Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная предоперационная подготовка и лечение больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с использованием эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером

На правах рукописи

Файзуллин Денис Радмирович

КОМПЛЕКСНАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ФИБРОЗНО - КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОКАВИТАРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫМ ЛАЗЕРОМ

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2 0 0 4 г.

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор -заслуженный деятель науки РФ, член - корреспондент РАМН, профессор Ерохин Владислав Всеволодович)

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, академик ЛАН РФ,

доктор медицинских наук, профессор Добкин Вадим Геннадьевич

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Зюзя Юлия Рашидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ведущий научный

сотрудник ГУ ЦНИИТ РАМН Шайхаев Адлан Якубович

академик ЛАН РФ, доктор медицинских наук, профессор Гейниц Александр Владимирович

Ведущая организация:

Научно - исследовательский институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится 14 декабря 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д. 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно - исследовательском институте туберкулеза РАМН.

Адрес института: 107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

2004 г.

Фирсова Вера Аркадьевна

ТШд

Актуальность проблемы. Заболеваемость туберкулезом в России в 2003г. составила 83,2 на 100000 населения. В целом смертность населения от туберкулеза за период 1990-2003 годы увеличилась более чем в 3 раза. (Шилова М.В., 2003; Перельман М.И., 2003). В структуре заболеваемости туберкулезом легких, в настоящее время, деструктивные формы занимают от 16 до 57% с частотой бакте-риовыделения до 55-65% (Хоменко А. Г. с соавт., 1994; Ковалева СИ. с соавт., 2003; Жебуртович Н.В. с соавт., 2003).

Возможности химиотерапии в лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких достаточно велики. Именно химиотерапия имеет основное значение в лечении туберкулеза (Хоменко А.Г. с соавт., 1990, 1994, 1996; Чуканов В.И. с соавт. 1989,1994,2000,2001; Chambers H.F. et al., 1995; Robinson T.D. et al., 1998). Однако у 25-30% впервые выявленных пациентов лечение оказывается неэффективным и они пополняют контингент больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. При лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза у хронических больных возможности полихимиотерапии более ограничены. Частота закрытия каверн у таких больных, по данным различных авторов, колеблется от 0,5 до 5,0%, а прекращение бактериовыделения происходит лишь у 40-50% больных. (Мишин В.Ю., Чуканов В.И. 2001; Ерохин В.В. с соавт. 2001,2003;)

Наиболее эффективны в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких хирургические методы (Богуш Л.К. с соавт., 1984; Наумов В.Н. с совет., 1997; Перельман М.И. с соавт., 2000). Однако хирургическое лечение многих пациентов сопряжено с большими трудностями вследствие распространенных, деструктивных, очаговых, фиброзных изменений, прогрессирования процесса, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующих заболеваний, низких функциональных резервов и требует тщательной предоперационной подготовки (Перельман М.И. с соавт., 1989; Приймак АА, 1994; Репин Ю.М., 2000; Елькин А.В. с соавт., 2002).

Главная цель предоперационной подготовки больного - максимально возможно снизить активность микобактериальной популяции и специфического воспаления (Наумов В.Н. с соавт., 2000; Репин Ю.М., 2000; Шайхаев А.Я. с соавт., 2001). Помимо этого необходимо подготовить ор

операционной травме, а так же стремиться к нормализации всех функций органов и систем, проводить терапию сопутствующей патологии.

Прекращение бактериовыделения позволяет провести хирургическое вмешательство в оптимальных условиях с минимальным риском (Репин Ю.М. с соавт., 2000).

В последние годы в литературе все чаще появляются публикации, которые подчеркивают эффективность введения в комплексную предоперационную подготовку методов местного воздействия на основное звено туберкулезного процесса -туберкулезную каверну (Стрельцов В.П., 1994, Дмитриченко А. И., 1994; Ефимова ЕЛ., 1998, Добкин В.Г., 2001). В принципе, большинство из этих методов направлено на создание в каверне высокой концентрации противотуберкулезных препаратов (Бондарев И.М. с соавт., 1974; Плетнев А.А. с соавт., 1988; Sen I., 1992).

В эпоху неуклонного роста лекарственно-устойчивого туберкулеза легких нам представляется актуальным и перспективным введение в методики местного воздействия на каверну дополнительного этиотропного фактора - ультрафиолетового лазерного облучения.

Цель работы. Повышение эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких за счет использования в комплексном лечении эндокавитарного ультрафиолетового =248нм) облучения с помощью медицинской лазерной установки «Мария» и введения в каверну противотуберкулезных препаратов.

Задачи исследования.

1) Исследовать влияние ультрафиолетового лазерного излучения с длиной волны 248нм на микобактерии туберкулеза in vitro.

2) Разработать методику эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером «Мария» с введением в каверну противотуберкулезных препаратов и определить конкретные показания к ее применению в комплексном хирургическом лечении у больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

3) На основании клинико-рентгено-лабораторных исследований оценить эффективность комплексной предоперационной подготовки включающей эндока-витарное ультрафиолетовое лазерное облучение с введением в каверну противотуберкулезных препаратов.

4) Провести сравнительную оценку влияния качества предоперационной подготовки на эффективность комплексного хирургического лечения больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

5) Изучить возможности эндокавитарного лазерного облучения с введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной терапии больных распространенным двухсторонним прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, имеющих противопоказания к хирургическому лечению.

6) Исследовать на резекционном материале морфологические изменения в легких, возникшие у больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, получавших в предоперационном периоде эндокавитарное облучение ультрафиолетовым лазером.

Научная новизна. Разработана научно-обоснованная методика эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с длиной волны 248 им с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов для использования в комплексной предоперационной подготовке, а так же в комплексном консервативном лечении больных распространенным прогрессирующим двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких при наличии у них противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Установлена бактерицидная доза ультрафиолетового лазерного излучения с длиной волны 248 нм для фагоцитированных и внеклеточных микобактерий туберкулеза.

Выявлено, что эндокавитарное облучение ультрафиолетовым лазером с длиной волны 248 нм с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов, оказывает положительное влияние на клинико-рентгено-лабораторные проявления и течение прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Доказано, что включение эндокавитарного ультрафиолетового лазерного облучения и введение в каверну противотуберкулезных препаратов способствуют

стабилизации прогрессирующего течения фиброзно-кавернозного туберкулеза у 82,6% больных, обеспечивают эффективное абациллирование у 69,6% больных, а у 8,7% больных приводят к закрытию каверн.

Доказано, что эндокавитарное ультрафиолетовое лазерное облучение с введением в каверну противотуберкулезных препаратов позволяет сократить сроки предоперационной подготовки в 1,6 раза, уменьшить количество послеоперационных осложнений в 1,9 раза и повысить эффективность хирургического лечения больных в 1,5 раза.

Установлено, что эндокавитарное облучение ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов у больных распространенным прогрессирующим двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которые имеют противопоказания к хирургическому лечению, позволяет абациллировать 19,5 % больных и у 31,7 % больных добиться уменьшения бактериовыделения.

Практическая значимость. Разработаны конкретные показания, противопоказания и методика эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной предоперационной подготовке и лечении больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Применение в клинике разработанной методики позволяет в 1,6 раза сократить сроки предоперационной подготовки и повысить ее качество, в 8,7% случаев добиться закрытия каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе без оперативного вмешательства, у 69,6% больных добиться абациллирова-ния, а у 19,5% - уменьшить бактериовыделение, в 1,5 раза повысить эффективность хирургического лечения.

У больных распространенным прогрессирующим двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которые не подлежат хирургическому лечению включение в комплексную терапию эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов позволяет добиться абациллирования у 19,5% больных и относительной стабилизации течения туберкулезного процесса у 31,7% больных.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Излучение ультрафиолетового лазера с длиной волны 248нм обладает выраженным бактерицидным действием на микобактерии in vitro при дозе ЮмДж/см2 и выше.

2. Методика эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с длиной волны 248 им с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной предоперационной подготовке больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, способствует ускорению абациллирования больных и стабилизации туберкулезного процесса, что отражается в положительной динамике клинико-рентгено-лабораторных показателей и сокращении сроков предоперационной подготовки.

3. Применение в предоперационной подготовке эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов позволяет в 1,9 раза сократить количество послеоперационных осложнений, в 1,5 раза повысить эффективность хирургического лечения больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и уменьшить послеоперационную летальность в 1,8 раза.

4. Применение эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов у больных распространенным прогрессирующим двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которые имеют противопоказания к хирургическому лечению, позволяет добиться абациллирования у 19,5 % больных и относительной стабилизации течения туберкулезного процесса у 31,7 % больных.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУ Центрального научно-исследовательского института туберкулеза Российской АМН.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании секции "Грудная хирургия" Московского общества фтизиатров (Москва 2002г.), на международном конгрессе Европейского Респираторного Общества (Австрия, Вена 2003г.)| на апробационном совете ГУ Центрального научно- исследовательского института туберкулеза Российской АМН (Москва, 21.05.2004г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в отечественной и зарубежной литературе.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 60 рисунками. Библиографический указатель содержит ссылки на 202 работ отечественных и 54 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методы исследования

Предваряя клинические испытания, было изучено влияние ультрафиолетового лазерного излучения с длиной волны (Х)=248нм на Мtuberculosis. Для этого было проведены 2 серии экспериментов. Первая с целью определить минимальную бактериостатическую дозу данного типа лазерного излучения для суспензии Мtuberculosis штамма H37Rv, находящихся на стадии логарифмического роста. Вторая была направлена на определение минимальной бактерицидной дозы для внеклеточных и фагоцитированных M.tuberculosis.

Полученные результаты исследования показывают, что ультрафиолетовое лазерное излучение =248нм обладает выраженным бактерицидным действием в отношении MJuberculosis, причем бактерицидна доза не превышает 10,0 мДж/см2.

Знание бактерицидной дозы для Мtuberculosis позволяет вычислить индивидуальную дозу лазерного излучения н время облучения для каждого больного в зависимости от размера каверны в легком.

Площадь сферы (каверны) вычисляется по формуле: 8 = 11 В1, ГДе: в - площадь внутренней поверхности каверны в см2; D-диаметр каверны в СМ; Я=Ф,14

Измерив по рентгенограмме диаметр каверны и зная выходную мощность лазерного излучения, можно легко, воспользовавшись представленной нами таблицей 1, определить необходимое время лазерного облучения в каждом конкретном случае.

Таблица. 1.

Экспозиция облучения стенок каверны (в секундах)

в зависимости от ее диаметра

Дммегр Интенсивность излучения (мВт).

(си) 3 4 5 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

3,0 94 71 57 35 31 28 26 24 22 20 19 18 17 16 15 14

341 128 96 77 48 43 38 35 32 30 27 26 24 23 21 20 19

4,0 168 126 101 63 56 50 46 42 39 36 34 31 30 28 26 25

4,5 212 159 127 80 71 64 58 53 49 45 42 40 37 35 33 32

5,0 262 196 157 98 87 79 71 65 60 56 52 49 46 44 41 39

54! 317 238 190 119 106 95 86 79 73 68 63 59 56 53 50 48

6,0 377 283 226 141 126 113 103 94 87 81 75 71 67 63 60 57

ад 442 332 265 166 147 133 121 111 102 95 88 83 73 74 70 66

7,0 513 385 308 192 171 154 140 128 118 ПО 103 96 91 86 81 77

7,5 589 442 353 221 196 177 161 147 136 126 118 110 104 98 93 88

8,0 670 503 402 251 223 201 183 168 155 144 134 126 118 112 106 101

' 8,5 757 567 454 284 252 227 206 189 175 162 151 142 134 126 119 113

9,0 848 636 509 318 283 254 231 212 196 182 170 159 150 141 134 127

9.5 945 709 567 354 315 284 258 236 218 203 189 177 167 158 149 142

10,0 1047 785 628 393 349 314 286 262 242 224 209 196 185 175 165 157

10,5 1155 866 693 433 385 346 315 289 266 247 231 216 204 192 182 173

11,0 1267 950 760 475 422 380 346 317 292 272 253 238 224 211 200 190

114 1385 1039 831 519 462 415 378 346 320 297 277 260 244 231 219 208

12,0 1508 1131 905 565 503 452 411 377 348 323 302 283 266 251 238 226

124 1636 1227 982 614 545 491 446 409 378 351 327 307 289 273 258 245

13,0 1770 1327 1062 664 590 531 483 442 408 379 354 332 312 295 279 265

134 1909 1431 1145 716 636 573 521 477 440 409 382 358 337 318 301 286

14,0 2053 1539 1232 770 684 616 560 513 474 440 411 385 362 342 324 308

144 2202 1651 1321 826 734 661 600 550 508 472 440 413 389 367 348 330

15,0 2356 1767 1414 884 785 707 643 589 544 505 471 442 416 393 372 353

Клинический раздел исследования основан на сравнительном анализе результатов лечения 158 больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Эти больные проходили лечение в клинике легочной хирургии ЦНИИТ РАМН с 1997 до 2004 года. На основании изучения клинической информации 117 больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких была выполнена сравнительная оценка эффективности применения лазерного облучения стенок туберкулезной каверны ультрафиолетовым лазером =248нм в комплексной предоперационной подготовке. Остальные 41 больной, имели двусторонний распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез легких с противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства и послужили основали-

ем для оценки эффективности эндокавитарного лазерного облучения в комплексной терапии.

Из 117 больных, которым проводилась сравнительная оценка предоперационной подготовки, сформированы три группы: основная группа - 46 человек, получавшие на этапе предоперационной подготовки традиционное лечение с эпдока-витарным лазерным облучением и введением противотуберкулезных препаратов в каверну, группа сравнения 1-37 человек, получавшие только традиционную терапию без каких-либо эндокавитарных вмешательств и группа сравнения II - 34 человека получавшие традиционную терапию с введением в каверну противотуберкулезных препаратов без эндокавитариого лазерного облучения.

Основные показатели, характеризующие состав групп и течение туберкулезного процесса, были сопоставимы. Такими показателями мы считали возрастно-половую характеристику больных, длительность и клинико-рентгено-лабораторные проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза, массивность бак-териовыделения, устойчивость выделяемых больными микобактерий к противотуберкулезным препаратам, длительность предшествующей химиотерапии.

У всех больных, которым проводилась сравнительная оценка эффективности предоперационной подготовки, фиброзно-кавернозные изменения имели односторонний характер, число больных с одиночными кавернами было практически в 2 раза больше, чем больных с множественными (64,1% против 35,9%). В разработку были включены только те больные, у которых диаметр каверны превышал 3 см, т.е. размеры позволявшие уверенно реализовать методику эндокавитарного облучения.

Все пациенты при поступлении были бактериовыделителями.

Исследование эффективности эндокавитарного лазерного облучения в комплексной терапии у больных, которые не подлежали хирургическому лечению, проводилось без контрольной группы, так как резервы консервативной терапии у этих больных были исчерпаны, хирургическое лечение сопряжено с высоким риском из-за распространенности фиброзно-кавернозных изменений и сопутствующих заболеваний.

и

С целью оценки эффективности эндокавитарного лазерного облучения с введением в каверну противотуберкулезных препаратов в предоперационном периоде были изучены: динамика клинико- рентгенологических процессов в легких, частота и скорость уменьшения или прекращения бактериовыделения, изменение иммунологических показателей. Глубина анализа результатов по времени в предоперационном периоде составляла 3 месяца от начала проведения курсов эндокавитар-ного ультрафиолетового лазерного облучения, что является вполне достаточным сроком для оценки степени непосредственного положительного эффекта и окончательного решения вопроса о необходимости и виде оперативного вмешательства.

Методика проведения эндокавнтарного облучения ультрафиолетовым лазером, показания и противопоказания.

При проведении настоящего исследования в качестве источника лазерного излучения была использована лазерная медицинская установка «УЛ-01/248-Мария», специально разработанная в Институте общей физики РАН совместно с ГУ ЦНИИТ РАМН и изготовленная компанией «Genestho», регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/01050602/4643-02 от 4 декабря 2002года.

Основу установки составляет эксимерный KrF лазер, который генерирует лазерное излучение с длиной волны 248 им и частотой 100 Гц. С помощью оптической системы излучение лазера подводится к одноразовому, стерильному концевому световоду длиной 20 см, который вводится непосредственно в каверну.

Концевая, дистальная часть одноразового световода имеет специальное устройство, которое равномерно рассеивает лазерное излучение на внутренние стенки каверны. Установка имеет удобную панель управления и индикатор мощности лазерного излучения.

Для подведения лазерной энергии в каверну по гибкому волокну было необходимо выполнить кавернопункцию и установку микродренажа.

При установленном микродренаже облучение проводили ежедневно кроме выходных и праздничных дней, в случаях использования пункционного способа лечения - 2 раза в неделю, одновременно с оптимальной противотуберкулезной химиотерапии 4- 5 препаратами. Время облучения рассчитывалось индивидуально

для каждого больного в зависимости от диаметра каверны. Курс лечения состоял из 10-12 сеансов облучения. Количество курсов лечения в зависимости от показаний было от 1 до 2 с интервалами между ними не менее 3 недель. После каждого сеанса облучения в каверну вводили растворенный противотуберкулезный препарат. При установленном микродренаже перманентно в течение суток, в случаях пункций каверны - 2 раза в неделю.

Показаниями к применению эвдокавитарного ультрафиолетового лазерного облучения в комплексной предоперационной подготовке больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких служили следующие состояния: ограниченный прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез при размерах каверн более 3 см; распространенный односторонний прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез; двухсторонний верхнедолевой прогрессирующий фиб-розно-кавернозный туберкулез. Кроме этого эндокавитарное облучения показано в комплексной консервативной терапии распространенного прогрессирующего фиб-розно-кавернозного туберкулеза при наличии противопоказаний к хирургическому лечению и наличии бактериовыделения.

Противопоказаниями к назначению эндокавитарного облучения считали: кровохарканье и кровотечение; заболевания системы крови, сопровождающиеся тяжелыми нарушениями механизмов гемокоагуляции и тромбообразования; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, центральное расположение каверны.

Результаты клинических исследований.

Установлено, что положительные проявления в состоянии больных основной группы отмечаются уже к 4-5 сеансу эндокавитарного облучения и становятся более заметны с нарастанием количества сеансов. Это выражалось прежде всего в улучшении общего самочувствия больных, уменьшении таких симптомов как слабость, общее недомогание, потливость, повышенная утомляемость, одышка, кашель с мокротой, дефицит массы тела. Частота встречаемости этих симптомов в процессе предоперационной подготовки представлена на рисунке 1.

|!;Ц Локаааяли |ри лосу плаиж [ [ Групп сраанеюя! (поел* ц^п) Грунт сраянажя И(послв |^п]

Ооювиаи группа (посла п/п)

1. Слабость, утомляемость

2. Повышение температура тел»

3. Потливость.

4. Дефицит массы тела более 5кг.

5., Каш ель с гнойной мокротой. 3 6. Одешка. 7. Хрипы в легких.

Рис. 1. Динамика основных клинических проявлений заболевания в группах наблюдения (в %).

Через 3 месяца от начала лечения бактериовыделение прекратилось у 32 (69,6%) из 46 больных основной группы, в которой в комплексной предоперационной терапии было применено эндокавитарное лечение ультрафиолетовым лазером с введением в каверну противотуберкулезных препаратов. В группе сравнения I, где проводилась только традиционная подготовка, таких больных было статистически достоверно (р<0,05) меньше -14 (37,8%) из 37 бактериовыделителей, то есть в 1,8 раза меньше, чем в основной группе. В группе сравнения II, где кроме традиционной подготовки проводилось эндокавитарное введение противотуберкулезных препаратов, к концу предоперационной подготовки абациллированных больных было статистически достоверно (р<0,05) меньше, чем в основной группе 15 (44,1%) из 34 бактериовыделителей.

Обращает на себя внимание, что у больных основной группы скорость нега-тивации мокроты была значительно большей (рис. 2).

Так в первый месяц лечения у больных основной группы абациллирование наступило в 8 (17,4%) случаях, в группе сравнения I - в 0(0%) случаях и 1(2,9%)-в группе сравнения II.

За первые 2 месяца абациллирование зарегистрировано у 24 (52,2%) пациентов основной группы против 2 (5,4%) в группе сравнения I и 5 (14,7%) в группе сравнения II, то есть в основной группе но 46,8% больше чем в группе сравнения I

и на 37,5% больше (р<0,05) чем в группе сравнения II. В течение 3 месяцев аба-циллировано 32 (69,6%) пациентов основной группы против 14 (37,8%) больных группы сравнения I и 15(44,1%) группы сравнения II, то есть в основной группе на 25,5% или в 1,6 раза больше (р<0,05) чем в группе сравнения И.

при через 1 месяц через 2 через 3 поступлении месяца месяца

-о- основная группа группа сравнения 1

-¿г- группа сравнения 2

Рис. 2. Динамика уменьшения количества бактерновыделителен в процессе предоперационной подготовки в группах наблюдения (в %).

В группах сравнения абациллирование больных произошло главным образом за третий месяц, а в основной, преимущественно, за первый и второй месяц. При этом следует отметить, что больные со скудным бактеривыделением в основной группе были абациллированы в первые 1-2 месяца, а больные группы сравнения за 2 и 3 месяц от начала лечения.

Средние сроки негативации мокроты в основной и группах сравнения также имеют существенную разницу и составляют 47,2±8 дней, 87,8±11 дней, и 73,3±9 дней, соответственно.

В основной группе положительная рентгенологическая динамика после предоперационной подготовки достигнута у 38 (82,6%) из 46 больных, в то время как у больных группы сравнения I она получена лишь у 20 (44,1%) из 37 больных и у 21 (61,7%) из 34 больных в группе сравнения II, то есть в основной группе в 2 раза

чаще, чем в группе где проводилось только традиционная предоперационная подготовка и в 1,3 раза чаще, чем в группе с эндокавитарным введением противотуберкулезных препаратов. Различным оказалось не только общее количество больных с положительной динамикой в группах наблюдения, но и структурное соотношение степени выраженности этих изменений. Так в основной группе имелись 4(8,7%) пациента у которых произошло закрытие каверны с формированием рубцовых изменений. В группе сравнения II был один (2,9%) такой пациент. В группе сравнения I закрытия каверн после предоперационной подготовки не отмечалось.

Предоперационная подготовка дала прирост показателей вентиляционной функции легких и бронхиальной проходимости как в основной группе, так и в группе сравнения. Однако, в основной группе прирост этих показателей, был более значимым (р <0,05).

На фоне проводимого эндокавитарного ультрафиолетового лазерного облучения с введением в каверну противотуберкулезных препаратов прослеживается статистически достоверная тенденция к нормализации состояния клеточного иммунитета и снижение выработки иммуноглобулинов класса О, которые были повышенными при поступлении больных в стационар.

В процессе предоперационной комплексной подготовки больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких эндокавитарное лазерное облучение оказало существенное положительное влияние на визуальные эндоскопические проявления эндобронхита. Особенно отчетливая динамика результатов прослеживается при анализе данных лечения на этапе предоперационной подготовки больных прогрессирующим фиброзио-кавернозным туберкулезом, осложненным неспецифическим гнойным эндобронхитом. У больных основной группы после проводимого эндокавитарного лазерного облучения, частота встречаемости гнойного эндобронхита уменьшилась в 4 раза, в группах сравнения I в 1,5 раза и в группе сравнения II в 2 раза. У больных основной группы, как свидетельствуют результаты наблюдений, эндокавитарное лазерное облучение сопровождалось несомненной положительной динамикой и приводило к ремиссии специфического туберкулезного воспалительного процесса в бронхах в большем числе случаев, чем в контрольной группе.

Таким образом, эндокавитарное ультрафиолетовое облучение лазером «Мария» с введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной предоперационной подготовке больных неуклонно прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с сопутствующим эндобронхитом способствует купированию воспалительных изменений в бронхиальном дереве в короткие сроки. Это, соответственно, оказывает положительное влияние на показатели функционального состояния системы внешнего дыхания, а также увеличивает перспективы неосложненного течения процессов заживления в области шва культи бронха.

В основной группе из 46 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом были оперированы 36(78,3%) больных, выписаны с полным клиническим эффектом» ввиду закрытия каверн без операции - 4(8,7%) пациента, по разным причинам выписаны без операции еще 6(13%) пациентов. В группе сравнения I были оперированы 33(89,2%) больных. Остальные 4 пациента по различным причинам были выписаны без операции. В группе сравнения II были оперированыЗО(88,2%) больных. В этой группе был 1(2,9%) больной, у которого в предоперационном периоде наблюдалось быстрое уменьшение размеров, а затем и закрытие единственной каверны. 3(8,8%) пациента не закончили стационарное лечение и выписаны без операции.

Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных в группах наблюдения, представлены в таблице 2

Таблица. 2.

Характеристика оперативных вмешательств у больных фиброзно-

кавернозным туберкулезом в группах наблюдения.

Название операции Группы наблюдения

Основная Сравнения 1 Сравнения 2

Абс. % Абс. % Абс. %

Лобэктомия 9 25,0 4 12,1 5 16,7

Комбинированная резекция 5 13,9, 2 6,1 2 6.7

Билобэктомня 5 13,9 4 12,1 3 10,0

Пневмонэктомия 15 41,7 18 54,5 16 53,3

Торакопластика 2 7.1 5 15,2 4 13,3

Всего 36 100 33 100 30 100

Анализ оперативных вмешательств показывает, что в основной группе больных отчетливо прослеживается тенденция к уменьшению объема операций за счех более качественной предоперационной подготовки с использованием эндокави-тарного лазерного облучения в комбинации с введением в каверну противотуберкулезных препаратов.

Так в основной группе количество выполненных лобэктомий среди всех резекционных вмешательств было в 1,9 раза больше, чем в группе сравнения I и в 1,4 раза больше чем в группе сравнения II. В то же время пневмонэктомий в основной группе на 18,2% меньше, чем в группе сравнения I и на 15,4% меньше, чем в группе сравнения II.

Обоснованное уменьшение объема операции естественно приводит к уменьшению количества шггра- и послеоперационных осложнений, укорочению периода послеоперационной реабилитации.

Следует отметить, что общее количество послеоперационных осложнений в группах сравнения I и II достоверно(р<0,05) больше, чем в основной группе, 24(72,8%) и 19(63,3%) против 12(33,3%) в основной группе. Общее количество осложнений в основной группе в 2,2 раза меньше чем в группе сравнения^ и в 1,9 раза меньше чем в группе сравнения II (р<0,05).

Рис. 3. Эффективность хирургического лечения.

Рассматривая в целом эффективность хирургического лечения больных в основной группе и группах сравнения (рис. 3), мы получили следующие результаты: клинический эффект у больных основной группы был достигнут в 2 раза или на 38,6% больше чем в группе сравнения I, разница достоверна (р<0,05), а по сравнению с группой сравнения II в 1,5 раза или на 25,0% больше, разница достоверна (р<0,05). В основной группе из 36 оперированных больных а послеоперационном периоде умерло двое (5,6%). В группе сравнения I умерло 4 (12,1%) пациента. В группе сравнения II умерло 3 (10%) больных.

Таким образом, эндокавитарное ультрафиолетовое (А,=248нм) лазерное облучение с введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной предоперационной подготовке больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких способствует более быстрой и качественной подготовке больных к операции, уменьшению количества послеоперационных осложнений, повышению эффективности комплексного хирургического лечения, снижению послеоперационной летальности, а в некоторых случаях позволяет избежать оперативного лечения в результате закрытия каверн.

При морфологическом исследовании резецированных участков лбгких больных, получавших на этапе предоперационной подготовки курс эндокавитарного ультрафиолетового облучения лазером «Мария», отмечены быстрое очищение туберкулёзных каверн от казеозно-некротических масс с последующим заживлением их в ряде случаев, более благоприятная продуктивная реакция воспаления с формированием мелких гранулём по ходу лимфатических путей, активная иммунная реакция макроорганизма, в виде пролиферации лимфоидных элементов в лёгком, повышении фагоцитарной активности макрофагов, а также хорошо выраженные признаки заживления.

Применение методики, использующей эндокавитарное ультрафиолетовое лазерное излучение с введением в каверну противотуберкулезных препаратов в программе комплексной терапии у больных, которые не подлежали хирургическому лечению, оказало положительное влияние на их состояние, проявляющееся в уменьшении клинических проявлений заболевания, улучшении самочувствия, данных лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных инструмен-

тальных методов исследования. Это, прежде всего, отразилось в уменьшении или исчезновении симптомов специфической интоксикации, одышки, кашля, изменении характера выделяемой мокроты и в положительной динамике показателей гемограммы.

Перед началом эндокавитарного лечения гипертермическая реакция наблюдалась у 41(100%) больного, после комплексной терапии с использованием эндокавитарного облучения у 29(70,7%). Одышка при небольшой физической нагрузке и в покое до начала лечения отмечалась у 15(36,6%) и 23(56,1%) больных соответственно, после лечения - у 14(34,1%) пациентов при физической нагрузке и 18(43,9%) пациентов в покое. Кашель с мокротой исходно был зафиксирован у всех 41(100%) больного, после курса лазеротерапии - у 33(80,5%). Следует отметить, что уменьшилось не только число лиц, выделявших мокроту, но так же ее количество и характер у больных продолжавших выделять мокроту.

Стойкая негатнвация мокроты была достигнута у 8(19,5%) больных. У 20(48,7%) больных сохранялось массивное бактериовыделение.

Положительная рентгенологическая динамика в сроки до 3-6 месяцев была отмечена у 20(48,8%) пациентов. Уменьшение размеров каверны с деформацией се стенок и снижением выраженности перикавитарной инфильтрации нами было отмечено у 6(14,7%) больных, у других 14(34,1%) пациентов была достигнута стабилизация прогрессирующего течения туберкулезного процесса с уменьшением выраженности инфильтративных изменений и уплотнением или рассасыванием очаговых. У 21(51,'2%) пациента существенной рентгенологической динамики отмечено не было

ВЫВОДЫ.

I. Выраженное бактерицидное действие ультрафиолетового излучения (Л=248им) на микобактерии туберкулеза является ведущим механизмом, способствующим повышению эффективности предоперационной подготовки больных при использовании эндокавитариого лазерного облучения. В опытах т vi.ro с культурой микобактерин туберкулеза при дозе излучения 10 мВт/см2 и выше, получен статистически достоверный (р<0,01) бактерицидный эффект.

2. Основным показанием Для применения эндокавитарного ультрафиолетового лазерного облучения с введением в каверну противотуберкулезных препаратов является прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с наличием бактериовыделения и субплевральных каверн размерами более 3 см.

3. Разработанная методика эндокавитарного лечения с использованием ультрафиолетового лазерного облучения и введением в каверну противотуберкулезных препаратов является эффективным методом предоперационной подготовки больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Включение эндокавитарного облучения в комплексную терапию позволяет стабилизировать прогрессирующее течение туберкулеза легких в 1,6 раза чаще (р<0.05) и сократить сроки предоперационной подготовки в 1,6 раза. У 8.3% больных на этапе предоперационной подготовки, под влиянием проводимого лечения, произошло закрытие каверн. Что дало возможность избежать оперативного лечения.

4. Более качественная предоперационная подготовка с эндокавитарным применением ультрафиолетового лазерного излучения способствует снижению в 1,9 раза количества послеоперационных осложнений, повышению в 1,5 раза клинической эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим фиброз-но-кавернозным туберкулезом и снижению послеоперационной летальности в 1,8 раза.

5. У больных прогрессирующим распространенным двухсторонним фиброз-но-кавернозным туберкулезом, излечение которых консервативными методами невозможно, а оперативное лечение было связано с высоким риском, применение эн-докавитарного ультрафиолетового лазерного облучения с введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной лечебной программе, позволило у 48,8% добиться относительной стабилизации течения туберкулезного процесса в легких, у 19,5%.- абациллирования и у 12,2% достигнуть уменьшения в мокроте количества выделяемых микобактерий туберкулеза.

6. При морфологическом исследовании резецированных участков лёгких больных, получавших на этапе предоперационной подготовки курс эндокавитарно-

го ультрафиолетового облучения лазером «Мария», отмечены быстрое очищение туберкулёзных каверн от казеозно-некротических масс с последующим заживлением их в ряде случаев, более благоприятная продуктивная реакция воспаления с формированием мелких гранулём по ходу лимфатических путей, активная иммунная реакция макроорганизма, в виде пролиферации лимфоидных элементов в лёгком, повышении фагоцитарной активности макрофагов, а также хорошо выраженные признаки заживления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.) Эндокавитарное лечение с использованием ультрафиолетового лазерного облучения целесообразно использовать в комплексной лечебной программе у больных с массивным бактериовыделеннем и прогрессирующим течением фиб-розно-кавернозиого туберкулеза при наличии субплевральных каверн размерами не менее 3 см в диаметре и облитерации плевральной полости над каперной. Для определения экспозиции облучения целесообразно использовать разработанную нами таблицу.

2.) У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, при наличии показаний к хирургическому лечению, рекомендуется включать эндокавитарное лазерное облучение в комплексную предоперационную подготовку. Это позволяет улучшить качество и ускорить подготовку больных к операции в 1,6 раза, снизить количество' послеоперационных осложнений в 1,9 раза и повысить клиническую эффективность хирургического лечения в 1,5 раза.

3.) У больных прогрессирующим двусторонним распространенным фиброз-но-кавернозным туберкулезом легких, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству или высокого операционного риска, для интенсификации основного курса химиотерапии рекомендуется проведение эндокавнтарного лечения включающего ультрафиолетовое лазерное облучение. Применение разработанной методики, в этих случаях, позволяет добиться у 48,8% больных относительной стабилизации туберкулезного процесса, абациллироваиия - у 19,5% и уменьшить массивность бактериовыделепия еще у 12,2% больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Багиров М.А., Добкин В.Г., Наумов В.Н.» Файзуллин Д.Р. Лазерная коагуляция стенок каверны с видеовспоможением у больных туберкулезом легких.// Кубанский научно-медицинский вестник. -2001.- №4(58).-с.58-59.

2. Файзуллин Д.Р., Еремеев В.В., Добкин В.Г., Кузьмин ГЛ., Багироо МЛ. Бактерицидное и бактериостатическое действие ультрафиолетового лазерного облучения на внеклеточные и фагоцитированные микобактерии туберкулеза in vitro./B кн.: Актуальные аспекты лазерной медицины., - М. - Калуга. - 2002. - с. 444446

3. Файзуллин Д.Р., Селина Л.Г., Добкин В.Г., Кузьмин ГЛ. Бактериостатиче-ское действие ультрафиолетового лазерного облучения на представителей неспецифической микрофлоры in vitroJ/B кн.: Актуальные аспекты лазерной медицины., - М. - Калуга. - 2002. - с. 446-447

4. Багиров МА., Добкин В.Г., Наумов В.Н., Файзуллин Д.Р. Повышение эффективности торакопластических операций у больных деструктивным туберкулезом легкихУ/В кн: Актуальные вопросы фтизиохирургии легких. - Екатеринбург, -2002.-С.42-44

5. Башкин В.К., Кузьмин ГЛ., Тихоневич О.В., Добкин В.Г., Файзуллин Д.Р. Лечение деструктивных форм туберкулеза легких УФ - лазерным излучениемУ/В кн: Материалы конференции Москва 25-26 ноября 2002г. Российская Академия Наук. Программа фундаментальных исследований Президиума РАН. с. 123-125.

6. Файзуллин Д.Р., Еремеев В.В., Кузьмин ГЛ., Багиров МА, Добкин В.Г. Действие УФ лазерного излучения на внеклеточные и фагоцитированные формы микобактериитуберкулезаш vгtroУ/Пробл.тyб.-2002- № 12-С.54-58.

7. Prochorov A. M. Kuzmin G. P., Bashkin V.K., Dobkin V.G., Fayzulin D.R., Babichenko S.N. Ultraviolet laser "Maria" in treatment fibercavemous lung tuberculosis./ Conference on Lasers, Applications and Technologies (LAT -2002) (22-27 June, 2002) 2002-JSuF 25

8. Багиров МА., Добкин В.Г., Файзуллин Д.Р., Наумов В.Н. Каверноскопиче-ское применение высокоэнергетического лазерного излученияУ/ В кн. Туберкулез сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров.-М.-2003.-с.308.

9. Селина Л.Г., Добкин В.Г., Файзуллин Д.Р., Кузьмин Г.П., Багиров МЛ. Бак-териостатическое действие УФ-лазерного излучения на представителей неспецифической микрофлоры in vitro.//13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборникрезюме.-Спб.-2003.-с.319.

10. Башкин В.К., Кузьмин ГЛ., Тихоневич О.В., Добкин В.Г., Ловачева О.В., Файзуллин Д.Р., Бабиченко СМ. Внедрение в медицинскую практику лазерных методов лечения туберкулеза легких и бронховУ/В кн. Фундаментальные науки -медицине. Тез.конф. 10-11 декабря 2003г.-М.,-2003.-с.100-101.

11. Добкин В.Г., Файзуллин ЯР., Кузьмин ГЛ., Багиров М.А. Ультрафиолетовое лазерное излучение в местном лечении больных лекарственно-устойчивым деструктивным туберкулезом лепсихУ/В кн. Туберкулез сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров.-М.-2003.-с.292-293.

12. Dobkin V.G., Fayzullin D.R., Kuzmin O.P., Bagirov MA New method of treatment of MDR destructive pulmonary tuberculosisy/European Respiratory Jomal.-2003.-v.22,.suppl.45.-p.527S-N3308.

13. Bashkin V.K., Kuzmin G.P., Tikhonevich O.V., Dobkin V.O., Lovacheva O.V., Fayzullin D.R., Babichenko S.M. Eximer laser "Maria" in treatment lung tuberculosisi/In book: The international conference on advanced laser technologies. 11th annual meeting focused on biomedical optics.-London.-2003.-p.48.

14. Dobkin V.G., Fayzullin D.R., Kuzmin G.P., Bashkin V.K., Bagirov M.A. Application of ultraviolet laser in treatment of MDR progressing pulmonary tuberculosisy/European Respiratory Jornal.-2004.-v.24,. suppl.48.-p.627S-N3822.

15. Добкин В.Г., Багиров M.A., Файзуллин Д.Р. Метод эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазерным излучением при деструктивном туберкулезе легких. (Методические рекомендации)-М.-2003.- 11стр.

»2056 3

РНБ Русский фонд

2005-4 21869

Уровень заболеваемости туберкулезом в России в 2003г. составил 83,2 на 100000 населения. В целом смертность населения от туберкулеза за период 1990-2003 годы увеличилась более чем в 3 раза. (Шилова М.В., 2003, 2004; Перельман М.И., 2003).

В структуре заболеваемости туберкулезом легких в настоящее время деструктивные формы занимают от 16 до 57% с частотой бактериовыделения до 55-65% (Хоменко А.Г. с соавт., 1994; Ковалева С.И. с соавт., 2003; Жебуртович Н.В. с соавт., 2003).

Возможности химиотерапии в лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких достаточно велики. Именно химиотерапия имеет основное значение в лечении туберкулеза (Хоменко А.Г. с соавт., 1990, 1994, 1996; Чуканов В.И. с соавт. 1989, 1994, 2000, 2001; Chambers H.F. et al., 1995; Robinson T.D. et al., 1998). Однако, у 25-30%) впервые выявленных пациентов лечение оказывается неэффективным, и они пополняют контингент больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом. При лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза возможности полихимиотерапии более ограничены. Частота закрытия каверн у таких больных, по данным различных авторов, колеблется от 0,5 до 5,0%, а прекращение бактериовыделения происходит лишь у 4050% больных. (Мишин В.Ю., Чуканов В.И. 2001; Ерохин В.В. с соавт. 2001, 2003;)

Наиболее эффективны в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких хирургические методы (Богуш JI.K. с соавт., 1984; Наумов В.Н. с соавт., 1997; Перельман М.И. с соавт., 2000).

Однако хирургическое лечение многих пациентов сопряжено с большими трудностями вследствие распространенных, деструктивных, очаговых, фиброзных изменений, прогрессирования процесса, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующих заболеваний, снижения функциональных резерbob и требуют тщательной предоперационной подготовки (Перельман М.И. с соавт., 1989; Приймак А.А., 1994; Репин Ю.М., 2000; Елькин А.В. с соавт., 2002).

Главная цель предоперационной подготовки больного максимально возможно снизить активность микобактериальной популяции и специфического воспаления (Наумов В.Н. с соавт., 2000; Репин Ю.М., 2000; Шайхаев А.Я. соавт., 2001). Помимо этого необходимо подготовить организм больного к предстоящей операционной травме, стремиться к нормализации всех функций органов и систем, проводить терапию сопутствующей патологии.

Достижение положительного бактериологического результата позволяет провести хирургическое вмешательство в оптимальных условиях с минимальным риском (Репин Ю.М. с соавт., 2000).

В последние годы в литературе все чаще появляются публикации, которые подчеркивают эффективность введения в комплексную предоперационную подготовку методов местного воздействия на основное звено туберкулезного процесса - туберкулезную каверну (Стрельцов В.П., 1994г., Дмитри-ченко А. И., 1994; Ефимова Е.А. 1998).

В принципе, большинство из этих методов направлено на создание в каверне высокой концентрации противотуберкулезных препаратов (Бондарев И.М. с соавт., 1974; Плетнев А.А. с соавт., 1988; Sen 1., 1992).

В эпоху неуклонного роста лекарственно-устойчивого туберкулеза легких нам представляется актуальным и перспективным введение в методики местного воздействия на каверну дополнительного этиотропного фактора — ультрафиолетового лазерного облучения.

Цель работы

Повышение эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких за счет использования в комплексном лечении эндокавитарного ультрафиолетового (А,=248нм) облучения с помощью медицинской лазерной установки «Мария» и введения в каверну противотуберкулезных препаратов.

Задачи исследования

1) Исследовать влияние ультрафиолетового лазерного излучения с длиной волны 248нм на микобактерии туберкулеза in vitro.

2) Разработать методику эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером «Мария» с введением в каверну противотуберкулезных препаратов и определить конкретные показания к ее применению в комплексном хирургическом лечении у больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

3) На основании клинико-рентгено-лабораторных исследований оценить эффективность комплексной предоперационной подготовки включающей эндокавитарное ультрафиолетовое лазерное облучение с введением в каверну противотуберкулезных препаратов.

4) Провести сравнительную оценку влияния качества предоперационной подготовки на эффективность комплексного хирургического лечения больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

5) Изучить возможности эндокавитарного лазерного облучения с введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной терапии больных распространенным двухсторонним прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, имеющих противопоказания к хирургическому лечению.

6) Исследовать на резекционном материале морфологические изменения в легких возникшие у больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, получавших в предоперационном периоде эндокавитарное облучение ультрафиолетовым лазером.

Научная новизна исследования

Разработана научно-обоснованная методика эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с длиной волны 248 нм с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов для использования в комплексной предоперационной подготовке, а так же в комплексном консервативном лечении больных распространенным прогрессирующим двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких при наличии у них противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Установлена бактерицидная доза ультрафиолетового лазерного излучения с длиной волны 248 нм для фагоцитированных и внеклеточных микобактерий туберкулеза.

Выявлено, что эндокавитарное облучение ультрафиолетовым лазером с длиной волны 248 нм с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов, оказывает положительное влияние на клинико-рентгено-лабораторные проявления и течение прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Доказано, что включение эндокавитарного ультрафиолетового лазерного облучения и введение в каверну противотуберкулезных препаратов способствуют стабилизации прогрессирующего течения фиброзно-кавернозного туберкулеза у 82,6% больных, обеспечивают эффективное аба-циллирование у 69,6% больных, а у 8,7%) больных приводят к закрытию каверн.

Доказано, что эндокавитарное ультрафиолетовое лазерное облучение с введением в каверну противотуберкулезных препаратов позволяет сократить сроки предоперационной подготовки в 1,6 раза, уменьшить количество послеоперационных осложнений в 1,9 раза и повысить эффективность хирургического лечения больных в 1,5 раза.

Установлено, что эндокавитарное облучение ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов у больных распространенным прогрессирующим двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которые имеют противопоказания к хирургическому лечению, позволяет абациллировать 19,5 % больных и у 31,7 % больных добиться уменьшения бактериовыделения.

Практическая ценность работы

Разработаны конкретные показания, противопоказания и методика эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной предоперационной подготовке и лечении больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Применение в клинике разработанной методики позволяет в 1,6 раза сократить сроки предоперационной подготовки и повысить ее качество, в 8,7% случаев добиться закрытия каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе без оперативного вмешательства, у 69,6% больных добиться абациллирования, а у 19,5% - уменьшить бактериовы-деление, в 1,5 раза повысить эффективность хирургического лечения.

У больных распространенным прогрессирующим двухсторонним фиб-розно-кавернозным туберкулезом легких, которые не подлежат хирургическому лечению, включение в комплексную терапию эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов позволяет добиться абациллирования у 19,5% больных и относительной стабилизации течения туберкулезного процесса у 31,7% больных.

Положения выносимые на защиту

1. Излучение ультрафиолетового лазера с длиной волны 248нм обладает выраженным бактерицидным действием на микобактерии in vitro при дозе 10мДж/см~ и выше.

2. Методика эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с длиной волны 248 нм с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной предоперационной подготовке больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, способствует ускорению абациллирования больных и стабилизации туберкулезного процесса, что отражается в положительной динамике клинико-рентгено-лабораторных показателей и сокращении сроков предоперационной подготовки.

3. Применение в предоперационной подготовке эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов позволяет в 1,9 раза сократить количество послеоперационных осложнений, в 1,5 раза повысить эффективность хирургического лечения больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и уменьшить послеоперационную летальность в 1,8 раза.

4. Применение эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов у больных распространенным прогрессирующим двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которые имеют противопоказания к хирургическому лечению, позволяет добиться абациллирования у 19,5 % больных и относительной стабилизации течения туберкулезного процесса у 31,7% больных.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУ Центрального научно-исследовательского института туберкулеза Российской АМН.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в отечественной и зарубежной литературе.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседании секции "Грудная хирургия" Московского общества фтизиатров (Москва 2002г.), на международном конгрессе Европейского Респираторного Общества (Австрия, Вена 2003г.), на апробационном совете ГУ Центрального научно- исследовательского института туберкулеза Российской АМН (Москва, 21.05.2004г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 60 рисунками. Библиографический указатель содержит ссылки на 202 работ отечественных и 54 работ зарубежных авторов.

выводы.

1. Выраженное бактерицидное действие ультрафиолетового излучения (А,=248нм) на микобактерии туберкулеза является ведущим механизмом, способствующим повышению эффективности предоперационной подготовки больных при использовании эндокавитарного лазерного облучения. В опытах in vitro с культурой микобактерии туберкулеза при дозе излучения 10 мВт/см и выше, получен статистически достоверный (р<0,01) бактерицидный эффект.

2. Основным показанием для применения эндокавитарного ультрафиолетового лазерного облучения с введением в каверну противотуберкулезных препаратов является прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с наличием бактериовыделения и субплевральных каверн размерами более 3 см.

3. Разработанная методика эндокавитарного лечения с использованием ультрафиолетового лазерного облучения и введением в каверну противотуберкулезных препаратов является эффективным методом предоперационной подготовки больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Включение эндокавитарного облучения в комплексную терапию позволяет стабилизировать прогрессирующее течение туберкулеза легких в 1,6 раза чаще (р<0.05) и сократить сроки предоперационной подготовки в 1,6 раза. У 8.3% больных на этапе предоперационной подготовки, под влиянием проводимого лечения, произошло закрытие каверн. Что дало возможность избежать оперативного лечения.

4. Более качественная предоперационная подготовка с эндокавитарным применением ультрафиолетового лазерного излучения способствует снижению в 1,9 раза количества послеоперационных осложнений, повышению в 1,5 раза клинической эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом и снижению послеоперационной летальности в 1,8 раза.

5. У больных прогрессирующим распространенным двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом, излечение которых консервативными методами невозможно, а оперативное лечение было связано с высоким риском, применение эндокавитарного ультрафиолетового лазерного облучения с введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной лечебной программе, позволило у 48,8% добиться относительной стабилизации течения туберкулезного процесса в легких, у 19,5% - абациллирования и у 12,2% достигнуть уменьшения в мокроте количества выделяемых микобак-терий туберкулеза.

6. При морфологическом исследовании резецированных участков лёгких больных, получавших на этапе предоперационной подготовки курс эндокавитарного ультрафиолетового облучения лазером «Мария», отмечены быстрое очищение туберкулёзных каверн от казеозно-некротических масс с последующим заживлением их в ряде случаев, более благоприятная продуктивная реакция воспаления с формированием мелких гранулём по ходу лимфатических путей, активная иммунная реакция макроорганизма, в виде пролиферации лимфоидных элементов в лёгком, повышении фагоцитарной активности макрофагов, а также хорошо выраженные признаки заживления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.) Эндокавитарное лечение с использованием ультрафиолетового лазерного облучения целесообразно использовать в комплексной лечебной программе у больных с массивным бактериовыделением и прогрессирующим течением фиброзно-кавернозного туберкулеза при наличии субплевральных каверн размерами не менее 3 см в диаметре и облитерации плевральной полости над каверной. Для определения экспозиции облучения целесообразно использовать разработанную нами таблицу.

2.) У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, при наличии показаний к хирургическому лечению, рекомендуется включать эндокавитарное лазерное облучение в комплексную предоперационную подготовку. Это позволяет улучшить качество и ускорить подготовку больных к операции в 1,6 раза, снизить количество послеоперационных осложнений в 1,9 раза и повысить клиническую эффективность хирургического лечения в 1,5 раза.

3.) У больных прогрессирующим двусторонним распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству или высокого операционного риска, для интенсификации основного курса химиотерапии рекомендуется проведение эндокавитарного лечения включающего ультрафиолетовое лазерное облучение. Применение разработанной методики, в этих случаях, позволяет добиться у 48,8% больных относительной стабилизации туберкулезного процесса, аба-циллирования - у 19,5% и уменьшить массивность бактериовыделения еще у 12,2% больных.