Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение лазерной и озонотерапии в комплексном лечении больных атеросклеротическими артериопатиями нижних конечностей в поликлинических условиях

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ТРЕГУБОВА ГУЛЬНАРА МАРКСОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ И ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ АРТЕРИОПАТИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины Минздрава Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ачилов А.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Брюховецкий А.Г. доктор медицинских наук профессор Фомичев В.И.

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_» марта 2005 г. в 14— на заседании диссертационного Совета Д. 215.009.02. в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_» февраля 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук профессор Белков С.А.

1(№Ьо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Широкая распространенность заболеваний, обусловленных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей различного генеза, в основном атеросклеротиче-ского, неуклонно прогрессирующее их течение, ранняя инвалидиза-ция, длительный характер проводимой медикаментозной терапии, значительный удельный вес в структуре летальности диктуют необходимость совершенствования методов лечения этой категории больных.

По данным ВОЗ (1988), ангиопатиями нижних конечностей страдает 5% населения земного шара пожилого возраста, при этом в 82-92% случаев поражение сосудов обусловлено атеросклеротиче-ским процессом с тенденцией к росту числа больных, что обусловлено не только увеличением продолжительности жизни, но и возрастанием числа факторов риска развития заболеваний артерий (Атанов Ю.П. и соавт.,1998; Бельков Ю.А. и соавт.,1997; Кохан Е.П., Пинчук О.В.,1997; ёе Огаа£Г 1С. е1 а1., 2000).

Принципы лечения больных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза (ОААНК) заключаются в длительном непрерывном, практически пожизненном комплексном характере лечения с использованием всех доступных лечебных воздействий. Консервативная терапия необходима абсолютно всем пациентам, независимо от стадии заболевания или выполненного хирургического вмешательства.

Необходимо подчеркнуть, что все большему числу больных по тем или иным причинам реконструктивные операции на сосудах не показаны из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, многоуровневых дистальных поражений артерий нижних конечностей, преклонного возраста больных. Показания к реконструктивным операциям рассматриваются в значительной степени противоречиво (Покровский А.В., Князев М.Д., БогтагиЗу I.). Основным аргументом в пользу консервативного лечения является относительно доброкачественное течение этой стадии хронической ишемии, сравнительно большой процент тромботических реокклюзий сосудов и сосудистых протезов, невозможность в ряде случаев хирургического лечения.

РОС. НОМИНАЛЬНАЯ БИСлй-ЛТЕКА С.Псгсрбург

Исходя из этого, актуальность применения консервативного лечения этой категории больных очевидна, более того, необходима разработка и эффективных немедикаментозных методов лечения.

Одним из них является лазерная терапия, которая не требует больших материальных затрат, хорошо переносится больными и имеет небольшой перечень противопоказаний (Козлов В.И., Азизов Г.А., 2001; Кару Т.Й.1999; Москвин C.B., Азизов Г.А., 2003 и др.).

Имеются немногочисленные данные об эффективности внутривенной озонотерапии у больных диабетическими и атеросклеротиче-скими ангиопатиями нижних конечностей (Царев O.A., 1992; Мизу-ров H.A., 1998; Алехина С.П.,1999).

Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) и озонотерапия значительно активируют микроциркуляцию, снижают тонус гладких миоцитов стенок микрососудов, усиливают пролиферативную активность эндотелиальных клеток и формирование новых капилляров, снижают гиперкоагуляцию, увеличивают количество свободного гепарина, повышают активность ферментов антиоксидантной защиты (Гамалея Н.Ф., 1989; Петрищев H.II. и соавт., 1995; Козлов В.И., Буй-лин В .А., 1998; Елисеенко В.И., 1998; 2002).

В связи с вышеизложенным, мы решили применить комбинированную лазеро- и озонотерапию в комплексном лечении больных ОААНК, которым не было показано хирургическое лечение из-за различных противопоказаний.

Цель исследования - комплексная оценка результатов консервативного лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, не подлежащих реконструктивно-восстановительным операциям, с помощью комбинированной озоно-и лазеротерапии, разработка методов их применения и оценка эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить по клинико-инструментальиым и биохимическим показателям эффективность внутривенной озонотерапии в комплексе медикаментозного лечения больных с ОААНК.

2. Изучить по биохимическим и клинико-инструментальным показателям эффективность лазеротерапии в комплексном лечении больных с ОААНК.

3. Изучить эффективность комбинированной озоно- и лазеротерапии больных с ОААНК.

4. Провести оценку эффективности различных способов комплексной терапии больных с ОААНК.

5. Изучить ближайшие результаты комплексной терапии больных с ОААНК.

6. Разработать практические рекомендации по применению комплексной озоно- и лазеротерапии как самостоятельного метода лечения больных с ОААНК.

Научная новизна

• Впервые в России разработаны способы лазеро- и озонотерапии для лечения больных с ОААНК, не подлежащих реконструктив-но-восстановительным операциям на артериях.

• Доказано, что комплексная озоно- и лазеротерапия, как самостоятельный метод лечения больных с ОААНК, эффективнее обычной лекарственной терапии.

• Впервые оценена эффективность комплексной озоно- и лазеротерапии на основании клинических данных и динамики микроциркуляции с помощью ультразвуковой допплерографии и лазерной допплеровской флоуметрии с выполнением функциональных проб.

• Доказано, что комбинированная лазеро- и озонотерапия эффективнее внутривенных вливаний озононасыщенного физиологического раствора хлориЗхг натрия.

• Впервые установлено благотворное влияние комплексной лазеро- и озонотерапии у больных с ОААНК на продукты перекис-ного окисления липидов, антиоксидантную систему организма и липидный обмен.

Практическая значимость На основании объективной оценки состояния микроциркуляции нижних конечностей при помощи лазерной допплеровской флоуметрии разработан метод комбинированной озоно- и лазеротерапии больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.

Разработанный метод комбинированной озоно- и лазеротерапии эффективнее традиционной медикаментозной терапии, позволяет улучшить микроциркуляцию, увеличивает резервы кровоснабжения мягких тканей нижних конечностей и замедляет прогрессирование заболевания, снижает интенсивность симптомов артериальной недостаточности, способствует восстановлению трудоспособности, воз-

можности самообслуживания больных пожилого и старческого возраста и сокращению сроков лечения.

Предложенные методы озоно- и лазеротерапии наиболее эффективны у больных с II А и II Б стадиями ОААНК, являются наиболее важными компонентами комплексного лечения, позволяющими улучшить качество жизни пациентов, реконструктивные операции у * которых не могут быть выполнены в связи с их общим тяжелым состоянием и высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Применение методов лазерной допплеровской флоуметрии, биохимических показателей, процессов перекисного окисления липи-дов и активности ферментов антиоксидантной защиты дает возможность оценки оптимальных режимов лечения, избежать передозировки лазерного излучения и прогнозировать результаты проводимой терапии.

Апробация и реализация работы

Основные положения диссертации доложены на 14-й научно-практической конференции «Современные возможности лазерной медицины» (Великий Новгород, 2003), на международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004).

Методика применения лазеро- и озонотерапии в лечении ОААНК излагается на лекциях и практических занятиях слушателям циклов усовершенствования врачей по лазерной медицине ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ.

Основные положения диссертации используются при лечении больных с ОААНК в отделении низкоинтенсивной терапии ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ, Центральной поликлинике ФСБ РФ, поликлинике УД Президента РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Широкая распространенность заболеваний, обусловленных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, прогрессирующее течение патологического процесса, ранняя инвалиди-зация больных, значительный удельный вес в структуре летальности вызывают настоятельную необходимость совершенствования методов лечения пациентов данного профиля.

2. Комбинированная озоно- и лазеротерапия в составе комплексного лечения является патогенетически обоснованным эффек-

тивным методом лечения больных с хронической артериальной недостаточностью мягких тканей нижних конечностей, улучшает качество жизни пациентов (что находит отражение в положительной клинической динамике и достоверном улучшении показателей микро» циркуляции), реконструктивные операции у которых не могут быть выполнены в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и высокой степенью операционного риска.

3. Комбинированная озоно- и лазеротерапия активирует ферменты антиоксидантной защиты, угнетает процессы перекисного окисления липидов, нормализует липидный обмен и реологию крови.

4. Применение лазерной допплеровской флоумстрии с выполнением функциональных проб позволяет объективно оценить эффективность озоно- и лазеротерапии в комплексе с традиционными медикаментозными методами лечения, выделить группы больных по интенсивности положительного ответа на проводимую терапию.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 184 источника, из которых 156 отечественных и 28 иностранных. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов клинического наблюдения, обследования и лечения 117 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК), находившихся на лечении в центральной поликлинике ФСБ РФ, которым реконструк-тивно-восстановительные операции на артериях были не показаны (И А стадия), или невозможны из-за распространенности окклюзирую-щего процесса, а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

Из 117 пациентов с ОААНК 97 больным (основная группа) была проведена озоно- и лазеротерапия. В контрольную группу вошли 20 больных с ОААНК, получавших обычную лекарственную терапию. Среди основной группы больных было 9 человек, оперированных ранее по поводу ОААНК: пяти больным провели протезирование би-фуркационно-бедренного сегмента, четверым - бедренно-подколенное шунтирование.

Средний возраст больных 69,2 года. Среди больных пенсионеры по возрасту составили 62%, работающие - 29%, инвалидов было 9%. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 12 лет.

Диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей устанавливался на основании анамнеза, жалоб, клинических признаков, функциональных проб, данных дополнительных методов исследования, включая ультразвуковую допплерографгоо сосудов нижних конечностей, определение лодыжечного индекса, рео-графию, лазерную допплеровскую флоуметрию, биохимические показатели крови.

Тяжесть артериальной недостаточности пораженной конечности оценивали по клинической классификации РоЩате-Покровского и данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

В основной группе из 97 больных у ] 7 была П1А стадия заболевания («боль покоя» при отсутствии ишемического отека, возможность держать ногу горизонтально более 2 часов), у 50 - IIБ стадия («перемежающаяся хромота» менее 200 м) и у 30 - IIА стадия («перемежающаяся хромота» более 200 м) (Табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по стадиям заболевания

Стадия заболевания Основная группа Контрольная группа Итого

Число больных % Число больных % Число больных %

П А стадия 30 31 6 30 36 30,7

IIБ стадия 50 51,5 9 45 59 50,4

IIIА стадия 17 17,5 5 25 22 18,9

Всего 97 100 20 100 117 100

Комплекс лечебных мероприятий включал в себя традиционную терапию: трентал 5-10 мл на физиологическом растворе в/в в чередовании с peonoлиглюкином 400 мл в/в; солкосерил 10 мл в физиологическом растворе; аспирин 150-325 мг/сутки или плавике 75 мг по 1 драже в сутки.

С целью улучшения регионарного кровотока и микроциркуляции комплекс лечебных мероприятий дополняли внутривенной и чрезкожной лазерной (1-я основная группа, 33 больных) и внутривенной озонотерапией (2-я основная группа, 31 пациент). 3-я основная группа больных получала комбинированную лазеро- и озонотера-пию через день(33 пациента). Контрольная группа из 20 больных поучала только традиционную медикаментозную терапию. Среди них было 5 пациентов с 1П А стадией, 9 - с IIБ стадией и 6 - с П А стадией заболевания.

Основной жалобой больных были на боли в ногах при ходьбе. Перемежающаяся хромота имела место у 74% больных. На боли в ногах в покое в основной группе жаловались 37 пациентов, в контрольной - 13. Появление судорог в икроножных мышцах во время ходьбы отмечали 75,2% наблюдаемых, а в покое или во время сна - 27,7%. Жалобы на парестезии в пальцах стоп предъявляли 22,6 %. 55 пациентов обращали внимание на постоянную «зябкость стоп».

Для оценки выраженности поражения артериального русла и нарушения гемодинамики в нижних конечностях использовали лазерную допплеровскую флоуметрию, УЗДГ, лодыжечный индекс и реографическое исследование. Лазерная допплеровская флоуметрия и ультразвуковая допплерография позволили доказать, что наиболее частой причиной хронической ишемии нижних конечностей у больных были поражения аорто-подвздошного (37,4%) и бедренно- подколенного сегмента (37,5%). По их результатам и показателям плече-лодыжечного индекса, ОААНК в стадии компенсации и субкомпеса-ции имел место в основной группе у 85,4% больных, в контрольной -92,4%.

Больных с декомпенсацией артериального кровоснабжения в основной группе было -14,6%, в контрольной - 7,6%. Реография выполнена у 50 пациентов, у всех больных отмечено более или менее выраженное снижение кровенаполнения пораженной конечности. Снижение тонуса артерий зарегистрировано у 38% больных, уменьшение способности артерий к растяженшо наблюдалось у 48% пациентов.

Для изучения состояния про- и антиоксидантных систем у больных исследовали индуцированную биохемилюминисценцию плазмы с помощью биохемилюминометра БХЛ-06. Определяли спектрофо-тометрическим методом уровни молекулярных продуктов липопе-

роксидации - диеновые конъюгаты и с помощью флоуметрического метода- основания Шиффа. Состояние антиоксидантной системы изучали по уровню супероксидисмутазы и каталазы. Комплекс указанных методов исследования дает возможность в полной мере оценить уровень лерекисного окисления липидов и антиоксидантной активности.

С целью изучения динамики липидного обмена у всех пациентов определяли содержание общего холестерина, а-холестерина, (3-липопротеидов, триглицеридов и рассчитывали коэффициент атеро-генности.

В зависимости от способа лечения больные были разделены на 3 группы (Табл.2).

Таблица 2.

Общая характеристика больных в зависимости от способа лечения

Стадия 1 группа 2 группа 3 группа ла- Контроль-

ОААНК лазеротера- озонотера- зеро- и озо- ная группа

пия пия нотерапия

IIА стадия 10 8 10 6

IIБ стадия 16 18 17 9

111А стадия 7 5 6 5

Итого 33 31 33 20

Все пациенты получали традиционную терапию. Первой группе больных (33 пациента) проводили внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК) - длина волны излучения 0,63 мкм, мощность на конце световода 1,5 мВт, длительность сеанса - 20 мин., количество энергии -1,8 Дж, курс лечения 5-7 процедур.

С 3-ей процедуры ВЛОК осуществляли чрезкожное воздействие импульсным ИК- лазерным излучением (длина волны 0,89мкм) на проекцию сосудов паховой и подколенной области, задние группы мышц и паравертебральные зоны пояснично-крестцового отдела позвоночника с обеих сторон. Частота модуляции 80 и 1500 Гц, экспозиция на проекцию сосудов и мышц - 2 мин. Суммарная энергия за 1 сеанс 5,4 ± 0,2 Дж, продолжительность курса 10 процедур.

Второй группе больных (31 человек) через день вводили внутривенно капельно 200 мл озононасьпценного физиологического раствора хлорида натрия при концентрации 4,8 мг/л, количество процедур - 8.

Третьей группе больных (33 человека) проводили комбинированную лазеро-и озонотерапию, чередуя их через день.

Для проведения лазеротерапии использовали аппаратуру отечественного производства: аппарат лазерный терапевтический (АЛТ) «АЗОР-ВЛОК» - длина волны 0,63 мкм, мощность на выходе 2 мВт, АЛТ «Мустанг»- длина волны 0,89 мкм, частота 80 и 1500 Гц, мощность в импульсе 5 Вт.

Контрольная группа больных получала только традиционную медикаментозную терапию.

Медицинский озон получали с помощью аппарата «Медозон УОТА-бО-61». Доза озона получаемого больными за курс лечения во второй и третьей группах составляла 38,4 мг/л.

Результаты исследования и их обсуждение.

Положительный клинический эффект при проведении комплексной лазеро- и озонотерапии наблюдался у 96,7%.

Так, в процессе лазеро- и озонотерапии у больных во всех подгруппах уменьшились боли в ногах при ходьбе, появляться они стали при прохождении большего расстояния, чем до лечения.

У 24,1 % пациентов первой группы уменьшение болей в ногах при ходьбе наблюдалось в основном после 3-4 процедуры.

Во второй группе уменьшение болей в нижних конечностях при ходьбе зарегистрировано у 27,6%пациентов, а в третьей - у 29,2%. Положительная динамика в этих группах выявлялась уже после 2-3 процедуры. У пациентов с третьей стадией заболевания отмечено снижение интенсивности болей в ногах в покое во всех группах: в третьей группе - у 13%, во второй - у 4,6 % и в первой - у 4,1% больных. Особого внимания заслуживает увеличение дистанции безболевой ходьбы в результате проведенной озонотерапии.

Использование комбинированной лазеро- и озонотерапии у больных третьей группы позволило добиться увеличения безболевой ходьбы у 48 % человек. Причем, у больных со II А и II Б стадиями ОААНК проходимое без боли расстояние увеличилось в 3-4 раза, а у 7 человек - в 6 раз. У пациентов с третьей стадией заболевания дистанция безболевой ходьбы увеличилась в 2-2,5 раза. В первой группе такой эффект отмечен у 34,2 %пациентов, дистанция безболевой ходьбы возросла в 2- Зраза, а у 8 больных с П А стадией заболевания - в 5 раз (табл. 3).

и

Таблица 3

Динамика клинических проявлений ОААНК до - и после лечения в основной и контрольных группах (в %).

Клинические проявления Лазеротерапия Озонотера-пия Лазеро- и озонотера-пия Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Зябкость стоп 44,4 24,4 42 28,4 58 35,2 64,4 58,4

Парестезии 22,2 3,2 18 3,6 20,2 6,3 27,0 72,0 21,0 63,2

Судороги в икроножных мышцах 68,2 42,2 72,0 54,0 79,3 46,3

Симптом перемежающейся хромоты 69,1 43,2 78,0 53,0 72,0 52,0 73,0 67,0

Трофические изменения кожи 66,2 58,2 70,0 60,5 69,5 52,4 69,0 64,2

Постоянные боли в ногах 2,2 1,3 44,0 30,2 25,0 16,0 18,0 16,6

Язвенно-некротические изменения тканей / / 8,2 4,4 6,4 4,6 6,6 2,0 16,2 16,2

В контрольной группе положительный результат зарегистрирован у 1-1 % наблюдавшихся, дистанция безболевой ходьбы"возросла лишь в 1,5 раза. После лазеро- и озонотерапии у больных наблюдался и явный сдвиг в функциональных пробах, свидетельствующих об улучшении артериального кровотока в больной конечности

Результаты лазеро- и озонотерапии мы оценивали как хороший, удовлетворительный и отсутствие эффекта. При наличии хорошего терапевтического эффекта, кроме исчезновений судорог в мышцах и парестезий, имело место уменьшение интенсивности боли в ногах при ходьбе и в покое, и увеличение дистанции безболевой ходьбы в 3-4 раза. При наличии удовлетворительного терапевтического эффекта судороги и парестезии в пораженных конечностях сохранялись, хотя и возникали реже, а дистанция безболевой ходьбы увеличилась в 2 раза (Рис.1).

□до лечения оба

признака

0 парестези и после лечения

■ "зябкость стоп" после лечения

группа

Рис. 1. Динамика парестезий и «зябкости стоп» у больных разных групп до и после лечения (в %).

В первой группе больных хороший терапевтический эффект получен у 18 человек (54,5 %), среди них было 25 больных с П А и II Б стадиями заболевания. Удовлетворительный терапевтический эффект достигнут у 39,4% больных. Эффект отсутствовал у 6,1 %. Результаты лечения носят достоверный характер (р<0,05) (Табл. 4).

Во второй группе больных, получавших внутривенные вливания озонированного физиологического раствора, хороший терапевтический эффект имел место у 45,1 %, в основном при П А и IIБ стадиях ОАННК. Удовлетворительный эффект наблюдался у 42,0 % больных. Эффект отсуствовал - у 12,9 %.

Таблица 4.

Результаты лечения по данным клинических и функциональных показателей.

Группы Общее число больных Хороший терапевтический эффект Удовлетвори тельнй терапевтический эффект Без эффекта Рк

1 группа 33 18 (54,5 %) 13 (39,4 %) 2 (6,1 %) Р<0,05

2 группа 31 14 (45,1 %) 13 (42,0 %) 4 (12,9 %) Р<0,05

3 группа 33 19 (57,6 %) 12 (36,4 %) 2 (6,0 %) Р<0,05

Контрол. Группа 20 7 (35 %) 13 (65 %)

Применение комбинированной лазеро- и озонотерапии позволило добиться хорошего терапевтического эффекта у 57,6 % больных при всех стадиях заболевания и удовлетворительного - у 36,4 %. Эффект отсутствовал у 6,0 %. Результаты лечения достоверны (р<0,05). В контрольной группе больных удовлетворительный терапевтический эффект наблюдался у 35 % больных, эффекта от лечения не было у 65%.

По данным реографии и допплеровской флоуметрии лазерная и озонотерапия - у 71 пациента с ОАННК привела к улучшению гемодинамики. Географические показатели указывали на улучшение эла-сгико-тонических свойств мелких артерий и артериол нижних конечностей (табл.5).

Более выраженное улучшение имело место при проведении комбинированной лазеро - и озонотерапии. После курса лечения отмечено изменение лодыжечного индекса в сторону компенсации, что связано с восстановлением у больных с ОААНК нарушенного кислородного метаболизма на клеточном уровне и улучшение микроциркуляции. Так, у больных со стенозом аорто-подвздошного или под-вздошно-бедренного сегментов, у которых хорошо развита сеть межсистемных коллатеральных анастомозов, значение лодыжечного индекса после лазерной и комплексной лазеро - и озонотерапии (I и 3 группы) увеличились соответственно на 15,5 % и 15 %(р <0,05).

Таблица 5

Динамика скоростей быстрого и медленного кровенаполнения, дик-ротического и реографического индекса до и после курса лазеро- и

озонотерапии.

* Показатели реограммы I группа П группа 1П группа

1 ДО после до после до По-

сле

Скорость быстро- М 120 112 128 118,2 120 105

го кровенаполне- ±м 16,2 11,4 8,4 11,7 10,4 11,8

ния (мс)

п 25 25 25 25 21 21

р <0,05 <0,05 <0,05

» Ч 1 Скорость медлен- М 114 104,2 117 110 115 102

»1 ного кровенапол- ±м 13,2 12,4 12,2 10,5 8,7 9,2

нения (мс)

п 25 25 25 25 21 21

р <0,05 <0,05 <0,05

Дикротический М 25 32 20 26,4 34 48

индекс (%) ±м 1 2 2 1,2 2 3

п 25 25 25 25 21 21

р >0,05 >0,05 <0,05

>0,05

* Реографический М 5,6 6 6,4 7,2 5,7 7,3

1 индекс(%) ±м 0,24 0,31 0,64 0,75 0,75 0,89

i п 25 25 25 25 21 21

» р <0,05 <0,05 <0,05

Исследования продуктов гиперпероксидации и антиоксидантной активности крови показало, что у больных основной группы в отличие от контрольной группы изменение про- и антиоксидантного баланса продолжалось на протяжении всего курса лазерной и озонотерапии и сопровождалось интенсификацией метаболических процессов в организме. Отношение Ьпах/Б, отражающее общую антиокси-дантную активность плазмы, достоверно увеличилось во всех груп-

пах, достигая своего пика до 42,1 % ( р < 0,05) при использовании комбинированной лазеро - и озонотерапии (табл.6).

Таблица 6

Динамика изменений показателей ПОЛ и антиоксидантной системы до и после лазеро- и озонотерапии у больных основной и контрольной групп

Показатели Лазеротерапия Озонотера-пия Лазеро- и озонотера-пия Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

I max М 22,55 20,4 27,7 22,11 24,98 18,92 21,7 29,9

±м 3,2 2,7 4,4 2,4 2,3 1,8 2,3 3,7

п 25 25 25 25 27 27 20 20

р 0,05 0,05 0,05

S М 290,5 244,2 277,56 236,32 284,3 209,4 271,4 284,3

±м 26,2 20,1 13,2 18,4 20,1 18,2 24,3 30,6

п 25 25 25 25 27 27 20 20

р 0,05 0,05 0,05

^ max' S М 0,086 0,09 0,085 0,110 0,085 0,13 0,08 0,08

±м 0,01 0,02 0,01 0,02 0,01 0,02 0,015 0,015

11 25 25 25 25 27 27 20 20

р 0,05 0,05 0,05

Диеновые М 1,5 0,9 2,8 2,0 2,22 1,32 1,16 2,03

конъюгаты ±м 0,04 0,03 0,34 0,29 0,312 0,09 0,03 0,06

ед.отн.пл./ол п р 20 20 0,05 20 20 0,05 18 18 0,05 10 10

Основания М 76,9 41,24 62,8 42,0 86 62,11 21,07 23,1

Шиффа ±м 11,7 7,4 6,34 8,29 13,7 8,4 2,1 3,7

ед.отн.пл./ол п 20 20 20 20 18 18 10 10

р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 о,05

Супероксид- М 237,8 319,2 181 191,1 98,05 116,17 87,3 88,4

дисмутаза ±м 36,2 46,7 30,4 40,4 18,7 20,7 17,3 18,4

ед.акт./мг Hb п р 20 20 <0,05 20 20 <0,05 18 18 <0,05 10 10

Катал аза М 95,18 108,43 15,8 165,2 166,6 179,85 102,2 104,3

ед.акт./мг IIb ±м 14,1 12,8 20,1 14,3 28,4 31,4 17 18,1

п 20 20 20 20 18 18 10 10

р <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Установлено, что параллельно с ростом значений общей антиок-сидантной активности плазмы происходит активация ферментативных антиоксидантов крови пациентов - супероксиддисмутазы и ката-лазы. Тенденция к повышению супероксиддисмутазы и каталазы выражена у всех больных, получавших лазеро- и озонотерапию. Однако, обращает внимание преобладание роста уровня супероксиддисмутазы, фермента непосредственно тормозящего свободно-радикальные окисления, над степенью активации каталазы. Нормализация антиок-сидантной активности плазмы крови способствовала снижению интенсивности биохемилюминисценции, что свидетельствовало о падении активности процесса перекисного окисления липидов. Данное изучение индуцированной биохемилюминисценции плазмы крови больных, для лечения которых применялись НИЛИ и озон, свидетельствовало о падении 1тах и 8, что подтверждает торможение свободно-радикальных процессов (Рис.2, 3).

I группа II группа III группа Контрольная

группа

[□до лечения И после лечения j

Рис. 2. Динамика 1тах до и после лечения у больных основной и контрольной групп

группа II фуппа III группа

[□до лечения И после лечения

Контрольная группа

Рис. 3. Динамика супероксиддисмутазы до и после лечения у больных основной и контрольной групп

Результаты исследований липидного профиля у больных с ОААНК до и после лазеро- и озонотерапии свидетельствовали, что они способствуют нормализации показателей липидного обмена (Рис. 4, 5). Отмечено снижение уровня общего холестерина во второй и третьей группах больных, соответственно на 20,75 %(р< 0,05) и 22% (р<0,05). У этих же больных отмечено достоверное снижение липо-протеидов низкой плошости на 18,57 % (р< 0,05). После лазеро- и озонотерапии у пациентов во всех группах выявлено значительное достоверное снижение уровня триглицеридов в плазме.

группа

II группа

III группа

□ до лечения 0 после лечения

Контрольная группа

Рис. 4. Содержание общего холестерина до и после лечения у больных с ОААНК.

о

I группа II группа III группа Контрольная

____группа

[□до лечения И после лечения I

Рис. 5. Содержание ТГ у больных основной и контрольной групп до и

после лечения.

Нормализация липидного обмена после лазеро- и озонотерапии у больных с ОААНК имела более выраженный и достоверный характер при компенсированных стадиях заболевания, особенно у больных в третьей группе.

В результате опроса и обследования 45 пациентов через 8-10 месяцев после лазерной и озонотерапии было отмечено, что в среднем субъективное улучшение после лечения длилось 6-7 месяцев у больных со II стадией и около 4 месяцев- с III стадией. У 38 % больных дистанция безболевой ходьбы осталась больше первоначальной, но уменьшилась по сравнению с данными непосредственно после курса лечения. Со слов пациентов, судороги в икроножных мышцах возникали реже, они стали менее интенсивны по характеру и короче по продолжительности. В основном, это характерно для больных II А и IIБ стадиями артериальной недостаточности.

Таким образом, наиболее выраженный и стойкий регресс сосудистых нарушений наблюдался у больных с компенсированным кровообращением в нижних конечностях. Кратковременный характер клинико-функционального улучшения у больных с ОААНК диктует необходимость проведения повторных комбинированных курсов лазеро- и озонотерапии.

Проведенное спустя 8-10 месяцев после окончания курса терапии исследование показателей перекисного окисления липидов выявило достоверное снижение его интенсивности по отношению к

первоначальным показателям, но они были выше значений сразу после окончания курса лечения, что обусловлено качественной перестройкой свободно-радикальных процессов в организме, происходящих уже после окончания лечения.

Анализ липидного обмена у этой же группы больных показал, то в среднем уровень В-липопротеидов в крови несколько повысился по сравнению с таковым при окончании курса лазеро- и озонотера-пии, но был ниже, чем до лечения. Уровень общего холестерина вернулся к первоначальному. Следовательно, нормализация липидного профиля, достигнутая во время лечения больных была кратковременной.

Исходя из полученных данных, можно предположить, что лазеро- и озонотерапия действуют на несколько факторов патогенеза об-литерирующего атеросклероза артерий.

Повышение уровня перекисной резистентности эритроцитов при использовании низкоинтенсивной лазерной и озонотерапии сопровождается увеличением упругости и деформации эритроцитов, что благоприятно сказывается на циркуляции крови по микроциркуляторно-му руслу и на выполнении эритроцитами килородно-транспортной функции.

При этом лазеро- и озонотерапия улучшают структурно-функциональные свойства клеточных мембран, которые играют ведущую роль в окислительных свободно-радикальных процессах и в синтезе эндогенных антиоксидантов. Дисбаланс этих двух процессов является одним из пусковых механизмов атеросклероза. Лазеро- и озонотерапия способствуют нормализации показателей липидного обмена при его нарушениях.

Благодаря оптимизации периферического кровообращения, НИЛИ и озон способствуют снижению тонуса артериол и раскрытию нефункционирующих капилляров и улучшению работы компенсаторных коллатеральных анастомозов (В.И. Козлов, 1998; В.И. Елисе-енко, 1998; 2002)

Таким образом, низкоинтенсивное лазерное излучение и озонотерапия, улучшая микроциркуляцию и оксигенацию тканей всего организма, способствуют оптимизации его кислородного гомеостаза и вызывают перестройку компенсаторных реакций в условиях патологии на различных уровнях сосудистой системы, которые проявляются в восстановлении функций периферического кровообращения.

выводы

Лазерная терапия, включающая ВЛОК и чрезкожное воздействие на проекции сосудов позволила добиться хорошего терапевтического эффекта у 54,5% больных с ОААНК и удовлетворительного - у 39,4%. Эффекта не наблюдалось у 6,1% больных. Внутривенное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия (8 введений по 4,8 мг/л озона на каждое) позволило добиться хорошего терапевтического эффекта у 45,1% больных с ОААНК и удовлетворительного - у 42,07%. Эффект отсутствовал у 12,9% больных.

Комбинированная лазерная и озонотерапия позволила добиться хорошего терапевтического эффекта у 57,6% больных со всеми стадиями и удовлетворительного - у 36,4%. Отсутствие эффекта наблюдалось у 6,0% пациентов.

Комбинированная лазеро- и озонотерапия больных с ОААНК превосходит лазерную и озонотерапию и в 2,5 раза эффективнее обычной лекарственной терапии. Она наиболее эффективна у больных с III стадией, при II А и II Б стадиях ОААНК хороший терапевтический эффект имел место у 56,9 % па циентов. Лечение традиционными лекарственными препаратами позволило добиться удовлетворительного терапевтического эффекта у 35% больных. Эффекта не наблюдалось у 65% пациентов. Лазерная и озонотерапия приводит к улучшению гемодинамики в нижних конечностях у больных с ОААНК, особенно при стенози-рующих поражениях с хорошо развитой сосудистой сетью, что выявляется при лазерной допплеровской флоуметрии и ультразвуковой допплерографии.

Лазерная и озонотерапия в отдельности и при их комбинированном применении способствует снижению ПОЛ, регулирует равновесие между про- и антиоксидантными системами организма и ведет к нормализации показателей липидного обмена. Клинический эффект у больных ОААНК после лазеро- и озоноте-рапии и их комбинированном применениии наблюдается в течение 5-6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к комплексной лазерной и озонотерапии в качестве самостоятельного метода лечения являются те стадии ОААНК, когда реваскуляризация не показана - IIА стадия или невозможна - II Б, III стадии.

2. Для насыщения озоном 200 мл физиологического раствора хлорида натрия достаточно 4,8 мг/л озона. Курс лечения должен состоять из 8 внутривенных вливаний, осуществляемых через день.

3. Лазеро- и озонотерапия больных с ОААНК может проводиться как в стационаре так и в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. С учетом продолжительности улучшения состояния больных с ОААНК в течение 8-10 месяцев после комплексной лазеро- и озоно-терании рекомендуется проводить ее два раза в год, а у пациентов с III стадией заболевания - через каждые 4-5 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Маркичев H.A., Елисеенко В.И., Дуванский В.А., Трегубова Г.М. Лазерное отделение в структуре городской поликлиники. Материалы XIУ научно - практической конференции «Современные возможности лазерной терапии». - Великий Новгород, 2003 г.- С.112 -117.

2. Трегубова Г.М. Низкоинтенсивная лазеро и озонотерапия в комплексном лечении больных ангиопатиями нижних конечностей в поликлинической практике. Материалы XIУ научно - практической конференции. - Великий Новгород, 2003 г. - С. 171-186.

3. Трегубова Г.М., Елисеенко В.И., Ачилов A.A.. Лазерная и озонотерапия в комплексном консервативном амбулаторном лечении облитерирующих артериопатий нижних конечностей. - Лазерная медицина. - 2004 г, 8(3), - с.127-128.

4. Трегубова Г.М., Елисеенко В.И., Ачилов A.A.. Эффективность комплексной лазеро- и озонотерапии больных с атеросклеротически-ми ангиопатиями нижних конечностей в поликлинических условиях. - Лазерная медицина. 2004 г., 8 (3), - с. 128 - 129.

5. Ачилов A.A., Козлов В.И., Петухов М.И., Тошматов Д.Х., Трегубова Г.М. Влияние внутривенного лазерного облучения крови и состояние микроциркуляции у больных ИБС. - Лазерная медицина. 2004г.-8(3),-с. 112-113.

Формат А - ,

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,7 Тираж.;{00 Заказ N 6 -2005

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06,01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

РНБ Русский фонд

2005-4 46260

?•

s¿ i» в \

5 i I 7

4 § £ '

* 5

* h ! « » * /

2 2 f/ÁP 2003 - *.

Актуальность темы

Широкая распространенность заболеваний, обусловленных окклюзи-онными поражениями артерий нижних конечностей различного генеза, в основном атеросклеротического, неуклонно прогрессирующее их течение, ранняя инвалидизация, длительный характер проводимой медикаментозной терапии, значительный удельный вес в структуре летальности диктуют необходимость совершенствования методов лечения этой категории больных.

По данным ВОЗ (1988), ангиопатиями нижних конечностей страдает 5% населения земного шара пожилого возраста, при этом в 82-92% случаев поражение сосудов обусловлено атеросклеротическим процессом с тенденцией к росту числа больных, что обусловлено не только увеличением продолжительности жизни, но и возрастанием числа факторов риска развития заболеваний артерий (10, 19, 83, 130, 166).

Принципы лечения больных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза (ОААНК) заключаются в длительном непрерывном, практически пожизненном комплексном характере лечения с использованием всех доступных лечебных воздействий. Консервативная терапия необходима абсолютно всем пациентам, независимо от стадии заболевания или выполненного хирургического вмешательства.

Необходимо подчеркнуть, что все большему числу больных по тем или иным причинам реконструктивные операции на сосудах не показаны из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, многоуровневых дистальных поражений артерий нижних конечностей, преклонного возраста больных.

В настоящее время остается не совсем решенной тактика лечения больных с окклюзионными поражениями сосудов нижних конечностей. Показания к реконструктивным операциям рассматриваются в значительной степени противоречиво (120, 121). Основным аргументом в пользу консервативного лечения является относительно доброкачественное течение этой стадии хронической ишемии, сравнительно большой процент тромботических реокклюзий сосудов и сосудистых протезов, невозможность в ряде случаев хирургического лечения.

Исходя из этого, актуальность применения консервативного лечения этой категории больных очевидна, более того, необходима разработка и эффективных немедикаментозных методов лечения.

Одним из них является лазерная терапия, которая не требует больших материальных затрат, хорошо переносится больными и имеет небольшой перечень противопоказаний (66, 67, 72, 74).

Имеются немногочисленные данные об эффективности внутривенной озонотерапии у больных диабетическими и атеросклеротическими ангиопа-тиями нижних конечностей (105, 106).

Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) и озонотерапия значительно активируют микроциркуляцию, снижают тонус гладких миоцитов стенок микрососудов, усиливают пролиферативную активность эндотелиаль-ных клеток и формирование новых капилляров, снижают гиперкоагуляцию, увеличивают количество свободного гепарина, повышают активность ферментов антиоксидантной защиты (37, 38, 39, 72, 74).

В связи с вышеизложенным, мы решили применить комбинированную лазеро- и озонотерапию в комплексном лечении больных ОААНК, которым не было показано хирургическое лечение из-за различных противопоказаний.

Для оценки микроциркуляции в качестве неинвазивного метода целесообразно применение лазерной допплеровской флоуметрии на фоне функциональных проб, позволяющих выявить резервы нарушенного кровотока.

Эффективность проводимой комплексной лазеро- и озонотерапии осуществляли по клиническим данным и на основании биохимических методов, показателей ПОЛ и ферментов антиоксидантной защиты.

Цель исследования - комплексная оценка результатов консервативного лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, не подлежащих реконструктивно-восстановительным операциям, с помощью комбинированной озоно- и лазеротерапии, разработка методов их применения и оценка их эффективности. Задачи исследования:

1. Изучить по клинико-инструментальным и биохимическим показателям эффективность внутривенной озонотерапии в комплексе медикаментозного лечения больных с ОААНК.

2. Изучить по биохимическим и клинико-инструментальным показателям эффективность лазеротерапии в комплексном лечении больных с ОААНК.

3. Изучить эффективность комбинированной озоно- и лазеротерапии в лечении больных с ОААНК.

4. Провести оценку эффективности различных способов комплексной терапии больных с ОААНК.

5. Изучить ближайшие результаты комплексной терапии больных с ОААНК.

6. Разработать практические рекомендации по применению озоно- и лазеротерапии как самостоятельного метода лечения больных с ОААНК.

Научная новизна

• Разработаны способы лазеро- и озонотерапии для лечения больных с ОААНК, не подлежащих реконструктивно-восстановительным операциям на артериях.

• Доказано, что комплексная озоно- и лазеротерапия, как самостоятельный метод лечения больных с ОААНК, эффективнее обычной лекарственной терапии.

• Проведена оценка эффективности комплексной озоно- и лазеротерапии на основании клинических данных и динамики микроциркуляции с помощью ультразвуковой допплерографии и лазерной допплеровской флоуметрии с выполнением функциональных проб.

• Доказано, что комбинированная лазеро- и озонотерапия эффективнее внутривенных вливаний озононасыщенного физиологического раствора хлорида натрия.

• Подтверждено благотворное влияние комплексной лазеро- и озоноте-рапии у больных с ОААНК на продукты перекисного окисления липи-дов, антиоксидантную систему организма и липидный обмен.

Практическая значимость На основании объективной оценки состояния микроциркуляции нижних конечностей при помощи лазерной допплеровской флоуметрии разработан метод комбинированной озоно- и лазеротерапии больных облитерирую-щим атеросклерозом нижних конечностей.

Разработанный метод комбинированной озоно- и лазеротерапии эффективнее традиционной медикаментозной терапии, позволяет улучшить микроциркуляцию, увеличивает резервы кровоснабжения мягких тканей нижних конечностей и замедляет прогрессирование заболевания, снижает интенсивность симптомов артериальной недостаточности, способствует восстановлению трудоспособности, возможности самообслуживания больных пожилого и старческого возраста и сокращению сроков лечения.

Предложенные методы озоно- и лазеротерапии наиболее эффективны у больных с II А и II Б стадиями ОААНК, являются наиболее важными компонентами комплексного лечения, позволяющими улучшить качество жизни пациентов, реконструктивные операции у которых не могут быть выполнены в связи с их общим тяжелым состоянием и высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Применение методов лазерной допплеровской флоуметрии, биохимических показателей, процессов перекисного окисления липидов и активности ферментов антиоксидантной защиты дает возможность оценки оптимальных режимов лечения, избежать передозировки лазерного излучения и прогнозировать результаты проводимой терапии.

Апробация и реализация работы Основные положения диссертации доложены на 14-й научно-практической конференции «Современные возможности лазерной медицины» (Великий Новгород, 2003), на международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004).

Методика применения лазеро- и озонотерапии в лечении ОААНК излагается на лекциях и практических занятиях слушателям циклов усовершенствования врачей по лазерной медицине ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ, кафедре терапии ИУВ Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.

Основные положения диссертации используются при лечении больных с ОААНК в отделении низкоинтенсивной терапии ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ, поликлинике ФСБ РФ, поликлинике УД Президента РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинированная озоно- и лазеротерапия в составе комплексного лечения является патогенетически обоснованным эффективным методом лечения больных с хронической артериальной недостаточностью мягких тканей нижних конечностей, улучшает качество жизни пациентов (что находит отражение в положительной клинической динамике и достоверном улучшении показателей микроциркуляции), реконструктивные операции у которых не могут быть выполнены в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и высокой степенью операционного риска.

2. Комбинированная озоно- и лазеротерапия активирует ферменты ан-тиоксидантной защиты, угнетает процессы перекисного окисления липидов, нормализует липидный обмен и реологию крови.

3. Применение лазерной допплеровской флоуметрии с выполнением функциональных проб позволяет объективно оценить эффективность озоно-и лазеротерапии в комплексе с традиционными медикаментозными методами лечения, выделить группы больных по интенсивности положительного ответа на проводимую терапию.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

выводы

1. Лазерная терапия, включающая ВЛОК и ИК- чрезкожное воздействие на проекции сосудов позволила добиться хорошего терапевтического эффекта у 54,5% больных с ОААНК и удовлетворительного - у 39,4%. Эффекта не наблюдалось у 6,1% больных.

2. Внутривенное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия (8 введений по 4,8 мг/л озона на каждое) привело к хорошему терапевтическому эффекту у 45,1% больных с ОААНК и удовлетворительному у 42,07%). Эффект отсутствовал у 12,9% больных.

3. Комбинированная лазерная и озонотерапия позволила добиться хорошего терапевтического эффекта у 57,6% больных со всеми стадиями и удовлетворительного - у 36,4%. Отсутствие эффекта наблюдалось у 6,0% пациентов. Комбинированная лазеро- и озонотерапия больных с ОААНК превосходит лазерную и озонотерапию и в 2,5 раза эффективнее обычной лекарственной терапии.

4. Лечение традиционными лекарственными препаратами позволило добиться только удовлетворительного терапевтического эффекта у 35% больных. Эффекта не наблюдалось у 65% пациентов.

5. Лазерная и озонотерапия приводит к улучшению гемодинамики в нижних конечностях у больных с ОААНК, что подтверждается данными лазерной допплеровской флоуметрии и ультразвуковой допплерографии.

6. Лазерная и озонотерапия в отдельности и более эфффективно при их комбинированном применении способствует снижению ПОЛ, регулирует равновесие между про- и антиоксидантными системами организма и ведет к нормализации показателей липидного обмена.

7. Клинический эффект у больных ОААНК после лазеро- и озонотерапии и их комбинированном применении наблюдается в течение 5-6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к комплексной лазерной и озонотерапии в качестве самостоятельного метода лечения является состояния больных с ОААНК, когда хирургическая реваскуляризация не показана - II А стадия или невозможна - II Б, III стадии.

2. Для получения оптимального эффекта целесообразно применять концентрацию 4,8 мг/л озона на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия. Курс лечения должен состоять, как правило из 8 внутривенных вливаний указанных озононасыщенных растворов, осуществляемых через день.

3. Лазеро- и озонотерапия больных с ОААНК может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. С учетом продолжительности улучшения состояния больных с ОААНК в течение 5-6 месяцев после комплексной лазеро- и озонотерапии рекомендуется проводить ее два раза в год, а у пациентов с III стадией заболевания - через каждые 4 месяца.