Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Внутритканевая лучева терапия в лечении рецидивов ...рака шейки и тела матки...

IIa прянах рукописи

1'ЯБЦЕВЛ АНЖЕЛИКА МИХАИЛОВНА

ВНУТРИТКАНЕВАЯ ЛУЧЕВАЯ гърдг'-В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВОВ Г РАКА ШЕПК11 И ТЕЛА МАТКИ

14.00.14 - онкология

Л В Т О Р Е Ф К Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена и Онкологическом Научном Центре iim. Н.Н.Ь.точнна Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик H.H.Трапезников).

] [аучньк- руководители:

кандидат медицинских наук Нечутким ¡VI.1I. доктор медицинских наук Марьина Л.Л.

Официальные оппонент:

доктор медпппнекпх наук, профессор Кузнецов В.В. доктор медицинских наук Замятин О.Л.

Ведущее учреждение: Медицинский Радиологический научный центр РАМН. г. Обнинск.

Зашита сост оится ^О'* ' *_ 1997 г. в (О часов

на заседании диссертационного совета К.001.17.01. Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Елохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С дпсс-ертлииеи можно ознакомиться в библиотеке Онкологического Научного Центра им. П.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослан " ^Г^ 1997 i

Ученый секретарь дисссртаиионного совета доктор меднипнеких наук, профессор

Турусов B.C.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Рецидивы и метастазы рака шейки и тела матки во влагалище отмечаются в 2-34% случаев, из них у большинства (до 80%) пациенток возобновление болезни происходит в течение первых двух лет после хирургического, комбинированного или сочетанного лучевого лечения первичной опухоли [А.И.Серебров, 1968; Я.В.Бохман. 1976; В.П.Козаченко, 1978; К.Н.Костромпна и соавт., 1982; Berman M.L. и соавт., 1980; Fiorica J.V, и соавт., 1990; Greven К. и соавт.. 1987; Hoekstra С J. п соавт., 1993; Krebs H. п соавт., 1982; Soisson А.Р. и соавт.. 1990: Takeshima N. и соавт., 1994]. Показания к оперативному вмешательству у таких больных ограничены всвязи с анатомическими особенностями данной области и ранее проведенным хирургическим и/'нлп лучевым лечением первичной опухоли матки [Я.В.Бохман, 1989: Е.В.Трушникова, 1974; Barakat R.R. и соавт., 1993; Hogan W.M. и соавт.. 1993; Jones W.B., 1987; Lopez M J. и соавт., 1993; Morley G.W. и соавт., 1982]. Возможности лекарственной терапии в силу невысокой чувствительности опухолей матки к хнмиотерапевтическнм препаратам невелики [А.Т.Волкова и соавт. 1992; Н.И.Переводчихова, 1993: Buxton EJ„ 1992; Sutton G.P. и соавт, 1994]. Дистанционная и внутриполосгная лучевая терапия в ряде случаев, особенно когда рецидивы или метастазы возникли после лучевого лечения первичных опухолей шейки пли тела матки, малоэффективны. Внутритканевая лучевая терапия обладает возможностями подведения высокой локальной дозы облучения к злокачественному очагу при минимальном лучевом воздействии на окружающие здоровые органы и ткани, что крайне важно в случаях предшествовавшего лучевого лечения [А.С.Павлов, 1967; А.В.Козлова. 1971: Ash D.. 1995; Donath D. и соавт., 1995; Talc W.T., 1978]. Внутритканевая лучевая терапия в методическом плане является одним из наименее разработанных и сравнительно редко применяемых методов лучевого лечения. На протяжении истории контактной лучевой терапии

различных опухолей, в частности, влагалища, разрабатывались методы внутритканевой лучевой терапии с ручным размещением источников [U.C. Андросов. 1984; К.Н.Костромнна, 1982; О.А.Замятнн. 1975: Ме-ленчук И.П. и соавт., 1986; Fleming Р. и соавт., 1980; Nori D., 1981|. Внедрение в клиническую практику автоматизированных аппаратов с дистанционным управлением для введения радиоактивных изотопов в нптрастаты и возврата их в хранилище в комплексе с компьютерным дозиметрическим планированием значительно расширило возможности использования внутритканевой лучевой терапии, обеспечило радиационную безопасность медицинского персонала на всех этапах лечения [Вишневская Е.Е., 1994; О.Н Денисенко и соавт., 1994; Coriy P.M. и соавт., 1990; Höckel M. и соавт., 1994; Hoffman M, и соавт., (990; 1<о Н. и соавт.. 1991; Martinez А. и соавт., 1991; Suzuki К. и соавт., I995J. Методические аспекты проведения внутритканевой гамматерапни по принципу автоматизированного введения источников излучения при лечении больных рецидивами и метастазами рака шейки и тела матки во влагалище не разработаны, что послужило обоснованием для выполнения настоящего исследования, посвященного усовершенствованию методики и сравнительному анализу результатов внутритканевой гамматерапни. проводившейся по принципам ручного н автоматизированного введения источников излучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности лечения больных рецидивами и мегасгазами рака шейки и тела матки во влага-лише путем оптимизации внутритканевой лучевой терапии, улучшение непосредственных н отдаленных результатов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ I. Разработать методику внутритканевой лучевой терапии на аппаратах "microS'election" с использованием источников излучения Li7Cs и lviIr и изучить ее возможности в лечении рецидивов и метастазов рака шейки и тела матки во влагалище.

2. Усовершенствовать топометрнческие подходы и дозиметрическое планирование проведения внутритканевой гамматерапии.

3. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения, лучевые реакции и осложнения.

4. Провести сравнительное изучение методик последовательного ручного и автоматизированного введения интрастатов и источников излучения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработаны методические аспекты внутритканевой лучевой терапии по принципу автоматизированного введения источников излучения |37Сз и 1921г с использованием аппаратов "ппсгоЬ'е^сИоп" в лечении больных рецидивами и метастазами рака шейки и тела матки во влагалище.

Разработана методика топометрическои подготовки и дозиметрического планирования с использованием компьютерной планирующей системы, позволяющая учитывать индивидуальные анатомические особенности н адекватно программировать внутритканевое лучевое лечение рецидивов и метастазов рака шейки и тела матки во влагалище.

На основании непосредственных и ближайших результатов показана высокая эффективность внедренной методики лечения.

Проведен сравнительный анализ двух способов внутритканевой лучевой терапии, применяемых в лечении больных рецидивами и метастазами рака матки во влагалище: ручного и автоматизированного введения источников излучения. Показаны преимущества применения внутрнтканевой гамматерапии по методике автоматизированного введения источников.

В результате проведенных исследований разработано новое направление в лечении больных рецидивами и метастазами рака шейки и тела матки во влагалище путем применения автоматизированной внутритканевой гамматерапии источниками излучения низкой и высокой

активности, призванное способствовать улучшению результатов лечения данного контингента онкологических больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработана новая методика лечения больных рецидивами и метастазами рака шейки и тела матки во влагалище с использованием внутритканевой лучевой терапии источниками излучения и7Св и 19'1г на автоматизированных аппаратах "писго5е1ес1гоп". позволяющая достичь полной регрессии опухоли у большинства пациенток.

Проведенная оценка полученных результатов позволяет считать внутритканевую гамматерапию оптимальным методом лечения больных рецидивными и метастатическими опухолями влагалища. Одним из преимуществ методики является возможность и эффективность се применения у больных, ранее подвергавшихся лучевой терапии, у ослабленных пациенток, имеющих сопутствующие заболевания и противопоказания к другим видам лечения. Важное значение имеют преимущества систем компьютерного дозиметрического планирования и дистанционной автоматизации: дозиметрическая точность и полная защита персонала от радиоактивного облучения.

Методические аспекты проведения внутритканевой гамматерашш по принципу автоматизированного введения источников излучения в лечении злокачественных новообразований влагалища могут быть рекомендованы для широкого внедрения в практику работы онкологических учреждений, оснащенных соответствующим оборудованием.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертация апробирована на совместной научной конференции отделений раднохирургии, онкогинеколо-гии. лучевой топометрнн и клинической дозиметрии, общей радиологии. опухолей женской репродуктивной системы НИИ Клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н.Блохнна РАМН 18 февраля 1997 г. Основные положения диссертации представлены в виде стендовых докладов на 8-

Международной конференции по брахитерапии (Ницца, Франция, 1995 г.) и на I съезде онкологов стран СНГ (Москва, 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственного материала (включая физико-техническое обеспечение, методические аспекты работы и описание материалов исследования, а также результаты исследований п их обсуждение), заключения, выводов и указателя литературы. Общий объем диссертации - 140 листов машинописного текста. Указатель литературы содержит 202 источника: 72 работы отечественных и 130 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23табллцами и 21 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Краткая характеристика клинического материала.

Настоящее исследование основано на анализе результатов внутритканевой гамматерапин, применявшейся в лечении 42 больных рецидивами и метастазами рака шейки и тела матки во влагалище, находившихся на стационарном лечении в клинике радиохирурпш НИИ Клинической Онкологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за период с января 1982 г. по декабрь 1996 г. 1 группу больных составили 20 пациенток, которым внутритканевая лучевая терапия проводилась по методике ручного последовательного введения ннтрастатов и источников излучения 60Со (simple afterloading) - группа исторического контроля, включавшая опыт ОНЦ; во II группу вошли 22 пациентки, в лечении которых применялась разработанная нами методика автоматизированного введения источников l37Cs и ,921г на аппаратах "microSelectron" (remote afterloading) - собственный опыт.

Критериями включения больных в наше исследование служили: наличие изолированных рецидивов или метастазов во влагалище ттаха

шейки пли тела матки при морфологическом подтверждении диагноза, согласие больной на проведение исследования. Противопоказаниями к проведению внутритканевой лучевой терапии являлись следующие факторы: наличие рецидивов или метастазов рака в других отделах малого таза и/или отдаленных органах, наличие обшнх противопоказаний к проведению лучевой терапнп.

Параметрами, которыми характеризовались больные рецидивами и метастазами рака матки во влагалище, являлись: локализация и степень распространения первичной опухоли, методы лечения первичной опухоли, возраст, основные клинические симптомы опухоли влагалища. морфологические варианты строения опухоли, период времени, прошедшего с момента окончания лечения первичной опухоли до возникновения рецидива или метастаза во влагалище, локализация и размер опухоли во влагалище.

Первичная опухоль шейки матки отмечалась у 30 больных (17 из 20 в I группе и 13 из 22 во И группе), тела матки - у 12 (3 и 9 соответственно). Возраст наблюдаемых нами больных на момент проведения им внутритканевого лечения составил от 33 до 82 (в среднем - 57,6) лет в I группе и от 31 до 74 (в среднем - 56,2) лет во II группе. Ведущими клиническими симптомами заболевания в обеих группах являлись кровянистые выделения из влагалища, боли в области влагалища и промежности. а также слабость, снижение аппетита. К важным прогностическим факторам в отношении развития рецидивов и метастазов, в частности, во влагалище, относится размер первоначальной опухоли шейки или тела матки. Нами выявлено, что у большинства пациенток обеих групп - 80.95% (34 из 42) первоначально отмечалась II -III стадия заболевания: в I группе - у 85% (17 из 20), во II группе - у 77,3% (17 из 22). У большинства больных лечение первичной опухоли включало в себя лучевой компонент (комбинированное или сочетанное лучевое лечение): в I труппе - у 75% (15 из 20), во II группе - у 63,6% (14 из 22).

Морфологически в обеих группах наиболее часто встречался плоскоклеточный рак шейки матки и аденокарцинома эндометрия различной степени дифференнировкн. При изучении времени возникновения рецидива пли метастаза во влагалише обращает на себя внимание тот факт, что наибольшая частота (87,5% в I группе и 81,8% во II группе) приходится на первые два года после окончания лечения первичной опухоли шейки или тела матки, хотя не исключается возможность их более позднего появления - через 17 лет у I больной I группы и через 6-7 лет у 2-х больных II q^ynnbi. Одновременное выявление опухоли шейки матки и метастаза во влагалище имело место у 4 больных I группы. Наиболее часто поражались вторичной опухолью верхняя треть, куиол культи и нижняя треть влагалища. Одиночные очаги встречались в 2 раза чаше, чел» множественные. Объем опухолей во влагалище варьировал от 0.5 до 18 см5 в I группе и от 0.4 до 18,75 см3 во II группе, преимущественно - у 71,4% (у 30 из 42) больных (по 15 в каждой группе) - находясь в пределах от 1,5 до 6 cmj.

Фтико-техническое обеспечение внутритканевой гамматерапип 1. Для выполнения внутритканевой гамматерапии по принципу "simple afterloading" (в I группе больных) использовались дискретные источники излучения 60Со с равномерным распределением активное!и и штырьковые источники с усилением активности на концах, которые вручную вводились в ткани через просверленные под определенным углом отверстия в индивидуально изготовленных направляющих пластинках [Шпикалов В Л., 1986]. Количество внедренных источников - от 2 до 16, активность каждого - 70-100 Мбк. Облучаемый объем составил ог 1,2 до 42,8 см1. Мощность дозы излучения в Р100% - от 0,34 до 1,06 Гр/час, время облучения - от 29 до 133,6 часа. Поглощенная изтоффек-тивная доза на границе облучаемого объема составляла от 20 до 60 Гр.

2. В качестве источников гамма-излучения для проведения внутритканевого лучевого лечения по принципу "remote afterloading" (II группа больных) на аппаратах "microSeleclron" применялись: а) в работе "microSeiectron-LDR" (диапазон мощности дозы от 0,4 до 2 Гр/час) - гибкие сборки на основе li7Cs, содержащие последовательно чередующиеся активные гранулы 137Cs (активность одной гранулы около 3 mCi) и неактивные элементы: б) в работе "microSelectron-HDR" (диапазон высокой мощности дозы- от 12 Гр/час) - источник высокой активности (10 Ci) 192Ir. который возможно перемещать по интрастатам с шагом 2.5 или 5 мм. Источники радиоактивного излучения хранятся в сейфах аппаратов, огкуда согласно дистанционной команде с пульта управления по специальным шлангам, имеющим на обоих концах соединительные устройства, подаются в ннтрастаты. Принтер на панели управления даст распечатку всех данных о процессе лечения, включая тип использованных источников, номер пациента, время лечения и перерывы. По окончании сеанса лечения источники автоматически удаляются. о чем сообщает звуковой сигнал и пульт дистанционного управления. Таким образом, отсутствует непосредственный контакт врача с источником, обеспечивается полная защита персонала от радиоактивного излучения на всех этапах лечения. В своей работе при внедрении полых игл (интрастатов) - проводников источников излучения - для последующей внутритканевой лучевой терапии нами использовался промежиостный шаблонный имплантант A.Martinez (ML/PIT), имеющий удобную конструкцию и обеспечивающий разнообразные варианты размещения и надежную фиксацию игл в заданном положении. В нашем исследовании количество внедренных интрастатов - каналов источников - составило от 3 до 18, источники располагались в 35 плоскостях. Облучаемый объем - от 8,1 до 252 см*. Мощность дозы в Р100% - от 100 до 181 сГр/час. Время лечения -от 10 до 32 часов. По-

глощенная изоэффектпвная доза на границе облучаемого объема - от 10 до 56 Гр.

Планирование внутритканевой лучевой терапии

1. Клиническое обследование. На данном этапе планирования лечения проводится тщательный отбор больных, выявление показаний и противопоказаний к проведению внутритканевого облучения.

2. Тонометр!пескам подготовка. Проводится с целью уточнения локализации и размеров опухолевого образования во влагалище, его взаимоотношений с окружающими тканями и органами милого таза; при этом опредяется положение близлежащих "критических" органов -уретры, мочевого пузыря и прямой кишки и визуализируется реальное размещение ннтрастатов в тканях. С целью идентификации интрастатов п их просвет вводятся имитаторы источников излучения. Для объемной реконструкции имплантанта и определения длины каждого интрастата в тканях, расчета долгого поля и доз в контрольных точках критических органов выполняется пара снимков по изоцспгричсскому метод)'. Полученные рентгенологические данные используются для построения индивидуальных топомегрпческих карт и индивидуального дозиметрического планирования.

3. Дозиметрическое планирование. Строгая индивидуализация и правильное подведение заданной дозы к патологическому очагу при минимальном облучении окружающих его здоровых тканей во многом определяют успех внутритканевой лучевой терапии. Дозиметрическое планирование внзтригканевого облучения заключается в выборе оптимального дозного поля, при этом производятся расчет времени экспозиции, необходимой для получения заданной дозы в заданной точке (точке дозирования), расчет распределения дозы в плоскости и доз в отдельных контрольных точках. В плане индивидуального дозиметрического планирования необходимо учитывать такие клинические параметры каждой больной, как вид первоначального лечения

(проводилась ли ранее лучевая терапия, методики и суммарные дозы облучения первичной опухоли), период времени, прошедшего после его окончания, локализация, распространенность, морфологическое строение опухоли влагалища, состояние окружающих тканей, общее состояние и возраст больной, дозы от проводимого дистанционного и/или контактного лучевого лечения рецидивной или метастатической опухоли. а также значение фактора время-доза-фракцнонирование. Размещение источников в тканях, оценка дозного поля н выбор рефсренсной мощности дозы проводится по принципам Парижской системы. Базисной мощностью дозы (100%) является среднее значение дозы в центрах геометрических фшур. образуемых источниками, на уровне середины облучаемого объема, референсная изолиния составляет 85% базисной мощности дозы. Практически опухолевая доза составляет не менее 75% базисной мощности дозы. При этом на весь облучаемый объем тканей подводилась доза с максимально возможной равномерностью се пространственного распределения. За пределами облучаемого объема тканей мощность дозы резко снижалась, что позволяло проводить облучение опухоли высокой поглощенной дозой и одновременно максимально щадить окружающие здоровые органы и ткани (что крайне необходимо в случаях предшествовавшего лучевого лечения). Необходимо отметить достоинства компьютерного дозиметрического планирования внутритканевой гамматерапин, проводимой по принципу "remote afterloading", осуществляемого на планирующей системе "Nucleiron". Пространственные координаты с рентгеновского снимка вводятся с помощью дигитайзера, затем выполняется стсрсореконструкция для трехмерного расположения игл и рентгенопозитнвных меток, расположенных в критических органах и производятся расчеты. Относительная разница мощности дозы в точке дозирования для идеального и реального вариантов схем размещения источников составляет в случае использования так называемых "правильных" имплантантов - с жесткими

ннтрастатами-игламн и направляющими пластинками - около 3%. а разница облучаемых объемов и времени облучения - соответственно около 4".. и 1% [Сушнхина М.А.. 1995]. Таким образом, относительное положение источников соответствует планируемому в допустимых пределах. п конкретизация идеальной схемы для данной больной заключается в указании длин источников. за1ружаемых в каждый интрастат. при работе с аппаратом "пйсго£е1ес1гоп-ЬОЯ" или длины активной липни при использовании "ппск^е1ес1гоп-НОЯ''.

Методика внедрения ннтраетатов и последующей внутритканевой гамматерапнп но принципу ''гешо(е яЛег1о;»<Лп^" Успех внутритканевой гамматерапнп в значительной мере зависит от методики и техники внедрения радиоактивных источников и ткань опухоли. Сущность методики заключается в таком оптимальном размещении радиоактивных препаратов, при котором создается единое дозное поле, распространяющееся на весь объем тканей, подлежащих облучению. В связи с тем, что дозное поле в зоне роста опухоли должно характеризоваться относительной равномерностью значении мощности дозы н различных ее участках, необходимым условием является расположение источников излучения соответственно определенному геометрическому порядку, составленному до начала манипуляций согласно дозиметрическому планированию.

Операция внедрения интрастатов в ткани проводится под общим обезболиванием. Больная находится в гинекологическом кресле. В своей работе мы использовали промежностный шаблонный имплантант М1ЛР1Т. После обработки операционного поля и введения в мочевой пузырь катетера направляющую пластинку устанавливают над зоной предполагаемого облучения и подшивают шелковыми нитями, продетыми через специальные отверстия, к коже промежности. У стана-

впивается влагалищный обтуратор. При помощи металлических внец-рптелеп полые иглы вводятся через отверстия направляющей пластинки и обтуратора согласно заранее намеченной схеме и фиксируются в заданном положении специальными шурупами. Устанавливается фиксирующая пластинка, препятствующая выпадению и смещению игл. Во влагалище вводится марлевый тампон. Спустя 30 минут после операции выполняется рентгенологическое исследование и окончательные топометрнческие и дозиметрические расчеты.

Сеанс внутритканевого лечения проводится в специальной радиохирургической палате на аппаратах "писгоБексИоп". К каждому ин-трастату подсоединяется пронумерованный шланг, соответствующий определенному каналу в хранилище источников, который другим концом подключается к аппарату посредством быстроразъемного соединительного устройства. Все операции с источниками излучения проводятся с использованием дистанционного управления. Больная находится в горизонтальном положении с ограничением движения и изменения положения тела в течение всего периода лечения. Отток мочи из мочевого пузыря обеспечивает катетер. Медицинский персонал производит наблюдение за больной и выполняет необходимые назначения с соблюдением правил радиационной безопасности. По окончании лечения источники автоматически удаляются, коннекторы отсоединяются от ин-трастатов. больная транспортируется в смотровой кабинет, где в условиях асептики единым блоком удаляется МиР1Т. После обработки влагалища больная переводится в обычную палату.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Внутритканевая лучевая терапия являлась основным методом лечения рецидивов и метастазов рака шейки и тела матки во влагалище в нашем исследовании (42 больные) и применялась следующим образом: как самостоятельный вариант лечения - у 8(19%), в качестве компонента сочетанной лучевой терапии - у 29(69%), комбинированного лечения

- у 1(2,38%). комплексного лечения - у 3(7,14%) больных (табл. 1). Выбор метопа лечения зависел от распространенности процесса, локализации опухоли, ее размеров, характера роста, степени инфильтрации окружающих тканей, гистологического строения, вида лечения первичной опухоли, длительности промежутка времени, прошедшего после окончания лечения первичной опухоли.

Таблица I

Методы лечения больных рецидивами и метастазами

рака шейки и тела матки во влагалище

Методы лечения вторичной опухоли /группы больных Первичная локализация рака Количество больных

шейка матки тело матки

I II Все I II Все I II Все

Внутритканевая лучевая терапия 8 - 8 - - - 8 - 8

Сочетанная лучевая терапия (СЛТ) 9 10 19 3 8 11 12 18 30

Комбинированный (операция + СЛТ) - - - - 1 1 - I 1

Комплексный (хнмнотерапия+СЛТ) - 3 3 - - - - 3 3

Всего 17 13 30 3 9 12* 20 22 42

*Примечание: всем 12 больным с метастазами рака тела матки во влагалище проводилась гормональная терапия.

Непосредственные результаты лечения

Применение внутритканевой лучевой терапии в лечении рецидивов и метастазов рака шейки и тела матки во влагалище позволило добиться полной или частичной (более, чем на 50%) регрессии опухоли во влагалище у всех больных обеих групп. Согласно данным, приведенным в табл. 2, полный непосредственный эффект (исчезновение всех клинических и морфологических признаков заболевания) от проведенного лечения был достигнут у 55% (II из 20) больных I группы и у 72,73% (16 из 22) больных II группы. Положительный непосредственный эффект (полный и частичный) отмечен у 90% (18 из 20) больных

группы и у 91% (20 из 22) больных II группы. Наряду с объективным эффектом наблюдалось субъективное улучшение самочувствия больных - уменьшение или исчезновение болевых ощущений и прекращение патологических выделений.

Таблица 2

Нспос[>елствеи11ые результаты внутритканевой гамматсраппн больных

рецидивами и метастазялш рока шейки н тела матки по влягплнше

Непосредственные результаты I группа II группа Всего

/число больных РШМ РТМ Все РШМ РТМ Все РШМ РТМ Все

Полный эффект 9 2 11 9 7 16 18 9 27

Частичный эффект 7 - 7 2 2 4 9 2 И

Без эффекта - - - - - - - -

Прогресси-рованне 1 1 2 2 - 2 3 1 4

Всего 17 3 20 13 9 22 30 12 42

Прогрессировать заболевания происходило на фоне резорбции опухолевых узлов во влагалище и было обусловлено поражением органов малого таза, брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов, развившемся спустя 3 месяца после лечения у 10% (2 из 20) больных I группы и у 9,09% (2 из 22 больных II группы). Раннее прогресспрова-нне заболевания у этих больных - в первые месяцы после внутритканевой гамматерапии по поводу рецидива или метастаза во влагалище - не позволяет исключить у них одновременное наличие опухолевого поражения вне влагалища в субклинической стадии. Таким образом, при сравнении непосредственных результатов лечения лучшие показатели отмечены во II группе - у больных, которым внутритканевая гаммате-рапия проводилась по методике "remote afterloading".

Ближайшие результаты лечения

Оценка ближайших результатов лечения выполнена в сроки от 6 до 30 месяцев после проведения внутритканевой гамматерапнп. 13 течение этого периода времени погибли 11 человек из I группы (55%) и 9 человек из II грз'ппы (40,9%) - смертность оказалась выше в ipynne больных, которым внутритканевая гамматерапия проводилась по методике "simple afterloading". В целом в обеих группах за 30-месячный период времени, прошедшпй после внутритканевого лечения, погибли 47% (20 из 42) больных, причем больше половины из них (12 человек) -в течение второго года после лечения (табл. 3).

Таблица 3

Количество больных, умерших в сроки от 6 до 30 месяцев после внутритканевой лучевой терапии рецидивов и метастазов рака шейки и тела матки во влагалище

Сроки после лечения, мес. I группа II группа Всего

/кол-во умерших РШМ РГМ Все РШМ РТМ Все РШМ РТМ Все

6-12 3 1 4 2 1 3 5 2 7

12-24 6 - 6 4 п i. 6 10 т L. 12

25 - 30 1 - 1 - - - 1 - 1

Всего 6-30 10 1 II 6 3 9 16 4 20

При изучении причин смерти 20 больных обеих групп (табл. 4) обращает на себя внимание тот факт, что большинство из них (8 из 1 группы и 4 из II группы) погибло от сочетания прогрессировал!ш болезни в области малого таза и развития отдаленных метастазов. О г дальнейшего прогрессирования рецидивной опухоли или метастазов во влагалище погибли 4 больные - по 2 в каждой группе. Изолированное развитие отдаленных метастазов послужило причиной смерти 3 больных - I из I группы и 2 из II группы. Не связанные с опухолью сопутствующие заболевания вызвали смерть 1 больной из II группы. Отдаленное метастазнрованне включало в себя сочетанное поражение за-

брюшинных лимфоузлов н органов брюшной полости - у 10 больных; а также поражение одного органа (легких или печени) - у 5 больных.

Таблица 4

Причины смерти 20 больных в сроки от б до 30 месяцев после проведения внутритканевой гамматерапни

Причина смерти I группа II группа Всего

/кол-во умерших РШМ РТМ Всс РШМ РТМ Всс РШМ РТМ Все

1 .местное прогрессировать 1 1 2 2 - 2 3 1 4

2.отдалениое ме-тастазированне I - 1 1 1 2 2 1 3

3. 1+2 одновременно 8 - 8 3 1 4 11 1 12

4. сопутствующие заболевания - - - - 1 1 - 1 1

Всего 10 1 11 6 3 9 16 4 20

Факторы, влияющие на эффективность лечения

С целью объективной оценки возможностей метода внутритканевой лучевой терапии и выявления факторов, влияющих на эффективность лечения, нами проведена сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от величины суммарной очаговой дозы излучения, размеров, гистологического строения рецидивной или метастатической опухоли влагалища, длительности промежутка времени, прошедшего после окончания лечения первичной опухоли до возникновения поражения влагалища (табл. 5). Отмечено увеличение средней продолжительности жизни больных при увеличении суммарной очаговой дозы до 60-80 Гр и более; дозы ниже 60 Гр по сути обеспечивают симптоматический эффект без значительного продления жизни больных. С увеличением размеров опухоли снижается эффективность лечения, что, по-видимому, можно объяснить различием в оксигенации и, следовательно, в радиочувствительности центральных и краевых отделов опухоли, вследствие чего требуется повышение доз для полной регрессии опухо-

ли. При анализе влияния на эффективность лечения времени возникновения рецидива или метастаза во влагалище после проведенного лечения первичной опухоли матки нами установлено, что по мере увеличения промежутка времени, прошедшего до возникновения рецидива, увеличивается продолжнтеьность жизни больных.

Таблица 5

Средняя продолжительность жизни больных рецидивами и метастазами рака матки во влагалище после проведения внутритканевой

гамматерапин в зависимости от различных факторов

Факторы, влияющие на эффективность лечения I группа II группа Всего

кол-во СПЖ. мес КОЛ-ВО СПЖ. мес кол-во СПЖ, мсс

сод, Гр 30-40 3 14,67 - - 3 14.67

41 -59 4 16,25 1 13 5 14,7

60-79 9 53,33 7 21,14 16 37,24

80 и более 4 60 . 14 23 18 41.5

Объем опухоли,см3 менее 6 12 55,1 12 24,6 24 39,84

6 и более 8 21 10 15,9 18 18,45

Время появления до 2-х лет 18 40,05 18 23,33 36 31,69

после 2-х лет 2 54 4 53 6 53.33

Лучевые реакции и осложнения при внутритканеооГ( гамма-терапии рецидивов и метастазов рака матки во влагалище

Были изучены лучевые реакции и осложнения и проведен их сравнительный анализ в двух группах больных. Больные обеих групп, как правило, хорошо переносили процесс лучевого лечения. Выраженных лучевых реакций и осложнений в течение курса внутритканевой (сочетанной лучевой) терапии, препятствовавших проведению лечения по намеченному плану, не было отмечено ни у одной больной. Общие реакции организма проявлялись по мере нарастания очаговой дозы излучения в процессе лучевой терапии (дистанционной +/- внутриполост-нон и внутритканевой), имели нерезко выраженный характер и чаще всего проявлялись в виде общей слабости, снижения аппетита, легкой

тошноты, субфебрильной температуры; серьезных нарушений гемо-поэза нами не отмечено. Местные реакции проявлялись в области внедрения радиоактивных источников, на слизистых оболочках влагалища и вульвы, на коже промежности, в близлежащих органах (табл. 6).

Таблица 6

Ранние и поздние местные лучевые повреждения нормальных тканей при проведении внутритканевой гамматерапии рецидивов

и метастазов рака шейки и тела матки во влагалище

Лучевые повреждения I группа II группа Всего

1. Ранние 20(100%) 22 (100%) 42(100%)

Эпителиит - всего

- катаральный 4 (20%) 12 (54,55%) 16(38,1%.)

- пленчатый 15(75%) 10 (45,45%) 25 (59,52%)

- некротический 1 (5%) - 1 (2,38%)

Цистит катаральный 7 (35%) 5 (22,7%) 12(28,6%)

Ректит катаральный 3(15%) 4(18,2%) 7(16,67%)

2. Поздние 3(15%) 2(9,1%) 5(11,9%)

Цистит катаральный

Ректит катаральный - 1 (4,5%) 1 (2,38%)

Лучевая язва во влагалище 2(10%) - 2 (4,76%)

Пузырно-влагалищный свищ 1 (5%) - 1 (2,38%)

Пленчатый эпителиит слизистой оболочки влагалища развился у 75% (15 из 20) больных I группы и у 45,45% (10 из 22) больных II группы. Некротический эпителиит отмечался у 1 больной I группы (5%). В сроки до 3 месяцев после лечения катаральный цистит и I группе развился у 35% (7) больных, во II группе - у 22,7% (5) больных; катаральный ректит отмечался у 15% (3) больных 11руппы и у 18,2% (4) больных II группы. Поздние лучевые повреждения в I группе больных выражались в катаральном цистите - у 15% (3) больных, лучевой язве во влагалище - у 10% (2) больных, пузырно-влагалищном свище - у 5% (1) больных; во II группе серьезных поздних лучевых осложнений отмечено не было, катаральный цистит развился у 9,1% (2) больных, катаральный ректит - у 4,5% (1) больных. Меньшая частота возникновения.

отсутствие тяжелой степени выраженности ранних и поздних лучевых повреждений свидетельствуют о лучшей переносимости внутритканевой гамматераппи по методике автоматизированного введения источников. Немаловажную роль в улучшении результатов, предотвращении возникновения тяжелых лучевых повреждений - повышении эффективности лечения во II группе больных играют усовершенствование топо-метрической подготовки и дозиметрического планирования внутритканевого облучения, оптимальное дозное распределение, создаваемое при автоматизированном введении источников, а также большие возможности индивидуализации программ лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и апробирована методика внутритканевой лучевой терапии по принципу автоматизированного введения источников излучения '-^Ся и |921г и изучены ее возможности при сочетапном лучевом, комбинированном и комплексном лечении рецидивов и метастазов рака шейки и тела матки во влагалнше.

2. Усовершенствованы топометрические подходы при планировании внутритканевой лучевой терапии, в результате чего получена уточненная информация о размерах опухоли, ее локализации по отношению к смежным органам, о реальном расположении ннтрастатов. Дозиметрическое планирование внутритканевого облучения, осуществляемое при помощи компьютерной планирующей системы, проводимое по принципам Парижской системы, обеспечивает гомогенное распределение планируемой дозы в области опухолевого очага при максимальном щажении окружающих здоровых тканей, точность и оперативность расчетов.

3. Применение разработанной методики в сочетании с другими видами лучевой терапии (дистанционной и внугрнполостной) в суммарной очаговой дозе 60-80 Гр и более обеспечивает высокую эффективность лечения: полный непосредственный эффект достигнут у 72,7% больных

(в группе ручного введения - у 55%); в периоде наблюдения до 30 месяцев живы без признаков рецидива и метастазов 60% (соответственно 45%) больных. При проведении внутритканевой гамматсрапин с использованием методики автоматизированного введения источников не отмечено ни одного случая развития тяжелых лучевых осложнений, тогда как при ручном введении источников тяжелые лучевые осложнения (некротический эпнтелиит, пузырно-влагалшцный свищ, лучевая язва во влагалище) отмечены у 20% больных.

4. Сравнительный анализ эффективности двух методик внутритканевой лучевой терапии - по принципу ручного и автоматизированного введения источников излучения - выявил преимущества последней: использование разработанной методики позволило улучшить непосредственные и ближайшие результаты лечения, избежать серьезных лучевых повреждений; система дистанционной автоматизации обеспечила полную защиту медицинского персонала от воздействия радиоактивного излучения.

5. Неблагоприятными факторами прогноза у больных рецидивами и метастазами рака шейки и тела матки во влагалище являются: II-III стадия распространения первичной опухоли; объем опухоли влагалища более 6 см3: ранние (до 2 лет) сроки возникновения рецидива после окончания лечения первичной опухоли; значения суммарных очаговых доз при лечении вторичной опухоли влагалища менее 60 Гр.

6. Высокая терапевтическая эффективность, отсутствие травматических и лучевых повреждений, простота и доступность клинического применения. радиационная безопасность дают основание рекомендовать методику внутритканевой лучевой терапии по принципу автоматизированного введения источников излучения к использованию в учреждениях. оснащенных соответствующим оборудованием.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

С мелью повышения эффективности лечения больных рецидивами и метастазами рака шейки и тела матки во влагалище целесообразно применение внутрнтканевой лучевой терапии по методике автоматизированного введения источников излучения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Внутритканевая лучевая терапия рецидивов и метастазов рака тела и шейки матки во влагалище с применением радиоактивных источников излучения ''"Со/ Рябцсва A.M., Нечушкнн М.И., Марьина Л .А., Андросов U.C./ "Вестник Онкологического научного центра РАМН". Приложение,- M.-I994.- с.86-88.

2. Внутритканевая лучевая терапия в лечении рецидивов и метастазов рака во влагалище/ Рябцева A.M., Марьина Л.А., Нечушкнн МЛ!., Андросов U.C.. Уйманов В.А.. Сущнхнна М.А./ Сб. научных трудов конференции "Высокие технологии лучевой терапии злокачественных но-вообразованнй".-Челябннск.-1995.-С.49-50.

3. Внутритканевое облучение по методике "remote afterloading" в комбинированном и комплексном лечении рака вульвы/ Уйманов В.А.. Нечушкнн М.И., Марьина Л.А., Рябцева A.M., Сущихина М.А., Воробьева Л.В./ Сб. научных трудов конференции "Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразованшТ'.-Челябпнск.-1995.-с.53-54.

4. Interstitial Bracliytlierapy for Recurrent or Metastatic Vaginal Cancer/'/ Maryina L.A.. Nechuslikin M.I.. Ryabtseva A.M./ Programme & Abstracts. 8th International Bracliytlierapy Conference. Nice, France.-1995.-p.280.

5. Использование радиоактивных источников излучения 00Со в терапии рецидивов и метастазов рака тела и шейки матки во влагалище/ Рябцева A.M., Нечушкнн М.И., Марьина Л.А., Андросов Н.С./ IX съезд онкологов Украины. Тезисы докладов. Вестник.-1995.-С.312-313.

6. Лечение рецидивов и метастазов рака шейки и тела матки во влагалище с использованием источников излучения IJ7Cs и 1921г"/ Рябиева A.M., Сахарова О.В.. Макаров Е.С./Вестник рентгенологии и радиоло-гии.-М.-199б.-№4.-с.161.

7. Внутритканевая гамматерапия с использованием источников радиоактивного излучения цезия и иридия в лечении рецидивов и метастазов во влагалище рака матки/ Рябцева А.М., Нечушкин М.И., Марьина Л.А., Уйманов В.А./ Материалы I съезда онкологов стран СНГ. часть 2.-М.-1996.-С.612-613.

8. Лучевые реакции и осложнения комбинированного и комплексного лечения рака вульвы с использованием внутритканевого облучения/ Уйманов ВА., Марьина ЛА., Нечушкин М.И., Рябцева A.M./ Материалы I съезда онкологов стран СНГ, часть 2.-M.-I996.-C.615.