Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Внутривенная инфузионная озонотерапия в комплексном лечении кохлеовестимулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта

Направахрукописи

Бакаева Татьяна Анатольевна

ВНУТРИВЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО

ТРАНСПОРТА

14.00.04 - Болезни уха, горла и коса

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Наталья Викторовна Ерёмина Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Юрий Александрович Лоцманов Кандидат медицинских наук Вера Владимировна Кунаева

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится июня 2005 года г> « ~ iícob на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 443079, г Самара, пр. К.Маркса, 165-Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (г. Самара ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « мая 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В условиях нарастающего технического прогресса проблема лечения кохлеовестибулярных расстройств, возникающих под влиянием производственной среды, является весьма актуальной. Основными, неблагоприятными факторами, воздействующими на работников железнодорожного транспорта, являются шум, общая вибрация и электромагнитное поле. Труд локомотивных бригад характеризуется психоэмоциональной напряженностью, ответственностью за безопасность движения поездов, сосредоточением внимания, напряжением слуха и зрения. По данным НИИ железнодорожной гигиены МПС РФ профессиональные факторы условий труда машинистов и помощников машинистов локомотивов железнодорожного транспорта в 40-70% наблюдений приводят к развитию у них профессиональной тугоухости при стаже работы более 10 лет. В общей структуре профессиональных заболеваний наибольший удельный вес, до 50%, составляет тугоухость (Шидловская Т.В., 1989; Баранова В.М., и др., 2002).

Медицинская и социальная значимость вопросов реабилитации больных с понижением слуха определяется возможностью утраты профессиональной пригодности от воздействия производственно-профессиональных факторов и необходимостью материальной компенсации за ущерб здоровью (Никонов Н.А.,МанукянР.Х.,2002).

В механизме действия шума на орган слуха и равновесия большую роль играет перенапряжение тормозного процесса, которое при недостаточном отдыхе приводит к истощению возможностей звуковоспринимающего аппарата (Шидловская Т.В., 1989). Как указывают Н.М.Гусейнов, и др., (1989); В.В.Косарев, Н.В.Ерёмина, (1998); Д.Е.Кутепов, и др., (2002) длительное воздействие шума приводит также к стойким нарушениям в системе кровоснабжения внутреннего уха. Это в свою очередь, является непосредственной причиной дегенеративных процессов в чувствительных элементах спирального органа, проводящих путях и в корковых центральных отделах слухового анализатора.

С учетом патогенеза кохлеовестибулярных расстройств и не всегда удовлетворительных результатов лечения актуальными являются разработка и применение новых методов лечения. В этом направлении перспективным является метод озонотерапии. Установлено, что озон обеспечивает улучшение общей и региональной гемодинамики, микроциркуляции, воздействует на форменные элементы крови. Под влиянием озона улучшается способность эритроцитов к деформации при прохождении через капилляры, уменьшается агрегация тромбоцитов, возникает активация фибринолитической активности и снижение уровня фибриногена крови (Wolf H., 1979). По данным Д.М.Зеленова и др., (1992), озон обладает инсулиноподобным действием и способствует улучшению транспорта глюкозы в клетку. Минуя дыхательный барьер, он доставляет кислород непосредственно в кровь, улучшает утилизацию

кислорода клетками тканей, уменьшает тканевую гипоксию, а также активирует кислородный метаболизм.

Цель научного исследования: повышение эффективности лечения кохлеовестибулярных расстройств у работников железнодорожного транспорта с применением внутривенной инфузионной озонотерапии.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Оценить динамику слуховой функции под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения у работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярной дисфункцией.

2. Оценить динамику вестибулярной функции под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения у работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярной дисфункцией.

3. Оценить изменения церебральной гемодинамики под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения у работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярной дисфункцией.

4. Выявить зависимость результатов лечения кохлеовестибулярных расстройств у работников железнодорожного транспорта от степени потери слуха по данным исследований слуховой, вестибулярной функций и церебральной гемодинамики, в связи с применением комплексной внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения.

5. Выявить преимущества лечения кохлеовестибулярных дисфункций у работников железнодорожного транспорта с применением внутривенной инфузионной озонотерапии в сравнении с общепринятым лечением.

Научная новизна:

-получены новые данные положительного воздействия внутривенной инфузионной озонотерапии на слуховую и вестибулярную функции, церебральную гемодинамику у работников железнодорожного транспорта, страдающих кохлеовестибулярной дисфункцией;

-выявлено, что изменения показателей церебральной гемодинамики проявляются до возникновения жалоб больных на снижение слуха, наиболее полно компенсируются под влиянием комплексной внугривенной инфузионной озонотерапии, что следует учитывать при разработке мероприятий профилактики кохлеовестибулярных расстройств;

-установлено, что под влиянием внутривенной инфузионной озонотерапии происходит снижение интенсивности субъективного ушного шума и его выраженности;

-показана зависимость результатов лечения от степени потери слуха у железнодорожников, подвергающихся воздействию производственных факторов. Наибольшее влияние на слуховую функцию наблюдали у лиц с

признаками воздействия шума на слуховой анализатор и с первой степенью тугоухости;

-доказана большая эффективность по показателям слуховой, вестибулярной функции и церебральной гемодинамики курса комплексной внутривенной инфузионной озонотерапии в сравнении с общепринятым лечением.

Практическая значимость

Результаты комплексного лечения работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярными расстройствами с применением внутривенной инфузионной озонотерапии показали нормализацию слуховой функции, вестибулярных реакций и церебральной гемодинамики, что позволяет обосновать использование данного метода с целью оптимизации лечения и профилактики заболеваний, связанных с производственными факторами.

Учитывая более значимые результаты лечения больных кохлеовестибулярной дисфункцией с нулевой и первой степенью снижения слуха важно использовать метод внутривенной инфузионной озонотерапии при начальных проявлениях тугоухости, у лиц, условия труда которых связаны с неблагоприятным действием шума, вибрации и электромагнитного поля.

Метод внутривенной инфузионной озонотерапии может быть использован для лечения кохлеовестибулярной дисфункции, обусловленной производственными факторами и любой другой этиологией.

Реоэнцефалографию необходимо включить в комплекс ежегодных профилактических обследований работников железнодорожного транспорта, т.к. изменения церебральной гемодинамики у больных с кохлеовестибулярной дисфункцией возникают значительно раньше снижения слуха.

Метод комплексной внутривенной инфузионной озонотерапии может быть включен в общую схему реабилитации лиц, страдающих кохлеовестибулярными нарушениями.

Положения, выносимые на защиту:

1. Влияние внутривенной инфузионной озонотерапии на состояние слуховой и вестибулярной функции при кохлеовсстибулярных расстройствах у работников железнодорожного транспорта.

2. Улучшение церебральной гемодинамики под воздействием внутривенной инфузионной озонотерапии при кохлеовестибулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта.

3. Инфузионная внутривенная озонотерапия как метод повышения эффективности общепринятого лечения кохлеовестибулярных нарушений у работников железнодорожного транспорта.

Внедрение результатов исследования в практику

Метод внутривенной инфузионной озонотерапии в комплексном лечении работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярной дисфункцией внедрен в практику работы ЛОР отделения Дорожной

клинической больницы на станции Самара, в практику клиники болезней уха, горла и носа имени академика И.Б.Солдатова ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии имени академика И.Б.Солдатова ГОУ ВГЮ «Самарский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ» во время лекций и практических занятий со студентами и врачами-слушателями института постдипломного образования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003 г.), заседании Самарского областного общества оториноларингологов «Лабиринт» (Самара, 2004 г.), V Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2004 г.); на научно-практической конференции оториноларингологов и профпатологов «Актуальные вопросы профессиональной патологии в оториноларингологии» (Самара, 2005 г); совместном заседании сотрудников кафедры оториноларингологии имени академика И.Б.Солдатова и кафедры реанимации, анестезиологии и скорой медицинской помощи ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (Самара, 2005 г).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них три в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой дана общая клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы.

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 24 рисунками. Указатель литературы содержит 211 источников, из них 170 отечественных и 41 иностранных авторов.

Декларация личного участия автора

Диссертация содержит фактический материал, полученный автором в течение 2001-2004 гг. Исследования, обработка и анализ собранного материала выполнялись автором самостоятельно с 2001 года. Доля личного участия автора в подготовке статей и диссертации составляет 90-100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, методов обследования и лечения

Работа основана на результатах обследования и лечения 91 больного. Все пациенты являлись работниками Куйбышевской железной дороги и направлялись для лечения в ЛОР отделение Дорожной клинической больницы на сганции Самара с 2001 по 2005 годы по поводу выявленных у них кохлеовестибулярных расстройств. Возраст больных колебался от 34 до 54 лет. Средний возраст пациентов - 45,6±4,5 лет.

Для обследования и лечения были отобраны работники железнодорожного транспорта, на рабочем месте которых постоянно присутствуют шум, вибрация и электромагнитное поле. Больные были разделены на две группы ~ основную (I) и контрольную (II). В основную группу вошел 61 пациент, в лечении которых кроме общепринятого лечения применялась внутривенная инфузионнзя озонотерапия. 30 пациентов, получавших только общепринятую терапию, составили группу контроля. Возрастной состав основной и контрольной групп был идентичен.

Пациенты двух групп наблюдения были осмотрены терапевтом, невропатологом, окулистом, им были проведены рентгенография шейного отдела позвоночника и общеклинические лабораторные исследования."

Обследование больных начинали с выяснения жалоб и сбора анамнеза. Были выяснены особенности и стаж работы, давность заболевания, проводимое ранее лечение и его эффективность. Выясняли перенесенные и сопутствующие заболевания, применение ототоксичных лекарственных препаратов в анамнезе. Всем _пациентам проводили эндоскопическое исследование уха и верхних дыхательных путей, проверяли проходимость слуховых труб. Оценивали выраженность субъективного ушного шума по 0,1, II или III степени. Определяли остроту слуха по шепотной и разговорной речи, проводили камертональное исследование слуха.

Тональную пороговую аудиометрию выполняли .на клинических аудиометрах МА-31 и АС-40 (производство Германии) в диапазоне частот от 250 до 8000 Гц по методике Б.М. Сагаловича и О.И. Симбирцевой (1970). Дифференциальные пороги восприятия силы звука оценивали на частотах 2000, 4000 и 8000 Гц при интенсивности сигнала 40 дБ над порогом слышимости (Lusher, 1951). Речевую аудиометрию выполняли с определением порога слышимости, 50% и 100% разборчивости речи. Исследовали интенсивность шума и его частотную характеристику.

Функцию статического равновесия исследовали в простой и усложненной позе Ромберга. Исследование функции динамического равновесия включало ходьбу по прямой линии вперед и назад, фланговую походку, «шагающий» и «пишущий» тест Фукуда, координаторные пробы (Базаров В.Г., Тарасевич Э.П., 1973). Отклонение рук исследовалось в пробе Водака-Фишера, Барани, выполнялись координаторные пробы - пальце-носовая и проба на диадохокинез.

Спонтанный, позиционный и вызванный нистагм, его характеристики -направление, амплитуду, частоту, степень, продолжительность, ритмичность -оценивали визуально. Спонтанный нистагм изучали при вертикальном положении головы, ее наклоне к правому, левому плечу и при запрокидывании головы назад. Нагрузочные тесты начинали с битермальной калорической пробы по методике Н.С. Благовещенской (1984), определяли выраженность вестибулосоматических, вестибулосенсорных и вестибуловегетативных реакций. Исследование функционального состояния вестибулярного аппарата проводили до лечения и после окончания курса терапии.

Для изучения состояния мозгового кровообращения была применена реоэнцефалография (РЭГ), выполняемая на компьютерном реографе «Рео-Спектр», (производитель «НейроСофт», г. Иваново). Реоэнцефалография проводилась по методике (Яруллин Х.Х., 1983; Занков Л.Р., Ронкин М.А., 1982, 1991), во фронтомастоидальных (ФМ) и окципитомастоидальных (ОМ) отведениях.

Цифровые данные обрабатывались методами статистики (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Журавлева К.И., 1981; Михок Г., Урсяну В.,1982). Статистический анааиз выполняли на персональном компьютере Pentium IV с использованием программ Microsoft Excel 2003, Microsoft Word 2003, Statistica w 5,0.

При представлении результатов исследований, посвященных лечению рассчитывали ключевые показатели (Башинский С.Е., 1996; Власов В.В., 1997; Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Delsky A.S., Sackett D.L., 1985; Rosenbaum P.R., 1991; Feinstein A.R., 1995).

Общепринятая терапия кохлеовестибулярной дисфункции включала подкожное или внутривенное введение витаминов группы В; внутривенное инфузионное введение винпоцетина по 2,0 мл в 200 мл физиологического раствора (10 вливаний); внутримышечное введение никотиновой кислоты по 12 мл (10 инъекций); внутримышечного введения 1% раствора димедрола по 1,0 мл; подкожное введение 5% раствора нивалина по 2,0 мл или 0,1% раствора прозерина по 1,0 мл; электрофореза йодистого калия на область сосцевидных отростков или новокаина (10 процедур); д'Арсонваль на воротниковую зону № 10; массаж зоротниковой зоны № 10.

Метод комплексного лечения кохлеовестибулярной дисфункции состоял из общепринятого курса лечения и внутривенного введения озонированного физиологического раствора. Метод внутривенной инфузионной озонотерапии представлял собой введение в локтевую вену 200 мл свежеприготовленного озонированного физиологического раствора, с концентрацией озона на выходе из аппарата 60-68 мкг/л. Озонированный физиологический раствор вводился со скоростью 150-160 капель в минуту один раз в сутки в количестве 10 внутривенных вливаний на курс лечения. Для получения озонированного физиологического раствора использовался аппарат синтеза озона АОТ-Н-01-Арз, подведение кислорода к нему осуществлялось из общебольничной сети, при точности концентрации 5%. Аппарат сертифицирован Нижегородским

центром стандартизации, метрологии и сертификации, сертификат соответствия № РОСС Яи.МЕ 34.В 01010 .

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительная оценка динамики слуховой функции у больных с кохлеовестибулярнычи расстройствами под влиянием комплексной терапии с применением внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения

Всем больным основной и контрольной групп проведены исследования слуховой функции до и после курса лечения. По данным опроса положительное воздействие внутривенной инфузионной озонотерапии, проявлявшееся в улучшении слуха отметили 52 (85,25%) человека в основной группе и 18 (60%) в контрольной. Количество пациентов, не отмечавших субъективного ушного шума после лечения в основной группе, увеличилось на 7 (11,47%) человек, а в контрольной группе - на 2 (6.67%) человека. Из 21 (100%) пациента основной группы с жалобами на шум, уменьшение шума отметили 5 (23,8%) пациентов, и у 7 (33,33%) человек шум исчез. Из 11 (100%) пациентов контрольной группы с жалобами на шум у 2 (18,18%) человек шум уменьшился, и у 2 (18,18%) шум исчез. В остальных наблюдениях выраженность объективного ушного шума не изменилась.

Таким образом, по данным опроса пациентов отмечено положительное воздействие комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озоногерапии в основной группе на слух и степень выраженности субъективного ушного шума по сравнению с контрольной 1руппой.

Если под влиянием лечения у пациентов с кохлеовестибулярными расстройствами наблюдалось снижение порогов слуховой чувствительности, то результат лечения оценивали как положительный. Если снижения порогов слуховой чувствительности не обнаруживалось, то результат лечения оценивался как отрицательный.

Снижение порогов слуховой чувствительности на речевых частотах (Табл. 1) у всех пациентов основной группы произошло на 4,47±0,17 - 9,3±0,26 дБ (при р<0,05), в контрольной группе отмечено улучшение слуха на 2,96+0,20 - 6,09+0,21 дБ (при р<0,05). На 4000 Гц в основной группе снижение порогов слуховой чувствительности произошло на 7,40±0,18 -13,7±0,43 дБ (при р<0,05), а в контрольной группе отмечено улучшение слуха на 3,0+0,12 - 7,0+0,15 дБ (при р<0,05). На 8000 Гц в основной группе - на 10,0±0,37 - 11,7±0,43 дБ (при р<0,05), а в контрольной группе - на 3,66±0,15 - 8,43±0,24 дБ (при р<0,05). Полученные результаты динамики слуха у пациентов в двух группах наблюдения до и после лечения по данным аудиологического обследования показали, что улучшение слуха произошло у всех пациентов в двух группах наблюдения, но у пациентов основной группы в большей степени, в среднем в 1,5-2 раза.

Таблица 1

Динамика порогов слуха у больных с кохлсовестибулярными нарушениями, под влиянием комплексного лечения с

применением внутривенной инфузионной озонотерапии (п=61) и общепринятого лечения (п=30)

Степень снижения слуха | Потеря слуха, частоты (дБ, М±т)

Речевые частоты 4000 Гц 8000 Гц

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

1 у <и с: о Ч После лечения к X <1> X <и м и* « X си а* к с: о с* После лечения С5 X X (и X и Я м К 3 х о э-о 4 о После лечения я X г» X и « 5 а> О Ч После лечения 1 1 Изменения О! К X <и а.) Ч О ег 42,0 * 15,3 После | лечения | « к X а/ X К те к X й> ¡г п о Ч После | лечения Я «и Я ^ ? го Нг-

0 1 9,10 ± 1,50 16,7 ± 2,35 4,63 ± 0,63 * 4,47 ± 0,17 8,86 ± 2,12 5,90 ± 1,10 2,96 + 0,20 33,7 -ь 10,3 20,3 7,26 * 13,7 + 0,37 33,2 ± 13.4 26,2 11,3 * 7,0 ± 0,15 6,47 ± 0,23 30,2 ± 9,36 ♦ 11,7 + 0,43 42,1 ± 11,5 33,7 7,45 * 8,43 ± 0,24

9,67 ± 2,03 * 7,08 1: 0,29 17,0 2,54 13,2 ± 2,04 3,83 + 0,13 45,9 * 15,2 3"> 2 ± 10,8 * 13,7 + 0,43 46,7 415,4 40.3' ± 10,8 44,2 -ь 14,1 33,8 ± 9,12 * 10,3 ± 0,47 45.4 ± 15.5 38,9 ± 9,35 6,53 ± 0,21

II 26,1 л-2,43 16,8 ± 2,36 * 9,3 + 0,26 24,7 + 2,49 18,7 ± 1,85 * 6,09 ± 0,21 53,5 11,4 43,2 10,4 * 10,2 40,25 53,0 ± 10,6 49,8 п,з 4,14 + 0,16 49,2 ± 10,2 38,5 л 9,5 * 10,7 + 0,28 50,7 15,2 46,1 £ 12,3 4,57 ± 0,15 3,66 ± 0,15

Ш 35,7 ±- 1,57 27,8 ± 2,06 * 7,82 + 0,29 35,1 ± 2,45 30,1 ± 2,64 4,07 + 0,13 59,4 ± 4,33 52,0 ± 7,33 7,40 + 0,18 60,3 ± 5,5 57,3 X 7,25 3,0 + 0,12 59,0 ± 11,7 49,0 9,05 * 10,0 + 0,37 63,3 -ь 5,73 60,6 ± 6,3

*Достоисрносгь ратничий р<0,05

У пациентов с первой степенью снижения слуха в основной группе на всех исследуемых частотах было отмечено улучшение слуха на 7,08±0,29 -13,74±0,43 дБ, в контрольной группе наблюдалась тенденция к улучшению слуха на 3,83±0,13 - 6,53+0,23 дБ, т.е. на величину в два раза меньшую, чем в основной группе. У пациентов с признаками воздействия шума на орган слуха, со II и III степенью тугоухости снижение порогов слуховой чувствительности происходило аналогично снижению у пациентов с первой степенью.

Пороги 50% разборчивости речи (Табл. 2) у пациентов основной группы с признаками воздействия шума на орган слуха снизились на 5,75±0,21 дБ (при р<0,05), пороги 100% разборчивости речи снизились на 6,63±0,19 дБ (при р<0,05). В контрольной группе отмечена та же тенденция к снижению порогов разборчивости речи, но снижение порогов 50% разборчивости речи оказалось меньшим, разность показателей составила - 2,33±0,12 и 4,42±0,15 дБ (при р<0,05), соответственно.

Пороги разборчивости речи при признаках воздействия шума на орган слуха, I, II и III степенях нарушения слуха в двух группах снизились, причем, у пациентов основной группы эти изменения оказались более выраженными, разность показателей порогов разборчивости речи до и после лечения в основной группе превысила разность показателей в группе контроля в два и более раз и оказалась статистически достоверной.

У пациентов контрольной группы со второй степенью снижения слуха улучшение порогов разборчивости речи было менее выраженным. Отмечены большие изменения порогов разборчивости речи у лиц с нулевой и первой степенью снижения слуха и наименьшие у лиц со второй и третьей степенями снижения слуха.

При сравнении показателей дифференциального порога восприятия силы звука (ДПВСЗ) у пациентов двух групп были выявлены следующие закономерности. При всех степенях потери слуха ДПВСЗ снижены на частотах 4000 Гц (0,78+0,03 - 0,92+0,03 дБ) и 8000 Гц (0,67+0,03 - 0,79+0,05 дБ). На частоте 2000 Гц у пациентов со снижением слуха II и III степенями ДПВСЗ находятся в пределах нормы. Феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНТ) у пациентов с нулевой и первой степенью снижения слуха проявлялся на 2000, 4000 и 8000 Гц, но в большей степени на частоте 8000 Гц, при II и III степени снижения слуха на частоте 2000 Гц ФУНТ не наблюдался.

Полученные результаты, динамики слуховой функции у больных при всех степенях снижения слуха до и после лечения в основной и контрольной группах по показателям тональной пороговой аудиометрии с надпороговыми тестами и определением разборчивости речи, свидетельствуют о более выраженном воздействии на слуховую функцию комплексной внутривенной инфузионной озонотерапии по сравнению с общепринятым лечением кохлеовестибулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта.

Таблица 2

Динамика показателей порогов разборчивости речи у работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярными расстройствами под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной

инфузионной озонотерапии и общепринятого метода

Пороги разборчивости речи, дБ. (М-Ьт)

£ ч 50% 100%

о О! К Ж и * Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

О! « и В! « <и Ье Я к « а-и ч о ч « я и>

ж о Л к 0) с и н и До лечени и а' <0 ч Щ ч и о С ж <и я ? & я о в-и ч о <о ЕГ <и ч и Ч и о С я о а £ ч >> ■и о ч «> ч о о 1—1 Я ^ Я £ До леченк и а< з> ч <и ч и о С я <о а £

0 34,20+ 28,45± *5,75± 32,45± 30,12± 2,33+ 47,88+ 41,25+ *6,63 + 46,714; 42,294: *4,42±

5,1 5,3 0,21 5,51 3,60 0,12 7,5 5,62 0,19 7,50 6,30 0,15

I 39,45-Ь 34,564. *4,89± 41,77± ' 39,23+ 2,54+ 58,95+ 52,84 Ь *6,11± 56,234: 52,54+ 3,69+

6,5 4,35 0,13 6,50 4,50 0,17 6,5 4,80 0,19 6,50 4,20 0,16

И 48,13 ь 44,63+ ♦4,50+ 47,43± 46,29+ 1,14+ 63,574- 57,87± *5,70ь 66,144: 64,7 и 1,43+

6,5 5,47 0,15 6,52 4,80 0,09 5,5 6,51 0,14 6,20 6,40 0,08

III 63,25+ 58,65+ 4,&0+ 65,0+ 61,25± 3,75+ 70,50± 65,204: 5,30± 72,50+ 69,16+ 3,3 4±

4,0 5,2 0,11 5,5 4,1 0,15 3,5 4,8 0,17 2,5 3,4 0,13

* Достоверность различий р<0,05

Сравнительная оценка динамики вестибулярной функции у больных с кохлеовестибулярными нарушениями под влиянием комплексного лечения с использованием внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения

До лечения неуверенность походки, неустойчивость отмечали 11 (18,03%) человек из основной группы и 5 (16,67%) из контрольной. Головокружение имело место у 15 (24,59%) больных в основной группе и у 6 (20,0%) человек в контрольной группе. Выявлено нарушение динамического равновесия в 4 (4,40%) случаях наблюдений, из которых 3 человека из основной группы и 1 человек из контрольной. Функция статического равновесия у пациентов двух групп наблюдения была в норме.

После проведенного лечения выраженность вестибулярных нарушений по данным субъективной оценки больных уменьшилась. Неуверенность походки, неустойчивость, предъявляли по одному человеку в каждой группе, в основной она составила 1,64%, и в контрольной - 3,33%, но их выраженность стала значительно меньше. У 10 (16,39%) больных из основной группы и у 4 (13,34%) пациентов контрольной группы такие явления прекратились. Эпизоды головокружения и ею выраженность уменьшились, но все же имели место у 4 человек, по два в каждой группе, 3,28% в основной группе, 6,67% в контрольной.

По данным нагрузочных проб у больных с гипорефлексией вестибулярных реакций продолжительность латентного периода нистагма в основной группе уменьшилась на 6,59+1,2 секунд и приблизилась к нормальным значениям, а в контрольной группе - продолжительность латентного периода нистагма сократилась лишь на 0,93+0,09 секунды (Рис. 1, А). У больных с гиперрефлексией вестибулярных реакций продолжительность латентного периода калорического нистагма увеличилась на 4,75+1,1 секунды в основной группе и на 1,5+0,9 секунды - в контрольной группе.

Средняя продолжительность калорического нистагма (Рис. 1, Б) у больных с гипорефлексией вестибулярного анализатора в основной группе увеличилась в среднем на секунд, а у пациентов контрольной группы

на 3,12+1.0 секунды. С гиперрефлексией в основной группе продолжительность калорического нистагма уменьшилась на секунды, а в контрольной

группе на 5,6±1,0 секунд. Длительность поствращательного нистагма (Рис. 1, В) у пациентов основной группы с гипорефлексией увеличилась на 3,65+0,5 секунды, а в контрольной группе не изменилась. У больных с гиперрефлексией вестибулярных реакций продолжительность вращательного нистагма после лечения в основной группе уменьшилась на 12,5+0,8 секунд, а в контрольной группе - на 4,5+1,5 секунды. Изменения показателей вестибулометрии до и после лечения в основной группе у пациентов с гипо- и гиперрефлексией вестибулярных реакций достоверно различались (при р<0.05).

А Б В

Рисунок 1. А - продолжительность латентного периода нистагма калорической пробы до и после лечения, при норме 20-30 с; Б - средняя продолжительность нистагма при калорической гробе в группах наблюдения до и после лечения, при норме 60-80 с; В - средняя продолжительность поствращательного нистагма до и после лечения у пациентов двух групп, при норме 25-30 с.

1 - норморефлексия; 2 - гиперрефлексия; 3 - гипорефлексия; последовательность столбцов: основная группа до лечения, основная группа после лечения, контрольная группа до лечения, контрольная группа после лечения.

Изменения показателей вестибулометрии до и после лечения в основной группе у пациентов с гипо- и гиперрефлексией вестибулярных реакций достоверно различались (при р<0,05).

Из анализа результагов вестибулометрии (Рис. 2) выявлено, что комплексное лечение с применением внутривенной инфузионной озонотерапии более значительно влияет на тип рестибулярных реакций по сравнению с результатами в группе получавшей общепринятое лечение. Комплексное лечение с применением внутривенной инфузионной озонотерапии оказало большее влияние на больных с гиперрефлексией вестибулярных реакций, что проявилось уменьшением продолжительности калорического и поствращательного нистагмов.

При повторной вестибулометрии с проведением нагрузочных проб состав групп по типу вестибулярных реакций изменился: количество больных с гипорефлексией уменьшилось на 19,67% в основной группе, в контрольной группе на 3,33%. Увеличилось число пациентов с норморефлексией вестибулярных реакций на 32,78% в основной группе, и на 10% в контрольной группе. Следовательно, комплексное лечение с применением внутривенной инфузионной озонотерапии по сравнению с общепринятым лечением оказалось эффективнее в 3,3 раза.

В г

Рисунок 2 Сравнительная оценка типа реакции вестибулярного анализатора у пациентов основной группы (Л - до лечения, Б - после лечения) и контротьной группы (В - до лечения, Г - после лечения)

Анализ резутьтагов весшбутометрии до и после лечения показал зависимость эффективности лечения от степени снижения слуха В основной группе с путевой степенью снижения слуха количество пациентов с нормальной функцией вестибулярных реакций увеличилось на 46,67%, а в контрольной группе - на 12,5% В основной группе у пациентов с I степенью снижения слуха количество больных с нормальным типом вестибулярных реакций увеличилось на 29,63%, а в контротькой группе - количество ботьных изменилось незначительно, на 7,14% У пациентов со И степенью снижения слуха в основной группе количество больных с норморефлексией увеличилось на 21,43%, а в контротьной группе на 16,67%

Таким образом, внутривенная инфузионная озоногерапия в комплексном лечении кохлеовестиб>лярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта по данным вестиб) лометрии оказывает более выраженное влияние на состояние вестибулярных функции, что выражается нормализацией вестибутярных реакций по показателям нагрузочных проб и явтяется в 2,6 раза эффективней общепринятой схемы лечения для пациентов с нулевой степенью снижения слуха, для пациентов с 1 степенью снижения спуха в - 4,1 раз

Сравнительная оценка изменений церебральной гемодинамики у пациентов с кохлеовестибулярной дисфункцией под влиянием комплексного лечения с использованием внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения по результатам РЭГ

Результаты исследования мозгового кровотока показали, что у пациентов основной группы после лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии, случаи нормального кровенаполнения в ФМ отведении увеличились на 14,76%, за счет уменьшения случаев повышенного и пониженного кровенаполнения в равной степени; в ОМ отведении -увеличилось на 9,83%, за счет уменьшения наблюдений повышенного объемного кровенаполнения. В контрольной группе количество пациентов с нормальным кровенаполнением в ФМ отведении увеличилось на 10%, за счет случаев с пониженным кровенаполнением, а количество случаев с нормальным кровенаполнением сосудов в ОМ отведении увеличилось незначительно.

Нормализация тонуса мелких артерий у больных после лечения в основной группе отмечена в ФМ отведении в 13,12% наблюдений и в ОМ отведении - в 8,19%. В контрольной группе изменение тонуса мелких артерий увеличилось незначительно в ФМ отведении, и осталось без изменений в ОМ отведении. Тонус крупных артерий у больных в двух группах наблюдения, до лечения был повышенным и после лечения не изменился. Число наблюдений после лечения с нормальным венозным оттоком увеличилось в основной группе в ФМ отведении на 4,92% случаев, а в ОМ отведении на 11,47%, в контрольной группе - произошло незначительное увеличение. Таким образом, внутривенная инфузионная озонотерапия имеет более благоприятное воздействие на состояние мозгового кровотока по сравнению с общепринятой схемой лечения по нормализации пульсового кровенаполнения сосудов, тонусу мелких артерий и венозному оттоку.

Характеристика форм реоэнцефалограмм определяется параметрами сосудистого тонуса и кровенаполнения, состоянием венозного оттока.

После лечения в основной группе количество пациентов с реоэнцефалограммами нормального типа увеличилось в ФМ отведении на 47,54% и в ОМ отведении - на 40,98%. В контрольной группе в ФМ отведении увеличение числа больных с нормальным типом реоэнцефалограмм произошло на 3,33%, в ОМ отведении - на 20%.

В основной группе в ФМ отведении количество пациентов с реоэнцефалограммами платообразной формы (при повышенном тонусе сосудов головного мозга), реограмм с резко нисходящей катакротой (при снижении тонуса сосудов головного мозга) уменьшилось на 6,56% и с большим числом дополнительных зубцов (при артериальной и венозной дистонии) уменьшилось на 14,75%. В ОМ отведении число реограмм платообразной формы уменьшилось на 16,38%, количество реограмм с большим числом дополнительных зубцов и двугорбого вида (при выраженном затруднении венозного оттока) уменьшилось на 9,83% каждая. У больных в контрольной группе, в ФМ отведении тип реограмм не изменился, а в ОМ отведении

Влияние комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии у больных с кохлеовестибулярной дисфункцией на состояние церебральной гемодинамики было различным и зависело от степени снижения слуха. Количество больных с повышенным кровенаполнением сосудов головного мозга в основной группе до и после лечения изменилось на 3,7-13,33%, а в контрольной группе не изменилось. Количество больных с пониженным и нормальным кровенаполнением в двух группах наблюдения при всех степенях снижения слуха менялось незначительно. В основной группе при признаках воздействия шума на орган слуха после лечения количество пациентов с нормальным кровенаполнением сосудов головного мозга увеличилось на 20%, в контрольной группе на 12,5%, количество больных с I степенью снижения слуха в основной группе увеличилось на 11,11%, в контрольной - 7,14%, со II степенью снижения слуха в основной группе увеличилось на 4,28%, в контрольной группе и с III степенью снижения слуха в двух группах не изменялось.

После проведенного лечения число пациентов с признаками воздействия шума на орган слуха с повышенным гонусом мелких артерий в основной группе уменьшилось на 6,67%, в контрольной группе - на 12,5%, количество больных с I степенью снижения слуха в основной и контрольной группах увеличилось на 7%, со II и III степенью - число больных не изменилось. Количество больных с пониженным тонусом мелких артерий менялось только в основной группе, на 26,66% с нулевой степенью, на 3,7% с I степенью, и 7,14% со II степенью снижения слуха. Число пациентов с нормальным тонусом мелких артерий увеличилось при нулевой степени снижения слуха на 20% в основной группе и на 12,5% в контрольной группе. Количество пациентов с первой степенью снижения слуха в основной группе увеличилось на 11,11%, и на 7,14% пациентов с I степенью контрольной группы и со II степенью снижения слуха в основной группе. Число больных с затрудненным венозным оттоком с нулевой и первой степенью уменьшилось в основной группе на 13,33%, а в контрольной группе с первой и со второй степенями снижения слуха на 7,15%

У пациентов с кохлеовестибулярной дисфункцией отмечается изменение церебральной гемодинамики в виде состояния кровенаполнения сосудов, тонуса крупных и мелких артерий и венозного оттока уже при признаках воздействия шума на орган слуха. Нормализация церебральной гемодинамики более существенна у лиц с кохлеовестибулярными расстройствами с тугоухостью нулевой, с I и со II степенями снижения слуха, получавших комплексное лечение с применением внутривенной инфузионной озонотерапии.

изменился за счет уменьшения количества реограмм с большим числом дополнительных зубцов на 10%, платообразной формы - на 6,67%.

Из полученных результатов следует, что внутривенная инфузионная озонотерапия способствует нормализации церебральной гемодинамики у пациентов с кохлеовестибулярной дисфункцией при повышенном и пониженном тонусе сосудов, а так же при дистонии.

По результатам лечения проведен анализ изменения числа пациентов с различными типами реоэнцефалограмм. У пациентов в основной группе в ФМ отведении количество нормальных реоэнцефалограмм увеличилось на 40,99%, уменьшилось: плотообразных на 14,75%, горбовидных на 6,56%. У больных контрольной группы в ФМ отведении количество нормальных РЭГ кривых увеличилось на 3,34%, горбовидных и с резко нисходящей катакротой уменьшилось на 3,33%, а количество платообразных увеличилось на 3,33%.

В основной группе пациентов, в ОМ отведении количество реограмм нормального типа увеличилось на 40,98%, количество реограмм платообразного типа уменьшилось на 16,40%, с большим числом дополнительных зубцов и двугорбового вида уменьшилось на 9,83%. У пациентов контрольной группы в ОМ отведении количество нормальных реоэнцефалограмм увеличилось на 20%, в основном, за счет кривых с большим числом дополнительных зубцов (10%) и платообразных (6,67%).

Проведенный анализ полученных результатов по нормализации типа реоэнцефалограмм, тонуса мелких сосудов и их кровенаполнения, а также состояния венозного оттока, наглядно показал преимущества комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии в сравнении общепринятым методом лечения.

У пациентов с кохлеовестибулярной дисфункцией с различной степенью снижения слуха состояние церебральной гемодинамики было различным. Повышенное кровенаполнение у пациентов двух групп наблюдения при всех степенях снижения слуха колебалось от 16,67% до 37,5%. Пониженное кровенаполнение у пациентов при нулевой и I степени снижения слуха наблюдается в 6-22% случаев, при больших степенях снижения слуха количество больных с пониженным кровенаполнением увеличивается, и при III степени снижения слуха в основной группе оно равно 60%, а в контрольной группе -100%. Число пациентов с нормальным кровенаполнением уменьшается с увеличением степени снижения слуха.

С увеличением степени тугоухости количество больных с повышенным тонусом мелких артерий увеличивается. При признаках воздействия шума на орган слуха количество пациентов с повышенным тонусом мелких артерий равно 20% -25%, при I степени снижения слуха - 35,71% - 37,03%, при II степени снижения слуха - 57,14% - 66,67%, а при третьей - 80% -100%. Количество пациентов с пониженным тонусом мелких артерий, также как и с нормальным тонусом уменьшается с увеличением степени снижения слуха. Венозный отток затруднен у 12,5% - 33,33% больных с нулевой степенью снижения слуха, у 14,81% - 28,57% с I степенью снижения слуха, у 7,14% -33,33% больных со II степенью и у 20% с III степенью снижения слуха.

Эффективность метода внутривенной инфузионной озонотерапии в лечении кохл:овестг!буляр::ой лисфуикчии у работников железнодорожного транспорта с позиций доказательной медицины

Согласно программе клинического исследования эффективность внутривенной инфузионной озонотерапии в сравнении с общепринятым лечением кохлеовестибулярной дисфункции должны оцениваться по клинически значимому признаку - по улучшению слуха.

После окончания курса лечения в стационаре из 61 пациента в основной (I) группе, получавших внутривенные вливания озонированного физиологического раствора з комплексе с общепринятым лечением у 52 больных динамика слуха свидетельствовала об улучшении, т.е. об отсутствии неблагоприятного исхода. У 9 пациентов этой группы слух не улучшился. Такой результат характеризовал отсутствие положительного эффекта лечения и свидетельствовал о наличии неблагоприятного исхода.

В контрольной (II) группе из 30 больных улучшение слуха наблюдалось у 18 пациентов, у 12 ботьных слух не улучшился, и исход лечения оценивали, как неблагоприятный.

Эффективность лечебного вмешательства (исхода) оценивали по трем основным параметрам (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000 г): снижение относительного риска СОР, снижение абсолютного риска САР, число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного ЧБНЛ. Рекомендованные ключевые показатели ЧИЛ и ЧИК рассчитывали по таблице сопряженности. Исходя из таблицы, частота неблагоприятных исходов в основной группе составила ЧИЛ = 15%; частота исходов в контрольной группе составила ЧИК = 40%.

Снижение относительного риска СОР - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой - рассчитывается как отношение разности между частотами исходов в группе получавших комплексное лечение и в группе получавших общепринятое лечение.

СОР = (ЧИЛ-ЧИКУЧИК = 0,63 или 63% (95% ДИ 43-78%), что соответствует клинически значимому эффекту.

Снижение абсолютного риска САР - абсолютная арифметическая разность в частоте неблагоприятных исходов между изучаемой и контрольной группами.

САР = ЧИЛ-ЧИК = 25% (95% ДИ 12-56%).

Число больных, которых необходимо лечить комплексным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного - рассчитывали как ЧБНЛ'—1/САР = 4 (при 95% ДИ

1-7).

Шанс развития неблагоприятного исхода в группе, получавших инфузионную озонотерапию Шо~ЧИЛ/1-ЧИЛ= 0,176; в контрольной группе Шк=ЧИК/1-ЧЖ= 0.67. Отношение шансов ОШ = Шо/Шк = 0,26 при 95% ДИ

0.18.0,41. Риск возникновения неблагоприятного исхода по окончании комплексной терапии в 3,8 раза меньше, чем после общепринятого.

Представленные данные свидетельствуют о высокой эффективности лечения кохлеовестибулярных дисфункций у работников железнодорожного транспорта комплексным методом с применением внутривенной инфузионной озонотерапии в сравнении с общепринятым лечением.

ВЫВОДЫ

1. Изменения слуховой функции у работников железнодорожного транспорта под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения характеризовались снижением порогов слуховой чувствительности в зоне речевых частот на величину 4,47+0,17 - 9,3+0,26 дБ в основной группе и 2,96+0,20 - 6,09+0,21 дБ в контрольной группе. На 4000 Гц в основной группе снижение порогов слуховой чувствительности произошло на 7,40.2:0,18 -13,7+ 0,43 дБ (при р < 0,05), а в контрольной группе отмечено улучшение слуха на 3,0+0,12 -7,0+0,15 дБ (при р <0,05). На 8000 Гц в основной группе - на 10,0+0,37 -11,7+0,43 дБ (при р < 0,05), а в контрольной группе - на 3,66+0,15 -8,43+0,24 дБ (при р <0,05). Снижение порога 50% разборчивости речи наблюдалось от 3,5+0,15 до 5,75+0,21 дБ в основной группе и от 1,14+0,09 до 3,75+0,15 дБ в контрольной группе. Улучшение слуха произошло у всех пациентов в двух группах наблюдения, но у пациентов основной группы в большей степени, в среднем в 1,5 - 2 раза.

2. Динамика вестибулярной функции у работников железнодорожного транспорта под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения характеризовалась изменениями. Продолжительность латентного периода калорического нистагма в группе больных с гипорефлексией вестибулярных реакций уменьшилась на 6,59+1,20с в основной группе и на 0,93+0,09с в контрольной группе, с гиперрефлексией вестибулярных реакций увеличилась на 4,75+1,10с в основной группе и на 1,50+0,9с в контрольной группе. Увеличение средней продолжительности калорического нистагма при гипорефлексии отмечалось на 6,87+1,10с в основной группе и на 3,12+1,0с в контрольной группе, при гиперрефлексии отмечалось уменьшение - на 15,3+1,7с в основной группе и на 5,6+1,0с в контрольной. Продолжительность постьращательного нистагма при гипорефлексии увеличилась на 3,65+0,50с в основной группе и не изменилась в контрольной, при гиперрефлексии вестибулярных реакций наблюдалось уменьшение времени ответной реакции на 21,5+0,80с в основной группе и на 4,5+1,50с в контрольной группе. Нормализация типа вестибулярных реакций произошла у 32,78% больных в основной группе и у 10% больных в контрольной группе. Динамика

типов вестибулярных реакций оказалась более благоприятной при использовании комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии по сравнению с общепринятым лечением.

3. Нормализация кровенаполнения в бассейне внутренних сонных артерий

отмечалась в 14,76% наблюдений в основной группе и 10% контрольной; в вертебробазилярном бассейне нормализация кровенаполнения произошла у 9,83% больных основной группы и у 3,33% больных в контрольной группе. Нормализация тонуса мелких артерий в основной группе после лечения отмечена у 13,12% больных в ФМ отведении и у 8,19% больных в ОМ отведении, в контрольной группе нормализация тонуса отмечена только в ФМ отведении у 3,33% больных. Венозный отток в основной группе в ФМ отведении нормализовался у 4,92% больных и в ОМ отведении у 11,47%, в контрольной группе по 3,33% в ФМ и ОМ отведениях. Улучшение церебральной гемодинамики у работников железнодорожного транспорта под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии оказалось более существенным по сравнению с результатами общепринятого лечения.

4. Наиболее положительная динамика слуховой функции отмечена у пациентов основной группы с признаками воздействия шума на орган слуха и I степени снижения слуха. Нормализация типа вестибулярных реакций наиболее показательна у пациентов получавших комплексное лечение при нулевой и I степени снижения слуха. Нормализация церебральной гемодинамики более существенна у лиц, получавших внутривенную инфузионную озонотерапию, с тугоухостью нулевой и I степенями.

5. Метод внутривенной инфузионной озонотерапии в комплексном лечении

кохлеовестибулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта в сравнении с общепринятым лечением оказался эффективней по данным электроакуметрии на речевых частотах в 1,5 - 2 раза, по результатам речевой аудиометрии в два и более раз, по нормализации типа вестибулярных реакций в 3,3 раза и по нормализации состояния церебральной гемодинамики на 4-7%. Оценка результатов комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии по сравнению с общепринятым лечением кохлеовестибулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта показала высокую клинически значимую его эффективность по улучшению слуха СОР = 63% (95% ДИ 43-78%), что соответствует клинически значимому эффекту, САР = 25% (95% ДИ 12-56%), ЧБНЛ = 4 (при 95% ДИ 1-7). Риск возникновения неблагоприятного исхода по окончании комплексной терапии в 3,8 раза меньше, чем после общепринятого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Относительная простота проведение, безопасность и высокая эффективность метода внутривенной инфузионной озонотерапии в комплексном лечении позволяет рекомендовать к использованию этот метод при кохлеовестибулярной дисфункции, обусловленной производственными факторами и к более широкому его применению.

2. Учитывая более значимое улучшение слуха, при использовании комплексного лечения с применением метода внутривенной инфузионной озонотерапии в начальных степенях повышения порогов слуха, рекомендуется раннее включение озонотерапии в комплекс реабилитации больных, особенно при нулевой и первой степени, так как в этом случае можно ожидать наибольший эффект.

3. Целесообразно исследовать вестибулярную функцию при кохлеовестибулярной дисфункции, обусловленной производственными факторами для прогноза эффективности озонотерапии и в качестве оценочного метода ее результатов.

4. Целесообразно проводить сравнительную оценку церебральной гемодинамики до и после внутривенной инфузионной озонотерапии для контроля эффективности воздействия метода на микроциркуляцию и кровообращение головного мозга у больных с кохлеовестибулярной дисфункцией, обусловленной производственными факторами.

5. Учитывая более ранние изменения церебральной гемодинамики у работников, на рабочем месте которых постоянно имеется шум, вибрация и электромагнитов поле, необходимо проводить реоэнцефалографию, как для раннего выявления сосудистых изменений, так и для своевременной профилактики профзаболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Денисов В.П., Аськова Л.Н., Денисов МБ., Бакаева Т.А. Прогнозирование накачивающего эффекта слуховой трубы при подготовке больного к тимпанопластике// Проблемы и возможности микрохирургии уха. - Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов. - Оренбург, 2002.- С. 185-186.

2. Бакаева Т.А. Возможность применения озона при нейросенсорной тугоухости у работников железнодорожного транспорта // Молодые ученые - медицине. -Всероссийская конференция. - Самара, 2003.- С.47-48.

3. Бакаева Т.А. Озонотерзпия в лечении нейросенсорной тугоухости у работников железнодорожного транспорта// Современные проблемы физиологии и патологии слуха. - Материалы 1-го Национального Конгресса аудиологов; V Международный Симпозиум. - Суздаль, 2004,-С.204-205.

4. Бакаева Т.А. Озонотерапия в лечении кохлеовестибулярной дисфункции шумовой этиологии// Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний.- Сборник трудов, посвященный 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО.- Самара, 2005.- С. 171-172.

5. Ерёмина Н.В., Бакаева Т.А. Озонотерапия в лечении кохлеовестибулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта// Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. - Ульяновск, 2005. - С. 637-638.

ЛР№ 020444 от 10.03.98 г. Подписано в печать 17.05.2005. Формат 60 х 84 1/16 Бумага офсетная Усл. печ. л. 1 Заказ 267 тираж 100

Ризограф Самарской государственной сельскохозяйственной академии 446442, п. Усть-Кинельский, ул. Учебная 1

--------2 36

Актуальность темы.

В условиях нарастающего технического прогресса проблема лечения кохлеовестибулярных расстройств, возникающих под влиянием производственной среды, является весьма актуальной. Основными неблагоприятными факторами, воздействующими на работников железнодорожного транспорта, являются шум, общая вибрация и электромагнитное поле (Солдатов И.Б., 1978; Навакатикян А.О., 1981; Тарасова J1.A., Лагутина Г.Н., 1989). Труд локомотивных бригад характеризуется психоэмоциональной напряженностью, ответственностью за безопасность движения поездов, сосредоточением внимания, напряжением слуха и зрения. Уровень шума в кабине электровоза варьирует от 92 до 114 дБ, а общая вибрация от 4 до 14 Гц (Степанов В.В., 1989; Баранова В.М. и др., 2002). В таких условиях работники железнодорожного транспорта находятся от 8 до 12 часов. Профессиональные факторы условий труда машинистов и помощников машинистов локомотивов железнодорожного транспорта в 40-70% наблюдений приводят к развитию у них профессиональной тугоухости при стаже работы более 10 лет (Панкова В.Б., 2002). В общей структуре профессиональных заболеваний наибольший удельный вес, до 50%, составляет тугоухость (Шидловская Т.В., 1988, 1989; Баранова В.М. и др., 2002). Особенно важным представляется тот факт, что более половины всех пациентов с тугоухостью приходится на лиц наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 49 лет (Пальчун В.Т., Петухова Н.А., 2001 а, б).

Среди ежегодно регистрируемых первичных случаев профессиональных заболеваний в России, производственная тугоухость занимает третье место - 17,6% (Панкова В.Б., 1995, 2002).

Медицинская и социальная значимость вопросов реабилитации больных с понижением слуха определяется возможностью утраты профессиональной пригодности под воздействием производственно-профессиональных факторов и необходимостью материальной компенсации за ущерб здоровью. Это обосновывает необходимость совершенствования профилактики, диагностики, проведения адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий при профессиональной тугоухости (Измеров Н.Ф. и др., 1996; Вейн LLL, 1998). Существует большое число технологических процессов и рабочих мест, на которых снижение уровня производственного шума является неразрешимой задачей (Гусейнов Н.М. и др., 1984; Никонов Н.А, 1997, 2001; Никонов Н.А., Манукян Р.Х., 2002).

В механизме действия шума на орган слуха и равновесия большую роль играет перенапряжение тормозного процесса, которое при недостаточном отдыхе приводит к истощению возможностей звуковоспринимающего аппарата (Панкова В.Б., 1997; Шидловская Т.В., 1989; Косарев В.В., Ерёмина Н.В., 1998).

Как указывают Н.М.Гусейнов и др. (1989); В.В.Косарев, Н.В.Ерёмина (1998), Д.Е. Кутепов и др. (2002) длительное воздействие шума вызывает стойкие нарушения в системе кровоснабжения внутреннего уха. Это в свою очередь является непосредственной причиной дегенеративных процессов в чувствительных элементах спирального органа, проводящих путях и корковых отделах слухового анализатора. В связи с этим, при длительном воздействии шума, у работающих отмечается снижение слуха, шум в ушах, головная боль, возникает потеря равновесия и тошнота, ухудшается память. Шум является причиной быстрого утомления работников, что приводит к снижению внимания, производительности труда и браку в работе. Длительное воздействие интенсивного шума на организм оказывает неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему, уменьшает производительность труда на 15-20%, а на отдельных производствах - до 60% (Остапкович В. Е., Брофман А.В., 1982).

Также, отмечено, что степень снижения слуховой чувствительности прямо пропорциональна времени нахождения работника в условиях шумного производства (Воложин А.И., Субботин Ю.К., 1998).

Патогенетические механизмы развития кохлеовестибулярной патологии складываются из нарушения церебральной гемодинамики и микроциркуляции, снижении обменных процессов в клетке, ухудшении проводимости нервных импульсов. Общепринятая терапия кохлеовестибулярной патологии шумового генеза включает в себя применение средств, направленных на коррекцию этих нарушений, которая состоит из нормализации метаболизма клеток и тканей; улучшения общей и регионарной гемодинамики и микроциркуляции; улучшения проводимости нервных импульсов по проводящим путям слухового анализатора до слуховой зоны коры большого мозга; регуляции соотношения нервных процессов в корковых и подкорковых структурах мозга (Романенко А.Е.и др., 1995; Заболотный Д.И., и др., 2000).

Не всегда удовлетворяющие результаты лечения кохлеовестибулярных расстройств (Суханова Ю.В. и др., 2002) побуждают к разработке и внедрению новых патогенетически обоснованных методов. В этом направлении перспективным является метод озонотерапии (Васильев И.Т. и др., 1998; Бояринов Г.А. и др., 1998; Александров О.В. и др., 2002). Установлено, что озон обеспечивает улучшение общей и регионарной гемодинамики, микроциркуляции, воздействует на форменные элементы крови (Бояринов Г.А. и др., 1992; Грошев А.Н. и др., 1995; Густов А.В. и др., 1999). Под влиянием озона улучшается способность эритроцитов к деформации при прохождении через капилляры, уменьшается агрегация тромбоцитов, повышается фибринолитическая активность и снижается уровень фибриногена крови (Wolf Н., 1979). По данным Ninikoski I., et al. (1972), С.Д. Разумовского (1974), Rilling S (1985), А.И.Тарасовой (1991) и С.П. Перетягина (1992) озон обладает инсулиноподобным действием и способствует улучшению транспорта глюкозы в клетку. Минуя дыхательный барьер, он доставляет кислород непосредственно в кровь, улучшает утилизацию кислорода клетками тканей, уменьшает тканевую гипоксию, а также активирует кислородный метаболизм.

Методов применения озона в медицине много, однако, в последнее время одним из наиболее безопасных и используемых является, внутривенная озонотерапия (Перетягин С.П. и др., 1991; Васина Т.А. и др., 1992; Конторщикова К.Н., 1995; Кудь А.А., Бархоткина Т.М., 2004).

Цель исследования: повышение эффективности лечения кохлеовестибулярных расстройств у работников железнодорожного транспорта путем включения внутривенной инфузионной озонотерапии в комплексную схему реабилитации.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Оценить динамику слуховой функции под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения у работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярной дисфункцией.

2. Оценить динамику вестибулярной функции под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения у работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярной дисфункцией.

3. Оценить изменения церебральной гемодинамики под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии и общепринятого лечения у работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярной дисфункцией.

4. Оценить результаты лечения кохлеовестибулярных расстройств у работников железнодорожного транспорта (основной и контрольной групп) при различной исходной степени потери слуха по изменениям слуховой, вестибулярной функций и церебральной гемодинамики.

5. Выявить преимущества комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии при кохлеовестибулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта.

Научная новизна

Получены новые данные положительного воздействия комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии на слуховую и вестибулярную функции, церебральную гемодинамику у работников железнодорожного транспорта, страдающих кохлеовестибулярной дисфункцией.

Выявлено, что изменения показателей церебральной гемодинамики проявляются до возникновения жалоб больных на снижение слуха и наиболее полно компенсируются под влиянием комплексного лечения с использованием внутривенной инфузионной озонотерапии по сравнению с общепринятым лечением.

Установлено, что под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии происходит более значимое снижение степени выраженности субъективного ушного шума по сравнению с результатами общепринятого лечения.

Проведена оценка результатов комплексного лечения с использованием внутривенной инфузионной озонотерапии в зависимости от степени потери слуха у железнодорожников, подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов. Наибольшее влияние на слуховую функцию наблюдали у лиц с признаками воздействия шума на орган слуха и равновесия и с первой степенью тугоухости.

На основании изменений показателей слуховой, вестибулярной функций и церебральной гемодинамики показана большая эффективность курса комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии по сравнению с общепринятым лечением.

С позиций доказательной медицины установлена высокая клиническая эффективность комплексного лечения с использованием внутривенной инфузионной озонотерапии у работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярными расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Благоприятное влияние комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии на состояние слуховой и вестибулярной функции при кохлеовестибулярных расстройствах у работников железнодорожного транспорта.

2. Улучшение церебральной гемодинамики под воздействием комплексного лечения с использованием внутривенной инфузионной озонотерапии при кохлеовестибулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта.

3. Внутривенная инфузионная озонотерапия как метод повышения эффективности лечения кохлеовестибулярных нарушений у работников железнодорожного транспорта.

Практическая значимость

Результаты комплексного лечения с использованием внутривенной инфузионной озонотерапии у работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярными расстройствами, свидетельствующие о нормализации слуховой функции, вестибулярных реакций и церебральной гемодинамики, позволяют использовать метод для оптимизации лечения и профилактики заболеваний, связанных с неблагоприятными в отношении функционирования слухового и вестибулярного анализаторов производственными факторами.

Учитывая более значимые результаты лечения больных кохлеовестибулярной дисфункцией при наличии у них небольших нарушений слуха (нулевой и I степени), важно использовать метод внутривенной инфузионной озонотерапии в ранний период развития заболевания у лиц, условия труда которых связаны с неблагоприятным действием шума, вибрации и электромагнитного поля.

Учитывая нормализующее действие на церебральную гемодинамику комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии, метод может быть использован для повышения эффективности лечения кохлеовестибулярной дисфункции, как обусловленной производственными факторами, так и другой этиологии.

Так как изменения церебральной гемодинамики у работников железнодорожного транспорта с кохлеовестибулярной дисфункцией более выражены, чем развивающееся снижение слуха, метод реоэнцефалографии может быть применен для ежегодных профилактических обследований и в качестве контроля результативности лечения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой даны общая клиническая характеристика больных, описание методов исследования и лечения, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. Изменения слуховой функции у работников железнодорожного транспорта под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии характеризовались снижением порогов слуховой чувствительности на речевые и высокие частоты, улучшением разборчивости речи, приближением к норме ДПВСЗ и превосходили аналогичные показатели у лиц, получавших общепринятое лечение в 1,5-2 раза.

2. Динамика вестибулярной функции у работников железнодорожного транспорта под влиянием комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии оказалась более благоприятной по сравнению с результатом общепринятого лечения. В основной группе нормализация типа вестибулярных реакций произошла у 32,8% пациентов, тогда как в контрольной группе только у 10,0% больных.

3. Улучшение церебральной гемодинамики у работников железнодорожного транспорта при включении в комплексное лечение внутривенной инфузионной озонотерапии привело к снижению тонуса мелких артерий и облегчению венозного оттока, что обеспечило нормализацию кровенаполнения в бассейне внутренних сонных артерий в 14,8% наблюдений, в вертебробазилярном бассейне в 9,8%. Эти показатели оказались более существенными по сравнению с аналогичными в контрольной группе, составившими 10,0% и 3,3% соответственно.

4. Результаты лечения кохлеовестибулярных расстройств у работников железнодорожного транспорта, оцененные по улучшению разборчивости речи, нормализации вестибулярных реакций и церебральной гемодинамики, оказались обратно пропорциональны исходной степени снижения слуха как в основной так и контрольной группах.

5. С позиций доказательной медицины показана высокая клиническая эффективность по ключевому признаку - улучшению слуха, комплексного лечения с применением внутривенной инфузионной озонотерапии кохлеовестибулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта, о чем свидетельствуют СОР 63% (ДИ 15-110%), САР 25%

ДИ 6-44%), ЧБНЛ 4 (ДИ 2-16), ОШ 0,26 (ДИ 0,09-0,71). Риск возникновения неблагоприятного исхода в 3,8 раза меньше, чем после общепринятого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая эффективность, безопасность, относительная простота проведения метода внутривенной инфузионной озонотерапии в комплексном лечении позволяет рекомендовать к использованию этот метод при кохлеовестибулярной дисфункции, обусловленной производственными факторами.

2. Учитывая более значимое улучшение слуха при использовании комплексного лечения с применением метода внутривенной инфузионной озонотерапии у работников железнодорожного транспорта с меньшим нарушением слуха, необходимо раннее включение озонотерапии в комплексную схему реабилитации больных.

3. Более выраженные изменения церебральной гемодинамики у работников железнодорожного транспорта по сравнению с исходными показателями нарушения слуха позволяют рекомендовать включение реоэнцефалографии в комплекс ежегодных профилактических обследований в качестве метода контроля и оценки эффективности лечения.

4. Принимая во внимание патогенетическую направленность действия внутривенной инфузионной озонотерапии и благоприятное влияние на состояние церебральной гемодинамики считаем целесообразным использование метода при кохлеовестибулярных дисфункциях различного генеза.