Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Внутривенное лазерное облучение крови в периоперационном периоде у хирургических больных с сопутствующей гипертонической болезнью

На правах рукописи

ТЕРЕХОВ Алексей Иванович

ВНУТРИВЕННОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Смольников Павел Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАМН Салтанов Александр Иосифович

Доктор медицинских наук, профессор

Серегин Геннадий Иванович

Ведущая организация:

Московский Областной Научно-исследовательский Клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита состоится_2004 г. в_°° на заседании

диссертационного совета Д. 001.051.01 ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН. Адрес: 107 031 Москва, ул. Петровка д. 25, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решетняк В.И.

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - Артериальная гипертензия

АД - Артериальное давление

АПФ - Ангиотензин-превращающий фактор

БЛОК - Внутривенное лазерное облучение крови

ВНД - Высшая нервная деятельность

ВНС - Вегетативная нервная система

ВОЗ (WHO) - Всемирная организация здравоохранения

ГБ - Гипертоническая болезнь

ГНЛ - Гелий-неоновый лазер

ДАД - Диастол ическое артериальное давление

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких

ИМ - Инфаркт миокарда

МКС - Монохроматический фасный свет

МОК - Минутный объем кровообращения

МОС - Минутный объем сердца

НИЛИ - Низкоинтенсивное лазерное излучение

НЛА - Нейролептаналгезия

НМК - Нарушение мозгового кровообращения

ОА - Общая анестезия

ОПСС - Общее периферическое сосудистое сопротивление

ПГЕ - Простагландины серии Е

ПОЛ - Перекисное окисление липидов

РЭГ - Реоэнцефалография.

САД - Систолическое артериальное давление

СВ - Сердечный выброс

СРР - Свободнорадикальные реакции

ССС - Сердечно-сосудистая система

ТВА - Тотальная внутривенная общая анестезия

ЦГД - Центральная гемодинамика

ЦНС - Центральная нервная система

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЭГ - Эссенциальная гипертензия

ЮГА - Юкстагломерулярный аппарат

ESPS-1; -2 - European Stroke Prevention Study

PARIS-1; -2 - The Persantin-Aspirine-Reinfarction Study

СОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ] БИБЛКОТТЛА I CIliitpAjrpr Oj {гл | ОЗ ?08 ¡.О «

Актуальность проблемы Гипертонической болезнью в экономически развитых странах страдает 65-95% взрослого населения (В.Г. Куне и соавт. 1989, М.С. Кушаков-ский 1995, А.И. Баструков 1999, А.В. Туев и соавт. 2001, Y.A. Bauer et al. 1987, G. Bian-chi et al. 1987, M. Woodley et al. 1995 и др.), что определяет и высокую частоту встречаемости подобных пациентов в общехирургической практике (АА. Бунятян и соавт. 1994, ГА. Рябов и соавт. 1986, В.Д. Малышев и соавт. 1997, J. Dagnino et al. 1984, MJ. Davis etal. 1989 и др.).

Возможности коррекции сдвигов артериального давления и лечения ГБ в терапевтических и хирургических клиниках существенно разнятся, поскольку преследуют различные цели. В первом случае все меры направлены на лечение ГБ, во-втором - на коррекцию АД для обеспечения необходимых условий, позволяющих выполнить операцию.

В хирургической клинике пациент должен решить свою хирургическую проблему и ГБ в данном случае является сопутствующим заболеванием, осложняющим подготовку пациента к решению основной задачи — выполнения хирургического вмешательства. Время отведенное на подготовку пациента к операции определяется не только состоянием самого пациента, но и, что не менее важно в современных условиях, экономическими соображениями, требующими в сжатые сроки обеспечить возможность коррекции уровня артериального давления и профилактики ее непредвиденных сдвигов у больных ГБ на всех этапах хирургического лечения.

В связи с указанным, актуальной в наши дни является проблема совершенствования методов профилактики и коррекции сдвигов АД у хирургических больных, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Цель исследования Усовершенствовать фармакологические методы коррекции и профилактики гипертензивных сдвигов артериального давления у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью дополнением ее сочетанными сеансами внутривенного лазерного облучения крови при подготовке к операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде. Для осуществления указанной цели были определены, следующие задачи.

Задачи:

1. Оценить возможности современной гипотензивной терапии в предоперационной подготовке больных пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующей гипертонической болезнью.

2. Изучить изменения гемодинамических показателей (САД, ДАД) и ЧСС у хирургических больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью при проведении фармакологической гипотензивной подготовки к операции, во

время выполнения ее, в послеоперационном периоде, а также при дополнении гипотензивной терапии сеансами внутривенного лазерного облучения крови.

3. Провести сравнительное изучение состояния вегетативного гомеостаза у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих гипертонической болезнью, при осуществлении фармакологической профилактики и коррекции сдвигов артериального давления и при сочетании фармакотерапии с сеансами внутривенного лазерного облучения крови во время обеспечения анестезиологической защиты.

4. Исследовать содержание эндогенного оксид азота (N0) у больных во время проведения сеансов внутривенного лазерного облучения крови в период подготовки пациентов к операции, во .время нее и в послеоперационном периоде и у пациентов при осуществлении традиционной гипотензивной терапии.

5. Определить влияние сеансов внутривенного лазерного облучения крови на течение нейролептаналгезии.

Положения выносимые на защиту.

1. Проведение гипотензивной фармакологической терапии в сочетании с сеансами внутривенного лазерного облучения крови оптимизирует результаты предоперационной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующей гипертонической болезнью и стабилизируют уровень системного артериального давления.

2. Сеансы внутривенного лазерного облучения крови, способствующие выработке эндогенного оксид азота, предотвращают нежелательные подъемы уровня артериального давления во время хирургического вмешательства.

3. Проведение сеансов внутривенного лазерного облучения крови во время операции способствуют снижению доз наркотических аналгетиков, необходимых для обеспечения адекватности общей анестезии, что приводит к меньшей фармакологической нагрузке наркотическими аналгетиками на организм пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране получены данные о стабилизирующем эффекте воздействия сеансов внутривенного лазерного облучения крови на состояние вегетативного гомео-стаза организма пациента во время хирургической операции.

На клиническом материале впервые показан эффект стимулирования (при внутривенном лазерном облучении крови) выработки эндогенного оксида азота, способствующего коррекции и профилактике гипертензивных сдвигов у хирургических пациентов, страдающих сопутствующей гипертонической болезнью.

Практическая ценность исследований. Результаты проведенной работы, подтвержденные данными клинико-лабораторных .исследований, свидетельствуют о разработке адекватной схемы предоперационной подготовки и профилактики развития во время общей анестезии и в послеоперационном периоде гипертензивных сдвигов у больных, страдающих сопутствующей гипертонической болезнью, дополнением традиционных схем лечения сеансами внутривенного лазерного облучения крови, позволяющими предотвратить развитие выраженных гипертензивных сдвигов системной гемодинамики.

Апробация работы. Результаты исследования по материалам диссертации были доложены:

- на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998 г.

- на Юбил. сессии, посвященной 90-летию акад. ВЛ. Неговского. - М., 1999 г.

- на науч.- практ. конф. Сев-Зап. региона РФ «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». - С-Пб. - 2001 г.

- на науч.- практ. конф. Российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины». -М.-Калуга.-2002.

- первичная экспертиза работы проведена на заседании Ученого Совета Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ - 17 декабря 2003 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ. Внедрение результатов работы. Разработанные в процессе выполнения настоящей работы методики предоперационной подготовки, обеспечения анестезиологической защиты пациентов и послеоперационного ведения больных, внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реаниматологии ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ и 4-го хирургического отделения Городской Клинической больницы № 51 и используются при обучении клинических ординаторов ГНЦ ЛМ МЗ РФ по специальности анестезиология и реаниматология.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 9 таблиц и 16 рисунков. Библиографический указатель содержит ссылки на 183 отечественных работ и 65 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обшая характеристика клинических наблюдений и методов исследование

Настоящее исследование основано на данных обследования и лечения 120 пациентов пожилого и старческого возраста с различной абдоминальной хирургической патологией, страдающих сопутствующей ГБ и госпитализированных на клиническую базу ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ (51 ГКБ г. Москвы — 4-ое хирургическое отделение) в период с сентября 1998 по май 2003 гг. для выполнения плановых абдоминальных хирургических вмешательств Среди обследованных пациентов было 35 мужчин и 85 женщин, что представлено на рис 1.

Рис 1 Распределение больных по полу

У большинства пациентов (п=70) оперативные вмешательства были осуществлены в условиях классической НЛА (Т.М Дарбинян, 1973, А А Бунятян, 1994) —эндотрахеаль-ная ОА с инсуффляцией газонаркотической смеси закиси азота и кислорода (6 3), ИВЛ (аппарат РО-9Н, Россия) с болюсным в/в введением фентанила.

У части пациентов (п=50) предоперационную подготовку, анестезиологическую защиту (НЛА) во время операции и послеоперационное лечение дополняли проведением сеансов ВЛОК (монохроматический красный свет ГНЛ - Атолл «Фокон», Санкт-Петербург, Россия)

В контрольной (I) группе у 55 пациентов осуществляли традиционную предоперационную терапию, анестезиологическую защиту от хирургического дистресса с применением классической НЛА и послеоперационное ведение на основе использования современных гипотензивных препаратов

Основную группу больных (II) составили 65 пациентов, у которых применяли тактику комбинированного лечения ГБ и анестезиологической защиты с привлечением НИЛИ (ВЛОК) терапии (Л В Мусихин, 1992, МЛ.Авруцкий и соавт, 1994)

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст (лет) Пол Количество больных %

56-60 М 9 7,5

Ж 25 20,9

61-70 м 21 17,5

ж 35 29,1

71 -80 м 6 5,0

ж 24 20,0

Всего: 120 100

Возраст пациентов находился в пределах 56-80 лет (табл. 1); средний возраст в целом составлял 71,5±4,2 лет, при этом в контрольной (I) 71 ±4,08 лет, а основной группе (II) -72±3,15.

Характер оперативных вмешательств, выполненных у пациентов, составивших материал данного исследования представлен в табл. 2.

Таблица 2.

Характер оперативных вмешательств, произведенных у пациентов основной и контрольной групп.

Название операции Контрольная (1) группа Основная группа (II)

Хопецистэктомия 28 34

Флебэктомия - 12 • 14

Резекция щитовидной железы 6 10

Геморроидэктомия 8 8

Все пациенты были обследованы по стандартной схеме с выполнением рутинных общеклинических и биохимических исследований. У части пациентов (основной и контрольной групп), исследовали изменения показателей периферической гемодинамики, изучали состояние вегетативного гомеостаза и опосредованным методом оценивали уровень содержания оксид азота в плазме крови определением нитратов и нитритов.

Среди 120 хирургических пациентов, страдавших ГБ и составивших материал данного исследования, у части имелись сопутствующие заболевания, характер которых представлен в табл. 3, что требовало выработки индивидуального подхода к решению всех вопросов предоперационного, операционного и послеоперационного ведения. Пациентам, имевшим сопутствующие заболевания, на основании рекомендаций соответствующих специалистов, проводили дополнительную терапию, направленную на коррекцию их состояния. Премедикацию у всех больных внутримышечно (за 45 мин до операции) проводили с использованием: SAtropini sulf. 0,1% - 0,5 мл, Dimedroli 1% - 1,0 мл и Sol. Promedoli 2% - 1,0 мл. Для обеспечения анестезиологической защиты у пациентов контрольной группы применяли классический метод нейролептаналгезии (НЛА) с исполь

Таблица 3

Общая характеристика сопутствующих у пациентов заболеваний.

Характер сопутствующего заболевания Количество больных Частота встречаемости %.

Общий атеросклероз 120 100

Коронарокардиосклероз 95 79,16

Бронхолегочные заболевания 15 12,5

Сахарный диабет 20 16,6

Прочие 3 2,5

зованием фентанила (Т.М. Дарбинян 1973), на фоне тотальной миоплегии и ИВЛ (РО-9Н, Россия). У пациентов основной группы методику классической НЛА дополняли проведением во время операции сеансов НИЛИ (ВЛОК) по методике представленной ниже.

Характеристика клинических и лабораторных методов исследований

Методика оценки состояния вегетативного гомеостаза.

Оценку состояния вегетативного гомеостаза на основе статистического анализа сердечного ритма осуществляли на базе автоматизированной системы математического анализа сердечного ритма «Интермон-Ньютекс» по методике Р.М. Баевского и соавт. (1984) с учетом следующих характеристик ритма сердца:

М - математическое ожидание (величина, обратная средней частоте пульса за 1 мин).

Мо — мода (наиболее часто встречающееся значение интервала R-R (ЭКГ).

АМо - амплитуда моды (число значений интервалов, равное Мо в процентном отношении к общему числу интервалов R-R) — отражающая стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца. В основном эффект обусловлен влиянием симпатического отдела ВНС.

Х — вариационный размах (степень вариабельности значений кардиоинтервалов), указывающих на максимальную амплитуду колебаний R-R интервалов.

Sd - среднеквадратическое отклонение (рассеивание отдельных значений вокруг среднего значений кривой распределения), характеризующее состояние механизмов регуляции и указывающее на суммарный эффект влияния симпатического и парасимпатического объемов ВНС на синусовый узел.

А$ — коэффициент асимметрии, повзоляющий судить о степени стационарности исследуемого динамического ряда: наличии и выраженности переходных процессов.

Еx — показатель отражающий скорость изменений случайных эксцесснестацио-нарных компонентов динамического ряда

KB - коэффициент вариации (по физическому сигналу не отличающийся от средне-квадратических отклонений и являющийся .показателем нормированного по частоте пульса.

С помощью указанных параметров показателей рассчитывали более сложные характеристики вариационной пульсометрии: ИВР - индекс вегетативного равновесия симпатического и парасимпатического звеньем ВНС, ИН - индекс напряжения (ИН=АМо/2МолХ), характеризующий степень централизации управления сердечного ритма.

Исследования начинали после доставки пациента в операционную, мониторинг показателей продолжали вплоть до момента завершения операции и ОА. Основной акцент при анализе показателей вариационной пульсометрии осуществляли на следующих 4 этапах: 1 этап - исходные показатели (при поступлении в операционную); 2 этап - начало операции; 3 этап - травматичный этап операции; 4 этап - завершение вмешательства (выход из наркоза).

Методика определение оксид азота в плазме крови.

Определение содержания нитрита и нитрата в сыворотке крови проводили по методике, разработанной на основе способов (1. Giovannoni G., Lang J.M., Thompson EJ. et al. Adaptation of the nitrate reductase Griess reaction metjods for the measurement of serum nitrate plus nitrite levels//Ann. Clin. Biochem. - 1997. - Vol. 34. - P. 193-198. 2. Hiquchi K., Motomizu S. Flow-injection spectrophotometric determination of nitrite and nitrate in biological samplesV/Analyt Sciences. - 1999. — Vol. 15. — 129-134), усовершенствованных Ю.М. Азизовым.

Предварительно нитрат сыворотки превращали в нитрит с помощью нитратредукта-зы, затем проводили депротеинизацию проб в системе NaOH - Z11SO4 и определяли количество нитрита по реакции Грисса. Эта реакция представляет собой взаимодействие сульфаниламида (реагент 1), М-(1-нафтил) этилендиамина и нитрита, в результате которого образуется азосоединение, имеющее интенсивную полосу поглощения с максимумом при 543 нм.

В работе использовали препараты нитратредуктазы, L-глутаматдегидрогеназы, НАДФН, сульфаниламида и ^(1-нафтол) этилендиамина производства фирмы "Sigma" (США).

Исходные растворы ферментов и НАДФН готовили в забуференном фосфатом физиологическом растворе. Реагент 1 получали растворением 1 г сульфаниламида в 100 мл 5%-ой хлорной к-ты, а реагент 2 представляет собой 0,1%-ый раствор М-(1-нафтил) эти-

лендиамина в НгО. Для депротеинизации использовали растворы 0,3 М NaOH и 5% Z11SO4.

Работу проводили следующим образом: к 0,3 мл анализируемой сыворотки крови добавляли нитратредуктазу и 11АДФН до конечных концентраций 03 ед/мл и 25 мкМ, соответственно. Затем пробы инкубировали в течение 2 часов при комнатной температуре. Избыток НАЛФН удаляли введением гаутаматдегидрогеназы и NH4CI до конечных концентраций 0,5 ед/мл и 4 мМ, соответственно. Пробы инкубировали 20 мин, а затем проводили депротеинизацию смесью NaOH - Z11SO4. Осадок белков отделяли центрифугированием 10 мин при 6000 об/мин. Для определения нитрита к 1 мл супернатанта добавляли I мл реагента 1 и 1 мл реагента 2. После 15 мин инкубации, с помощью спектрофотометра СФ-46, определяли величину оптической плотности при 543 нм. Концентрацию нитрита рассчитывали по калибровочному графику.

Методика внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК).

Для проведения сеансов БЛОК использовали отечественную гелий-неоновую установку АФЛ — 1 или «Атолл» (изготовитель: Государственное малое предприятие «Фо-кон», Санкт-Петербург, Россия).

Терапевтический гелий-неоновый лазерный аппарат «Атолл» позволяет получать излучение в непрерывном режиме длиной волны 632,8 нм.

При проведении сеансов БЛОК (30 мин) в пред- и послеоперационных периодах использовали мощность (Р) лазерного излучения на конце световода 10 мВт. (Б. С. Брискин 1991, МЛ. Авруцкий и соавт. 1997), во время выполнения операции — мощность 20 мВт в течение 15 мин. Одноразовый стерильный кварцевый, моноволоконный, оптический световод вводили через установленный периферический или центральный венозный катетер на глубину, превышающую длину катетера на 1 мм.

Первый сеанс ВЛОК проводили за сутки до операции (Р=10 мВт., длительность сеанса - 30 мин). 2-ой (Р=20 мВт., длительность сеанса — 15 мин) - начинали за 15 мин до индукции в наркоз, 3-й (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин) - на травматичном этапе операции, 4-й (Р=20 мВт., длительность сеанса - 15 мин) - за 30 мин до предполагаемого момента завершения операции. Пятый сеанс ВЛОК (Р=10 мВт., длительность сеанса—30 мин) осуществляли в 1-е послеоперационные сутки.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли на ПК ШМ PC DX-2-80, методом вариционной статистики (Л.С. Каминский 1964, А.П. Боровиков и соавт. //Statistics Статистический анализ и обработка данных в среде "Windows**.- M, 1998), с использованием пакета программ "Ехсе11-5\

Результаты рассматривали, как достоверные, если вероятность случайного их происхождения по 1-критерию Стьюдента была менее 5% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты изучения сдвигов показателей периферической гемодинамики.

В контрольной (I) группе коррекцию АД и профилактику сдвигов АГ у пациентов осуществляли назначением современных фармакологических препаратов различных антигипертензивных и гипотензивных групп: ингибиторов АПФ (капотен, энап), Р-адреноблокаторов (анаприллин, атенолол), блокаторов кальциевых каналов (коринфар) и других препаратов.

В основной (II) - фармакотерапию на всех этапах (подготовка к операции, во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде) дополняли сеансами ВЛОК, по методике, приведенной выше.

Обобщенные данные по данному фрагменту работы, проведенные у части пациентов выделенных групп (п=35), приведены ниже и отражены на рис. 2-4.

По результатам применения комбинированной методики профилактики и коррекции уровня АД оказалось, что у пациентов основной (II) группы, показатели САД, ДАД и ЧСС характеризовались большей стабильностью и в меньшей степени были подвержены неожиданным сдвигам, чем при проведении традиционной фармакотерапии ГБ.

У 5 пациентов (9,1%) I (контрольной) группы, не смотря на проведение мер фармакологической коррекции и профилактики развития артериальной гипертензии, на фоне психоэмоционального дистресса, утром в день планируемой операции возникали ситуации, при которых операцию были вынуждены отложить из-за возникшего повышения АД (АД 170/100-200/120 мм рт.ст.). Подобных фактов среди пациентов основной группы не наблюдалось. Оценивая в целом результаты по двум группам (сводные данные приведены в табл. 4) следует заметить, что у пациентов основной группы на фоне проводимой комбинированной терапии в дооперационном периоде была отмечена тенденция к более устойчивому контролю уровня САД, ДАД и ЧСС.

Если до лечения у 2,9% наблюдаемых отмечались значения САД в пределах 190 мм рт.ст., у 28,6% - 170 мм рт.ст, 34,3% - 160 мм рт.ст., а ДАД у 22,9% - в пределах 100 мм рт.ст, у 28,6% - 95 мм рт.ст. то проведенная терапия существенно изменила общую картину. Значения САД снизились, мы не наблюдали случаев сохранения САД в пределах 170-190 мм рт. ст, а у 48% наблюдаемых в этой группе фиксировали значения САД равное 160 мм рт. ст., а ДАД у 67,2% находились в пределах 80-85 мм рт.ст.

Чюло наблюдений

15 10

130 САД

140

150 160 (ММ РТ.СТ. ]

170

180

190

♦ основная группа ■ контрольная группа

Число наблюдений 16

14

12 10 8 6 4 2 0

70

ДАД

80 90 100

[ММ РТ.СТ.] ♦ основная группа ■ контрольная группа

110

120

Чюло наблюдений

15 10 5 0

70 75 80 85 90 95

ЧСС [ уд. в 1 мин ]

♦ основная группа ■ контрольная группа

Рис. 2. Характеристика исходных значений САД, ДАД и ЧСС и их встречаемость у больных ГБ обеих групп перед операцией до назначения гипотензивной терапии или ее сочетания с сеансами ВЛОК.

Число наблюдений

15 10

120 130 САД

140

150 160 [ ММ РТ.СТ. ]

170

180

190

♦ основная группа после ВПОК ■ контрольная группа после фармакотерапии

Число наблюдении 12-

10 ■

60 65 70

ДАД

♦ основная группа после ВЛОК

75 80 85 90 95 100 ( ММ РТ СТ. ] ■ контрольная группа после фармакотерапии

105

Число наблюдений

ю 8 6 4 2 0

60 65 70 75 80 85 90 95 ЧСС [УД- в 1 мин1

♦ основная группа после ВЛОК ■ контрольная группа

Рис. 3. Характеристика значений САД, ДАД иЧСС и их встречаемость у больных ГБ обеих групп до операции на фоне предоперационной гипотензивной терапии или ее сочетания с сеансами ВЛОК.

Число наблюдений ) т--♦

} . ■ » ' ■ 11,1 -J J I 1- [■■ I ..I , I. I i I I I, I . I 1.1 —1_1.1. I

120 130 140 150 160 170 180 190 САД {ММ РТ.СТ. ]

♦основная группа после БЛОК ■контрольная группа на фоне фармакотерапии

15 10

0

60 70 80 90 100 110-

ДАД [ мм РТ.СТ. ]

♦ основная группа после ВЛОК Ш контрольная группа на фоне фармакотерапии Члспо наблодений

15 10 5 0

60 70 80 90 100 110

ЧСС [ уд- в 1 мин ]

♦ основная группа после ВЛОК ■ контрольная группа на фоне фармакотерапии

Рис. 4. Характеристика значений САД, ДАД и ЧСС и их встречаемость у больных ГБ обеих групп после операции на фоне гипотензивной терапии или ее сочетания с сеансами БЛОК.

Число наблюдений

Общая характеристика сдвигов показателей периферической гемодинамики (САД, ДАД и ЧСС) у пациентов обоих групп в до- и после-

операционном периодах.

Группы Показатель Исход в предоперационном периоде После дооперационной коррекции и профилактики На фоне послеоперационной коррекции и профилактики

(мм рт.ст.) % пациентов % пациентов % пациентов

5Г со и САД 130 140 150 160 170 180 190 6,25 8,57 34,3 28,6 22.9 2,9 14,2 22,8 28,6 48 22,85 42.9 28,6 5,7

с X а о X ДАД 70 75 80 85 90 95 100 5,7 8,6 34.3 28.6 22,9 28,6 34,3 22,9 14,3 22,8 42,9 28,6 5.7

о О ЧСС 70 75 80 85 90 17,1 34,3 20 28.6 8,6 20 28,6 28,6 14,3 65,7 28,6 5.7

ю со и с САД 130 140 150 160 170 180 190 4 8 28 32 28 12 24 28 20 16 120 32 20 26 8

1 X л с о ДАД 70 75 80 85 90 95 100 60 24 16 32 40 28 8 44 24 24

н X 5 ЧСС 70 75 80 85 90 95 100 24 44 24 8 32 24 20 24 32 24 28 16

На фоне проводимой комбинированной терапии у пациентов основной группы также отмечали позитивную динамику показателя ЧСС. Подобная же картина была отмечена нами при сравнительном анализе результатов в послеоперационном периоде.

Традиционная премедикация (S.Atropini suif. 0,1%-0,5; S.Dimedroli 1%-1,0, S. Promedoli 2%-1,0) у пациентов обеих групп, как правило, обеспечивала достаточный уровень седации в день операции. На основании изложенных ранее данных изучения сдвигов показателей периферической гемодинамики, в среднем по II (основной) группе, исходное САД составляло 145,9±4,5 мм рг.ст., ДАД- 86,7±3,2 мм рт.ст. (рис. 5), а показатель ЧСС -83,4±5,6 уд. в мин (рис. 6).

Анализируя динамику показателей АД и ЧСС на различных этапах операции, следует заметить, что разработанная методика сочетанной фармакологической и ВЛОК терапии, позволяла поддерживать приемлемый уровень АД во время хирургического вмешательства.

После индукции в наркоз и этапа интубации трахеи уровень САД составлял мм рт.ст., ДАД — 80,3±4,5 мм рт.ст. а на наиболее травматичных этапах операции САД составляло К концу операции (выход из

наркоза) уровни артериального давления составляли у больных данной группы: САД -

Показатель ЧСС после вводного наркоза в среднем составлял на травматичных этапах операции

мин, а к моменту завершения вмешательства — 8б,2±1,1-91,9±2,3 уд. в мин.

мм рт.ст. ____-,

60-1----

12 3 4

этапы операции

—*- САД основная группа , ■ САД контрольная группа

-Я—ДАД основная группа • -♦-ДАД контрольная группа

Рис. 5. Динамика показателей САД и ДАД у пациентов основной и контрольной групп во время операции. 1 этап - исходные показатели (при поступлении пациента в операционную); 2 этап - начало операции; 3 этап - травматичный этап операции; 4 этап - завершение вмешательства (выход из наркоза).

У пациентов I (контрольной) группы исходное САД составляло 160,8±4,2 мм рт.ст., ДАД - 94,5±3,8 мм рт.ст., а показатель ЧСС - 96,4±2,5 уд. в мин.

этапы операции основная группа контрольная группа

Рис. 6. Динамика показателей ЧСС у пациентов основной (I) и контрольной (И) групп во время проведения двух схем анестезиологической защиты. 1 этап - исходные показатели (при поступлении пациента в операционную); 2 этап - начало операции; 3 этап - травматичный этап операции; 4 этап - завершение вмешательства (выход из наркоза).

После интубации трахеи уровень САД у больных этой группы составлял в среднем 150,4±3,5 мм рт. ст., ДАД - 87,3±2,5 мм рт.ст., ЧСС - 95,6±4,2 уд.в мин. Анализ изменений показателей периферической гемодинамики у пациентов этой группы свидетельствует о том, что на наиболее травматичных этапах вмешательства уровень САД возрастал в среднем до 154,3±2,7 мм рт.ст., ДАД - 91,4±2,1 мм рт.ст., а показатель ЧСС практически не изменялся, составляя в среднем - 97,2±2,3 уд. в мин. К моменту завершения операции мы отмечали умеренное повышение САД до 162,4±1,8 мм рт. ст., ДАД - 92,5±2,7 мм рт.ст., а показателя ЧСС до 97,2±2,3 уд. в мин.

Из представленных на рис. 5 и 6 данных следует, что тенденции сдвигов гемодинамики (САД, ДАД и ЧСС) при двух методиках анестезиологической защиты характеризовались однонаправленностью, однако, у пациентов контрольной I группы, более высокий уровень значений всех регистрируемых показателей, отмеченных в исходе, сохранялись практически в течение всего операционного периода.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о большей стабильности САД, ДАД и ЧСС у пациентов основной группы, как в пред-, операционном периодах, так и в период послеоперационного ведения больных. Проведение сеансов ВЛОК в дополнение к классическим мерам анестезиологической защиты у пациентов, по полученным данным, в большей мере способствовали стабилизации системы контроля показателей периферической гемодинамики, что нашло подтверждение также и при изучении состояния вегетативного гомеостаза.

Результаты изучения и оценки состояния вегетативного гомеостаза.

При оценке состояния вегетативного гомеостаза по методике P.M. Баевского и соавт. (1984) на основе автоматизированного статистического анализа сердечного ритма (табл. 5 и рис. 7-10) было обнаружено, что на первом этапе значимых различий в показателях у пациентов контрольной (II) и основной (I) групп практически не было, что мы объясняем адекватностью подготовки пациентов обеих групп.

При сравнении сдвигов показателя сердечного ритма на 2 этапе исследований было обнаружено сглаживание имеющихся незначительных различий зафиксированных на 1 этапе регистрации. У пациентов основной (II) группы наблюдали признаки стабилизации активности симпатикоадреналового звена ВНС.

Так, показатель АМО у пациентов контрольной группы на 3 и 4 этапах увеличился, в сравнении с исходными данными соответственно на 25,3% и 14,4%, а у пациентов основной группы увеличился к 3 этапу на 0,18% и снизился к моменту завершения операции на 10,2%.

Вариационный размах (лХ) у пациентов I группы снизился по отношению к исходному значению на 40,2% и 27,7%, в то время, как у пациентов II группы постепенно возрос на 34,8% и 45,9%, Динамика показателя Sd характеризовалась у пациентов I группы уменьшением на 41,6% и 30,1%, а в II группе мы наблюдали уменьшение его значений на 7,2% и увеличение на 13,4% соответственно. Уменьшение АМo, повышение абсолютных значений показателей лХ и Sd, свидетельствуют о снижении тонуса симпатикоадре-наловой системы.

Как было указано ранее, наиболее стабильным и информативным показателем является ИН (индекс напряжения), хотя следует заметить, что различия абсолютных значений показателя ИН у конкретных пациентов обусловленные конституциональными особенностями и различиями в исходном состоянии вегетативного гомеостаза накануне операции в наших наблюдениях существенно разнятся.

Для нивелирования исходных различий и обеспечения необходимых условий сравнительного анализа вегетагивного гомеостаза независимо от его исходного уровня, была применена методика расчета относительных изменений ИН в течение исследований. По полученным нами данным оказалось, что на 3 и 4 этапах исследования у пациентов контрольной группы ИН составил 1041,75±178,7 И 758,14± 145,8, в то время, как у пациентов основной - соответственно

Обнаруженное снижение ИН у больных II группы на травматичном этапе операции и к концу ее, с нашей точки зрения, свидетельствует о проявлении большей стабильности

Таблица 5.

Сравнительные данные по изучению показателей отражающих состояние вегетативного гомеостаза у пациентов основной (п=15) и контрольной (п=15) групп.

Показатель Группа Этапы исследований Р

1 2 3 4

м Контрольная 0,742±0.05* 0,683±0.05 0,625±0,02* 0,672±0,03* <0,05

Основная 0,608±0,02 0.673±0,3 0,715±0,04 0,784±0,04 <0,05

м0 Контрольная 0,742±0,05* 0,675±0,05 (91,8%) 0,641 ±0,02* (87,3%) 0,681 ±0,03* (92.1%) <0,05

Основная 0,608±0,02 0,665±0,003 (110.1%) 0,725±0,04 (119.3%) 0,792±0,04 (132,3%) <0,05

АМ0 Контрольная 62.44±4.84 76,15±5,19 78,25±3,18* 72,95±4.89* <0,05

Основная 72,56±3,15 74,08±3,15 72,69±3,58 0,18% 65.85±3,93 - Ю.2% <0,05

лХ Контрольная 0,139±0.03 0,128±0,03 (89,9%) 0,085±0,01 * (59,8%) 0,108±0,01* _{72.3%) <0,05

Основная 0,095+0,02 0,115±0,01 (120,3%) 0,125±0,02 (134,8%) 0,137±0,02 (145,9%) <0,05

во Контрольная 0,035±0,007 0,028±0,005 (84,5%) 0,018±0,003* (58.4%) 0,025±0,003* (69,9%) <0,05

Основная 0,026±0,008 0,018±0,002 (79.5%) 0,025±0,002 (92.8%) 0,029±0,004 (113.4%) <0,05

КВ Контрольная 4,413±0,75* 4,215±0,56 2,915±0,34 3,458±0,31 <0,05

Основная 3,945±0,95 2,895±0,27 3,195±0,35 3,685+0,44 <0,05

ИН Контрольная 640,31 ±163,4 785,41±120,6 (124%) 1041,75±178,7 (165,8%) 758,14±145,8 (121.8%) <0,05

Основная 1113,59*151,3 789,63±103,6 (70,9%) 650,74±90,2 (57.9%) 503,25±107,8 (44.3%) <0,05

ИВР Контрольная 796,72±198,3* 958,04+192,8 1273,19±209,1 808,65±129,3 <0,05

Основная 904,51±168,9 990,85±123,4 860,95±112,3 649,95±92,5 <0,05

Примечание: 1 этап - исходные показатели (при поступлении пациента в операционную), 2 этап - начало операции; 3 этап - травматичный этап операции; 4 этап - завершение вмешательства (выход из наркоза). Достоверность различий между данными зафиксированными у пациентов в основной и контрольной групппах: * - р<0,01.

0,8 0,6

М 0.4

0.2 0

1 2 3 4 этапы операции

В основная фуппа ■контрольная группа

Рис. 7. Динамика показателя математического ожидания [М] (величина, обратная средней частоте пульса за 1 мин). 1 этап - исходные показатели (при поступлении пациента в операционную); 2 этап - начало операции; 3 этап - травматичный этап операции; 4 этап -завершение вмешательства (выход из наркоза).

1 2 3 4 этап операции

□ основная группа □ контрольная группа

Рис 8 Динамика показателя моды [Мо] (наиболее часто встречающееся значение интервала П-Я (ЭКГ) 1 этап - исходные показатели (при поступлении пациента в операционную) 2 этап -начало операции, 3 этап - травматичный этап операции, 4 этап - завершение вмешательства (выход из наркоза)

12 3 4

_ _ этап операции

□ основная группа В контрольная группа

Рис 9 Динамика амплитуда моды [АМо] (показатель отражающий стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца (в основном эффект обусловлен влиянием симпатического отдела ВНС) 1 этап - исходные показатели (при поступлении пациента в операционную) 2 этап - начало операции, 3 этап - наиболее травматичный этап операции 4 этап - завершение вмешательства (выход из наркоза)

этап операции □ основная группа В контрольная группа

ис 10 Динамика показателя индекса напряжения [ИН] (показатель характеризующий степень централизации управления сердечного ритма) 1 этап - исходные показатели (при поступлении пациента в операционную), 2 этап - начало операции 3 этап - наиболее травматичный этап операции, 4 этап - завершение вмешательства (выход из наркоза)

вегетативного гомеостаза, чем у больных I группы В процентном отношении максмаль-ные сдвиги рассматриваемого показателя у пациентов в контрольной группе дости-

гали во время вмешательства 165,8%, в основной - 57,9%, а к концу операции соответственно 121,8% и 44,3%.

Обобщая полученные в этой серии исследований данные, можно заключить, что проведение сеансов ВЛОК у пациентов в основной группе сопровождалось существенным снижением активности симпато-адреналовой системы организма, более демонстративно, чем в контрольной группе, проявлявшееся стабилизацией вегетативного равновесия. Наиболее наглядно указанное проявлялось в снижении ИН к травматичному моменту операции, что с нашей точки зрения, обеспечивало более надежный контроль стабильности гемодинамических показателей.

Результаты изучения динамики содержания нитратов и нитритов в плазме крови у пациентов в основной и контрольной группах.

На основе имеющихся современных литературных данных о стимулирующем воздействии НИЛИ (ВЛОК) на образование эндогенного оксид азота, нами, вследствие непродолжительности (нестойкости) существования молекулы N0, была проведена опосредованная оценка содержания оксид азота в плазме крови, на основе регистрации уровней нитратов и нитритов у пациентов основной (п=10) и контрольной групп (п=7).

Анализ изменений у пациентов в обеих группах представленных на рис. 11 и в табл. 6 свидетельствуют о том, что при исходно схожих уровнях содержания нитратов и нитритов в сыворотке крови пациентов основной и контрольной групп, их сдвиги в процессе примененных методик предоперационной терапии, анестезиологической защиты и послеоперационного ведения, существенно различались.

Проведение сеансов ВЛОК до операции у пациентов II (основной) группы приводили к возрастанию содержания нитратов на +14,5%, а нитритов - на +129%. Непосредственно перед операцией исходный уровень нитратов и нитритов, соответствовал доопераци-онному исходному уровню. Дополнение НЛА сеансами ВЛОК проявилось также возрастанием содержания нитратов и нитритов в сыворотке крови. После сеансов ВЛОК и индукции в наркоз уровень нитратов в сравнении с исходом возрастал на +28,2%, а нитритов на +137,9%. Обнаруженный результат, мы связываем с известными данными литературы о неустойчивости молекулы N0 в организме, поэтому после однократного сеанса ВЛОК повышенное содержание N0 удерживается непродолжительное время. Во время же операции, когда сеансы ВЛОК осуществляли несколько раз на различных этапах операции, повышенное содержание N0 удерживалось в течение всего вмешательства, что обеспечивало надежную профилактику гипертензивных сдвигов.

0,045

0,005---------

0-1--------

abcdefgh-эталы взятия проб крови

—4— нитраты(основная группа) -В— нитриты (основная группа) -В— нитраты (контрольная группа) —•—нитриты (контрольная группа)

Рис. 11. Графическое отражение динамики показателей нитратов и нитритов у пациентов основной И контрольной групп. До операции: (а) - исход, (Ь) - после сеанса ВЛОК. Операционный период: (с) - исход до операции, (ф - после индукции, (е) - травматичный этап операции, ф - выход из наркоза. Послеоперационный период: (¿) - до сеанса ВЛОК. (Ь) — после сеанса ВЛОК.

Тенденция повышенного содержания нитратов и нитритов сохранялась на протяжении всего периода операции: нитратов на +25,3-28,7%, а нитритов - +118,1-127,5%. В отличие от указанного, у пациентов I (контрольной) группы лишь после индукции в наркоз мы фиксировали незначительное увеличение уровня нитратов (+2,3%), а в последующем, во время всех периодов наблюдения, сохранялась тенденция к снижению (в сравнении с исходным уровнем) в пределах -3,6% - -5,9%.

Динамика уровня нитритов у пациентов контрольной группы проявлялась также в снижении в пределах -8,6% - -22,9%. Достоверность различий между данными в основной и контрольной группах на различных этапах регистрации показателей составляла от р<0,025 до <0,005 и р<0,001.

Таким образом, полученные нами результаты изучения сдвигов уровней нитратов и нитритов, косвенно отражающих содержание оксид азота (N0) у пациентов двух групп обследованных больных, подтверждают имеющиеся данные литературы об эффекте стимуляции выработки эндогенного оксид азота и свидетельствует о позитивном влиянии сеансов ВЛОК, в нашем случае у пожилых пациентов, страдающих ГБ, поскольку известно, что действие N0 на тонус сосудистой стенки, клинически за счет развивающейся вазодилатации реализуется эффектом снижения артериального давления.

Оценивая примененную методику традиционной НЛА и предлагаемую нами методику дополнения ее сеансами НИЛИ (ВЛОК) во время хирургического вмешательства, с эко-

Таблица 6.

Сравнительные данные по изучению содержания нитратов и нитритов у пациентов основной (п=10) и контрольной (п=7) групп (приведены средние значения концентраций нитрата и нитрита [мкМ/л] по четырем определениям).

1 этап (предоперационны й период) II этап (операционный период) III этап (послеоперационны й период) Р

1 Конт рольная группа (п-7)

1 (а) Исход И (Ь) после сеанса ВЛОК \(с) до операции и И (d) после индукции Ще) Травматичн ый этап операции МФ выход из наркоза t(g) до сеанса ВЛОК II (h) после сеанса ВЛОК

Нитраты (мкм/л) 0,0341 ±0,001 - 0,0340 ±0,0013 0,0348* ±0,0021 0,0328* ±0,0015 0,0320** ±0,001 0,0315* ± - <0,05

Нитриты (чкм/л) 0,0130 ±0,001 - 0,0140» ±0,0015 0,0128«* ±0,002 0,0108*** ±0,0018 0,0112*** ±0,002 0,0138*** ±0,0012 - <0,05

II Основная группа (п=ю) Р

1(0) Исход П(Ь> после сеанса ВЛОК КО ДО операции и И (d) после индукции ИОД Травматичи ый этап операции IV® выход из наркоза Ug) до сеанса ВЛОК II (h) после сеанса ВЛОК

Нитраты (мкм/л) 0,0345 ±0,001 0,0397 ±0,002 0,0308 ±0,01 0,0395 ±0,0015 0,0378 ±0,002 0,0386 ±0,001 0,0339 ±0,0014 0,0408 ±0,002 <0,05

Нитриты (мкм/л) 0,0128 ±0,002 0,0294 ±0,001 0,0116 ±0,0017 0,0276 ±0,002 0,0253 ±0.0016 0,0264 ±0,002 0,0205 ±0,001 0,0298 ±0,001 <0,05

Примечание: Достоверность различий между данными в основной и контрольной группах: * - р<0,025; ** - р<0,005; "* - р<0,001. (Обозначенные курсивом дополнительные индексы а,Ь,с,б,в,(,дМ - соответствуют моментам взятия проб крови, представленным на рис. 11).

номических позиций и точки зрения фармакологической нагрузки на оперируемого больного, мы провели анализ расхода наркотических аналгетиков, потребовавшихся для обеспечения адекватной анестезиологической защиты пациентов в двух группах. При сравнительном изучении расхода основных средств поддержания ОА (фентанила для НЛА) в мг/кг,асситела - ч обоих группах было выявлено, что у больных основной (И) группы в среднем фентанила потребовалось 0,003 8±0,0002 мг/кгиасш телач, а контрольной (I) группы — 0,0046±0,0004 мг/кгМассы тела*ч, т.е. совершенствование анестезиологической защиты дополнением сеансами ВЛОК во время операции, способствовало снижению расхода наркотического аналгетика фентанила приблизительно на 20%.

Полученные результаты мы связываем с известными данными литературы о аналгети-ческом эффекте действия НИЛИ, описанные рядом исследователей, применявшими терапию лазерным воздействием (в том числе ВЛОК) в различных областях клинической медицины (М-Я. Авруцкий и соавт. 1997, Л.В. Мусихин, 1999 и др.).

Завершая анализ полученных данных, на основе оценок изменений показателей периферической гемодинамики, на этапах дооперационного, операционного и послеоперационного ведения обследованных пациентов; состояния вегетативного гомеостаза (по методу Р.М.Баевского 1984) и содержания нитратов и нитритов в плазме крови, следует заключить, что разработанная нами методика проведения у больных пожилого и старческого возраста; страдающих сопутствующей гипертонической болезнью, сеансов внутривенного облучения крови в дополнение к традиционной современной фармакотерапии (гипотензивными и антигипертензивными средствами), существенно улучшает результаты коррекции нежелательных сдвигов уровня АД и способствует профилактике сдвигов АД во время подготовки пациентов к хирургическому вмешательству, во время хирургического вмешательства на фоне анестезиологической защиты и при обеспечении необходимого послеоперационного ведения больных.

ВЫВОДЫ

1. Фармакологическая гипотензивная подготовка пациентов пожилого и старческого возраста страдающих сопутствующей гипертонической болезнью к абдоминальным вмешательствам не всегда способна обеспечить надежную коррекцию и профилактику возможных гипертензивных сдвигов артериального давления и в 9,1% случаев вынуждает откладывать сроки выполнения плановых операций.

2. Дополнение гипотензивной терапии при подготовке пациентов к операции, в период послеоперационного лечения, а также во время операции, при анестезиологической защите (методом нейролептаналгезии) сеансами внутривенного лазерного облучения крови, по данным изучения показателей САД, ДАД и ЧСС, существенно оптимизирует результаты профилактики и коррекции сдвигов артериального давления на всех этапах лечения.

3. Проведение сеансов внутривенного лазерного облучения крови во время операции, сопровождается признаками нормализации активности симпатоадреналовой системы организма. На травматичных этапах вмешательства показатель индекса напряжения у пациентов при проведении традиционной нейролептаналгезии увеличивается на 165,8%, а при дополнении ее сеансами внутривенного лазерного облучения крови на 57,9%. К концу операции указанный показатель снижается, составляя при нейролептаналгезии 121,8% от исходного значения и 44,3% при дополнении ее сеансами внутривенного лазерного облучения крови (р<0,01).

4. Сеансы внутривенного лазерного облучения крови у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих гипертонической болезнью, на основе изучения уровня содержания нитратов и нитритов, приводят к достоверному увеличению содержания в плазме крови эндогенного оксида азота, ответственного за тонус сосудистой стенки, клинически проявляющийся в эффекте вазодилатации. Уровень нитратов при проведении сеансов внутривенного лазерного облучения крови повышается на 27%, а нитритов на 122,8% (р<0,025;р<0,001).

5. Проведение сеансов внутривенного лазерного облучения крови на фоне нейролепта-налгезии во время операции, способствует снижению, необходимой для обеспечения адекватной анестезиологической защиты, дозы фентанила на 20%, что обеспечивает уменьшение фармакологической нагрузки на пациентов пожилого и старческого возраста наркотическими аналгетиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе накопленного нами опыта при проведении сеансов БЛОК мы рекомендуем использовать отечественную гелий-неоновую установку ЛФЛ-1 или «Атолл» («Фокон», Санкт-Петербург, Россия), позволяющую генерировать излучение в непрерывном режиме длиной волны 632,8 нм.

При проведении сеансов БЛОК у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующей ГБ, в пред- и послеоперационном периодах следует использовать мощность (Р) лазерного излучения на конце световода до 10 мВт в течение 30 мин, во

время выполнения операции - мощность 20 мВт в течение 15 мин (в несколько приемов, на различных этапах операции).

Одноразовый стерильный кварцевый, моноволоконный, оптический световод следует вводить через установленный периферический или центральный венозный катетер на глубину, превышающую длину катетера на 1 мм.

Первый сеанс НИЛ И (БЛОК) необходимо проводить за сутки до операции (Р=10 мВт, длительность сеанса - 30 мин). 2-ой (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин) - осуществлять за 15 мин до индукции в наркоз, 3-й (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин) - на травматичном этапе операции, 4-й (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин) - за 30 мин до предполагаемого момента завершения операции. 5-й сеанс ВЛОК (Р=10 мВт, длительность сеанса- 30 мин) рекомендуем осуществлять в 1-е послеоперационные сутки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. МЛАвруцкий, П.В.Смольников, Л.В.Мусихин, А.ИЛерехов. Опыт применения Ста-дола НС в анестезиологии// Мат. - VI Всеросс.съезда А и Р. - М, -1998. - С. 52.

2. МЯАвруцкий, Л.В.Мусихин, П-ВСмольников, АЛЬТерехое. - Новые возможности решения проблем премедикации Мат. юбилейной, сессии, посвященной 90-летию академика ВАНеговского «Теоретич. и клинич. пробл. соврем, реаниматологии» М., 1999 (март).-С. ПО.

3. М.ЯАвруцкий, Л.В.Мусихин, Ю.МАзизов, АЛЛерехов. - Антистрессорное влияние ВЛОК в процессе хирургического вмешательства и в комплексных мерах интенсивной терапии ближайшего п/о периода.// Ж-л «Лазерная медицина». - № 4. - 2000. - С. 21-26.

4. П.В.Смольников, Л.В.Мусихин, А.И.Терехов. - Анестезиологические аспекты использования внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови (ВЛОК). - Мат. межд. конф. «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» Науч.-практ. конф. Сев-Зап. региона РФ (часть 1). С-Пб. - 2001. - С. 123-124.

5. ПВ.Смольников, Л.В.Мусихин, А.ИЛерехов, Н.Л.Молотова - Современные возможности совершенствования анестезиологической защиты пациентов нефармакологическими методами воздействия Мат. научн. - практ. конф. российских ученых. «Актуальн. Аспекты лазерной медицины» - М-Калуга. - 2002. - С. 71.

6. АШТереЮБ, Л.В.Мусихин, П.В.Смольников, Ф.М.Шветский, Н.Л.Молотова. - Применение ВЛОК на этапах предоперационной подготовки, анестезиологической защиты и послеоперационного ведения хирургических больных с сопутствующей гипертонической болезнью.//Ж-л. «Вестник интенсивной терапии». - № 2. - 2004. - С. 41-43.

Л-6052

Заказ29. _Объем \ ,€п л_Тираж 100 зкя

Издательский центр РХТУ им. Д. И. Менделеева

Актуальность проблемы Гипертонической болезнью (ГБ) в экономически развитых странах страдает 65-95% взрослого населения, что определяет и высокую частоту встречаемости подобных пациентов в общехирургической практике. Возможности коррекции сдвигов артериального давления (АД) и лечения ГБ в терапевтических и хирургических клиниках существенно разнятся, поскольку преследуют различные цели. В хирургической клинике пациент должен решить свою хирургическую проблему и ГБ в данном случае является по существу сопутствующим заболеванием, безусловно осложняющим моменты подготовки пациента к решению основной задачи - выполнения хирургического вмешательства. Время отведенное на подготовку пациента к операции определяется не только состоянием самого пациента, но и, что не менее важно в современных условиях, экономическими соображениями, требующими в сжатые сроки обеспечить возможность коррекции уровня АД и профилактики ее непредвиденных сдигов у больных ГБ на всех этапах хирургического лечения. Возможности лечения больного ГБ в терапевтической клинике по существующим нормативам значительно отличаются от таковых в хирургической практике. В связи с указанным, актуальной в наши дни является проблема совершенствования методов профилактики и коррекции сдвигов АД, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ГБ, применительно к решению задач хирургической клиники.

Цель исследования Усовершенствовать фармакологические методы коррекции и профилактики гипертензивных сдвигов артериального давления у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью дополнением ее сочетанными сеансами внутривенного лазерного облучения крови при подготовке к операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде. Для осуществления указанной цели были определены следующие задачи. Задачи:

1. Оценить возможности современной гипотензивной терапии в предоперационной подготовке больных пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующей гипертонической болезнью.

2. Изучить изменения гемодинамических показателей (САД, ДАД) и ЧСС у хирургических больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью при проведении фармакологической гипотензивной подготовки к операции, во время выполнения ее и в послеоперационном периоде, а также при дополнении гипотензивной терапии сеансами внутривенного лазерного облучения крови.

3. Провести сравнительное изучение состояния вегетативного гомеостаза у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих гипертонической болезнью, при осуществлении фармакологической профилактики и коррекции сдвигов артериального давления и при сочетании фармакотерапии с сеансами внутривенного лазерного облучения крови во время обеспечения анестезиологической защиты.

4. Исследовать содержание эндогенного оксид азота (N0) у больных во время проведения сеансов внутривенного лазерного облучения крови в период подготовки пациентов к операции, во время нее и в послеоперационном периоде и у пациентов при осуществлении традиционной гипотензивной терапии.

5. Определить влияние сеансов внутривенного лазерного облучения крови на течение нейролептаналгезии.

Научная новизна. Впервые в нашей стране получены данные о стабилизирующем эффекте воздействия сеансов внутривенного лазерного облучения крови на состояние вегетативного гомеостаза организма пациента во время хирургической операции.

На клиническом материале впервые показан эффект стимулирования (при внутривенном лазерном облучении крови) выработки эндогенного оксида азота, способствующего коррекции и профилактике гипертензивных сдвигов у хирургических пациентов, страдающих сопутствующей гипертонической болезнью.

Практическая ценность исследований. Результаты проведенной работы, подтвержденные данными клинико-лабораторных исследований, свидетельствуют о разработке адекватной схемы предоперационной подготовки и профилактики во время ОА и в послеоперационном периоде гипертензивных сдвигов у больных, страдающих сопутствующей ГБ, дополнением традиционных схем лечения сеансами BJIOK, позволяющими предотвратить развитие выраженных гипертензивных сдвигов системной гемодинамики.

Разработанные в процессе выполнения настоящей работы методики предоперационной подготовки, обеспечения анестезиологической зашиты пациентов и послеоперационного ведения больных внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реаниматологии ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ и 4-го хирургического отделения Городской Клинической больницы №51.

Апробация работы. Результаты исследования по материалам диссертации были доложены:

- на VI Всеросс. съезде анестезиологов и реаниматологов. — М.,1998 г.

- на Юбил. сессии, поев. 90-летию акад. В.А.Неговского. - М., 1999 г.

- на Науч. практ. конф. Сев-Зап. региона РФ «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». - С-Пб. - 2001 г.

- на науч. практ. конф. Росс, ученых «Актуальн. аспекты лазерной меди цины». - М.- Калуга. - 2002.

- первичная экспертиза работы проведена на заседании Ученого Совета Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ — 17 декабря 2003 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 9 таблиц и 16 рисунков. Библиографический указатель содержит ссылки на 183 отечественных работ и 65 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Фармакологическая гипотензивная подготовка пациентов пожилого и старческого возраста страдающих сопутствующей гипертонической болезнью к абдоминальным вмешательствам не всегда способна обеспечить надежную коррекцию и профилактику возможных гипертензивных сдвигов артериального давления и в 9,1% случаев вынуждает откладывать сроки выполнения плановых операций.

2. Дополнение гипотензивной терапии при подготовке пациентов к операции, в период послеоперационного лечения, а также во время операции, при анестезиологической защите (методом нейролептаналгезии) сеансами внутривенного лазерного облучения крови, по данным изучения показателей САД, ДАД и ЧСС, существенно оптимизирует результаты профилактики и коррекции сдвигов артериального давления на всех этапах лечения.

3. Проведение сеансов внутривенного лазерного облучения крови во время операции, сопровождается признаками нормализации активности сим-патоадреналовой системы организма. На травматичных этапах вмешательства показатель индекса напряжения у пациентов при проведении традиционной нейролептаналгезии увеличивается на 165,8%, а при дополнении ее сеансами внутривенного лазерного облучения крови на 57,9%. К концу операции указанный показатель снижается, составляя при нейролептаналгезии 121,8% от исходного значения и 44,3% при дополнении ее сеансами внутривенного лазерного облучения крови (р<0,01).

4. Сеансы внутривенного лазерного облучения крови у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих гипертонической болезнью, на основе изучения уровня содержания нитратов и нитритов, приводят к достоверному увеличению содержания в плазме крови эндогенного оксида азота, ответственного за тонус сосудистой стенки, клинически проявляющийся в эффекте вазодилатации. Уровень нитратов при проведении сеансов внутривенного лазерного облучения крови повышается на 27%, а нитритов на 122,8% (р<0,025; р<0,001).

5. Проведение сеансов внутривенного лазерного облучения крови на фоне нейролептаналгезии во время операции, способствует снижению, необходимой для обеспечения адекватной анестезиологической защиты, дозы фентанила на 20%, что обеспечивает уменьшение фармакологической нагрузки на пациентов пожилого и старческого возраста наркотическими аналгетиками.

Практические рекомендации

На основе накопленного опыта при проведении сеансов ВЛОК мы рекомендуем использовать отечественную гелий-неоновую установку АФЛ-1 или «Атолл» («Фокон», Санкт-Петербург, Россия), позволяющую генерировать излучение в непрерывном режиме длиной волны 632,8 нм.

При проведении сеансов ВЛОК у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующей ГБ, в пред- и послеоперационном периодах следует использовать мощность (Р) лазерного излучения на конце световода до 10 мВт в течение 30 мин, в во время выполнения операции — мощность 20 мВт в течение 15 мин (в несколько приемов, на различных этапах операции).

Одноразовый стерильный кварцевый, моноволоконный, оптический световод следует вводить через установленный периферический или центральный венозный катетер на глубину, превышающую длину катетера на 1 мм.

Первый сеанс НИЛИ (ВЛОК) необходимо проводить за сутки до операции (Р=10 мВт, длительность сеанса - 30 мин). 2-ой (Р=20 мВт, длительность сеанса — 15 мин) — осуществлять за 15 мин до индукции в наркоз, 3-й (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин) - на травматичном этапе операции, 4-й (Р=20 мВт, длительность сеанса — 15 мин) - за 30 мин до предполагаемого момента завершения операции. 5-й сеанс ВЛОК (Р=10 мВт, длительность сеанса - 30 мин) рекомендуем осуществлять в 1-е послеоперационные сутки.