Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Внутриутробная задержка развития плода у женщин с дефицитом массы тела: клинические и морфофункциональные параллели

На правах рукописи ХОДЖА г; НА ФИРУЗА ХАЙТАЛИЕВНА

ВНУТРИУТРОБНАЯ ЗАДЕРЖКА РАЗВИТИЯ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА: КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОИАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г о янз 2311

Душанбе-2010

004619640

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мухаммадиева Саодатхон Мансуровна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования (ГОУДГТО) «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию'.

Защита диссертации состоится «11' января 2011 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском научно-иследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии: 734002, г.Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Автореферат разослан «10' декабря 2010 г.

Ученый секретарь диссертациог

Научный руководитель: член-корр. АН РТ, доктор

медицинских наук, профессор Додхоева Мунаввара Файзуллаевна

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Колобов Андрей Викторович

кандидат медицинских наук Туманова Гулчахон Абдулфатоевна

старшии научный сотрудник, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Республика Таджикистан оказалась в крайне неблагоприятном экономическом состоянии1 после ;распада Советского Союза (Международные обзоры, 1995-2005 т). Два мощных отрицательных фактора переходного периода -ухудшение питания и стресс - значительно повлияли на состояние детородной функции женщин, увеличивая частоту осложнений беременности, родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Одной из особенностей этого периода явилось увеличение частоты беременных с дефицитом массы тела (ДМТ), которая возросла с 0,2% в 1990 г. до 41% в 2008 г. (Отчеты родовспомогательных учреждений за 1998-2009 гг.). Недостаточная масса тела является фактором риска нарушения репродуктивного - здоровья женщин, увеличивает перинатальные осложнения и рождение детей с низкой массой тела (Абрамченко В.В., 1999; Додхоева М.Ф., 2000). Наиболее частыми осложнениями дефицита массы тела являются пролапс митрального клапана, частота встречаемости которого у беременных достигала 43,5%, угроза невынашивания и задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода и новорожденного, преждевременное отхождение вод, аномалии родовой деятельности и др. (Колосова Т.А. и соавт., 2002; Олимова Л.И., 2004; Нсмаилова З.М., 2009). Особое место в структуре осложнений беременности у указанного контингента занимает задержка внутриутробного развития плода и новорожденного, которая достигает до 71% у беременных женщин с дефицитом массы тела III степени (Бобоева Х.К., 2010). Эта патология в сочетании с дефицитом массы тела осложняет течение беременности первородящих в 13,2-20,9% случаев (Кадырова С.Г., 2004; Ходжибаева Т.Ю., 2009).

Задержка внутриутробного развития Является реакцией плода на неблагополучие в периоде внутриутробного развития, которая связана с факторами риска матери, патологией плаценты или патологией самого плода (Милованов А.П., 1999; Додхоев Д.С., 2009). Эта патология перинатального периода, в числе других патологий антенатального периода, затрудняет процесс постнатальной адаптации, способствует нарушению становления функций головного мозга, сердечно-сосудистой и других систем,

росту соматических и нервно-психических заболеваний у детей (Барашнев Ю.И., 2000; Вельтищев Ю.Е., 2000; Евсюкова И.И., 2004). .. . . .

Плацентарная недостаточность рассматривается как комплекс неспецифических изменений плаценты, приводящей к нарушению маточно-гшацентарного и/или плодово-плацентарного кровообращения и рождению детей с перинатальной патологией, в том числе к задержке внутриутробного развития.

Дефицит массы тела у матери относится к материнским и плацентарным факторам, способствующим развитию ЗВУР (Додхоева М.Ф., 2000; Абрамченко В.В., 2004). Чем раньше плод начинает испытывать неблагоприятные воздействия, тем в большей степени происходит отставание плода в развитии, не только по антропометрическим показателям, но и по морфофункциональным аспектам развития органов и систем, среди которых наиболее уязвимой является центральная нервная система (Евсюкова И.И., 2004; Додхоев Д.С.,2009).

В связи с вышеизложенным интересным было изучение некоторых проблем, связанных с внутриутробной задержкой развития плода у беременных с дефицитом массы тела.

Цель исследования:

Изучение клинических и морфофункциональных аспектов внутриутробной задержки развития плода у беременных с дефицитом массы тела.

Задачи исследования:

1. Выявление частоты ЗВУР у женщин с ДМТ различной степени.

2. Изучение состояния фетоплацентарной системы у беременных с ДМТ и ВЗРП.

3. Изучение перинатальных исходов у изучаемого контингента.

4. Изучение морфофункционального состояния последов при ЗВУР у матерей с дефицитом массы тела.

Научная новизна:

• Выявлена высокая частота задержки внутриутробного развития у беременных с дефицитом массы тела, особенно у многорожавших;

« установлена высокая частота развития преимущественно симметричной формы ЗВУР;

« установлена высокая частота дородового излитая вод, связанного с выраженными дистрофическими изменениями внеплацентарных оболочек;

* выявлена высокая частота преждевременных родов;

• установлена высокая частота рождения детей с асфиксией тяжелой степени и поражением ЦНС, обусловленных патологической незрелостью плацент, выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями в плаценте, и ее недостаточных компенсаторно-приспособительных реакций.

Практическая значимость

Полученные результаты исследований позволят более активно вести беременных женщин с ДМТ на антенатальном уровне, проводить лечение и реабилитацию новорожденных с ранних сроков постнатального периода. На основании результатов данной работы можно продолжить научные исследования адаптации и дальнейшего развития детей, родившихся от матерей с дефицитом массы тела, с целью своевременной коррекции их здоровья.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дефицит массы тела у матери способствует рождению детей с задержкой внутриутробного развития, возможно обусловленной нарушением фетоплацентарной перфузии.

2. Высокая частота рождения детей с тяжелой асфиксией и поражением ЦНС у матерей с ДМТ обусловлена патологической незрелостью их плацент, выраженными инволютивно-дистрофическими процессами в плаценте и недостаточной компенсаторно-приспособительной реакцией.

3. Морфофункциональное состояние плацент родильниц с дефицитом массы тела в преобладающем большинстве случаев - в 82,8% соответствует хронической субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности, которые, возможно, и приводили задержке внутриутробного развития.

4. Дети с симметричной ЗВУР и неврологическими нарушениями в раннем неонатальном периоде чаще рождались от матерей с дефицитом массы тела III ст.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения патологии беременности Городского родильного дома № 3, Городского медицинского центра, Центров репродуктивного здоровья при РД № 3, № 10, № 14, а также в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии № 1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки (2007), годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки, годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2008), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008), на 57-ой годичной научно-практической конференции «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества» (2009), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино и неонатологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2010) и заседании Межкафедральной экспертной проблемной комиссии акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов при ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2010).

Публикации результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 5 журнальных статей, 2 тезиса - в материалах Всероссийского форума «Мать и дитя» (Москва, 2007), и 7 тезисов в материалах конференций ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 112 страницах, иллюстрирована 25 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы включает 115 работ на русском языке и 57 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Согласно намеченной цели и задачам проведены следующие исследования:

Ретроспективный анализ

Ретроспективный анализ 1058 историй родов беременных и рожениц с дефицитом массы тела, в том числе 388, роды которых закончились рождением детей с задержкой внутриутробного развития за 2006 год по материалам Городского родильного дома Л» 3 г. Душанбе.

Кроме того, были подвергнуты ретроспективному анализу 1058 историй новорожденных, родившихся у женщин с дефицитом массы тела, в том числе 388 -е ВЗРП.

Проспективное наблюдение

Под нашим наблюдением находились и обследовались в динамике 94 беременные женщины, госпитализированные в; отделение патологии беременных РД № 3, который является клинической базой кафедры акушерства и гинекологии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, а также беременные, взятые под наблюдение в Центрах репродуктивного здоровья при РД № 3, ЦРЗ № 14, ЦРЗ № 10, среди которых у 64 был диагностирован дефицит массы тела, и 30 здоровых беременных были с нормальной массой тела (группа сравнения).

Стандартную массу тела высчитывали по индексу Брока.

Согласно классификации, предложенной М.Ф.Додхоевой и соавт. (2004), беременные с недостаточной массой тела были разделены на 3 группы в зависимости от степени дефицита массы тела:

I ст.-10,1-15%,

II ст. - 15,1-25%,

III ст. - 25,1% и более (Рац. предложение № 3017/Р-232 от 23.06.2004).

Беременные женщины из проспективной группы были распределены на следующие группы:

• основную группу составили 64 беременные женщины с дефицитом массы тела, в том числе 1-й ст. -26, Ц-й ст. -22 и Ш-йст. -16;

• группу сравнения составили здоровые беременные с нормальной массой тела- 30 чел.

Динамическое наблюдение за исследуемыми беременными начиналось с 1-го триместра беременности.

Исследования проведены в несколько этапов:

I этап заключался в сборе анамнеза жизни, данных о состоянии здоровья женщин, изучении акушерско-гинекрлогического анамнеза, общеклиническом и акушерском исследовании, лабораторно-диагностическом исследовании;

II этап - ультразвуковые фетометричесше исследования плодов у 64 беременных в Ш-м триместре беременности; допплерометрические исследования кровотока в маточно-плацентарной системе у 64 плодов в Ш-м триместре беременности;

III этап - оценка акушерских и перинатальных исходов, морфологическое исследование плацент у 30 здоровых родильниц и у 64 родильниц с дефицитом массы тела и ЗВУР;

Группы состояли преимущественно из женщин активного репродуктивного возраста - 20-34 лет.

Методы исследования:

• Ретроспективный анализ историй родов и историй новорожденных

• Антропометрия

• Г'равидограмма

; • Ультразвуковая фетометрия , ..;■. • ;; Допплерография кровотока в системе мать-плацента-плод < • Общеклинические анализы

• Морфологические исследования последа

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Как было приведено выше, плацентарная недостаточность рассматривается как комплекс неспецифических изменений плаценты, приводящих к нарушению маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровообращения, и рождению детей с перинатальной патологией, в том числе с задержкой внутриутробного развития.

Особое место в структуре осложнений беременности у женщин с дефицитом массы тела занимает задержка внутриутробного развитая плода и новорожденного, которая достигает 71% у беременных женщин с дефицитом'массы тела III степени (Бобоева Х.К., 2010). Эта патология в сочетании с дефицитом массы тела осложняет течение беременности первородящих в 13,2-20,9% (Кадырова С.Г., 2004; Ходжибаева Т.Ю., 2009).

Учитывая вышеизложенное, нами изучены клинические и морфофункциональные аспекты у женщин с дефицитом массы тела, родивших детей с явлением задержки внутриутробного развития (ЗВУР).

Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ 1058 историй родов беременных и рожениц с дефицитом массы тела, в том числе 388, роды которых закончились рождением детей с задержкой внутриутробного развития.

Результаты анализа за 1990-2008 гг. показали высокую частоту дефицита массы тела у беременных с незначительной тенденцией к уменьшению. За эти годы частота ДМТ у беременных достигала до 55,5%. Анализу были подвергнуты истории родов за 2006 год, когда отмечалось снижение ДМТ у поступивших на роды женщин до 27,6%. Частота детей, которые родились с задержкой внутриутробного развития, составила в указанном году 36,5%,' т. 1/3 всех поступивших. У женщин с дефицитом массы тела Г ст. частота ЗВУР была определена в 94 сл. (24,2%), при ДМТ И ст! - в 174 сл.(44,8%) и при ДМТ III ст.- в 120 сл.(30,9%). Высокая частота задержки внутриутробного развития была установлена у женщин активного репродуктивного периода (20-34 лет) - 74,2%, у юного (до 20 лет) - 16,4% и позднего (35 лет и более) - 9,4%. С учетом паритета частота задержки развития плода у

первородящих составила 31,1%, повторнородящих - 24,2% и многорожавших 38,6%, причем при ДМТ III ст. этот показатель был равен 26,4%, 30,8% и 36,0% соответственно, т.е. определялась прямая корреляционная связь между паритетом и частотой ДМТ III ст. (г-0,99; р<0,05) (рис. 1).

40%:........—:.................................-......-----------------------------------------------------------------,------------------

35 30 25 20 15 10 5 0

Первородящие Повторнородящие Многорожавшие

Рис. 1. Частота ВЗРП у женщин с дефицитом массы тела III ст.

Прегравидарный фон, на котором наступила настоящая беременность, был отягощен такими перенесенными инфекционными заболеваниями, как болезнь Боткина (7,5%), брюшным тифом (6,2%), ангиной (7,0%) и др. Беременности сопутствовали в основном ОРВИ (44,8%), анемия (38,1%) и хронический пиелонефрит (17,5%). Из гинекологических заболеваний у каждой четвертой женщины (24,5%) было отмечено нарушение менструального цикла. Репродуктивный анамнез был отягощен невынашиванием беременности - 27,1%, причем, чем выраженнее был дефицит массы тела, тем чаще было указание на преждевременные роды (14,2%). Настоящая беременность у исследуемого контингента также протекала на фоне угрозы прерывания беременности - при ДМТ II и III ст. у каждой третьей беременной отмечалась угроза прерывания беременности - 29,3 и 29,2% соответственно. Была высока частота раннего токсикоза -63,6%. В то же время лишь у одной женщины была установлена преэклампсия.

Из осложнений родов у беременных женщин с дефицитом массы тела, родивших детей с ЗВУР, представлял интерес дородовый разрыв плодных оболочек, частота которого в среднем составила 23,7%, причем по мере снижения массы тела у женщин увеличивалась частота этого осложнения родов - i--0,98, т.е. прослеживалась обратная корреляция. Как и ожидалось, частота преждевременных родов у анализируемого контингента составила 14,9%, 13,8% и 15,0% соответственно.

Определенной зависимости массы новорожденного при рождении от массы тела матери не обнаружено. В то же время заслуживает внимания высокая частота рождения детей со ЗВУР с тяжелой асфиксией и поражением ЦНС различной степени, увеличивающаяся по мере выраженности ДМТ у матери.

Следовательно, на основании проведенного анализа частоты и течения беременности и родов у беременных и рожениц с дефицитом массы тела, родивших детей с признаками задержки внутриутробного развития, можно заключить, что отличительной особенностью течения беременности и родов у указанного контингента был высокий процент преждевременных родов 13,314,9%, наиболее часто роды осложнялись преждевременным излитием околоплодных вод - до 26,7% при ДМТ III ст., аномалией родовой деятельности - 4,6% и дисстрессом плода в родах - 4,1%; перинатальный период часто осложнялся рождением детей в асфиксии с развитием в последующем поражений ЦНС до 22,3% и 26,7% соответственно при различной степени ДМТ у матери. Полученные результаты частично подтверждают результаты исследований, полученные З.М. Исмаиловой (2009) и Х.К. Бобоевой (2010). ■

Проспективному наблюдению были подвергнуты 64 беременные женщины с дефицитом массы тела после проведения гравидограммы и установления СЗРП, в том числе с ДМТ 1-й ст. - 26, П-й ст. - 22 и Ш-й ст. - 16; группу сравнения составили здоровые беременные с нормальной массой тела - 30 чел.

Группы состояли преимущественно из числа женщин активного репродуктивного возраста - 20-34 лет. Возрастной состав составил 25,54±0,54 и 26,73±0,74 соответственно исследованным группам. Первородящих среди обследованных

оказалось 46,9±6,2%, повторнородящих - 39,1±6,1% и многорожавших - 14,1±4,3%. Заслуживал внимания низкий 'процент женщин с высшим образованием в основной группе •(р'<0,01) и высокий процент домохозяек. Исследование показало высокую частоту -17,1% - позднего менархе и 23,4% - нарушения менструального цикла у указанного контингента. Данные анамнеза, течения беременности и родов были аналогичными данным ретроспективного анализа.

Масса новорожденных в исследованных группах с различной степенью дефицита массы тела особо не отличалась, хотя у женщин с дефицитом массы тела III ст. наблюдалась тенденция к уменьшению - 2639,9±68,9, 2648,3±109,6 и 2536,3±85,4 соответственно; Рост новорожденных также был почти одинаков.

Исследование1 показало, что из 64 обследованных случаев задержка внутриутробного развития при доношенном сроке беременности была в 56 наблюдениях (87,5±5,6%) и носила симметричный характер. В 8 сл. (12,5%) произошли преждевременные роды:

С целью оценки состояния фетоплацентарного комплекса всем обследованным беременным женщинам проводилась ультразвуковая фетометрия. Исследования показали, что выраженные изменения фотометрических показателей начинались с 28-31-й недели гестации и достигали максимума в 36-37 недель. Особенно это выражалось в показателях ДГ и ДБ. Толщина плаценты в данном сроке составила 29,5± 1,28 (р<0,001) против 34,42±0,203 в группе сравнения, т.е. выраженная гипоплазия плаценты, когда отставание составило 6,92 мм, возможно была причиной развития плацентарной недостаточности и ЗВУР. Результаты ультразвукового исследования подтвердили данные гравидограммы (за исключением одного случая), которые оказались не менее информативным методом исследования - это обстоятельство дает основание для использования этого метода, как единственного, для диагностирования задержки развития плода, особенно в тех регионах, где отсутствует ультразвуковой аппарат.

Допплерометрическое исследование выявило нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод, причем наибольшие

нарушения кровотока отмечались в пупочной артерии - величины СДО КСК в этом сосуде достоверно выше таковых в группе сравнения, при этом имелась корреляция между степенью дефицита массы тела у матери и степенью нарушения кровообращения в пупочной артерии (г= 0,99).

Эта зависимость отражалась еще и в том, что, при ДМТ III ст. у матери, у плода возникали явления централизации мозгового кровообращения, которые проявлялись снижением СДО КСК в средней мозговой артерии и свидетельствовали о его адаптивной реакции на развившую гипоксию.

Маточно-плацентарный кровоток у этих женщин не был нарушен - показатели СДО КСК в маточной артерии у всех женщин при ДМТ, независимо от его степени, были почти такими же, как у женщин группы сравнения. Следовательно, у женщин с дефицитом массы тела, родивших детей с ЗВУР,, нарушение кровотока наблюдалось в основном в системе плацента-плод, что подтверждает результаты исследования Л.И. Олимовой (2004), получившей аналогичные результаты исследования у указанного контингента.

Наши исследования подтверждают данные И.И. Евсюковой (2004) и Б.А. Фоменко (1995) о том, что предшествующие рождению нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод значительно могут снизить адаптационные возможности новорожденного, особенно с проявлениями ЗВУР, увеличивая риск перинатальных повреждений ЦНС.

Изучение плодово-плацентарных параметров у родильниц с ДМТ, родивших детей с ЗВУР, выявило уменьшение показателей массы и площади плацент по мере выраженности дефицита массы тела у матери (г—0,92; р>0,05; г—0,91; р>0,05). Всего лишь в 23 (35,8%) наблюдениях зрелость плаценты соответствовала сроку беременности, причем почти в половине из них (47,8%), хотя и соответствовала сроку беременности, были обнаружены очаговые нарушения созревания плацент. При доношенной беременности несоответствие зрелости плацент при морфологическом исследовании обнаружено у 38,5% при ДМТ I ст., у 68,2% - при ДМТ II ст. и в 100% - при ДМТ III ст. (г=1,0; р<0,01) (табл. 1).

Таблица 1

Оценка зрелости плаценты с учетом степени ДМТ (Р±шр)

Группы Соответствие сроку Несоответствие сроку

число % число %

Сравнения, п=20 19 95,0±5,6 1 5,0±4,7

ДМТ I ст.,п--26 16 61,5±9,5 10 38,5±9,5

ДМТ II ст. ,п=22 7 31,8±9,9 15 68,2±9,9

ДМТ III ст.,п=16 16 100

Ишюлготивно-ди строфические изменения в плацентах были выражены в более 90% наблюдений, во всех случаях (100%) они были выражены при недостаточности массы тела III ст. Всего в 4-х случаях отмечена слабо выраженная дистрофия эпителия ворсин - при компенсированной и хронически компенсированном состоянии плаценты. В остальных 60 случаях была зафиксирована умеренно или значительно выраженная дистрофия эпителия ворсин. Резкий склероз стромы ворсин, небольшие скопления ворсин, замурованных в фибриноид, отек стромы ворсин с раскрытием стромальных каналов терминальных и промежуточных ворсин хориона, отложение фибриноида в субхориальном отделе и базальной мембране и другие, свидетельствовали о выраженности инволютивно-дистрофических процессов в плаценте родильниц с недостаточной массой тела, которые родили детей с проявлениями задержки внутриутробного развития.

Компенсаторно-приспособительные процессы в целом были выражены умеренно или слабо. Значительное снижение содержания терминальных и специализированных ворсин отмечено почти во всех плацентах женщин с ДМТ. Наряду с этим, наблюдалось уменьшение числа функционирующих синцитиальных узлов, во многих полях зрения отмечалось очаговое сгущение ворсин. Ведущими признаками компенсаторно-приспособительных реакций являлись повсеместный ангиоматоз ворсинчатого хориона, который носил резко выраженный характер в . 43 случаях (67,2±5,9%), в остальных - умеренно выраженйый. Ангиоматоз сопровождался появлением множества ворсин хориона с центральным расположением капилляров, количество которых достигало до 7-8 в каждой ворсине.

Высокий процент дородового разрыва плодных оболочек у женщин с дефицитом массы тела в наших исследования согласуются с данными М.Ф. Додхоевой (1998). Морфологические исследования показали, что во внеплацентарных оболочках дистрофические изменения были резко выражены - амниотический эпителий практически отсутствовал, амнио-хориальнос пространство было умеренно расширено, разволокнено. Наибольшие поражения отмечались в гладком хорионе. Трофобласт был резко вакуолизирован, ядра нередко пикнотичны, в некоторых участках слой трофобласта отсутствовал. Между его клетками отмечались значительные отложения фибриноида.

В децидуальной оболочке также были выражены дистрофические изменения. На всем протяжении оболочек отмечались массивные отложения фибриноида со значительными дистрофическими изменениями децидуальных клеток, местами с очаговыми кровоизлияниями. В некоторых случаях (1/3) обнаружены воспалительные изменения в децидуальной оболочке, которые сопровождались мелкоочаговой лимфо-лейкоцитарной

инфильтрацией. Пупочный канатик во всех наблюдениях был обычного строения.

Следовательно, основной причиной дородового разрыва оболочек у рожениц с ДМТ явились сплошные и выраженные дистрофические изменения во внеплацентарных оболочках, которые нередко сочетались с их воспалительными повреждениями.

Для оценки полученных результатов была использована классификация функционального состояния плацент по В. А. Цинзерлингу (1998).

Морфофункциональное состояние плаценты соответствовало компенсированному всего у 2-х (7,7%) родильниц с дефицитом массы тела I ст. Такое состояние плаценты свидетельствует об отсутствии патологических изменений. Морфологическое исследование плацент показало преобладание зрелых терминальных ворсин с 2-3 капиллярами, ворсин с синцитиокапиллярными мембранами, синцитиальных узлов мелких и средних размеров в более половине случаев. Инволютивно-дистрофические изменения были слабо выражены (табл. 2).

Хроническая компенсированная недостаточность плаценты также была выявлена у 2-х (7,7%) родильниц этой группы. Зрелость ворсинчатого хориона соответствовала сроку беременности. Компенсаторно-приспособительные реакции проявлялись наличием терминальных ворсин, преобладанием средних и крупных синцитиальных узлов в более половине случаев. Инволютивно-дистрофические изменения были выражены умеренно и проявлялись отложением фибриноида в субхориальном ворсинчатом пространстве.

Таблица 2

Морфофункциональное состояние плаценты с учетом

степени ДМТ

Морфофункциональное состояние плаценты ДМТ I ст., п=26 ДМТ II ст., п=22 ДМТ ПГст., п=16

число % число % число ; : %

Компенсированное состояние 2 7,7±5,2

Хроническая компенсированная недостаточность 2 7,7±5,2

Хроническая недостаточность с острой декомпенсацией 1 3,8±3,8 2 9,1±6,1

Хроническая субкомпенсирован-ная недостаточность 11 42,3 ±9,7 10 45,5±10,6 3 18,8±9,8

Хроническая декомпенсирован-ная недостаточность 10 38,5±9,5 10 45,5*10,6 13 81,3±9,8

Хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией была выявлена у 1-й (3,8%) родильницы с ДМТ I ст. и у 2-х (9,1%) с ДМТ II ст. Инволютивно-дистрофические процессы были умеренно выражены и проявлялись отеком стромы, склерозом и отложением фибриноида в субхориальном ворсинчатом пространстве. Компенсаторно-приспособительные реакции также были умеренно выражены за счет синцитиальных узлов, образования молодых ворсин, ангиоматоза и очагового сгущения ворсин.

Хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность была выявлена у 11 (42,3%) родильниц с ДМТ I ст., у 10 (45,4%) - II ст. и у 3-х (11,5%) - III ст. Характерной особенностью этого состояния плаценты явилось наличие очагов диссоциированного созревания ворсинчатого хориона, утолщение синцитиокапиллярных мембран, умеренно выраженные инволютивно-дистрофические процессы и слабо выраженные компенсаторно-приспособительные реакции. Плодово-плацентарный индекс был равен - 0,14 - 0,17.

Хронической декомпенсированной плацентарной недостаточностью страдали преимущественно женщины с ДМТ III ст. - 81,2%, с ДМТ I и II ст - 38,5% и 45,4% соответственно. Такие плаценты характеризовалась патологической незрелостью, что выражалось наличием эмбриональных и незрелых промежуточных ворсин, хаотичным их расположением. Наряду с выраженными инволютивно-дистрофическими процессами, компенсаторно-приспособительные реакции были умеренно и слабо выражены. Возможно, последнее способствовало рождению детей с выраженной задержкой внутриутробного развития плода, а также преждевременным родам.

Морфологические изменения в плацентах нашли свое отражение и в функциональном исследовании, а именно при доиплерометрии плодово-плацентарного кровотока, отражающего характер кровообращения в плаценте. Как было приведено выше, нарушение плодово-плацентарного кровообращения было отмечено от 30,9% при дефиците массы тела I ст. до 75,0% - при ДМТ III ст. (рис. 2). Полученные результаты исследований подтверждают данные многих авторов о том, что нарушение кровообращения в функциональной системе мать-плацента-плод играет ведущую роль в патогенезе плацентарной недостаточности, а последнее является причиной синдрома задержки развития плода, рождения детей с малой массой тела^ высокой частоты перинатальной заболеваемости и смертности.

Т------1----—--1---1

Гр. Сравнения ДМТ I ст. ДМТ II ст. ДМТ III ст.

Рис. 2. Частота нарушение кровотока у беременных с ДМТ

В связи с большим разбросом индивидуальных показателей, было решено отдельно проанализировать данные гистологического исследования последов женщин, беременность которых закончилась преждевременно.

В основной группе с женщин с ДМТ было 8 преждевременных родов. Характерной особенностью морфологии плацент у родильниц с недоношенной беременностью оказалась патологическая незрелость плаценты и несоответствие сроку беременности. У них наблюдались признаки хронической субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности. Инволютивно-дистрофические признаки были выражены, а компенсаторно-приспособительные реакции - слабые. Указанное, возможно, и привело к преждевременным родам. Состояние детей при рождении было оценено по шкале Апгар в 5-7 баллов. Плодово-плацентарный коэффициент был низким - 0,14 -0,244. У всех недоношенных новорожденных была диагностирована симметричная форма ЗВУР.

Таким образом, морфологические изменения в последах родильниц с дефицитом массы тела и ЗВУР сопровождались развитием больших количеств незрелых плацент, выраженных

признаков инволютивно-дистрофических изменений и в большинстве случаев - слабо или умеренно выраженными компенсаторно-приспособительными процессами. Причем, чем выраженнее был дефицит массы тела, тем более были выражены инволютивно-дистрофические изменения, слабо или умеренно были выражены компенсаторно-приспособительные процессы. Кроме того, было выявлено большое количество патологически незрелых плацент, не соответствующих сроку гестации. Указанное в преобладающем большинстве случаев (82,8%) способствовало развитию хронической субкомпенсированной и

декомпенсированной плацентарной недостаточности, которые, возможно, и приводили задержке внутриутробного развития плода. Дети с симметричной ЗВУР чаще рождались от матерей с дефицитом массы тела III ст. У них же чаще наблюдались неврологические нарушения в неонатальном периоде.

ВЫВОДЫ

1. У более чем одной трети (36,5%) беременных женщин с дефицитом массы тела рождались дети с задержкой внутриутробного развития, в 26,7% случаев у которых в неонатальном периоде выявлено поражение ЦНС.

2. Использование гравидограммы как скринингового метода выявления «малого» для гестационного срока плода было подтверждено в 98.5% случаев УЗ-фетометрией и был выставлен диагноз СЗРП у беременных с дефицитом массы тела.

3. Почти у всех родильниц с дефицитом массы тела (93,7%), которые родили детей с ЗВУР, установлена хроническая плацентарная недостаточность различной степени выраженности, которая была обусловлена незрелостью плацент (51,5%), выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями и недостаточными компенсаторно-приспособительными процессами.

4. Роды завершались в срок с умеренно выраженными признаками ЗВУР в случаях максимальной реализации компенсаторно-приспособительных процессов в гистоструктурах плаценты, которые наиболее часто наблюдались при дефиците массы тела I и II ст.; при .недостаточной реализации компенсаторно-приспособительных реакций рождались дети с

выраженными признаками ЗВУР, что наиболее часто наблюдалось при ДМТ III ст. у матери или происходили преждевременные роды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гравидограмма и ультразвуковая фетометрия являются информативными методами диагностики СЗРП у беременных с дефицитом массы тела - расхождения при сравнении их с массой тела новорожденных при рождении являются минимальными.

. 2. Беременных с дефицитом массы тела следует относить в группу риска по рождению маловесных детей, в связи с высокой частотой ЗВУР среди данного контингента.

3. В связи с высокой частотой рождения детей с асфиксией тяжелой степени и поражением ЦНС следует разработать алгоритм наблюдения и ведения детей, родившихся с ЗВУР от матерей с ДМТ.

4. Детям, родившимся с ЗВУР от матерей с дефицитом массы тела, с раннего неонатального периода необходимо проводить реабилитацию с привлечением невропатолога.

5. Необходимо диспансерное наблюдение детей, родившихся от матерей с ДМТ, с целью выявления возможных патологических изменений и их ранней коррекции в течение первого года жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Олимова Л.И. Особенности фетометрических показателей у беременных с дефицитом массы тела / Л.И. Олимов, М.Ф. Додхоева, Ф.Х. Ходжаева // Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 181.

2. Показатели белков и липидов в крови беременных с различной исходной массой тела / Х.К. Бобоева, М.Ф. Додхоева, М.Г. Шералиева, Ф.Х. Ходжаева [и др.] // Материалы, 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. -С. 27.

3. Медико-социальные причины рождения детей с внутриутробной задержкой развития / М.Ф. Додхоева, Ф.Х. Ходжаева [и др.] //

Доклады АН Республики Таджикистан. - 2007. - Т. 50, № 2. -С.77 -81.

4. Ходжаева Ф.Х. Заболеваемость женщин с дефицитом массы тела, родивших детей с внутриутробной задержкой развития / Ф.Х. Ходжаева, Х.К. Бобоева, В. Цой // Материалы 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицины', посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки. - Душанбе, 2007. - С. 301303.

5. Исмаилова З.М. Бактериологические аспекты хронического пиелонефрита у беременных женщин с дефицитом массы тела / З.М. Исмаилова, М.М. Атаджанова, Ф.Х. Ходжаева // Материалы 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицины', посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки. - Душанбе, 2007.- С.243 -244.

6. Бобоева Х.К. Морфологические изменения в плацентах юных родильниц с дефицитом массы тела / Х.К. Бобоева, Ф.Х. Ходжаева, С.Г. Кадырова // Материалы конференции молодых ученых и студентов ТГМУ с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения'. -Душанбе, 2007,- С.239-241.

7. Невынашивание беременности у женщин с дефицитом массы тела / М.Ф. Додхоева, З.М. Исмаилова, Ф.Х. Ходжаева [и др.] // Доклады АН Республики Таджикистан. - 2007. - Т. 50, № 6. ~ С.551 -553.

8. Вафоева Н.В. Результаты ультразвуковой фето- и плацентометрии у женщин с плацентарной недостаточностью / Н.В. Вафоева, Ф.Х. Ходжаева // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента'. - Турсунзаде, 2007 - С.22 -23.

9. Ходжаева Ф.Х. Целесообразность проведения профилактики задержки развития плода у беременных с дефицитом массы тела / Ф.Х. Ходжаева, Х.К. Бобоева, Т.Ю. Ходжибаева // Материалы годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Семейная медицина и современные аспекты

общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества'. - Душанбе, 2008. - С. 206-207.

Ю.Абдуллаева P.A. Влияние терапии бессимптомной бактериурии у беременных на неонатальные исходы / P.A. Абдуллаева, Ф.Х. Ходжаева // Материалы годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Семейная медицина И современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества'. - Душанбе, 2008. -С. 116-117.

11 .Ходжаева Ф.Х. Ультразвуковая диагностика внутриутробной ■ задержки развития плода у женщин с дефицитом массы тела / Ф.Х. Ходжаева // Сб. трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье'. - Душанбе, 2008. -С.303-304; :

12.Додхоева М.Ф. Морфологические особенности плацент женщин с дефицитом массы тела и задержкой внутриутробного развития / М.Ф. Додхоева, Ф.Х. Ходжаева, A.B. Колобов //Журнал «Мать й дитя'. - 2010. - № 3. - С. 30-32.

13.Ходжаева Ф.Х. Морфофункциональные аспекты плацент у Женщин с дефицитом массы тела и задержкой внутриутробного развития / Ф.Х. Ходжаева, A.B. Колобов, М.Ф. Додхоева // Доклады АН Республики Таджикистан. - 2010. - Т. 53, № 4. - С. 310-316.

14.Взаимосвязь биохимических параметров крови и внутриутробной задержкой развития плода у женщин с дефицитом массы тела / Х.К. Бобоева, М.Ф. Додхоева, A.M. Сабурова, Ф.Х. Ходжаева // Доклады АН Республики Таджикистан. - 2010. - Т. 53, № 5. - С. 405-409.

Сдано в печать 03.12.2010 г. Подписано в печать 8.12.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100.экз

ООО «Сзрмад - Компания» г. Душанбе, 1-й проезд, ул. Лахути б.

Актуальность темы. Республика Таджикистан оказалась в крайне неблагоприятном экономическом состоянии после распада Советского союза (международные обзоры, 1995-2005 гг.). Два мощных отрицательных фактора переходного периода - ухудшение питания и стресс — значительно повлияли на состояние детородной функции женщин, увеличивая частоту осложнений беременности, родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Одним из особенностей этого периода явилось увеличение частоты беременных с дефицитом массы тела, которая увеличилась от 0,2 % в 1990 году до 41 % в 2008 году (Отчеты родовспомогательных учреждений за 1998-2009 гг.). Недостаточная масса тела является фактором риска нарушения репродуктивного здоровья женщин, увеличивает перинатальные осложнения и рождения детей с низкой массой тела (Абрамченко В.В., 1999, Додхоева М.Ф., 2000). Наиболее частыми осложнениями дефицита массы тела являются пролапс митрального клапана, который у беременных достигал 43,5%, угроза невынашивания и ЗВУР плода и новорожденного, преждевременное отхождение вод, аномалии родовой деятельности и др. (Колосова Т.А. и соавт., 2002, Олимова Л.И., 2004, Исмаилова З.М., 2009). Особое место в структуре осложнений беременности у указанного контингента занимает задержка внутриутробного развития плода и новорожденного, которая достигает до 71% у беременных женщин с дефицитом массы тела III степени (Бобоева Х.К., 2010). Эта патология в сочетании с дефицитом массы тела, осложняет течение беременности первородящих в 13,2-20,9% (Кадырова С.Г., 2004, Ходжи-баева Т.Ю., 2009).

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) является реакцией плода на неблагополучие в периоде внутриутробного развития, связанное с факторами риска матери, патологией плаценты или патологией самого плода (Ми-лованов А.П., 1999, Додхоев Д.С., 2009). Эта патология перинатального периода в числе других патологий антенатального периода, затрудняет процесс постнатальной адаптации, способствует нарушению становления функций головного мозга, сердечно-сосудистой и других систем, росту соматических и нервно-психических заболеваний у детей (Барашнев Ю.И., 2000, Вельти-щев Ю.Е., 2000, Евсюкова И.И., 2004). !

Плацентарная недостаточность рассматривается как комплекс неспе-цефических изменений плаценты, приводящей к нарушению маточно-плацентарного и/или плодово-плацентраного кровообращения и рождению детей с перинатальной патологией, в том числе задержке внутриутробного развития.

Дефицит массы тела у матери относится к материнским и плацентарным факторам, способствующим развитию ЗВУР (Додхоева М.Ф., 2000, Аб-рамченко В.В., 2004). Чем раньше плод начинает испытывать неблагоприятные воздействия, тем в большей степени происходит отставание плода в развитии, не только по антропометрическим показателям, но и по морфофунк-циональным аспектам развития органов и систем, среди которых наиболее уязвимым является центральная нервная система (Евсюкова И.И., 2004, Дод-хоев Д.С., 2009).

Выше изложенное диктует более глубокого изучения некоторых проблем, связанных с распространением внутриутробной задержкой плода у беременных с дефицитом массы тела.

Цель исследования:

Изучить клинические и морфофункциональные аспекты внутриутробной задержки развития плода у беременных с дефицитом массы тела.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту ЗВУР у женщин с ДМТ различной степени.

2. Изучить состояние фетоплацентарной системы у беременных с ДМТ и

ВЗРП.

3. Изучить перинатальные исходы у изучаемого контингента.

-74. Изучить морфофункциональное состояние последов при ЗВУР у матерей с дефицитом массы тела.

Научная новизна:

• Выявлена высокая частота задержки внутриутробного развития у беременных с дефицитом массы тела, особенно у многорожавших;

• установлена высокая частота развития преимущественно симметричной формы ЗВУР;

• установлена высокая частота дородового излития вод, связанного с выраженными дистрофическими изменениями внеплацентарных оболочек;

• выявлена высокая частота преждевременных родов;

• установлена высокая частота рождения детей с асфиксией тяжелой степени и поражением ЦНС, обусловленных патологической незрелостью плацент, выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями в плаценте, и ее недостаточных компенсаторно-приспособительных реакций.

Практическая значимость

Полученные результаты исследований позволят более активно вести беременных женщин с ДМТ на антенатальном уровне, проводить лечение и реабилитацию новорожденных с ранних сроков постнатального периода. На основании результатов данной работы можно продолжить научные исследования адаптации и дальнейшего развития детей, родившихся от матерей с дефицитом массы тела, с целью своевременной коррекции их здоровья.

Положения, выносимые на защиту

-81. Дефицит массы тела у матери способствует рождению детей с задержкой внутриутробного развития, возможно обусловленной, нарушением фетоплацентарной перфузии.

2. Высокая частота рождения детей с тяжелой асфиксией и поражением ЦНС у матерей с ДМТ обусловлена патологической незрелостью их плацент, выраженными инволютивно-дистрофическими процессами в плаценте и недостаточной компенсаторно-приспособительной реакцией.

3. Морфофункциональное состояние плацент родильниц с дефицитом массы тела в преобладающем большинстве случаев — в 82,8% соответствует хронической субкомпенсированной и декомпенсирован-ной плацентарной недостаточности, которые, возможно, и приводили задержке внутриутробного развития.

4. Дети с симметричной ЗВУР и неврологическими нарушениями в раннем неонатальном периоде чаще рождались от матерей с дефицитом массы тела III ст.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения патологии беременности Городского родильного дома № 3, Городского медицинского центра, Центров репродуктивного здоровья при РД № 3, № 10, № 14, а также в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии № 1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки (2007), годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки, годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2008), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008), на 57-ой годичной научно-практической конференции «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества» (2009), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино и неонатологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2010) и заседании Межкафедральной экспертной проблемной комиссии акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов при ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2010).

Публикации результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 5 журнальных статей, 2 тезисов - в материалах Всероссийского форума «Мать и дитя» (Москва, 2007), и 7 тезисов в материалах конференций ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 112 страницах, иллюстрирована 25 таблицами и 21 рисунками. Указатель литературы включает 115 работ на русском языке и 57 на иностранных языках.

выводы

1. У 1/3 (36,5%) беременных женщин с дефицитом массы тела рождались дети с задержкой внутриутробного развития, у 26,7% случаев которых в неонатальном периоде выявлено поражение ЦНС.

2. Использование гравидограммы как скринингового метода выявления «малого» для гестационного срока плода было подтверждено в 98.5% случаев УЗ-фетометрией и был выставлен диагноз СЗРП у беременных с дефицитом массы тела.

3. Почти у всех родильниц с дефицитом массы тела (93.7%), которые родили детей с ЗВУР установлена хроническая плацентарная недостаточность различной степени выраженности, которая была обусловлена незрелостью плацент (51,5%), выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями и недостаточными компенсаторно-приспособительными процессами.

4. Роды завершались в срок с умеренно выраженными признаками ЗВУР в случаях максимальной реализации компенсаторно-приспособительных процессов в гистоструктурах плаценты, которые наиболее часто наблюдались при дефиците массы тела I и II ст.; при недостаточной реалиции КПП рождались дети с выраженными признаками ЗВУР, которые наиболее часто наблюдались при ДМТ III ст. у матери или происходили преждевременные роды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гравидограмма и ультразвуковая фетометрия являются информативными методами диагностики СЗРП - расхождения при сравнении их с массой тела новорожденных при рождении являются минимальными.

2т Беременных с дефицитом массы тела следует относить в группу риска по рождению маловесных детей, в связи с высокой частотой ЗВУР среди данного контингента;

3. В связи с высокой частотой рождения детей с асфиксией тяжелой степени и поражением ЦНС следует разработать алгоритм наблюдения и ведения детей родившихся с ЗВУР от матерей с ДМТ;

4. Детям, родившимся с ЗВУР от матерей с дефицитом массы тела, с раннего неонатального периода проводить реабилитацию с привлечением невропатолога;

5. Необходимо диспансерное наблюдение детей, родившихся от матерей с ДМТ с целью выявления возможных патологических изменений и их ранней коррекции в течение 1 года жизни.

-96- ч '