Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ВНУТРИСУСТАВНЫЕ МЯГКОТКАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА

На правах рукописи

004604670

САМБАТОВ Баир Гатапович

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ МЯГКОТКАННЫЕ

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА

14.01.15-ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

2010 2 о мдп 2310

с\

004604670

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук Ушакова Ольга Алексеевна, кандидат медицинских наук Зар Владимир Владимирович

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится сЛЛ-с^—_2010г. в_13_часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.112.01 в ФГУ Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова по адресу: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. (Москва, ул. Приорова, 10).

Автореферат разослан « I ~К> 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций JI.K. Михайлова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПКС - передняя крестообразная связка ЗКС - задняя крестообразная связка ГХ - гиалиновый хрящ ВН - вывих надколенника МПС - медиопателлярная складка МРТ - магнитно-резонансная томография УЗИ - ультразвуковое исследование КТ - компьютерная томография

Актуальность работы.

В настоящее время актуальной проблемой остается высокий травматизм детского возраста. В последние годы отмечается увеличение общего количества травм, получаемыми детьми в 1,2 раза [O.A. Малахов, 2003; А.И. Дорохин, 2005; В.Т Стужина, 2008]. Одно из ведущих мест в структуре травм у детей занимают повреждения коленного сустава, составляющие от 5 до 20% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата [В.М. Крестьяшин, 1999; Л.Б. Пужицкий, 2000; Q.A. Louw, 2008]. При анализе повреждений нижних конечностей у детей W.G. Fernandez 2007 отметил, что 25% этих случаев составляют различные травмы собственно коленного сустава, и только 5% -повреждения костных составляющих коленного сустава.

Основными методами диагностики внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава являются: клинический, УЗИ, KT, MPT и артроскопический метод исследования.

Клиническая диагностика у детей в большинстве случаев затруднена, малоэффективна и неинформативна, особенно у детей младшей возрастной группы [В.М. Крестьяшин, 1999; R.J. Schölten, 2001; V.D. Shetty, 2007]. Большие надежды в диагностике таких повреждений возлагаются на современные методы медицинской визуализации [А.П. Степанченко, 2005; П.М. Толкаева, 2006]. Вместе с тем при анализе литературы отмечается недостаточная освещенность вопроса об информативности ультразвуковой диагностики и МРТ у детей при повреждениях коленного сустава [P. Helwig, 2006; W.C. Huysse, 2008]. Артроскопический метод диагностики у детей применяется в настоящее время не так широко, как вышеперечисленные методы исследования, в связи с отсутствием технической возможности и инвазивности.

Работ, посвященных артроскопической диагностике и лечению внутрисуставных повреждений у детей, недостаточно, большинство современных исследований направлено на решение подобной проблемы у

взрослого населения [A.K. Орлецкий, 2007; М. Buchner 2005; R.B. Jacobsen, 2005]. В настоящий момент нет единого мнения о показаниях к проведению артроскопии коленного сустава у детей, нет четкого и обоснованного алгоритма обследования этой категории детей [Л.Б. Пужицкий, 2000: F. Accadbled, 2007; J.R. Babb, 2008]. Недостаточная информативность других методов исследования диктует расширение показаний для проведения диагностической артроскопии у детей с повреждениями КС.

Таким образом, в связи с высокими показателями повреждений, первостепенное значение имеют правильная, своевременная и эффективная диагностика, а так же лечение травматических повреждений коленного сустава. Выше сказанное позволяет говорить об актуальности изучения данной проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Улучшение результатов диагностики и лечения детей и подростков с внутрисуставными мягкотканными повреждениями коленного сустава посредством применения современных методов медицинской визуализации и артроскопии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести анализ структуры внутрисуставных повреждений коленного устава у детей и подростков на основе артроскпически выявленных данных.

2. Провести анализ патологии коленного сустава на этапе клинической диагностики в сравнении с артроскопически верифицированными повреждениями.

3. Определить диагностическую ценность и провести оценку возможностей МРТ и УЗИ при мягкотканных повреждениях коленного сустава у детей и подростков.

4. На основании полученных данных оптимизировать диагностический алгоритм при повреждениях коленного сустава у детей и подростков с обоснованием его этапов.

5. Провести анализ результатов артроскопического лечения больных при

повреждениях коленного сустава.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Выявлено расхождение дооперационных диагнозов, установленных с использованием клинического осмотра и артроскопически полученных объективных данных в 62 % случаев, наибольшие трудности возникают при диагностике повреждений гиалинового хряща и медиального мениска.

Повреждения гиалинового хряща в изолированном виде, а также в сочетании с различными мягкотканными структурами коленного сустава являются самой частой патологией (43,7%), сочетанные повреждения внутренних структур коленного сустава выявлены в 82% случаев. Установлено, что только 25% детей оперированы в первые 7 суток после получения травмы, у 20% анамнез длился более года.

Выполнена оценка информативности лучевых методов исследования по отдельным анатомическим единицам коленного сустава. Установлена зависимость показателей информативности УЗИ и МРТ от вида поврежденной анатомической структуры.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Предложен новый алгоритм, основанный на оценке эффективности диагностических мероприятий обследования, который позволил выбрать наиболее достоверные диагностические методы при повреждении коленного сустава, а так же этапность их использования.

Установлено, что оптимальным видом неинвазивной диагностики при внутрисуставных мягкотканных повреждениях коленного сустава у детей является МРТ.

Выявлено, что максимальное количество затруднений при диагностике вызывают повреждения медиального мениска, обусловленные схожестью клинической картины вызываемой патологической медиопателлярной складки и частой сопутствующей аномалией прикрепления медиального мениска к капсуле сустава.

На основании артроскопически верифицированных данных выявлены наиболее часто встречающиеся варианты сочетания повреждений коленного сустава, позволит акцентировать внимание врача при проведении артроскопии на этапе диагностики.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Структура внутрисуставной патологии коленного сустава у детей и подростков отличается большим разнообразием, ее дооперационная диагностика во многих случаях затруднена. Артроскопия коленного сустава, несмотря на свою инвазивность, остается единственным достоверным методом диагностики, когда другие методы исследования исчерпали свои возможности.

2. В неинвазивной диагностике мягкотканных травматических повреждений коленного сустава первостепенное значение имеют лучевые методы исследования. Среди них приоритетным методом выявления изменений внутрисуставных мягкотканных структур и гиалинового хряща коленного сустава является МРТ.

3. Диагностический алгоритм при внутрисуставных повреждениях коленного сустава у детей должен включать в себя клинический осмотр, рентгенографию коленного сустава и МРТ. В случаях отсутствия возможности выполнения МРТ необходимо ультразвуковое исследование коленного сустава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. Москва. 2006 г., XI конгрессе педиатров России. «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2007 г., VII конгрессе Российского артроскопического общества. Москва, 2007 г., Всероссийской конференции «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии». Екатеринбург,

2007 г., VIII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Минск,

2008 г.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанные принципы диагностики и лечения используются в отделении детской травматологи и ортопедии Учреждении Российской академии медицинских наук Научный Центр Здоровья Детей РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 в изданиях рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и списка использованной литературы, включающего 74 источника отечественной и 133 иностранной литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 10 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

На основании собственных наблюдений и архивного материала проведен анализ структуры внутрисуставной патологии, выявленной при артроскопии коленного сустава у 384 детей и подростков, находившихся на лечении в отделении детской травматологии ФГУ ЦИТО, в возрасте от 4 до 17 лет включительно, за период 1996 - 2006 годы. Средний возраст детей составил 13,5 лет, 195 мальчиков и 189 девочек.

Для оценки диагностических возможностей УЗИ и МРТ в визуализации повреждений мягкотканных структур и суставного хряща коленного сустава у детей проведен анализ результатов обследования и лечения 47 детей и подростков, находившихся на лечении в отделении детской травматологии ФГУ ЦИТО в период 2005-2008 гг. Рассчитаны наиболее часто используемые в оценке эффективности диагностических мероприятий показатели. Первым этапом были вычислены истинно положительные, истинно отрицательные,

ложноположительные и ложноотрицательные результаты диагностики. Вторым этапом, на основании полученных данных, рассчитаны следующие показатели: чувствительность, точность теста, прогностическая ценность отрицательного и положительного теста, ложноположительная и ложноотрицательная фракция.

Оценка ближайших и отдаленных результатов артроскопического лечения проводилась по методике разработанной под руководством профессора М.Б. Цыкунова в отделении реабилитации и восстановительного лечения ФГУ ЦИТО.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При анализе структуры повреждений коленного сустава выявлено, что различные повреждения гиалинового хряща являются самой частой патологией, выявляемой при артроскопии, и составляют 43,7% (168 детей).

По данным исследования, при повреждениях коленного сустава наиболее подвержен травматизации гиалиновый хрящ надколенника. По степени тяжести повреждений выявлено, что у 112 детей (66%) повреждение гиалинового хряща было 1 степени, у 36 (22%) - 2 степени и у 20 (11%) повреждения 3 степени, по классификации З.С. Мироновой. Самым частым этиологическим фактором, приводящим к острому повреждению хряща, являлся вывих надколенника. Выявлено, что основным фактором хронической травматизации хряща области медиального мыщелка бедра, являлась патологическая медиопателлярная складка. Большую группу составили дети с повреждениями менисков. Мы их выявили в 38% от всех случаев повреждений коленного сустава (141 пациент). Повреждение медиального мениска выявлено в 51%, латерального - в 49% случаях, сочетанное повреждение обоих менисков мы встретили у 8 детей. Повреждению менисков больше подвержены мальчики - 76 случаев, число девочек составляло 65. В 57% имело место повреждение менисков левого коленного сустава. Распределение пациентов по возрасту, выглядело следующим образом:

дошкольный - 5, младший школьный - 25, подростковый - 68 и пациентов юношеского возраста - 43 ребенка, соответственно, (табл. 1).

Таблица. 1. Патология, выявленная при артроскопии коленного сустава

Диагноз Количество детей

Абс. %

Повреждения гиалинового хряща 168 43,7

Повреждения менисков 141 36,7

Травматический вывих надколенника 67 17,4

Патология складок коленного сустава 67 17,4

Повреждения ПКС 64 16,6

Повреждения жирового тела Гоффа 58 15

Дискоидные мениски 24 6,2

Свободные внутрисуставные тела 21 5,4

Перелом межмыщелкового возвышения 18 4,6

Повреждения ЗКС 7 1,8

По локализации места повреждения менисков выявлена следующая закономерность: более чем в 56 % разрыв локализовался в области заднего рога мениска, в 33 % в области тела мениска и 11 % в переднем роге. Самым частым является продольный разрыв мениска, в различных его вариантах, 43 случая (30,4%). Средний возраст детей с патологией менисков составил 13,4 года.

Травматический вывих надколенника был у 67 детей, что составило 17,4% от общего количества наблюдений. У девочек данная патология встретилась чаще (40 случаев). При артроскопии коленного сустава в застарелых случаях наблюдали явления хондромаляции медиального мыщелка бедренной кости и надколенника различной степени, нередко со следами застарелых транс- или остеохондральных переломов разных сроков давности, а также рубцовые изменения и растяжения медиальной поддерживающей связки надколенника. После перенесенного вывиха или подвывиха надколенника, место разрыва заполнялось рубцовой тканью в положении некоторой латеропозиции надколенника. Неповрежденная часть латерального отдела капсулы сустава нарушает баланс сил и приводит к латеральному отклонению надколенника, в связи с отсутствием противодействия поврежденной медиальной поддерживающей связки с медиальной стороны. В результате, в процессе перестройки рубца по медиальному краю надколенника создаются

условия для некоторого удлинения медиальной поддерживающей связки надколенника. При отсутствии физиологического натяжения латеральной поддерживающей связки, происходит ее укорочение. Таким образом, консервативное лечение ВН является не этиопатогенетичным и может приводить к рецидивам вывиха или нестабильности надколенника.

Одним из частых патологических состояний коленного сустава у ребенка является наличие патологический медиопателлярной складки, которая была выявлена при артроскопии в 67 случаях, что составило 17,4% от всей патологии коленного сустава. Дооперационная ее диагностика крайне затруднена, только в 7 (10,5%) случаях было верно диагностировано ее наличие до операции. Средний возраст детей с этой патологией составил 13,6 г. В 87 % случаев потерявшая эластичность складка при движениях в КС, вызывала так называемый «шельф» - синдром с выраженными изменениями со стороны гиалинового хряща медиального мыщелка бедренной кости, степень изменений которого была прямо пропорциональна длительности существования конфликта, размерам складки и клиническим проявлениям. Учитывая схожесть клинической картины этой патологии и повреждений медиального мениска, исходный диагноз в 36 (53,7%) случаях был «повреждение внутреннего мениска». Одной из основных причин ошибочного диагностирования является клиническая симптоматика, сходная для обеих патологий, в виде болей в переднем медиальном отделе КС с признаками неполной блокады сустава. Иногда при кропотливом осмотре и пальпации, если складка достаточно больших размеров ее удавалось пальпировать в виде плотного, эластичного, болезненного тяжа, при движениях в КС перемещающегося на уровне медиального мыщелка бедренной кости.

Повреждение жирового тела Гоффа мы выявили у 58 (15%) детей, девочки страдали значительно чаще: 42 (72%) против 16 (28%) мальчиков. Средний возраст составил 13,4 года. Наиболее частым сопутствующим диагнозом была патологическая МПС (32%). До оперативного вмешательства диагноз «патология жирового тела» не был поставлен ни в одном случае.

11

Исходный диагноз при этой патологии чаще всего был «повреждение менисков» (72,4%). В этих случаях ошибочная диагностика вероятна из-за клинической симптоматики этой патологии, которая имеет большую схожесть с признаками повреждений менисков: боли в переднем медиальном отделе КС, периодические признаки псевдоблокад из-за ущемления гипертрофированного жирового тела между суставными поверхностями надколенника и бедренной кости.

Отрывной перелом межмыщелкового возвышения за период наблюдения выявлен у 18 (4,6%) детей, 11 мальчиков и 7 девочек. При таких видах повреждений с успехом применяется методика артроскопической репозиции оторвавшегося и смещенного фрагмента плато болыпеберцовой кости с его фиксацией с помощью проволочного шва. В результате обеспечивается правильное и стабильное положение отломка и возможность ранней реабилитации пострадавшего.

Разрыв ПКС на протяжении или интерстициальный разрыв мы наблюдали у 64 детей (16,6%), из них полный разрыв был только у 16 детей. В двух случаях мы отметили аплазию передней крестообразной связки, которая была представлена в виде синовиального тяжа. Тем не менее, дети до получения травмы не испытывали каких либо неудобств и были оперированы по поводу острой травмы коленного сустава. Данная патология явилась артроскопической находкой.

Наибольшее количество детей, подверженных данному виду повреждений -подросткового возраста. Детей младше 10 лет с данным повреждением было пятеро, что говорит о том, что повреждения ПКС нехарактерны для детей младшего возраста.

При анализе количества полных повреждений ПКС у детей выявили, что они чаще встречаются в старшем возрасте от 13-14 лету девочек и у мальчиков с 15-16 лет. Разница в возрасте может быть объяснена тем, что мальчики, как правило, в этом возрасте несколько отстают в физическом развитии.

На этапе диагностики частичное повреждение ПКС прошло под маской повреждения внутреннего мениска в 37 случаях (57%). При частичном повреждении ПКС происходит нарушение структуры связки и ее разволокнение. Правильный диагноз был выставлен до операции в 21 случае (32%). При полных повреждениях с явлениями нестабильности сустава верный диагноз установлен уже в 12 случаях из 16. Четверо детей из этой группы обратились с острой травмой впервые часы и явлением гемартроза коленного сустава, при котором у ребенка провести клинические тесты и определить нестабильность затруднительно.

Свободные внутрисуставные тела коленного сустава выявлены в 21 (5,4%) коленном суставе, из них в 14 случаях причиной образования тел был ВН с отрывом костно-хрящевого фрагмента от наружного мыщелка бедренной кости или надколенника. Так же, частым донором свободного хрящевого внутрисуставного тела оказался ГХ мыщелка бедренной кости при болезни Кенига 4 случая.

Аномалия развития менисков выявлена в 24 случаях (6,2%). Измененный латеральный мениск был обнаружен в 20 коленных суставах, а с медиальной стороны только в 4 случаях. Девочки более подвержены данной патологии - 16 случаев, у мальчиков - 8 случаев.

Повреждение задней крестообразной связки - достаточно редкая патология и нехарактерна для детей. В наших наблюдениях мы встретились с ней только в 7 случаях, что составило 1,8% от общего количества повреждений.

14 детей были оперированы, с симптоматическим диагнозом «гемартроз коленного сустава». Только у двоих из них артроскопия была в виде диагностической и санационной, в остальных случаях были обнаружены повреждения менисков, ПКС, гиалинового хряща и капсулы сустава. Самой частой причиной гемартроза из мягкотканных повреждений, по нашим данным, является травматический вывих надколенника (62%).

Диагноз. До артроскопии коленного сустава Подтвержден при артроскопии

Абс. % Абс. %

Повреждение медиального мениска 157 40,8 58 39,4

Травматический вывих надколенника 51 13,2 49 96

Повреждение латерального мениска 46 11,9 29 63

Повреждение гиалинового хряща. (Транс - и остеохондральные повреждения) 26 6,7 26 100

Свободные внутрисуставные тела 21 5,4 19 90,4

Перелом межмыщелкового возвышения 18 4,6 18 100

Патология складок коленного сустава 18 4,7 16 88,8

Повреждение ПКС 14 3,6 14 100

Гемартроз коленного сустава 14 3,6 14* 100

Посттравматический синовит 12 3,1 12* 100

Повреждение тела Гоффа 5 1,3 4 80

Повреждение ЗКС 2 0,5 2 100

Итого 384 100 247

(♦-остался в окончательном клиническом диагнозе в дополнении к выявленной основной патологии).

Однако после артроскопии только у 58 он соответствовал действительному повреждению медиального мениска (см. табл. 3).

Табл. 3. Структура повреждений, выявленных при артроскопии коленного сустава у детей с

диагнозом «повреждение медиального мениска» (157 детей)

Вид повреждения Количество повреждений выявленных при артроскопии

Повреждение медиального мениска 58

Патология складок коленного сустава 48

Повреждение ПКС 37

Повреждение латерального мениска 26

Патология жирового тела 18

Повреждения гиалинового хряща 16

Травматический вывих надколенника 2

Общее количество повреждений 205

При рассмотрении «входящих диагнозов» (табл.2), обращает на себя внимание, что предварительный диагноз совпал с артроскопическим у 247

(64%) детей. Наиболее часто встречался диагноз «повреждение медиального мениска», с которым было 157 (40,8%) детей.

По рассмотрении количества и вариантов сочетаний повреждений внутренних структур коленного сустава выявлены следующие, наиболее интересные закономерности. Повреждение медиального мениска (75 детей): в 42,6% выявлено сочетание с различными изменениями гиалинового хряща, в 24% - с повреждением ПКС, а в 16 % выявили патологическую МПС. При повреждении латерального мениска (74 ребенка) в 31,1% выявлено повреждение ГХ, в 28,3% - повреждение ПКС, в 14,8% - патологическая МПС, в 10,8% - сочетанные повреждения менисков. При травматическом вывихе надколенника (67детей) в 97% было обнаружено повреждение ГХ и в 10,4% свободные внутрисуставные тела, донором которых и являлись остехондральное повреждение. При повреждениях ПКС (64 ребенка) в 32,8% выявлено повреждение ГХ и латерального мениска и 28,1% - медиального мениска. Повреждения ЗКС, в нашем наблюдении, всегда сочетались с повреждением медиального мениска и ГХ, ПКС - в 42,8% и латерального мениска - в 29%. При переломе межмыщелкового возвышения болыиеберцовой кости (18 детей) наблюдали травмирование области переднего рога менисков острым краем костного фрагмента (16.6% случаев).

Сочетание повреждений ПКС выглядело следующим образом. Повреждение латерального мениска в 20 (31%) случаях, из них повреждение заднего рога в 12 случаях, а повреждение медиального мениска в 17 (26%) случаях. При этом в 3 случаях при полном повреждении ПКС повреждены были оба мениска. В случае застарелого полного повреждения ПКС в 100% случаях отмечены изменения гиалинового хряща обусловленные, его травматизацией как в момент собственно травмы, так и в дальнейшем, уже за счет развившейся нестабильности в коленном суставе. Кроме того в результате нестабильности коленного сустава при полных повреждениях ПКС в отдаленные сроки происходило повреждение мениска, даже если он не был

поврежден в момент первичной травмы. При этом чаще всего страдали задние отделы менисков.

Патологическая МПС (67 детей) верифицируется, по нескольким признакам, в том числе по наличию зоны повреждения ГХ области медиального мыщелка в результате его хронического травмирования. Присутствие самой по себе синовиальной складки не является патологией, и не требует ее резекции. В 28.3% эта патология сочетается с изменением жирового тела Гоффа. Объяснение этому мы видим в том, что проходя в переднем отделе коленного сустава и постоянно испытывая механическое раздражение, складка не может не затрагивать жировое тело.

Свободные внутрисуставные тела выявлены у 21 ребенка. Наиболее частым их донором является область транс или остеохондрального перелома при ВН - 33,3% случаев обнаружения свободных тел. В 19% случаев обнаружено повреждение медиального мениска с образованием свободного тела с хрящевой поверхности или оторвавшейся части мениска.

На основании полученных данных, можно прогнозировать или ожидать определенные виды сочетаний повреждений внутренних структур коленного сустава с известной долей вероятности их обнаружения. Эта информация поможет врачу как на этапе диагностики и планирования лечения, так и непосредственно во время артроскопического вмешательства.

Одним из критериев эффективности диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава можно рассматривать количество времени необходимого для выявления патологии и последующего оказания специализированной помощи. При анализе времени от получения ребенком травмы до оперативного лечения мы выявили следующее: в острый период травмы от 0 до 7 суток было оперировано только 25% детей, от 7 суток до 1 месяца - 18%, от 1 месяца до 3 месяцев - 16%, от 3 месяцев до 1 года - 21% и более 1 года - 20%.

Для оценки возможностей ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в визуализации повреждений мягкотканных структур

16

и суставного хряща коленного сустава у детей провели анализ протоколов УЗИ и МРТ в сопоставлении с данными, полученными при артроскопическом лечении. Необходимо отметить, что некоторым больным МРТ была выполнена до поступления в ЦИТО в других клиниках, на разных MP-томографах разных производителей, с разным магнитным полем и результаты оценивались специалистами различной квалификации.

Табл. 4. Показатели информативности (в %).

Диагноз Чувств ИТ ельность Специфи чность Точность Ложно отрицатель ная фракция Ложно положитель нал фракция Прогностическая ценность теста

Положительного Отрицательного

УЗИ

Повреждение медиального мениска 89 64 74 35 и 62 96

Повреждение латерального мениска 78 90 87 9 18 81 90

Повреждение капсулы сустава 80 97 93 3 5 90 94

Повреждение суставного хряща 66 97 89 2 33 88 89

Патология складок коленного сустава 28 97 87 2 71 66 88

МРТ

Повреждение медиального мениска 88 75 80 24 10 69 91

Повреждение латерального мениска 87 87 87 12 12 77 93

Повреждение ПКС 66 88 85 11 27 66 91

Повреждение капсулы сустава 80 97 93 3 5 90 94

Повреждение суставного хряща 66 97 89 2 33 88 89

Диагностические возможности УЗИ различны в зависимости от вида

патологии. Отмечены хорошие показатели в диагностике повреждений

капсулы сустава: точность метода 93%, прогностическая ценность

1/

положительного теста 90%, прогностическая ценность отрицательного теста 94%. При травматических изменениях гиалинового хряща в доступных для метода областях его точность составила 89%, прогностическая ценность положительного теста — 88%, отрицательного теста — 89%. При повреждениях латерального мениска эти показатели равнялись соответственно 87%, 81% и 90%. (Табл. 4.). В то же время есть и трудно диагностируемые повреждения. Например, прогностическая ценность положительного теста при повреждениях медиального мениска составила 62%. Рассматривая данное обстоятельство, мы пришли к выводу, что одной из причин гипердиагностики является анатомический вариант развития заднего рога мениска. При артроскопии выявлено, что в этих случаях он был сращен с капсулой сустава не на всем протяжении. Отмечалось наличие синовиального кармана в области заднего рога мениска или полное отсутствие сращения в данной области. Вероятно, это воспринималось специалистами как вертикальное повреждение на уровне заднего рога мениска.

Патология складок коленного сустава - одно из часто выявляемых при артроскопии патологических состояний. При этом чувствительность УЗИ составила 28%, точность метода - 87%, прогностическая ценность положительного теста - 66%. Низкая чувствительность метода к этому патологическому состоянию коленного сустава связана с тем, что патологическая синовиальная складка, вызывая конфликт, изменяется и склерозируется не сразу. Патологические изменения растянуты во времени и нарастают постепенно, тем не менее, вызывая болевой синдром в передне-медиальном отделе сустава. Благодаря развитию артроскопической техники появилась возможность выявить болезненное состояние на раннем этапе, когда изменения со стороны гиалинового хряща и патологических складок еще не достигли своего апогея. Пока же структуральные изменения минимальны, их визуализация крайне затруднена, а порой и невозможна, так как эти ткани при УЗИ и МРТ не отличаются от нормальных.

Диагностика повреждений ПКС при УЗИ вызывает некоторые затруднения. Это обусловлено прежде всего ее анатомическим расположением, а также малой протяженностью визуализирующегося участка связки, что не позволяет исследователю дать точный ответ на вопрос о ее состоянии. Визуализация же задней крестообразной связки не представляет трудностей, однако, согласно данным литературы и нашим исследованиям, повреждения ее при травмах коленного сустава у детей встречаются редко.

По основным анатомическим структурам коленного сустава средняя прогностическая ценность отрицательного теста составила 90,2%, что позволяет с высокой степенью вероятности не «пропускать» имеющуюся патологию.

Средняя арифметическая точность заключений ультразвуковой диагностики оказалась достаточно высокой — 86%, прогностическая ценность положительного теста составила 77,4%, что позволило диагностировать мягкотканные внутрисуставные повреждения коленного сустава у детей, за исключением повреждений крестообразных связок и суставных поверхностей, недоступных для прямой визуализации, с высокой степенью надежности и может использоваться как недорогой скрининговый метод.

Визуализация повреждений различных мягкотканных структур коленного сустава при МРТ также различна. Хорошие показатели зафиксированы при диагностике повреждений капсулы сустава: точность 93%, прогностическая ценность положительного теста 90%. Невысокой оказалась чувствительность к повреждениям гиалинового хряща - 66%. Как известно, эффективность диагностики повреждений хряща находится в прямой зависимости от размеров и степени повреждения, а у детей, по нашим данным, значительные повреждения хрящевого покрова встречаются не так часто, как у взрослых. В то же время точность составила 89%, прогностическая ценность положительного теста - 88%. Показатели информативности МРТ при диагностике повреждений ГХ несколько ниже, чем УЗИ, но эти показатели относятся ко всей суставной поверхности коленного сустава, что более важно в плане клинической диагностики. Невысокой оказалась также чувствительность и прогностическая

19

ценность положительного теста при повреждениях передней крестообразной связки - 66%. Вероятно, это объясняется частичным повреждением данной связки у детей, что затрудняет диагностику, кроме того, исследования проводились в разные сроки после травмы, что также влияет на степень достоверности результата. Патология синовиальных складок коленного сустава, как и патология жирового тела, не была выявлена при МРТ ни в одном случае. Причины этого, по нашему мнению, те же, что при УЗИ.

МРТ позволило с высокой степенью уверенности не «пропустить» патологию коленного сустава, средняя арифметическая прогностическая ценность отрицательного теста составила 91,6%. Средняя точность МРТ равнялась 86,8%, прогностическая ценность положительного теста - 78%. На основании проведенного исследования мы можем заключить что при диагностике внутрисуставной патологии коленного сустава МРТ является более информативным методом, позволяющим, в отличие от УЗИ, визуализировать все мягкотканные элементы коленного сустава.

Для оценки функциональных результатов лечения детей и подростков при повреждениях структур коленного были изучены ближайшие (на этапах реабилитации до 1 года) и отдаленные результаты (в сроки от 1 года и более) у 67 больных.

По результатам восстановления функции коленного сустава 87% пациентов отнесены к группе с компенсированной функцией, те есть имели полное или почта полное восстановление функции сустава. Во второй группе (12%) больные имели некоторое улучшение состояния сустава после проведенного оперативного лечения. Третью группу (1 %) составили больные, которым операция не принесла улучшения, а некоторые даже были оперированы вновь в связи с рецидивом вывиха надколенника, продолжающимися болями, рецидивирующим синовитом.

Причины неблагоприятных результатов связаны в первую очередь с поздним обращением детей за квалифицированной медицинской помощью и с

тяжестью полученной травмы, когда у ребенка имелись значительные и комбинированные повреждения ПКС, ГХ и менисков коленного сустава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Обобщая вышесказанное, можно заключить, что диагностика внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей является сложной задачей для клинициста. Клиническая диагностика у детей затруднена и порой малоэффективна, необходимо использование лучевых методов исследования. Обладая абсолютной неинвазивностью и хорошими показателями диагностической точности, УЗИ имеет недостатки в визуализации «центральных структур» коленного устава. Эта методика может использоваться в тех случаях, когда выполнение МРТ невозможно.

Наиболее оптимальным видом диагностики является МРТ коленного устава. В период 1996 по 2006 г. МРТ не имела широкого применения. Основная часть диагнозов основывалась на клинических данных, которые оказались в 64% верными при последующей артроскопической верификации. Широкое использование МРТ в диагностике позволило увеличить точность предоперационного диагноза до 86,8%.

На основании полученных результатов исследования нами предложен алгоритм обследования при обращении ребенка с закрытой травмой коленного сустава:

• после сбора жалоб и анамнеза определяется предварительный диагноз с ведущим клиническим синдромом, что позволяет врачу, выполняющему МРТ или УЗИ коленного сустава, акцентировать внимание на данной области, анатомической единице.

• Выполнение рентгенографии коленного сустава в стандартных двух проекциях по-прежнему остается минимально необходимым исследованием, при травме коленного сустава, позволяющим исключить «грубую» патологию.

• При отсутствии клинических и рентгенологических признаков повреждения

Z1

внутренних структур коленного сустава ставится диагноз «ушиб коленного сустава». Тактика лечения в данном случае сводится к шинированию коленного сустава на срок 2-3 недели до купирования болевого синдрома с контрольным осмотром по истечении этого срока. В случае отсутствия в дальнейшем каких-либо жалоб и клинических проявлений повреждения внутренних структур ребенок направляется под наблюдение травматолога по месту жительства. В противном случае необходима МРТ коленного устава.

• Выполнение КТ коленного сустава рекомендуется в случаях повреждения костных составляющих сустава, для уточнения диагноза.

• В тех случаях, когда имеются клинические признаки патологии коленного сустава, наличие жидкости в полости сустава, необходимо выполнение МРТ, а если такая возможность отсутствует - УЗИ.

• На следующем этапе диагностики, если имеется несоответствие данных клинического осмотра и МРТ или УЗИ, рекомендуется дополнительно выполнить УЗИ или МРТ соответственно.

• После получения необходимого объема информации решается вопрос о тактике лечения ребенка.

Показаниями к артроскопии коленного сустава являются следующие нозологии: гемартроз коленного сустава, вывих надколенника, повреждения менисков, отрывной перелом межмыщелкового возвышения болыиеберцовой кости 2-3 степени, повреждения крестообразных связок, свободные внутрисуставные тела коленного сустава различного генеза, посггравматический синовит коленного сустава при отрицательных результатах анализов на специфические заболевания, клинические проявления в виде блокад сустава, признаков патологической синовиальной складки даже при отсутствии подтверждения этих данных дополнительными методами исследования (МРТ, УЗИ), а так же случаи, когда все использованные ранее методы не привнесли ясности, артроскопия коленного сустава может быть применена в качестве диагностической.

Артроскопия коленного сустава, безусловно, является инвазивным методом диагностики, однако показания для ее выполнения должны быть шире. Так как известно, что только своевременно выполненное и адекватное вмешательство, является залогом успеха лечебных мероприятий для маленького пациента. В наших наблюдениях 60% диагнозов были изменены при артроскопической верификации, 30% детей были оперированы через год и более после полученной травмы, у 43% детей выявлены различные изменения гиалинового хряща, которые зачастую были вторичными. При оценке результатов лечения лучшие показатели были у детей своевременно обратившиеся к нам за помощью.

ВЫВОДЫ:

1. По результатам артроскопической диагностики выявлено, что повреждения гиалинового хряща в изолированном виде, а также в сочетании с различными мягкотканными структурами коленного сустава являются самой частой патологией (43,7%), на втором месте повреждения менисков (36,7%).

2. Проведенное исследование установило, что без использования в диагностике МРТ и УЗИ расхождение дооперационных диагнозов и артроскопически полученных объективных данных при клинической диагностике внутрисуставных повреждений возникло в 62 % случаев.

3. На основании артроскопической верификации внутрисуставных повреждений установлена зависимость показателей информативности УЗИ и МРТ от вида поврежденной анатомической структуры. Средние показатели УЗИ составили: точность — 86%, прогностическая ценность положительного теста — 77,4%, прогностическая ценность отрицательного теста — 90,2%; МРТ— 86,8%,— 78%, — 91,6% соответственно. Оптимальным видом диагностики является МРТ.

4. Разработан алгоритм обследования, позволивший дифференцированно подойти к выбору тактики обследования детей с внутрисуставными мягкотканными повреждениями коленного сустава.

5. Выполненное комплексное обследование с использованием современных методов лучевой диагностики, применение артроскопии в диагностике и лечении мягкотканных внутрисуставных повреждений коленного сустава детей и подростков позволило получить в 99% восстановление функции коленного сустава (87% - компенсация, 12% - субкомпенсация).

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Меркулов В.Н., Соколов О.Г., Стужина В.Т., Ельцин А.Г., Мининков Д.С., Самбатов Б.Г., Требухин К.Ю. Современные принципы диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей и подростков. Артроскопическая верификация диагноза // Сборник тезисов VIII съезда травматологов ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века».- Самара, 2006. - Т. 1. - С. 420.

2. Меркулов В.Н., Ельцин А.Г., Мининков Д.С., Самбатов Б.Г., Требухин К.Ю. Структура внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей и подростков по данным артроскопической диагностики // Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2007.- С. 446.

3. Меркулов В.Н., Ельцин А.Г., Мининков Д.С., Требухин К.Ю., Самбатов Б.Г. Радиочастотная абляция в артроскопической хирургии коленного сустава у детей и подростков // Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2007,- С. 446.

4. Меркулов В.Н., Ельцин А.Г., Мининков Д.С., Самбатов Б.Г., Требухин К.Ю. Артроскопическая диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии-ортопедии и нейрохирургии»,-Ташкент, 2007,- С. 53-54.

5. Меркулов В.Н., Ельцин А.Г., Мининков Д.С., Самбатов Б.Г., Требухин К.Ю. Диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей с использованием артроскопической техники // Сборник работ XXX научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии ортопедии и реабилитации РМАПО.- М. - 2007. - С. 86-87.

6. Меркулов В.Н., Соколов О.Г., Мининков Д.С., Самбатов Б.Г., Требухин К.Ю. Особенности внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей и подростков по данным артроскопической диагностики // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России. Екатеринбург. 19-21/09.07. С. 82-83

7. Меркулов В.Н., Ельцин А.Г., Мининков Д.С., Самбатов Б.Г., Требухин К.Ю. Особенности диагностики внутрисуставных мягкотканых внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей и подростков // Материалы VII конгресса Российского артроскопического общества. Москва, 2007 г.

8. Меркулов В.Н., Салтыкова В.Г., Ельцин А.Г., Самбатов Б.Г. Алгоритм диагностики внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей и подростков при тяжелой множественной и сочетанной травме опорно-двигательного аппарата // Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям».-Казань, 2008,- С. 80-82

9. Меркулов В.Н., Салтыкова В.Г., Ельцин А.Г., Самбатов Б.Г. Актуальные проблемы диагностики внутрисуставных мягкотканых повреждений коленного сустава у детей и подростков // Развитие травматологии и ортопедии Республики Беларусь. - Минск, 2008. - С. 202-205.

10. Меркулов В.Н., Самбатов Б.Г., Салтыкова В.Г., Огарев Е.В. Возможности ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике внутрисуставных мягкотканых

повреждений коленного сустава у детей и подростков // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.-2008.-№3.-С.4-10.

Н.Меркулов В.Н., Салтыкова В.Г., Самбатов Б.Г. Особенности ультразвуковой диагностики внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей и подростков.// Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2008.-№4.-С.41-47.

12. Меркулов В.Н. Самбатов Б.Г. Особенности внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей и подростков.//Детская хирургия.-2009.-№2.-С.4-7.

Подписано в печать: 05.04.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 256 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность выбранной темы обусловлена значительной распространенностью и увеличением количества различных повреждений коленного сустава, получаемых детьми в последние годы. По литературным данным, только за период с 2000 года общее количество травм, полученных детьми в России, возросло более чем в 1,2 раза [36,61]. В 2007 году последствия травм послужили причиной первичной инвалидности в 4,9 случаях на 10000 детского населения [61]. Белецкий А.В. (2008) указывал на рост травматизма в Республике Беларусь за последний год на 19,4% [4].

Среди причин роста травматизма можно выделить факт, что все большее количество родителей могут позволить своим детям активный отдых, занятия в различных секциях. Становятся весьма популярными экстремальные виды спорта: горные лыжи, серфинг, паркур, различного рода единоборства и многие другие травмоопасные виды. Несмотря на положительные стороны привлечения детей к занятиям спортом, это опосредованно способствует увеличению общего травматизма. Нельзя не отметить и того, что растущий парк автотранспорта приводит к увеличению плотности движения автомобилей. В результате растет количество дорожно-транспортных происшествий с участием детей, порой с тяжелыми для них последствиями [4]. Следствием вышесказанного является значительный рост количества пациентов с различными повреждениями коленного сустава, которые достигают, по данным некоторых авторов, 20% от всех травм получаемых детьми [111]. Стали более частыми у детей высокоэнергетические повреждения коленного сустава, которые ранее были характерны лишь для взрослого населения. Особенности же анатомического строения коленного сустава и большие функциональные нагрузки, падающие на него в процессе жизнедеятельности, предопределяют более частые повреждения его мягкотканных структур, чем костных составляющих [1,60,157,202].

Не вызывает сомнения тот факт, что основополагающим моментом в выборе адекватной тактики лечения является правильная нозологическая, топическая и, что немаловажно, своевременная диагностика всех повреждений возникших в коленном суставе у ребенка. Только основываясь на достоверных данных диагностики и ясно представляя наиболее вероятные виды повреждений, а так же их сочетание, можно проводить соответствующие лечебные мероприятия, которые будут залогом успешного завершения всего лечебного процесса [6,71,97].

В настоящее время в медицине широко применяются современные методы отображения костных и мягких тканей с помощью КТ, МРТ, УЗИ и др. Появилось немало работ, посвященных изучению диагностических возможностей УЗИ и МРТ коленного сустава при его повреждениях. Потенциал современных лучевых методов исследования, широко и с успехом применяемых во взрослой практике, достаточно хорошо изучен. Отработаны показания, противопоказания и интерпретация полученных результатов. В педиатрической же практике, есть определенные сложности, как технического, так и тактического характера. Так по некоторым данным только в 75 % случаев ультразвуковой диагностики повреждения менисков у детей совпадали с данными артроскопии [24]. По данным других авторов, число верных ультразвуковых диагнозов внутрисуставных повреждений и вовсе не превышает 20% [74]. Количество публикаций, оценивающих возможности МРТ у детей, недостаточно. Имеются противоречивые данные о точности МРТ в диагностике мягкотканных повреждений коленного сустава у детей. Так по данным M.S. Kocher et al. (2001) диагностическая ценность МРТ у детей значительно ниже в сравнении со взрослыми пациентами, а в возрасте до 12 лет сопоставима с клиническим обследованием. Чувствительность МРТ при диагностике латерального дискоидного мениске составила по его данным 38,9%, а общая точность 61,7% [149]. При диагностике повреждений гиалинового хряща коленного сустава у детей, von Elgelhardt L.V. (2007), оценивая результаты МРТ с напряженностью поля в 3 Тл, получил следующие результаты: прогностическая ценность положительного теста в зависимости от степени и размеров повреждения составила от 39% до 74% [206]. В то время как J.G. Craig et al. (2005), так же, выполняя МРТ с напряженностью поля 3 Тл, получили чувствительность при повреждениях ПКС - 100%, медиального мениска 100% [95].

До настоящего времени артроскопические диагностика и лечение у детей имели ограниченное применение в связи с отсутствием технической возможности и инвазивностью. Следствием этого является высокий показатель неудовлетворительных результатов диагностики и лечения повреждений коленного сустава [20,24,38,67,97]. Работ, посвященных артроскопической диагностике и лечению внутрисуставных повреждений у детей, в отечественной литературе не достаточно. Доступная литература касается, в основном, взрослых пациентов. В настоящий момент нет единого мнения о показаниях к артроскопии коленного сустава у детей, как нет и четкого и обоснованного алгоритма обследования.

Таким образом, вышесказанное позволяет говорить об актуальности изучения данной проблемы.

Целью нашей работы является улучшение результатов диагностики и лечения детей и подростков с внутрисуставными мягкоткаными повреждениями коленного сустава посредством применения современных методов медицинской визуализации и артроскопии.

Для выполнения цели поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ структуры внутрисуставных повреждений коленного устава у детей и подростков на основе артроскпически выявленных данных.

2. Провести анализ патологии коленного сустава на этапе клинической диагностики в сравнении с артроскопически верифицированными повреждениями.

3. Определить диагностическую ценность и провести оценку возможностей МРТ и УЗИ при мягкотканных повреждениях коленного сустава у детей и подростков.

4. На основании полученных данных оптимизировать диагностический алгоритм при повреждениях коленного сустава у детей и подростков с обоснованием его этапов.

5. Провести анализ результатов артроскопического лечения больных при повреждениях коленного сустава.

Научная новизна.

Выявлено расхождение дооперационных диагнозов, установленных с использованием клинического осмотра и артроскопически полученных объективных данных в 62 % случаев, наибольшие трудности возникают при диагностике повреждений гиалинового хряща и медиального мениска.

Повреждения гиалинового хряща в изолированном виде, а также в сочетании с различными мягкотканными структурами коленного сустава являются самой частой патологией (43,7%), сочетанные повреждения внутренних структур коленного сустава выявлены в 82% случаев. Установлено, что только 25% детей оперированы в первые 7 суток после получения травмы, у 20% анамнез длился более года.

Выполнена оценка информативности лучевых методов исследования по отдельным анатомическим единицам коленного сустава. Установлена зависимость показателей информативности УЗИ и МРТ от вида поврежденной анатомической структуры.

Практическая значимость.

Предложен новый алгоритм, основанный на оценке эффективности диагностических мероприятий обследования, который позволил выбрать наиболее достоверные диагностические методы при повреждении коленного сустава, а так же этапность их использования.

Установлено, что оптимальным видом неинвазивной диагностики при внутрисуставных мягкотканных повреждениях коленного сустава у детей является МРТ.

Выявлено, что максимальное количество затруднений при диагностике вызывают повреждения медиального мениска, обусловленные схожестью клинической картины вызываемой патологической медиопателлярной складки и частой сопутствующей аномалией прикрепления медиального мениска к капсуле сустава.

На основании артроскопически верифицированных данных выявлены наиболее часто встречающиеся варианты сочетания повреждений коленного сустава, позволит акцентировать внимание врача при проведении артроскопии на этапе диагностики.

Положения выносимые на защиту:

1. Структура внутрисуставной патологии коленного сустава у детей и подростков отличается большим разнообразием, ее дооперационная диагностика во многих случаях затруднена. Артроскопия коленного сустава, несмотря на свою инвазивность, остается единственным достоверным методом диагностики, когда другие методы исследования исчерпали свои возможности.

2. В неинвазивной диагностике мягкотканных травматических повреждений коленного сустава первостепенное значение имеют лучевые методы исследования. Среди них приоритетным методом выявления изменений внутрисуставных мягкотканных структур и гиалинового хряща коленного сустава является МРТ.

3. Диагностический алгоритм при внутрисуставных повреждениях коленного сустава у детей должен включать в себя клинический осмотр, рентгенографию коленного сустава и МРТ. В случаях отсутствия возможности выполнения МРТ необходимо ультразвуковое исследование коленного сустава.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на:

• заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. Москва. 2006 г.;

• XI конгрессе педиатров России. «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2007 г.;

• VII конгрессе Российского артроскопического общества. Москва, 2007 г.;

• Всероссийской конференции «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии». Екатеринбург, 2007 г.;

• VIII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Минск, 2008 г.

Внедрение в практику.

Разработанные принципы диагностики используются в отделении детской травматологи и ортопедии Учреждении Российской академии медицинских наук НЦЗД РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит их введения, трех глав, заключения, выводов и списка использованной литературы включающего 74 источников отечественной и 133 иностранной литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 10 таблицами.

Выводы:

1. По результатам артроскопической диагностики выявлено, что повреждения гиалинового хряща в изолированном виде, а также в сочетании с различными мягкотканными структурами коленного сустава являются самой частой патологией (43,7%), на втором месте повреждения менисков (36,7%>).

2. Проведенное исследование установило, что без использования в диагностике МРТ и УЗИ, расхождение дооперационных диагнозов и арт-роскопически полученных объективных данных при клинической диагностике внутрисуставных повреждений возникло в 62 % случаев.

3. На основании артроскопической верификации внутрисуставных повреждений установлена зависимость показателей информативности УЗИ и МРТ от вида поврежденной анатомической структуры. Средние показатели УЗИ составили: точность — 86%, прогностическая ценность положительного теста — 77,4%, прогностическая ценность отрицательного теста — 90,2%; МРТ— 86,8%,— 78%, — 91,6% соответственно. Оптимальным видом диагностики является МРТ.

4. Разработан алгоритм обследования, позволивший дифференцированно подойти к выбору тактики обследования детей с внутрисуставными мягкотканными повреждениями коленного сустава.

5. Выполненное комплексное обследование с использованием современных методов лучевой диагностики, применение артроскопии в диагностике и лечении мягкотканных внутрисуставных повреждений коленного сустава детей и подростков позволило получить в 99% восстановление функции коленного сустава (87% - компенсация, 12% - субкомпенсация).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждения коленного сустава занимают одно из ведущих мест в структуре травм у детей. По различным данным, на них приходится до 20% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Особенности анатомического строения КС и большие функциональные нагрузки, падающие на него в процессе жизнедеятельности, приводят к более частому повреждению именно мягкотканных структур, чем его костных компонентов и составляют более 95% от общего количество травм коленного сустава. Не вызывает сомнения тот факт, что для проведения адекватного лечения необходима в первую очередь правильная диагностика всех повреждений, возникших в коленном суставе у ребенка, как можно раньше после механического воздействия на него, до того момента когда патологический процесс примет необратимый характер. Особенно данное утверждение актуально для детского возраста, так как пациенты, получившие травму в детском возрасте, переходя в сеть взрослых поликлиник и стационаров, зачастую теряют контакт со своими лечащими педиатрами. И детские врачи - травматологи не всегда имеют полную картину состояния здоровья своих «бывших» пациентов, что негативно сказывается на возможности адекватно провести оценку собственных результатов диагностики и тактики лечения.

Клиническая диагностика внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей крайне затруднена и малоэффективна, особенно у детей младшей возрастной группы, что обусловлено особенностью нервной системы и продолжающимся развитием опорно-двигательного аппарата в целом. Большие надежды возлагаются на современные методы медицинской визуализации. В настоящее время широко применяются разнообразные методики визуализации тех или иных анатомических структур сустава с помощью КТ, МРТ, УЗИ и др.

Многими авторами отечественных и зарубежных научных статей неоднократно поднимается вопрос о точности МРТ, УЗИ при различных повреждениях и заболеваниях коленного сустава. Актуальность проводимых исследований не вызывает сомнения. Результаты диагностических процедур порой являются ключевыми при выборе тактики лечения отдельно взятого пациента. При диагностировании с помощью МРТ или УЗИ повреждения менисков лечащему врачу предстоит сложный выбор при построении плана лечения, если клиническая симптоматика, характерная для разрыва мениска, отсутствует. Безусловно, если позволяет состояние пациента, его конечности при патологии, которая вызывает сомнения, вполне оправдана тактика динамического наблюдения. Однако, зачастую решение целесообразно принимать как можно раньше. Помимо вопросов лечебной тактики может и возникнуть взаимное недоверие между пациентом и родителями пациента, ортопедом и специалистом лучевой диагностики. Заинтересованной стороной в этой ситуации может выступать и страховая компания, оплачивающая дорогостоящее исследование и лечение пациента.

Выходом из подобного рода ситуаций представляется детальное изучение возможностей каждого метода, его недостатков и поиск путей их устранения, минимализации или учета. Для этого в первую очередь необходимо иметь данные о вероятном количестве ошибок при каждом виде исследования применительно к определенному анатомическому образованию КС. Однако и в этом вопросе нет единого мнения. Данные различных авторов имеют значительную вариабельность в основных показателях диагностической точности. Основная часть исследований проводилась за рубежом. В отечественной литературе подобного вида исследования, проведенные применительно к педиатрическому контингенту, единичны. Еще одним фактором, влияющим на результаты исследования, является техническая сторона вопроса. В нашей стране в настоящее время распространены не только аппараты для МРТ последних поколений, но и большое количество «низкопольных» систем как отечественного, так импортного производства. Большое значение имеет квалификация врачей, интерпретирующих полученные сканы.

По нашему мнению, полученные показатели отражают общую ситуацию в МРТ диагностике внутрисуставных мягкотканных повреждений КС у детей, сложившуюся в настоящий момент. Мы хотим отметить, что зачастую родители детей обращались в отделение как раз по той причине, что хирургическое лечение повреждений КС в месте проведения МРТ не проводится вообще или у детей в частности.

В то же время имеются сложности проведения данного исследования у детей, особенно младшей возрастной группы. Помимо психологического фактора, ведь дети нередко боятся находиться в закрытом помещении, особенно без родителей, есть и другой фактор. Ребенок физически не может находиться в неподвижном состоянии необходимое для проведения сканирования время, что приводит к так называемым «артефактам движения» снимкам. В таких случаях исследование рекомендуется проводить под наркозом. Это, безусловно, сказывается на финансовых и трудовых затратах, но и, в первую очередь, на здоровье маленького пациента. Возникают ситуации, когда это просто невыполнимо, так как необходимо иметь в клинике весь набор наркозной и дыхательной аппаратуры, штат детской анестезиологической бригады. При этом в литературе имеются противоречивые публикации, которые демонстрируют не только высокие диагностические возможности, но и порой данные о низкой точности метода в детской практике, сравнимой с клинической диагностикой.

Для решения этих задач нами проведен анализ структуры внутрисуставной патологии, выявленной при артроскопии коленного сустава у 384 детей и подростков в возрасте от 4 до 17 лет включительно, за период 1996 - 2007 годы. Средний возраст детей составил 13,5 лет, 195 мальчиков и 189 девочек.

При проведении анализа структуры повреждений КС, выявлено, что различные повреждения ГХ являются самой частой патологией, выявляемой при артроскопии КС, и составляют 43,7% (168 детей)

По данным нашего исследования, при повреждениях КС наиболее подвержен травматизации ГХ надколенника. По степени тяжести повреждений выявлено, что у 112 детей (66%) повреждение ГХ было 1 степени, у 36 (22%)

- 2 степени и у 20 (11%) - 3 степени по классификации З.С. Мироновой. Самым частым этиологическим фактором, приводящим к острому повреждению хряща, являлся вывих надколенника. Выявлено, что основным фактором хронической травматизации ГХ области медиального мыщелка бедра, являлась патологически измененная медиальная синовиальная складка КС.

Большую группу составили дети с повреждениями менисков. Мы выявили их в 38% от всех случаев повреждений КС (141 пациент). В нашем наблюдении повреждение медиального мениска выявлено в 51 %, латерального

- в 49 %. Повреждению менисков больше подвержены мальчики, что соответствует общей тенденции более частому травмированию лиц мужского пола, — 76 случаев на 65 девочек. В 57% случаев отмечено повреждение менисков правого и в 43 % случаев - менисков левого КС. Распределение по возрасту выглядело следующим образом: дошкольный - 5, младший школьный -25, подростковый - 68 и юношеской - 43 ребенка.

Обращает внимание, что в 157 случаях предварительный диагноз: «Повреждение медиального мениска» после артроскопии только в 36,9% (58 детей) соответствовал действительному повреждению мениска, в 30 случаях выявлена МПС, в 23 случаях - повреждение ПКС (тотальное или частичное), в 20 - повреждение латеральных менисков и в 18 - патология жирового тела. Средний возраст составил 13,6 года.

Диагноз «повреждение латерального мениска» при госпитализации был установлен у 46 детей. При этом, в действительности повреждение было обнаружено только в 63% (29 случаев). Общее количество повреждений латерального мениска, выявленных при артроскопии, составило 75 случаев. Сочетание повреждения менисков с разрывом ПКС мы встретили в 20 случаях (14%), с различными повреждениями суставного хряща - в 29 %. Сочетан-ное повреждение обоих менисков мы встретили только в 8 случаях. Средний при повреждениях менисков 13,5 лет.

По локализации места повреждения менисков выявлена следующая тенденция: более чем в 56% разрыв локализовался в области заднего рога мениска, в 34% - в области тела мениска и в 10% - в переднем роге. По видам повреждения мы обнаружили, что самым частым (43 случая) является разрыв по типу «ручки лейки» и различные его варианты (30,4%).

Аномалия развития менисков была представлена в виде дискоидного мениска. Мы отметили его в 24 случаях (6,2%). Наиболее часто встречался измененный латеральный мениск, который был обнаружен в 20 коленных суставах (83%). С медиальной стороны дискоидной формы мениск был обнаружен только в 4 случаях. Наиболее часто эта патология встречалась у девочек (16 случаев), у мальчиков реже (8 случаев). Дооперационная диагностика дискоидного мениска оказалась верна в 15 из 24 случаев. Чаще его находили с левой стороны (17), чем с правой (7). Средний возраст составил 13,4 года.

Одним из частых патологических состояний КС у ребенка является наличие патологической склерозированной МПС, которая была выявлена при артроскопии в 67 случаях, что составило 17,4% от всей патологии коленного сустава. Дооперационная диагностика ее крайне затруднена, только в 7 (10,5%) случаях было верно диагностировано наличие патологической складки до операции. Средний возраст детей с этой патологией составил 13,6 г. В 87 % случаев потерявшая эластичность складка при движениях в КС, вызывала так называемый шельф - синдром с выраженными изменениями со стороны гиалинового хряща медиального мыщелка бедренной кости, степень изменений которого была прямо пропорциональна длительности существования, размерам складки и клиническим проявлениям конфликта. Учитывая схожесть клинической картины этой патологии и повреждений медиального мениска, исходный диагноз был в 36 (53,7%) случаях «повреждение внутреннего мениска». Одной из основных причин ошибочного диагностирования является клиническая симптоматика, сходная для обеих патологий, в виде болей в переднем медиальном отделе КС с признаками неполной блокады сустава. Иногда при кропотливом осмотре и пальпации, если складка достаточно больших размеров ее удавалось пальпировать в виде плотного эластичного, болезненного тяжа, при движениях в КС перемещающегося на уровне медиального мыщелка бедренной кости.

Патологию жирового тела Гоффа во время артроскопии коленного сустава мы выявили у 58 (15%) детей, девочки страдали значительно чаще: 42 (72%) против 16 (28%>) мальчиков. Средний возраст составил 13,4 года. Наиболее частым сопутствующим диагнозом была патологическая МПС (32%). До оперативного вмешательства диагноз «патология жирового тела» не был поставлен ни в одном случае. Исходный диагноз был при этой патологии чаще всего «повреждение менисков» (72,4%). В этих случаях ошибочная диагностика вероятна из-за клинической симптоматики этой патологии, которая имеет большую схожесть с признаками повреждений менисков: боли в переднем медиальном отделе КС, периодические признаки псевдоблокад из-за ущемления гипертрофированного жирового тела между суставными поверхностями надколенника и бедренной кости. Вместе с тем иногда характерным клиническим признаком может быть локальная болезненность ниже надколенника, под его собственной связкой, а так же визуальное увеличение этой области. Однако в изолированном виде эти признаки не могут быть па-тогномоничным.

В наблюдении были оперированы 14 детей, с симптоматическим диагнозом «гемартроз коленного сустава». Только у двоих из них артроскопия была в виде диагностической и санационной, в остальных были обнаружены повреждения менисков, ПКС, гиалинового хряща и капсулы сустава. Самой частой причиной гемартроза из мягкотканных повреждений, по нашим данным, является травматический вывих надколенника (62%).

Вывих надколенника выявлен у 64 детей, что составило 16,6% от общего количества наблюдений, что в целом согласуется с данными литературы. До оперативного лечения вывих был диагностирован верно в 41 (64%) случае. В острой стадии при вывихе надколенника клиническая картина характерна: гемартроз коленного сустава, боли при пальпации по медиальному отделу КС с максимальной болезненностью по медиальному краю надколенника. Средний возраст детей составил 13,7 лет.

Свободные внутрисуставные тела выявлены в 21 КС и в 14 случаях -причины в вывихе надколенника с отрывом хрящевого фрагмента с наружного мыщелка бедренной кости или надколенника.

Различного вида повреждения ГХ у детей являются самой распространенной патологией, выявляемой при артроскопии КС. С этой патологией в нашем наблюдении было 168 (43,7%) детей. Хрящ может травмироваться не только в момент непосредственно травматического воздействия на коленный сустав, но и вследствие недиагностированной и не леченной патологии в острой стадии.

Наиболее часто страдает ГХ надколенника, различные изменения его суставного хряща наблюдались в 85 случаях. На втором месте наружный мыщелок бедренной кости (52 случая), затем внутренний мыщелок бедренной кости (36 случаев), наружный мыщелок болыпеберцовой кости (17 случаев) и внутренний мыщелок болыпеберцовой кости (8 случаев). Все повреждения могут возникать в различных комбинациях. Самым частым причинным фактором, приводящим к повреждениям хряща в острой стадии, является вывих надколенника. При этом в момент транслокации происходит трав-матизация суставной поверхности надколенника и соответственно гиалинового хряща латерального мыщелка бедренной кости.

У детей при сходных механизмах травмы, которые приводят к повреждению ПКС у взрослых, зачастую возникает так называемый перелом меж-мыщелкового возвышения, который встречается у взрослых достаточно редко. Данный вид повреждения имеет много общего с разрывом ПКС. Помимо сходного механизма травмы, идентичны и последующие нарушения в виде развивающейся передней нестабильности. Но в отличие от классического разрыва ПКС, при переломе межмыщелкового возвышения со смещением фрагмента большеберцовой кости кпереди и проксимально может происходить его ущемление между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей с последующим развитием тяжелой сгибательной контрактуры коленного сустава. Поэтому перелом межмыщелкового возвышения у детей скорее относится к повреждению ПКС у места ее прикрепления, чем к перелому в общем понимании травмы.

С данным видом повреждений за период наблюдения находилось на лечении 18 детей (7 девочек и 11 мальчиков). При этих видах поврежденй мы применяем артроскопический остеосинтез проволочной петлей, не только при 3 типе повреждения, но и при 2 типе. Причина, вызвавшая необходимость оперативной фиксации фрагмента, в том, что в большинстве случаев отломок, не имея большого смещения относительно материнского ложа, уже потерял интимную связь с ним. В результате мы наблюдали эпизоды вторичного увеличения диастаза между фрагментами в процессе дальнейшего консервативного лечения.

Разрыв связки на протяжении мы наблюдали в 64 случаях (16,6%), из них полный разрыв у 16 детей (25% от всех повреждений ПКС). В двух случаях мы встретили аплазию ПКС, которая была представлена в виде синовиального тяжа. Наибольшее количество детей, подверженных данному виду повреждений, это дети подросткового возраста.

При анализе количества полных повреждений ПКС у детей мы выявили, что они чаще встречаются в старшем возрасте от 13-14 лет у девочек и у мальчиков с 15-16 лет. На этапе диагностики частичное повреждение ПКС прошло под маской повреждения внутреннего мениска в 37 случаях (57%). Правильный диагноз был установлен до операции в 21 случае (32%). В то время как при полных повреждениях с явлениями нестабильности КС верный диагноз установлен уже в 12 случаях из 16. Четверо детей из этой группы обратились в первые часы после травмы с явлением гемартроза коленного сустава, при котором у ребенка провести клинические тесты и определить нестабильность затруднительно.

Сочетание повреждений ПКС выглядело следующим образом. Повреждение латерального мениска - 31% случаев, а повреждение медиального мениска - 26% случаев. В случае застарелого полного повреждения ПКС в 100% случаях отмечались те или иные изменения гиалинового хряща, обусловленные его травматизацией как в момент собственно травмы, так и в дальнейшем, уже за счет развившейся нестабильности в коленном суставе. Кроме того, в результате нестабильности коленного сустава при полных повреждениях ПКС в отдаленные сроки происходило повреждение мениска, если даже он не был поврежден в момент первичной травмы.

Одним из показателей эффективности диагностики внутрисуставных мягкотканных повреждений КС можно рассматривать время, необходимое для выявления патологии и оказания специализированной, оперативной помощи. В период от 0 до 7 суток было оперировано только 25% детей, от 7 суток до 1 месяца — 18%, от 1 месяца до 3 месяцев — 16%, от 3 месяцев до 1 года - 21% и более 1 года - 20%. Таким образом, по нашим данным, каждый пятый ребенок после получения травмы коленного сустава проводит более года на различных этапах диагностики и проходит консервативное лечение, прежде чем получает необходимое ему оперативное лечение в специализированной клинике. Данным фактом в очередной раз подтверждаются сложность диагностики внутрисуставной патологии коленного сустава у детей и необходимость оптимизации диагностических мероприятий на начальном этапе.

На основании анализа полученных данных мы приходим к выводу, что правильная диагностика зачастую представляет собой серьезную проблему в детской травматологии. В связи с этим возникла необходимость оценки эффективности современных методов диагностики. В нашем случае результаты УЗИ и МРТ коленного сустава были сопоставлены с результатами артроско-пического лечения.

Основополагающим моментом в выборе адекватной тактики лечения является правильная нозологическая, топическая, и, что немаловажно, своевременная диагностика всех повреждений, возникших в КС у ребенка. Только основываясь на достоверных данных диагностики, а так же ясно представляя возможные варианты внутрисуставных повреждений, можно проводить соответствующие лечебные мероприятия, которые будут залогом успешного завершения всего лечебного процесса.

В целях оценки диагностических возможностей, мы провели сопоставление результатов УЗИ и МРТ 47 детей, находившихся на стационарном лечении в отделении детской травматологии ЦИТО в период 2003-2007 гг. с травмой КС, которые в последующем были оперированы в связи с выявленной по результатам диагностики патологии.

В диагностике повреждений КС мы придерживались следующего алгоритма. В момент госпитализации обследование больных начинали с выяснения жалоб и сбора анамнеза, клинического осмотра с выполнением необходимых клинических тестов. Далее всем детям проводили обзорную рентгенографию КС в двух стандартных проекциях. После этого выполняли УЗИ по стандартной методике.

В спорных случаях, а также при наличии клинических признаков нестабильности КС назначали МРТ. При выявлении по данным обзорной рентгенографии и МРТ патологии костной ткани и необходимости уточнения диагноза назначали КТ. После получения необходимого объема информации и повторного клинического осмотра решали вопрос о тактике лечения. В данное исследование включены только дети, которым проводилось артроскопи-ческое лечение.

В результате исследования выявлено, что диагностические возможности ультразвукового метода различны в зависимости от вида патологии. Отмечаются хорошие показатели в диагностике повреждений капсулы сустава: точность метода 93%, прогностическая ценность положительного теста 90%, прогностическая ценность отрицательного теста 94%. При травматических изменениях гиалинового хряща в доступных для метода областях его точность составила 89%, прогностическая ценность положительного теста — 88%, отрицательного теста — 89%. При повреждениях латерального мениска эти показатели равнялись соответственно 87, 81 и 90%.

В то же время есть и трудно диагностируемые повреждения. Например, прогностическая ценность положительного теста при повреждениях медиального мениска составила 62%, иными словами, истинное повреждение мениска при положительном тесте вероятно примерно в половине случаев. Рассматривая данное обстоятельство, мы пришли к выводу, что одной из причин гипердиагностики является анатомический вариант развития заднего рога мениска. При артроскопии выявлено, что в этих случаях он был сращен с капсулой сустава не на всем протяжении. Отмечались наличие синовиального кармана в области заднего рога мениска или полное отсутствие сращения в данной области. Вероятно это воспринималось специалистами как вертикальное повреждение на уровне заднего рога мениска.

Патология складок коленного сустава — одно из часто выявляемых при артроскопии патологических состояний. При этом чувствительность УЗИ составила 28%, точность метода — 87%, прогностическая ценность положительного теста — 66%. Низкая чувствительность метода к этому патологическому состоянию коленного сустава связана с тем, что патологическая синовиальная складка, вызывая конфликт, так называемый шельф-синдром, изменяется и склерозируется до грубой степени не сразу. Патологические изменения растянуты во времени и нарастают постепенно, тем не менее вызывая болевой синдром в переднее-медиальном отделе сустава. Благодаря развитию артроскопической техники и расширению показаний к вмешательству появилась возможность «застать» болезненное состояние на раннем этапе, когда изменения со стороны гиалинового хряща и патологических складок еще не достигли своего апогея. Пока же структуральные изменения минимальны, их визуализация крайне затруднена, а порой и невозможна, так как эти ткани при УЗИ и МРТ не отличаются от нормальных. Когда же процесс существует продолжительное время, и наступают структуральные изменения в виде склероза и выраженной гипертрофии складок, происходит трансформация и ультразвуковой картины.

Диагностика повреждений ПКС при УЗИ вызывает некоторые затруднения. Это обусловлено, прежде всего, ее анатомическим расположением, а также малой протяженностью визуализирующегося участка связки, что не позволяет исследователю дать точный ответ на вопрос о ее состоянии.

Визуализация ЗКС не представляет трудностей, однако, согласно данным нашего исследования, повреждения задней крестообразной связки при травмах коленного сустава составляют лишь 1,8% всех повреждений сустава.

По основным анатомическим структурам коленного сустава средняя прогностическая ценность отрицательного теста составила 90,2%, что позволяет с высокой степенью вероятности не «пропускать» имеющуюся патологию. Средняя арифметическая точность заключений ультразвуковой диагностики оказалась достаточно высокой — 86%, прогностическая ценность положительного теста составила 77,4%.

Таким образом, УЗИ позволяет диагностировать мягкотканные внутрисуставные повреждения коленного сустава у детей, за исключением повреждений крестообразных связок и суставных поверхностей, не доступных для прямой визуализации, с высокой степенью надежности и может использоваться как недорогой скрининговый метод.

Визуализация повреждений различных мягкотканных структур КС при МРТ также различна. Хорошие показатели зафиксированы при диагностике повреждений капсулы сустава: точность 93%, прогностическая ценность положительного теста 90%. Невысокой оказалась чувствительность к повреждениям ГХ — 66%. Как известно, эффективность диагностики повреждений хряща находится в прямой зависимости от размеров и степени повреждения, а у детей значительные повреждения хрящевого покрова встречаются не так часто, как у взрослых. В то же время точность составила 89%, прогностическая ценность положительного теста — 88%. Показатели информативности МРТ несколько ниже, чем УЗИ, но эти показатели относятся ко всей суставной поверхности коленного сустава, что более важно в плане клинической диагностики. Невысокой оказались также чувствительность и прогностическая ценность положительного теста при повреждениях ПКС — 66%. Вероятно это объясняется более частым чем у взрослых частичным повреждением данной связки у детей. Кроме того, исследования проводились в разные сроки после травмы, что также влияет на степень достоверности результата. Патология синовиальных складок коленного сустава, как и патология жирового тела, не была выявлена при МРТ ни в одном случае.

МРТ позволяет с высокой степенью уверенности не «пропустить» патологию КС, средняя арифметическая прогностическая ценность отрицательного теста составила 91,6%. Средняя точность МРТ равнялась 86,8%, прогностическая ценность положительного теста — 78%. На основании проведенного исследования мы можем заключить что при диагностике внутрисуставной патологии коленного сустава МРТ является более информативным методом, позволяющим, в отличие от УЗИ, визуализировать все мягкотканые элементы коленного сустава.

Полученные нами показатели информативности МРТ отражают усредненную ситуацию, сложившуюся на сегодняшний день в диагностике повреждений КС у детей. Наши данные о средней точности МРТ у детей (86,8%) в целом согласуются с данными, опубликованными другими отечественными специалистами ( 83,3%). По сведениям зарубежных авторов, точность МРТ у взрослых выше — в среднем 94%. Средняя точность УЗИ составляет 86% по нашим данным и 85,4% по данным литературы. Подчеркнем, что полученные результаты являются усредненными и не отражают всех сложностей в диагностике рассматриваемых повреждений.

Обобщая все вышесказанное, мы можем заключить, что диагностика внутрисуставных мягкотканных повреждений КС у детей является сложной задачей для клинициста. По нашим данным около 60% клинических диагнозов оказалось верными при последующей артроскопической верификации. Поскольку клиническая диагностика затруднена и порой малоэффективна, детям необходимо использование лучевых методов исследования. Обладая абсолютной неинвазивностью и хорошими показателями диагностической точности, УЗИ имеет недостатки при визуализации «центральных структур» коленного сустава. Эта методика может использоваться в тех случаях, когда выполнение МРТ невозможно.

Наиболее оптимальным видом диагностики является МРТ коленного сустава. Однако при постановке диагноза следует учитывать, что и этот метод имеет не всегда высокую точность исследования, обусловленную многими факторами. Особенно это актуально для детей младшей возрастной группы и для отдельных анатомических образований КС.

При оценке результатов артроскопического лечения мы получили следующие результаты: 87% пациентов отнесены к группе с компенсированной функцией, то есть имели полное или почти полное восстановление функции сустава, 4 и более балла. Во второй группе (12%) больные имели некоторое улучшение состояния сустава после проведенного оперативного лечения. Третью группу (1 %), составили больные, которым операция не принесла улучшения, а некоторые даже были оперированы вновь в связи с рецидивом вывиха надколенника, продолжающимися болями, рецидивирующим сино-витом. Причины неблагоприятных результатов были связаны в первую очередь с поздним обращением детей за квалифицированной медицинской помощью и с тяжестью полученной травмы, когда у ребенка имелись значительные и комбинированные повреждения ПКС, ГХ и менисков КС.

В результате мы можем заключить, что своевременное выявление и лечение внутрисуставных мягкотканных повреждений КС у детей и подростков является залогом максимально полного восстановления функции.

На основании полученных результатов исследования нами предложен алгоритм обследования при обращении ребенка с закрытой травмой коленного сустава:

• После сбора жалоб и анамнеза определяется предварительный диагноз с ведущим клиническим синдромом, что позволит врачу, выполняющему

МРТ или УЗИ, акцентировать внимание на данной области, анатомической единице.

• Выполнение рентгенографии КС в стандартных двух проекциях по-прежнему остается минимально необходимым исследованием, позволяющим исключить «грубую» патологию.

• При отсутствии клинических и рентгенологических признаков повреждения внутренних структур КС, ставится диагноз «ушиб коленного сустава». Тактика лечения в данном случае сводится к шинированию на срок 2-3 недели до купирования болевого синдрома с контрольным осмотром по истечении этого срока. В случае отсутствия в дальнейшем каких - либо жалоб и клинических проявлений повреждения внутренних структур ребенок направляется под наблюдение травматолога по месту жительства. В противном случае необходимо выполнение МРТ и (или) УЗИ КС.

• Выполнение КТ рекомендуется в случаях повреждения костных составляющих КС, для уточнения диагноза.

• В тех случаях, когда имеются клинические признаки патологии КС, наличие жидкости в полости сустава, необходимо выполнение МРТ, а если такая возможность отсутствует - УЗИ.

На следующем этапе диагностики, если имеется несоответствие данных клинического осмотра и МРТ или УЗИ, рекомендуется дополнительно выполнить УЗИ или МРТ.

После получения необходимого объема информации решается вопрос о тактике лечения ребенка. Показаниями к артроскопии коленного сустава, по нашему мнению, являются следующие нозологии.

• Вывих надколенника.

• Повреждения менисков.

• Отрывной перелом межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости 2 -3 степени.

• Повреждения ПКС, ЗКС.

• Свободные тела коленного сустава различного генеза.

• Клинические проявления в виде блокад сустава, признаков патологической синовиальной складки, даже при отсутствии подтверждения этих данных дополнительными методами исследования (МРТ, УЗИ).

• Посттравматический синовит коленного сустава, при отрицательных результатах анализов на специфические заболевания.

• Гемартроз коленного сустава.

• Случаи, когда все использованные ранее методы не привнесли ясности, артроскопия может быть применена в качестве диагностической. Артроскопия, безусловно, является инвазивным методом диагностики, однако показания для ее выполнения должны расширяться, так как только своевременно выполненное и адекватное вмешательство является залогом успеха лечебных мероприятий для маленького пациента. Артроскопия является методом не только диагностики, но и лечебным. Расширяя показания к артроскопии коленного сустава, мы основываемся на собственном клиническом материале. В наших наблюдениях 60% диагнозов были изменены при артроскопической верификации, 30% детей были оперированы через год и более после полученной травмы, у 43% детей выявлены различные изменения гиалинового хряща, которые зачастую были вторичными. При оценке результатов лечения лучшие показатели были у детей, своевременно обратившихся к нам за помощью.