Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ МЗ И СР РФ

На нравах рукописи

ТУЗАНОВ АЛЕКСЕЙ ИВАНОВИЧ

ВНУТРИВЕННОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27-хирургия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2005

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ и СР РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Гейниц A.B.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петутов В.А.

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация - 3 Центральный военный клинический госпиталь нм.А.А.Вишневского

Защита диссертации состоится 26 мая 2005г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета К208.022.01 в Государственном научном Центре лазерной медицины МЗ и СР РФ по адресу: 121156, г.Москва, ул.Студенческая, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ ЛМ МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан «_»__2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

В.А.Дербенев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей относятся к тяжелейшим недугам человечества, а проблема их лечения является одной из ключевых в хирургии, клинике внутренних болезней, ангиологии. В целом в развитых индустриальных станах заболеваемость сосудистыми заболеваниями стоит на первом месте. Они широко распространены среди лиц молодого и зрелого возрастов, характеризуются хроническим течением, тенденцией к прогрессированию и приводят в среднем в 60% случаев к снижению трудоспособности, а в 11-15% к инвалидности больных наиболее трудоспособного возраста. В России летальность от болезней системы кровообращения составляет около 55% от общей (В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1991; Е.В.Фролова с соавт.,2003; 1А.Е)огтап<!у, 1990; .Г.Р.МПНеп, 1995).

Неуклонный рост заболеваемости, низкая эффективность медикаментозного, физиотерапевтического и других методов традиционного лечения диктуют необходимость изучения развития артериальной недостаточности при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей и разработки более эффективных методик лечения данного заболевания (А.М.Шелутко, Н.В.Антропова,1996; В.АЛетухов с соавт.,1996).

Медикаментозные методы лечения больных, наряду с санирующими обладают множеством побочных эффектов, что существенно суживает диапазон лечебных мероприятий (К.М.Бишевский,1984; Кошкин В.М., Богданец Л.И.,1998).

В последние годы внимание многих исследователей привлекает возможность применения в различных разделах медицины лазерных установок (А.В.Гейниц, 1999-2004). Однако, несмотря на довольно широкое использование лазерной терапии, она в значительной мере эмпирична, так как существующие гипотезы фо^обиологического действия не дают полного представления о происходящих в организме процессах.

В литературе имеются лишь единичные публикации, касающиеся внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) для лечения больных с артериальной недостаточностью сосудов нижних конечностей. В большинстве случаев авторы в своих исследованиях ограничивались результатами клинических наблюдений за больными на фоне неинвазявной ЛТ, без достаточно объективного динамического наблюдения; не исследовано влияние лазерного излучения на состояние перекисного окисления липидов, играющей одну из основных ролей в возникновении, течении и исходах различных форм поражения сосудов нижних конечностей.

РОС !' ■ ■ >•' V V, . " и л\ ' "^Р'-Я* ■ШУ'К_

Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать метод комплексной лазерной терапии при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

Задачи работы:

1. Изучить клинико-инструментальные проявления артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей.

2. Изучить выраженность гемореологических и антиоксидантных расстройств как этиопатогенетических механизмов формирования артериальной недостаточности у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

3. Разработать метод комбинированной лазерной терапии (внутривенной и наружной инфракрасной лазеротерапии), обосновать клиническую эффективность, провести клинико-биохимические и функциональные параллели в сравнении с аналогичными показателями при традиционном лечении у пациентов с облитерирукицим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

4. Разработать практические рекомендации по режимам инвазивной лазерной терапии с подбором индивидуальных критериев оптимизации лечения.

5. Разработать метод немедикаментозного воздействия на спазматически укороченные мышцы нижних конечностей как факторы, способствующие усилению артериальной недостаточности при облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей.

Научная новизна:

1. Впервые изучены некоторые патофизиологические механизмы возникновения артериальной недостаточности - совокупность нарушений системы гемостаза, антиоксидантной защиты, состояния функциональных резервов микроциркуляции, парциального напряжения кислорода в тканях у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

2. Впервые прослежены взаимосвязи методик клинического, инструментального и лабораторного обследования с оценкой качества жизни больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, предложены методы диагностики и лечения.

3. Впервые проведена внутривенная лазеротерапия у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с учетом индивидуальных параметров нарушений системы гемостаза, микроциркуляции, антиоксидантного статуса.

4. Впервые применено сочетание инвазивной лазерной терапии с кинезиотерапией (КТ) с достижением положительного воздействия на систему гемостаза, перекисного окисления липидов крови и болевой синдром.

Практическая ценность работы:

1. Уточненная клиническая картина, разработка клинико-инструментально-лабораторных критериев диагностики, рекомендации по внутривенной лазеротерапии позволили повысить клиническую эффективность лечения артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и внедрить метод в комплексную терапию больных.

2. Научно обоснованная сочетанная терапия - инвазивная (гелий-неоновая) и КТ-терапия - является высокоэффективным методом лечения больных с различной степенью тяжести артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

3. Ремиссия заболевания достигается значительно быстрее и удлиняется по времени.

4. Разработанные практические рекомендации по использованию внедрены в практику работы поликлиники № 124 ЗАО г.Москвы, ЛДЦ «Оперлаз».

Положения, выносимые на защиту:

1 .Клинические проявления у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей зависят от особенностей механизмов развития артериальной недостаточности.

2 Комплекс клинических, инструментальных и биохимических исследований позволяет оценить патофизиологические механизмы возникновения артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

3.Комплексная терапия, включающая традиционно проводимое лечение, курс внутривенной низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с КТ мышц нижних конечностей, является патогенетически обоснованным методом лечения артериальной недостаточности при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

4.Применение курса внутривенной низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с КТ в комплексном лечении является патогенетически обоснованным и эффективным терапевтическим методом коррекции артериальной недостаточности при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Апробация работы и публикации:

Апробация работы состоялась на объединенной конференции сотрудников Государственного научного центра лазерной медицины МЗ и СР РФ, ЛДЦ «Оперлаз».

Результаты работы доложены на I международной научно-практической конференции «Теория и практика оздоровления населения России», Смоленск, 24-27 мая 2004г. По материалам работы опубликовано 4 печатные работы.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методы лазерной терапии внедрены в практику работы поликлиники № 124 ЗАО г.Москвы, ЛДЦ «Оперлаз» (г.Москва), материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ и СР РФ, на кафедре нервных болезней СОГМА.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, содержащих обзор литературы, результаты исследований, обсуждения, изложенных на 121 страницах и иллюстрированных 8 рисунками, 11 таблицами, 14 диаграммами. Указатель литературы включает 221 публикаций, в том числе 119 отечественных. Материал и методы исследования больных

Собственные клинические, лабораторные и функциональные исследования проводились в ГНЦ JIM МЗ и СР РФ, на базе ЛДЦ «Оперлаз» г.Москвы.

Под нашим наблюдением находилось 131 больных различными формами облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, в возрасте от 23 до 68лет, средний возраст 48,6 лет.

Все обследованные были пациентами мужского пола.

Все больные рандомизированы в 2 группы: 1-ую составило 82 больных, получавших наряду с традиционной курсы лазерной терапии, 2-ую составили 42 больных, получавшие курс традиционной терапии. Распределение больных по возрасту показано в диаграмме 1.

Диаграмма 1.

Распределение больных по возрасту в группах наблюдения.

1 группа 2 группа

Методы клинического исследования больных включали изучение и анализ данных субъективного и объективного статуса соответственно принятым методикам ангиохирургического обследования, тестирование мышц проводилось в соответствии с ортопедо-вертеброневрологическими методами мануального тестирования, исследовались mm.pirifoimis, tensor fascia lata, quadriceps femoris.

Качество жизни (КЖ) изучалось согласно результатам заполнения анкеты «SF-36» с оценкой состояния субъективной удовлетворенности больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, самооценки степени выраженности болевого синдрома. Результаты представлялись в виде оценок в баллах по 8 шкалам, большая оценка характеризует лучшее КЖ. Минимальное значение - О, максимальное - 100. Количественно характеризовались следующие показатели: физическое функционирование (Physical Functioning, PF); влияние физического состояния на ролевое функционирование (Role-Physical, RP); интенсивность боли (Bodily Pain, BP); общее состояние здоровья (General Health, GH); жизнеспособность (Vitality, VT); социальное функционирование (Social Functioning, SF); влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (Role-Emotional, RE); оценка психического здоровья (Mental Health, МН).

Методики инструментального обследования больных включали в себя;

• реовазографию (РВГ) голеней no тетраполярной методике на аппарате РПГ-2-02 с расчетом амплитудно-временных показателей: реографического индекса, амплитудно-частотного показателя, амплитуды диастолической волны, артериовенозного соотношения, периода напряжения, времени максимального кровенаполнения, средней скорости наполнения;

•ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) на аппаратах «Quantoscop» и «Multigon» (USA) с исследованием кровотока в аа. femoralis, poplítea, tibialis anterior et posterior;

• методом полярографии определяли напряжение кислорода в коже аппаратом ТСМ-2 ("Radiometr Copenhagen") с модифицированным электродом Кларка. Исследования проводили при температуре датчика 37 и 45° С. Функциональные резервы микроциркуляторного русла изучали по характеру прироста напряжения кислорода в коже во время термопробы (быстрого нагревания датчики с 37 до 45° С).

Потребление кислорода кожей вычисляли по формуле: а-рОг

VCb=-----

760

где а-растворимостъ кислорода (в мл"1 г-1); рОг - скорость транскутанного рОг в атм.мин при локальной ишемии, создаваемой путем давления на поверхность датчика. Для измерения потребления Ог кожей создавали локальную ишемию при температуре электрода 37°С, а также после предварительной вазодилятации при температуре электрода 45°С.

Лабораторно-биохимическая диагностика включала в себя:

• исследование начальных и конечных продуктов показателей перекисного окисления лштдов (ПОЛ) - диеновых конъюгат (ДК) по И.Д.Стальной, В.Б.Гаврилову (1988) в мембранах эритроцитов; малонового диальдегида (МДА) по методике Jajl.R. в модификации Ishihara М. (1982) с измерением концентрации в плазме и эритроцитах.

• изучение показателей свертывающей системы крови: фибриногена в плазме по Р.А.Рутберг (1961); эндогенного гепарина крови по методу Э.Сирмаи (1957); антитромбина Ш по Abilgaard U., Graven J. (1970); времени рекальцификации плазмы и протромбинового индекса.

Методы лечения и аппаратура.

Метод лазерной терапии. Всем больным назначалось комплексное лечение, включающее стандартное лечение, а также курс внутривенной и наружной ИК-лазерной терапии. В качестве источника лазерного излучения нами использовались физиотерапевтические лазерные установки, выполненные на базе оптического квантового генератора типа ОКГ-12 с выходной мощностью в диапазоне 25-32 мВт; полупроводниковые лазерные установки с длиной волны 0,89 мкм.

Расчет индивидуального подбора доз облучения, основным критерием которого является исследование ответной адаптационной реакции на внутривенное лазерное облучение крови, производился по формуле Е = КМ, где Е - суммарная доза облучения в Дж; К - коэффициент, составляющий для взрослых и детей 1,1 Дж/кг; М - масса тела в кг.

Режимы внутривенного лазерного облучения крови: индивидуально по цитодифрактометрии число сеансов на курс внутривенного облучения крови гелий- i

неоновым лазером определяется следующим образом: 2 > 2' но не более чем на 60 % - 5 - 6 сеансов на курс, процедуры проводятся ежедневно; 2 = 2' -4-5 сеансов на курс, процедуры проводятся ежедневно.

Длительность процедуры внутривенного лазерного облучения крови, эффектом «сдвиговой деградации» в контуре цитодифрактора определена как 20 минут при мощности на конце световода в 1мВт, 10 минут при мощности в 2мВт.

Методика наружной полупроводниковой лазерной терапии включала назначение наружного облучения проекций бифуркации брюшной аорты и грушевидной мышцы

полупроводниковым инфракрасным лазерным аппаратом «УЗОР», частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 60 сек.

Методы кинезио- (мануальной) терапии включали ишемичесхую компрессию по D.G.Travell, D.Simons; релиз (release)- эффект по K.Lewit; постизометрическую релаксацию мышц (ПИРМ); мобилизацию позвоночных и периферических суставов. ^ Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью биометрических методов анализа (Е.В.Сидоренко,1975). Вычислялись среднее значение Р, среднее квадратичное отклонение в, средняя ошибка среднего значения Sp. Для анализа признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, применялся метод выявления различия признаков по средним величинам, а также метод линейной корреляции (коэффициент корреляции г). Достоверность различий определялась с помощью формулы критерия Стьюдента с определением уровня достоверности различий (з). Достоверными считались различия с доверительной вероятностью 95% (р<0,05). Для выяснения степени статистической зависимости между изучаемыми параметрами использовались коэффициенты линейной или ранговой корреляции. Оценка эффективности течения проводилась с помощью полного критерия Стьюдента. Для оценки показателей, не подчиняющихся закону нормального распределения, т.е. непараметрических, использовался коэффициент корреляции Rs метода ранговой корреляции Спирмана (Е.В.Гублер, А.А.Тепкин,1973; Ю.Н Тюрин,1978; Р.Рунион,1982). В этом случае для оценки достоверности различий между признаками использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Для расчета вклада изучаемых признаков в развитие и тяжесть заболевания применялся метод Ваальда. Математические вычисления проводились на PC "Pentium IV" с использованием пакета стандартных статистических программ "Statistica for Windows 402" (Stat Soft 6,0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследования субъективного статуса показали, что основными жалобами были онемение нижних конечностей -у 68 (82,9%) в первой и 34 (80,9%) больных второй группы; ощущение волнообразных похолоданий ног соответственно у 72 (87,8%) и 38 (90,5%) пациентов; ощущение зябкости у 75 (91,5%) и 40 (95,2%) больных; повышенная усталость - у 76 (92,7%) и 39 (92,9%) больных; слабость у 73 (89,0%) и 37 (88,1%) пациентов; болевой синдром в виде синдрома перемежающейся хромоты - у 54 (65,9%) в первой и у 28 (66,7%) во второй; в покое боли отметили 44 (53,7%) пациентов в первой и 22 (52,4%) во второй; ночные соответственно 40 (48,8%) в первой и 22 (52,4%) во второй группах.

Анализ данных объективного осмотра• бледность, похолодание ног выявлены у 74 (90,2%) в первой и у 39 (92,9%) во второй группе; обратимые трофические расстройства кожи в виде ее сухости, ослабления тонуса, снижения эластичности, шелушения и атрофии выявлены у 68 (82,9%) больных первой группы и 35 (83,3%) второй; у 46 (56,1%) больных первой и 20 (47,6%) второй выявлены признаки лимфангита, клинические симптомы флебита соответственно у 53 (64,6%) и 25 (59,5%) больных. Дистрофия подкожной клетчатки, мышц стопы и голеней выявлены соответственно у 64 (78,0%) больных первой и 32 (76,2%) второй; изменения цвета и роста ногтей у 23 (28,0%) и 10 (23,8%); паронихии и панариции у 14 (17,1%) и 6 (14,3%) больных; цианоз стопы у 62 (75,6%) пациентов первой и 28 (66,7%) больных второй группы.

Снижение пульсации на: a.dorsalis pedis -в первой группе выявлено у 29 (35,4%) больных и у 16 (38,1%) второй; a.tibialis posterior - у 25 (30,5%) и 12 (28,6%); a.poplitea -соответственно у 23 (28,0%) больных в первой и у 11 (26,2%) во второй группах.

В результате исследования мышц выявлено спазмирование m.piriformis (в 78,4%), m.tensor fascia lata (в 57,4%) и m.quadriceps femoris (в 51,2%) случаях.

Количественная характеристика КЖ выявила следующее: показатель физического функционирования (PF) составил в первой группе 33,2±1,2 и 34,3±1,7 во второй; влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) соответственно 29,6±2,2 и 32,7±1,7; общее состояние здоровья (GH) 45,2±1,8 и 44,8±2,0; жизнеспособности (VT) 57,9±2,3 и 62,4±1,7; социального функционирования (SF) соответственно 36,4±1,4 и 37,9±0,8; влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) 76,8±2,2 и 81,4±2,3; оценки психического здоровья (МН) 54,3± 1,7 и 56,2± 2,1.Анализ оценки больными своего качества жизни свидетельствует о высокой степени субъективной неудовлетворенности своими как физическими, так и психическими кондициями, неспособности к адекватной социальной адаптации большинства обследованных пациентов Субъективная оценка выраженности болевого синдрома показывает ее достаточно высокую степень - показатель Bodily Pain (BP) составил 76,9±2,6 и 81,3±2,1.

Результаты инструментального обследования

Результаты УЗДГ артерий нижних конечностей (аа. femoralis, poplitea, tibialis anterior et posterior) свидетельствуют о значительном снижении средних показателей линейной скорости кровотока (ЛСК) и индекса циркуляторного сопротивления (ИЦС) во всех группах. Так, в бедренной артерии в 1-ой группе ЛСК равен 4,82±0,1 см/с; во 2-ой группе соответственно 4,86±0,1 см/с. В подколенной артерии в 1-ой группе 4,64±0,3 см/с; во 2-ой группе 4,59*0,2. В передней болыпеберцовой артерии показатели 3,67±0,2 и 3,78±0,5 см/с. В

задней болыпеберцовой артерии 3,53±0,3 и 3,64±0,1 см/с. В бедренной артерии в 1-ой труппе ИЦС равен 0,91±0,07; во 2-ой группе соответственно 0,92±0,09. В подколенной артерии в 1-ой группе ИЦС равен 0,85±0,05; во 2-ой группе 0,84±0,04. В передней болыпеберцовой артерии 0,78±0,03 и 0,79±0,08. В задней большеберцовой артерии 0,74±0,06 и 0,73±0,02.

Исходные данные исследования полярографических показателей свидетельствуют о том, что у всех больных с артериопатиями происходят изменения кислородного режима в сторону его понижения. В первой группе рОг до лечения составило значение 25,5±0,6 (с достоверностью р<0,001 отличаясь от показателей здоровых лиц) и во второй 25,4±0,7 (р<0,001). При проведении термопробы (нагревания термодатчика с 37 до 45°С) до лечения у больных с поражениями артериальных сосудов нижних конечностей в ответ на локальное воздействие температуры и явления вазодилятации повышалось напряжение кислорода в коже. В первой группе рОг при нагревании до 45°С 62,3±0,5 (достоверность р<0,001) и во второй группе 62,4±0,4 (достоверность р<0,001). Согласно полученным данным, до лечения во время термопробы рОг возросло в 2,44 раза в первой группе и в 2,45 раза во второй.

Исследование РВГ сосудов нижних конечностей показало, что в обеих группах превалировал гипертонический тип реовазографии-в первой груше гипертонический тип выявлен у 61 (74,4%), гипотонический у 21 (25,6%) против соответственно 30 (71,4%) и 12 (28,6%) во второй группе. Исследование коэффициентов РВГ показало, что показатель коэффициента асимметрии амплитуды реографических кривых в первой группе равен 6,04 ± 0,01 отн. ед. (р<0,001) и 5,46± 0,08 отн.ед. (р<0,01) во второй; коэффициента асимметрии времени распространения реографической волны составил 5,82 ± 0,02 отн.ед. (р<0,01) и 4,48 ± 0,01 отн.ед. (р<0,001) во 2-й группе наблюдения

Исследование системы перекосного окисления линидов. При поступлении на лечение у всех больных отмечаются выраженные, достоверно (р<0,05) отличающиеся от показателей контроля значения концентрации диеновых конъюгат и малонового диальдегида, что свидетельствует о достоверном повышении уровня продукции перекисного окисления липидов при одновременном напряжении компенсаторной антиоксядантной защита.

Данные исследования гемореологических показателей: концентрация фибриногена составила у больных первой группы 371,5±5,2 и 372,2±3,7 мг%, достоверно (р<0,05) отличаясь от показателей нормы - 339,6±7,6 мг%; показатели концентрации эндогенного гепарина составили 15,6±0,2 сек в 1-ой и 15>2±0,3 во 2-ой группе, достоверно (р<0,05) отличаясь от показателя контроля 18,8±0,3 сек; времени рекальцификации плазмы составили 54,4±0,7 в первой и 53,81:1,2 во второй группе (р<0,05); протромбинового индекса

составило 103,4±1,1 сек у больных 1-ой и 102,7±1,3 сек 2-ой группы; антитромбина III составила 58,4±1,1 в первой и 57,9±2,4 во второй.

Анализ динамики основных жалоб показал, что на фоне традиционно проводимого лечения отмечено определенное улучшение субъективных показателей. Онемение нижних конечностей уменьшилось до 73,8% (у 31 больного) против 80,9% (у 34) больных второй группы; ощущение похолодания конечностей соответственно 80,9% (34 больных) против 90,5%(38) пациентов к началу лечения; ощущение зябкости у 90,5%( 38 больных) против 40 (95,2%) больных до курса лечения; повышенная усталость сохранилась к концу лечения у 32 (76,5%) пациентов против 39 (92,9%) больных до начала лечения; слабость соответственно у 35 (83,3%) против 37 (88,1%) пациентов до лечения.

Исследование динамики болевого синдрома: в контрольной группе синдром перемежающейся хромоты к концу лечения отметили 25 (59,5%) против 28 (66,7%) до начала лечения; показатели болей в покое соответственно 19 (45,2%) и 22 (52,4%) пациента до лечения; ночные боли составила значение к концу курса лечения 40,5% (у 17 больных) против 52,4% (у 22 больных) до начала лечения. Максимум изменений отмечен в основной группе больных, получивших курс ВЛОК в сочетании с КТ. Онемение нижних конечностей к концу курса лечения отметили только 9 (10,9%) больных против 68 (82,9%) к началу лечения; похолодание конечностей 12 (14,6%) против 72 (87,8%) пациентов к началу лечения; ощущение зябкости 15 (18,3%) против 75 (91,5%) больных до лечения; усталость к концу лечения отмечена 17 (20,7%) пациентом против 76 (92,7%) больных до начала лечения; слабость соответственно у 12 (14,6%) против 73 (89,0%) пациентов до лечения. Синдром перемежающейся хромоты к концу лечения отметили только 11 (13,4%) против 54 (65,9%) до начала лечения; динамика показателя болей в покое соответственно 4 (4,9%) против 44 (53,7%) пациента до лечения; динамика ночных болей - к концу курса лечения 7,3% (у 6 больных) против 48,8% (у 40 больных) до начала лечения.

Анализ динамики данных клинического осмотра показал улучшение показателей объективного статуса на фоне традиционного лечения. Бледность, похолодание ног к концу курса лечения выявлены у 34 (80,9%) против 39 (92,9%) больных к началу лечения. Динамика обратимых трофических расстройств кожи в виде ее сухости, ослабления тонуса, снижения эластичности, шелушения и атрофии следующая: у 31 (73,8%) больных против 35 (83,3%). Количество трофических язв уменьшилось с 7 (16,7) до 6 (14,3%) больных. Признаки лимфангита и флебита соответственно уменьшились с регистрации у 20 (47,6%) и 25 (59,5%) до 17 (40,5%) и 19 (45,2%) больных. Динамика выраженности дистрофии подкожной клетчатки, мышц стопы и голеней - у 30 (71,4%) против 32 (76,2%) к началу

лечения; изменения цвета и роста ногтей соответственно у 9 (21,4%) против 10 (23,8%); паронихии и панариции у 3 (7,1%) и у 6 (14,3%) больных до лечения; цианоз стопы у 25 (59,5%) пациентов в конце лечения против 28 (66,7%) до начала лечения. Заметно большая динамичность отмечена у пациентов первой группы наблюдения. Бледность и похолодание ног к концу курса лечения выявлены только у 12 (14,6%) против 74 (90,2%) больных к началу лечения.

Выраженный характер отмечен и при исследовании динамики обратимых трофических расстройств кожи: к концу лечения ее сухость, ослабление тонуса, снижение эластичности, шелушение и атрофия у 15 (18,3%) больных против 68 (82,9%) в начале лечения. Заметно меньше отмечено и число трофических язв, количество которых уменьшилось с 15 (18,3) до 4 (4,9%) больных. Также более значительной была динамика лимфангита и флебита - соответственно у 14 (!7,1%) и 12 (14,6%) против 46 (56,1%) и 53 (64,6%) больных.

При исследовании пульсации на тыльной артерии стопы (a.dorsalis pedis) в первой группе отмечена заметно большая динамика к окончанию курса лечение - снижение выявлено у 8 (9,8%) против 29 (35,4%) больных к началу лечения, в то время как во второй группе соответственно у 15 (35,7%) против 16 (38,1%) больных. При исследовании задней большеберцовой артерии (a.tibialis posterior)- у 6 (7,3%) против 25 (30,5%) к концу лечения в основной группе и 11 (26,2%) против 12 (28,6%) в контрольной группе. В подколенной артерии (a.poplitea) - соответственно 5 (6,1%) против 23 (28,0%) больных в первой и у 9 (21,4%) против 11 (26,2%) в начале лечения во второй группах. Динамит показателей качества жизни.

Данные исследования динамики показателей, характеризующих качество жизни, представлены в диаграмме 2. Как следует из данных количественной характеристики КЖ, приведенных в диаграмме, динамика показателя физического функционирования (PF) составила в первой группе 78,5±1,3 против 33,2±1,2 в начале лечения и 37,8±0,6 против 34,3±1,7 во второй; влияния физического состояния на ролевое функционирование (RP) соответственно 15,4±1,1 против 29,6±2,2 до лечения в первой и 31,6±1,6 против 32,7±1,7 до лечения в контрольной группе; общее состояние здоровья (GH) 86,4±0,7 к концу лечения против 45,2±1,8 до лечения в основной группе, в то время как в контрольной к концу лечения 51,7±1,3 и 44,8±2,0 до лечения. Динамика показателя жизнеспособности (VT) была следующей: к концу лечения в первой группе 92,5±0,7 против 57,9±2,3 до лечения и только 63,8±1,1 против 62,4±1,7 во второй группе; социального функционирования (SF)

соответственно 78,7±1,4 против 36,4±1,4 до лечения в первой группе и 43,2±1,6 против 37,9±0,8 во второй группе.

Диаграмма 2.

Динамика показателей качества жизни

Динамика характеристики влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) в основной группе 34,8±1,3 против 76,8±2,2 в первой и практически без изменения во второй - 75,3±0,5 к концу лечения и 81,4±2,3 до лечения; оценки психического здоровья (МН) соответственно 86,4±1,1 против 54,3± 1,7 и только 59,3±1,4 против 56,2± 2,1 во второй. Динамика выраженности болевого синдрома - Bodily Pain (BP) составила значение 17,1±1,8 к концу лечения против 76,9±2,6 в первой группе и 75,2±1,4 против 81,3±2,1 к концу лечения во второй группе.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у пациентов контрольной группы, получающих стандартное лечение, локазатели, непосредственно отражающие динамику эмоционального состояния (эмоционально-ролевое функционирование, жизненная энергия и ментальное здоровье) достоверно не изменились по сравнению с исходными данными. Уровень достигнутых в целом положительных результатов, оцениваемых пациентами субъективно на фоне проведенного курса лечения, не привели к значительному улучшению настроения. В первой группе имела место более выраженная динамика показателя эмоциональной составляющей качества жизни, ментального здоровья, улучшилось физическое функционирование, увеличился показатель витальности по

сравнению с пациентами контрольной группы. Показатели ролевого эмоционального компонента в этой группе достоверно отличались от аналогичных у больных второй группы

Включение в курс лечения физических упражнений, направленных на снятие спазмирования мышечных групп бедра, голени, постуральной мускулатуры способствовало улучшению такого параметра, как показатель наличия и выраженности физической боли Он высоко коррелировал с такими параметрами, как физическое функционирование (г=0,63), физическое ограничение ролевых функций (г=0,60), социальное функционирование (г=0,57), эмоциональное ограничение ролевых функций (г=0,51), жизненная сила (г=0,47) и ментальное здоровье (г=0,38). Этим достоверно доказывается, что разработанный курс лечения способствует повышению уровня социальной ориентации, улучшению мобильной активности, способности к самообслуживанию.

Динамика инструментально-функциональных показателей Результаты УЗДГ артерий нижних конечностей (аа. femoralis, poplitea, tibialis anterior et posterior) представлены в диаграмме 3 На фоне проводимого традиционного лечения не отмечено достоверного увеличения показателя линейной скорости в исследуемых артериях, за исключением ЛСК в подколенной артерии (показатель достоверности р<0,5). В первой группе пациентов отмечено достоверное увеличение линейной скорости по сравнению с исходными данными.

Диаграмма 3.

Динамика показателей линейной скорости кровотока

Так, в бедренной артерии показатель ЛСК при выписке равен 5,17±0,2 по сравнению с 4,82±0,1 см/с до начала лечения. В подколенной артерии ЛСК к концу лечения составила значение 4,85±0,8 против 4,64±0,3 см/с до лечения (р<0,05). В передней большеберцовой артерии показатель ЛСК составил к концу курса лечения 4,76±0,2, с достоверностью р<0,01 отличаясь от аналогичного показателя до лечения - 3,67±0,2 см/с. В задней большеберцовой артерии соответственно 3,95±0,9 против 3,53±0,3 см/с (р<0,05).

Результаты исследования динамики показателя индекса циркуляторного сопротивления (ИЦС), представленные в диаграмме 4, показали, что на фоне традиционного лечения у больных второй группы отмечено снижение показателей ИЦС, достоверно отличавшееся только в бедренной артерии - 0,89±0,05 к концу лечения против 0,92±0,09 до лечения (р<0,05).

Диаграмма 4.

Динамика показателей индекса циркуляторного сопротивления

Максимально выражена динамика сосудистого сопротивления у больных первой группы. Гак в бедренной артерии ИЦС снизился с 0,91±0,07 до 0,76±0,02 (р<0<01). В подколенной артерии с 0,85±0,05 до 0,72±0,06 (р<0,05). В передней большеберцовой артерии с 0,78±0,03 до 0,71±0,04 (р<0,05), в задней большеберцовой артерии с 0,74±0,06 до0,69±0,01 (р<0,05).

Динамика полярографического исследования. Как следует из показателей ПГ, приведенных в таблице 1, исходные данные свидетельствуют о том, что у всех больных с артериопатиями происходят изменения кислородного режима в сторону его понижения. В

норме рОг в коже при температуре датчика составляет 36,0±0,8 мм рт ст., в то время как исходные данные в обеих группах составили значения 25,5±0,6 и 25,4±0,7 мм рт.ст.

Таблица 1.

Данные динамики полярографического исследования больных в группах (М±т)

Показатель 1 группа 2гр (ШШ

до лечения после лечения до лечения после лечения

рОг при 37 u С мм рт.ст. 25,5±0,6** 28,4±0,4 25,4±0,7** 26,7±0,3

р02 при 45 "С мм рт.ст 62,3±0,5" 66,3*0,2 62,4±0,4** 62,7±0,1

VO2 мл Ог т''-мин1 при 37 °С VO2 МЛ С>2 •г'|мин'1при 45 °С 0,0003*0,0004 0,0020±0,0002" 0,0003±0,0001 0,0029±0,0002

0,0034±0,0005 0,0036*0,0003» 0,0033±0,0002 0,0033±0,0001

Примечание: достоверность различий: * - р<0,05, ** - р<0,001

На фоне проводимого лечения данные рОг во второй группе составили 26,7±0,3 мм рт ст. против 28,4±0,4 (достоверность различий р<0,01) мм рт ст. в первой группе. При 45°С во второй группе показатели рСЪ практически не изменились - 62,7±0,1 к концу лечения против 62,4±0,4 (достоверность р>0,05) до начала лечения, в то время как в первой группе показатель напряжения кислорода в коже увеличился до 66,3±0,2 против 62,3±0,5 (р<0,05) до начала лечения. Клинически определяемые улучшения микроциркуляции сопровождаются изменениями интенсивности потребления кислорода клетками кожи, что выразилось в достоверном (р<0,05 и р<0,001) изменении УСЬ в группе больных, получающих внутривенное лазерное облучение крови.

Динамика реовазографического исследования сосудов нижних конечностей. Полученные данные (табл. 2) свидетельствуют, что динамика показателя коэффициента асимметрии амплитуды реографических кривых КА носила более выраженный характер у больных первой группе, равняясь к концу курса лечения 2,03±0,02 против 6,04+0,01 отн. ед. (р<0,001), в то время как во второй группе соответственно 5,12±0,04 к концу лечения и 5,46± 0,08 отн.ед. до начала лечения.

Таблица 2.

Показатели динамики коэффициентов асимметрии амплитуды реографических кривых (КА) и времени распространения реографической волны ( К <3-а ) в отн.ед.

Группы Коэффициент асимметрии амплиту ды реографических кривых ( КА ) Коэффициент асимметрии времени распространения реографической волны (К Q-а)

До лечения После лечения Д о лечения После лечения

М ±т М ±т М ± m М ±т

1 группа (п-82) 6,04 0,01 2,03 0,02 5,82 0,02 1,25 0,03

2 группа (ч=42) 5,46 0,08 5,12 0,04 4,48 0,01 4,13 0,02

Примечание: достоверность различий: * - р<0,05, " - р<0,001

Динамика показателя асимметрии времени распространения реографической волны К С)-а также достоверно свидетельствует о больших изменениях пациентов основной группы: к концу лечения он составил 1 Д5±0,03 и 5,82 ± 0,02 отн.ед. (р<0,01) к началу лечения, в контрольной группе 4,13±0,02 и 4,48 ± 0,01 отн.ед.

Исследование динамики типов РВГ по группам, представленные в диаграмме 5, свидетельствует о том, что в первой группе число пациентов с гипертоническим типом уменьшилось к концу лечения до 39 (47,6%) против 61 (74,4%) до лечения, а с гипотоническим увеличилось практически в два раза, составив более половины - 52,4%.

Диаграмма 5.

Динамика показателей типов РВГ

В контрольной группе количество больных с гипертоническим типом практически не изменилось - 28 к концу лечения против 30 до лечения, соответственно аналогично низкая динамика гипотонического типа РВГ - 14 больных к концу лечения против 12 до лечения.

Таким образом, по мере купирования болевого синдрома, улучшения микроциркуляции на реограммах отмечено снижение тонического перенапряжения сосудов с выравниванием показателей асимметрии и относительном снижении гипертонуса сосудов, возрастании гипотонического типа кривых, уменьшении признаков венозного застоя. Темпы вое становления и нормализация показателей нейрососудистой регуляции в группе больных, получивших курс низкоинтенсивной лазерной терапии, наступали раньше по сравнению с контрольной группой наблюдения

Данные об исследовании динамики ПОЛ свидетельствуют о том, что на фоне проводимого лечения у больных контрольной группы отмечена тенденция к снижению продуктов перекисного окисления липидов, что выразилось в снижении уровня диеновых

коныогат и малонового диальдегида, однако полной нормализации не отмечено. На фоне курсового лечения, включая БЛОК и КТ, достигнута положительная динамика перекисного окисления липидов. Так, уровень ДК к концу лечения составил 55,1±1,3, МДА в эритроцитах 8,57±0,13 и 0,96±0,11 в плазме, с достоверностью р<0,01 не отличаясь от показателей здоровых лиц.

Данные исследования гемостаза, представленные в диаграмме 6, показывают, что динамика показателя концентрации эндогенного гепарина составила в первой группе 17,9±0,1 против 15,6±0,2 сек до лечения, достоверно (р<0,05) отличаясь от показателя контроля 18,8±0,3 сек. и практически без изменения - 15,9±0,2 против 15,2±0,3 во 2-ой группе.

Диаграмма 6.

Динамика показателей свертывающей системы крови

Динамика времени рекальцификации плазмы - 73,2±0,3 и 54,4±0,7 в первой (р<0,01) против 54,1±0,2 и 53,8±1,2 во второй группе; протромбинового индекса также была более выраженной у больных первой группы - 96,1±0,8 против 103,4±1,1 сек до лечения и 101,6±1,1 к концу лечения у больных 2-ой группы; антитромбина Ш составила 79,7+0,2, с достоверностью р<0,05 приблизившись к показателям нормы, в то время как у больных 2-ой группы содержание Ат Ш не изменилось - 59,2±0,7 к концу лечения против 57,9±2,4 до лечения; фибриногена - в первой группе составила у больных 346,3±4,5 против 371,58±5,2 (с

достоверностью р<0,05 не отличаясь от показателей нормы - 339,6±7,6 мг%) и 370,1±4,7 против 372,2±3,7 мг% во второй группе.

Оценка эффективности проведенного лечения представлена в диаграмме 7.

Диаграмма 7.

Характеристика эффективности лечения в группах

Как следует из данных, приведенных в диаграмме, в контрольной группе ухудшение отмечено у 5 (11,9%); состояние без изменений оценено у 15 (35,7%); «незначительное улучшение» у 12 (28,6%); «улучшение» отмечено у 8 (19,0%) и «значительное улучшение» только у 2 (4,8%) больных. Суммарно положительные результаты проведенного лечения, соответствующие показателям «улучшения» и «значительного улучшения» у больных в контрольной группе наблюдения, получающих традиционное лечение, достигнуты у 10 (23,8%) больных, или менее чем у четверти всех обследованных пациентов.

Значительно лучшие показатели, свидетельствующие о большей эффективности проводимого лечения, отмечены в основной группе больных.

Так, состояние «значительного улучшения» отмечено в 26,8% (у 22 больных), «улучшение» в 47,6% (39), и только в 23,2% (19) «незначительное улучшение» состояния. Характерно, что «без изменений» соответственно оценено только в 2,4% (2 пациентов) случаев.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенных клинических, инструментально-функциональных исследований выявлено, что у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей развиваются нарушения периферического сосудистого кровотока в виде снижения линейной скорости кровотока (на 81,8%), повышения индекса циркуляторного сопротивления (на 75,7%), повышения коэффициентов асимметрии амплитуды (на 81,6%) и времени запаздывания (на 88,1%) реографических кривых, расстройства микроциркуляции.

2. Выявлены выраженные нарушения реологических свойств крови (фибриноген 371,5±5Дмг%; энд.гепарин 15,6±0,2; время рекальцификации плазмы 54,4±0,7; протромбин.индекс 103,4±1,1; антитромбин Ш 58,4±1,1) и усиление процессов перекисного окисления липидов (ДК 76,4±1,8; МДА 11,7±0,16 в эритроцитах, 1,27±0,16 ммоль/л в плазме).

3. Выявлено, что в результате лазерного облучения крови достигнуто нормализующее воздействие на клинические, функциональные (повышение JICK на 45,8%; снижение ИЦС 68,1%; повышение показателей полярографии рОг до 28,4±0,4 при 37°С и 66,3±0,2 при 45°С) и биохимические (улучшение всех показателей гемостаза и нормализация ПОЛ - снижение ДК до 55,1±1,3; МДА в эритроцитах до 8,57±0,13 и 0,96±0,11 ммоль/л) показатели.

4. Разработан и апробирован метод комбинированной лазерной терапии хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в виде инвазивного внутрисосудистого облучения крови и наружного инфракрасного воздействия на проекцию бифуркации брюшного отдела аорты.

5. Одним из компонентов комбинированной терапии является кинезиотерапия, которая снижает спазм мышц нижних конечностей, в виде проведения «мягких техник» mm.quadriceps femoris, tensor fascia lata, piriformis, способствуя улучшению сосудистого кровотока в нижних конечностях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей для определения оптимального комплекса лечения рекомендуется использовать в качестве клинико-диагностических критериев клинические и инструментально-функциональные исследования периферического сосудистого кровотока, мышечного

тестирования, лабораторно-биохимические исследования показателей свертывающей системы и перекисного окисления липидов.

2Лечебно-профилактическим учреждениям практического здравоохранения предлагается следующий лечебный комплекс лазерной терапии лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей по следующей методике: курс внутривенного лазерного облучения крови составляет 8-10 ежедневных процедур до появления «синдрома алой крови» (Г.М.Капустина, 1993); паравертебрально проекции бифуркации брюшного отдела аорты полупроводниковым лазером с частотой следования 80 Гц, экспозицией 60 сек. Лазерная терапия проводится ежедневно, количество процедур 11, время экспозиции на зону 60 4В? с, общее время, в зависимости от тяжести состояния, до 35 минут. В качестве источника лазерного излучения рекомендуется использовать лазерные низкоинтенсивные аппараты (гелий-неоновые физиотерапевтические лазерные установки с выходной мощностью в диапазоне 25-32 мВт (Х=0,63 мкм), и полупроводниковые инфракрасные лазерные установки (?.= 0,8-0,95 мкм) типа «УЗОР».

Мануальная кинезиотерапия по следующей методике: для воздействия на спазматически укороченные грушевидную, четырехглавую мышцу бедра и напрягатель широкой фасции бедра рекомендуется комплекс мягких техник - релиз, ишемическая компрессия, постизометрическая релаксация ежедневно, №10; с целью купирования функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов мобилизационные техники - через день №5-6; длительность курса лечения 10-15 дней, под контролем методов мануального тестирования мышечно-фасциального и связочно-суставного аппарата нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осложнения мануальной терапии у спортсменов // Тезисы I национальной научно-практической конференции «Теория и практика оздоровления населения России»,-Смоленск.-2004.-С.143. (соавторы В.Л.Наминов, И.А.Лазарева).

2. К вопро<у о диагностике артериальной недостаточности при мышечно-компрессионных синдромах // Тезисы П национальной научно-практической конференции «Теория и практика оздоровления населения России».-Ижевск.-2005.-С.68. (соавторы ВЛ.Наминов, И.Л.Иванов).

3. Комплексное лечение мышечно-тонических синдромов мышц нижних конечностей // Тезисы П национальной научно-практической конференции «Теория и практика оздоровления населения России».-Ижевск.-2005.-С.97. (соавторы В.Л.Наминов, В.В .Головачев).

4. Комплексная лазерная и мануальная терапия мышечно-компрессионных синдромов верхних и нижних конечностей (Методические рекомендации) // Москва.-2001.-36с. (соавторы В.Л. Наминов, И.Л.Иванов).

РНБ Русский фонд

2005-4 47525

/ ££е

Заказ Л» 341. Объем 1 пл. Тираж 100 экз. I % I % 7 \

Отпечатано в ООО «Петроруш». I § | *

г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 ^ 3 « | _<

www.postator.rn ^ ^,„„,.4*.....¿Ц

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальность. В развитых индустриальных станах заболеваемость сосудистыми заболеваниями стоит на первом месте. Атеросклероз и его различные формы относятся к тяжелейшим недугам человечества, а проблема их лечения является одной из ключевых в хирургии, клинике внутренних болезней, ангиологии. Они широко распространены среди лиц молодого и зрелого возрастов, характеризуются хроническим течением, тенденцией к прогрессированию и приводят в среднем в 60% случаев к снижению трудоспособности, а в 11-15% к инвалидности больных наиболее трудоспособного возраста [20,110,138]. В России летальность от болезней системы кровообращения составляет около 55% от общей (В.И.Карандашов, Е.Б.Петухов,1999; Е.В.Фролова с соавт.,2003).В патогенезе развития атеросклеротической артериопатии важную роль играют гемореологические факторы, включающие потерю форменными элементами энергетического потенциала со снижением их способности к деформации, повышение вязкости крови и агрегации тромбоцитов, периферический ангиоспазм, нарушения липопротеидного обмена, проявляющиеся повышением уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (С.А.Дроздов, 1998).

Неуклонный рост заболеваемости, низкая эффективность медикаментозного, физиотерапевтического и других методов традиционного лечения диктуют необходимость изучения развития артериальной недостаточности при атеросклерозе сосудов нижних конечностей, и разработки более эффективных методик лечения данного заболевания.

Медикаментозные методы лечения больных, наряду с санирующими обладают множеством побочных эффектов, что существенно суживает диапазон лечебных мероприятий [23,91].

В последние годы внимание многих исследователей привлекает возможность применения в различных разделах медицины лазерных установок

А.В.ГейницД 999-2004]. Однако, несмотря на довольно широкое использование лазерной терапии, она в значительной мере эмпирична, так как существующие гипотезы фотобиологического действия не дают полного представления о происходящих в организме процессах [6,9,24].

В литературе имеются лишь единичные публикации, касающиеся внутривенного лазерного облучения крови (BJIOK) для лечения больных с артериальной недостаточностью сосудов нижних конечностей. В большинстве случаев авторы в своих исследованиях ограничивались результатами клинических наблюдений за больными на фоне неинвазивной ЛТ, без достаточно объективного динамического наблюдения; не исследовано влияние лазерного излучения на состояние перекисного окисления липидов, играющей одну из основных ролей в возникновении, течении и исходах различных форм поражения сосудов нижних конечностей [3,44].

В доступной нам литературе не встретились сведения о воздействии BJIOK на больных с данной патологией; достаточно разноречивы методические подходы к показаниям, противопоказаниям к назначению ЛТ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать и патогенетически обосновать метод комплексной лазерной терапии при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Изучить клинико-инструментальные проявления артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей.

2. Изучить выраженность гемореологических и антиоксидантных расстройств как этоиопатогенетических механизмов формирования артериальной недостаточности у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

3. Разработать метод комбинированной лазерной терапии (внутривенной и наружной инфракрасной лазеротерапии), обосновать клиническую эффективность, провести клинико-биохимические и функциональные параллели в сравнении с аналогичными показателями при традиционном лечении у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

4. Разработать практические рекомендации по режимам инвазивной лазерной терапии с подбором индивидуальных критериев оптимизации лечения.

5. Разработать метод немедикаментозного воздействия на спазматически укороченные мышцы нижних конечностей как факторы, способствующие усилению артериальной недостаточности при облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые изучены некоторые патофизиологические механизмы возникновения артериальной недостаточности — совокупность нарушений системы гемостаза, антиоксидантной зашиты, состояния функциональных резервов микроциркуляции, парциального напряжения кислорода в тканях у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

2. Впервые прослежены взаимосвязи методик клинического, инструментального и лабораторного обследования с оценкой качества жизни больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, предложены методы диагностики и лечения.

3. Впервые проведена внутривенная лазеротерапия у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с учетом индивидуальных параметров нарушений системы гемостаза, микроциркуляции, антиоксидантного статуса.

4. Впервые применено сочетание инвазивной лазерной терапии с кинезиотерапией (КТ) с достижением положительного воздействия на систему гемостаза, перекисного окисления липидов крови и болевой синдром.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

1. Уточненная клиническая картина, разработка клинико-инструментально-лабораторных критериев диагностики, рекомендации по внутривенной лазеротерапии позволили повысить клиническую эффективность лечения артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и внедрить метод в комплексную терапию больных.

2. Научно обоснованная сочетанная терапия- инвазивная (гелий-неоновая) и КТ-терапия- является высокоэффективным методом лечения больных с различной степенью тяжести артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

3. Ремиссия заболевания достигается значительно быстрее и удлиняется по времени.

4. Разработанные практические рекомендации по использованию метода комплексного лечения внедрены в практику работы поликлиники № 124 ЗАО г.Москвы, ЛДЦ «Оперлаз».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1 .Клинические проявления у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей зависят от особенностей механизмов развития артериальной недостаточности.

2.Комплекс клинических, инструментальных и биохимических исследований позволяет оценить патофизиологические механизмы возникновения артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

3.Комплексная терапия, включающая традиционно проводимое лечение, курс внутривенной низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с КТ мышц нижних конечностей, является патогенетически обоснованным методом лечения артериальной недостаточности при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

4.Применение курса внутривенной низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с КТ в комплексном лечении является патогенетически обоснованным и эффективным терапевтическим методом коррекции артериальной недостаточности при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам работы опубликовано 4 печатные работы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Апробация работы состоялась на объединенной конференции сотрудников ГНЦ JIM МЗ и СР. РФ, ЛДЦ «Оперлаз».

Результаты работы доложены на I международной научно-практической конференции «Теория и практика оздоровления населения России», Смоленск, 24-27 мая 2004г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанные методы лазерной терапии внедрены в практику работы поликлиники № 124 ЗАО г. Москвы, ЛДЦ «Оперлаз» (г. Москва), материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе в государственном научном центре лазерной медицины МЗ и CP РФ, на кафедре нервных болезней СОГМА.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 5 глав, содержащих обзор литературы, результаты исследований, обсуждения, изложенных на 121 страницах и иллюстрированных 8 рисунками, 11 таблицами, 14 диаграммами. Указатель литературы включает 221 публикаций, в том числе 119 отечественных.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенных клинических, инструментально-функциональных исследований выявлено, что у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей развиваются нарушения периферического сосудистого кровотока в виде снижения линейной скорости кровотока (на 81,8%), повышения индекса циркуляторного сопротивления (на 75,7%), повышения коэффициентов асимметрии амплитуды (на 81,6%) и времени запаздывания (на 88,1%) реографических кривых, расстройства микроциркуляции.

2. Выявлены выраженные нарушения реологических свойств крови (фибриноген 371,5±5,2; энд.гепарин 15,6±0,2; время рекальцификации плазмы 54,4±0,7; протромбин.индекс 103,4±1,1; антитромбин III 58,4±1,1) и усиление процессов перекисного окисления липидов (ДК 76,4±1,8; МДА 11,7±0,16 в эритроцитах, 1,27±0,16 ммоль/л в плазме).

3. Выявлено, что в результате лазерного облучения крови достигнуто нормализующее воздействие на клинические, функциональные (повышение ЛСК на 45,8%; снижение ИЦС на 68,1%; повышение показателей полярографии р02 до 28,4±0,4 при 37°С и 66,3±0,2 при 45°С) и биохимические (улучшение всех показателей гемостаза и нормализация ПОЛ - снижение ДК до 55,1±1,3; МДА в эритроцитах до 8,57±0,13 и 0,96±0,11 ммоль/л) показатели.

4. Разработан и апробирован метод комбинированной лазерной терапии хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в виде инвазивного внутрисосудистого облучения крови и наружного инфракрасного воздействия на проекцию бифуркации брюшного отдела аорты

5. Одним из компонентов комбинированной терапии является кинезиотерапия, которая снижает спазм мышц нижних конечностей, в виде проведения «мягких техник» mm.quadriceps femoris, tensor fascia lata, piriformis, способствуя улучшению сосудистого кровотока в нижних конечностях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей для определения оптимального комплекса лечения рекомендуется использовать в качестве клинико-диагностических критериев клинические и инструментально- функциональные исследования периферического сосудистого кровотока, мышечного тестирования, лабораторно-биохимические исследования показателей свертывающей системы и перекисного окисления липидов.

2. Лечебно-профилактическим учреждениям практического здравоохранения предлагается следующий лечебный комплекс лазерной терапии лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей по следующей методике:

2.1. Оптимальный курс внутривенного лазерного облучения крови составляет 8-10 ежедневных процедур до появления «синдрома алой крови» (Г.М.Капустина, 1993).

2.2. Паравертебрально проекции бифуркации брюшного отдела аорты полупроводниковым лазером с частотой следования 80 Гц, экспозицией 60 сек. Лазерная терапия проводится ежедневно, количество процедур 11, время экспозиции на зону 60 -256 с, общее время, в зависимости от тяжести состояния, до 35 минут.

2.3 .В качестве источника лазерного излучения рекомендуется использовать серийно выпускаемые отечественной медицинской промышленностью лазерные низкоинтенсивные аппараты, в частности гелий-неоновые физиотерапевтические лазерные установки с выходной мощностью в диапазоне 25-32 мВт (А=0,63 мкм), и полупроводниковые инфракрасные лазерные установки (к= 0,8-0,95 мкм) типа «УЗОР».

Мануальная кинезиотерапия по следующей методике:

3.1. Для воздействия на спазматически укороченные грушевидную, четырехглавую мышцу бедра и напрягатель широкой фасции бедра рекомендуется для применения комплекс мягких техник - релиз, ишемическая компрессия, постизометрическая релаксация ежедневно, №10.

3.2. С целью купирования функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов мобилизационные техники — через день №5-6.

3.3. Длительность курса лечения 10-15 дней, под контролем методов мануального тестирования мышечно-фасциального и связочно-суставного аппарата нижних конечностей.