Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном хирургическом лечении больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких

ОН

1 8

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

БОНДАРЕВ Григорий Борисович

УДК 616.24-002.5-089 :615.849.19

ВНУТРИВЕННОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ

ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ И ОСЛОЖНЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (директор — академик РАМН, профессор А. Г. Хоменко).

Научный руководитель:

академик ЛАН, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Добкин

Научный консультант: доктор медицинских наук Л. Е. Гедымин Официальные аппоненты:

академик ЛАН, доктор медицинских наук,

профессор А. А. Вишневский

доктор медицинских наук А. Я. Шайхаев

Ведущее учреждение — Российский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии МЗ МП РФ.

Защита диссертации состоится « » 1996 г.

в часов на заседании Диссертационного совета Д.074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В. А. Фирсова

Актуальность проблемы: В последние десятилетня новейшие разработки в хирургии и в смежных с ней дисциплинах позволили значительно расширить показания к оперативному лечению при тяжелых формах туберкулеза легких. У значительного количества больных, которые ранее считались инкурабельными, появилась возможность успешного лечения и относительного восстановления трудоспособности, (Богуш Л.К. и соавт., 1979, 1983; Перельман М.И. и соавт., ¡983,1986; Наумов В.Н. и соавт., 1984, 1992; Стрельцов В.П. и соавт., 1988; Черкасов В.А., !989 и др.).

Следует отметить, что наименьший процент послеоперационных осложнений, а следовательно более высокая эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких, достигается при условии, что операция выполняется в фазе относительной или полной стабилизации туберкулезного процесса. В связи с этим, в период предоперационной подготовки проводится современная полихимиотерапия с учетом лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза, которая сочетается с патогенетической терапией, направленной на нормализацию гомеостаза и ускорение реьаративных процессов (Келеберда К.Я. и соавт., 1983; Хоменко А.Г. и соавт., 1984; Чуканов В.И. и соавт., 1989; Карачунский М.А., 1991; Титю-хинаМ.В,, 1996 и др.).

Среди методов, патогенетической терапии, в последние годы все большее внимание исследователей привлекают физические методы и, в частности, лазерное излучение. (Добкин В.Г. и соавт., 1989, 1990, 1995; КуйлиевЭ.М., 1992; Багиров М.А., 1993; Дмитриченко А.И., 1994 и др.).

В предоперационном периоде у больных прогрессирующим туберкулезом легких применяют не только различные лазерные установки, но и различные способы подведения лазерной энергии: чрезкожное облучение патологического очага в легких в его рентгенологической проекции (Омаров Т.О. и соавт., 1990; Багиров М.А., 1993 н др.), воздействие на рефлексогенные зоны и точки акупунктуры (Садовый И.О. и соавт., 1986;

э

Куйлнев Э.М.. 1992), эидокавитарное лазерное облучение (Эшанхаиов М.Э. и соавт., 1989; Дмнтриченко А.И., 1994). С нашей точки зрения, которая совпадает с мнением других исследователей, специализирующихся в различных разделах клинической медицины (Гамалея Н.Ф. и соавт., 1933; Муромский Ю.А. и соавт., 1989; Хадарцев A.A. и соазт., 1989; Гамаш В.А., 1990; Гукосян Э.А. и соавт., ¡990; Исмаилов Д.А. и соавт., 1990,1992; Капустина Г.М. я соавт., 1992 и др.), максимальный генерализованный ответ организма может быть получен путем прямого лазерного воздействия на крозь, которая является полифункцнонзльной системой, выполняющей роль интегрирующей среды. Внутривенное лазерное облучение крови больше, чем другие способы лазеротерапии, воплощает на практике представления, согласно которым лазер является не только средством лечения определенных заболеваний, но я инструментом общего воздействия на организм. (Гаин Ю. М. к соавт., 1990; Корочкин И. М. и соавт., 1990).

В доступной литературе мы не нашли деталькой методики и результатов применения внутривенного лазерного излучения в комплексном хирургическом лечении больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких, что и явилось основанием для настоящего исследования.

Цель работы: Повышение эффективности хирургического лечения больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких за счет использования в комплексном лечении внутривенного лазерного облучения крови.

Задачи исследования: 1. Провести сравнительную оценку влияния внутривенного лазерного облучения крови различными видами низкоэнергетического лазерного излучения на течение туберкулезного процесса в эксперименте.

2. Разработать методику внутривенного лазерного облучения крови для использования й комплексной предоперационной подготовке и после-

операционном лечении больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких,

3. На основании клинико- рентгено- лабораторных данных оценить эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексной предоперационной подготовке больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких.

4. Оценить эффективность применения методики внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу деструктивного и осложненного туберкулеза легких

Научная новизна исследования: Доказано положительное влияние внутривенного лазерного облучения крови на течение экспериментального туберкулеза, которое проявляются в удлинении сроков выживания зараженных туберкулезом животных под воздействием лазерного излучения.

Разработана научно- обоснованная оригинальная методика внутривенного лазерного облучения крови ультрафиолетовым лазером с длиной волны 0,337 мкм, которая применяется в комплексной предоперационной подготовке и лечении послеоперационных осложнений у больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких.

Доказано, что внутривенное лазерное облучение крови ультрафиолетовым лазером в комплексном лечении способствует снижению уровня или ликвидации туберкулезной интоксикации, улучшению иммунологических и реологических показателей крови, закрытию каверн при фиброзно- кавернозном туберкулезе в 6% случаев, позволяет добиться стойкого абацилли-рования в 20% случаев и резко снизить количество Б К в мокроте в 24% случаев, добиться стабилизации туберкулезного процесса в 85,9% случаев.

Доказано, что внутривенное лазерное облучение крови позволяет сократить сроки предоперационной подготовки в 1,7 раза, уменьшить коли-

чесгво послеоперационных осложнений в 2,3 раза, повысить эффективност хирургического лечения на 20,7%.

Установлено, что внутривенное лазерное облучение крови статист чески достоверно (р< 0,05) в 2.3 раза снижает количество послеоперацнсн ных осложнений, сокращает сроки их лечения, а также в 5,4 раза снижае показатель летальности.

Практическая ценность работы; Разработаны показания, противопоказан« и конкретная методика внутривенного лазерного облучения крови ультрг фиолетовым лазером в комплексной предоперационной подготовке и леч< нин больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких.

Применение в клинике разработанной методики позволило в 1,7 раз сократить сроки предоперационной подготовки и повысить ее качество, 6% случаев добиться закрытия каверны при фиброзно- кавернозном тубе{ кулезе без оперативного вмешательства, у 20% больных добиться абацш лирования, а у 24% - резко уменьшить БК в мокроте, на 20,7% повысит эффектизносгь хирургического лечения.

При коьпшгксном лечении больных внутривенное лазерное облучени крови позволило статистически достоверно (р< 0,05) снизить количеств послеоперазпонных осложнений, сократить срохи их лечения, а также сш зить показатель летальности в 5,4 раза.

Положение выносимые на защиту: 1. Внутривенное лазерное облученк крови является патогенетическим методом лечения и в сочетании с химис терапией способствует увеличению продолжительности жизни у лабор; торных животных зараженных туберкулезом.

2. Излучение ультрафиолетового лазера обладает более выраженны прстективным эффектом по сравнению с излучением лазеров, генерирук щих в красном и зеленой спектральных диапазонах.

в

3. Методика внутривенного лазерного облучения крови б комплекс-том хирургическом лечении больных деструктивным и осложненным туберкулезом лепсих.

4. Использование разработанной методики внутривенного облучения <рови излучением ультрафиолетового лазера способствует ускорению аба-диллирования больных и стабилизации туберкулезного процесса, что отражается в положительной динамике клинико- рентгено- лабораторных по-<азателей и сокращении сроков предоперационной подготовки.

5. Применение внутривенного облучения крови ультрафиолетовым тазером позволяет уменьшить первоначально планируемый объем оперативного вмешательства, в 2, 3 раза сократить количество послеоперационных осложнений и в 5,4 раза уменьшить послеоперационную летальность.

Внедрение п практику: Результаты работы внедрены б клиническую практику Центрального научно-исследовательского института туберкулеза Рос-:ийской АМН.

Публикация и апробация работы: По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе методические рекомендации. Основные положения работы доложены на заседании секции "Грудная хирурпга" Мотовского общества фтизиатров (Москва 1993г.), на II Всероссийской научно- практической конференции "Лазеры во фтизиохирурпш" (Москва, МНИИТ, 1994г.), на научной конференции ЦНИИТ РАМН (Москва, 1995г.), на апробационном совете Центрального научно- исследовательского института туберкулеза Российской АМН (Москва, 1996г.).

Структура-и объем диссертации; Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических реко-

мендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 50 рисунками. Библиографический указатель содержит ссылки на ! 59 работ отечественных и 96 работ зарубежных авторов.

Содержание работы.

Для решения поставленных б диссертации задач проведено экспериментальное и клиническое исследование. Экспериментальное исследование проведено на 180 мышах линии ВАЬВ/с, зараженных культурой микобак-терий Н-37 Нл' в дозе 0, 05 мг/мышь. Использовано 3 типа лазерного излучения от 3 лазерных установок: гелий- неоновый лазер АФЛ-1, длина волны 0, 632 мхм, выходная мощность ни конце световода 2, 5 мВт; ультрафиолетовый лазер ИЛГИ-503, длина волны 0, 337 мкм. выходная мощность на конце световода 0, 8 мВт и лазер ЛГИ-407, длина волны 0, 532 мкм, выходная мощность на конце световода 1, 6 мВт.

В результате проведенных экспериментальных исследований было установлено, что внутрнвенное лазерное облучение крови является патогенетическим методом лечения и в сочетании с химиопрепаратами способствует увеличению продолжительности жизни у зараженных туберкулезом лабораторных животных. Наибольшим протективным эффектом, среди изученных типов лазеров, обладает излучение ультрафиолетового лазера при экспозиции 5 минут, что проявляется в статистически достоверном {р< 0,05) увеличении продолжительности жизни у зараженных туберкулезом мышей.

Клинический раздел исследования о.снован на сравнительном анализе результатов лечения 286 больных прогрессирующим деструктивным или осложненным туберкулезом легких, которые составили основную (186 человек) и контрольную (100 человек) группы наблюдения.

В основной группе в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационном лечении было применено внутривенное лазерное облучений крови (БЛОК) с помощью аппарата ИГЛИ-503(ультрафиолетовый ла-

зер). Облучение проводили ежедневно кроме выходных и праздничных дней на фоне оптимальной противотуберкулезной химиотерапии 3- 4 препаратами. Мощность излучения на конце световода равнялась 1,0-1, 2 мВт. Время облучения на одни сеанс было 12-15 мин. Количество сеансов на курс лечения составило 10-12. Количество курсов лечения в зависимости от показаний было от 1 до 4 с интервалами между ними 2-3 недели. В контрольной группе комплексную предоперационную подготовку проводили традиционными методами.

Из 286 пациентов, которые находились под наблюдением, преобладали лица мужского пола - в основной 79, 6% и в контрольной 81, 0%. Причем наибольшее их количество находились в самом, как принято считать, трудоспособном возрасте (30 -49 лет).

Распределение больных в группах наблюдения по клиническим формам представлено в табл. 1.

Табл. 1

Распределение больных по клиническим формам туберкулеза.

Клинические формы туберкулеза легких Количество больных

Основная группа Контрольная группа

Инфнльтративиын туберкулез с распадом 41(22,0%) 20(20,0%)

Ограниченный фиброзно-кавернозиый туберкулез 65(34,9%) 35(35,0%)

Распространенный фибрознс кавернозный туберкулез 54(30,0%) 35(35,0%)

Туберкулезная эмпиема плевры 26(13,1%) 10(10,0%)

Всего 186(100%) 100(100%)

Все пациенты основной а контрольной групп при поступлении были бактерновыделитслями. Значительное их количество (37,6% в основной и

29% в контрольной группе) имели сопутствующие заболевания, которые осложняли течение основного процесса и затрудняли его лечение.

Показаниями для проведения внутривенной лазеротерапии у больных туберкулезом легких были наличие выраженной туберкулезной интоксикации, рентгенологические признаки прогрессирующего туберкулезного процесса в легких, нарушения иммунологического статуса и отклонение от нормы реологических показателей периферической крови.

К противопоказаниям для проведения внутривенного лазерного облучения крови в комплексном хирургическом лечении больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких было отнесено кровохаркание и легочное кровотечение в период проведения курса облучения, заболевания системы кроветворения, ^верифицированные округлые образования в легких и злокачественные опухоли.

С целью оценки эффективности внутривенного лазерного облучения крови в предоперационном периоде были изучены: динамика клинико-рентгенолеппеских процессов в легких, частота и скорость уменьшения или прекращения бактсриовыделения, динамика иммунологических показателей, динамика реологических показателей периферической крови. Глубина анализа результатов по времени в предоперационном периоде состав' ляла 3 месяца от начала проведения курсов внутривенного лазерного облучения крови, что является вполне достаточным сроком для оценки степени непосреастаенного положительного эффекта и решения вопроса о необходимости и характере оперативного вмешательства.

Установлено, что положительные проявления в состоянии больных основной группы отмечаются уже на 3-4 сутки после начала курса внутривенного лазерного облучения хрови и становятся более заметны с нарастанием количества сеансов. Это выражалось прежде всего в улучшении общего самочувствия больных, уменьшении таких симптомов как слабость, общее недомогание,потливость, повышенна» утомляемость.

Повышение температуры тела до начала курса облучения было у 123 пациентов основной группы. Причем, лишь у 18(14, 6%) из них был суб-фебриллитет. а у 105(85, 4%) больных отмечалась стойкая гипертермия от 38 градусов и выше. К 5 сеансу у 75(61%) больных температура тела оставалась на высоких цифрах. У 27(22%) больных температура тела была суб-фебрнльная и у 21(17%) больного показатели температуры снизились до нормальных величии. После окончания курса внутривенного лазерного облучения крови у 69(56, 1%) больных температура тела нормализовалась, у 34(27, 6%) больных она имела субфебрильиый характер и лишь у 20(16, 3%) пациентов температура тела оставалась высокой.

При изучения показателей общего анализа крови после внутривенного лазерного облучения отмечено уменьшение лейкоцитоза и величин СОЭ, уменьшение или ликвидация сдвига в лейкоцитарной формуле в сторону юных форм. Прослеживалась явная тенденция к нарастанию гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови.

Все больные, которые взяты в разработку , были бактериовыделителя-ми. У 93(50%) больных определялось более 100 БК в поле зрения, у 67(36%) больных от 50 до 100 БК и у 26(14%) определялось менее 50 БК в поле зрения.

После окончания курса облучения у 37(20%) больных БК в мокроте при исследовании не обнаруживалось, у 60(32%) было зарегистрировано от 50 до 100 БК в поле зрения, у 45(24%) • менее 50 БК и у 45(24%) больных характер бактериовыделения не изменился.

Если говорить о больных контрольной группы.то за этот период времени каких бы то нибыло заметных изменений в характере бактериовыделения и общем состоянии больных не отмечено.

При рентгенологическом исследовании больных, которые в процессе лечения получали внутривенное лазерное облучение крови , также отмечалась положительная динамика.

3.0

Из 41(100%) больного инфильтративным туберкулезом с распадом у 34(82, 9%) при рентгенологическом исследовании через 3 месяца от начала лечения определено полное исчезновение ннфильтративных изменений, а так же закрытие полости распада, у 5(12, 2%) больных отмечено полное рассасывание имфильтративных изменений и уменьшение размеров полости распада, у 2(4, 9%) больных произошло значительное уменьшение ин-фильтративных изменений, но полость распада осталась прежних размеров,

В контрольной группе, которая состояла из 20(100%) больных, за этот же период исчезновение инфильтрации и закрытие полости распада было зафиксировано у 11(55%) больных, уменьшение размеров полости распада и перикавитариой инфильтрации у 4(20%) больных, у 3(15%) больных отмечено лишь уменьшение инфильтратнвных изменений и у 2(10%) больных динамики при контрольных рентгенологических исследованиях не отмечено.

Из 65(100%) больных прогрессирующим ограниченным фнброзио-кавернозным туберкулезом легких закрытие единичной каверны произошло у 4(6%) больных, у 33(51%) отмечалось уменьшение объема и изменение конфигурации каверны и выраженное уменьшение инфильтратнвных изменений, у 22(34%) выраженное уменьшение перикавитариой инфильтрации без изменения размеров каверны и у 6(9%) больных рентгенологическая картина не изменилась.

В контрольной группе из 35(100%) больных закрытия каверны не было зафиксировано ни у одного больного, изменение конфигурации и уменьшение размеров каверны и перикавитариой инфильтрацзш у 8 (22%) больных, уменьшение инфильтрации при сохраняющихся размерах каверны у 17(49%) больных и у 10(29%)больных рентгенологическая картина осталась прежней.

В группе больных прогрессирующим распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких , которая состояла из 54(100%) пациен-

xz

TOB у 5(9, 3%) произошло закрытие одной или нескольких полостей распада в одном легком и уменьшение объема и изменение конфигурации каверн в другом легком при выраженном уменьшении инфильтративных изменений, у 23(42, 6%) наблюдалось уменьшение объемов каверн и уменьшение инфильтрации с обеих сторон и у 20(37°/«) - уменьшение инфильтративных изменений с обеих сторон без изменения объема полостей распада и у 6(11, 1%) больных рентгенологическая картина практически не изменилась.

В контрольной группе из 35(100%) больных закрытия полостей распада не было. У 7(20%) больных наблюдалось уменьшение объема каверны и пе-рикавитарнои инфильтрации, у 10(29%) больных отмечено уменьшение пе-рикавитарных инфильтративных изменении при неизменных размерах полостей распада и у 18(51%) больных рентгенологическая картина осталась прежней.

Из вышеизложенного следует, что в группе больных инфильтратшшым туберкулезом с распадом у 82, 9% удалось а течении трех месяцев добиться полного клинического эффекта, который на 27, 9% превосходит показатели гр\ппы сравнения. У 17, 1% больных стабилизирован туберкулезный процесс в легких и даны предпосылки для дальнейшего успешного лечения . У всех больных получивших внутривенное лазерное облучение крови достигнута положительная динамика, в то время, как в контрольной группе у 10% больных рентгенологическая картина оставалась прежней.

В группе больных ограниченным фиброзио-кавернозньш туберкулезом 6% больных были выписаны из стационара без оперативного лечения. В контрольной группе таких больных не было. Лишь у 9% больных рентгенологическая картина не изменилась, то есть на 20% меньше, чем в контрольной группе. У 85% больных туберкулезный процесс был стабилизирован, что дало предпосылку для успешного оперативного лечения.

У такого тяжелого контингента пациентов, какими являются больные прогрессирующим распространенным фиброзно-кавернозным туберкуле-

зом легких в 28 % случаев удалось добиться стабилизации процесса. При двустороннем процессе у 9 (2%) больных отмечена стабилизация процесса в одном из легких, что дало основание для успешного оперативного лечения. У 18% больных с односторонним процессом удалось сократить объем первоначально планируемой операции. В 89% случаев в этой группе в той или иной степени получена положительная рентгенологическая динамика, в то время, как в группе сравнения этот показатель равен 49%.

Динамика иммунологических показателей в процессе ВЛОК приведена в табл. 2.

Табл. 2.

Динамика иммунологических показателей в процессе ВЛОК

Показатели Сроки наблюдения

до облучения через 3 дня после облучения после облучения

РБТ с РРД в % 1,0+0,4 х 1,2±0.3 4,3±1,2 х

РБТ с ФГА в% 39,5+3,4 57,4±6.3 х 71,3±12,4

Е- РОК в % 44.2+1,3 х 53.4±4,6 63,0±5,4

ЕАС-РОК(В) в % 16.1 ±1,1 16.4±0,9 19.3±1,7 х

С- РОК (с РРД) % 1,5±0,2 1,9±0,4 4,7+1,1

Уровень [¡>0 г/л 16,4± 1,4 х 15,2±6.1 х 12,1 ±4,2 х

Уровень 1й А г/л 3,9±2,5 3,1±1.7 2,3±0,7 х

Уровень 1р М г/л 1,9±2,1 х 1,6±4,8 1,3+0,6 х

ЦИК, мм 9,4±1,2 15,3±4,6 9.2±3,9

ЦИК, конц. мг/л 2,4±0,5 0.8±0,2 0,7±0,1

х- различия по сравнению с нормой достоверны (р< о,05).

Полученные результаты позволяют считать, что под влиянием внутривенного лазерного облучения крови происходит увеличение количества Т-н В- клеток и их функциональной активности. Одновременно происходит уменьшение повышенной продукции иммуноглобулинов, которые характеризуют гуморальный иммунитет. Следует отметить волнообразность зна-

чений средней молекулярной массы ЦИК , которая зависит от несколько разноречивых результатов, полученных у ряда больных. У одних из них после окончания курса облучения ЦИК увеличивались в размерах и резко снижалась их концентрация. У других же больных (при благополучном клиническом статусе), наоборот, наблюдали значительные концентрации ЦИК.

Табл. 3.

Показания спонтанного и стимулированного НСТ-теста в фагоцитирующих клетках у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в процессе ВЛОК.

Виды клеток, сроки наблюдения

показатели НСТ-теста и единицы Норма до курса ВЛОК после 5 сеансов ВЛОК после курса ВЛОК

измерения

м о н о Спонтанный (ед. опт. пл. Ю6 33,0±4,9 43,06+ 5,29 47,93+ 3,59 37,38± 6,83

клеток)

н У к л Стимулировании й(ед. опт. пл. 106 200,1 ± 25,3 85,18± 7,93 122,11± 17,63 137,45± 22,4

клеток) X

Е А р Козфициент стимуляции 6,9±1,1 2,46± 0,36 2,58± 0,41 3,58± 0,75

Ы X X X

н Е Спонтанный 56,6± 47,29± 53,09± 56,76±

(ед. опт. пл. Ю6 4,0 8,29 5,67 8,27

Й клеток)

т р о ф и >имулированный( ;д. опт. пл. 106 кле- 132„6± 11,8 85,39± 9,07 . 105,8± 7,89 118,12± 16,11

ток) X X

л ы Козфициент стимуляции 2,4±0,3 1,87± 0,38 2,05± 0,46 2,18± 0,22

х- различия по сравнению с нормой достоверны (р< о,05).

При исследовании НСТ-теста (Табл. 3) у больных до начала внутри-

венной лазерной терапии в мононуклеарах выявились отчетливые измене-

ния в виде снижения нх функциональных резервов, что документировалось низкими значениями стимулированного НСТ-теста н уменьшением коэффициента стимуляции.

После 5 процедур и особенно после курса БЛОК отмечали умеренно положительную динамику изменений в исследуемых показателях, что проявлялось в пвде одновременного роста показателей НСТ-теста и коэффициентов стимуляции мононуклеаров. В показателях НСТ-теста нейтрофилоа существенных сдвигов не наблюдалось.

Табл. 4.

Реологические характеристики крови больных в процессе ВЛОК.

Показатели и единицы измерения Норма Сроки наблюдения

до курса ВЛОК после 5 сеансов ВЛОК после курса ВЛОК

Вязкость (сд.) 5,0±0,1 ! 6.32±0,25х 5.8±0.20х 5,4±0,24 XX

Н; (%) 45,00±0,22 45,03+1,13 44.3il.05 42,9±1,64 XX

Эр х Ю'Уд 5,0±0,05 3.73±0.16 х 4,38+0.13 4,63±0,11 XX

НЬ (г/л) !4,0±0,2 ! 1,54±0,58 X !2,32±0,47х 12,38±0,47х

СКЭ(%) 34,510,78 25.6811.22 X 27,36±0,98 29,61 ±0,97 XX

СрОЭр ыы3к 10*/фл/ 86,0±2,24 109,813,66 101,3x2.89 92,51±3,22х XX

х- различия по сравнению с нормой достоверны (р< 0,05). хх- различия по сравнению с исходными данными достоверны (р< 0,05).

У 32 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и выраженной туберкулезной интоксикацией, которым во время предоперационной подготовки проводилось внутривенное лазерное облучение крови тщательно изучна динамика реологических показателей крови в процесс« курса облучения. (Табл.4.) Изучены так же изменения систем гемокоагуля*

ж®

ции и фибрннолта. Исследования проводили непосредственно перед началом курса облучения крови, через 5 сеансов и сразу после курса облучения.

При исследовании оказалось, что до начала курса внутривенного лазерного облучения крови имело место явление анемизации, сопровождавшееся ухудшением реологических показателен крови: вязкость крови достоверно выше нормальным величин, показатели гематокрита на верхней границе нормы, по морфологическим показателям обнаруживали снижение средней концентрации гемоглобина в единичном эритроците (СКЭ) с увеличением их среднего обьема (СрОЭр).

Изменения реологических показателей крови сопровождались карувм-ниями функциональный свойств эритроцитов. (Табл.5). Так отмечено повышение старых популяции эритроцитов со снижением молодых форм 55 , как следствие, уменьшение коэффициента резистентности эритроцитов. Это вело х усилению агрегациоиных свойств крови. При этом возрастала степень агрегации.

Та<5л. 5.

Изменение функциональных свойств эритроцитов в процессе БЛОК у больных фиброшо-кавернозным туберкулезом легких

П оказатели и единицы измерения Норма сроки наблюдения

до курса плок осте 5 сенсов ВЛОК после курса ВЛОК

Резнете «тность >*ри гро литое лониж.стсйк(" о) 27.710.25 30.76+3.02 29,1713.32 23.8614.44

средк.стойк(%) 53.410.27 51.4413,Ох- 52.4413,02 53,2012.3

Н0ВЬШ1.СТОЙК(%) 22.910,25 !8.23±3.34х 19,2614.75 22,4313.33 0.92Ю.19

КрЭ 0,9910.01 0.63+0.14 0,7110,14

Степень агрегации _________ с«..).. 1,4810,09 1.54+0,19 1,8310.35 X 1,5219,28

х- различия по сравнению с нормой достоверны (р< о,05).

• Явления воспаления, интоксикации у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких не оставили интактной систему гемостаза. По всем показателям как коагулограммы так и ТЭГ- мы отмечали со-

стояние гиперкоагуляции с явлением диссеминированной внутрисосудистои коагуляции (ДАСК).

При проведении лазерного облучения крови оказалось, что на фоне лечения уже через 5 сеансов отмечается улучшение реологических показателей крови: снизилась вязкость крови, гематокрит, СрОЭр, растет концентрация гемоглобина, число эритроцитов и СКЭ . Все эти показатели оказались достоверно лучше исходных значений и после 10 процедур внутривенного лазерного облучения. Функциональные свойства эритроцитов обнаружили тенденцию к перераспределению: через 5 сеансов снизилось число старых форм эритроцитов и несколько повысилось число средне-стойких и молодых популяций. После окончания курса лечения число средне-стойких и молодых популяций повысилось более заметно.

Со стороны свертывающей системы крови в период всего наблюдения отмечали снижение гиперкоагуляционного синдрома с уменьшением концентрации как самого фибриногена с 4,14±0,29г/л до 3,83±0,9г/л, так и продуктов деградации фибриногена (ПДФ) с 0,48±0,05г/л до 0,34+0,04 г/л с одновременным удлинением всех временных параметров по тромбоэласто-грамме с компенсаторной активацией гепариновой системы. Следует отметить, что несмотря на явление ДВСК, в конце лечения мы наблюдали уменьшение заблокированного фибриногена с 1,87±0,25г/л до 0,86±0,27г/л и удлинение эхитоксового времени с 21,33±2,25 сек. до 26,2Ш,90 сек, что свидетельствует о положительном влиянии внутривенного лазерного облучения крови в процессе предоперационной подготовки больных туберкулезом легких.

В основной группе из 186 больных оперировано 128 (68,8%). В результате комплексного предоперационного лечения с использованием внутривенного лазерного облучения крови у 42 (22,6%) больных основной группы достигнуто закрытие полостей распада и они выписаны из стационара. Из них у 38 (20,4%) был инфильтративный, а у 4 (2,2%) фиброзно- кавернозный

туберкулез легких. 4 (2,2%) отказались от предложенной операции, 5 (2,7%) выписаны за нарушение режима и 7 (3,7%) пациентам операция была про-тнвопоказанна в связи с тяжестью сопутствующих заболеваний.

Табл. 6.

Характеристика оперативных вмешательств в в обеих группах наблюдения.

Характеристика группы больных

оперативных вмеша- Основная Контрольная

тельств

Сегментарная 44 19

речскиия (33.6%) (25.7%)

Лобзктомия 16 1 1

(12.2%) (14.8%)

Комбинированная ре- 18 9

зекция (13.7%) (12.!°,)

Пул ь монэ ктоми я ! 3 12

(9.9%) (16.2%)

Торакопластика 25 15

(19.1 %) (20,3%,)

Торакомиопластика 6 2

(4.6%) (2.7%)

Ушивание торакаль- 3 0

ного окна (2.3%)

Трансстернальная 1 ! (1,4 »о)

трансперихардиальная (0,8 %)

окклюзия Г. Б.

Плеврзктомия 3 !

(2.3%) (1.4%)

Доуяаление 2 4

по типу плевропуль- (1,5%) (5.4 ® о)

монэктомни

Итого 131 (100%) 74 (100°,,)

В контрольной группе из 100 больных оперировано 70 (70%). Закрытие полости распада достигнуто у 14 (14%) больных с инфильтративным туберкулезом , отказались от операции 6 (6%), выписаны за нарушение режима 4 (4%) и у 6 (6%) больных операция была лротивопоказанна из- за тяжести сопутствующих заболеваний.

Учитывая этапные и одномоментные операции в основной группе произведено 131, а в контрольной группе 74 операции.

Характер оперативных вмешательств в обеих группах наблюдения представлен в таблице 6.

Как видно из таблицы 6, в основной группе больных прослеживается заметно больший удельный вес таких малотравмагичпых н ор-ганошадящих операций, какими являются сегментарные резекции легких (33.6% в основной против 25,7% а контрольной группе). Удельный вес таких операций, как лобзктомия (12,2% в основной и 14,8% в контрольной группе), комбинированная резекция легких (13,7% в основной и 12,1% в контрольной группе)« торакопластика (19.1% в основной и 20,3% в контрольной группе) в обеих группах наблюдения примерно равен. Однако, в результате комплексной предоперационной подготовки с использованием методики внутривенного лазерного облучения крови удалось заметно снизить удельный вес таких наиболее сложных и травматичных операций, какими являются пульмонэктомия (9,9% в основной против 16,9% в контрольной группе), трансстерналь-ная трансперикардиальная окклюзия главного бронха (0,8% в основной против 1,4% в контрольной группе) и доудаление оставшихся отделов легкого по типу плевропульмонэктошш (1,5% в основной против 5,4% в контрольной группе). За счет уменьшение этих оперативных вмешательств в основной группе несколько увеличился удельный вес торакомиопластик (4,6% а основной по сравнению с 2,7% в контрольной группе).

Более качественная предоперационная подготовка больных основной группы существенным образом сказалась и на количестве послеоперационных осложнений, которые в значительной степени предопределяют эффективность хирургического лечения (Табл. 7).

Табл. 7.

Характеристика послеоперационных осложнений.

Характеристика п/о осложнений Группы больных

Основная Контрольная

Обострение хр.бронхита 4(3,1 %) 4(5,7%)

Ателектаз 1 (0,8 %) 2 (2,9 %)

Пневмония 1 (0,8 %) 3 (4,3 %)

Инф-я в обл. мех. шва 3 (2,3 %) 3 (4,3 %)

Нагноение п/о раны 4(3,1 %) 4 (5,7 %)

Эмпиема 5 (3,9 %) 5 (7;1 %)

Тромбоэмболия 0 (0 %) 1(1,4%)

Бронх, ссанщ 1 (0,8 %) 10,4%)

Пищ. свищ 1 (0,8 %) 2 (2,9 %)

Туберкулез тканей грудной стенки 1 (0,8 %) 2 (2,9 %)

Реактивация туберкулеза 1 (0,8%) 1(1,4%)

Всего осложнений 22(17,2%) 28 (40%)

В основной группе послеоперационные осложнения были отмечены в 17,2% случаев, в то рема как а контрольной они были у 40%, больных. Большинство послеоперационных осложнений было ликвидировано, при этом и комплекс лечебных мероприятий обязательно включалось внутривенное лазерное облучение крови.

Анализ результатов оперативного лечения (Рис. 1 Доказывает, что применение внутривенного лазерного облучения крози в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационном лечении больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких позволяет добиться в послеоперационном периоде клинического эффекта равного 85,9%, в то время, как в контрольной группе он составил 65,7%. Выписаны с улучшением в основной группе 13,3% больных, что по сравнению с контрольной (30%) на 16,7% меньше. Смертность в

основной группе больных составила 0,8%, что по сравнению со смертностью в контрольной группе (4,3%) в 5,4 раза меньше.

ОСНОВНАЯ ГРУППА

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ 85,9 %

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ 65,7%,

КЛИНИЧЕСКОЕ 13,3 УЛУЧШЕНИЕ

0,8% СМЕРТНОСТЬ

30,0% КЛИНИЧЕСКОЕ УЛУЧШЕНИЕ

4,3% СМЕРТНОСТЬ

Рис. 1 Результаты оперативного лечения.

Выводы.: 1. Внутривенное лазерное облучение крови является патогенетическим методом лечения и в сочетании с химиопрепаратами способствует увеличению продолжительности жизни у зараженных туберкулезом лабораторных животных.

2. Излучение ультрафиолетового лазера обладает более выраженным протективным эффектом по сравнению с излучением лазеров, генерирующих в красном и зеленом спектральных диапазонах, что проявляется в статистически достоверном (р< 0,05) увеличении продолжительности жизни у зараженных туберкулезом лабораторных животных.

3. Разработанная методика внутривенного облучения крови ультрафиолетовым лазером в комплексном хирургическом лечении больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких является эффективным методом предоперационной подготовки, которая позволя-

ет в короткие сроки уменьшить или ликвидировать симптомы туберкулезной интоксикации ив !,? раза чаще стабилизировать прогрессирующее течение туберкулезного процесса.

4. Основным показанием для применения внутривенного облучения крови ультрафиолетовым лазером служит прогрессирующее течение распространенного туберкулезного процесса, сопровождающееся клинически выраженными симптомами интоксикации, нарушением иммунологического статуса и реологических показателей крови.

5. Основными факторами, которые способствуют повышению эффективности комплексного лечения больных прогрессирующим деструктивным или осложненным туберкулезом легких при использовании внутривенного облучения крови ультрафиолетовым лазером является иммуномодулирующее влияние на клеточный и гуморальный иммунитет и улучшение реологических показателей крови.

6. Иммунологическими исследованиями установлено, что во время курса внутривенного лазерного облучения крови в организме больного происходит статистически достоверное (р< 0,05) увеличение количества лимфоцитов и их функциональной активности, а также еннже-. ние продукции иммуноглобулинов. Достоверно также отмечен рост показателей индуцированного НСТ- теста и коэффициента стимуляции мононуклеаров.

7. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексной терапии больных прогрессирующим деструктизным или осложненным туберкулезом легких статистически достоверно (р< 0,05) улучшает реологические показатели крови: вязкость крови, гематокрнт, СрОЭр, растет концентрация гемоглобина, число эритроцитов и СКЭ, что способствует лучшему транспорту в очаг поражения как лекарственных пре-п£(рагов, так и кислорода. Одновременно с этим отмечается уменьшение гнперкоагуляционного синдрома со статистически достоверным

(р< 0,05) уменьшением концентрации как самого фибриногена, так и продуктов его деградации и с компенсаторной активацией гепариновой системы.

8. Применение внутривенного облучения крови ультрафиолетовым лазерным излучением в комплексной предоперационной подготовке больных прогрессирующим деструктивным или осложненным туберкулезом легких позволило в 6% случаях добиться закрытия полости распада. Качественная подготовка больных с использованием лазерной техники дала возможность у 46,6% больных сократить первоначально планируемый обьем оперативного вмешательства. При этом у 9,3% больных двухсторонним фиброзно- кавернозным туберкулезом легких операция стала возможной вследствие инволюции процесса в одном из легких.

9. Применение внутривенного облучения крови ультрафиолетовым лазером на этапах хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным и осложненным туберкулезом легких позволило статистически достоверно (р< 0,05) в 2,3 раза сократить количество послеоперационных осложнений, в 1,3 раза повысить клиническую эффективность хирургического лечения этого контингента больных и в 5,4 раза уменьшить послеоперационную летальность. Практические рекомендации: 1. При проведении внутривенного лазерного облучения крови рекомендуется использовать ультрафиолетовые лазерные установки, которые обеспечивают более высокий лечебный эффект по сравнению с лазерными установками, генерирующими излучение в красной или зеленой области электромагнитного спектра.

2. Внутривенное лазерное облучение крови ультрафиолетовым лазером целесообразно использовать в комплексной терапии у больных с прогрессирующем течением деструктивного или осложненного туберкулеза легких, которое сопровождается' массивным бактсриоБЫделеиием, и выра-

женной интоксикацией на фоне нарушений иммунологического статуса и реологических показателей крови.

3. При наличие показаний к оперативному лечению у больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких метод внутривенного лазерного облучения крови рекомендуется применять в комплексной предоперационной подготовке, что позволяет в более короткие сроки стабилизировать прогрессирующее течение туберкулезного процесса, качественно и в короткие сроки подготовить больных к операции, в 2,3 раза снизить количество послеоперационных осложнений ив 1,3 раза повысить клиническую эффективность хирургического лечения.

4. При наличие послеоперационных осложнений у больных деструктивным и осложненным туберкулезом легких рекомендуется применять внутривенное лазерное облучение крови для их комплексного лечения, что дает возможность повысить эффективность лечения и сократить его сроки.

Список опубликованных работ.

1.Добкин В.Г. , Андреев Е.М. Александров М.Т. , Бондарев Г.Б. Изменение оптических характеристик биологических тканей для низ--коенэргетического лазерного излучения с длиной волны 0, 89 мкм. //В кн. "Лазеры и медицина". Тезисы докладов Международной конференции (Ташкент, 1989). *М, 1989. -С. 66-67.

2.Добкин В.Г. , Андреев Б.М. Александров М.Т., Бондарев Г.Б. Изменение оптических характеристик крови для низкоэнергетического лазерного излучения с длиной волны 0, 89 мкм. //В кн:"Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь". Тезисы Всесоюзной конференции. -Киев, 1989

3.Добкии В.Г. , Багиров М.А. Куйлиев Э.М. Эртуганов О.Ф,. Бондарев Г.Б. Достижения в развитии лазерной фтизиохирургин. //В

ки. "Сборник резюме XI съезда врачей-фтизиатров". -С. -Петербург. -1992

4.Добкин В.Г., Багиров М.А. Куйлиев Э.М. Бондарев Г.Б., Эрту-ганов О.Ф. Эффективность применения различных типов лазеров при хирургическом лечении больных туберкулезом легких. //Пробл. туберкулеза.-1992, N9-10.-С. 28-32.

5.Добкин В.Г. , Бондарев Г.Б. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексной предоперационной подготовке больных туберкулезом легких. //В кн. "Новые достижения лазерной медицины". Материалы Международной конференции. -М. -С-Петербург.-1993. -С. 70-71.

6.Бондарев Г.Б. Сравнительная оценка действия внутривенного лазерного облучения крови различными видами лазеров на течение экспериментального туберкулеза. //В кн. "Новые достижения лазерной медицины". Материалы Международной конференции. -М. -С.-Петербург.-1'993.-С. 413-414.

7.Добкин В.Г. , Бондарев Г.Б. Комплексная предоперационная подготовка больных туберкулезом легких с помощью внутривенного лазерного облучения крови. //В кн. "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии". -М. - Видное. -1994. -С. 4546.

8.Добхин В.Г. , Дмитриченко А.И. , Багиров М.А. , Бондарев Г.Б. Лазеры в легочной хирургии. //В кн. "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии". М. Видное. -1994. -С. 43-44.

9.Добкин В.Г., Дмитриченко А.И., Багиров М.А., Бондарев Г.Б. Лазеротерапия на этапах хирургического лечения больных туберкулезом легких. //II (XII) съезд фтизиатров. Сборник тезисов. Саратов. 1994.-С. 97-98.

Ю.Добкня В.Г., Дмнтриченко А.И., Бондарев Г.Б. Современные лазерные технологии вофтизиопульмонологии и легочной хирургии. //В кн. Современные технологии в торакальной хирургии М. - Омск 1995 с. 68-69

П.Добкнн В.Г., БондаревГ.Б., Багиров М.А. Внутривенное ла зерное облучение крови в комплексном лечении больных туберкулезом легких и плевры. Методические рекомендации. М. 1995, 14 с.

!2.Добкин В,Г., Бондарев Г.Б., Багиров М.А., Садовникова С.С. Комплексная лазеротерапия во фтизиохирургической клинике. //В кн. "Сборник резюме 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания." Новосибирск, 1996, с.205.