Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Клинические, организационные и экономические аспекты оказания специализированной помощи при патологии системы крови в условиях гематологического дневного стационара

На правах рукописи

ЦЫБА Николай Николаевич

КЛИНИЧЕСКИЕ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ КРОВИ В УСЛОВИЯХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

14.01.21. - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Москва 2012 г.

005055959

005055959

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении

«Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук Менделеева Лариса Павловна

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор Голенков Анатолий Константинович - руководитель отделения клинической гематологии и иммунотерапии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского».

2. доктор медицинских наук, профессор Лукина Елена Алексеевна -заведующая научно-клиническим отделением химиотерапии орфанных заболеваний Федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

3. доктор медицинских наук Стуклов Николай Игоревич - доцент кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики медицинского факультета Российского университета дружбы народов, руководитель курса гематологии.

Ведущее научное учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук.

совета д ¿ий.135.01 при ФГБУ «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 125167, г.Москва, Новый Зыков ский проезд, дом ,4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2012 года

года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Зыбунова Е.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В развитии научной и клинической базы гематологии за последние 20 лет достигнуты значительные успехи. В частности, внедрение программной терапии и развитие идеологии многоцентровых рандомизированных исследований позволило в короткие сроки определить наиболее рациональные подходы к терапии заболеваний системы крови, объективизировать ее оценку. Унифицированные программы лечения способствовали выделению прогностических факторов, а создание новых лекарственных препаратов разительным образом изменило течение отдельных форм и вариантов гемобластозов (например, волосатоклеточного лейкоза, хронического миелолейкоза, острого промиелоцитарного лейкоза) и позволило получить длительные клинико-гематологические и цитогенетические ремиссии, граничащие с выздоровлением.

В тоже время, изменившиеся за этот период социальные условия, постоянный рост стоимости медицинских услуг, сокращение ассигнований на содержание больничных учреждений при одновременном увеличении числа граждан пожилого и старческого возраста явились мощным стимулом для поиска и использования новых, более доступных и экономически эффективных форм медицинского обслуживания (Бобоходжаев И.Я., 1971; Стародубов В.И., Калининская A.A., Шляфер С.И., 2001; Усс A.JL, Колбаско Л.В., Батан З.Е., Смирнова JI.A., 2012; Менделеева Л.П.,2012; Савченко В.Г.,2012; Ginzberg Е., 1984; Jolain D., 1998).

Сходный опыт имеется и в зарубежных странах, где при наличии аналогичных факторов имело место создание медико-санитарных служб нового типа -независимых центров неотложной помощи, пунктов помощи на дому, амбулаторных диагностических центров, домов сестринского ухода, дневных стационаров (KaplanМ., 1981; Mc.QueenR.,1980; ChurchL., O'NeillM. etal. 1992).

Для системы здравоохранения нашего государства дневные стационары не являются абсолютно новой структурной единицей. В 30-х годах прошлого столетия в ряде промышленных городов СССР были созданы стационары для так называемых «негоспитализироваиных больных». Впервые они были организованы при туберкулезных и психоневрологических диспансерах (Незлин С.Е. , 1961; Амбарцумян М.С., Арутюпян А.Т., 1962). К сожалению, в те годы, годы экстенсивного развития здравоохранения, весьма полезный опыт работы дневных стационаров оказался невостребованным. Вновь обратились к идее создания дневных стационаров в СССР в 1987 году (Приказ Минздрава СССР от 16.12.1987 №1278 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике, и стационара на дому»).

В настоящее время целесообразность введения таких подразделений в лечебных учреждениях Российской Федерации диктуется причинами, одинаковыми для всех стран с развитой системой здравоохранения: резкое увеличение стоимости госпитального лечения, старение населения, возникновение медико-санитарных служб нового типа и усиление конкуренции между ними, развитие медицинских технологий, позволяющих всесторонне обследовать и, в целом ряде случаев, лечить больных во внегоспитальных условиях.

Организованный нами на базе ФГБУ ПЩ МЗСР РФ гематологический дневной стационар (ДС) начал работу в 1990г. Отделение изначально было рассчитано на проведение диагностических, в том числе и инвазивных, исследований с последующей программной терапией больных с патологией системы крови.

До настоящего момента в отечественной литературе отсутствовали данные о принципах организации ДС гематологического профиля, нет четко сформулированных критериев для госпитализации пациентов в гематологический дневной стационар, не определены заболевания системы крови, лечение которых возможно в условиях гематологического ДС, отсутствует информация об эффективности лечения данной группы пациентов с точки зрения клинических, организационных и экономических аспектов.

Актуальность настоящей работы обусловлена решением ряда научных и практических задач, связанных с комплексным исследованием организации и клинической деятельности гематологического ДС, как новой формы оказания специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями системы крови.

Цель исследования

Разработать методологическую основу и базовые принципы оказания специализированной помощи больным с заболеваниями системы крови в условиях гематологического дневного стационара.

Задачи исследования

1. На основании анализа 20-летнего опыта работы ДС и последних научных достижений сформулировать ключевые аспекты методологической основы работы гематологического ДС.

2. Провести анализ особенностей организации работы гематологического ДС и обосновать на основании собственных исследований базовые клинические, организационные и экономические принципы работы гематологического ДС.

3. Определить критерии госпитализации больных в гематологический ДС.

4. Определить перечень заболеваний системы крови, лечение которых возможно в условиях гематологического ДС.

5. Определить возможности проведения современной программной терапии, других видов лечения больным с заболеваниями системы крови в условиях

дс.

6. Оценить возможность оказания специализированной гематологической помощи больным пожилого возраста в гематологическом ДС.

7. Оценить качество жизни больных, получавших лечение в гематологическом ДС.

8. Рассмотреть экономическую целесообразность лечения больных с патологией системы крови в условиях гематологического ДС.

9. Разработать образец документации больного гематологического ДС.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный анализ особенностей организации работы гематологического ДС, а также разработана методологическая основа оказания внегоспитальной гематологической помощи

Разработаны организационные и клинические принципы организации диагностической и лечебной работы стационара ДС гематологического профиля для взрослых больных.

Впервые определены критерии госпитализации больных с патологией системы крови в дневной стационар, заболевания системы крови, лечение которых может осуществляться в гематологическом ДС, исходя из принципа разумного риска.

На опыте курации 1241 больного определены возможности и особенности проведения обследования, современной программной химиотерапии и других видов лечения больным с заболеваниями системы крови в условиях гематологического ДС.

Оценена возможность оказания специализированной гематологической помощи больным пожилого возраста в условиях гематологического ДС. Показано, что, несмотря на высокую коморбидность, больные данной группы могут всесторонне обследоваться и получать химиотерапевтическое лечение в условиях гематологического ДС.

Впервые проанализированы результаты курации больных в ДС гематологического профиля, сравнительный анализ качества жизни пациентов гематологического ДС и круглосуточного гематологического отделения, лечившихся по одинаковым программам полихимиотерапии. Проанализирована экономическая целесообразность лечения больных с заболеваниями системы крови в гематологическом ДС.

Впервые произведены расчеты таких показателей как нагрузка врачебной должности, средневзвешенные затраты времени врача гематологического ДС на 1 больного, порматив должности врача гематологического ДС, разработаны и внедрены в работу отделения образцы медицинской документации больных ДС: медицинская и статистическая карты больного,- позволяющие оптимизировать работу врача.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическое значение

Полученные данные позволили создать методологическую основу организации гематологического ДС, обосновать целесообразность создания таких подразделений при лечебно-профилактических (ЛПУ) учреждениях Российской Федерации, имеющих в своей структуре гематологические отделения, разработать и предложить к использованию результаты расчетов средневзвешенных затрат времени на 1 больного, нормативов нагрузки и должности врача гематологического ДС. Анализ многолетней работы гематологического ДС позволил определить возможности диагностической и лечебной работы такого подразделения, исходя из принципа разумного риска. На основании анализа временных параметров — медиан общей продолжительности заболевания и длительности наблюдения больных в гематологическом ДС - сделан вывод о возможности лечения ряда заболеваний системы крови в гематологическом ДС с момента диагностики болезни, этому же способствовали и результаты сравнительного анализа качества жизни больных, лечившихся по одинаковым программам в круглосуточном и дневном гематологических стационарах. Анализ экономических аспектов деятельности гематологического ДС, позволил выделить параметры, указывающие на экономическую целесообразность организации таких отделений.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило определить критерии госпитализации больных с заболеваниями системы крови в гематологический ДС. Анализ работы гематологического ДС ГНЦ позволил очертить круг заболевший, лечение которых возможно в условиях ДС. На примере группы больных лимфогранулематозом показано, что результаты лечения больных по одинаковым программам, как и качество их жизни, существенно не отличаются при лечении в круглосуточном и дневном гематологических стационарах, при меньшем количестве инфекционных осложнений у больных ДС. Анализ результатов лечения заболеваний системы крови у больных старших возрастных групп свидетельствует о принципиальной возможности лечения этой группы пациентов в условиях ДС. Разработанная документация гематологического дневного стационара — медицинская и статистическая карты больного гематологического ДС - позволяют более рационально организовать работу врача отделения.

Положения, выносимые па защиту:

1. Гематологический ДС является эффективной, экономически целесообразной формой оказания специализированной медицинской помощи населению, организация которой может быть рекомендована в ЛПУ Российской Федерации, имеющих в своей структуре гематологические отделения.

2. Особенности лечения патологии системы крови позволяют проводить химиотерапевтический этап терапии определенных заболеваний указанной группы в условиях гематологического ДС.

3. В гематологическом ДС может проводиться обследование и лечение больным, соответствующих следующим критериям: не нуждающимся в круглосуточном наблюдении врача; сохраняющим способность к самообслуживанию; до начала лечения количество тромбоцитов у больных должно превышать 50 х 10%, а гранулоцитов - 1 * 109/л; время транспортировки больного из дома в ДС не должно превышать 2 часов. Наличие постоянной связи с врачом - обязательное условие госпитализации больного в гематологический ДС

4. В гематологическом ДС может оказываться диагностическая и лечебная (программная химиотерапия) помощь больным лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, хроническим лимфолейкозом, волосатоклеточным лейкозом, множественной миеломой); больным острыми лейкозами на этапе поддерживающей терапии; хроническими миелопролиферативными заболеваниями (хроническим миелолейкозом, сублейкемическим миелозом, истинной полицитемией); миелодиепластическим синдромом; идиопатической тромбоцитопенической пурпурой; апластической анемией для проведения заместительной трансфузионной терапии компонентами крови и иммуносупрессивного лечения циклоспорином А.

5. Результаты лечения и качество жизни больных с неосложненным течением лимфогранулематоза в ДС не отличаются от таковых у аналогичной группы пациентов в гематологическом отделении, при меньшем количестве инфекционных осложнений у больных ДС, требующих госпитализации для круглосуточного наблюдения.

6. Анализ временных параметров - медиан общей продолжительности заболевания и длительности наблюдения больных в гематологическом ДС - свидетельствует о возможности лечения ряда заболеваний системы крови в гематологическом ДС с момента диагностики болезни, на это указывают и результаты сравнительного анализа качества жизни больных, лечившихся по одинаковым программам в круглосуточном и дневном гематологических стационарах.

7. В гематологическом ДС ГНЦ может оказываться всесторонняя диагностическая и лечебная помощь больным старших возрастных групп, страдающих заболеваниями системы крови.

Реализация результатов исследования

Публикации полученных результатов в печати; доклады па научных конференциях; обучение специалистов на рабочем месте; обучение курсантов на кафедре клинической траисфузиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры гематологии и траисфузиологии РМАПО. Разработанные медицинские документы - медицинская и статистическая карты больного гематологического ДС - внедрены и используются в работе дневного стационара ПЩ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ в отечественной и зарубежной печати. Всего опубликованы 124 печатные работы.

Апробация диссертации

Материалы работы доложены на I Всероссийском съезде гематологов. Москва 1618 апреля 2002 г., научно-практических конференциях «Заболевания крови у пожилых людей: диагностика, лечение, особенности иммуносупрессии.» 25 марта 2004г., г.Москва; «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» 13-15 апреля 2004г., г.Москва; «.Актуальные проблемы диагностики и лечения лимфом. Вопросы организации гематологической помощи в регионах России» 2-3 декабря 2005г., г.Екатеринбург; «Актуальные вопросы современной практической медицины». Москва, 2006г.; Дагестанской Республиканской конференции «Актуальные вопросы гематологии». Махачкала 27-28 мая 2008г.; на рабочем совещание окружных гематологов г.Москвы, июнь 2008г.; Международном конгрессе «Современные достижения инфузионной терапии». 2-3 октября 2008г. Черкассы, Украина; на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Вопросы теоретической и практической гематологии». С-Петербург, 18-19 июня 2009г.

Апробация диссертационной работы состоялась 19 июля 2012г. на заседании проблемной комиссии ФГБУ Гематологический научный центр МЗСР РФ «Клинические исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной крови; ИТП; порфирии)».

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 303 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (144 отечественных и 148 зарубежных источников), приложений. Диссертация включает в себя 20 таблиц и 75 рисунков.

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Генеральный директор - академик РАМН Савченко В.Г.) в научном сотрудничестве с лабораториями и научно-клиническими отделениями ГНЦ. Сравнительный анализ качества жизни проведен совместно с Межнациональным центром исследования качества жизни (руководитель - доктор биологических наук Т.И.Ионова, г.С.-Петербург). Статистическая обработка полученных данных проводилась с совместно лабораторией биостатистики и медицинских информационных систем ГНЦ (заведующий - к.т.н. С.М.Куликов) и отделом биостатистики Межнационального центра исследования качества жизни (руководитель - А.В.Киштович).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы

При создании стационара дневпого пребывания больных (дневной стационар, ДС) гематологического профиля руководствовались единственным в то время документом, регламентирующим создание всех ДС - приказом МЗ СССР от 06.12.87 №1278, знанием особенностей курации больных с патологией системы крови и необходимостью оказания специализированной гематологической помощи значительно возросшему числу больных, обращающихся в ГНЦ. Дальнейшее развитие идея создания ДС приобрела в приказе МЗ РФ от 09.12.1999г.№ 438, положения которого использовались в работе ДС ГНЦ. При расчетах средневзвешенных затрат времени на 1 больного, нормативов пагрузки и должности врача гематологического ДС, использовались нормативные документы и методические рекомендации, разработанные НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН в разные годы, В начале работы над созданием гематологического ДС не существовало типовых проектов ДС, поэтому ДС ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ был создан в приспособленных под цели и задачи отделения помещениях. При проектировании служебных помещений ДС мы исходили из требований СНиП 2.08.02-89

В исследование были включены результаты обследования и лечения больных с патологией системы крови в гематологическом ДС ГНЦ в период 19982007гг. В отделение госпитализировались больные как для обследования (с отягощенным анамнезом, пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями, требующими наблюдения после проведения диагностических процедур или соответствующей подготовки - трансфузии эритроцитов и/или тромбоцитов -перед их выполнением), так и для проведения программной ПХТ патологии системы крови. За 10-летний период, в отделении был обследован 471 больной (муж.-241, жен. - 267), возраст которых находился в пределах 20 - 91 года группа больных старше 60 лет составила 183 человека). Программное химиотерапевтическое и трансфузиологаческое лечение получили 1241 пациент (муж. - 509, жен. - 732) в возрасте 17 - 92 лет (рис.1). Пациенты старшей возрастной группы (старше 60 лет) были представлены 304 пациентами. Все больные были сгруппированы по нозологическому принципу. В группу лимфопролиферативных заболеваний были включены 315 больных неходжкинскими лимфомами (HXJI), 332 - лимфогранулематозом (JITM) , 140 - В-клеточным хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), 50 - множественной миеломой (ММ), 24 - волосатоклеточным лейкозом (BKJI), единичные случаи макроглобулиемии Вальденстрема (MB) - 2 человека и Т-клеточной лимфомы (Т-НХЛ) - 8 человек

Группу хронических миелопролиферативных заболеваний составили 40 больных хроническим миелолейкозом (XMJI), 23 больных сублейкемическим миелозом (CJIM), 83 больных истинной полицитемией (ИП). В этой же группе находились 33 больных с миелодиспластическим синдромом (МДС), 1 больной с хроническим мегакариоцитарным лейкозом (ХМгкЛ) и 2 больных с эссепциальной тромбоцитемией (ЭТ).

В группу больных с анемиями вошли 81 пациент с апластической анемией (АА), 1-е аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), 4-е ПНГ, 2-е парциальной красноклеточной аплазией (ПККА), витамин В12 -дефицитной анемией - 8 человек.

Больные острыми лейкозами (OJI) - 78 человек - направлялись в ДС после проведения индукционной и консолидирующей терапии и достижения ремиссии. В ДС им проводилась поддерживающая терапия в зависимости от варианта острого лейкоза, особенностей течения заболевания и в соответствии с рекомендациями разработанными в клинике химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ (руководитель - д.м.н. Паровичникова E.H.).

В отделении наблюдались и получали лечение больные с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) - 14 человек и ряд больных без гематологической патологии (в указанную группу не включены), в лечении которой применяются методы лечения, используемые в гематологии (плазмаферез).

Рисунок 1. Соотношение больных, наблюдавшихся в ДС в1998-2007гг.(п=1241). Условные обозначения: ЛПЗ -лимфопролиферативные заболевания; МПЗ -миелопролиферативные заболевания; МДС — миелодиспластический синдром; ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Обследование пациентов гематологического ДС осуществлялось в лабораториях центра в соответствии с принятыми в ГНЦ протоколами для определенных заболеваний системы крови. Отличий в объеме обследования больных круглосуточного стационара и ДС ГНЦ не было. Лечение пациентов гематологического ДС проводилось по принятым в мировой гематологической практике и разработанным в ГНЦ протоколам (табл.1) (Программное лечение заболеваний системы крови. (ред.Савченко В.Г.).т.П. М.,2012г.).

Таблица 1.

Программы ПХТ и препараты, использовавшиеся для лечения патологии системы крови в ДС ГНЦ

Хронический миелолейкоз МДЦхливек, вепезидтио-тэф, циклофосфан, гидре а, доксорубицин, интерферон, трансфузии

Миелодиспластический синдром МДЦ, циклоспорин А, эритропоэтин, леналидомид, трансфузии ,хелаторная терапия.

Сублейкемический ми ел 03 Гидреа, интерферон, дезагрегационная терпия, эксфузии крови (эритремический вариант), трансфузии

Истинная полицитемия Гидреа, эксфузии крови

Апластическая анемия Циклоспорин - А, трансфузии, хелаторная терапия

Идиоп этическая тромбоцитопеническая пурпура Глюкокортикостероидные гормоны, иммуно -глобулин, циклоспорин А

Неходжкинские лимфомы и хронический лимфолейкоз CHOP и СНОР-подобные программы, флюдарабин содержащие программы, СОР, эндоксан, лейкеран,, М-2, МАСОР-В, ProMACE-CytaBom, NHL -93, ритуксимаб, САМРАТН, трансфузии

Множественная миелома мельфалан преднизолон, винкристин, цикло фосфан, M-2(VBMCP), М-2 с адриабластином, бисфосфонаты, трансфузии

Волосатоклеточный лейкоз альфа - интерферон, кладрибин, трансфузии

Лимфогранулематоз MOPP/ABVD, ABVD, ВЕАСОРР, BEACOPPesc., ВЕАСОРР-14

Поддерживающая терапия острых лейкозов В соответствии с протоколами, используемыми в ГНЦ

В статистическую обработку включены результаты курации 769 больных, наблюдавшихся в ДС в течение года и более. В группу вошли 245 пациентов с JITM, прошедших этап полихимиотерапии (ПХТ) по программам МОРР- ABVD, ABVD, ВЕАСОРР и BEACOPPesc. в гематологическом ДС. Для группы больных, лечившихся до направления в ДС в других гематологических стационарах, вычислялись общая выживаемость (продолжительность болезни) и время наблюдения в ДС ГНЦ. В указанную группу вошли 524 больных XJUI, MM, HXJI, ВКЛ, ОЛ ИП, СЛМ, МДС, ХМЛ, АА, ИТП.

При проведении статистического анализа использованы методы описательной статистики, сравнения выборок (парный критерий Стьюдента, Т-критерий Вилкоксона), анализ выживаемости (метод Каплан-Мейера). При проверке распределения на нормальность использовался критерий согласия Коломогрова-Смирнова. Оценивались общая выживаемость (ОВ) - время начала лечения до смерти от любой причины или последнего сообщения о больном; безрецидивная выживаемость (БРВ) устанавливалась при достижении ремиссии, через месяц после ее достижения до возникновения рецидива, смерти больного от любой причины или последней информации о больном. Статистически значимыми считались различия при Р<0,05 (log rank test). Также высчитывались медианы продолжительности наблюдения в ДС для группы больных, ранее лечившихся в других гематологических отделениях.

В исследование показателей КЖ включены первичные пациенты с ЛГМ, получавшие лечение по программам BEACOPPesc. и MOPP/ABVD. От всех больных было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. В основную группу вошли 27 больных, которые получали противоопухолевую терапию в условиях ДС. В группу сравнения был включен 51 пациент, находившийся на стационарном лечении в других гематологических отделениях. В качестве инструмента оценки качества жизни использовали опросник EORTC QLQ-C30 (version 2.0), разработанный Группой оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака (EORTC Quality of Life Study Group). Опросник применяют для оценки качества жизни у больных с разными онкологическими заболеваниями. Он состоит из 30 вопросов, которые после процедуры шкалирования образуют 5 функциональных шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование (РФ), когнитивное функционирование (КФ), эмоциональное функционирование (ЭФ) и социальное функционирование (СФ); шкалу общего качества жизни (ОКЖ); 3 шкалы симптоматики: слабость (С), тошнота/рвота (Т/Р) и боль (Б); б одиночных пунктов: одышка (О), нарушение сна (НС), снижение аппетита (CA), запор (3), понос (П), финансовые затруднения (ФЗ).

Для характеристики распределения проведен анализ данных с использованием тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка.

Для проверки статистической значимости различий между анализируемыми показателями использовали парный t-критерий Стыодента и/или его непараметрический аналог — критерий Вилкоксона, в случае несвязанных выборок использовали непарный t-критерий Стыодента и/или его непараметрический аналог — критерий Манна-Уитни. Оценка статистической значимости различий показателей при количестве сравниваемых групп больше двух проводилась при помощи дисперсионного анализа повторных измерений и/или рангового критерия Фридмана для повторных измерений с последующим использованием критериев post hoc. Анализ частот и процентных соотношений признака проводили с использованием критериев для оценки связи между переменными: %2 Пирсона, точного критерия Фишера.

Клинически значимые отличия определяли, используя шкалу градаций. Для опросников в которых значения шкал варьируют от 0 до 100 баллов была установлена следующая градация отличий: изменения 5—10 баллов — слабые; изменения 10-20 баллов - умеренные; изменения >20 баллов — очень большие.

Значимость различий показателей определяли на основании величины эффекта (effect size, ES). Величина эффекта — стандартизованная разность между двумя средними исследуемых показателей. Используют следующие градации величины эффекта: 0 - <0,2 - нет эффекта; 0,2 - <0,5 — малый эффект; 0,5 - <0,8 -средний эффект; >0,8 - большой эффект.

Различия между сравниваемыми группами признавались статистически значимыми при уровне р<0,05; статистическая мощность критериев составляла не менее 0,80.

Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения: «Статистика 6.0», «SAS 8.0», «SPSS 13.0».

Обработка полученных данных проводилась совместно лабораторией биостатистики и медицинских информационных систем ГНЦ (зав..-к.т.н.

С.М.Куликов, с.н.с. - Э.Г.Гемджян) и отделом биостатистики Межнационального центра исследования качества жизни (руководитель - А.В.Киштович).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Организация работы гематологического дневного стационара.

Дневной стационар ГНЦ был организован в приспособленном помещении в 1990 году (основание:приказ МЗ СССР от16.12.1987 №1278; приказ МЗ РФ от 9.12.1999 № 438). На территории в 138,6 м2 были созданы условия, позволяющие оказывать медицинскую помощь 20 больным в смепу. ДС ГНЦ состоит из:

• зала — палаты,

• процедурного кабинета, который может быть изолирован полностью или частично (выделяется территория в зале-палате),

• ординаторской,

• сестринской,

• кабинетов заведующего и старшей медсестры,

• туалетов (для больных и персонала),

• подсобных помещений (кладовая, комната для хранения инвентаря). Особенности, присущие лечению патологии системы крови (вероятность

возникновения инфекционных и геморрагических осложнений), позволяют нам рекомендовать создание гематологических ДС при ЛПУ, в структуре которых есть гематологические отделения, где больному, в случае возникновения осложнений, может быть оказана своевременная медицинская помощь.

Режим работы гематологического ДС во многом зависит от контингента больных и объема лечебных мероприятий. Если в дневном стационаре в основном лечатся больные ЛГМ и НХЛ, то, независимо от выбранной программы терапии (MOPP-ABVD; ВЕАСОРР; Stanford V; CHOP; CHOP-Bleo; CHOP-VP-16; ProMACECytaBom и др.), отделение может работать в одну смепу при пятидневной рабочей неделе. Для первичного обследования пациенту достаточно 2-4 визитов в ДС, при этом поток больных, получающих лечение, может быть организован удобным для пациентов и персонала образом, исключающим скопление больных. При расширении перечня патологических состояний, режим работы отделения также может меняться. Стандартный курс химиотерапии по программе «5+2» уже подразумевает удлинение рабочего дня, Оптимальным режимом работы отделения считается двухсменный, при шествдневпой рабочей неделе, что позволяет существенно расширить контингент больных и объем оказываемой медицинской помощи. Дневной стационар ГНЦ работает по пятидневной рабочей неделе в одну смену. Важное значение приобретает и формирование потоков пациентов, позволяющих исключить скопление пациентов, предотвратив, тем самым, дополнительную возможность инфицирования пациептов:.забор биологического материала - кровь, моча, мокрота - для исследования производится с 9 до 1022, с 10— в отделении начинается лечебная работа, производятся диагностические манипуляции.

В ГНЦ создан 20-коечный дневной стационар. Однако, так называемая пропускная способность отделения (реальная мощность), порой превышает 30 больных в день.

Многолетний опыт работы отделения показал: в течение одного рабочего дня отдельная койка может быть занята 1-2 больными (при наличии комплектов

белья из неткаиного полипропиленового материала - ТУ9393 - 013 - 272217798-98 регистрационное удостоверение 292/1299/98-7-9 - «санитарный интервал» между пациентами, необходимый для обработки койки, не превышает 20 минут). Ежемесячное количество больных в течение года меняется незначительно. Так, в 1999 году в течение рабочего дня оказывалась медицинская помощь, в среднем, 37 больным (число рабочих дней отделения — 253, количество койко-дней - 9637).

Проведение химиотерапии в ДС ничем не отличается от лечения пациентов по аналогичным программам в круглосуточном отделении при менее продолжительной госпитализации больного и изменениях в образе жизни пациента не столь существенных (в 1999 году 67% больных ЛГМ, лечившихся в ДС, продолжали учиться и работать).

Сохранение привычного образа жизни является одним из положительных факторов, позволяющим больному быстрее адаптироваться к изменившимся жизненным обстоятельствам. В конечном счете, это помогает ему активно участвовать в борьбе с недугом. Однако, подобное обстоятельство таит в себе дополнительную психологическую нагрузку на врача: многие пациенты ДС остаются дома при количестве лейкоцитов не превышающем 1, а тромбоцитов - 40 - 60 х 109/л, что вызывает чувство тревоги у врача и позволяет нам, еще раз подчеркнуть чрезвычайную важность наличия постоянной связи между больным и врачом и акцентировать внимание на одной из особенностей работы врача ДС.

Как показало месячное (при точности наблюдений 10% и нормативном коэффициенте устойчивости хроноряда равном 3, оптимальное число замеров составляет 20-25.) (Шилова В.Н.,2003) хронометрирование рабочего времени сотрудников отделения, ежедневно на телефонные переговоры с больными, врачом, в среднем, расходуется 82,6 минуты Продолжительность рабочего времени врача гематологического отделения (Т) — 7 часов 42 минуты (при пятидневной рабочей неделе (с учетом 30-минутного перерыва на обед) и без учета коэффициента его использования (постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2003г. №101), по существующим сегодня нормативам, работа на одну ставку предполагает курадию 12 больных (1 врачебная должность на 12 коек) (приказ МЗ СССР от 16.11.1988г. № 824). Непосредственные затраты рабочего времени на одного больного (X) можно вычислить по простой формуле: Х= (Тсмены х к) :12= (462 х 1) :12 = 38,5 (мин.) [а]

Исходя из расчетов по формуле [а], искомая величина — время работы с одним больным - равна 38,5 минутам. Следовательно, для поддержания связи с больными расходуется время, необходимое для наблюдения за двумя больными. Иными словами, наши расчетные данные указывают на необходимость уменьшения нормативной нагрузки на врача гематологического стационара дневного пребывания больных.

В первые годы работы ДС ГНЦ определялся высокий процент больных, направленных в него преимущественно для обследования. Продолжительность обследования больного в ДС составляет 2 — 4 дня, в ряде случаев, исследования, позволяющие верифицировать диагноз, проводятся в день поступления больного (например, витамин В]2-дефицитная анемия).

По мере совершенствования методологии курации гематологических больных в условиях ДС значительно увеличилось число пациентов, направляемых не только для обследования, но и последующей терапия. Так, если в 1993 году, из 586 больных, госпитализированных в ДС, 101 пациент (17,3%) был направлен только

для выполнения диагностических процедур, в 2003 году, основной массе больных, поступивших в ДС (94,2%), наряду с необходимым обследованием проводилось специфическое лечение. Одновременно отрабатывались критерии для госпитализации, формировался контингент больных ДС, в лечебный арсенал отделения включались все более сложные, многокомпонентные программы химиотерапии. Продела1шая работа позволила отделению перейти на качественно новый уровень клинической деятельности .

Таблица 2.

Количественные показатели работы ДС ГНИ 1998 -2007гг.

Годы Число больных Количество госпитализаций Количество койко-дней Кратность госпитализаций Средняя продолжительность одной госпитализации (койко-дни)

1998 526 2951 8136 6,1 2,8

1999 489 3340 9447 6,5 2,97

2000 501 4026 11044 8,08 2,74

2001 503 3977 10123 7,9 2,5

2002 474 3855 10062 8,1 2,6

2003 427 3960 9921 9,2 2,5

2004 377 3882 8784 10,3 2,3

2005 429 3961 9977 9,2 2,5

2006 459 4647 12150 10,1 2,6

2007 442 5048 13947 11,4 2,8

Как следует из таблицы 2, число больных гематологического ДС за последние три года исследования вышло на своеобразное плато, однако количество госпитализаций и койко-дней, проведенных больными в ДС, увеличилось. Подобная динамика количественных показателей работы отделения указывает на то, что в ДС стали направляться пациенты с более сложной патологией, для проведения интенсивных программ ПХТ, требующих более пристального (частого) наблюдения за больными. С годами увеличилось и число пациентов старшей возрастной группы. В тоже время необходимо отметить, что средняя продолжительность одной госпитализации за последние пять лет исследования практически не изменилась, составляя в 2003 - 2007гг., соответственно 2.5 - 2.3 -2.5 - 2.6 — 2.8 койко-дней, что свидетельствуют об увеличении интенсивности работы медицинского персонала отделения.

На основании многолетнего собственного опыта и анализа результатов работы отделения были обоснованы и сформулированы критерии госпитализации больных в ДС гематологического профиля, положение о целесообразности организации подобного ДС при многопрофильных больницах, имеющих в своем составе гематологические отделения, в которых пациенту в случае необходимости может быть оказана всесторонняя и своевременная специализированная помощь.

Критерии госпитализации больных с патологией системы крови в гематологический ДС включают", отсутствие необходимости в круглосуточном наблюдении больного медицинским работником;

• оценка соматического состояния больного по шкале «ЕССЮ» не должна превышать 2 баллов;

• количество тромбоцитов до начала лечения больного должно быть более 50x109/л, а гранулоцитов - 1х109/л;

• время транспортировки пациента от дома до отделения должно занимать не более 2 часов;

• возможность связаться с лечащим врачом по телефону должна быть постоянной.

В отделении наблюдаются и лечатся больные со следующей патологией системы крови:

• лимфомы;

• хронический лимфолейкоз;

• множественная миелома;

• макроглобулинемия Вальденстрема;

• волосатоклеточный лейкоз;

• хронический миелолейкоз;

• сублейкемический миелоз;

• истинная полицитемия;

• миелодиспластический синдром;

• острый лейкоз (только на этапе поддерживающей терапии);

• все виды анемических состояний, требующие трансфузионной гемокомпонентной терапии (кроме гемолитического криза).

Основой для планирования численности врачебного и другого медицинского персонала в стационаре дневного пребывания являются затраты рабочего времени (в том числе и времени, затрачиваемом на телефонные переговоры с больными) и средняя длительность пребывания больных в ДС. Величина средневзвешенного показателя затрат рабочего времени врача на день пребывания больного в стационаре с увеличением среднего срока пребывания больного уменьшается, а при сокращении длительности лечепия при прочих равных условиях увеличивается. Разработки нормативов по труду проводятся на основе расчетных норм времени персонала на выполнение той или иной работы, в данном случае ведение пациентов с конкретной патологией. Однако трудоемкость проведения хронометражных наблюдений, в результате которых и определяются научно-обоснованные затраты рабочего времени, не позволяет рекомендовать их проведение в учреждениях здравоохранения, а па федеральном уровне такие разработки отсутствуют. Эта причина заставляет использовать существующую нормативную базу по труду. Нормативов нагрузки на врача гематологического стационара нет. Учитывая сказанное, мы в своих расчетах для ДС гематологического профиля использовали данные, указанные в методических рекомендациях для терапевтического стационара (Шилова В.М.,2003). Ниже приведены сделанные нами в 2007 году расчеты средневзвешенных затрат времени врача на 1 больного в расчете на 1 койко-день (Т), числа больных, обслуживаемых врачом ДС в I смену — нагрузка врачебной должности (N5) и норматива должности

врача ДС ПЩ в койках на 1 должность (Кк), выполненные на основе методических рекомендаций НИИ им. Н.А.Семашко РАМН «Нормирование труда медицинского персонала». М.,1987, утвержденных МЗ СССР в виде методических рекомендаций от 02.10.87 № 02-14/82-14 и анализа работы ДС ПЩ за 5 лет -2003-2007 гг.

Средневзвешенные затраты времени врача на 1 больного (Т) (при шестидневной рабочей неделе):

Т = + к х^, х 0.82(т-2) +1.} : т х 0.82 = (35+13(2.54-2) 0.82 +24} : 2.54 ><0.82=20,9 мин. [Ь]

где

^-затраты времени на день поступления;

^-затраты времени на лечащегося больного ( в среднем на 1 день);

— затраты времени надень выписки; к - среднее число осмотров лечащим врачом больного в течение рабочего

дня.

Указанные выше параметры (^ ^ 1. ), как уже отмечалось, взяты из методических рекомендаций НИИ им. Н.А.Семашко РАМН для больных терапевтического отделения (в гематологическом стационаре эти временные параметры, учитывая, необходимость выполнения трепанобиопсии, стернальной и/или люмбальной пункции и т.д., могут быть больше), к - принят за 1. 0,82 - коэффициент, показывающий уменьшение числа осмотров лечащих врачей в течение всего периода пребывания больного в стационаре за счет праздничных и выходпых дней (в 2007 г. рабочих часов ГНЦ - 1787, рабочая неделя - 36 часов, число недель - 52, праздничных дней -15, количество рабочих дней - 298)= 365 : 298=0.82.

т — средняя продолжительность лечения ( в днях). В ДС ГНЦ средняя длительность лечения (госпитализации) в период 2003 - 2007 г.г. составляла, соответственно 2.5 - 2.3 - 2.5 - 2.6 - 2.8 койко-дней (в среднем - 2.54 койко-дня) (табл.2).

Нагрузка врачебной должности (Иб):

N6= (В*к): Т = {360 х [(360 - 30 - 80): 360] } : 31 = (360x0.69) :31 = 11,9 больных

[с]

где

В - ежедневное рабочее время врача по шестидневной рабочей неделе (6 часов = 360 мин);

к - коэффициент использования рабочего времени на лечебно-диагностическую деятельность (к= (360 - 30 - 80 мин): 360 = 0.694, где 30 мин -время, указанное в методических рекомендациях, а 80 мин. - затраты времени на переговоры врача ДС с больными по телефону [134].

Т - средневзвешешше затраты времени врача на 1 больного (20,9 мин., см. формулу [Ь]).

Норматив должности врача ДС (Ык):

N(<=(N5 х 365) : К=(12 х 365): 298=14 коек [(1]

N5- нагрузка врачебной должности;

365 — число дней в году;

298 количество рабочих дней ДС (всего) в году = плановому числу дней работы койки в году.

Таким образом, исходя из наших расчетных данных, средневзвешенные затраты времени врача на одного больного ДС при шестидневной рабочей неделе равны 21 минуте, нагрузка врачебной должности 12 больным в смену, а норматив должности врача, определяемый в койках на 1 должность - 14 койкам. Результаты проведенных расчетов могут быть учтены при определении нагрузки врача гематологического ДС.

Рассматривая вопросы медицинской документации дневного стационара необходимо отметить, что современная история болезни — карта стационарного больного (ф. 003/у) - представляет собой обширную антологию разнообразных документов, в которой при каждой госпитализации дублируются основные параметры предыдущей. Болезни системы крови лечатся долго, пациент поступает в клинику многократно (в 1999 году в ДС лечились 72 больных ЛГМ, которые были госпитализированы в отделение 614 раз при средней продолжительности одной госпитализации 2,2 койко-дня) и каждый раз на него заводят новую историю болезни в которой дублируются основные параметры предыдущей.

Проанализировав полученную информацию, мы разработали форму истории болезни больного гематологического ДС, сопровождающую пациента в течение не одного года наблюдения и позволяющую избегать многократного заполнения повторяющихся полей информации, экономя время врача. Нами также была разработана статистическая карта больного гематологического ДС, содержащая, помимо статистических данных, характеризующих работу отделения (видоизмененная форма 66у-02), дополнительную медицинскую информацию. В ней также содержатся сведения, дающие представление об изменениях в течении заболевания, социальном, семейном статусе, качестве жизни больного и т.д. Разработанная нами форма статистической карты заполняется в течение всего года и является единственной для каждого больного на протяжении указанного срока. С июля 2003 года указанные документы (учетная форма ф.№066у-02гем.) используются в работе ДС ГНЦ (письмо-разрешение Минздрава России от 15.07.2003г №20-7/18).

Рассматривая перспективы . возможного дальнейшего развития внегоспиталыюй гематологической помощи, хотелось бы отметить целесообразность, с нашей точки зрения, организации гематологических стационаров на дому. Нами разработано Положение о таком стационаре. В случае создания этой службы отдельные звенья специализированной внегоспиталыюй помощи преобразуются в систему, обретающую завершенность; специализированный гематологический прием в поликлинике - гематологический ДС — гематологический стационар на дому.

Особенпости курации больных с патологией системы крови в условиях днсвногостационара.

В гематологическом ДС ГНЦ оказывается следующая специализированная медицинская помощь: диагностика заболеваний системы крови; программное лечение больных с патологией системы крови, включающее химиотерапевтический этап лечения, проведение трансфузионной (компонентами крови) и эксфузионной

(эксфузии крови, дискретный плазмаферез) терапии; внепрограммное лечение пациентов с далеко зашедшими стадиями заболеваний системы крови, при рефрактерном его течении, в рецидиве заболевания (в целом ряде случаев такая терапия является паллиативной). Как следует из таблицы 3, в первые годы работы ДС среди его пациентов был высок процент больных, направленных для обследования, так в 1998 году в ДС были направлены лишь для проведения диагностических манипуляций 94 больных, в 2007 г. их число уменьшилось почти в 4 раза.

Таблица 3.

Число больных, направленных на обследование в ДС ГНЦ в 1998-2007гг.

Диагноз при направлении: Число

Число «Для больных с

Годы больных, «МПЗ?» «анемия исключе выявлен

направлен- «ЛПЗ?» неясной ния забо ной пато

ные для этиоло- левании логиеи

диаг гии» системы системы

ностически крови» крови (%)

х процедур

1998 94 38 21 29 6 58 (62%)

1999 60 14 19 11 16 42 (70%)

2000 83 42 14 9 18 56 (68%)

2001 54 30 6 9 9 34 (62%)

2002 45 21 2 15 7 34 (74%)

2003 25 11 2 10 2 20(78%)

2004 22 8 4 10 - 16(71%)

2005 34 10 6 18 - 21 (63%)

2006 29 7 3 16 3 23 (80,5%)

2007 25 9 2 И 3 21 (84%)

ВСЕГО 471 190 79 138 64 325

(100%) (40,2%) (16,8%) (29,4%) (13,7%) (69%)

*Примечание: «ЛПЗ» - больные, направленные на обследование по поводу предполагаемого «лимфопролиферативного заболевания»; «МПЗ» - больные, направленные на обследование по поводу предполагаемого «миелопролиферативного заболевания».

Как видно из представленных данных в таблице 3, всего за анализируемый период в ДС были направлены только для обследования 471 больной, у 325 из них были выявлены заболевания системы крови. Основная группа пациентов (40,2%) была направлена в ГНЦ и, в частности в ДС для исключе- ния/подтверждения диагноза лимфопролиферативного заболевания, что, свидетельствует о сложности диагностики этих заболеваний. В равной мере все вышесказанное относится к диагностике миелопролиферативных заболеваний (ХМЛ, СЛМ, ИП, МДС, и т.д.) и анемических состоят™ — число больных, направленных для обследования с

диагнозом «анемия неясной этиологии» - не становится меньше даже при снижении общего числа больных направленных на обследование в ДС в 1998 — 2007гг.

Таблица 4.

Возрастной состав пациентов ДС ГНЦ. направленных на обследование в 1998-

2007гг.(п=47Г)

Возраст(годы) 10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60

Число больных (%) - 28(6%) 19(4%) 84(18%) 156(33%) 183(39%)

Группу больных старшего возраста составили 183 человека (39%) - это были пожилые пациенты (табл.4), страдавшие многими сопутствующими терапевтическими заболеваниями, или больные с выраженными проявлениями гематологической патологии (анемией, тромбоцитопенией), пребывающие в состоянии агранулоцитоза, иными словами, больные, нуждавшиеся либо в предваряющей обследование, заместительной терапии: трансфузионная терапия эритроцитсодержащими средами понадобилась 48 (10,2%) больным, трансфузии тромбоцитов - 19 (4%). У 135 (74%) больных данной группы была выявлена патология системы крови, в 48 (26%) - они были обусловлены другими заболеваниями (ревматоидный артрит, нейродермиты, доброкачественная гаммапатия, дивертикулез кишечника и др.). Довольно высоким оказался процент пожилых людей (11,7%) с изменениями в крови, возникшими на фоне солидных опухолей.

Таблица 5.

Средняя продолжительность и кратность госпитализаций больных, обследовавшихся в ДС ГНЦ в 1998-2007гг.

Годы 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Х±пт

Продолжи телыюсть госпитализации (койко-дни) 1,9 1,6 2Д 2Д 2,8 1,95 1,6 1,9 1,7 1,7 1,94 ± 0,82

Кратность госпитализаций 2,1 1,96 2,49 2,4 2,6 3,1 2,3 1,8 зд 2,8 2,6 ± 0,78

Как следует из таблицы 5, средняя продолжительность одной «диагностической» госпитализации в ДС ГНЦ равна 1,94 ± 0,82 койко-дня при необходимости быть госпитализированным в ДС, в среднем , 2,6 ± 0,78 раза. Иными словами, 5- дневная госпитализация в ДС ГНЦ позволяет провести все

20

диагностические мероприятия - от клинического анализа крови до всех видов исследования морфологического субстрата заболевания - и верифицировать диагноз.

Таким образом, наши многолетние наблюдения позволяют утверждать, что комплекс исследований, используемый в гематологической клинике, может быть выполнен в условиях гематологического ДС.

По мере совершенствования методологии курации гематологических больных в ДС, число пациентов, направленных в отделение лишь для диагностических процедур существенно уменьшилось — их заменили больные, направляемые для обследования и последующей терапии.

Более года в нашем отделении лечились 769 больных (муж.- 376, жен.- 393) Структура заболеваний в данной группе практически не изменилась в сравнени и с общей (1241 человек) группой больных. По-прежнему доминирующие позиции занимает группа лимфопролиферативных заболеваний - 545 больных, группа хронических миелопролиферативных заболеваний и МДС представлена 113 больными; наблюдались 59 больных острыми лейкозами, 41- АА (апластической анемией); 11 человек - ИТП.(рис.2)

Рисунок 2. Структура заболеваний системы крови у больных, лечившихся в ДС ГНЦ на протяжение года и более ( 769 больных)

Почти 70% больных до направления в дневной стационар лечились в других отделениях (рис.3) и у всех пациентов этой группы были «продвинутые» стадии заболевания.

ВСЕГО

Рисунок 3. Соотношение первичных и леченных ранее больных, наблюдавшихся в ДС ГНЦ,(п=769)

При лечении больных в дневном стационаре применялись лекарственные препараты и методы лечения, назначавшиеся в аналогичных ситуациях и в других отделениях центра.

Проводимые лечебные мероприятия позволили получить эффект, к которому отнесены полные и частичные ремиссии -у 124 больных, стабилизация состояния сохранялась у 236, прогрессия отмечена в 57 случаях, умерли в анализируемый период 107 пациентов (рис.4)

МПЗ ОЛ АА ИТП ЛПЗ ИТОГО:

«Улучшение «Стабилизация ■ Прогрессия/рецидив яЧислоумерших

Рисунок 4. Результаты лечения больных в ДС ГНЦ 1998 - 2007гг. (п=524, .не включены больные ЛГМ).

Анализируя результаты расчетов таких временных параметров, как медианы продолжительности заболевания и времени наблюдения больных в дневном стационаре (рис.5), можно отметить, что при некоторой патологии время наблюдения в дневном стационаре составляет большую часть общей

продолжительности заболевания, что с нашей точки зрения может свидетельствовать о реальной возможности лечения определенной категории больных с неосложненным течением болезни в дневном стационаре с момента его диагностирования, а для другой - например, с апластической анемией, проведение длительной поддерживающей, сохраняющей стабильное течение болезни, терапии вне стен госпитальной клиники.

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Месяцы

я Медиана наблюдения е ДС ■ Медиана общ.продолжительности

Рисунок 5. Медианы общей продолжительности заболеваний и времени наблюдения больных в ДС ГНЦ (п=524, .не включены больные ЛГМ).

Группа больных, направленных в ДС ГНЦ сразу после верификации диагноза, представлена в нашем исследовании 245 больными

лимфогранулематозом (муж. - 93, жен.- 152), медиана возраста которых составила 26 лет (диапазон 17-78 лет) Вариант нодулярного склероза диагностирован у 82 % больных; смешанноклеточный вариант - у 16%, лимфоидное преобладание лимфогистиоцитарный) - у 2%, вариант с лимфоидным истощением - был представлен 1 больным. За все годы работы ДС I стадия ЛГМ (классификация Ann-Arbor,1971) была диагностирована лишь у 1 больного (0,5%), 11 А и В ст. - у 112 пациентов (46%), 111А и В ст. - 74 больных(31% ) и IY А и В ст. - у 58 (24%) . Химиотерапию по программе MOPP/ABVD (6-8 курсов) получили 78 больных (32%), ABVD - 69 (28%), ВЕАСОРР - 45 (18%), ВЕАСОРР esc. - 44 (18%), ВЕАСОРР-14 - 9 (4%). Сравнительный анализ проводился с данными о результатах лечения больных такой же патологией в отделении гематологии и интенсивной терапии (ГиИТ) ГНЦ, опубликованными в открытой печати (табл.6).

Таблица 6.

Результаты лечения больных ЛГМ в отделении ГиИТ (Расстоигин H.A., 1999;

Чернова Н.Г-2005; Пивпик A.B.. с соавт.,2006) и ДС ГНЦ.

Программы ХТ ПРДС ПРг„иг 0ВДС 0Вг„иг БРВде БРВГИТ ГиИТ

МОРР/АВУВ 78,2% 80% 68% (10 лет) 73% (53-92%) 59% (10 лет) 64% (35-92%)

АВУО 90% 91% 88% (10 лет) 80% (68-92%) 86% (10 лет) 75% (57-92%)

ВЕАСОРР 87% 81,6% 87% (8 лет) 80% (64-96%) 78% (8 лет) 76% (58-94%)

ВЕАСОРР-езс 94% 96% 93% (5 лет) 90% (80-100%) 92% (5 лет) 89,5% (87-92%)

Примечания; ПР - полная ремиссия; ОВ - общая выживаемость; БРВ -безрецидивная выживаемость; ДС - дневной стационар; ГиИТ - отделение гематологии и интенсивной терапии

Из представленных в таблице материалов видно, что результаты лечения больных в дневном стационаре и отделении гематологии и интенсивной терапии, как в отношении достижения полных ремиссий, так и в цифрах, характеризующих общую и безрецидивную выживаемости при лечении по аналогичным программам, отличаются незначительно.

1 - МОРР/АВУО; 2 - АВУО; 3 - ВЕАСОРР; 4 - ВЕАСОРР езс; 5 - ВЕАСОРР-14

Рисунок 6. Общая выживаемость больных ЛГМ, лечившихся в ДС ГНЦ

Максимальные показатели общей выживаемости были получены для больных, лечившихся по программе ВЕАСОРР эск. — 93%, минимальные — для программы МОРР/АБВД - 68% (рис. 6).

I I I I i I I I I I I I I \ \ I I I I I I

0 10 20 30 40 SO 60 70 80 90 "500 110

Время наблюдения, Mec.

I - MOPP/ABVD; 2 - ABVD;3 - BEACOPP; 4 - BEACOPPesc; 5 - BEACOPP-14

Рисунок 7. Безрецидивная выживаемость больных J1FM, лечившихся в ДС ГНЦ по различным программам

Эта же закономерность сохранялась и для показателей безрецидивной выживаемости: для программы ВЕАСОРР эск. - 92%, МОРР/АБВД - - 59%. (рис.7).

Результаты лечения больных ЛГМ в круглосуточном стационаре ГНЦ и ДС по одинаковым программам сопоставимы, а количество осложнений разнится (А.В.Пивник с соавт.,2001: Н.Г.Чернова;2000; Н.Г.Чернова с соавт.,2004; Т.Н.Моисеева с соавт.,2008,2010; собственные данные.) и если, миелотоксический агранулоцитоз у больных ДС развивается с той же частотой, что и при лечении в стационарном отделении (при применении программы ВЕАСОРРэск. он развивается чаше у больных ДС), то количество инфекционных осложнений (13,2-40% в ДС vs 55,6-65% в ОГиИТ), как и число госпитализаций, вследствие этих осложнений (5,1-13,6% в ДС vs 7,6-40% в ОГиИТ), у больных ДС меньше, что также свидетельствует о целесообразности лечения определенных категорий больных с патологией системы крови в условиях гематологического ДС.

Из 769 больных, лечившихся в ДС более года, необходимость в переводе для круглосуточного наблюдения возникла у 182 (23,7%): в группе хронических миелопролиферативных заболеваний и МДС - у 24 больных, при OJI - у 20, АА - у 10, ИТП - у 2, HXJI - у 64, ВКЛ - у 2, ММ - у 9, ХЛЛ - у 41, ЛГР - у 10 пациентов. Госпитализации в круглосуточные отделения были обусловлены рецидивом или прогрессией заболевания, потребовавшими назначения более интенсивной терапии, в 114 (62,6%) случаях, инфекционными заболеваниями - в 26 (14,3%), обострением сопутствующей патологии в 14 (7,7%), тромботическими осложнениями - в 2(1,1%), выявлением 2-й опухоли - в 19 (10,4%), необходимостью в хирургическом пособии - в 7 (3,8%) случаях. Хотелось бы подчеркнуть еще один аспект, деятельность гематологического ДС, как этапа лечения больных с патологией системы крови, в полном объеме возможна только при четком взаимодействии

всех структур лечебного учреждения, как это осуществляется в ПІЦ. Пациенту, в случае необходимости, выполнялись все исследования и он имел возможность госпитализации в отделение для круглосуточного наблюдения в любое время суток.

Особенности курацин больных пожилого возраста с патологией системы крови в условиях дневного стационара.

При госпитализации в ДС ГІІЦ больных старшей возрастной группы (старше 61 года) принимались во внимание не только разработанные нами критерии госпитализации в гематологический дневной стационар, но и учитывались параметры метода сравнительной гериатрической оценки (Extermann М.Дарго M.S.,2000),учитывающего многоплановый характер старения. Для пациентов данной группы, в особенности для больных старческого - 76 - 90 лет — возраста, обязательным условием являлось проживание с больным члена семьи или родственника.

В анализируемый период в ДС ГНЦ были обследованы (183 человека) и лечились (304 больных) 487 человек в возрасте 61- 91 года. Пациенты старческого возраста и долгожители в группе пожилых больных составили 12,1% (59 человек). Из 471 пациента, направленных в ДС с неуточненными гематологическими синдромами для обследования и верификации диагноза (учитывая сложность методов исследования) -183 (38,9%) являлись людьми старшей возрастной группы.

Диагностический поиск осуществлялся в соответствии с принятыми в ГНЦ протоколами обследования больных. При обследовании в ДС 183 пожилых больных, направленных по поводу гематологического синдрома (симптома) неясного происхождения, патология системы крови выявлена в 73,7% случаев (135 больных), в 26,3% - они были обусловлены другими заболеваниями (ревматоидный артрит, нейродермиты, доброкачественная гаммапатия, дивертикулез кишечника и др.) (табл.7). Довольно высоким оказался процент (11,7%) пожилых людей с изменениями в крови, возникшими на фоне солидных опухолей У 26 больных группы обследование предварялось трансфузиями эритроцитов.

Таблица 7.

Патологические состояния, выявленные у пожилых больных в результате диагностического поиска в ДС ГНЦ.

Нозологические группы Число больных Возрастные группы больных

61-75 лет 76-90 лет >90 лет

Острые лейкозы и миелопролиферативные заболевания (ХМЛ, МДС, ХММнЛ) 12 10(83,32%) 2(16,7%)

Лимфопролиферативные заболевания 73 58(78,2%) 13(17,4%) 2(4,4%)

Анемии 33 29(87,5%) 4(12,5%) -

Моноклональная гаммапатия 12 7(58,3%) 5(41,7%) -

ИТП 5 4(80%) 1(20%)

ВСЕГО: 135 108(76,6%) 25(21,7%) 2(1,7%)

Таким образом, наши многолетние наблюдения позволяют утверждать, что комплекс исследований, используемый в гематологической клинике, в большинстве случаев может быть выполнен пожилым больным в условиях гематологического ДС.

Переходя к вопросам лечения гематологических больных пожилого возраста в гематологическом ДС следует подчеркнуть, что в онкогематологии возраст, превышающий 60 лет, относится к неблагоприятным признакам подавляющего большинства прогностических шкал. Указанный факт и результаты многочисленных исследований свидетельствуют о снижении функциональных возможностей органов и систем в пожилом возрасте (БшЫе Е.,1998; ВаМиса Е., Ехгегтапп М.,200). В период 1998-2007 гг. в ДС ГНЦ лечились 1241 человек, Группу пожилых больных (старше 61 года), проходивших лечение в ДС ГНЦ в этот же период составили 304 человека (24,5%), из них 8,9% (27 человек) - были в возрасте старше 75 лет (рис.8).

450

400

350

2500 •

|г50

®200 о

5150 #100 -50

ЧИСЛО биЛЕНЬТН-

—пожилого возраста

■ Всего больных

13

35

?., 14

~2Т

——

О* с/ / / ^ # ^ ^ # /

У -/

«у

Рисунок 8. Доля больных старшей возрастной группы (304 пациента) в структуре пациентов, лечившихся в ДС ГНЦ.

В структуре болезней системы крови этой группы сохранялись закономерности, характерные для пациентов более молодого возраста: лимфопролиферативные заболевания - 202 человека в возрасте от 61 до 91 года, больные анемиями - 12 человек, острыми лейкозами - 19, миелопролифератив -ными заболеваниями и МДС - 71 больной.

Основная часть больных старшей возрастной группы была представлена пациентами в возрасте 61-75 лет - 275 человек (90,5%) 28 больных находились в возрастной группе 76 - 90 лет, наблюдался один больной в возрасте 91 года.

При планировании программ терапии нами учитывались сопутствующая патология (часто несколько заболеваний у одного больного) (табл.8), отягощавшая течение и усложнявшая лечение гематологического заболевания.

Таблица 8

Число сопутствующих заболеваний у больных старших возрастов, наблюдавшихся в ДС ГНЦ Сп=202) (1998 - 2007 гг.).

Возрастная группа Число сопутствующих заболеваний

0 1 2 3 Более 3

61-75 лет (275 больных) 26(9,5%) 133(48,4%) 77(28%) 31(11,3%) 8(2,7%)

76 -90 лет (28 больных) 11(39,3%) 15(53,6%) 2(7,1%)

>90 лет (1 больной) - - - 1 -

ВСЕГО: (304 больных) 26(8,6%) 133(43,8%) 88(28,9%) 47(15,5%) 10(3,2%)

Сопутствующие заболевания отмечены в 91,4% случаев, в 47,6% обнаруживались две и более болезни, а в 18,7% - 3 и более. Больные указанной подгруппы госпитализировались в отделение, в среднем на 26% чаше, что было обусловлено, в основном, гематологической токсичностью, необходимостью более частого контроля за параметрами, характеризующими состояние пациента. Госпитализации были более продолжительны (в среднем, на 30%). Роль сопутствующего заболевания в развитии осложнений проводимого курса ПХТ в каждом конкретном случае различна. Например, при проведении курса ПХТ, включающего антрациклиновые антибиотики, серьезные опасения вызывает наличие у больного ИБС. В тоже время, для больного, страдающего помимо гемобластоза эмфиземой легких (хроническим бронхитом, пневмофиброзом, бронхиальной астмой и т.п.), более опасным может оказаться наличие в программе лечения блеоцина. Анализ полученных результатов позволяет говорить о меньшей вероятности выполнения программы химиотерапевтического лечения в полном объеме у пациентов с большим числом сопутствующих соматических заболеваний: лишь у 21 из 47 больных с тремя сопутствующими заболеваниями и ни у одного - при наличии четырех - ПХТ была проведена в полных дозах, необходимо помнить и о том, что больные направлялись в ДС после лечения в других гематологических отделениях. У пациентов развивались

глубокие/длительные цитопении, серьезные инфекционные осложнения (пневмонии, обострения хронического бронхита, бронхоэктатическон болезни, реактивация вирусной инфекции и т.д.), не позволившие закончить программу проведения ПХТ в полном объеме. Больные указанной подгруппы госпитализировались в отделение чаще (в среднем на 30%), что было обусловлено, в основном, гематологической токсичностью, необходимостью более частого контроля показателей клинического и биохимического анализов крови, ряда других параметров, характеризующих состояние пациента. Госпитализации были более продолжительны. Снижение лечебного эффекта у пожилых больных с сопутствующими хроническими заболеваниями (Паровичникова E.H., 1992), может

быть также обусловлено невозможностью выполнения программы ПХТ в полном объеме.

В тоже время, больным в возрасте 61 - 80 лет, с одним или двумя сопутствующими заболеваниями в стадии компенсации, ПХТ проводилась в полных дозах, но при более частых госпитализациях, особенно это относилось к т.н. первичным больным, которых, к сожалению, в ДС было немного (14 человек). Наш небольшой опыт (2 больных прооперированных по поводу рака сигмовидной кишки, рака желудка, двоим - выполнена спленэктомия, одной пациентке одновременно с нефрэктомией) позволяет высказать мнение, что не только химиотерапевтическое лечение, но и хирургическое вмешательство у больных пожилого возраста может быть, в ряде случаев, выполнено без осложнений, обусловленных возрастом пациента.

В течение периода наблюдения в ДС умерли, в основном от прогрессии основного заболевания, 96 (31,6%) из 304 пациентов анализируемой группы, у 9 (3%) из них смерть наступила от причин не связанных с основным заболеванием.

Таким образом, анализ работы гематологического ДС ГНЦ свидетельствует о том, что в настоящее время существует реальная возможность оказывать всестороннюю диагностическую и лечебную помощь больным старших возрастных групп во внегоспитальных условиях, сохраняя при этом привычный образ их жизни и, в известной мере, ее качество.

Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных ЛГМ, лечившихся в условиях круглосуточного и дневного стационаров.

Важным показателем эффективности оказываемой в дневном стационаре медицинской помощи является качество жизни больных. Понятие качества жизни в настоящее время широко используется в медицине, являясь интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанной на его субъективном восприятии.

Рассматривая результаты лечения больных в круглосуточном и дневном гематологическом стационарах мы, для большей объективизации оцениваемых параметров, сочли необходимым провести оценку показателей КЖ у больных ЛГМ лечившихся по одинаковым программам. Исследование было проведено совместно с Межнациональным центром исследования качества жизни (руководитель - доктор биологических шук Т.И.Ионова).

В исследование показателей КЖ были включены первичные пациенты с ЛГМ, получавшие полихимиотерапию (ПХТ) по программам ВЕАСОРРеБС. и МОРР/АВ\Ф. От всех больных получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. В основную группу вошли 27 больных, лечившихся в условиях дневного стационара. Возраст больных — от 17 до 43 лет (средний возраст - 27,3 года), из них 10 мужчин и 17 женщин. В группу сравнения вошли пациенты, которые находились на стационарном лечении. В эту группу включен 51 пациент (мужчин - 24, женщин- 27), в возрасте от 16 до 67 лет (средний возраст - 31 год). Между основной и контрольной группами не было выявлено статистически значимых различий по полу и возрасту.

Показатели качества жизни до начала лечения (ТО) у первичных больных ЛГМ, получающих лечение в условиях ДС (основная группа), и находящихся на стационарном лечении (группа сравнения), были сходными. Профили качества жизни в группах представлены на рис.9. Статистически значимые различия выявлены только по шкале когнитивное функционирование (р=0,001): показатели когнитивного функционирования, отражающие степень нарушения внимания и памяти, были ниже у пациентов группы сравнения. По другим шкалам функционирования различий не найдено, как и по показателям шкал симптомов.

С

-группа сравнения ТО -основная группа ТО

Рисунок 9. Показатели качества жизни у первичных больных ЛГМ, получавших лечение в условиях дневного стационара (основная группа), и находившихся на стационарном лечении (группа сравнения), до начала лечения (шкалы функционирования опросника ЕОЮГС <ЗЬСЗ-С30).

При сравнении суммарных показателей качества жизни больпых ЛГМ в процессе лечения (после 2 курсов ПХТ) статистически значимых различий по шкалам функционирования не найдено (рис. 10).

-группа сравнения -основная группа

Рисунок 10. Показатели качества жизни у первичных больных ЛГМ, получавших лечение в условиях дневного стационара (основная группа), и находившихся на стационарном лечении (группа сравнения), после 2 курсов ПХТ (шкалы функционирования опросника ЕСЖТС <ЗЬ(}-С30).

При сравнении встречаемости симптомов у больных ЛГМ, получающих лечение в условиях ДС и находящихся на стационарном лечении, в процессе лечения выявлены статистически значимые различия встречаемости симптома понос (р<0,001). Для встречаемости других симптомов различий не найдено.

Сравнительный анализ показателей качества жизни больных ЛГМ, проведенный после окончания лечения (рис.11) выявил статистически значимые различия по шкале ролевое функционирование (р=0,004): ролевое функционирование в основной группе было ниже после окончания лечения, чем в группе сравнения. По другим шкалам функционирования различий не найдено.

Рисунок 11. Показатели качества жизни у больных ЛГМ, получающих лечение в условиях ДС (основная группа) и находящихся на стационарном лечении (группа сравнения), после окончания ПХТ (шкалы функционирования опросника ЕСЖТС СДО-ОЗО).

После окончания ПХТ выявлены статистически значимые различия показателей по шкале слабости (р<0,0001): слабость была более выражена у пациентов основной группы. Между показателями других шкал симптомов различий не найдено.

Проведенное исследование, несмотря на различия в частоте и выраженности отдельных симптомов (тошнота/рвота, слабость, боль, нарушение сна, снижение аппетита) на этапах лечения ЛГМ в группе больных ДС и группе сравнения, не выявило статистически значимых различий в показателях КЖ пациентов обеих групп. В группе больных, лечившихся в ДС, в отличие от больных группы сравнения, финансовые затруднения отмечались чаще, чем в группе сравнения, что сами больные объясняли необходимостью приобретения отдельных препаратов сопроводительной терапии (антитбиотики, антиэметики). Такой симптом как слабость после окончания ПХТ также чаще встречался в группе больных ДС, что, вероятно, связано с продолжением работы и учебы части больных, но лечение в условиях ДС было выбрано пациентами самостоятельно и осознанно и никаких негативных изменений в шкале эмоционального функционирования не вызывало. Клинически значимое улучшение показателей качества жизни больных ЛГМ, по сравнению с данными до начала лечения было обнаружено по следующим шкалам: физическое функционирование, эмоциональное функционирование, социальное функционирование и общее качество жизни. Одновременно с этим обнаружено клинически значимое снижение уровня слабости, боли, нарушения сна, снижения аппетита.

Экономические аспекты деятельности гематологического дневного стационара.

Себестоимость медицинской услуги (МУ) - в нашем случае это химиотерапевтический этап лечения ЛГМ- состоит из прямых (основная и дополнительная заработная плата основного персонала ЛПУ, начисления на заработную плату, расходы на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь, медицинское и прочее оборудование) и косвенных (заработная плата общеучрежденческого персонала, оплата услуг связи, коммунальных и транспортных услуг и т.д.) расходов. В данном разделе исследования, на примере группы больных ЛГМ, лечившихся в ДС ГНЦ в 1998-2007гг. по программе АВУО,

мы выделяем факторы, изменения которых, с нашей точки зрения, наиболее наглядно демонстрируют возможность снижения ее себестоимости в ДС, по сравнению с аналогичной услугой, оказанной в обычном гематологическом отделении.. Для сравнения мы использовали группу больных, получавших химиотерапию по аналогичным схемам в круглосуточном стационаре ГНЦ (отделение гематологии и интенсивной терапии) в 1990-2004 гг., результаты которой известны (Пивник A.B., с соавт.,2006) основная часть прямых затрат — расходы на лекарственные и перевязочные средства, медицинское и прочее оборудование — в пересчете на одного больного будут одинаковыми как для ДС, так и круглосуточного отделения. Фонд оплаты труда персонала ДС будет меньше чем в гематологическом отделении за счет отсутствия дежурств в выходные и праздничные дни, ночных дежурств. Расходы на питание в ДС также меньше. Косвенные затраты при лечении в ДС снижаются за счет экономии при оплате электроэнергии, воды, услуг связи, причиной которой являются особенности работы отделения: ДС работает 36 часов в неделю, дежурств в отделении нет. В 2008 году, например, выходных и праздничных дней насчитывалось 116, следовательно, количество рабочих дней ДС было равно 250, в то время как в гематологическом отделении эти 116 дней обеспечивались дежурствами персонала, а расходы на электроэнергию, водоснабжение и услуги связи если снижались, то незначительно.

Следующая особенность работы ДС - краткосрочность госпитализации больных - позволяет не только интенсифицировать работу койки и снижать финансовые затраты на лечение одного больного, но и сокращать время контакта иммуносупрессировашгах пациентов друг с другом, уменьшая тем самым вероятность возникновения инфекционных осложнений, лечение которых приводит к пролонгации пребывания больного в отделении, дополнительным затратам на антибиотики и т.д. [296]. Продолжительность курса химиотерапии по программе ABVD составляет 15 дней, из которых пациент активно лечится (внутривенное введение медикаментов) в 1 и 15 сутки курса, в остальные дни осуществляется наблюдение за больным, купирование возможных осложнений, проведение профилактического антибиотического лечения, исследование определенных параметров организма. Для проведения аналогичного курса в условиях ДС необходимы 4-5 дней. Кроме того, в ряде случаев, на одной койке в течение одного рабочего дня МУ может быть оказана 2 больным.

Как уже указывалось, в случае развития у больного агранулоцитоза, нейтропенического субфебрилитета, снижения количества тромбоцитов до 50 х 109 /л и ниже, а также некоторых инфекционных осложнений, введение цитостатических препаратов откладывалось до их купирования. Если указанные осложнения развиваются в период пребывания больного в гематологическом отделении, больной не может быть выписан до их ликвидации. Из 69 пациентов, лечившихся в ДС у 26 (37,6%), введение препаратов было отсрочено, суммарно, на 530 дней (при проведении всех 6 курсов химиотерапии), а профилактическое лечение осуществлялось в домашних условиях. В этих случаях препараты приобретались пациентами самостоятельно. В случае лечения рассматриваемой группы больных в гематологическом отделении, продолжительность пребывания больных в стационаре увеличилась бы на 530 койко-дней. Проведение химиотерапии по программе ABVD 69 больным JITM в ДС заняло 2732 койко-дня (кратность госпитализаций одного больного - 16,8 при средней

продолжительности одной госпитализации 1,9 койко-дня). Лечение такой же группы больных в гематологическом отделении, даже при выписке каждого из них на 15 сутки (после 2-го введения химиопрепаратов и при неосложненном курсе химиотерапии), заняло бы 6210 койко-дней.

Курация пожилых больных (старше 60-летнего возраста) всегда сопряжена с лечением не только основного, но и целого ряда сопутствующих заболеваний. Как показали наши исследования, в группе пожилых больных, лечившихся в ДС ГНЦ, сопутствующие заболевания выявляются в 91,4% случаев, причем в 47,6% обнаруживаются две и более болезней. Больные указанной подгруппы госпитализировались в отделение чаще, что было обусловлено, в основном, гематологической токсичностью и необходимостью более частого контроля показателей клинического и биохимического анализов крови, ряда других параметров, характеризующих состояние пациента. Госпитализации больных были более продолжительны. В тоже время, сопутствующие заболевания лечатся в домашних условиях.

Таким образом, лечение патологии системы крови в гематологическом ДС, в сравнении с лечением больных по аналогичным программам в круглосуточном гематологическом отделении, имеет ряд экономических преимуществ, к которым могут быть отнесены: уменьшение затрат по ряду статей как прямых, так и косвенных расходов; сокращение сроков госпитализации больных при лечении в ДС; возможность лечения некоторых осложнений проводимой химиотерапии в домашних условиях без госпитализации в клинику, уменьшая тем самым сроки госпитализации и стоимость койко-дня за счет лечения этих, осложнений; допустимость в ряде случаев, оказания МУ на одной койке в течение одного рабочего дня 2 больным. Помимо указанных факторов, необходимо отметить возможность лечения в ДС больных пожилого возраста, обремененных, кроме патологии системы крови, многими сопутствующими заболеваниями. К аналогичным выводам приходят и другие авторы [297].

Результирующим и наиболее наглядным аргументом, свидетельствующим об экономической целесообразности организации и деятельности гематологического ДС является стоимость одного койко-дня в ДС и круглосуточном стационаре: в зависимости от числа больных в палате, стоимость 1 койко-дня в гематологическом отделении ПЩ колеблется от 1850 (4 -х местная палата), до 2800 (2-х местная палата) и 3700 рублей (1-местная палата). Стоимость пребывания в течение 1 дня в ДС ГНЦ равна 1300 рублей (тарифы медицинских услуг ГНЦ МЗСР РФ от 25.01.2011г.). Экономическая целесообразность использования гематологических дневных стационаров кажется очевидной, однако эта технология не являлась предметом целенаправленного фармакоэкономического анализа в России и требует профессиональной оценки экономистов.

В заключение следует подчеркнуть, что дальнейшее расширение внебольничной помощи пациентам с заболеваниями системы крови, совершенствование работы этого звена здравоохранения может способствовать повышению эффективности использования коечного фонда без потери качества медицинской помощи, приблизить специализированную помощь к больному, проводить активное лечение с сохранением привычных социальных связей и контактов больного, исключая развитие социальной дезадаптации и так называемого синдрома «госпитализма», улучшая тем самым качество жизни этих

больных, а также более экономичному расходованию бюджетных средств в лечебно-профилактических учреждениях России.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа 20-летнего опыта работы отделения показано, что гематологический дневной стационар является эффективной, экономически целесообразной формой оказания специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями системы крови.

2. Разработаны критерии госпитализации больных в гематологический дневной стационар, к которым относится: отсутствие необходимости в круглосуточном наблюдении медицинским работником; сохранение способности к самообслуживанию; время транспортировки больного из дома в отделение не должно превышать 2-х часов. Наличие постоянной связи с врачом является обязательным условием госпитализации в дневной стационар.

3. Определены заболевания системы крови, при которых индукционный и/или поддерживающий этапы лечения могут выполняться в гематологическом дневном стационаре. Уточнены параметры для проведения диагностических процедур, иммуносупрессивной, заместительной трапсфузионной и химиотерапии в таких условиях.

4. Разработана, утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации (письмо от 15.07.2003г. №20-7/38) и внедрена в работу дневного стационара ФГЪУ ГНЦ МЗСР РФ документация (медицинская и статистическая карты) больного гематологического дневного стационара.

5. Определены средневзвешенные затраты времени врача на 1 больного, нагрузка врачебной должности и норматив должности врача гематологического дневного стационара. Полученные данные могут быть использованы при разработке нормативной документации.

6. Доказана принципиальная возможность проведения всестороннего обследования и выполнения стандартной программной полихимиотерапии больным старшей (60 лет и более) возрастной группы в условиях гематологического дневного стационара. При этом у 91,4% больных были выявлены сопутствующие заболевания, что нашло свое отражение в более частых (на 30 - 60%) и более продолжительных (на 55 - 62,5%) госпитализаций этой категории пациентов.

7. Доказано, что эффективность лечения больных с неосложненным течением лимфогранулематоза в гематологическом дневном стационаре не отличается от результатов терапии по аналогичным программам в условиях круглосуточного отделения, при этом отмечена меньшая частота инфекционных осложнений у больных дневного стационара (13,2 - 40% против 55,6 - 65%).

8. На примере больных лимфогранулематозом показано отсутствие достоверных различий в качестве жизни больных дневного и круглосуточного стационаров, лечившихся по одинаковым программам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Организация дневного стационара гематологического профиля:

1. Гематологический дневной стационар целесообразно организовывать при лечебно-профилактическом учреждении в структуре которого есть гематологическое отделение.

2. Гематологический дневной стационар может быть создан в приспособленных или заранее спроектированных помещениях. При проектировании лечебно-профилактических учреждений, в котором предполагается создание гематологического дневного стационара, целесообразно планировать создание площадей для проживания больных дневного стационара (пансионата, общежития), что значительно расширит возможности оказания специализированной медицинской помощи населению региона.

3. Гематологический дневной стационар может быть организован в виде зала-палаты или стандартного (палатного) отделения. При первом варианте размещения больных возможно осуществление наблюдения во время лечения за всеми пациентами силами 1 медицинской сестры (1 сестринский пост в зале - палате).

4. Пациенты во время лечебных процедур могут быть размещены как на медицинских кроватях, так и в анатомических креслах.

5. Гематологический дневной стационар должен располагать следующими помещениями: процедурным кабинетом, ординаторской, помещением для медицинских сестер, кабинетами заведующего и старшей медицинской сестры отделения, вспомогательными помещениями, туалетом для больных, расположенный на одном этаже с отделением.

6. Помещение процедурного кабинета должно быть изолировано от зала-палаты, соответствовать требованиям безопасности труда и оснащено медицинским инвентарем, позволяющим проводить все необходимые диагностические и лечебные процедуры (трепанобиопсию подвздошной кости, пункции грудины с аспирацией костного мозга и спинномозгового канала, плевры, забор крови из периферических вен, болюсное введение медикаментов, приготовление лекарственных растворов, определение групп крови, резус-фактора). В манипуляциошюм кабинете должны находиться шкафы и холодильники для хранения медикаментов и сывороток для

\

определения групп крови и резус-фактора, мешалки для тромбоконцеитрата, центрифуги.

7. Рациональная организация потоков пациентов в дневном стационаре позволяет минимизировать вероятность инфицирования пациентов отделения.

8. В соответствии с полученными нами данными, средневзвешенные затраты времени врача на 1 больного при пятидневной рабочей неделе равны 25 минутам, нагрузка врачебной должности — 10 больным, а норматив должности врача дневного стационара - 12 койкам, что может приниматься во внимание при формировании штатного расписания отделения.

Госпитализация и лечение больных в гематологическом дневном стационаре:

1. В гематологический дневной стационар госпитализируются больные с патологией системы крови, отвечающие следующим критериям:

• не нуждающиеся в круглосуточном наблюдении медицинского работника;

• состояние больного по шкале «ЕССЮ» не должно превышать 2 баллов;

• количество тромбоцитов у больного до начала лечения должно превышать 50х109/л, а гранулоцитов - 1х109/л;

• время транспортировки пациента от дома до отделения не должно превышать 2 часов;

• возможность связаться с лечащим врачом по телефону должна быть постоянной.

2. В гематологический дневной стационар для обследования,

химиотералевтического и трансфузионного лечения могут быть госпитализированы больные, отвечающие вышеуказанным критериям со следующими заболеваниями системы крови: хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМЛ, СЛМ, ИП), МДС, больные лимфопролиферативными заболеваниями (ЛГР, НХЛ, ХЛЛ, ВКЛ, ММ), больные острыми лейкозами на этапе поддерживающей терапии, АА после лечения АТГ и/или спленэктомии, ИТП. Высокодозная (блоковая) терапия в гематологическом дневном стационаре не проводится,

3. При оказании диагностической и лечебной помощи в условиях дневного

стационара пациентам старших возрастных групп следует учитывать необходимость в более частых и более продолжительных госпитализаций больных данной группы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цыба Н.Н.,Синегубов K.IO. Лечение больных злокачественными лимфомами в условиях дневного стационара. //Тезисы симпозиума "Современные методы лечения злокачественных лимфом", июнь 1992 г.-Псков.-С.39-40.

2. Цыба H.H.Трудности диагностики наследственной телеаигиэктазии.// Проблемы гематологии.-1997.-1.- С.47-50.

3. Pivnik A, Rasstrigin N.,Kaplanskaya I., Chemova N., Kremenetskaya A., Tsyba N. Bone marrow (BM) and bone tissue(BT) involvement in Hodgkin's disease(HD). //Third Intern. Symposium on Hodgkin's Lymphoma.

Köln,Germany.- Sept.1995.-P.lll.

4. Rasstrigin N., Margolin 0., Kremenetskaya A., Sotnikov V., Panshin G., Tsyba N.. Glasko E., Pivnik A, MOPP-ABVD(M-A) program in treatment of Hodgkin's disease(HD) - a seven years experience. //Leukemia &Lymphoma.-VoL29.-Suppl.ll.-1998.-P.91.

5. Григорьева M.А, Цыба H.H.,Ковалева Л.Г.//Многолетний опыт лечения волосатоклеточного лейкоза отечественным рекомбинантным а-интерфероном. //Клиническая лабораторная диагностика.1998,- № 9.-С.ЗЗ.

6. Романова Е.А.,Еременко Л.И., Левина A.A. Цыба H.H. Динамика показателей обмена железа у больных наследственным гемохроматозом до и после лечения. //Клиническая лабораторная диагностика.1998.- №9.С.31.

7. Щербинина С.П., Максимов П.И., Цыба H.H. Организационные аспекты амбулаторного плазмафереза при наследственном гемохроматозе. // Сб.тезисов IV конф.Московского общества гемафереза. М.,-1998.-С.57.

8. Постников A.A., Калинин H.H., Модел C.B., Божьев A.A., Цыба H.H. Плазмаферез в стационаре дневного пребывания у терапевтических и гематологических больных.// Седьмая конф. Моск. общества гемафереза. Москва. 1999г. -С. 110.

9. Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Полонская Э.Н., Соколова М.А., Захарова

A.B., Домрачева Е.В., Кобзев Ю.Н., Журавлев B.C., Кузнецов C.B., Захарова Е.С., Семенова Е.А., Цветаева Н.В., Тихонова Л.Ю., Цыба H.H., Колошейнова Т.Н., Устинова E.H., Колосова Л.Ю., Лобанова Н. А, Иванова

B.Л, Серебряноая Л.А., Бабушкина Г.Ф., Седова Г.Т., Данилова Н.Б., Алисова A.M., Голенков А.К. Лечение хронической стадии Ph'-положительного хронического миелолейкоза интерфероном-&-2Ь по протоколу ХМЛ МИГ-97 (Московская исследовательская группа). // Гематология и трансфузиология.-1999г.-№4.-С.36-39.

Ю.Цыба H.H. Амбулаторное лечение гематологических больных в современных условиях. // Тез.докл.IV научно-практ.конф. "Развитие системы обеспечения качества мед. помощи в совр. условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения." Москва,20-21 апреля 1999 .- С.37.

11.Цыба H.H. Новый подход к оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с патологией системы крови - стационар дневного пребывания больных. //Зб1рник наукових праць сшвро1тниюв КМАПО ¡м.П.Л.Шупика.Кшв.-1999.-Випуск 8.-Книга 1.-С.278-286.

12. Цыба H.H., Максимов П.И. Опыт работы гематологического дневного стационара. // Здравоохранение.-1999.-№10.-С.7-11. 52.;

13.Романова Е.А., Лезвинская Е.М., ЦыбаН.Н., Еременко Л.Л. Случай наследственного гемохроматоза. // Российский журнал кожных и венерических болезней.-1999.-№2.-С.24-27.

14.Цыба RH. Химиотерапевтический этап лечения лимфогранулематоза в условиях дневного стационара. //Актуальные вопр. гематол. и трансфузиологии (мат.научно-практ.конф., С-Петербург,6-8 1Ш)ня 2000года).-С.157.

15.Kbromova S., Grigorieva M., Savina M., Reshina V., Tsyba N. Assesment of reaferon action in treatment of hairy-cell leukemia. // Intern. J. on Immunorehabilitation.-May 2000.-V.2.-№2.-P.64.

16.Цыба H.H. Первый опыт организации дневного стационара гематологи -ческого профиля в России. //Гематология и трансфузиология. -2000.-№2.-С.42-44.

17.Григорьева М.А., Ковалева Л.Г., Цыба H.H., Полянская A.M. Интерферон -альфа в лечении волосатоклеточиого лейкоза:многолетние наблюдения. // Гематология и трансфузиология.-2001 ,-Т.46.-№ 1 ,-С. 15-18.

18.ЦыбаН.Н. Опыт организации работы дневного стационара гематологического профиля. // Здравоохранение.-2001.-№5.-С.29-34.

19. Атопков В.А., Модел C.B., Цыба H.H. Кардиотоксичность, индуцированная антрациклиновыми антибиотиками, у больных с гемобластозами и лимфопролиферативными заболеваниями. // Материалы Всероссийской научно-практ. конф. с междунар. участием «Проблемы раннего цитостатического периода», РОНЦ РАМН им.Н.Н.Блохина, 22-23 янв.2002 г, г.Москва.-С. 117-118.

20.Цыба Н,Н., Меликян А.Л., Колосова Л.Ю.,Сафонова Т.И., Ковалева Л.Г. Внегоспитальное лечение больных лимфогранулематозом. // Материалы I Всероссийского съезда гематологов 16 — 18 апреля 2002 г., М,- С. 95.

21.Цыба H.H., Меликян А.Л., Сафонова Т.И., Колосова Л.Ю., Ковалева Л.Г. Ошибки в диагностике лимфогранулематоза на поликлиническом этапе медицинской помощи. // Материалы 1 Всероссийского съезда гематологов 16-18 апреля 2002 г., М. - С. 96.

22.Постников A.A., Божьев A.A., Галкин И.В., Калинин H.H., Атопков В.А Лечебный плазмаферез в поликлинике. //Новое в трансфузиологии. Выпуск 30. M., 2002.-С.11 —22.

23.Цыба H.H. Организация работы гематологического дневного стационара. // Терапевтический архив.-2003.-№1.-С.19-23.

24.Володичева Е.М, Щербинина С.П., Н.Н.Цыба, Орел Е.Б., Рудакова В.Е Гемостаз при наследственном гемохроматозеУ/ Тромбоз, гемостаз и реология.-2003 .-№1(13), -С.59-62.

25.Володичева Е.М., Цыба H.H. Щербинина С.П. Клинический анализ крови при наследственном гемохроматозе. // Гематология и трансфузиология.-2003.-№5.-С.-34-40.

26. Цыба H.H., Михайлова Л.А. Документация стационара дневного пребывшим больных гематологического профиля. // Здравоохранепие.-2004.-№1. - С.34 — 41.

27. Цыба H.H., Шитарева И.В., Кожурин C.B. Лечение пожилых больных в дневном стационаре гематологического профиля.// Матер, научно-практической конференции «Заболевания крови у пожилых людей:

диагностика, лечение, особенности иммуносупрессии».25 марта 2004 г. Москва. - С. 77 - 79.

28.Чернова Н.Г., Моисеева Т.Н., Кравченко С.К., Кременецкая A.M., Шитарева И.В., Цыба H.H., Пив1шк А.В.Асептический некроз как осложнение терапии у больных лимфогранулематозом. //Болезнь Ходжкина. Материалы Ш научно-практической конференции с международным участием (Об - 08 сентября 2004 г.) .Петрозаводск, 2004. - С -58.

29. Чернова Н.Г., Моисеева Т.Н., Кравченко С.К., Кременецкая A.M., Шитарева И.В., Цыба H.H., Пив ник А.В, Шкловский - Корди Н.Е. Эффективность терапии ВЕАСОРР II в лечении больных лимфогранулематозом. //Болезнь Ходжкина. Материалы Ш научно-практической конференции с международным участием (06 - 08 сентября 2004 г.) .Петрозаводск, 2004. -С.-59-60.

30.ChernovaN.G., Moiseeva T.N., Kravchenko S.K., Kremenetskaya A.M., Shinareva I.V., Tsyba N.N., Pivnik A.V.BEACOPP escalated results in high-risk Hodgkin's disease. // Europ.J. of Haematology, 2004,- vol.73, suppl.65.- P-45.

31.Постников A.A., Божьев A.A., Жеребцов JI.А., Цыба H.H., .Галкин И.В., Минин С.О., Кузько Ю.Н., Калинин H.H. Методические особенности лечебного плазмафереза в амбулаторно-поликлинической практике. //Новое в трансфузиологии. Москва,-2004,-Выпуск 39.-С. 17-32.

32.Соколов А.Н., Паровичникова E.H., Исаев В.Г., Галстян Г.М., Алексанян М.Ж., Цыба H.H., Савченко В.Г, Случай эффективного использования алетузумаба у больного с Т-клеточной лимфомой. // Терапевтический архив.-2004.-том 76. - №12. - С.73-75.

33. Дружкова Г.А., Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Захарова A.B., Кузнецов C.B., Абакумов Е.М., Цыба H.H., Виноградова О.Ю., Журавлев B.C. Прогностическое значение большого цитогенетического ответа для выживаемости больных в поздней хронической фазе ХМЛ при терапии иматиниба мезилатом в качестве препарата второй линии. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии.-2004.-том 3. - №4.-С. 86-87.

34.Цыба H.H. Стационарзамещающие технологии в гематологии. // Терапевтический архив.-2006.-том 78,-№7.-С.62-67.

35.Цыба H.H. Оценка качества жизни больных лимфогранулематозом, лечившихся в дневном стационаре по программам «BEACOPPesc.» и «MOPP/ABVD». //Проблемы гематологии и переливания крови-2006-№1.-С.82.

36.Цыба H.H. Лечение патологии системы крови у пожилых больных в условиях гематологического дневного стационара. //Актуальные пробл. деятельности диагностических центров в совр. условиях. Материалы ежегодн. конфер. ДиаМА. Москва, 3-6 окт.2006 г. Екатеринбург.Из-во АМБ, 2006 г. - С.220-222.

37.Пивник A.B., Расстригин H.A., Моисеева Т.Н., Луценко H.H., Дударова Р.Г., Шавлохов B.C., Ефимов И.В., Кожурин C.B., Шитарева И.В., Гемджян Э.Г., Цыба H.H., Колосова Л.Ю., Меликян А.Л., Скидан H.H., Панышш Г.А., Сотников В.М., Доценко П.В., Нечистюк A.B. Результаты лечения лимфогранулематоза по протоколу MOPP-ABVD в сочетании с лучевой

терапией (десятилетнее наблюдение). //Терапевтический архив.-200б.-том 78,-№8,- С.57-62.

38.Цыба H.H., Кожурин С.В.,ШигареваИ.В.Орпншзация специализированной гематологической помощи пожилым больным в условиях дневного стационара. // Гематология и трансфузиолОгия.-2006.-т.51.-№6.-С.38-43.

39.Цыба H.H., Обухова Т.Н., Капланская И.Б., Тихонова Л.Ю., Домрачева Е.В., Ковалева Л.Г. Сочетание двух форм хронического лейкоза и солидной опухоли у одного больного. //Терапевтический архив.-2006.-том 79,-№10,-С.73-76.

40.Цыба H.H. Новые организационные технологии в гематологии.// V съезд онкологов и радилогов СНГ. Материалы съезда. 14-16 мая 2008 г.Ташкент. -С.36-37.

41.Моисеева Т.Н., Аль-Ради Л.С., .Волкова Я.К., Воробьев В.И., Джулакян У.Л., Зыбунова Е.Е., Кравченко С.К., Кременецкая A.M., Кожурин С.К., Маршлин О.В., Скидан Н.И., Шитарева, Цыба H.H. Первые результаты лечения неблагоприятных форм лимфогранулематоза программой ВЕАСОРР-14. // Научно-практический журнал «Кровь». Юбилейный выпуск.Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию основания гематологического центра им. проф.Р.О.Еоляна.2008 г. Ереван. -С.75.

42.Nikitin Е., Stadnik F, Tsyba N., Salogub N., Lorie U.Retrospective comparison of efficacy and toxicity of FC and FCR regimens in untreated patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. // 13 01 Congress of the Eruropean Hematology Assotiation Copengagen, Denmark, June 12-15,2008. Abstract Book. - P.28.

43. Цыба H.H. Возможности и перспективы дальнейшего развития внегоспитальной гематологической помощи (организационные клинические, экономические и социальные аспекты). // Украинский химиотерапевтический журнал. №1-2, октябрь,2008. Материалы 1 Международного конгресса «Современные достижения инфузионной терапии 2-3 октября Черкассы, Украина. - С.58-62.

44. Цыба H.H. Гематологический дневной стационар.// Гематология и трансфузиология - 2008.-t.53.- № 5,- С.20-23.

45.Никитин Е.А., Стадник Е.А., Цыба H.H., Лорие Ю.Ю. Прогностическое значение мутационного статуса генов вариабельного региона иммуноглобулинов у больных хроническим лимфолсйкозом, получавших комбинированную терапию флударабином и цшслофосфаном. //Терапевтический архив,-2007.-том 79,-№10.-С.66-70.

46. Цыба H.H. Вопросы организации работы дневного стационара гематологического профиля. // Вестник гематологии - СПб.,2009,-том V,- №2.-С.-49-50.

47. Цыба H.H. Экономические аспекты работы дневного стационара. //Вестник гематологии - СПб.,2009.-том V,- №2,- С.- 50.

48. Цветаева Н.В., Никулина О.Ф., Иванова В.Л., Шурхина Е.С., Дмитриева М.Г., Варламова Е.Ю., Гаранжа Т.А., Ярославцева Н.Г., Грицов Е.В., Цыба H.H., Соркина О.м., Воробьев ИИ.А., Лобанова H.A., Ермолин В.В., Хорошко Н.Д. Новая программа лечения резистентных форм аутоиммунных гемолитических анемий. // Тезисы докладов 111 научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения».Москва, 5-6 ноября 2009г. - С.43.

49. Виноградова Ю.Э., Гилязитдипова Е.А., Цыба H.H., Луценко И.Н., Капланская И.Б., Самойлова P.C. Опыт лечения грибовидного микоза и синдрома Сезарн в зависимости от стадии заболевания. Результаты собственных исследований и обзор литературы. // Клиническая онкогематология - 2009,- том -2,-№4.- С.326-334

50.Цыба H.H. Перспективы дальнейшего развития внегоспитальной гематологической помощи. //Вестник гематологии, СПб.,2010 -том —VI.-№2,-С.94.

51.Moiseeva TN, AL-Radi LS, Mangasarova YK, Julhakyan HL, Vorobjev V.I., Rrachenko S.K., Shitareva I.V., TsybaN.N., Skidan N.I. Resaults of treatment of advanced stages of Hodgkin's disease with BEACOPP-14.// Hematologica. 8-th International Symposium on Hodgkin Lymphoma. Cologne, Germany, Oktober 23-26, 2010. Abstract Book. P.-S21.

52.Моисеева Т.Н., Аль-Ради JI.C., Шитарева И.В., Шевелев A.A., Костина И.Э., Кравченко С..К., Кременецкая А.М., Цыба H.H. Дифференциальная диагностика гиперплазии тимуса и опухолевого поражения средостения у больных лимфогранулематозом после химиотерапии.//Терапевтический архив.-2011.-том 84, №7.-С.47-50.

53.Ягужинская O.E., Февралева И.С., Элижбаева М.А., Левина A.A., Семенова Г.М., Бугарь Н.Ю., Цыбульская Л.М., Варламова Е.Ю., Шитарева И.В., Цыба H.H., Кравченко С.К. Вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия как результат персистенции парвовируса В19 у больных с иммунодефицитом. // Терапевтический архив.-2011.-том 84, №12.-С.62-68.

54.Никитин Е.А., Захарова О.Д., Лорие Ю.Ю., Бобкова М.М., Цыба H.H., Меликян А.Л., Иванова В.Л., Ковалева Л.Г., Птушкин В.В. Выбор терапии первой линии определяет продолжительность жизни больных ХЛЛ. // Материалы конгресса гематологов в России, 2-4 шоля 2012 года, Москва. Гематология и трансфузиология - 2012.- №3 Приложение.- С.66-67.

55.Цыба H.H. Экономическая эффективность работы гематологического дневного стационара. //Материалы конгресса гематологов в России, 2-4 июля 2012 года, Москва. Гематология и трансфузиология. — 2012.- №3 Приложение,- С. 144.

56.Цыба H.H. Качество жизни больных лимфогранулематозом, лечившихся в дневном стационаре по программам BEACOPPesc. и MOPP/ABVD. //Материалы конгресса гематологов в России, 2-4 шоля 2012 года, Москва. Гематология и трансфузиология. - 2012,- №3 Приложение.- С.144-145.

57.Цыба H.H. Специализированная гематологическая помощь больным пожилого возраста в условиях дневного стационара.// В кн. Гериатрическая гематология (ред. Л.Д.Гриншпун, A.B. Пивник). М.:Медиум, 2012.Т.Ц.-С.667-682.

Список используемых сокращений

АТТ—антитимоцитарный глобулин

АТКМ - аутологическая трансплантация костного мозга

АА — апластическая анемия

АИГА - аутоиммунная гемолитическая анемия

БРВ — безрецидивная выживаемость

ВКЛ- волосатоклеточный лейкоз

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ГНЦ- Гематологический научный центр

ДФО -дефероксамин

ДФЗ — деферазирокс

ДС - дневной стационар

ДСУ - дома сестринского ухода

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИП — истинная полицитемия

ИТП - идаопатическая тромбоцитопеническая пурпура

КТ — компьютерная тймография

КЖ —качество жизни

ЛГМ — лимфогранулематоз

ЛПЗ — лимфопролиферативное заболевание

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ММ - множественная миелома

MB - макроглобулинемия Вальденстрема

МДС — миелодиспластический синдром

МЗ СССР - Министерство здравоохранения СССР

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МЗСР - Министерство здравоохранения и социального развития

МРТ - магнитно-резонансная томография

6-МП - 6-меркаптопурин

МУ - медицинская услуга

HXJI—неходжкинская лимфома

ОВ - общая выживаемость

OJI — острый лейкоз

OJIJI—острый лимфобластный лейкоз

OMJI—острый миелобластный лейкоз

ОММнЛ - острый миеломонобластный лейкоз

OHJI - острый недифференцируемый лейкоз

ОПрЛ - острый промиелоцитарный лейкоз

ПНГ — пароксизмальпая ночная гемоглобинурия

ПККА - парциальная красноклеточная аплазия

ПХТ—полихимиотерапия

ПР — полная ремиссия

РАМН - Российская Академия медицинских наук РАИБ — рефрактерная анемия с избытком бластов РА — рефрактерная анемия

РАКС - рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами

РАИБ- т - рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз

СЛМ - сублейкемический миелоз Т — НХЛ - Т-клеточные неходжкинские лимфомы УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГБУ - Федеральное государственное бюджетное учреждение

ХЛЛ - хронический лимфолейкоз

ХМЛ- хронический лимфолейкоз

ХМгкЛ - хронический мегакариоцитарный лейкоз

ХММнЛ — хронический миеломонобластный лейкоз

ЦсА - циклоспорин А

ЭТ - эссенциальная тромбоцитемия

ЭКГ - электрокардиография

ЕСЖТС — Европейская организация по исследованию и лечению рака ЕСЖТС 0Ь<3 - С 30 - опросник для оценки качества жизни НЬ - гемоглобин

НВ8 Ag — поверхностный антиген вируса гепатита «В»

НСУ - вирус гепатита «С»

ШУ — вирус иммунодефицита человека

М - среднее арифметическое значение

ш - ошибка среднего арифметического значения

п - число больных

р — вероятность

Подписано в печать:

17.10.2012

Заказ № 7714 Тираж -150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru