Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Внутритканевая гамма-терапия в сочетанном лучевом и комбинированном лечении больных раком вульвы

рГЭ ол

Н<1 прпилх рукописи

УЙМАИОВ Виктор Алексеевич

ВНУТРИТКАНЕВАЯ ГАММА-ТЕРАПИЯ СОЧЕТЛ1ШОМ ЛУЧЕВОМ И КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ВОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЪТ

14.00.14 - Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москпа - 1997 г.

Работа выполнена в Онкологическом Научном I |,сшре им. П. II. Ьлохипа Российской Академии Медицинских Наук.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук М. И. Нечушкин

Научный консультант.

доктор медицинских наук Л. А. Марьина

Официальные онпоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Кузнецов доктор медицинских наук О. А. Замятин

Ведущее учреждение: Медицинский Радиологический Научный Центр

диссертационного ученого совета К.ООО 1.17.01 Онкологического Научного Центра им. 11.11. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться п библиотеке Онкологического Научного Центра им. Н. Н. Блохина РАМН.

РАМН, г. Обнинск

Защита состоится

1997 г. На -заседании

Г

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

В. С. Турусов

ОШЦЛЯ ХЛ РЛ К Г К I'll ("I'll 1С л гльотм

Лкгуалмюси» проблемы

Настоящее исследование иоснятцеио решению актуальной задачи современной клинической медицины - совершена новацию вну фигкаиевой гамма-терапии рака вульвы. Из причин, которые составляют актуальность ной проблемы, можно выделить следующие:

— уровень общей пятилетней выживаемости больных раком вульвы остается в пределах 46,3% для всех методик лечения (сводные данные Международной федерации гппсколошп и акушерок »а 1476-78 i).

— использование комбинированного метода лечения, при котором общая пят иле I няя выживаемость доеппаст 63 - 64.2% (Я. В. Ьохман н др., 1986; Ю Т. Таджибаева, 1989; S. Way, 1982), ограничено сомашческой отощеино-стыо больных раком вульвы, высоким ироценюм месшо-распространеппых форм заболевания и высоким уровнем послеоперационных инфекционных осложнений (44-68%) (D. G. Petereit et al., 1993; 7.. Sarosi el al„ 1994).

— развитие лучевой терапии, которая остается одним ич наиболее часто применяемых методов лечения при раке вульвы (от 25% до 47% всех боль-пых) (Ю. Т. Таджибаева, 1989; S. Way, 1982) происходит в направлении создания оптимальной дозы излучения в очаге поражения, при одновременном снижении лучевой нагрузки на окружающие нормальные ткани. Одной из методик, отвечающей этим требованиям, является внутритканевое облучение.

— внутритканевая гамма-терапия, ранее проводимая но методике последовательного ручного введения интрастатов и источников излучения (simple afterloading), не позволяла адекватно охватить опухоль источниками излучения и обеспечить высокую дозу излучения в довольно больших обьемах опухолевых тканей, а также характеризовалась чрезмерной лозной неоднородностью в пределах облучаемого объема.

— исследователи, использовавшие внутритканевое iамма-обтучепие в лечении рака вульвы по методике simple aflerloailing, oiметили недостаточный

уровень общей пятилетней выживаемости - до 31% и большой процент как лучевых осложнений (до 33-47%), так и осложнений, связанных с ипвазив-ным характером вмешательства (Н. М. Меркулова, 1961; А. И. Шрамеико, 1965; F. Ellis, 1949; М. С. Tod, 1949; R. Paterson et al„ 1950)

Улучшить результаты внутритканевой гамма-терапии злокачественных новообразований, локализованных в области малого таза, позволили появление и развитие:

— аппаратных средств проведения внутритканевого облучения по принципу автоматизированного последовательного введения (remote aftcrloading) и компьютеризированных систем дозиметрического планирования;

— ряда искусственных радио! 1уюнщов с широким диапазоном энергии гамма-излучения и новыми возможностями радиационной защиты;

— а также фиксирующих устройств, обеспечивающих условия оптималь-;; " о облучения опухолей различной локализации за счет направленной ориентации источников излучения, обеспечения стабильных дозпых полей с постоянными параметрами в области опухолевых очагов, возможностью преци-

ог о рентгенологического и дозиметрического кот роля.

Применение автоматизированных аппаратов, внутритканевого облучения по методике remote aftcrloading и устройства, фиксирующего источники излучения (промежностного шаблонного имплантанта MUPIT, разработанного A. Martinez с соавторами в 1983 г.) в сочетании со стандартным дистанционным облучением позволило авторам улучшить результаты лечения местно-распространенного рака шейки матки и уменьшить частоту поздних лучевых осложнений. Среди пролеченных пациенток было 10 больных раком вульвы, у которых был отмечен полный регресс опухоли и отсутствие лучевых осложнений (A. Martinez et al., 1984; P. M. Corry et al., 1990; M. Höckel, Т. Müller, 1994).

В изученной нами литературе практически не имеется работ методического характера, посвященных особенностям топометрического "три-ческого планирования, техники проведения внутритканевой ■ чип

первичного рака вульвы и его рецидивов ио методике дисшпцпонного последовательного автоматизированного введения источников пзлучешш в предварительно внедренные в ткани интрастагы.

Эго предопределило цель нашею исследования: повышение эффективности лечения больных раком вульвы нулем использования внутритканевой гамма-терапии радиоактивными источниками |17C's и '' Ir но методике remote afterloading на автоматизированных аппаратах.

Были поставлены следующие задачи исследования:

1. Разработать методику внутритканевой гамма-терапии по принципу дистанционного последовательного автоматизированного введении источников излучения l37Cs и |ч21г в составе сочетанного и комбинированного лечения рака вульвы.

2. Усовершенствовать топометрические и дозиметрические подходы к проведению внутритканевой гамма-терапии рака пульпы но методике remote afterloading.

3. Внедрить в клиническую практику внутри!каневую iамма-терапию рака вульвы по методике remote afterloading па am ома! тированных аппаратах.

4. Изучить непосредственные и отдаленные роулькпы. лучевые реакции и осложнения внутритканевой тмма-гераппи рака вхльвы по меюдике remote afterloading.

Научная новизна. Выполненные исследования позволили разработать методику, усовершенствовать топометрпческую подготовку и дозиметрическое планирование гамма-терапии рака вульвы с использованием автоматизированных аппаратов для дистанционного последовательного введения источников излучения |921г и l37Cs в предварительно внедренные в ткани фиксирующие устройства.

Проведено изучение ближайших и отдаленных резулыатв лечения, оценена частота и выраженность лучевых реакций и осложнений, сроки п\

проявления при внутритканевой гамма-терапии по методике remote after-loading в составе сочетанного и комбинированного лечения рака вульвы.

Статистический и сравнительный анализ полученного клинического материала с литературными данными о результатах внутритканевой гамма-терапии рака вульвы по методике simple afterloading выявил преимущества, безопасность и целесообразность использования в лечении рака вульвы внутритканевой гамма-терапии по методике remote afterloading.

Практическая значимость работы. Результаты работы показывают, что внутритканевая гамма-терапия по методике remote afterloading, использовавшаяся в сочетанием и комбинированном лечении рака вульвы, позволяет:

— технически просто и доступно выполнять все этапы лечения;

— снизить уровень поздних лучевых осложнений по сравнению с другими методиками внутритканевой гамма-терапии;

— подводить высокие лечебные поглощенные дозы к опухолевому очагу даже больным, ранее получавшим лучевую терапию;

— существенно снизить лучевые нагрузки на персонал, доводя их при работе с аппаратами, облучающими в режиме низкой мощности дозы, до фоновых значений.

Оценка эффективности проведенного сочетанного лучевого лечения рака вульвы позволила предложить практические рекомендации по его планированию в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

Рекомендации для внедрения в практику. Результаты исследования могут быть использованы при лечении рака вульвы в радиологических стационарах, оборудованных автоматизированными аппаратами для проведения внутритканевой гамма-терапии по методике remote afterloading.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений: радиохирургии, общей радиологии, лучевой топометрии и клинической дозиметрии, ohkoi инекологии,

опухолей женской репродуктивной системы НИН Клинтгнекой онкологии ОНЦ им. II. II. Блохина РАМН 18 апреля 1997 г

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура работ. Дисссркшин изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 1ре\ глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 147 источников 01ечественных и иностранных авторов. Текст иллюстрирован 18 рисунками и 18 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Тсхнико-дозимстрнчсское обеспечение и методики пну 1р|Пканепои гамма-терапии рака пульпы.

Можно выделить следующие этапы выполнения методики:

1) клиническое исследование и I этап топометрнчсской подготовки;

2) предварительное дозиметрическое планирование и формирование об-лучг"*мпго объема:

3) ра ■■чцеиис п выбранном объеме заданного количества интрастатов;

4) II этан топометрнчсской подготовки - получение рентгенографической информации о реальном расположении интрастатов;

5) заключительное дозиметрическое планирование па основе информации о реальном расположении интрастатов;

6) введение источников излучения в шпрастаты. проведение внутритканевого облучения гто окончательному плану.

7) удаление источников из интрасгаюн, извлечение имплантанта из тканей, ведение больной в периоде после облучения.

Сначала проводи ш оценку состояния опухоли вульвы и строит (нбор больных, подлеж.'чпих внутри'«"пнепому лечению. При >ю\1 учитывали размер, форму, характер роста и локализацию оиухо теми -о очага. а также сге-иень инфильтрации прилежащих тканей. Учитывались также сроки между первичным лечением и появлением рецидива рака вульвы, наличие лучевых

изменений тканей вульвы, влагалища, соседних орг анов малою газа. Уточпя ли наличие воспалительных изменений в лих анатомических образованиях.

Основным показанием к проведению внутритканевой лучевой lepainii являлись злокачественные опухоли вульвы с размерами, которые охватыва лись примененным нами внутритканевым имплантантом MUPIT, и в наиболь ших измерениях могли быть до 12 см в длину и 7-8 см в ширину. Доступ ность облучаемого объема опухоли к проведению всех манипуляций, связан ных с внутритканевым облучением, учитывалась как обязательное условие.

Клиническое обследование по органам и системам позволяло уточнит сопутствующие соматические заболевания и определить является ли злокаче ственное новообразование вульвы изолированным проявлением опухолевой процесса, или же имеется метастазирование в другие органы и системы.

Противопоказаниями к проведению внутритканевой лучевой тераиш являлись: диссеминация опухолевого процесса, прорастание опухоли в стен к; мочевого пузыря или прямой кишки, наличие выраженных изменений от ра нее проведенного лучевого лечения, наличие воспалительных изменений в об ласти органов малого таза, вульвы и влагалища, тяжелые соматически! заболевания с явлениями сердечно-сосудистой или легочной недостаточно сти.

Современная лучевая терапия с се стремлением к локальному воздейст вию на опухоль стимулировала развитие и использование многочисленны: технических средств и способов предлучевон тонометрии и уточненной сип топии.

Относительно больных раком вульвы, учитывая в основном поверхно стное расположение опухоли, доступное для визуального наблюдения, задач! I этапа топометрической подготовки решались путем пальпаторного гинеко логического исследования и прямого измерения опухоли линейкой.

Дозиметрическое планирование проводили на программном комплекс! NPS (Nucletron), реализованном па компьютеризированной плапирующс! системе PS-2.

ч

I la предварительном папе па основании полученных клинических данных об опухоли врач-радиолог совмеспю с фишками формировали облучаемый объем, выбирали условия облучения, в гом числе чин, количество источников излучения, оптимальный вариант их размещения. Мы использовали I (арижскую систему дозирования и размещения источников в тканях.

В качестве источников излучения применялись искусственные радиоактивные изотопы |921г и n7Cs. Номинальная активность источника |<)21г составляет 10 Кн, номинальная активность одной фапулы 1 !70sп сборке составляет около 3 мКи. В машем случае мощность поглощенной дозы излучения радионуклидов n7C's и |Ч:1г находилась, согласно рекомендациям (ICRU Report N 38, 1985). соответственно в диапазоне низкой (I ПК) oi 0.1 до 2 Г'р/час, и высокой (I1DR) мощности дозы - свыше 12 Гр/час.

Дистанционное автоматическое введение источников в предварительно внедренные в ткани интрастаты и контроль над сеансом облучения осуществлялся с помошыо аппаратов "microSelcctron-l.DR" и "microSelectron-l IDR".

"microSelectron-LDR" (Nucletron, 11идерлаиды) представляет собой 15 -канальный аппарат для проведения контактного облучения гибкими сборками на основе l37Cs в диапазоне низкой мощности дозы. Управление аппаратом осуществляется с пульта, расположенною на передней панели, профаммиро-вание ограничивается простым выбором канатов. Комплекты источников хранятся в передвижном 45-канальном контейнере-хранилище. Для лечения выбираются любые 15 (или менее) источников и передаются в оперативный сейф, откуда по дистанционной команде поступают в полые интрастаты, введенные пациентке. Одним из существенных ограничений при использовании аппарата "microSelectron-LDR" является фиксированный неактивный "хвостовой конец" источника длиной около 50 мм, а значит, нево зможность вариации положения начала источника в катетере со стороны коннектора, соединяющего пптрастагс кош ей пером-хранилищем аппарата Невозможно i air, ко оптимизирован. формируемое доеное поле.

"microSelectron-HDR" (Nucletron, Нидерланды) это 18-канальиый аппарат для проведения контактного облучения в диапазоне высокой мощности дозы. Дистанционное управление аппаратом осуществляется с пульта, программирование облучения может осуществляться тремя способами: ручным набором программы (катетер, активная позиция, время нахождения источника в активной позиции), использованием одного из 100 стандартных режимов, хранящихся в запоминающем устройстве микропроцессора, или загрузкой информации с программой карты, переносящей результаты планирования с планирующей системы PS-2 в управляющий процессор. Аппарат имеет один источник |921г, который можно перемещать по гибким или жестким интрастатам с шагом 2,5 мм или 5 мм. Максимальное число активных позиций в катетере -48. Аппарат "microSelectron-HDR" с шагающим источником 1921г позволяет выбирать позицию начала, конца, длины активной линии, а также время нахождения источника в активных позициях - го есть оптимизировать дозное поле. В этом случае максимально учитываются индивидуальные особенности имплантанта: длина активной линии, положения начала и конца подбираются для каждого интрастата, возможна коррекция областей низкой и высокой дозы, возникающих в местах расхождения и сближения источников излучения (М. А. Сущихина, 1995; P. Levendag et al, 1995).

С целью создания и сохранения оптимальной геометрии размещения источников в тканях мы апробировали фиксирующее устройство типа внутритканевого промежностного имплантанта MUPIT, разработанное специально для лечения объемных опухолевых образований малого таза. Имплантант состоит из игл, внедрителей, пластин для фиксации игл и сохранения геометрии их распределения. Иглы могут быть различной длины (от 10 до 22 мм) и вводятся в ткани через отверстия направляющей пластины. Направляющая пластина сделана из пластмассы прямоугольной формы с закругленным краями и имеет отверстия для игл, расположенных параллельными рядами друг над другом. Имеются также отверстия для катетеров и реитгенокоитрастных меток, введенных в мочевой пузырь и прямую кишку. Расстояния между

вводимыми иглами можно изменять с целью создания гомогенного дошою распределения в тканях. Внедри гели служат для заглубления игл в ткани с сохранением заданного направления и предупреждения поломки или изгиба игл. Иглы фиксируются в созданном положении специальными металлическими гайками и фиксирующей пластиной, которая надевается на иглы сверху и зажимает мегсшшчеекпе гайки между пласшпами. Пластины соединяются вместе с помощью болтов. Как показывают исследования авторов этой разработки, данная конструкция позволяет создавать однородное дозпое иоле в достаточно большом объеме облучаемых тканей подобно наружным методикам облучения, при этом сохраняется высокий градиент поглощенных доз на границе опухоль - нормальная ткань, что характерно для внутритканевого облучения.

Предварительное дозиметрическое планирование позволяло оценить охват запланированного облучаемого объема дозным полем, однородность дозного распределения, величины поглощенных доз в опухоли, приблизительное время облучения. Время облучения рассчитывалось назначение биологической эффективной дозы с учетом эффекта мощности дозы по модели Orton (LDR-диапазон) или режима фракционирования (IIDR-диапазон) но модели Ellis-Orton. Мощность дозы в референсных точках определялась суммой оклада всех источников излучения в эти точки.

Внедрение ишрастагов в ткань опухоли предаавляег собой один ш вариантов хирургического вмешательства, поэтому при его применении соблюдали общие хирургические правила. Все манипуляции проводили в стерильных условиях с соблюдением общих правил асептики и антисептики. Вечером, накануне лечения, и утром больной производили очистку кишечника клизмой и за 20-30 минут до манипуляции проводили премедикацию.

Процедуру выполняли под внутривенным наркозом. Больной, находящейся в положение на спине в гинекологическом кресле, обрабатывали наружные половые органы и влагалище растворами антисептиков. Затем в мочевой пузырь вводили постоянный ренттенкоптрастный резиновый катетер,

который служил для отвода мочи и как рентгенконтрастная метка. К коже промежности, над зоной предполагаемого облучения, подшивали направляющую пластину и через се отверстия вводили иглы по намеченной схеме с помощью толкателя. Иглы закрепляли г айками, сверху крепилась фиксирующая пластина. В прямую кишку вводился рентгенпозитивный резиновый катетер, который удалялся после рентг енографии.

В дальнейшем, для пространственной реконструкции имплантанта, определения длины каждого интрастата в тканях, расчета дозного поля и дозы в маркированных точках критических органов выполняли рентгентопоме гри-ческос исследование, в процессе которого в интрастагы загружали имитаторы источников излучения, использовали рентгеноконграстные метки. Под рентгенологическим контролем изоцентр симулятора помещался в центр имплантанта в прямой и боковой проекциях, а затем выбирались уг лы наилучших проекций имплантанта и выполнялись две рентгенограммы для ортогональной реконструкции. Этот тип реконструкции дает наилучшие результаты по точности положения интрастата - в пределах 2 мм (М. А. Сущихина, 1995).

Применение принципа последовательного введения позволило осуществлять рентгенологический контроль положения интрастатов в опухоли без опасности облучения медицинского персонала и в случае необходимости изменять их положение. Необходимо заметить, что примененная нами методика ни в одном случае не потребовала этой коррекции.

Цель заключительного этапа дозиметрического планирования заключалась в расчете клинически требуемых величины и мощности опухолевой дозы, режима фракционирования и времени облучения, а также в определении лучевой нагрузки на критические органы на основе полученной информации о реальном расположении интрастатов. Пространственные координаты имплантанта вводили в компьютер с рентгеновского снимка с помощью дигитайзера. Затем выполняли стереореконструкцию трехмерного расположения игл и рентгенпозитивных меток, расположенных в мочевом пузыре и прямой кишке.

в

Для источников излучения П7С'з и ,Ч21г с применением внутритканевых имплантантов М1Л'ГГ использовался вариант планирования с пеоишмизпро-ванным дозным полем. Такой вариант планирования приемлем потому, что имплашапты с жесткими шпрастатамн и фиксирующими пластинами хорошо воспроизводят планируемую схему размещения источников. Имплантации, построенные с использованием принципов Парижской системы дозирования, имеют геометрию, близкую к ошимальпоН. Для таких имплантантов относительная разница мощности дозы в точке дозирования для идеального и реального вариантов составляет около 3%, а разница облучаемых объемов и времени облучения составляет около 4% и 1% соотве1ственно (М. А. Сущихина, 1995).

Таким образом, конкретизация идеальной схемы для данной больной заключается в указании длин источников, загружаем!,IX в каждый тпрастат для "7С\ или длин активной линии для |1)21г. Расчет поглощенных доз в опухоли производили по минимальной опухолевой мощное ш дозы, которая па практике приходилась на границу 70-85% шодозпой кривой.

После рентгенологического топометрического исследования и заключительного лапа дозиметрического планирования больную переводили в "ак-швную" палату блока закрытых источников излучения, где внедренные ин-трастагы подключались к аппаратам "инсто8с1ес(гоп". За последующими введением источников излучения в иитрастаты и течением всею сеанса облучения обеспечивался дистанционный автоматический контроль.

Больная находилась в горизонтальном положении с ограничением движения и изменения положения тела в течение всего периода лечения. Отток мочи из мочевого пузыря обеспечивал катетер.

По окончании облучения источники излучения автоматически возвращались в контейнер - хранилище, аппарат отключатся, шланги отсоединяли от интрастатов, и больную транспортировали в смотровой кабинет, где на гинекологическом кресле в условиях асептики снимали лигатуры, производили извлечение катетера, ин грае га юн и пластинок. После обработки

влагалища больная переводилась в обычную палату. В послеоперационном периоде производили лазерную терапию мест внедрения игл. Использовали дистанционный метод лечения с помощью гелий-неонового лазера, мощностью 20-25 Вт, пятно лазерного луча включало область введения игл п 1-1,5 см окружающих ее тканей. Продолжительность процедуры составляла 5-10 минут, количеством or 7 до 10 (М. С. Барды чси, К). А. Ким, 1988).

Все этапы методики remote afterloading производились в условиях полной радиационной безопасности. Внедрение интрастагов проводилось в спокойной обстановке, с учетом анатомических особенностей каждой конкретной больной. Защита персонала во время сеанса внутритканевого облучения обеспечивалась специальной конструкцией аппаратов, которые имеют внутренние контейнеры-хранилища и полностью исключают прямой контакт с радиоактивным источником.

Новые возможности радиационной защиты позволяют выполнять подготовку к облучению и коррекцию возникающих проблем в процессе облучения продуманно, без спешки, что увеличивает результативность внутритканевой лучевой терапии.

Характеристика и анализ клинического материала.

Внутритканевая лучевая терапия рака вульвы по методике remote afterloading проводится в отделении радиохирургии ОНЦ с 1991 года и была использована в составе лечения 31 больной. Из них 21 больная пролечена с первично выявленным раком вульвы, у 10 больных были местные рецидивы рака вульвы. В исследование включены больные с оценкой непосредственных и отдаленных результатов, рецидивирования первичной опухоли, реакций и осложнений в процессе и после лечения.

Распределение больных по стадиям заболевания было следующим (таблица 1):

Распределение больных по стадиям заболевания Таблица 1

1 стадия II стадия 111 стадия IV стадия Рецидив

2 (6,5%) 9 (29%) 9 (29%) 1 (3,2%) 10(32,3)

Памп использовались международная классификация рака вульвы но системе TNM (1985 г.) и классификация рака вульвы но стадиям (Минздрав СССР, 1985 г.)

Возраст больных не служил противопоказанием к внутринсапевой лучевой терапии, в нашем наблюдении были больные преклонного возраста -старше 80 лет. Средний возраст составил 63,6+12,6 лез.

У 30 больных был диагностирован плоскоклешчпып рак, у I больной -аденокарцинома.

Для внутритканевого лучевого лечения рака вульвы с использованием шаблонных имплантантов определенное значение имеет локализация опухоли. При расположении опухоли набольших и малых половых губах, с распространением па влагалище внедрение имплантанта легко осуществимо. При расположении опухоли в области клшора внедрению пмплашаша в иу область препятствуют лобковые кости. В лом случае основное лечебное воздействие оказывает дистанционная лучевая терапия и хирургическое лечение, а внутритканевое облучение исполмустся для усиления лучевого воздействии па остаточную опухоль вне клитора, или для послеоперационного облучения зоны возможного субклинического роста. Больные с локализацией опухоли в области половых губ и в нижней трети влагалища составили 90,3%, в области клитора - 9,7%.

При планировании и проведении внутритканевой гамма-терапии мы исходили из клинических особенностей каждой отдельной больной.

В 15 случаях для лечения использовался источник излучения П7С\ а в 16 - 1Ч21г. Запланированная доза подводилась в 2 - 3 фракции, используя |,,21г. и в одну пролонгированную фракцию, используя (таблица 2).

Средние параметры дозиметрического планирования Таблица 2

Параметры дозиметрического планирования Среднее значение параметра

Г '"съ 192,,.

Референсная мощность дозы, сГр/час 103

Время непрерывного облучения, час 25,5

Разовая референсная доза, сГр 790

Время одной фракции, мин 30

Суммарная очаговая доза, иГр 34,3 37,7

Значение рсфсрснспой мощности дозы при использовании источников '"Се в среднем составила 103 с! 'р/час, СОД - 34,3 пГр, продолжительность непрерывного облучения в среднем 25,5 часа. При работе с высокоактивным источником т1т средняя доза на референсной изолинии составила 790 сГ'р за фракцию при средней продолжительности фракции 30 мин, СОД - 37,7 иГр.

Среднее число внедренных игл составило 11 (варьировало от 4 до 18). активная длина при использовании источника излучения '"Сэ источника чаще всего была 60-70 мм (разброс от 40 до ПО мм), а длина активной линии при использовании источника ,,)2\т в среднем равнялась 62,5 мм (разброс от 15 до 135 мм), количество плоскостей имплантанта изменялось от 3 до 9, облучаемый объем в среднем составил 199 см3 (колебался от 40 до 595 см3). Облучаемый объем рассчитывался но результатам стереореконструкции имплантанта, произведенной на планирующей системе ОТ8 по данным рентгеновского исследования. Большая вариабельность многих показателей внутритканевой гамма-терапии еще раз доказывает необходимость индивидуального ее планирования с использованием компьютерных планирующих систем. Распределение больных по методам лечения было следующим: из 21 пациенток с первичной опухолью у 15 больных проведено сочетание дистанционного и внутритканевого облучения, у 4 больных комбинированное лечение - лучевое с хирургическим (нерадикальные операции), у 2-х пациенток комплексное лечение - лучевое, хирургическое (радикальные операции) и химиотерапевт ическое;

из 10 пациенток с рецидивом в 8 случаях - сочетаннос лучевое лечение, в одном случае только внутритканевая лучевая терапия, в одном случае внутритканевое облучение и нерадикальная операция.

В случае использовании сочетаппого лучевого лечения рака вульвы I-II стадии среднее значение СОД от дистанционного компонента в области первичного опухолевого очага составило 38,4+2.6 1 р. а от внутритканевого -37,5+2,2 иГр. Для III стадии эти значения соответственно были 51.7^5,9 Гр и 26,4±4,2 иГр (таблица 3).

Таблица 3

СОД подведенные от дистанционного и виутршканенот о облучения к

опухолевому очагу в области вульвы

СОД отДЛТ(Гр) СОД 01 ВТК (III р)

I и II стадии 38,4+2,6 37,5+2.2

III стадия 51,7+5,9 26,4±4,2

Рецидив рака вульвы 24,5+4,8 38,6+1.8

Повышение величины поглощенных доз от дистанционной лучевой терапии при 111 стадии по сравнению со II закономерно и объясняется большим распространением опухоли, а понижение величины СОД от вну три тканевого компонента обусловлено опасностью лучевых повреждений, которые существовали на этапе разработки ме тодики.

При рецидивах, в условиях уменьшения толерашносит нормальных тканей в результате предшествующей лучевой терапии, используя особенности внутритканевого облучения, мы подводили к опухоли суммарную очаговую дозу 38,6+1,8 иГр, что в сочетании с дистанционным облучением в СОД 24,5+4.8 Гр составило лечебную суммарную очаговую дозу сопоставимую с дозой, подводимой при лечении первичных опухолей

Таким образом, непосредственное размещение источника излучения и локальное распределение поглощенной дозы в ткани опухоли, высокиградиент мощности дозы на границе с нормальной жаиыо и щадящий режим для окружающих нормальных тканей позволяют подводить достаточно большую дозу к мишени и в случае местных рецидивов рака вульвы с лучевой терапией в анамнезе.

Непосредственные результаты лечения оценены у всех больных послс стихания явлений местной лучевой реакции в области вульвы и влагалища (обычно спустя 1-2 месяца) (таблица 4).

Таблица 4

Непосредственные результаты лечения опухолевого очага в области вульвы.

Стадии рака вульвы полная часшчная стабилизация

регрессия регрессия

I - 2 (6,5%) 2

II - 9 (29%) 8 1

111-9(29%) 2 6 1

IV - 1 (3,2%) 1

Рецидив -10 (32,3%) 3 3 4

Всего-31 (100%) 15 (48,4%) 11 (35,5%) 5 (16,1%)

Полную регрессию определяли как клиническое излечение, частичную регрессию - как уменьшение опухоли более чем на 50%, стабилизацию - как уменьшение опухоли менее чем на 50%. Полная регрессия опухоли достигнута у 48,4% от общего числа больных (у 15 из 31), при 1 стадии - у всех больных (2), при И стадии - у 8 из 9, при III стадии - у 2 из 9, при рецидиве - у 3 из 10. Частичная регрессия отмечалась в 35,5% от общего числа (у 11 из 31), при II стадии - у 1 из 9, при 111 стадии - у 6 из 9, при IV стадии у единственной больной, при рецидиве - у 3 из 10. Стабилизация процесса наблюдалась у 16,1% от общего числа (у 5 из 31), при III стали» - у 1 из 9, при рецидиве - у 4 из 10.

Полный эффект воздействия дистанционного облучения на паховые лимфатические узлы при лечении первично выявленной опухоли в ситуации N2-3 при любом значении Т составил 71,4%. что сопоставимо с 60% полного эффекта, полученного в такой же клинической ситуации С. Л. Perez (1993).

Для анализа зависимости непосредственных результатов лечения от облучаемого объема опухоли вульвы при внутритканевой лучевой терапии все больные были распределены на 4 группы по величине объема: < 100, 100-199, 200-299 и 300-600 см3 (таблица 5).

Таблица 5

Непосредственные результаты лечения в зависимости от облучаемою объема опухоли вульвы при внутритканевой лучевой терапии

Объем 1 (спосредстнспный результат

(см3) полная регр. частичная регр. стабилизация

< 100 4 1

100-199 5 2

220-299 3 3 2

300-600 1

В анализ включены только 21 случай сочетанпой лучевой терапии, исключая 2 больных с аппликационной лучевой терапией, а также случаи комбинированного и комплексного лечения.

Примерно одинаковое распределение непосредст венных эффектов по группам облучаемых объемов подтверждает вывод одного из авторов шаблона MUI'IT Д. Martine/ (1991) о том, что геометрия распределения источников, достигаемая с помощью этого шаблонного имплантанта, позволяет с одинаковым положительным эффектом облучать как малые, так и относительно большие объемы тканей.

Всего было зарегистрировано 5 местных рецидивов у 21 пациентки с первичной опухолью (23,8%), умерло из-за прогрессировать заболевания 4 больных из 5. Жива после лечения рецидива 1 больная с 1 стадией без проявлений заболевания. Таким образом, можно сделать вывод, что применение внутритканевой терапии не оказало влияние на частоту местных рецидивов, уровень 23,8% сопоставим с уровнем, который приводится в литературных источниках - до 26% (К. С. Podratz et al., 1982; N. F. Hacker et al., 1984; J. Malfetano et al., 1986). Все рецидивы появились в период от 6 до 12 месяцев, что соответствует данным литературы о появлении от 60 до 70% местных рецидивов в первый год после первичного лечения рака вульвы (Я. В. Бохман и др., 1986; Г. Т. Чкуасели, 1989; В. Andreasson et al., 1982; E. Simonsen, 1984).

Оценивая отдаленные результаты лечения 25 прослеженных больших, нами решено привести только айсолютое количество выживших и умерших

больных по годам, так как небольшая частота наблюдений в группах по стадиям заболевания не позволяет рассчитать скорректированную выживаемость. Шесть больных (одна с 1 стадией, две с III и три с рецидивами) исчезли из-под наблюдения

Живы в настоящее время 13 человек (52%ог 25). Двое больных (I с I стадией заболевания и вторая со И стадиен) живы в течение 4 и 5 лег после лечения, двое живы в течение 3 лет, продолжительность наблюдения оставшихся 9 человек не превышает 3 лег. Живы все больные с 1 стадией, 5 больных из 9 со И стадией, 3 больных из 9 с 111 стадией, и 3 из 10 пациенток с рецидивами.

Всего умерло 12 человек (48% oí 25), 8 с первично выявленной опу холью и 4 с рецидивами. Основная часть, 11 больных из 25, умерли в первые 3 года после лечения, распределившись примерно одинаково по годам, и 1 больная умерла на 4 году. Основной причиной смерти всех умерших больных (3 человек) со II стадией было прогрессирование рецидивной опухоли. Причиной смерти больных с 111 и IV стадиями в 4 случаях было прогрессирование неизлеченной первичной опухоли и в 1 случае - рецидивной. Причиной смерти 3 больных с рецидивами было прогрессирование рецидивной опухоли, у 1 из них наблюдалось метастазирование в регионарные, а в 1 случае - в отдаленные л/узлы. Одна больная умерла от соматического заболевания.

Как следует из приведенных данных, анализ даже абсолютных цифр умерших и выживших пациенток свидетельствует о том, что использование внутритканевого облучения в лечении рака вульвы очевидно не влияет на выживаемость больных.

Были изучены реакции и осложнения у больных, получавших внутритканевое лучевое лечение. Общее количество больных у которых был» зарегистрированы местные лучевые реакции составило 24 человека (77,4% от всего количества). Местные реакции проявлялась в области внедрения иптра-статов в кожу, в стенках влагалища, в органах малого газа Оаблица 6).

Локализация, частота, длительность местных лучевых реакции Таблица 6

Ранние лучевые реакции Количество Длительность

случаев* реакции

Гиперемия, отек слизистой влагалища 16(51,6%) 3—4 недели

Выраженный пленчатый энитслиит 4 (12,9%) 4—6 недель

Дерматит 21 (64,5%) 3-5 недель

Катаральный цистит 4 (12,9%) до 5 недель

* проценты от общего количества больных (31 человек)

Максимального развития лучевые изменения на коже и во влагалище достигали на 2-5 день после удаления ишрасташв. Лучевые реакции в виде гиперемии и отека слпзнсюП влагалища, слабо выраженного нлепчаюю )пи-телиита развились в 16 случаях (51,6%) и продолжались ог 2 до 3 недель; выраженный пленчатый эпителииг развился у 4 пациенток, продолжался от 4 до 5 недель; дерматит развился в 21 случае (64,5%) и продолжался от 3 до 5 недель в зависимости от стспспп выраженное)п. Реакция со стропы органов малого таза проявилась у 4 (12,9%) пациенток в виде катарального цистита, который продолжался п среднем до 5 недель.

Для выявления связи между повышением суммарных очаговых доз о г всех методик облучения и лучевыми реакциями, больные были разделены на группы по следующим величинам поглощенных СОД: 50-59. 70-79, 80-105 иГр (таблица 7).

Распределение лучевых реакций в зависимости о г СОД Таблица 7

СОД (иГр) Численность группы Эпителиит Дерматит 1 [петит

Число Р (%) Число Р (%) Число Р(%)

50-69 8 4 50 5 62,5

70-79 5 5 100 5 100 1 20

80-105 11 11 100 11 100 3 42,9

Р-покашель лучевых реакций в ироцешах от количества больных в ipynne

Разница между представляемыми группами статистически недостоверна, однако, просматривается тенденция к увеличению частоты и выраженности лучевых реакций по мере возрастания поглощенной суммарной очаговой дозы. В группах с СО/1 50-69 и 70-79 иГр реакции со стропы елншетой

были в виде катарального и слабо выраженною пленчатого лшгелиита, сс стороны кожи в виде сухою дерма? нта и наблюдался только один случай цистита. В группе с СОД 80-105 иГр in 11 случаев энителиита были 4 случая выраженного пленчатого эпителмша. Выраженность дерматита также был; большей, зарегистрировано 5 случаев влажного дерматита на 11 случаев дерматитов. Количество циститов увеличилось до 3.

Из 31 больной, пролеченной нами, лучевое повреждение возникло у 2 больных и выражалось в виде некроза кожи. 11екро1 ические осложнения появились спустя 5 и 6 месяцев после лечения и потребовали длительного консервативного лечения, стационарного и амбулаторного, которое у обеих пациенток оказало положительный эффект. Больные живы без проявлений опухоли в течение 21 и 14 месяцев соответственно.

Процент лучевых осложнений в нашем исследовании составил 6,5% что сопоставимо с 5,4% осложнений у A. Martinez et al. (1991), М. Höckel, Т Müller (1994), проводившими внутри тканевую гамма-терапию по методике remote afterloadiiig с использованием фиксирующих устройств больным paicov шейки матки и незначительному количеству больных раком вульвы. Уровеш поздних осложнений при сочетанном лучевом лечении рака вульвы был зна чительно выше (от 30 до 47%) у авторов (J. J. Battermann с соавт., 1992; S Rush с соавт., 1992; С. Л. Perez с соавт., 1993), которые применяли мстодь как ручного так и автоматизированного последовательного введения источников излучения в инграстаты, незакрепленные фиксирующими устройствами.

Данный результат подтверждает вывод о том, что использование мето дики remote afterloading и фиксирующих устройств типа имплантанта MUPI1 снижают частоту поздних лучевых осложнений при лечении рака вульвы Одной из причин уменьшения поздних лучевых осложнений можно также считать проведение с профилактической целмо лазеротерапии всем больны\ в периоде после внутритканевого облучения.

ВЫводы

1. Разработана методика внутритканевой гамма-терапии рака вульвы, осуществляемая по принципу дистанционного последовательного введения источников излучения |,7Cs и |l,2Ir (remote ifterloading) с использованием автоматизированных аппаратов.

2. Компьютеризированные планирующие системы и устройства, фиксирующие источники излучения в тканях, обеспечивают ста-5ильную однородность дозного поля вдоль контура мишени и /■меныпают лучевые нагрузки на окружающие ткани, что позволяет ipn лечении рака вульвы с одинаковыми положительными непо-:редственпыми результатами облучать различные объемы опухоле-¡ых очагов, от 40 до 595 см', и уменьшить число поздних лучевых »сложнеиий с 30-47% до 6,5%.

3. Сочетанное лучевое лечение первичного опухолевого очага (ака вульвы, включающее внутритканевую гамма-терапию по мето-;ике remote afterloading, следует проводить по следующей схеме: [ри I-II стадии - дистанционное облучение до суммарной очаговой ,озы 40 Гр с последующим внутритканевым облучением в дозе 300 при ITT стадии - 50 Гр и 30-40 иГр соответственно.

I. При рецидивах рака вульвы методика remote afterloading озволяет подводить к опухолям вульвы СОД от внутритканевого блучения до 40 иГр даже в случае предшествующей лучевой тера-ии в анамнезе.

5. Методика remote afterloading, защитные сейфы аппаратов, втоматическое введение источников и дистанционный контроль за нутритканевым облучением обеспечивают высокий уровень радиа-ионной защиты, предотвращают случайное облучение и полностью сключают контакт персонала с источниками излучения на всех гапах проведения процедуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уйманов В. А., Нечушкин М. И., Марьина Л. А., Сущихина М. А., Воробьева Л. В. Внутритканевое облучение по методике "remote afterloading" в комбинированном и комплексном лечении рака вульвы // Сб. научных трудов конференции "Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразований—Челябинск, 1995,—С. 53—55.

2. Рябцева А. М., Марьина Л. А., Нечушкин М. И., Андросов Н. С., Уйманов В. А., Сущихина М. А. Внутритканевая лучевая терапия в лечении рецидивов и метастазов рака во влагалище// Сб. научных трудов конференции "Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразований—Челябинск, 1995—С. 49—50.

3. Уйманов В. А., Марьина Л. А., Нечушкин М. И., Рябцева А. М. Лучевые реакции и осложнен™ комбинированною и комплексного лечения рака вульвы с использованием внутритканевого облучения // Материалы I съезда онкологов стран СНГ.—Москва, 3-6 декабря 1996.—С. 615

4. Уйманов В. А., Страхов В. Ю. Опыт применения внутритканевого облучения в комбинированном и комплексном лечении рака вульвы // Вестник рентгенологии и радиологии—1996,—N 4—С. 163.

5. Рябцева А. М., Нечушкин М. И., Марьина Л. А., Уйманов В. А. Внутритканевая гаммагерапия с использованием источников радиоактивного излучения цезия и иридия в лечении рецидивов и метастазов во влагалище рака матки // Материалы I съезда онкологов стран СНГ-Москва, 3-6 декабря 1996.-С. 612-613.

6. Уйманов В. А., Нечушкин М. И., Марьина Л. А., Андросов Н. С. Внутритканевое облучение в лечении рака вульвы // Вестник ОНЦ АМН России—1997—N 1.-С. 42-48.