Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эффективность использования эндоваскулярного лазерного облучения крови в комплексном лечении гемофтальма различной этиологии

На правах рукописи

о

¿О

ДЕЙНЕКА ЕЛЕНА ДМИТРИЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОФТАЛЬМА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14. 00. 08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

ВОРОНЕЖ - 1996

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко на кафедре глазных болезней с курсом факультета усовершенствования врачей и ЦНИЛ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.А. Захарова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Федоргацева доктор медицинских наук, профессор В.М.Петухов

Ведущее учреждение - Московский НИИ глазных болезней им. Г.Ф. Гельмгольца МЗ и Медпрома РФ

Защита состоится 1995 г в_час на заседании

диссертационного совета Д 084.27.03 Самарского государственного медицинского университета (Московское шоссе, 2-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Автореферат разослан " 995 г

у'

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Н.Аськова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В последние годы актуальность проблемы диагностики и лечения кровоизлияний в стекловидное тело неуклонно возрастает. ( P.A. Гундорова,1983, А.Ф. Беляшш, 1990 ). Это объясняется не только увеличением числа больных с гемофтальмом, но и нарастающей частотой тяжелых форм заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом. Существующие современные схемы лечения гемофтальма складьшаются из необходимости ускоренной эвакуации крови из стекловидного тела (терапевтическим или хлгрурпгчешш путем ). Терапия гемофтальма, определяемая сроком и количеством излившейся в стекловидное тело крови, не учитывает общесоматнческнй статус больного. В совремешгой литературе имеются противоречивые данные об эффективности как хирургического, так и консервативного методов лечения гемофтальма ( A.A. Куглеев, 1983, А.Д. Ромащенко, 1985, В.Т. Баара, 1987, А.Ф. Беляшш, 1990).

Процесс выведения крови при гемофтальме в силу анатомических особенностей замедлен. Длительно нерассасывающаяся кровь в стекловидном теле приводит к ряду тяжелых осложнений: вторичная глаукома, тракционные формы отслойки сетчатки, токсический хорноретннит, осложненная катаракта. Аутокровь оказывает токсические воздействия на ткани глаза, изменяет проницаемость гемато - офтальмического барьера и кислотно - щелочное равновесие в стекловидном теле, влияет на обменные процессы в нем (А.Б. Шулыпша,1986, Н.М. Эфендиев,1987 ). Наибольший уровень обменных нарушений при гемофтальме проявляется к исходу 3 - 4 недели и имеет стойкий характер, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями (P.C. Соколова, 1985 ). Поэтому изучение метаболизма гемофтальма показывает необходимость многоплановой комплексной терашш этого состояния, с учетом наличия общесоматической патолопш.

Перспективы в лечении тяжелых форм гемофтальма открылись в связи с использованием в клинической практике методов фотомодификащш крови. Эндоваскулярное лазерное облучение крови в последние годы широко используется при сосудистой патолопш ( В.Т. Новиков, 1989, Г.С. Семенов, 1990, А.Ф. Цыб, 1991 ). Данные об использовашш эндоваскулярного лазерного облучения крови ( ЭВЛОК) при лечении гемофтальма в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют.

Являясь одшш из вариантов квантовой гемотерапии, лазерное облучение зачастую превосходит по эффективности другие виды лечения, улучшая микроциркуляцию и реологические свойства крови, повышая общую антиоксидантную активность, стимулируя иммунитет и функции жизненно важных энзимов (В.Е. Илларионов, 1994, В.И. Козлов, 1995).

Все вышеизложенное послужило основанием для включения в комплекс лечения больных с гемофтальмом различной этиолопш эндоваскулярного лазерного облучения крови и определило цель п задачи исследования.

Цель и задачи исследования.

Цель: Повышение эффективности лечения гемофтальма различной этиолопш на основе изучения участия гемостатических, биохимических и морфологических факторов в механизмах резорбции крови из стекловидного тела.

Задачи исследования:

1. Провести клиническую оценку эффективности эндоваскулярного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с гемофтальмом.

2. На основашш изучения состояния системы гемостаза, динамики уровня перекисного окисления липидов, сульфгидрильных групп и молекул средней массы крови у больных с гемофтальмом различной этиологии выявить наиболее информативные клинико-лабораторные тесты, позволяющие установить критерии эффективности проводимой терапии.

3. Разработать методики лечения гемофтальма с учетом общесоматического статуса больного.

4. В эксперименте на кроликах изучить местные механизмы активации резорбции гемофтальма методом электронной микроскопии и гистохимии.

Научная новизна работы:

- впервые использован принцип комплексного подхода к оценке клинико - лабораторных проявлений и эффективности лечения гемофтальма различной этиологии;

установлен характер изменений показателей метаболизма и гемостаза у больных с гемофтальмом, определяемый наличием сопутствующей патолопш;

- впервые изучена н дана сравнительная оценка влияния эндоваскулярного лазерного облучения крови на резорбцию крови нз стекловидного тела, динамику клинических проявлений заболевания у больных с гемофтальмом различной этиологии;

- впервые установлено участие молекул средней массы, тиогрупп, ПОЛ, свертывающей системы крови в процессах резорбции кровп нз стекловидного тела;

показана высокая клшшческая эффективность низкоэнергетического лазерного облучения кровн в комплексном лечешш больных с гемофтальмом различной этнолопш.

Практическая значимость работы.

- Изучены общие закономерности и патомеханизмы гемофтальма различной этнолопш, что предупредило целесообразность выделения нескольких групп заболевания с учетом общесоматического статуса больных.

- Определены наиболее информативные клинические и лабораторные показатели с целью большей индивидуалгоащш методов консервативного лечения гемофтальма.

Разработан комплекс клинических данных и лабораторных критериев, определяющих показания к использованию метода лазерной фотобиоактнвации крови в комплексном лечешш больных с гемофтальмом различной этнолопш.

Разработанные методики лечения внедрены в офтальмолопгческую практику глазного отделения Новолнпецкой м.с.ч., областной глазной больницы и глазного отделения 17 городской больницы г. Воронежа.

Результаты научных исследовашш используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней с курсом офтальмолопш ФУВ Воронежской государственной меднщшской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертащш были доложены и обсуждены на конференщш по травматическим повреждениям глаза г. Суздаль (1992), на заседаниях областного отделения Всероссийского общества офтальмологов г. Воронежа (1994 ), проблемной комиссии ( 1995 ), совместном заседании кафедр ВГМА (1996 ), конференции по травматическим повреждениям глаза г. Суздаль (1992).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них две методические рекомендации, утвержденные МЗ МП Российской Федерации, одно рационализаторское предложение N 1307 от 14.10.91, получен положительный ответ на изобретение ( 1995 ) , заявка N 94011 862 / 14 (011600 ) от 5.04.94.

Структура и объем диссертации.

Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 214 работ, из них отечественных - 177 и 37 -иностранных авторов.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Гемофтальм развивается на фоне повышенной тромбогенной опасности крови, за исключением больных с высокой осложненной близорукостью.

2. При гемофтальме различной этиологии имеет место снижение антитоксического и антиоксидантного потенциала крови у больных с наличием сопутствующей патологии.

3. Средства традиционной терапии гемофтальма существенно не влияют на уровень антиоксидантного и антитоксического потенциала крови, незначительно симулируя фибринолитическую активность крови.

4. Эндоваскулярное лазерное облучение крови является эффективным способом лечения гемофтальма различной этиолопш, так как оказывает более выраженный антиоксидантный, антитоксический, антикоагулянтный эффект в сравнении с традиционной терапией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы н методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами обследован 151 больной с тяжелыми формами гемофтальма различной этиологии. Из них 66 (43%) травматический, гемофтальм на фоне сахарного диабета и гипертонической болезни - 43 больных ( 28%), с васкулитами - 19 больных (12%), высокой осложненной близорукостью - 13 больных (8%),

гемофтальм на фоне отслойки сетчатки ( до операции ) - 10 больных ( 6% ).

У 34% больных с гемофтальмом отмечались сопутствующие заболевания: ожоги и упшбы мягких тканей лица, переломы конечностей, контузия головного мозга, глаукома, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, коллагенозы, атеросклероз.

Из всех обследованных больных 58 получали традиционное лечение, остальным проводилось эндоваскулярное лазерное облучение крови ( ЭВЛОК ). Всем больным проводились трад1Щиошгые офтальмологические обследовашю ( внзометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия в прямом и обратном виде, эхоофтальмографня ) и биохимические исследовашш.

Биохимические нсследовання включали:

изучение гемокоагулнрукшщх показателей ( аутокоагуляционный тест, шщекс инактиващш тромбопласпша, коалин - кефашшовое время свертывания крови, толерантность плазмы к гепарину, протромбшювып индекс, содфжание фпбршюгена, этаноловый тест, фибриноген В, гематокрит, естественный лизис фибринового сгустка, фибр1шолиз, собствеш!ая ретракция кровяного сгустка, электрокоагулография) по общепринятым методикам;

- определение продуктов перекисного окнслеши лшшдов крови (диеновых коныогат - И.Д. Стальная, 1984; гидроперекисей шшидов - В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная, 1986; малонового диальдегцда - Sabon К, 1982 );

- количественное определение сульфгадрильных групп крови ( Х.М. Рубина, Л.А. Романчук модификация Г. Бойера, 1986);

- определение молекул средней массы крови ( Н.И. Габриэлян, 1983 ).

Контрольную группу составили 35 здоровых лиц различного возраста.

Экспериментальные исследования проводили на кроликах породы "Шшппнла" весом 3 - 3,5 кг: 10 кроликов, 5 животных были контрольными.

Статистическая обработка проведена на IBM 486 DX - 2 с использованием стандартных программ Statgraph ( 1995 ), Microsoft Excel - 5.0 (1995 ) с определением средней арифметической и ее ошибки, доверительного интервала, доверительной вероятности, с проведением дисперсионного и корелляционного анализов.

Среди изучаемых групп гемофтальм был представлен в виде частичного и полного, что подтверждалось эхографически (А - режим) в четырех меридианах. Исходную остроту зрения больные с гемофтальмом имели следующую: рг. 1. с. - 0,04 (т=0,001) - 50% больных, 0,05 - 0,1(т=0,001) - 41% больных, 0,2 - 0,5(т=0,01) - 9% больных.

Для эндоваскулярного лазерного облучения крови использовали гелий - неоновую лазерную установку ЛТМ - 01: длина волны излучения 630 нм, режим излучения непрерывный, мощность излучения на выходе наконечника 0,5 мВт.

Облучение 1фОви проводили через световод " Лейкоцид ", введенный в кубитальную вену через просвет инъекционной иглы. Кратность процедур не превышала 10 -14 дней.

Противопоказаниями к назначению ЭВЛОК служили: некомпенсированный сахарный диабет, свежий инфаркт миокарда с нарушениями микроциркуляции, активные формы туберкулеза.

С целью динамического исследования системы гемостаза изучали основные показатели больных с гемофтальмом по стандартным методикам до - и после лечения, с использованием ЭВЛОК. Ежедневную электрокоагулографию в течение 10 дней проводили 20 больным с целью выявления индивидуальной чувствительности фибринолитической системы на процедуру ЭВЛОК у больных с различными этиологическими формами гемофтальма.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Исследование состояния гемостатического и биохимического гомеостаза у больных с гемофтальмом различной этиологии.

Учитывая тот факт ( П.Д. Горизонтов, 1976 ), что при кровоизлияниях система поддержания агрегатного состояния крови первая реагирует на патологический процесс, а реологические свойства влияют на сроки резорбщш крови, нами проведено исследование состояния гемокоагулянтного потенциала с одновременным изучением фибринолитической активности крови у больных с гемофтальмом различной этиологии. При сравнении гемокоагуляционных тестов у больных с гемофтальмом и в контрольной группе выраженных нарушений выявлено не было, однако достоверно определялось состояние потенциальной тромбогенной опасности в группе

травматического гемофтальма и в группе послеоперационных осложнений ( таб. 1.).

Изучая гемофтальм различного генеза, учитывая сопутствующую патологию, нами проведен анализ состояния перекисного окисления шшидов (ПОЛ ) периферической крови. Подобная систематизация имела целью выявление возможностей антиоксидантиых систем организма в регуляции ПОЛ в пораженном органе. Исследование состояния ПОЛ крови показало, что при гемофтальме эти показатели были повышенными вдвое ( в сравнении с контролем ) в случаях гипертонической болезни, сахарного диабета, васкулитов.

При изучении сульфгадрильных групп крови ( 8Н - групп) у больных с гемофтальмом различной этиологии были выявлены низкие показатели - 7,5 - 9,9 мкг в течение всего периода лечения в стационаре. Повышение уровня ЭН - групп по окончании курса традиционной терапии отмечалось более значимое в группе травматического гемофтальма и незначительное при репшоваскулитах.

Анализ состояния молекул средней массы крови показал, что при кровоизлияшш в стекловидное тело в первые дал заболеваши не выявляется каких-либо существенных отклонений от показателей МСМ здоровых лиц, за исключением группы больных с сахарным диабетом и птертошгаеской болезнью, у которых этот показатель был повышен в 2 - 2,5 раза.

Влияние традиционной терапии гемофтальма на гемостатическпй и биохимический гомеостаз.

В контрольной группе больных с гемофтальмом различной этиологии проводилось традиционное лечение: антиоксиданты, ангиопротекторы, активаторы фибрннолиза, дексаметазон, антикоагулянты место, средства стимушгрующей- и физиотерашш. Исследование системы гемостаза и биохимических показателей крови осуществляли при поступлении в стационар, в период 10-14 дней от начала лечения и после окончания курса -на 17 - 35 дан от начала тератш. Динамика основных показателей гемостаза у больных представлена за 4 - 5 недельный промежуток времени, когда основные этапы естественного лизиса кровяного сгустка завершаются (И.М. Логай, 1980).

Общие данные биохимических показателей больных с гемофтальмом, получавЩих традиционное лечение, представлены в таблице 1.

Динамика отдельных биохимических и гемосгатических показателей крови у больных с гемофтальмом на фоне традиционного лечения.

показатели крови после лечения / до лечения травм атиче ский гемофтальм (в т.ч. послеопера ционный) диабетич. и гипертонич. ангиоретан опатии васкулты высокая осложненная миопия контроль

кол-во больных 27 22 б 3 35

МДА мк моль/мл 14,0Ю,б» 18,9б± 5,5 59,72±0,8* бб±3,9 54,82±1,5 55,45±2,2 14±1,0 15,7±1,9 15,711,5

ГПЛ отн. вел 2,2±0,08 2,0± 0,05 3,010,5* 4,5± 0,07 1,5±0,08** 3,5±0,03 3,0±0,5 2,1±0,01 1,510,01

ДК мк моль/мл 2,410,7 3,91 0,01 3,910,1* б,05±0,05 4,1±1,1* б,49±0,07 3,4±0,3** 2,72±0,01 1,6310,1

ЭН-группы мкг 9,51±0,3 9,94± 0,4 8,85±0,7* 7,5± 0,4 7,5±0,4 7,03± 0,5 11,9б±0,2* 8,4±0,1 12,7310,35

МСМ отн .в ел. 0,12Ю,б 0,2±0,02 0,2±0,1 0,5± 0,05 0,15±0,8 0,2± 0,04 0,1210,1 0,1510,02 0,1810,01

ИИТ отн. вея 2,0±0,1 2,2±0,1 2,0±0,1 2,0±0,2 2,110,1 2,4±0,1 2,1±0,1 2,110,1 2,010,1

коалин-кефалиновое время сек. 5310, б* 5610,3 52±0,2 50±1,2 53±0,2* 63 ±0,2 5010,3 4810,5 5010,3

протромбнновый индекс % 86±3 90± 0,9 80±1,1 75±1,8 85±1,2* 95± 0,2 9012 8910,9 9011,4

фибриноген г/л 3,8Ю,2* 4,910,1 4,0±0,3* 5,2±0,2 3,9±0,1* 5,5± 0,2 3,510,2 4,310,4 3,510,2

толерантность плазмы к гепарину мин. 12±0,3* 10±0,3 11±0,2* 9± 0,1 11±0,4 11± 0,2 1210,1* 1410,3 1210,2

фибринолиз % 17±0,1 1610,6 12±2,0* 9±0,7 19±1,5 21±0,2 1811,0 1810,1 1811,0

собственная ретракция % 35±2 33±0,2 33±0,8 35±0,3 36±1,0* 40±0,4 3811,0 3810,3 3810,6

Примечание: достоверность до- и после лечения ** р<0,001, *р<0,05

Повышение фибрннолитической активности крови отмечалось у 26% больных с травматическим гемофтальмом, у 20% больных с гипертонической болезнью и сахарным диабетом, остальные группы больных показали больший процент активации фибринолиза на фоне традиционной терапии, но у больных с васкулитамн эта активация была невысока (в 1,5 раза), а при высокой осложненной близорукости - носила кратковременный характер (в конце 5-7 дней).

При наличии общесоматической патологии - больные с васкулитами, сахарным диабетом и гипертонической болезнью, уровень ПОЛ оставался повышенным в 2-3 раза.

Средства традиционной терапии существенно не влияли на уровень тиогрупп и средних молекул крови при гемофтальме различной этиологии.

Эндопаскулярное лазерное облучите крови (ЭВЛОК) в комплексном лечетт гемофтальма различной этнологии.

Учитывая многочисленные биологические эффекты лазерного излучения и необходимость получения местной стимулирующей реакции с учетом общего реапгрования организма, нами предложено использование способа эндоваскулярного лазерного облучения крови. Внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером приводит к стимуляции кроветворешм, усилению реакщш клеточного и гуморального иммунитета, повышает антноксидантаый потенциал, стимулирует фибринолнз, изменяет проницаемость плазматических мембран (В.Т. Баара, 1987, В.А. Кашуба, 1988, В.Т. Новиков, 1989, В.Ф. Шмырев, 1989). Облучение в сосуде позволяет влиять на всю массу циркулирующей крови.

ЭВЛОК проводилось больным с гемофтальмом различной этиологии в первый день поступления больного в стационар с одновременным исследованием показателей гемостаза, ПОЛ, тиогрупп и МСМ крови. Комплексное лечения в первые 3 - 4 недели в стационаре включало антикоагулянты, анпюпротекторы, активаторы фибринолиза, дексаметазон, антиокенданты.

Итоговые значения показателей гемостаза, ПОЛ, тиогрупп и МСМ крови у больных, получавших ЭВЛОК представлены в таблице 2.

Динамика отдельных биохимических и гемостатических показателей крови у больных с гемофтальмом на фоне ЭВЛОК.

показатели крови после лечения/ до лечения травматич. гемофтальм (в т.ч. послеоперац.) диабетич. и гипертонич. ангиорегино паши васкулиты высокая осложненная миопия контроль

кол-во больных 66 43 19 23 35

МДА мк моль/мл 18,1211,3* 18,9615,5 15,712,1 ** 6б,83±3,9 14,0212,05** 55,451 2,2 17,0712,03 1511,9 15,711,5

ГПЛ отн. вел 1,510,8 * 2,0Ю,05 1,510,8** 4,5й,07 1,110,05 ** 3,510,03 0,7610,03* 2,110,01 1,510,01

ДКмк моль/мл 1,63±0,7 * 3,9± 0,01 1,бЗЮ,07** 6,0510,05 2,0810,6* 6,4910,07 3,0511,02* 2,7210.01 1,6310,1

SH-группы MKT 13,6210,7* 9,941 0,4 16,510,1* 7(5М,4 13,6210,1» 7,0310,5 16,010,8** 8,410,1 12,73Ю,35

МСМ отн.вел. 0,1510,01 0,2± 0,02 0,21Ю,02* 0,5±0,05 0,210,04 0,210,04 0,1810,01 0,1510,02 0,1810,01

ИИТ отн. вел 2,110,1 2,2±0,1 2,010,1 2,010,2 2,310,1 2,410,1 2,110,1 2,110,1 2,110,1

коалин-кефал время сек. 50Ю,1* 561 0,3 55±0,2* 5511,2 4510,1** 6310,2* 50Ю,1 4810,5 5010,3

протроыбино вый индекс % 80Ю,5 90±0,9 9610,6* 75±1,8 8910,5 9510,2 8610,8 8910,9 9011,4

фибриноген г/л 3,310,2* 4,9±0,1 5,2±0,1 5,310,2 4,810,1* 5,510,2 4,0Ю,1 4,ЗЮ,4 3,510,2

толерант-тъ плазмы к гепарину мин. 12Ю,3* - 10М,3 И±0,2* 9Ю,1 11Ю,4 11Ю,2 1310,1 1410,3 1210,2

фибринолиз % 1810,5* 1610,6 1610,5** 9±0,7 1910,8* 2110,2 1810,9 1810,1 1811,0

собственная ретракция % 39±0,5* 3310,2 3910,1* 3510,3 4010,5 4010,2 38ЮД 3810,3 3810,6

Примечание: достоверность до- н после лечения ** р<0,001,

*р<0,05

Усилите фнбринотгтческой активности крови получено у всех больных, получавших ЭВЛОК : более значимое при травматическом гемофтальме и менее выражешюе при васкулнтах, у больных с высокой осложненной близорукостью и отслойкой сетчатки существенных изменений выявлено не было.

Достоверный стойкий антиоксидантный эффект после ЭВЛОК получен у всех больных с гемофтальмом. На исходе 3 - 4 недели от момента кровоизлияния при гемофтальме контузионного генеза и на фоне осложненной близорукости показатели сохраняли невысокий уровень. В остальных группах уровень ПОЛ имел тенденцию к повышению в 1,5 - 2 раза по конечным продуктам и в 2,8 - 3,0 раза по начальным промежуточным продуктам ПОЛ.

Анализ динамики сульфгидрилышх групп крови у больных, получавших ЭВЛОК при гемофтальме, показал наличие стойкого стимулирующего эффекта у большинства больных. Изучение динамики молекул средней массы периферической кровн больных с гемофтальмом на фоне ЭВЛОК позволило разработать индивидуальную методику лечения (положительное решение на изобретение 1995).

Клиническая оценка эффективности ЭВЛОК при гемофтальме различной этиологии.

В соответствш! с имеющейся классификацией по объему излившейся в стекловидное тело кровн гемофтальм среди исследуемых различных этиологических групп больных был представлен, как малый (от 1/8 до 1/4 объема стекловидного тела глаза ) у 22 больных ( 14% ), частичный ( от 1/4 до 1/2 объема стекловидного тела ) у 46 больных (34% ), обширный (более 1/2 объема) у 83 больных ( 54% ). Критериями оценки эффективности лазерного облучения кровн при гемофтальме служили внзометрия, для динамического исследования гемофтальма проводили биомикроскопшо, офтальмоскопию, эхографию и периметрию (суммарное значение по 8 меридианам ). Состояние зрительных функщш до и после лечения представлено в таблице 3.

ЭВЛОК проводили по описанной ранее методике. При травматическом гемофтальме ( 66 больных ) мы наблюдали преимущественно гематомный тип кровоизлияния в стекловидное тело (эхография А-режнм ). Острота зрения до лечения у больных этой группы быта от правильной светопроекщш до 0,04.

Динамика зрительных функций при гемофтальме различной этиологии.

Этиологические формы гемофтальма Показатели визометрии (до лечения/после лечения)

Частичный гемофтальм Полный гемофтальм

Традиц. лечен ЭВЛОК Традиц. леч ЭВЛОК

Травматический (в том числе послеоперацион ный) 0,06±0,002 0,1 ±0,01 0,04±0,002 0,5±0,01 рг.1.с. 0,08±0,001 рг.1.с. 0,1±0,01

Сахарный диабет и гипертоническая болезнь 0,04±0,001 0,08±0,002 0,02±0,001 0,2±0,01 рг.1.с. 0,06±0,002 рг.1.с. 0,1 ±0,01

Васкулиты 0,08±0,003 0,3±0,01 0,08±0,001 0,8±0,025 рг.1.с. 0,1 ±0,01 рг.1.с. 0,5±0,02

Осложненная близорукость (в том числе отслойка сетчатки) 0,06±0,001 0,1 ±0,03 0,02±0,001 0,5±0,04

Достоверность различия Р< 0,05. Р< 0,05. Р< 0,05. Р< 0,05.

После трех процедур ЭВЛОК наблюдались явления рассасывания крови - просветление рефлекса с периферических отделов стекловидного тела, что клинически проявлялось расширением границ поля зрения и появлением предметного зрения. После 6 процедур ЭВЛОК у 18 больных ( 62% ) с проникающими ранениями и у 21 больного ( 75% ) с контузией глазного яблока наблюдалась тенденция к рассасыванию крови

из стекловидного тела, что способствовало повышешио остроты зрения до 0,1 - 0,5. В стекловидном теле, определяемые в момент травмы низко- и среднеамплитудные эхосшналы, исчезали к периоду выписки больного из стационара, либо приобретали непостоянный характер (в конце двух недель от момента травмы ), что говорило о преобладающ процессов репаративной регенерации при резорбции гемофтальма у больных, получавших в комплексе лечения ЭВЛОК.

Исходные зрителыше функции, характер гемофтальма, пол и возраст у больных, получавших только традиционное лечение, были идентичными. Просветление стекловидного тела наблюдалось на 20 - 28 даш при проникающих ранениях и на 13 день - при контузиошюм гемофтальме. Положительный клинический эффект наблюдали в 45 - 61% случаев травматического гемофтальма, почти у половины больных после завершения курса лечения определялись в стекловидном теле фиброзные элементы. Итоговая острота зрения не превышала 0,08 -0,1.

Среди больных с послеоперационными осложнениями также наблюдался как частичный, так и полный гемофтальм ( в двух случаях с начавшимся в момент операции экспульснвным кровотечением ). По сравнению с группой традиционного лечения эффект усиления рассасывашм крови из стекловидного тела получен в 2 раза раньше у больных, получавших ЭВЛОК, зрительные функции определялись имеющимися сопутствующими изменениями оболочек глаза.

Во второй группе больных с гемофтальмом на фоне сахарного диабета и гипертонической болезни ( 43 больных ) в 82% случаев наблюдался деапедезный ж гемофтальма, 46% больных составляли тяжелые неоваскулярно - пролифератнвиые формы ретинопатии. Исходные зрительные функции были низкими - рг. 1. с. - при полном гемофтальме и 0,02 - при формах частичного гемофтальма. После 5-7 процедур ЭВЛОК отмечалось расширение границ поля зрения на 8 - 10 градусов при частичном и полном гемофтальме. Клинически при биомикроскотш капиллярного русла конъюнктивы отмечались достоверные признаки усиления мнкрощгркуляцин.

При выписке из стационара у 35 больных (83%) в стекловидном теле не регистрировались патологические эхоснгналы. Итоговые зрителыше функщш- 0,1 - 0,2 отмечались у 39 больных ( 90%). Клинически эффект просветления

стекловидного тела наблюдали на 15 день (после 10 - 12 процедур ЭВЛОК).

Среди 22 больных с сахарным диабетом с низкими зрительными функциями, получавших традиционное лечение, у 15 больных ( 70% ) отмечен эффект усиления резорбщш, но определяемый на 17 - 21 день от начала лечения. После окончания курса терапии зрительные функции не превышали 0,06 - 0,08, хотя расширение границ поля зрения составляло более значительные цифры - 5 - 8 градусов в каждом меридиане при частичном и полном гемофтальме. При биомикроскошш сохранялись изменения в микроциркуляторном русле конъюнктивы ишемического характера.

Больные третьей группы - 19 больных с васкулитами и коллагенозами - в 94% случаев показали значительное усиление резорбцш! крови на фоне лазерной фотомодификации крови. Начальные признаки просветления стекловидного тела наблюдали в конце первой недели лечешм, однако дальнейшее рассасывание протекало с явлениями накопления эффекта и уже к 10 - 12 дням объективно определялось значительное повышение зрительных функций до 0,1 - 0,8 с расширением границ поля зрения на 7 - 9 градусов по каждому из меридианов при частичном и полном гемофтальме соответственно. На эхограмме при диапедезном типе гемофтальма после лечения не определялись патологические эхосигналы. Дальнейшее наблюдите за больными показало стойкость полученного эффекта.

Только традиционное лечение получали 6 больных с васкулитами, исходные зрительные функции были идентичными -рг. 1. с. - при полном гемофтальме и 0,08 - при частичном. Признаки резорбции появлялись позже -на 14 - 18 день заболевания, а у 2 больных наметились признаки пролиферации в стекловидном теле, что свидетельствует о необходимости назначения ЭВЛОК, т. к. в группе больных с ЭВЛОК исходы лечения бьши лучше.

При анализе больных с гемофтальмом на фоне осложненной близорукости (13 больных) и отслойки сетчатки (10 больных) получено в 90 - 100% случаев значительное улучшение зрительные функщш в результате лечения. Исходная острота зрения была низкой - 0,02, однако уже через 14 дней наблюдалось почта полное просветление стекловидного тела, позволяющее проводить офтальмоскопию глазного дна. За преимущество

метода лечения говорили сроки резорбции крови из стекловидного тела, отсутствие грубого фиброза н рецидивов кровоизлияния в отдаленном периоде наблюдения (3 года).

Среди больных с высокой миопией, получавших традиционное лечение, у 10 больных ( 83% ) отмечался положительный эффект проводимой терапии: если исходная острота зрения составляла 0,06, то после лечения зрительные функции повышались до 0,1, расширение границ поля зрения не было значительным из-за наличия клинических изменений (отслойка сетчатки ). У 4 больных в конце 2 недели от начала лечения при эхографии выявлялись постоянные шпкоамплитудные эхосигналы в задних отделах стекловидного тела, при офтальмоскотш определялась грубая фиброзная деструкция стекловидного тела.

Сроки рассасывания крови из стекловидного тела при гемофтальме различной этологии представлены в таблице 4.

Проведенный анализ клинических данных при гемофтальме различной этиологии показал, что включение в схему лечения ЭВЛОК стимулирует резорбцию крови из стекловидного тела, повышает зрительные функщш и предотвращает развитие осложнений.

Дальнейшее наблюдение в течении 3 лет за этими больными выявило, что при гемофтальме различной этиолопш, где общесоматический статус больных не имел существенных нарушений - это травматический гемофтальм, гемофтальм на фоне осложненной близорукости и отслойкн сетчатки, - положительная клиническая динамика сохранялась и процессы восстановления структуры н функций протекали без осложнений.

В группе гемофтальма на фоне сахарного диабета и птертошгческой болезш1 у 4,5% больных наблюдали рецидивы гемофтальма в одном глазу. Пролиферативные процессы без осложнений, т.е. отслойка сетчатки, вторичная глаукома, лгы наблюдали в сроки более 6 месяцев у 5 больных, что от общего числа наблюдений составляло 3,3%. У больных, получавших по поводу гемофтальма только традиционное лечение, в 1,7% случаев произошла отслойка сетчатки при травматическом гемофтальме, в 5% случаев выявлена была вторичная глаукома, рецидивы кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку наблюдали у 12% больных этой группы наблюдения.

Таблица 4.

Сроки резорбции крови при гемофтальме различной этиологии.

Этиологические факторы Общее кол-во больных Кол-во больных с положительным эффектом Сроки резорбции (дни) традиц.лечение/на фоне ЭВЛОК

абсол % Частичны й гемофгаль м Полный гемофталь м

Проникающие ранения 10 29 4 18 45 62 20±4 10±2 28±4 21±3

Контузии глаза 14 8 61 13±2 —

28 21 75 7±2

Послеоперацио нный гемофтальм 3 9 3 9 100 100 10±1 5±2 19±2 12±2

Сахарный диабет и гипертоническ ая болезнь 22 43 15 39 70 90 17±4 12±2 20±3 18±1

Ваекушпы 6 4 80 14±2 22±4

19 18 94 10±2 17±2

Осложненная близорукость 6 13 6 13 100 100 17±2 14±1 —

Отслойка сетчатки (до оперативного лечения) 6 10 5 9 85 90 15±3 10±2

Достоверность различий Р< 0,05. Р< 0,05.

Все вышеизложенное свидетельствует о высокой эффективности использования ЭВЛОК при лечении гемофтальма в чэавнетш с традиционной терапией.

Морфологические исследования на модели гемофтальма.

С целью объяснения механизма действия ЭВЛОК на процессы резорбщш крови из стекловидного тела нами проведен ряд исследований на модели гемофтальма (в. А. Реутап, 1976 ). Изучешпо подлежала сосудистая оболочка глаз кроликов в трех группах: 1 группа - интактаые животные, 2 группа - животные, у которых рассасывание гемофтальма протекало без лечения, 3 группа - животные с воспроизведенным гемофтальмом, получавшие ЭВЛОК. Учитывая ведущую роль капиллярной стенки в процессах проницаемости гемато - тканевого барьера, объектом исследований были взяты эндотелиоциты хорнокапилляров.

Полученные нами микрофотографии эндотелиощггов хориокапиллярного слоя глаз кроликов с гемофтальмом показали, что на фоне ЭВЛОК в клетках, контакпгрующнх непосредственно с элементами крови, отмечается стимуляция микропиноцитоза с усилением мнкрофибрнллярного аппарата. Одновремегаю под действием лазерного облучения крови происходит энергозависнмая пространственная деформация в фермент -субстратном комплексе. Выявленное нами повышение плотности щелочной фосфотазы в хорнокапидлярах подтверждает предположите об усиливающейся абсолютной скорости трансмембранных реакций на фоне эндоваскулярного лазерного облучения крови.

Обобщая полученные данные активации на фоне ЭВЛОК рассасывания крови при гемофтальме ( проявляюшееся в более раннем просветлешш стекловидного тела и повышении остроты зрения ) и стимуляции антиоксидантного, антитоксического, фпбрпнолнтического потенциала крови, - можно рекомендовать к применению эндоваскулярное лазерное облучение крови в комплексом лечения гемофтальма. Для повышения эффективности лечения, с учетом патогенеза гемофтальма, методики ЭВЛОК необходимо индивидуализировать в зависимости от общего статуса больного.

ВЫВОДЫ:

1. Клиническое обследование больных с гемофтальмом различной этиолопш показало, что включение в схему лечения ЭВЛОК способствует усилению резорбции крови, которое приводит к повышению зрительных функций. ЭВЛОК предотвращает токсическое действие продуктов гемолиза на сетчатую оболочку глаза, уменьшает фиброзо-пролиферативные явления в отдаленном периоде, что снижает риск осложнений при гемофтальме различной этиологии. Сокращение количества медикаментозных средств, назначаемых больному, и сроков госпитализации дает экономическое преимущество предлагаемого способа лечения гемофталъма в сравнении с традиционным.

2. На основании изучения начальных и конечных продуктов ПОЛ, уровня сульфпщрильных групп и молекул средней массы крови выявлены сниженными антиоксидантный и антитоксический потенциал крови у больных с гемофтальмом.

3. Впервые проведен анализ изменения показателей биохимического гомеостаза в соответствии с этапами метаболизма крови в стекловидном теле - гемолиз, фибринолиз, фагоцитоз. Отмечено, что наиболее чувствительным к изменениям фибринолитической активности крови является метод электрокоагулографии, позволяющий проследить за состоянием активации адаптационных механизмов в системе гемостаза на фоне лечения. Динамика показателей перекнсного окисления липидов и сульфпщрильных групп крови у больных с гемофтальмом наблюдалась с достоверным различием в периоды 7 - 10 и 21 - 30 дней, что определялось закономерностями метаболизма крови в стекловидном теле в различных этиолопгческих группах гемофталъма.

4. Повышение зрительных функций у больных с гемофтальмом различной этиолопш следует за стабилизацией показателей средних молекул крови ( не менее, чем в течении 2 дней ) н увеличением сульфпщрильных групп ( до 12,7 +- 1,02 мкг).

5. На основе электронномикроскопических и гастохимических исследований получены новые сведения о возможных путях активации абсолютной скорости трансмембранных реакций при гемофтальме на фоне ЭВЛОК. При резорбции крови выявлено стимулирующее действие ЭВЛОК на процессы микропиноцитоза с усилением микрофибриллярного

аппарата, повышение активности щелочной фосфотазы в эндотелии хориокапилляров.

6. На основании полученных данных о стимуляции фибриноллтической активности крови, снижении уровня ПОЛ и молекул средней массы с одновременным повышением уровня сульфшдрильных групп крови разработан индивидуальный подход к назначеншо ЭВЛОК при гемофтальме различной этиолопш, позвошшшнй получить, в сравнении с традиционной терага1ей, более высокие зрительные фушсщш, ускорение резорбции крови и в 2,6 раза снизить процент осложнений прн гемофтальме.

Практические рекомендации.

1. Предлагается способ лечения гемофтальма, основанный на внутривенном облучении крови низкоэнергетическим гелий -неоновым лазером. Действие его заключается в активации резорбции крови из стекловидного тела на основе стимуляции микроциркуляцпи и метаболизма.

2. Рекомендуется применять предлагаемый способ при гемофтальме различной этиолопш.

3. Предлагаемый способ можно использовать как в свежих случаях, так и при " старых" формах гемофтальма.

Список работ по теме диссертации:

1. Изучение факторов шгшбирующих и стимулирующих пролиферацию при травматическом гемофтальме.// Диапюстика и микрохирургия осколочных ранений глаза. ( Тезисы докладов конференции ). Москва, 1991. - С.78. (соавт. И.А.Захарова, Т.В. Артемова).

2. Изучение коагулирующих свойств крови при различных видах гемофтальма.// Избранные вопросы офтальмолопш (Тезнсы Поволжской конференщш офтальмологов ). Самара, 1992. - Т.2.-С.27 - 26. (соавт. И.А. Захарова).

3. Эндоваскулярная лазерная терапия гемофтальма.// Повреждения органа зрения ( Материалы научно - практической конференщш). Суздаль, 1992. - С.79 -81. (соавт. И.А. Захарова).

4. Использовашге низкоэнергетического лазерного облучения крови в лечешш гемофтальма различной этиолопш.// Актуальные проблемы лазерной терашш (Тезисы

Республиканской научно - практической конференщш. Воронеж, 1992. - С.22 - 23. (соавт. И.А. Захарова, Н.В. Лобеева).

5. Лазерное облучение крови в комплексном лечении нарушений кровообращения в сосудах сетчатки.// Актуальные вопросы теории и практики физической медицины ( Тезисы докладов Всероссийской научно - практической конференции ). Иваново, 1993. - С. 228 - 229. ( соавт. И.А. Захарова, Т.И. Махмутова).

6. Эффективность эндоваскулярной лазерной терапии травматического гемофтальма.// Травмы глаза. М.,1993. - С. 42 -43. (соавт. И.А. Захарова, Н.В. Лобеева ).

7. Изучение эффективности эндоваскулярной лазерной терапии прп гемофтальме и сосудистой патологии.// Избранные вопросы офтальмологии (Тезисы межрегиональной научно -практической конфдзенции). Самара, 1994. - С.49. (И.А. Захарова, Т.И. Махмутова ).

8. Способ усиления резорбщш крови при гемофтальме различной этнологии.// Физическая медицина ( Сборник научных трудов ). Обнинск, 1994. С. 56.

9. Эндоваскулярная лазерная терапия тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей.// Тезисы докладов 6 Съезда офтальмологов России, Москва. - 1994. - С. 136. ( соавт. Т.И. Махмутова).

10. Изучение некоторых биохимических и иммунологических механизмов адаптации при тромбообразовании в сосудах сетчатки.// Актуальные проблемы современной офтальмологии ( Материалы Российской конференщш офтальмологов ). Смоленск, 1995. - С. 180 -181. (соавт. И.А. Захарова, Н.В. Лобеева, Т.И. Махмутова).

11. Эндоваскулярная лазерная терапия первичной глаукомы и гемофтальма.// Методические рекомендации МЗ России, !992. (соавт. И.А.Захарова, В.Ю. Махмутов, Е.А. Карташова).

12. Эндоваскулярная лазерная терапия нарушений кровообращения в сосудах сетчатки.// Методические рекомендации МЗ МП РФ, 1995. ( соавт. И.А. Захарова, Т.И. Махмутова),

13. Способ лечения гемофтальма различной этиологии.// Рационализаторское предложение N 1307 от 14.10.91.

14. Оценка эффективности эндоваскулярной лазерной терапии гемофтальма.// Положительное решение на изобретение, 1995, N заявки 940011 862/ 14 (011600) от 5.04.94.