Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность хирургического лечения больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких с применением внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата

с&> На правах рукописи

ч

ГАРИФУЛЛИН Зульфат Ракфозич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ И ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВНУТРИВЕННОЙ ИНФУЗИИ КСЕНОСПЛЕНОПЕРФУЗАТА

14.00.27 -ХИРУРГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1998

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии / заведующий - профессор Х.К.Аминев / Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ / ректор - профессор В.М.Тимербулатов / и на базе торакальных отделений I заведующие - Н.С.Максимов и Ю.Б.Погодин / Уфимского городского фтизиопульмо-нологического диспансера / главный врач - В.В.Жерненко /.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Х.К.Аминев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Наумов Доктор медицинских наук, профессор М.А.Нартайлаков

Ведущая организация - Пермская медицинская академия

Защита состоится 1998 г. в /б> ~часов на заседа-

нии диссертационного совета Д. 084.35.02 при Башкирском государственном медицинском университете / 450000, Уфа, Ленина, 3 /

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан 1998 г

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В.Ш.Вагапова

Ахтуальлостъ проблемы

Одним из основных эпидемиологических аспектов современной фтизиатрии, наряду с увеличением заболеваемости и смертности по туберкулезу, является учащение остропрогрессирующих форм с обширным поражением и разрушением легочной ткани - казеозной пневмонии, развивающейся и как первое проявление туберкулеза, и как терминальная вспышка фиброзно-кавернозного туберкулеза легких [ А.Г.Хо-менко, 1997; А.А.Пркймак, 1997]. Среди впервые выявленных больных икфильтра-тизным туберкулезом легких казеозная пневмония выявляется в 12,0-28,4% случаев [ М.А.Ибрагимов и соавт., 1994; Т.А.Худулина и соавт., 1994; Е.И.Кильдюшева и со-аэт, 1996]. Вместе с этим, сохраняется высокий удельный вес больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легхих в диспансерных контингентах - 12,6 - 12,9% [ А.А.Приймак и соавт., 1992 ], среди которых прогрессирование туберкулезного процесса является основной причиной смерти, а фиброзно-кавернозньш туберкулез остается самой частой формой, приводящей к летальному исходу [ В.В.Ерохин и соавт., 1996].

Комплексная антибактериальная терапия способствует достижению постепенного клинического улучшения, но приостановить деструктивный процесс обычно не удается. Летальность среди этой группы больных достигает 80%, причем 76,4% больных умирают в течение первого года { С.А.Степанов и соавт., 1995 ], и только в 20% случаев казеозная пневмония трансформируется в фиброзно-кавернозньш туберкулез легких[ М.И.Перельман, 1962; А.Е.Рабухин, 1976, Ф.В.Шебанов, 1981; Е.Е.Полушки-на и соавт., 1991 ]. По данным ряда авторов [ Н.А.Амосов, 1957; Л.К.Богуш, 1982; Р.Р.Залесский, 1984; Ю.М.Репик, 1984; В.В.Краснов, 1990; В.Н.Наумов, 1991,1997; А.Г.Хоменко, 1997 ], только хирургические методы лечения остаются основными, способствующими излечению этой группы больных при условии проведения интенсивной предоперационной подготовки больных с использованием различных современных методов коррекции функций жизненно важных органов и систем.

В последние годы на основе использования достижений научно-технического прогресса апробированы новые методы комплексной интенсивной терапии с применением методов экстракорпоральной детоксихации, иммуностимуляторов, средств коррекции гомеостаза у больных туберкулезом легких [ А.Н.Буров, 1988; М.Л.Шу-лутко и соавт., 1988; В.П.Стрельцов и соавт., 1991; Ф.Р.Васильева, 1992; Н.А.Васильев и Н.Д.Медуницына, 1994; И.Н.Беяянин.1994; Е.Ф.Цветкова и соавт.,1997; В.В.Ерохин и соавт., 1997; М.В.Титюхина и соавт., 1997], в том числе и с применением экс-

тракорпоральиого подключения донорской селезенки и инфузии ксеноспленоперфузата [ Э.И.Альтман и соавт., 1991; С.Д.Никонов и соавт., 1992; М.С.Рабинович и со-авт., 1992; А.М.Эйдинов и соавт., 1992]. Однако возможность их применения и эффективность в лечении больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких изучены недостаточно.Отдельные работы о хирургическом лечении больных с прогрессирующим течением туберкулеза, особенно касающиеся применения хирургических методов, анализируют опыт применения в основном резекций легких, а проблема в целом еще требует своего разрешения.

Цель и оснозяые задачи ка-5отк Цель исследования: Повышение эффективности хирургического лечения больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких на основе применения внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата и адекватных хирургических пособий.

Для достижения данной дели были поставлены следующие задачи:

1) Определить основные тенденции эпидемиологии туберкулеза в Башкортостане в 1990 - 1997 г.г. и роль прогрессирующих форм туберкулеза органов дыхания в формировании конткнгентов противотуберкулезных учреждений.

2) Изучить влияние перфузата ксеносеяезенки на процессы детоксикации, на иммунологический статус у больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких.

3) Оценить эффективность применения перфузата ксеносеяезенки в комплексном . этиопатогенетическом и хирургическом лечении больных прогрессирующими и

осложненными формами туберкулеза органов дыхания.

4) Выяснить влияние хирургических методов лечения больных с прогрессирующими формами туберкулеза легких на структуру и динамику контингентов противотуберкулезных учреждений и определить их роль в реабилитации больных;

Научная новизна

1) Впервые доказано, что применение внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата в комплексном лечении больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких способствует быстрому снижению эндогенной интоксикации путем улучшения белковосинтетической функции печени, снижения лейкоцитарного индек-

са интоксикации, ликвидации гипоальбуминемии, снижения концентрации общего билирубина и аминотраксфераз.

2} Впервые установлен иммуномодулирующий эффект ксеноспленоперфузата у больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких, выражающийся в стимуляции продукции зрелых Т-ликфоцитов и Т-лимфоцитов-хелперов, повышении хелперно-супрессорного коэффициента, снижении концентрации циркулирующих иммунных комплексов и титра противотуберкулезных антител. 3) Впервые показано, что применение ксеноспленоперфузата в комплексном лечении больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких позволяет расширить показания к хирургическому лечению и улучшить его результаты.

Практическая значимость взбвты Внедрение в практику комплексной предоперационной подготовки больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких методики внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата позволило повысить показатель опера-бельности, улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности, сократить сроки лечения у этой категории больных - и тем самым снизить экономические затраты на стационарном этапе лечения на сумму 23 тысячи 279 рублей в расчете на 1 больного ( в ценах на 01.01.1998 г.).

Реализация результата» исследования Методика внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата для проведения предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений у больных прогрессирующими и осложнеными формами туберкулеза легких внедрена в практику хирургических отделений Уфимского городского фтизиопульмонологи-ческого диспансера, используется с учебной целью на кафедре фтизиопульмонологии Башкирсхого государственного медицинского университета.

Апробяшг работы. Основные положения и результаты научного исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр общей хирургии с курсом урологии, хирургических болезней №1 и фтизиопульмонологии Башкирского государственного медицинского университета и сотрудников Уфимского городского фтизиопульмонологического диспансера 24 сентября 1998 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в центральной печати, оформлено 4 рационализаторских предложения.В работах, выполненных в том числе и в соавторстве, использованы материалы собственных наблюдений и исследований.

Материалы дигеертадаи доломеии лш:

1) 60-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМИ, Уфа, 6 мая 1995 г.;

2) научно-практической конференции "Проблемы клинической медицины", г.Уфа, 12 мая 1996 г.;

3) республиканском семинаре врачей-фтизиатров - г.Уфа, 6-7 июня 1997г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного техста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 139 источников отечественной и 37 иностранной литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 20 таблицами.Основной текст составляет 108 страниц.

Основные положения, выносимые на задяту:

1) Прогрессирующие и осложненные формы туберкулеза легких сопровождаются выраженными нарушениями функций многих жизненно важных органов и систем;

2) Внутривенная инфузкя ксеноспленоперфузата в комплексе с традиционными методами лечения больных туберкулезом органов дыхания способствует снижению эндогенной интоксикации, оказывает иммуномодулирующее действие.

3) Применение внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата с целью предоперационной подготовки способствует повышению эффективности хирургичесхого лечения больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких.

Содержание работы

Материалы »а методы исследования. Для решения поставленных задач нами изучены основные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Башкортостане в период 1990 - 1997 г.г., качественные показатели фтизиохирургической помощи населению республики, удельный вес остропрогрессирующих форм среди впервые выявленных больных туберкулезом легких и эффективность их консервативного лечения, доля фиброзно-ка-вернозного туберкулеза легких среди состоящих на диспансерном учете больных ак-

тивным туберкулезом.

В настоящей работе обобщен опыт клинических наблюдений в динамике за 102 больными прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких, (ПОФТЛ) находившимися на стационарном лечении в двух легочно-хирургических отделениях Уфимского городского фтизиопульмонологического диспансера в период 1991-97 гг.

Всем больным при госпитализации в клинику проводился комплекс клинических, лабораторных, рентгенологических, функциональных, инструментальных методов исследования, целью которых являлось выявление характера течения и распространенности туберкулезного процесса и его осложнений, а также нарушений функции различных органов и систем, установление показаний к оперативному вмешательству, его виду и объему.

Микобактерии туберкулеза в патологическом материале выявлялись бакте-риоскопически после обогащения его методом флотации, с окраской мазков по Ци-лю-Нильсену, а также методом трехкратного посева на среды Левенштейна-Йенсена и Мордовского. Определялась чувствительность микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам в соответствии с методическими рекомендациями "Современные методы микробиологической диагностики туберкулеза", М., 1975.

Всем больным проводилось исследование общего белка, белковых фракций, общего билирубина и его фракций, уровня аминотрансфераз, сахара, мочевины, определение протромбинового индекса и времени свертывания крови по унифицированным методам.

Для суждения о функциональной состоятельности дыхательной системы и о степени операционного риска исследовались следующие функциональные показатели дыхательной системы: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и ее отношение к должной величине (ДЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД) и ее отношение к должной (ДМОД), максимальная вентиляция легких (МВЛ), резерв дыхания (РД). пробы Штанге, Саабразе - Генча, Тиффно, проба Бергана.

Исследования сердечно-сосудистой системы проводились специалистами с использованием электрокардиографии и различных функциональных проб.Состояние функции мочевыдеяительной системы определяли по общему анализу мочи, анализу по Зимницкому , при необходимости — по биохимическим сдвигам и анализам мочи по Нечипоренко.

У 35 больных проводились иммунологические исследования с целью определения показаний для иммунокоррекции и оценки эффективности предоперационной

подготовки, включающие: определение соотношения основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови — пан-Т-клеток (CD.it), хелперов/индукторов (С04*), супрессоров/цитотоксических Т-клеток (СО«»), зрелых В-клеток (СО;г+) ; реакцию бласттрансформации лимфоцитов (спонтанную, на ФГА, на РРБ); определение уровня сывороточных иммуноглобулинов по Манчини; оценку уровня антими-кобактериальных антител; определение уровня среднемолекулярных циркулирующих иммунокоиплексов (ЦИК).

При оценке тяжести эндогенной интоксикации применяли ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации, представляющую собой количественную оценку структуры лейкоцитов.

Всем больным основной и контрольной группы проводилась химиотерапия с применением 3-5 противотуберкулезных препаратов, используя различные методы введения (внутрь, эндобронхиально в виде ультразвуковых ингаляций, внутримышечно и внутривенно), трансфузионная дезинтоксихационная терапия, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия и лечение сопутствующих заболеваний. С целью купирования выраженного синдрома эндогенной интоксикации и коррекции нарушений иммунного статуса в контрольной группе больных по показаниям применялись эфферентные (плазмаферез, гемосорбция) и квантовые (ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутривенное лазерное облучение крови) методы детоксика-ции, иммуностимуляторы ( т-активин, тималин, мстилурацил и т.д.).

У больных ПОФТЛ, осложненным эмпиемой плевры, при госпитализации в отделение производилось дренирование плевральной полости с последующим внут-риплевральным введением антисептических растворов и антибиотиков с целью санации гнойного очага.

Для анестезиологического обеспечения операций использовалась сбалансированная анестезия с применением нейролептоанальгезии и миорелаксантов деполяризующего и недеполяризующего действия. Вводный наркоз осуществлялся барбитуратами. Искусственная вентиляция легких проводилась респираторами типа РО-б. Послеоперационное обезболивание осуществляли путем применения наркотических и ненархотических анальгетиков.

Возмещение операционной кровопотери производилось консервированной донорской кровью в режиме гемодютоции с применением полиглюкина, гемодеза, реополиппокина, протеина и альбумина. У больных с кровопотерей до 500 мл донорская кровь не применялась.

Послеоперационное ведение больных осуществлялось по общим правилам современной торакальной хирургии: сеансовая оксигенотерагшя, ранние активные движения больных, дыхательная гимнастика, стимуляция кашлевого рефлекса, лечебная бронхоскопия по показаниям. Осуществлялся постоянный контроль гемодинамики, дыхания, состава периферической крови, диуреза, количества выделяемого экссудата по дренажам, рентгенологический контроль за расправлением легкого.

В данной работе обобщен опыт клинических наблюдений в динамике за 102 больными прогрессирующим и осложненным туберкулезом легких.В зависимости от использованных методов предоперационной подготовки все пациенты разделены на 2 группы. .Контрольную группу составил 51 больной, у которых применялись традиционные методы лечения, включая методы эфферентной ( гемосорбция, плазма-ферез) и квантовой (внутривенное и наружное лазерное облучение гелий-неоновым и импульсным лазером, ультрафиолетовое облучение аутокрови ) терапии. Основную группу составил также 51 больной, комплексное лечение которых в условиях торакального отделения было дополнено внутривенной янфузией ксеноспле-ноперфузата

Среди наблюдавшихся больных преобладали мужчины (84,3% ), 60,8% больных соответствовали возрастной группе от 21 до 40 лет (таб. 1 ).На момент выявления или обострения заболевания работали лишь 35 (34,3%) больных, являлись инвалидами - 25,5%, временно не работали - 40 (39,3%) обследованных. Лида, прошедшие через пенитенциарную систему до момента госпитализации, наблюдались в 25,5% случаев. Анализ социального состава исследованных бальных позволяет заключить, что наиболее характерным для данной группы пациентов является сравнительно молодой возраст и социальная неустроенность.

Следующей характерной чертой этой группы больных является то, что лишь у 15 из 60(25,0%) впервые выявленных больных прогрессирующим туберкулезом легких заболевание обнаружено при профилактических осмотрах.

По распространенности туберкулезного процесса обследованные распредили-лись следующим образом: у 73 ( 71,6% ) больных обнаружен двусторонний процесс, остальные больные имели поражение 3-х и более сегментов одного легкого.Первич-ная казеозная пневмония выявлена у 47 (46,1%) больных, казеозная пневмония в виде вспышки фнброзно-каверяозного туберкулеза - у 43,1%, инфилътративный туберкулез, осложненный эмпиемой плевры с б ронхо-плевральным свищем - у 10,8% обследованных.

Таблица 1.

Общая характеристика больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких

Общая характеристика больных Число больных

Пол мужчины 86(84,3%)

женщины 16(15,7%)

Место жительства городские жители 72(70,6%)

сельские жители 30 ( 29,4%)

Возраст 17-20 5 (4,9%)

21-30 24(23,5%)

31 -40 38(37,5%)

41-50 22(21,65)

51-60 13(12,7%)

Методы выявления при профосмотре 15(25,0%)

впервые выявленных по обращаемости 45(75.0%)

Клинические формы первичная казеозная пневмония 47 ( 46,1%)

туберкулеза казеозная пневмония как вспышка фиб-

розно-кавернозного туберкулеза 44(43,1%)

инфильтративный туберкулез, осложнен-

ный эмпиемой плевры с бронхиальным

свищом 11 ( 10,8%)

До поступления в легочно-хирургическое отделение 63,7% больных получали антибактериальное лечение в терапевтических стационарах, откуда переведены в отделение торакальной хирургии ввиду неэффективности проводимого лечения или из-за развития осложнений специфического процесса, что объясняет факт наличия у 83 из 102 больных (81,4%) различных осложнений.У 51,0% больных с наличием осложнений наблюдалось сочетание двух и более осложнений. Общее число лиц с сопутствующими заболеваниями в группах наблюдавшихся больных составило 73(71,6%), причем у 23 ( 22,5%)обследованныхвьшвлены 2 и более сопутствующей патологии. Наиболее часто встречались хронический алкоголизм (39,2%) и неспецифические заболевания легких (31,3%).

При изучении функционального состояния сердечно-сосудистой системы на момент госпитализации у 50 ( 49,0% ) больных диагностирована артериальная гипотония, за проявления которого мы принимали уровень среднего динамического давления 80 мм рт.ст.Эго обстоятельство явилось противопоказанием к применению таких методов экстракорпоральной детоксикации, как гемосорбция и плазмаферез.

Для оценки функции внешнего дыхания у наблюдавшихся пациентов проведено спирографическое исследование, при которой у 30,9% обследованных обнаружено снижение ЖЕЛ ниже 50% к должной, у 58,8% - ЖЕЛ в пределах 51-75% к ДЖЕЛ. С целью визуальной оценки состояния бронхиального дерева у 95 больных производили фибробронхоскопию, при котором у 5 больных ( 5,3% ) диагностирован туберкулез бронхов, у 81 больного (85,3%) имелись воспалительные изменения слизистой бронхов, причем у 27 (28,4%) - установлен диффузный гнойный эндобронхит.

Микобактерии туберкулеза обнаружены у 95 ( 93,1% ) больных, в том числе массивное и умеренное бактериовыдетение - у 83,2% бацилловыделигелей. Лекарственно-устойчивые штаммы МВТ выделяли 29,5% бактериовыделителей. Среди впервые выявленных больных с бактериовыделённем у 23,3% установлена первичная лекарственная резистентность.Более чем в половине случаев лекарственная резистентность носила поливалентный характер.

Побочные реакции на противотуберкулезные и другие лекарственные препараты в процессе лечения отмечались у 46,1% пациентов, наиболее часто носившие токсический характер со стороны желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы (51,6%).

При оценке результатов исследования, сопоставлении показателей, исчислении средневзвешенных величин спользовались методы вариационной статистики (Р.Н. Бирюкова, 1964; А.Н. Кудрин, Г.Т. Пономарева, 1967).

Результаты исследования

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Башкортостан в период 1990 - 97г.г. характеризуется увеличением заболеваемости с 26,7 до 41,1, смертности с 4,0 до 9,1 на 100 тыс. населения (рис.1,2.) при наличии тенденции к росту удельного веса впервые выявленных больных с деструктивными формами туберкулеза легких с 36,7% до 42,9%, бациллярных больных - с 42,3% до 46,4%. С целью выявления роли остропрогрессирующих форм туберкулеза в диспансерных контин-гентах и определения эффективности их консервативного лечения, мы провели исследование клинического состава 1165 впервые выявленных больных.У 133 больных (11,4%) диагностированы остропрогрессирующие формы туберкулеза легких(рис. 3.),

Заболеваемость на 100 тыс.населения 60

40 ~

20

38,8 41,3 41,1

33,7

26,5 26,7 27,7 30,0

-+ Годы

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Рис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом в РБ за 1990-97 т.г. Смертность на 100 тыс.населения

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Годы Рис.2. Динамика показателя смертности от туберкулеза по РБ за 1990-97 г.г.

- больные с ОПФТЛ

ТПЗ%

Рис.З.Удеяьный вес остропрогрессирующих форм среди госпитализированных вновь выявленных больных.

в том числе милиарный туберкулез-у 5 больных (3,8%), казеозная пневмония с поражением более 3 сегментов - у 55 (38,4%), подострый днссеминированный туберкулез с прогрессированием - у 77 больных ( 57,8%) . Среди этой группы больных превалировали мужчины - 75,9%. Из 133 больных лишь у 32 (24,1%) заболевание выявлено при флюорографическом исследовании. Клиническая эффективность лечения данной категории больных в условиях терапевтического стационара по критерию закрытия полостей распада и прекращения бацилловыделения составила 52,4% при летальности 33,1%.

Немалую долю больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза составляют больные фиброзко-кавернозным туберкулезом легких, удельный вес которых в диспансерных контингентах сохраняется стабильным -10-12%, и не имеет тенденции к снижению. У этих больных часто наблюдается прогрессирование туберкулезного процесса по типу казеозной пневмонии, нередко с присоединением осложнений.

Количество

_ 500

100 ных больных.

1^92 Й93 1^94 1^95 1^96 1^97 * Годы

Рис.4. Количественные показатели фтизиохирургической помощи населению РБ за 1992-97 г.г.

В условиях ухудшения клинической структуры впервые выявленных больных, происходит утяжеление структуры больных и фтизиохирургических отделений, куда все чаще поступают пациенты с распространенным прогрессирующим туберкулезом, часто с осложнениями специфического процесса. В этих условиях, начиная с 1992 года, в республике наблюдается повышение хирургической активности при туберкулезе

легких с 4,3% в 1992 г. до 6,1% в 1997 г. (рис,4), что происходит за счет увеличения удельного веса больных с деструктивными формами ( казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез ) среди оперированных с 23,5% до 28,5%, и резекций с 61,7% до 67,4% за соответствующий период. В то же время, в связи с утяжелением контингента больных туберкулезом хирургического профиля, в последние годы имеется тенденция к росту частоты послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности (9,8 -10,4% и 0,8-1,6% соответственно ), что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

У 51 больного прогрессирующими туберкулезом легких мы в комплексе с общепринятыми методами лечения применили 117 сеансов внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата ( ВИКСП ). Данные, характеризующие кратность и массивность внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата у больных ПОФТЛ.

Количество сеансов ВИКСП Количество больных Суммарный объем инфузии,мл Скорость инфузии мл/мин.

1 сеанс 9 200-400 2-3

2 сеанса 25 400-800 2-3

3 сеанса 10 600-1200 2-3

4 сеанса 7 800-1600 2-3

Всего 51 200-1600 2-3

С целью изучения влияния ксеноспленоперфузата на основные лабораторные данные больных ПОФТЛ, нами проведено исследование изменений показателей общего анализа крови в динамике. Выявлено, что ксеноспленоперфузат способствует значительной коррекции нарушений гемограммы, что проявляется в снижении лейкоцитоза ( с 10,5 ± 0,69 до 8,0 ± 0,44 тыс./ мл - р < 0,05 ) и СОЭ ( с 31,1 ± 2,58 до 18,5 ± 1,95 мм/ч - р < 0.01) при одновременном увеличении количества исходно сниженного уровня эритроцитов ( с 4,32 ± 0,08 до 4,52 ± 0,08 млн./ мл - р < 0,05 ), гемоглобина ( с 127,5 ± 3,0 до 133,5 ± 2,5 г/л) и относительного количества лимфоцитов ( с 20,6 ± 1,16 до 28,5+ 1,3 % - р < 0,001 .В контрольной группе эти сдвиги за соответствующий период времени выражены незначительно.

С целью определения степени детоксикационного действия перфузата ксе-носелезенки, проведен расчет лейкоцитарного индекса интоксикации ( ЛИИ) в наблюдавшихся группах больных в динамике. У больных основной группы снижение исходно повышенного уровня ЛИИ происходит примерно в 2 раза интенсивней, чем в контрольной группе больных, что доказывает выраженный детоксицирующий эффект ВИКСП (рис.5.).

ЛИИ (рас.ед.)

2,0 - - основная группа

1,93. ............... -контрольная группа

1,81

,0 '

0,54

исходные 1 2 3 Время в неделях

Рис 5. Изменение ЛИИ в группах наблюдения.

При анализе показателей биохимического анализа крови в динамике получены данные о том, что в основной группе пациентов исходные гипоальбуминемкя, <х2- и Р-гиперглобуяинемия поддаются статистически достоверной коррекции, что в конечном счете является доказательством повышения бедково-синтетической функции печени на фоне ликвидации интоксикации.

Известно, что массивная и длительная полихимиотерапия у больных туберкулезом, особенно на фоне выраженной эндогенной инстоксикации, нередко приводит к проявлению побочного действия лекарств, среди которых преобладают токсические реакции со стороны печени. В процессе химиотерапии в контрольной группе больных ПОФТЛ имелась тенденция к увеличению как уровня общего билирубина, так и концентрации аминотрансфераз. А в основной группе больных вышеуказанные показатели снижаются, что мы связываем со стимулирующим влиянием ксено-спленоперфузата на детоксикационную функцию печени ( рис.6,7,8.).

Таблица 3.

Динамика содержания общего белка и соотношения белковых фракций у исследуемых больных.

Параметры исследования Основная группа Контрольная группа

исходные после коррекции исходные после коррекции

Общий белок,г/л 70,7± 1,72 74,5±1,57 72,0±1,49 73,1±1,52

Альбумины,0/» 40,1 ±1,67 46,9±1,1* 42,0± 1,63 46,6±1,8*

а 1-глобулины,0/» 7,04+0,39 6,3+0,37 6,5±0,37 6.4±0,51

а2-глобулины,% 12,3±0,92 9,8±0,48* 13,9±0,77 12,6±1,7!

р-глобулины,% 19,0+0,6 16,5±0,28* 16,9+0,7 15,8±1,64

у-глобулины,% 21,0±1,43 20,4+0,78 21,08±1,09 18,7±2,17

А/Г-коэф-нт 0,71 ±0,05 0,91 ±0,04* 0,72±0,06 0,83±0,06*

Примечание: * - статистически значимая разница между исходными и конечными данными. С (мкмоль/(ч х мл)

-0,2 "0,15 _0,1 0,05

исходный

1-5Г

ЩЩ - аланинаминотрансфераза; | | аспартатаминотрансфераза.

Й 4 (в неделях ) Рис.б. Динамика уровня аминотрансфераз у больных контрольной группы. С (мкмоль/(ч х мл)

Щ - аланинаминотрансфераза -0,2 | - аспартатаминотрансфераза

-0,15 -0,1 Л,05

исходные

Ч

I ( в неделях)

Рис.7. Динамика уровня аминотрансфераз у больных основной группы.

С (мкмоль/л 15 '

10

I

- основная труппа;

- контрольная группа.

I

исходные 1 2 3 1 (в неделях) Рис.8.Изменения уровня общего билирубина в наблюдаемых группах больных на фоне полихимиотерапии,

Таблица 4.

Динамика показателей иммунограммы в группах сравнения.

Показатель Исходный уровень Через 2 недели

1 (п=20) 2(п=15) 1 (п=20) 2 (п= 15)

Зрелые Т-лимф.,% 44,5+3,19 51,9+3,14 57,5±2,44* 51,7±2,64

Т-хелперы,% 30,9+2,22 37,8±2,46 41,012,98* 39,6+2,84

Т-супрессоры,% 21,212,45 26,412,35 22,7+2,45 22,4±23,38

Хелперы/супрессоры 1,45+0,05 1,4610,05 1,80+0,06* 1,7110,07

В-лимфоцигы,% 8,7+1,1 9,7+1,2 11,311,1 9,0±1,2

РБТЛ спонтанная,0/) 11,9+1,5 11,2±1,87 9,5+1,66 10,1+1,55

РБТЛ с ФГА,% 31,0±2,4 30,4±4,7 32,8+2,3 32,315,5

Индекс стимуляции 2,61+0,08 2,73±0,09 3,45±0,07* 3,210,08

1ц О, г/л 15,2+1,9 11,2+0,87 11,911,2 10,3+0,8

М, г/л 1,9410,37 1,31±0,26 1,7410,32 1,210,14

А, г/л 2,7910,36 4,6310,36 3,19+0,38 5,09+0,4

ИФА,Е1Л7.А-разность 0,230±0,02 0,552±0,04 0,124±0,02 0,658+0,04

ЦИК, ед,ОП280 0,165+0,01 0,153±0,015 0,115+0,014 0,137+0,012

Примечание: * - статистически достоверная разница по сравнению с исход-

ными данными.

С целью определения степени нарушений иммунной системы у больных про-гресеирущими формами туберкулеза легких и выявления иммунокоррегирующего эффекта инфузии ксеноспленоперфузата, мы провели иммунологические исследования у 35 больных ПОФТЛ в динамике.Выявлено исходное резкое снижение относи-

тельного количества зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+), Т-хел-перов/инду кторов (С04+), и соответственно - уменьшение хелперно-супрессорного коэффициента, по сравнению с группой здоровых доноров; получены данные о резком снижении функциональной активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации с ФГА, повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).Гуморальное звено иммунитета у данной группы больных изменено незначительно по отношению к группе доноров.

Использование иифузии ксеноспленоперфузата в комплексе лечения вместе с традиционными методами способствует коррекции прежде всего количественных показателей Т-клеточного звена иммунитета, вызывая нормализацию абсолютного и относительного количества зрелых Т-лимфоцитов и Т-хелперов, существенно повышается и хелперно-супрессорный коэффициент ( таб.4.). Графически изменения количественной характеристики иммунитета у больных прогрессирующим формами туберкулеза легких отображены в рис.9.

СШ+ ............. - исходные данные;

СОН+

Рис.9. Динамика соотношений основных субпопуляций лимфоцитов у больных основной группы.

Нужно отметить тенденцию к повышению функциональной активности Т-лимфоцитов в РБТЛ с ФГА в основной группе ( как и в контрольной группе), что наиболее наглядно отображается в статистически достоверном увеличении индекса стимуляции ( соотношение бластных клеток в РБТЛ с ФГА к спонтанной РБТЛ ) при использовании ксеноспленоперфузата на 32,2% - может считаться положительной тенденцией в улучшении функции Т-лимфоцитов.Иммунокоррегирующее действие ВИКСП проявляется также в значительном снижении концентрации ЦИК в сыво-

ротке крови, снижении уровня противотуберкулезных антител в иммуноферментном анализе больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких.

По сравнению с контрольной группой, в основной группе больных ликвидация проявлений эндогенной интоксикации достигалось статистически чаще и быст-рее.Так, из 51 больного интоксикация ликвидирована по клиническим и лабораторным критериям у 40 ( 78,4%) больных основной группы против 60,8% в контрольной группе, причем у 29 больных ( 56,7% ) - в течение первого месяца ( группе сравнения - 27,5%).

Применение внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата в комплексе предоперационной подготовки позволило увеличить удельный вес больных с прекращением бактериозыделения с 38,3% в контрольной группе до 77,1% в основной группе, что способствовало увеличению клинической эффективности предоперационного курса лечения с 68,6% в контрольной группе до 90,2% в основной группе больных. Соответственно увеличился и процент операбельное™ больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза органов дыхания - он составил в опытной группе 64,6% против 54,3% в контроле.

Таким образом, применение ксеноспленоперфузата в комплексе предоперационной подготовки позволяет добиться относительной стабилизации туберкулезного процесса у абсолютного большинства больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких на основе его выраженного детоксикационного, имму-нокоррегирующего, противовоспалительного и стимулирующего кроветворение эффектов, что создает предпосылки для последующего хирургического лечения.

На основе изучения эффективности общепринятых методов интенсивной терапии при подготовке к хирургическому лечению в контрольной группе больных, установлено, что процент операбельности у больных прогрессирущим течением туберкулеза при условии применения традиционной методики составяет 54,3%. Виды оперативных вмешательств у этой тяжелой группы больных характеризуются много-этапностью и многообразием -от дренирования каверны до пульмонэктомии - что объясняется распространенностью и тяжестью основного заболевания и его осложнений, и предполагает применения всего арсенала адекватных хирургических пособий. Непосредственный клинический эффект от хирургического лечения в контрольной группе больных достигнут у 76,0% оперированных. Следует отметить высокую частоту развития послеоперационных осложнений ( 40,0%) и значительную летальность ( 16,0% ) среди оперированных больных, основными причинами которых служили недостаточная коррекция нарушений иммунного статуса и сохраненная актив-

ность туберкулезного процесса на момент производства оперативного вмешательства.

В основной группе наблюдавшихся больных, где наиболее часто достигалась относительная стабилизация туберкулезного процесса и коррекция нарушений иммунного статуса, процент операбельное™ был существенно выше по сравнению с контрольной группой - 64,6%.Госпитальная клиническая эффективность хирургического лечения в данной группе больных также была выше, чем в контроле - 87,1%. Значительно реже в этой группе пациентов встречались послеоперационные осложнения (22,6% ) и послеоперационная летальность ( 6,5%). Здесь важно отметить то, что такое повышение эффективности хирургического лечения в опытной группе достигалось при условии сокращения средних сроков предоперационной подготовки на 10,4 койко-дней по сравнению с контрольной группой.

Изучение исходов туберкулезного процесса после оперативного лечения в сроки от 1,5 года до б лет показало, что стойкое клиническое излечение наиболее часто наблюдается у больных основной группы- 58,0% оперированных больных полностью или частично восстановили работоспособность, а в контрольной группе этот показатель составляет 42,2%. Легальность от последствий туберкулеза в отдаленные сроки составила 19,4% и 31,0% соответственно. Наблюдение за контингентом неоперированных больных ПОФТЛ показало, что стойкий клинический эффект достигается лишь у 35,7% (основная группа ) и 21,0% (контрольная группа) пациентов, получавших консервативное лечение. Высоким остается среди этих больных и летальность от последствий туберкулеза - соответственно 42,8% и 52,6%, причиной которого чаще всего является дальнейшее прогрессирование туберкулеза.

Применение хирургических методов у больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких способствует повышению эффективности лечения, что наиболее четхо отражается в отдаленные сроки лечения.При этом использование внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата способствует дальнейшему повышению эффективности хирургического лечения этой группы больных. Приведенные данные указывают на важную роль хирургических методов в борьбе с туберкулезом, а внедрение внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата в клиническую практику позволяет существенно повысить интенсивность этого процесса.

ВЫВОДЫ.

1.Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Башкортостан в период 1990-97 г.г. характеризуется ростом заболеваемости в 1,5 и смертности в

2,3 раза. Более выраженное увеличение показателя смертности от туберхулеза обусловлено учащением случаев выявления остропрогрессирующих и распространнен-ных форм заболевания, удельный вес которых составляет 11,4% среди госпитализированных впервые выявленных больных туберкулезом легких. На госпитальном этапе эффективность лечения этой группы больных не превышает 62,4% при летальности 33,1%. Доля больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в диспансерных контингентах сохраняется стабильным и составляет 10- 12%.

2.Впервые доказано, что позитивное влияние ксеноспленоперфузата на процессы детоксикации организма больных происходит через улучшение детоксикаци-онной и белковосинтетической функции печени, что выражается в интенсивном снижении лейкоцитарного индекса интоксикации, ликвидации гипоальбуминемии, снижении концентрации общего билирубина и аминотрансфераз на фоне проведения массивной полихимиотерапии.

3.Положительное влияние ксеноспленоперфузата на состояние иммунного статуса у больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких выражается в стимуляции продукции зрелых Т-лимфоцитов и Т-хелперов, повышении хелперно-супрессорного коэффициента, снижении концентрации циркулирующих иммунных комплексов и титра противотуберкулезных антител в имму-ноферментном анализе.

4.Установлено, что среди больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких применение хирургических методов возможны у 54,3% пациентов, что позволяет повысить непосредственную эффективность лечения до 76,0% при наличии высокой частоты послеоперационных осложнений (40,0% ) и значительной летальности ( 16,0%). Использование ксеноспленоперфузата в комплексе предоперационной подготовки позволяет увеличить операбельность больных на ¡0,3%.

5.Непосредстоенная эффективность хирургического лечения больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких в условиях применения внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата в предоперационной подготовке составляет 87,1% при сокращении частоты послеоперационных осложнений в 1,8 раза и послеоперационной летальности в 2,5 раза.

6.Хирургическке методы лечения спсобствуют реабилитации около 1/2 части больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких, а применение внутривенной инфузии ксеноспленоперфузата позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения на 15,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение внутривенной инфузии ксеноспленоаерфузата показано для предоперационной подготовки у больных прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза как эффективное средство детоксикации, особенно в случаях, когда имеются противопоказания к проведению гемосорбции и плазмафереза.

2. Рекомендуется применение ксеноспленоперфузата у больных туберкулезом с гепатотоксическими реакциями при проведении полихимиотерапии.

3. Учитывая позитивное влияние ксеноспленоперфузата на альбуминсинтети-ческую функцию печени, рекомендуется его применение у больных туберкулезом с гипоальбуминемией.

Список работ. сшублккеЕяиных по теме диссертации.

1. Х.К.Амииев, Н.А.Ахтямов, Ю.Б.Погодин, М.В.Плакс, З.Р.Гарифуллин. Эффективность и перспективы хирургических методов лечения в оздоровлении контингента больных туберкулезом // Сб.резюме II ( XII) съезда фтизиатров.-Саратов, 1994.-С. 172-173.

2. Х.К.Аминев, Н.А.Ахтямов, З.Р.Гарифуллин. Эффективность хирургического лечения отягощенных форм туберкулеза легких // Тезисы докл. науч.-прак. конф. фти-зиохирургов России.- М.,1994.- С. 13.

3. З.Р.Гарифуллин, Д.А.Давыдова, Е.В.Жижакина. Иммунологический статус больных распространенным инфильтративным туберкулезом легких Н Мат. 60-й науч. конф. студентов и молодых ученых БГМЙ.Ч.1,- Уфа,1995.- С.46.

4. Х.К.Аминев, Н.С.Максимов, З.Р.Гарифуллин, Н.А.Ахтямов, С.Н.Ковалев»«, О.В.Позолотина. Эффективность хирургического лечения прогрессирующих форм туберкулеза легких // Сб.науч.тр. Уральского НИИ фтизиопульмонологии и тез. докл. рабочего совещания фтизиатров Уральского и Волго-Вятского регионов.-Екатеринбург, 1996.- С.79-80.

5. З.Р.Гарифуллин. Клиническая эффективность внутривенной инфузии перузата ксе-носелезенки в комплексном лечении больных с прогрессирующими формами туберкулеза органов дыхания И Сб. науч. докл. молодых ученых педиатр, факультета БГМУ "Молодые ученые - практическому здравоохранению".- Уфа, 1996.-С.79-80.

6. Х.К.Аминев, Г.А.Мелкумов, В.В.Филиппов, И.Н.Аталипова, К.И.Гольянова, З.Р.Гарифуллин, А.В.Филиппов.Совершенствование методов лечения и оценки его эффективности у больных туберкулезом органов дыхания // Мат.конф. "Проблемы клинической медицины",- Уфа, 1996.- С.20 - 25.

7. Х.К.Аминев, Г.А.Мелкумов, И.Н.Аталипова, В.В.Филлиппов, З.Р.Гарифуллин, Г.Р.Бикбулатова, Л.Х.Аминева. Современный туберкулез, диагностика и интенсификация лечения И Мат.конф. "Проблемы клинической медицины".-Уфа, 1998.-С.42-47.