Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНОВИАЛЬНЫЕ СКЛАДКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

На правах рукописи

ЧИКВАТИЯ ЛЕВАН ВАХТАНГОВИЧ «

Патологические синовиальные складки коленного сустава у детей и подростков. Диагностика и лечение

14.01.15-травматология и ортопедия 14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2011

1 9 МАЙ 2011

4846982

Работа выполнена в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Минздравсоцразвития» Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Берченко Генадий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Выборное Дмитрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор Кудрявцев Юрий Владиславович.

Ведущая организация:

Защита диссертации состоится 17.06.2011 г. в 13.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Минздравсоцразвития (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова».

Автореферат разослан « ^ 2011 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций

Михайлова Л.К.

Актуальность работы

В последнее время отмечен рост детского травматизма. Только за период с 2000 года количество травматических повреждений, полученных детьми возросло более чем на 10%. (Андреева Т. М. Огрызко Е. В. с соавт., 2007г.).

Повреждения коленного сустава по частоте поражения скелета занимают одно из первых мест среди общего числа травматологических больных. Это обусловлено многими факторами, основным и главным из которых является увеличение занятий спортом деятельности детей и подростков. По данным различных авторов, повреждения коленного сустава у детей, которые нуждаются в хирургическом лечении, составляют от 5 до 7 % от всех травм опорно-двигательного аппарата. (Богатев В. Б 2009, Muse GL, Grana WA, Hollingsworth S. 2010.).

Помимо костно-травматических изменений в коленном суставе, особого внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата, в том числе патологических синовиальных складок. Сложность диагностики патологии складок состоит в том, что клиническая симптоматика нередко имитирует повреждение менисков, связок, поэтому нередко в подобных случаях неверно диагностируется характер травмы: застарелое повреждение внутреннего или наружного мениска, менискоз, повреждение передней крестообразной связки, деформирующий гонартроз и пр. Благодаря развитию метода артроскопии, появилась возможность наиболее точно диагностировать внутрисуставную патологию, более детально изучить состояние синовиальной оболочки коленного сустава, которая часто является причиной заболеваний.

Проблема патологической медиопателлярной складки актуальна т.к. она не достаточно изучена как у взрослых, так и у детей и подростков. Особого внимания заслуживает сложность ее диагностики

1

нехирургическими, малоинвазивными методами, а также способы лечения и хирургическая тактика. (Самойлович Э.Ф., 1999г. Sarpel Y, Ozkan С с соавт, 2007г.). На сегодняшний день самым информативным неинвазивным методом диагностики данной патологии является УЗИ и МРТ. (Брюханов А. В. Васильев А. Ю., 2006г. Chad J. Griffith and Robert F. LaPrade 2008). Средние арифметические показатели MPT составляют: точносгь-86.8%, прогностическая ценность положительного тесга-78%, отрицательного теста-91,6%. Средние арифметические показатели УЗИ - Точность-86%, прогностическая ценность положительного теста-77,4%, прогностическая ценность отрицательного теста-90,2%. (Бурулев A.JL, Медведев Д.В., с соавт. 2006г.). Информативность лучевых методик диагностики, помимо технических возможностей компьютерных аппаратов, зависит от профессионализма врача, проводившего исследование. Тут же следует, ошетагь, что диагностика внутрисуставных мягкотаанных повреждений коленного сустава у детей затруднена, точность УЗИ и МРТ у них ниже, чем у взрослых. (Khoury V, Cardinal Е, Bureau J., 2009г.). Недостаточно изучены принципы ранней диагностики клиническими и лучевыми методами, тактика консервативного и хирургического методов лечения данной нозологической формы у детей и подростков. Не проводилось изучение морфо-гастологической картины патологических и физиологических синовиальных складок у детей и подростков, что по нашему мнению, определяет стадийность патологического процесса и помогает хирургу определить тактику оперативного лечения патологических складок (иссечение или рассечение уплощенной складки).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов лечения детей и подростков с патологическими синовиальными складками коленного сустава путем применения современных методов диагностики и адекватного артроскопического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клиническую картону и частоту встречаемости патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков с использованием современных методов исследования.

2. Разработать алгоритм диагностики патологических синовиальных складок коленного сустава. Дать оценку диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования при артроскопической верификации патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.

3. Изучить морфологическую картину физиологических и патологических синовиальных складок на операционном материале коленного сустава у детей и подростков. (30 пациентов).

4. На основании изучения клинической картины патологических синовиальных складок, определить алгоритм комплексного и артроскопического лечения данной патологии у детей и подростков.

5. Провести анализ отдаленных результатов лечения пациентов с патологическими синовиальными складками коленного сустава, методом анкетного тестирования.

Научная новизна

Научная новизна исследовании заключается в том, что на основании углубленного обследования и артроскопической верификации диагноза, изучена клиническая картина патологических синовиальных складок у детей и подростков. Разработан алгоритм диагностики данной патологии, дана сравнительная оценка диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования. Впервые на большой группе больных (30 пациентов) проведен морфологический анализ синовиальных складок, как патологических, так и физиологических. Создана рабочая классификация на основе клинических данных, УЗИ, МРТ и морфологического исследования, для определения стадийности патологии и решения вопроса о дальнейшем характере лечения. Рабочая классификация включает в себя: Визуальный осмотр синовиальных складок, степень и характер сосудистых изменений складок, цвет, пальпацию складок артроскопическим щупом. Выделены 3 типа складок - 1. Физиологическая складка. 2. Частичный фиброз. 3. Тотальный фиброз складки. Определена тактика комплексного лечения с использованием артроскопии, проведен анализ отдаленных результатов.

Практическая значимость

Для практических врачей травматологов-ортопедов: изучена и уточнена клиническая картина, определена роль лучевых методов диагностики, сделан выбор способа лечения патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков на разных стадиях.

Положения, выносимые на защиту

Патологические синовиальные складки являются поражением коленного сустава, характерным для детей и подростков и составляют до 18% в общей структуре патологии коленного сустава, дооперационная диагностика которой представляет значительные трудности.

Артроскопия коленного сустава занимает ведущее место в диагностике и лечении патологических синовиальных складок.

Внедрение

Полученные результаты и основные положения диссертационной работы включены в раздел «Повреждения и заболевания суставов» типовой программы последипломного образования врачей по направлению «травматология и ортопедия» и используются в педагогическом процессе на циклах профессиональной переподготовки и общего усовершенствования кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО, в клинической практике ДГБ №19 им. Т.С. Зацепина г. Москвы.

Материалы и методы

В основу исследования положены результаты хирургического лечения 127 детей и подростков с патологическими синовиальными складками коленного сустава, прошедших лечение в условиях отделения детской травматологии ЦИТО им. Н. Н. Приорова за период с 1999 по 2010 г.

Методы исследования:

Клинический; Рентгенологический; Метод УЗИ сканирования; Магнитно-резонансная томография; Морфо-гистологический; Артроскопический; Статистический.

Морфо-гистологическое исследование проводилось в отд. пат. анатомии ЦИТО им. Н., Н. Приорова (зав. отд., профессор Берченко Г.Н.).

Методы лучевой диагностики проводились в отделение лучевой

диагностики ЦИТО им. Н., Н. Приорова (зав. отд., профессор Морозов А. К.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

на конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием, Казань, 2008г.; на заседании общества тарвматологов-ортопедов Москвы и Московской области, 2010г.; на IX съезде травматологов и ортопедов России, Саратов 2010г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК министерства образования и науки.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обзора литературы 147 источников, заключения, выводов и указателя использованной литературы, включающего 64 работы отечественных и 83 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Коленный сустав по частоте поражения скелета занимает одно из первых мест. Это обусловлено многими факторами, один из основных -возрастающая частота занятий спортом детей и подростков. По данным различных авторов, повреждения коленного сустава у детей, которые нуждаются в хирургическом лечении, составляют от 5 до 7 % от всех травм опорно-двигательного аппарата.

В этиопатогенезе патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков особого внимания заслуживает наличие синдрома диспластического развития синовиальной ткани и хроническая травматизация капсульно-связочного аппарата. Гипермобильность коленного сустава при диспластическом синдроме и хроническая

6

травматизация капсульно-связочного аппарата при ранней, чрезмерной и неадекватной физической нагрузке у детей и подростков, занимающихся спортом и танцами нередко приводит к трансформации физиологических синовиальных складок в склерозированные патологические складки, которые оказывают повреждающее воздействие на суставной хрящ коленного сустава (импиджмент). Сложность диагностики патологических синовиальных складок состоит в том, что клиническая симптоматика нередко имитирует повреждения менисков, связок, поэтому нередко в подобных случаях ставятся неверные диагнозы, такие как застарелое повреждение внутреннего или наружного мениска, повреждение передней крестообразной связки, деформирующий гонартроз и пр. Благодаря появлению и развитию артроскопии, появилась возможность наиболее точно диагностировать внутрисуставную патологию, более детально изучить состояние синовиальной оболочки коленного сустава, которая часто является причиной заболевания.

Проблема патологических синовиальных складок актуальна и не изучена как у взрослых, так и у детей и подростков. Особого внимания заслуживает сложность ее диагностики нехирургическими, малоинвазивными методами, а также способы лечения и хирургическая тактика. На сегодняшний день самым информативными неинвазивными методами диагностики данной патологии является УЗИ и МРТ. Информативность лучевых методик диагностики, помимо технических возможностей компьютерных аппаратов, зависит от профессионализма врача, проводившего исследование. Следует отметить, что диагностика внутрисуставных мягкотканых повреждений коленного сустава у детей затруднена, точность УЗИ и МРТ у них ниже, чем у взрослых. Недостаточно изучены принципы ранней диагностики клиническими и лучевыми методами, тактика консервативного и хирургического метода лечения данной нозологической формы у детей и подростков. Также не проводилось изучения морфо-гистологической картины патологических и физиологических синовиальных складок у детей и

подростков, которая, с нашей точки зрения, определяет стадийность патологического процесса и помогает хирургу выбрать тактику оперативного лечения патологических складок (иссечение или рассечение уплощенной складки).

Коленный сустав новорожденного отличается плотной, туго натянутой суставной капсулой, недостаточно дифференцированными менисками (они представлены соединительнотканными пластинками), короткими крестообразными связками. Развивается сустав от мезодермальных элементов и проходит несколько стадий, а сама синовиальная сумка развивается из мезенхимальной ткани. Весь процесс укладывается в 12 недель. В первый триместр беременности коленный сустав состоит из соединений трёх синовиальных оболочек. К 8 неделе эмбриогенеза коленный сустав зародыша разделён на 3 полоста: лателофеморальный, тибиофеморальный, тибиофибулярный.

В последующем происходит реабсорбция синовиальной ткани и, к 4 месяцу внутриутробной жизни, образуется одна, общая полость коленного сустава. В некоторых случаях реабсорбция происходит неполностью, и из оставшейся синовиальной ткани образуются складки синовиальной оболочки. Наиболее крупными из образующихся синовиальных складок являются верхняя или супрапателлярная складка, нижняя или ligamentum mucosum, группа медиальных складок, в которую входят медио-пателлярная складка chordae obliguae synovialis и латеральная складка.

На основании анализа 817 (по данным материала отделения детской травмы ЦИТО. 1998-2009 гг.) артроскопических вмешательств на коленном суставе у детей и подростков с различной патологией выявлено, что патология синовиальных складок является одной из причин возникновения болей и неприятных ощущении в коленном суставе у детей и подростков. У 127 пациентов выявлены складки патологического характера. Для лечения этой патологии необходимо было выполнить

артроскопию коленного сустава с целью верификации диагноза, предварительно установленного на основе клинических и лучевых методов диагностики, определения стадий патологии различных складок и выбора тактики хирургического вмешательства, всем больным была выполнена артроскопия коленного сустава.

Среди 127 пациентов изолированная патология складок выявлена в 89 случаях. У 38 пациентов патологическая синовиальная складка сочеталась с патологией костно-хрящевых структур коленного сустава. Из них 24 пациента с повреждениями менисков (18 - медиальный, 6 - латеральный), у 10 больных - с хондромаляцией, у 2 детей с травматическим вывихом надколенника и 2 - с болезнью Кенига. Чаще выявлена правосторонняя патология.

Из 4 основных синовиальных складок коленного сустава, которые могут быть причиной возникновения проблем в коленном суставе, наиболее часто встречалось патология медиопателлярной складки - у 92 (72.4%) детей, патологическая инфрапателлярная складка у 11 (8.6%) детей, патологическая супрапателлярная - у 4 (3.3%),патологическую латеральную складку у одного больного (0.7%). У 19 пациентов визуализировано сочетание нескольких патологических и физиологических синовиальных складок коленного сустава. (Рисунок №1).

а медиопателлярная складка

Э инфрапателлярная складка

Шсулралателляриая складка

Влатерзльнаяскладка

Рисунок №1 Сочетание видов патологических синовиальных складок по их расположению в коленном суставе

Синдром патологической медиопателлярной складки диагностируется редко, вследствие неспецифической клинической симптоматики, напоминающей повреждение внутреннего мениска и в большинстве случаев выявляется в ходе оперативного вмешательства, при том определяются анатомические изменения хряща медиального мыщелка бедра в виде бороздки в месте давления складки, а также хондромаляция медиальной фасетки надколенника. При визуальном осмотре сустава и пальпации медиопателлярная складка определяется в виде плотного валика, расположенного на 1 см кнутри от верхне-медиального края надколенника. Признаки, выявленные при осмотре пациентов, показаны в табл. №1.

Таблица №1. Признаки, выявляемые при осмотре пациентов

Признаки, выявляемые при осмотре Частота выявления у пациентов

1. Болезненность при надавливании 98%

2. Болезненность при сгибании и разгибании коленного сустава 98%

3. Хруст, щелчок 54%

4. Неустойчивая щадящая походка 35%

5. Латеропозиция надколенника 9%

6. Недоразвитие наружного мыщелка бедра 2%

7. Повреждение менисков 18%

8. Сочетание травматического вывиха надколенника 0,7%

9. Сочетание с болезнью Кенига 0,2%

Рентгенологический метод исследования проводился в обязательном порядке, для исключения костно-травматических патологии. Этим же методом определялось соотношение костей в суставе, позиция надколенника, наличие дисплазии и т.д. Однако стандартная обзорная рентгенография коленного сустава не даёт достаточной информации для достоверной диагностики наличия патологических синовиальных складок.

Ультразвуковое исследование позволяло исследовать патологические складки в динамике, с идентификацией участка поражения, которые фиксировались наличием гиперэхогенных структур в медиальном отделе

коленного сустава. У 80% пациентов были выявлены признаки хронического воспалительного процесса в виде мелкодисперсной взвеси, неравномерной гипертрофии синовиальной оболочки со снижением ее эхогенности, неровным "рваным" контуром и формированием тонких ундулирующих спаек между складками, преимущественно в медиальных отделах пателлофеморального сочленения. Менее характерным признаком является формирование ворсин, что не является специфичным для синдрома патологической медиопателлярной складки.

На магнитно-резонансной томограмме синовиальная оболочка выглядела как темная линия на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. Крайне сложно визуализировать неизмененную синовиальную сумку как у взрослых, так и у детей, тем более что контрастное усиление неизмененной синовиальной оболочки отсутствует. В основном складки визуализировались в аксиальных срезах, так как они расположены в горизонтальной плоскости, имеют пониженную характеристику сигнала Т1-и Т2 ВИ. Физиологическое разделение суставов обусловлено наличием синовиальных складок, что также видно на сериях МР-томограмм. Непрямыми признаками могут быть хондральные и остеохондральные повреждения суставных поверхностей, т.е. выявление на серии томограмм хондромаляции надколенника или зон вдавления на внутреннем мыщелке бедра от контакта с фиброзной медиопателлярной складкой. Такие повреждения сложно диагностировать в неоссифицированном скелете у детей, для чего необходима комплексная диагностика (УЗИ, МРТ, артроскопия).

При гистологическом исследовании биопсийного материала (30 больных) медиопателлярных складок было выявлено, что в некоторых случаях (20%) в краевых участках биоптата патологии не обнаружено, нормальная синовиальная оболочка коленного сустава.

В соответствии с литературными данными, определяется 3 типа синовиальной оболочки - фиброзная, сосудистая (ареолярная) и жировая (адипозная). Фиброзный тип оболочки образуется вокруг связок и сухожилий, в местах, где синовиальная оболочка испытывает механическое напряжение. При этом типе оболочки синовиоциты располагаются редко в 12 ряда, при этом между ними определяются свободные пространства. Под кроющим слоем синовиоцитов выявляется плотная ткань, представленная пучками зрелых извитых коллагеновых волокон, среди которых видны малоактивные фиброциты. Ареолярный тип оболочки отличается наличием под кроющим слоем синовиоцитов рыхлой соединительной ткани богатой сосудами и клетками. Этот тип оболочки обычно находится в участках высокой подвижности оболочки в фиброзной сумке. Адипозный тип оболочки обычно покрывает внутрисуставные жировые тела. Синовиоциты располагаются в один ряд и лежат на жировой ткани, представленной липоцитами, фибробластами, гистиоцитами и сосудами.

Проведенное гистологическое исследование и его статистический анализ показали, что наличие патологических синовиальных складок синовиальной оболочки следует расценивать как артропатию со слабо выраженными воспалительными изменениями. Действительно, у большинства пациентов (95%) пролиферация синовиоцитов и гиперплазия ворсин соответствовали минимальной или умеренной выраженности воспаления. Признаки очаговой лимфоидной или плазмоклеточной инфильтрации у большинства пациентов (94,7%) отсутствовали или были незначительны. Макрофагальная реакция у большинства больных (95%) составляла 1-2 балла, то есть была умеренной. Длительное существование патологической медиопателлярной складки приводило к усилению воспалительных процессов и формированию выраженного хронического синовита.

Консервативное лечение включало в себя сочетание медикаментозного, физиотерапевтического лечения и лечебную гимнастику. Только в этом случае можно достигнуть желаемого положительного эффекта и снижение частоты обострений.

В нашем исследовании из 127 пациентов консервативный метод лечения применен у 36 больных. Все эти пациенты были с хроническими травмами коленного сустава. Положительный эффект лечения был у больных с начальными изменениями в патологической складке. Продолжительность реабилитационного лечения 3-4 месяца. Все консервативные мероприятия оказывали противовоспалительный эффект на ткани которые окружали патологическую складку. Понятно, что они не удаляли саму причину, то есть патологическую складку, но позволяли отложить оперативное лечение на неопределенный срок. Поэтому мы не отказываемся от этого метода лечения.

Однако важно отметить, что за весь период наблюдения с 1999 года по 2009 год, из всех больных, которым было проведено консервативное лечение, все 36 пациентов вынуждены были обратиться в ЦИТО повторно. При повторной госпитализации все были оперированы, им произведена артроскопическая операция по удалению патологической складки.

Современным методом обследования травматологических больных с патологическими синовиальными складками является артроскопия, которая позволяет со 100% достоверностью верифицировать те или иные повреждения в коленном суставе, в том числе и наличие патологических складок, а также определить тактику лечения и провести адекватные оперативные мероприятия.

Ввиду того, что наши пациенты - дети, выбор анестезии происходит совместно как с анестезиологами, хирургами, так и с родителями детей или опекунами. Операции выполняли под общим или интраартикулярным обезболиванием.

Использовали передне-латеральный и передне-медиальный доступы, в качестве дополнительного, иногда использовали верхне-латеральный доступ. Через передне-наружный доступ в коленный сустав вводится артроскоп, при этом передне-внутренный доступ служит для введения в сустав артроскопического инструментария (щупа, различных кусачек, артроскопических ножниц, радиочастотных насадок или других необходимых инструментов). Всё при этом контролируется видеомонитором и проводится постоянная видеозапись хода операции.

Иссечение патологических складок необходимо проводить полностью, до здоровых тканей с той целью, чтобы не оставить в полости сустава части патологической складки, способной вызвать рецидив болей и неприятных ощущении в коленном суставе.

В послеоперационном периоде все пациенты получали консервативно-восстановительное лечение, направленное на восстановление функции коленного сустава по методике разработанной в отделении реабилитации ЦИТО (зав. отд., профессор М.Б.Цыкунов).

В комплекс реабилитационных мероприятий были включены ЛФК, массаж, электростимуляция четырехглавой мышцы бедра, направленные на укрепление четырехглавой мышцы бедра и улучшение стабильности коленного сустава; физиотерапевтическое лечение, включающее в себя магнитотерапию, ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапия и др, направленные на уменьшение послеоперационного отека, улучшение микроциркуляци, снижение рубцово-спаечного процесса в коленном суставе. В запущенных случаях, когда при артроскопических вмешательствах выявлялось повреждение суставного хрящ а коленного сустава в виде «шельф синдрома», через 3-4 недели после артроскопии проводился курс внутрисуставного введения хондропротекторов и озоно-кислородной смеси. Сроки реабилитационного лечения составляли от 3 до 8 недель.

Результаты проведенного лечения основаны на клинических данных, это - жалобы больных, объем движений в коленном суставе, сила и трофика мышц, данные объективного осмотра, а также результатов дополнительных методов исследования - УЗИ, при необходимости магнитно-резонансная томография. При этом проводилось сопоставление этих показателей с данными до и после проведённого оперативного лечения пациентов.

Оценка результатов лечения проводилось с помощью анкетного тестирования: Первая группа (50 пациентов) больных заполняли анкеты до проведения артроскопии, вторая группа (60 пациентов), те же пациенты которые заполняли анкету через 3,6, 9, месяцев после операции.

Опросник, разработанный в отделении реабилитации ЦИТО, включает в себя 4 раздела, каждый из которых разделен на несколько вопросов, касающихся в основном функции коленного сустава, наличия болей и работоспособности пациента. Ответы оценивали по балльной системе от 0 до 5, чем выше балл, тем лучше результат.

Для оценки функций коленного сустава применялся модифицированный вариант вопросника БРЗб, разработанного в США компанией «Эвиденс». Результаты представлены в виде оценок в баллах по шкалам, (таблица № 2), составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

Таблица №2. Результаты комплексного обследования пациентов с

патологическими синовиальными складками до и после операции.

Результат Количество Количество

пациентов до пациентов после

операции операции на 9 месяц.

Отличный (135-120 баллов) 0(0%) 38(63.3%)

Хороший (119-100 баллов) 4(8%) 17(28.3%)

Удовлетворительный (<99 баллов) 46(92%) 5(8.4%)

Итого 50(100%) 60(100%)

Комплексное обследование пациентов с патологическими синовиальными складками коленного сустава после проведенного артроскопического вмешательства с последующими реабилитационными мероприятиями выявлены отличные и хорошие результаты в 91.6% случаев. В 8.4% случаев имели место удовлетворительные результаты, проявляющиеся периодическими болями, «хрустом», гипотрофией мышц, повышенной утомляемостью нижней конечности. Эти проявления были обусловлены повреждением суставного хряща коленного сустава при длительном существовании патологических синовиальных складок. Данная категория больных требовала дальнейшего консервативно-востановительного лечения.

Таким образом, оперативное лечение патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков, с использованием метода артроскопии и последующими реабилитационными мероприятиями

17

позволили в оптимальные сроки восстановить функцию пораженного сустава, вернуть пациентов к привычной деятельности и улучшить качество жизни этой группы больных.

Выводы:

1 .Патологические синовиальные складки являются распространенной патологией в структуре повреждений коленного сустава у детей и подростков и составляют 18% от 705 пациентов проведенным артроскопию. Гипермобильность коленного сустава при дисплазии соединительной ткани и микро травматизация при чрезмерной физической и спортивной нагрузке способствуют трансформации физиологических синовиальных складок в склерозированные патологические формы. Нередко процесс бывает двусторонним 26 (20%) пациентов из 127 с патологическими синовиальными складками.

2. Алгоритм диагностики патологических синовиальных складок включает в себя: тщательно собраны анамнез, клинический осмотр, ультразвуковое и магнитно-резонансное обследование и артроскопию коленного сустава. Средние арифметические показатели МРТ составляют: точносгь-86.8%, прогностическая ценность положительного теста-78%, прогностическая ценность отрицательного теста-91,6%. Средние арифметические показатели УЗИ - Точность-86%, прогностическая ценность положительного тесш-77,4%, прошостическая ценность отрицательного тесга-90,2%.

3. Гисто-морфологическое исследование определило стадии развития процесса. В ранние сроки патологические синовиальные складки следует расценивать как артропатию с минимальными воспалительными изменениями. Длительное существование патологических синовиальных складок приводит к формированию выраженного хронического синовита.

4. Патологические синовиальные складки являются показанием для артроскопии коленного сустава у детей и подростков, при проведении которой необходимо учесть стадию патологического процесса что определит

тактику хирургического лечения - рассечение или иссечение патологической синовиальной складки.

5. Комплексное и своевременное лечение патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков, включающее в себя артроскопию и последующую реабилитацию обеспечивает отличные и хорошие результаты в 91.6% случаев.

Практические рекомендации

Патологические синовиальные складки коленного сустава у детей и подростков являются показанием для атроскопии, так как консервативный метод лечения, для данной патологии малоэффективны.

Диагностический алгоритм патологических синовиальных складок включает в себя: Сбор анамнеза как у пациентов, так у их родителей и, или опекунов; Обзорная рентгенография, для исключения костно-травматических патологии; УЗИ; МРТ - при неясных ситуациях, или при случаев, когда анамнестические, рентгенологические и данные УЗИ, у конкретных пациентов бывает малоинформативным; Артроскопия, для удостоверения диагноза и для проведения хирургической манипуляции.

С учетом данных, изученной гисто-морфологической картины патологических синовиальных складок, у пациентов с длительным анамнезом, рекомендуется резецировать складку для избежание рецидива болей и неприятных ощущении в коленном суставе, а в начальных стадиях-рассечение складки.

После проведения артроскопии необходимо проводить ЛФК, для укрепления мышц, физиотерапевтические мероприятия и внутрисуставные

инъекции хондропротекторов, с учетом возраста и состоянием патологического процесса у конкретного пациента

Алгоритм исследования пациентов с патологическими синовиальными складками коленного

сустава

Лечебно-диагростическая артроскопия

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Меркулов В.Н. Чикватия JI. В. Ельцин А. Г. Мининков Д. С. Авакян А. П. Патологическая медиопателлярная складка коленного сустава у детей и подростков // VII конгресс Российского артроскопического общества. М. 2007, с 37.

2. Меркулов В.Н. Чикватия Л. В. Ельцин А. Г. Мининков Д. С. Авакян А. П. Патологическая медиопателлярная синовиальная складка коленного сустава у детей и подростков. Диагностика, лечение. // Материалы первого объединенного научно-практического форума детских врачей. Г. Орел 2008r.(19/23V) с 135-136.

3. Меркулов В.Н. Чикватия Л. В. Ельцин А. Г. Мининков Д. С. Авакян А. П. Артроскопические вмешательства на коленном суставе у детей и подростков с использованием радиочастотной аблации // Материалы первого объединенного научно-практического форума детских врачей. Г. Орел 2008r.(19/23V) с 134.

4. Меркулов В.Н. Чикватия Л. В. Ельцин А. Г. Мининков Д. С. Авакян А. П. Патологическая медиопателлярная синовиальная складка, как причина болей в коленном суставе у детей и подростков // Симпозиум детских травматологов-ортопедов России с международным участием. «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям». Казань 2008г. Материалы симпозиума С.39-41.

5. Меркулов В.Н. Чикватия Л. В. Ельцин А. Г. Мининков Д. С. Авакян А. П. Шельф-синдром патологической медиопателлярной складки у детей и подростков // Сб. материалов XVI съезда педиатров России « Актульные проблемы педиатрии» М. 16-19.02.09г., С. 131-132.

6. Меркулов В.Н. Чикватия Л. В. Ельцин А. Г. Мининков Д. С. Авакян А. П. Шельф - синдром патологической медиопателлярной складки // Мат. XXXII научно практической конференции детских травматологов

ортопедов Московского региона, посвященной памяти проф. В. П. Немсадзе 2009, с 63-64.

7. Меркулов В.Н. Чикватия Л. В. Ельцин А. Г. Мининков Д. С. Авакян А. П. Патологическая медиопателлярная складка коленного сустава в детском и подростковом возрасте // Труды Астраханской государственной медицинской академии, том 38 (LXII) «актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии», г. Астрахань. 2009 г.С 28-29.

8. Меркулов В.Н. Чикватия Л. В. Ельцин А. Г. Мининков Д. С. Авакян А. П. Патологические синовиальные складки коленного сустава, как причина болей у детей и подростков // Международная Пироговская научно практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование». 2009г. С126-127.

9. Меркулов В.Н. Чикватия Л. В. Ельцин А. Г. Мининков Д. С. Авакян А. П. Артроскопия как способ лечения патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков // Центрально - азиатский медицинский журнал, I евроазиатский конгресс травматологов ортопедов. Иссык-Куль, с Бает, 11-12.06.09г. С -368.

10. Меркулов В.Н. Чикватия Л. В. Ельцин А. Г. Мининков Д. С. Авакян А. П. Артроскопическое лечение патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков // Материалы научно практической конференции детских травматологов-ортопедов России, Сыктывкар, 10.09.09г. С 52-53.

11. Merkulov V. N. Chikvatia L. V. Eltsin A. G. Mininkov D. S. Dowluru R. K. Issues of pathological mediopatellar plicae of the knee joint in children and adolescents // The scientific committee of the ESSKA 2000. Topic: Poster: Patellofemoral. Poster по.: P197-199. Area: Furnas (level -1) 2008г. г. Порто, Португалия.

12. Merkulov V. N. Chikvatia L. V. Eltsin A. G. Mininkov D. S. Dowluru R. K. Patological mediopatellar fold of the knee joint cause of pain in children and

22

adolescents // I международный конгресс Спортивной травматологии и артроскопии центральной и восточной Европы. 12-13.06.2009г. Варшава Польша. С 38.

13. Merkulov V. N. Chikvatia L. V. Eltsin A. G. Mininkov D. S. Dowluru R. K. Plica syndrome: etiology of patellofemoral pain in children and adolescents // IV Europediatrics 3/VII-5/VII2009. Moscow. P-101.

14. Чикватия JI. В. Синдром медиопателлярной складки коленного сустава у детей и подростков // Научно-практический журнал врач-аспирант, 2010- 4.1 [41]. С 212-216.

15. Меркулов В.Н. Берченко Г. Н. Чикватия Л.В. Ельцин А. Г. Мининков Д. С. Артроскопическое лечение синдрома медиопателлярной складки коленного сустава у детей и подростков // «Детская хирургия». Москва 2011, №3 ст.32-37 (принята в печать).

16. Меркулов В.Н. Чикватия Л. В. Лечение «плика» синдрома коленного сустава у детей и подростков // « Гений ортопедии», Курган 2011 №3 (принята в печать).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛФК - Лечебная физическая культура

МРТ - Магнитно-резонансная томография

УЗИ - Ультразвуковое исследование

КТ - Компьютерная томография

Подписано в печать 04.05.2011 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 3,5. Тираж 100 экз. Заказ № 11-11

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664

Актуальность проблемы:

В последнее время отмечается рост детского травматизма. Только за период с 2000 года количество травматических повреждений, полученных детьми возросло более чем на 10%[1].

Коленный сустав по частоте поражения скелета занимает одно из первых мест. Это обусловлено многими факторами, одна и самая главная из них увеличение спортивной деятельности детей и подростков. По данным различных авторов, повреждения коленного сустава у детей, которые нуждаются в хирургическом лечении, составляют от 5 до 7 % от всех травм опорно-двигательного аппарата.[1] [2].

Помимо костно-травматических изменений в коленном суставе, особого внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата. Сложность диагностики патологии медио-пателярной складки состоит в том, что клиническая симптоматика нередко имитирует повреждения менисков, связок, поэтому нередко в подобных случаях выставляются неверные диагнозы: застарелое повреждение внутреннего или наружного мениска, менискоз, повреждение передней крестообразной связки, деформирующий гонартроз и пр. Благодаря появлению и развитию метода артроскопии, есть возможность наиболее точно диагностировать внутрисуставную патологию, более детально изучить синовиальную оболочку коленного сустава, которая часто является причиной заболеваний.

Проблема патологической медиопателлярной складки актуальна и не достаточно' изучена как у взрослых, так и у детей и подростков. Особого внимания заслуживает сложность ее диагностики нехирургическими, малоинвазивными методами, а также способы лечения и хирургическая тактика. [3] [51]. На сегодняшний день самым информативным неинвазивным методом диагностики данной патологии является УЗИ и МРТ. [5],[52]. Средние арифметические показатели MPT составляют: точность-86.8%, прогностическая ценность положительного теста-78%, прогностическая ценность отрицательного теста-91,6%. Средние арифметические показатели УЗИ - Точность-86%, прогностическая ценность положительного теста-77,4%, прогностическая ценность отрицательного теста-90,2%. [6]. Информативность лучевых методик диагностики, помим технических, возможностей компьютерных аппаратов, зависит от профессионализма врача проводившего исследование. Тут же следует, отметить, что диагностика внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей затруднена, точность УЗИ и МРТ у них ниже, чем у взрослых. [7]. Недостаточно изучены принципы ранней диагностики клиническими и лучевыми методами, тактика консервативного и хирургического метода лечения данной нозологической формы у детей и подростков. Также не проводилось изучения морфо-гистологической картины патологических и физиологических синовиальных складок у детей и подростков, что по нашему мнению, определит стадийность патологического процесса и поможет хирургу определить тактику оперативного лечения патологических складок (иссечение или рассечение уплощенной складки).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшение результатов лечения детей и подростков с патологическими синовиальными складками коленного сустава, путем применения современных методов диагностики и адекватного артроскопического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клиническую картину и частоту встречаемости патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков с использованием современных методов исследования.

2. Разработать алгоритм диагностики патологических синовиальных складок коленного сустава. Дать оценку диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования при артроскопической верификации патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.

3. Изучить морфологическую картину физиологических и патологических синовиальных складок на операционном материале коленного сустава у детей и подростков. (30 пациентов).

4. На основании изучения клинической картины патологических синовиальных складок, определить алгоритм комплексного и артроскопического лечения данной патологии у детей и подростков.

5. Провести анализ отдаленных результатов лечения пациентов с патологическими синовиальными складками коленного сустава, методом анкетного тестирования.

Научная новизна:

Научная новизна исследовании заключается в том, что на основании тщательного обследования и артроскопической верификации диагноза, изучена клиническая картина патологических синовиальных складок у детей и подростков. Будет разработан алгоритм диагностики данной патологии, дана оценка диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования. Впервые на большой группе больных будет произведен морфологический анализ синовиальных складок, как патологических, так и физиологических. Создана рабочая классификация на основе клинических, УЗИ, МРТ и морфологического исследования, для определения стадийности и решения вопроса о дальнейшей тактики лечения. Определена тактика комплексного лечения с использованием артроскопии, проведен анализ отдаленных результатов.

Практическая значимость:

Для практических' врачей травматологов-ортопедов: изучена и уточнена клиническая картина, определена роль лучевых методов диагностики, способ лечения патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Настоящее исследование основано на опыте лечения 127 детей и подростков с различными патологическими синовиальными складками коленных суставов, которые поступили в отделение детской травмы ЦИТО им. H.H. Приорова в период с 1999 - по 2008 гг. Возраст пациентов варьировал от 3-ех до 18 лет. 76 из них мальчики, остальные 51 девочки. Большинство пациентов относились к детям с повышенной спортивной нагрузкой. Травмы пациенты получали в основном при тренировках, соревнованиях и играх. Среди 127 пациентов изолированно патология складок встречалась в 89 случаях. У 38 пациентов патологическая синовиальная складка сочеталась с патологией костно-хрящевых структур коленного сустава. Из них 24 пациента с повреждениями менисков (18 - медиальный, 6 - латеральный), у 10 больных - с хондромаляцией, 2 детей с травматическим вывихом надколенника и 2 - с болезнью Кенига. Правый коленный сустав страдал чаще, чем левый.

Из всех четырех самых важных синовиальных складок коленного сустава, которые могут быть причиной возникновения проблем в коленном суставе, мы чаще всего встречали патологическую медиопателлярную складку -у 92 (72.4%) детей, патологическую инфрапателлярную складку у 11 (8.6%) детей, патологическую супрапателлярную складку - у 4 (3.3%),патологическую латеральную складку 1 (0.7%). У 19 пациентов визуализировано сочетание нескольких патологических и физиологических синовиальных складок коленного сустава.

В соответствии с поставленными задачами в работе использованы следующие методы исследования:

1. Клинический метод исследования

2. Рентгенограмма коленного сустава (стандартные проекции)

3. УЗИ коленного сустава

4. МРТ коленного сустава

5. Артроскопический метод диагностики

6. Морфо-гистологический метод исследования

7. Статистический метод/ анкетное тестирование/.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 2 в зарубежной печати, 1 статья в журнале рекомендованным ВАК. 2 статья подготовлена для печати.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием. «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям». Казань 18 сентября 2008г, на IX съезде травматологов и ортопедов России. Саратов 16 сентября 20 Юг, на заседании общества тарвматологов-ортопедов Москвы и Московской области 25 марта 2010г.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов

Выводы

Патологические синовиальные складки являются распространенной патологией в структуре повреждений коленного сустава у детей и подростков и составляют 18% от 705 пациентов проведенным артроскопию. Гипермобильность коленного сустава при дисплазии соединительной ткани и микро травматизация при чрезмерной физической и спортивной нагрузке способствуют трансформации физиологических синовиальных складок в склерозированные патологические формы. Нередко процесс бывает двусторонним 26 (20%) пациентов из 127 с патологическими синовиальными складками.

2. Алгоритм диагностики патологических синовиальных складок включает в себя: тщательно собраны анамнез, клинический осмотр,- ультразвуковое и магнитно-резонансное обследование и артроскопию коленного сустава. Средние арифметические показатели МРТ составляют: точность-86.8%, прогностическая ценность положительного теста-78%, прогностическая ценность отрицательного теста-91,6%. Средние арифметические показатели УЗИ - Точность-86%, прогностическая ценность положительного теста-77,4%, прогностическая ценность отрицательного теста-90,2%.

3. Гисто-морфологическое исследование определило стадии развития процесса. В ранние сроки патологические синовиальные складки следует расценивать как артропатию с минимальными воспалительными изменениями. Длительное существование патологических синовиальных складок приводит к формированию выраженного хронического синовита.

4. Патологические синовиальные складки являются показанием для артроскопии коленного сустава у детей и подростков, при проведении которой необходимо учесть стадию патологического процесса что определит тактику хирургического лечения - рассечение или иссечение патологической синовиальной складки.

5. Комплексное и своевременное лечение патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков, включающее в себя артроскопию и последующую реабилитацию обеспечивает отличные и хорошие результаты в 91.6% случаев.

Заключение

В последнее время отмечается рост детского травматизма. В период с 2000 по 2009 г. ежегодно отмечается увеличение показателей травматизма у детей на 2 - 8 %.

Коленный сустав по частоте поражения скелета занимает одно из первых мест. Это обусловлено многими факторами, один из главных это возрастающая частота занятий спортом детей и подростков. По данным различных авторов, повреждения коленного сустава у детей, которые нуждаются в хирургическом лечении, составляют от 5 до 7 % от всех травм опорно-двигательного аппарата.

Помимо костно-травматических изменений в коленном суставе, особого внимания заслуживает повреждения капсульно-связочного аппарата. Сложность диагностики патологии медио-пателярной складки состоит в том, что клиническая симптоматика нередко имитирует повреждения менисков, связок, поэтому нередко в подобных случаях выставляются неверные диагнозы: застарелое повреждение внутреннего или наружного мениска, повреждение передней крестообразной связки, деформирующий гонартроз и пр. Благодаря появлению и развитию метода артроскопии, есть возможность наиболее точно диагностировать внутрисуставную патологию, более детально изучить синовиальную оболочку коленного сустава, которая часто является причиной заболеваний.

Проблема патологической медиопателлярной складки актуальна и не достаточно изучена как у взрослых, так и у детей и подростков. Особого внимания заслуживает сложность ее диагностики нехирургическими, малоинвазивными методами, а также способы лечения и хирургическая тактика. На сегодняшний день самым информативным неинвазивным методом диагностики данной патологии является УЗИ и МРТ. Средние арифметические показатели МРТ составляют: точность-86.8%, прогностическая ценность положительного теста-78%, прогностическая ценность отрицательного теста-91,6%. Средние арифметические показатели УЗИ - Точность-86%, прогностическая ценность положительного теста-77,4%, прогностическая ценность отрицательного теста-90,2%. Информативность лучевых методик диагностики, по мимо технических, возможностей компьютерных аппаратов, зависит от проффесионализма врача проводившего исследование. Тут же следует отметить, что диагностика внутрисуставных мягкотканых повреждений коленного сустава у детей затруднена, точность УЗИ и МРТ у них ниже, чем у взрослых. Недостаточно изучены принципы ранней диагностики клиническими и лучевыми методами, тактика консервативного и хирургического метода лечения данной нозологической формы у детей и подростков. Также не проводилось изучения морфо-гистологической картины патологических и физиологических синовиальных складок у детей и подростков, Что, с нашей точки зрения определит стадийность патологического процесса • и поможет хирургу определить тактику оперативного лечения патологических складок (иссечение или рассечение уплощенной складки).

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения детей и подростков с патологическими синовиальными складками коленного сустава, путем применения современных методов диагностики и адекватного артроскопического лечения.

Для достижения поставленной цели нами решены следующие задачи:

1. Изучена клиническая картина патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.

2. Разработан алгоритм диагностики патологических синовиальных складок коленного сустава. Дана оценка диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования при артроскопической верификации патологии синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.

3. Изучена морфологическая картина физиологических и патологических синовиальных складок коленного сустава-у детей и подростков.

4. Разработана- рабочая классификация патологических синовиальных складок на основе данных клинического, УЗИ, МРТ и морфологического исследования.

5.Определен алгоритм комплексного и артроскопического лечения патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков.

Научная новизна заключатся в том, что на основании тщательного обследования и артроскопической верификации диагноза, изучена клиническая картина патологических синовиальных складок у детей и подростков. Разработан алгоритм диагностики данной патологии, дана оценка диагностической эффективности УЗИ и МРТ исследования. Впервые на большой группе больных (30) произведен морфологический анализ синовиальных складок, как патологических, так и физиологических. Создана рабочая классификация на основе клинических, УЗИ, МРТ и морфологического исследования, для определения стадийности и решения вопроса о дальнейшей тактики лечения. Определена тактика комплексного лечения с использованием артроскопии. Проведен анализ ближайших и< отдаленных результатов.

Коленный сустав новорожденного отличается плотной, туго натянутой суставной капсулой, недостаточно дифференцированными менисками (они представлены соединительнотканными пластинками), короткими крестообразными связками. Развивается сустав от мезодермальных элементов и проходит несколько стадий, а сама синовиальная сумка развивается из мезенхимальной ткани. Весь процесс укладывается в 12 недель. В первый триместр беременности коленный сустав состоит из соединений трёх синовиальных оболочек. К 8 неделе эмбриогенеза коленный сустав зародыша разделён на 3 полости. Это:

1) пателофеморальный

2) тибиофеморальный

3) тибиофибулярный.

В последующем происходит реабсорбция синовиальной ткани и, к 4 месяцу внутриутробной жизни, образуется одна, общая полость коленного сустава. В ряде случаев реабсорбция происходит неполностью, и из оставшейся синовиальной ткани образуются складки синовиальной оболочки. Наиболее крупными из образующихся синовиальных складок являются верхняя или супрапателлярная складка, нижняя или ligamentum mucosum, группа медиальных складок, в которую входят медио-пателлярная складка chordae obliguae synovialis и латеральная складка.

На основании анализа 817 артроскопических вмешательств коленного сустава у детей и подростков с различными патологиями выявлено, что патология синовиальных складок занимает одно из передовых мест, в причине возникновения болей и неприятных ощущении в коленном суставе у детей и подростков. У 127 пациентов выявлены- складки патологического характера. Для. лечения этой патологии необходимо выполнить артроскопию коленного сустава с целью верификации диагноза, предварительно установленного на основе клинических и лучевых методов диагностики, определения стадийности патологии различных складок и тактики хирургической манипуляции.

Среди 127 пациентов изолированно патология складок встречалась в 89 случаях. У 38 пациентов патологическая синовиальная складка сочеталась с патологией костно-хрящевых структур коленного сустава. Из них 24 пациента с повреждениями менисков (18 - медиальный, 6 — латеральный), у 10 больных -с хондромаляцией, 2 детей с травматическим вывихом надколенника и 2 - с болезнью Кенига. Правый коленный сустав страдал чаще, чем левый.

Из всех 4-ех самых важных синовиальных складок коленного сустава, которые могут быть причиной возникновения проблем в коленном суставе, мы чаще всего встречали патологическую медиопателлярную складку - у 92 (72.4%) детей, патологическую инфрапателлярную складку у 11 (8.6%) детей, патологическую супрапателлярную складку - у 4 (3.3%),патологическую латеральную складку 1 (0.7%). У 19 пациентов визуализировано сочетание нескольких патологических и физиологических синовиальных складок коленного сустава.

В соответствии с поставленными задачами в работе использованы следующие методы исследования:

1. Клинический метод исследования;

2. Рентгенограмма коленного сустава (стандартные проекции);

8. УЗИ коленного сустава;

9. МРТ коленного сустава; ЮАртроскопический метод диагностики;

11.Морфо-гистологический метод исследования;

12.Статистический метод/ анкетное тестирование/.

Синдром патологической медиопателлярной складки диагностируется редко, вследствие неспецифической клинической симптоматики, напоминающей повреждение внутреннего мениска и, в большинстве случаев выявляется входе оперативного вмешательства. [7] видны анатомические изменения: хряща медиального мыщелка бедра в виде бороздки в месте давления складки, а также хондромаляциюя медиальной фасетки надколенника. При визуальном осмотре (инспекция) сустава и пальпации медио-пателлярная складка определяется в виде плотного валика, расположенного на 1 см кнутри от верхне-медиального края надколенника. Рентгенологический метод исследования проводится в обязательном порядке, для исключения костно-травматических патологии, также этим методом определяется соотношение костей в суставе, стояние надколенника, наличие дисплазии и т.д. Однако на основании результатов рентгенологических исследований установлено, что стандартная обзорная рентгенография^ коленного сустава не даёт достаточной информации для достоверной диагностики патологических синовиальных складок.

Ультразвуковое исследование позволяет исследовать патологические складки в динамике, с идентификацией участка поражения, которые фиксировались наличием гиперэхогенных структур в медиальном отделе коленного сустава. Почти у всех пациентов выявляются признаки хронического воспалительного процесса в виде мелкодисперсной взвеси, неравномерной гипертрофии синовии со снижением ее эхогенности, неровным "рваным" контуром и формированием тонких ундулирующих спаек между складками, преимущественно в медиальных отделах пателлофеморального сочленения. Менее характерным признаком является формирование ворсин, что, не является специфичным для синдрома патологической медиопателлярной складки.

На магнитно-резонансной томограмме, синовиальная оболочка выглядит как темная линия на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. Крайне сложно визуализировать неизменную синовиальную сумку, как у взрослых, так и у детей, тем более что контрастное усиление неизменной синовиальной оболочки отсутствует. В основном складки визуализируются в аксиальных срезах, так как они расположены в горизонтальной плоскости. Имеют пониженную характеристику сигнала Т1- и Т2 ВИ. Физиологическое разделение суставов обусловлено синовиальными складками, что также можно увидеть на сериях МР-томограмм. Непрямыми признаками могут быть хондральные и остеохондральные повреждения суставных поверхностей, т.е выявление на серии томограмм хондромаляции надколенника или зон вдавления на внутреннем мыщелке бедра от контакта с фиброзной медио-пателлярной складки. Сложно диагностировать такие повреждения в неоссифицированном скелете у детей, для чего необходима комплексная диагностика (УЗИ, МРТ, артроскопия).

При гистологическом , исследовании биопсийного материала медиопателлярных складок было выявлено, что при заборе материала в некоторых случаях в краевых участках биоптата обнаруживалась нормальная синовиальная оболочка коленного сустава.

В соответствии с литературными данными, обнаруживается 3 типа синовиальной оболочки - фиброзная, сосудистая (ареолярная) и жировая (адипозная). Фиброзный тип оболочки обнаруживается вокруг связок и сухожилий, в местах, где синовиальная оболочка испытывает механическое напряжение. В этом типе оболочки синовиоциты располагаются наиболее редко в 1-2 ряда, при этом между ними определяются свободные пространства. Под кроющим слоем синовиоцитов выявляется плотная ткань, представленная пучками зрелых извитых коллагеновых волокон, среди которых видны малоактивные фиброциты. Ареолярный тип оболочки отличается наличием под кроющим слоем синовиоцитов рыхлой соединительной'ткани богатой сосудами и клетками. Этот тип оболочки обычно находится в участках высокой подвижности оболочки по фиброзной сумке. Адипозный тип оболочки обычно покрывает внутрисуставные жировые тела. Синовиоциты располагаются в один ряд и лежат на жировой ткани, представленной липоцитами, фибробластами, гистиоцитами и сосудами.

Проведенное гистологическое исследование и его статистический анализ показали, что патологические синовиальные складки синовиальной оболочки является артропатией со слабо выраженными воспалительными изменениями. Действительно, у большинства пациентов (95%) пролиферация синовиоцитов и гиперплазия ворсин соответствовали минимальной или умеренной выраженности. Признаки очаговой лимфоидной или плазмоклеточной инфильтрации у большинства пациентов (94,7%) отсутствовали или были незначительной выраженности. Макрофагальная реакция у большинства больных (95%) составляла 1-2 балла, то есть была незначительной или умеренно выраженной. Длительное существование медиопателлярной складки приводит к усилению воспалительных процессов и формированию выраженного хронического синовита.

Консервативное лечение включает в себя сочетание медикаментозного, физиотерапевтического и лечебную гимнастику. Только в этом случае можно достигнуть желаемого положительного эффекта, снижение частоты обострений.

В нашем клиническом исследовании из 127 пациентов консервативный метод лечения применялся у 36 больных. Все эти пациенты были с хроническими травмами коленного сустава. Отметим, что положительный эффект был у больных с начальными изменениями в патологической складке. Продолжительность реабилитационного лечения 3-4 месяца. Важно отметить, что за весь период наблюдения с 1999 года по 2009 год, из всех больных, которым было предложено консервативное лечение, обратились повторно в ЦИТО. После повторной госпитализации всем была* проведена артроскопическая операция по удалению патологической складки.

Самым лучшим методом при данной патологии является артроскопия, которая позволяет со 100% уверенностью верифицировать те или иные повреждения в коленном суставе, в том числе и патологическую складку, а также провести адекватные оперативные мероприятия.

Ввиду того, что наши пациенты дети, поэтому выбор анестезии происходит совместно как с анестезиологами, хирургами, так и с их родителями или опекунами. Операции выполняются под общим или интраартикулярным обезболиванием. Выбирая метод обезболивания, учитывается следующие:

• Возраст ребенка;

• Масса тела;

• Объем оперативного вмешательства;

• Сопутствующие заболевания.

Из 127 пациентов 88 были проведены операции под интраартикулярным обезболиванием, с наложением пневможгута на среднюю треть бедра. Положение больного лёжа на спине, коленный сустав фиксирован в согнутом положении под углом 90-100 гр. на подставке в средней трети бедра. Для необходимого увеличения полости сустав заполняется физиологическим раствором под давлением.

Доступы мы использовали передне-латеральный и передне-медиальный, в качестве дополнительного иногда используется верхне-латеральный доступ. Через передне-латеральный доступ коленного сустава вводится артроскоп, при этом передне-медиальный доступ служит для введения в сустав артроскопического инструментария (щупа, различных кусачек, артроскопических ножниц, радиочастотных насадок или других необходимых инструментов). Всё при этом контролируется видеомонитором и производится постоянная видеозапись хода операции.

Иссечение патологических складок необходимо производить полностью до неизмененных тканей, с той целью чтобы не оставить в полости сустава части патологической складки.

Ведущее место в комплексе средств функциональной терапии после проведения артроскопии коленного сустава у детей и подростков мы отводим лечебной гимнастике. Целью ЛФК является зашита коленного сустава от перенапряжения что способствует заживлению мягких тканей, возвратить амплитуду движений в суставе и восстановить полную силу мышц.

Результаты проводимого нами. лечения основывались на клинических данных, это - жалобы больных, данные объективного осмотра, а также результатов дополнительных методов исследования - УЗИ, компьютерной томографии. При этом производилось сопоставление этих показателей с данными до и после проведённого оперативного лечения пациентов.

Оценка результатов лечения проводилось с помощью анкетного тестирования, первая группа (50 пациентов) больных заполняли анкеты до проведения артроскопии, вторая группа (60 пациентов), те же пациенты которые заполняли анкету через 3, 6, 9, месяцев после операции.

Опросник разработанный в отделении реабилитации и восстановительного лечения ЦИТО, включает в себя 4 раздела, каждый раздел разделен на несколько вопросов, вопросы в основном касаются функции коленного сустава, болей и работоспособности пациента (Приложение 1). Ответы оценивались по бальной системе от 0 до 5, чем больше бал, тем лучше результат.

Для оценки функций сустава применялся модифицированный вариант вопросника 8Б36 разработаного в США, компанией «эвиденс». Результаты представляются в виде оценок в баллах по шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

Средний срок возвращения пациентов к прежнему уровню деятельности после операции составил 1,5 месяца (от 3 до 8 недель), учитывая срок реабилитации после операции и проведенной терапии, которая включала в себя внутрисуставные инъекции хондропротекторов и озонокислородовую смесь, которые проводились всем пациентам.

Таким образом, артроскопическое лечение патологических синовиальных складок коленного сустава у детей и подростков, позволяет в оптимальные сроки восстановить функцию пораженного сустава, вернуть пациентов к привычной деятельности и улучшить качество жизни этой группы больных.

Клинические примеры 1. Пациент Стельмашенко К., И. Б. №4788/08 16лет, находился в отделение детской травмы ЦИТО с диагнозом: Патологичесская медиопателлярная синовиальная складка левого коленного сустава. Поступил с жалобами на ноющие боли в области левого коленного сустава, которые усиливаются при незначительных нагрузках.

Из анамнеза известно, что болевые ощущения в суставе отмечает больше года без видимой причины. Обратился в поликлинику по месту жительства, осмотрен хирургом, обследован. На рентгенограммах видимых костно-травматических изменений нет. Повреждений менисков, крестообразных и боковых связок не выявлено, выпота в суставе нет, синовит отсутствует. Даны рекомендации - ограничить нагрузки, физиотерапевтическое лечение, назначено противовоспалительная мазь, плавание; укрепление мышц бедра и голени. Несмотря на назначенную терапию, боли стали усиливаться и беспокоить еще больше. Пациент повторно обратился в поликлинику к хирургу, после чего направлен в специализированное учреждения для обследования и решения вопроса о тактике лечения.

Обратился в детскую поликлинику ЦИТО, направлен в отделение детской травмы. Обследован, на произведенной ультразвуковом обследовании коленных суставов, отмечено утолщение в области медиального отдела сустава в виде тяжи с интенсивным эхоположительным сигналом, (Рис.№43) более выраженным с левой стороны, незначительный синовит. Ситуация оценена как патологическая медиопателлярная синовиальная складка. Пациенту даны рекомендации, назначены- Ультразвук с гидрокортизоном, магнито и лазеротерапия, ограничение нагрузок, плавание, соблюдение ортопедического режима. Повторная явка через месяц после консультации. Однако пациент обратился к нам через 15 дней с выраженным болевым синдромом в медиальном отделе левого коленного сустава. При осмотре - Контуры сустава не изменены, выпота нет, тонус мышц голени в норме, отмечается умеренная гипотрофия мышц бедра. Пальпаторно боли отмечаются по передне-медиальной стороны левого коленного сустава, симптом Байкова положительный, Лахман тест и симптомы переднего и заднего» выдвижного ящика» отрицательный. Признаков повреждении боковых связок не выявлено. (Сте л ьм а ще н ко)

CITO, RADIOLOGI

МарЗ 170dB/C 4 Persisl ОН -2DOpl:FSCT Fr Rale:Targ SonoCT"'

L12-5 50 Msbel/S/K

Fr #234 3.0 m

22 ,6! i

CITO, RADIOLOGI

МарЗ » 5 ГГ~

170<IB/C4

Persisl OH

2D Opl:FSCT

Fr Rale:Targ

SonoCT™

L12 5 50MskelfS/K 09:53:25 Fr#234 3.0 cm

3f ~,Kl я ; 62 1 I

S4 I

Рис. № 43 Патологическая медиопателлярная складка обеих коленных суставов

С учетом анамнеза, клинических данных и УЗИ, пациенту решено произвести артроскопию левого коленного сустава. Под интрартикулярной обезболиванием пациенту произведена артроскопия. В сустав веден обтуратор, затем шахта артроскопа и оптика (в жидкостной среде), во время осмотра сустава выявлен незначительный синовит, верхний заворот в норме отмечается рудиментарная супрапателлярная складка без патологического перерождения, в медиальном отделе сустава отмечена медиопателлярная складка. Утолшенная, плотная, без сосудистой сети, (тип D по Lino), которая ущемлялась под медиальным краем надколенника и переднемедиальным отделом внутреннего мыщелка левой бедренной кости. ( Рис.№44). С помощью артроскопического крючка осмотрен хрящ в области ущемления складки, отмечается хондромаляция II-III степени. Мениски стабильны, без патологии.

Крестообразные связки без повреждении, тонус удовлетворительный. Внутренний и наружные боковые каналы без свободных внутрисуставных тел. В переднем отделе ущемление жирового тела Гоффа не отмечено. Инфрапателлярная складка отсутствует. Произведено иссечение складки с помощью артроскопического выкусывателя, оставшиеся края уплотненной складки обработаны с помощью высокочастотной насадки коблатора. Сустав промыт, швы на кожу, асс. повязки. (Иссеченная складка взята на морфологическое обследование).

Рис. №44 Импиджмент патологической складки между мыщелком бедра и надколенником (Пациент С., И. Б. №4788/08)

На вторые сутки, во время перевязки отмечается выпот в суставе, произведена пункция сустава, получено 55мл.л. гемосиновиальной жидкости. Пациент выписан через 4 дня после операции в удовлетворительном состоянии. Назначена- перевязка ран 2-3 раза в неделю до снятия швов. Снятие швов через 10-12 дней с момента операции, ограничении спортивных нагрузок в течении 3 месяцев с момента операции, ходьба с помощью костылей в течении 10 дней с момента операции. ЛФК(по обученной методике) Затем пациенту, через 3 недели вводятся интраартикулярные инъекции по назначению (Траумель С, Цель Т.) №5. Курс иньекции повторно производился через 6 месяцев с момента операции. Перед инъекциями пациент осмотрен, жалоб не предявлял по поводу оперированного сустава. Болей не было, занимался физкультурой. Однако отмечал болевые ощущения в правом коленном суставе, такиеже как и до операции левого коленного сустава. По поводу чего пациент обследован, на УЗИ отмечалась таже картина как и прежде с умеренным синовитом. И/б №1023/09 пациенту произведена артроскопия правого коленного сустава. Во время которой выявлена патологиеская медиопателлярная складка правого коленного сустава,(Рис.№45). (стоит отметит что в верхнем завороте и с правой стороны выявлена рудиментарная супрапателлярная складка без патологического перерождения). (Рис.№46).

Рис. №45 Патологическая медиопателлярная складка правого коленного сустава (Пациент С., И. Б. №4788/08)

Рис. № 46 Физиологическая супрапателлярная складка(Пациент С., И. Б.

4788/08)

Других патологических изменении менисков и капсульно-связочного аппарата не выявлено. С правой стороны также отмечался шельф синдром складки и хондромаляция хряща надколенника и переднемедиального отдела внутреннего мыщелка правой бедренной кости в области соприкосновения со складкой. Произведено иссечение складки, иссеченная часть складки взята на морфологическое исследование. В отделение производились пункции сустава в связи с выпотом, 2-ух кратно-впервые получено 40мл.л.гемосиновиальной жидкости затем ЗОмл.л. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями, такимиже как и во время операции на левом коленном суставе. Произведены инъекции хондропротекторов и озонокислородовой смеси двухкратно^ через 3 недели с момента операции и через 6 месяцев)

По данным анкетного тестирования пациента получен хороший результат.

2. Пациент Тюрин П. 9лет. И/Б№2480/08. Находился на лечении в отделение №9 детской травматологии ЦИТО С диагнозом: Патологическая инфрапателлярная складка правого коленного сустава.

Из анамнеза известно, что пациент боли в области правого коленного сустава отмечает примерно 5месяцев. Пациент занимается хоккеем с 5 лет. В августе 2007 Года получил травму во время тренировки (сопераник ударил клюшкой в область правого коленного сустава ). После-получения травмы отметил боль, в суставе. Был осмотрен командным- врачом, обследован. На рентгенограммах костно-травматических повреждений не отмечено. Ситуация оценено как ушиб коленного сустава. Даны рекомендации, ограничение нагрузки, противовоспалительные мази с обезболивающим эффектом. Пациент лечился в течении 2-ух недель, оттек спал, однако боли в области сустава не утихли. В связи, с чем пациент обратился в наше отделение, на УЗИ отмечается уплощение жирового тела Гоффа в переднем отделе правого коленного сустава, лоскутное повреждение внутреннего мениска, на МРТ патологическая инфрапателлярная складка. (Рис№47).При осмотре - ось нижних конечностей ' ровная, симметричная, Контуры правого коленного сустава ровные, выпота нет. Тонус мышц бедра и голени нормальный. Гипотрофии нет. Пальпаторно, боли пациент отмечает в переднемедиальном отделе сустава. Лахман тест отрицательный, повреждений боковых связок не отмечено, болей в наружной части сустава нет.

Рис. №47 Патологическая инфрапателлярная складка (Пациент Т., 9лет.

И/Б № 2480/08).

С учетом клинических и данных анамнеза пациенту решено произвести лечебно-диагностическую артроскопию правого коленного сустава. Пациенту произведена артроскопия, во время осмотра сустава выявлена патологическая инфрапателлярная складка толщиной Змм, (Рис №48) которая ущемлялась при разгибании голени между медиальным краем латерального мыщелка в области межмыщелковой вырезки и латеральным мышелком правой большеберцовой кости, при этом натирая хрящевое покрытие мыщелков. Патологии жирового тела Гоффа и повреждении менисков не выявлено. Крестообразные связки не повреждены. Признаков нестабильности надколенника и хондромаляции суставных поверхностей (кроме мест ущемлении складки) не отмечено. Произведено рассечение патологической инфрапателлярной складки. Обработано место ее прикрепления к передней крестообразной связки аблатором. Сустав промыт, швы на кожу, асс. Повязки.

Рис.№48 патологическая инфрапателлярная складка (Пациент Т., 9лет.

И/Б № 2480/08).

На второй день после операции пациент взят в перевязочную, отмечается умеренный выпот в суставе, раны без динамики. Повязка умеренно пропитана геморогическим отделяемым. Произведен туалет ран, на раны уложены асептические повязки. Пациент осмотрен реабилитологом, назначено ЛФК (изометрические упражнении). На вторые сутки пациент вертикализирован. На третьи сутки сустав осмотрен в перевязочной, опухоль сустава спала, верхний заворот свободен от жидкости. Произведен туалет ран, раны без патологической динамики, разрешено ходьба с частичной нагрузкой на оперированную конечность.

З.Пациент Крюков А. 8 лет, И/Б № 2450/08 Находился в отделении с диагнозом патологические медиопателлярная и латеральная складка левого коленного сустава.

С марта текущего года отмечает болевые ощущения в области левого коленного сустава, боли появились без видимой причины, обратились к хирургу по месту жительства, пациент был обследован, на рентгенограммах костно-гравматических изменений не выявлено, даны рекомендации, применялись противовоспалительные мази, прогревание сустава. Однако эффект был кратковременным, после появления болей обратились» в ° д> Детской травмы ЦИТО.

Пациент при осмотре отметил, что болит весь сустав, четко не мог поК^3® в каком отделе сустава боли более интенсивные, пальпаторно трудно было определить с какой патологией мы имели дело, рентгенограмма ъсс?сТНО травматических изминении не показало (Рис№49), произведено УЗЙ на котором выявлена патологическая медиопателлярная складка. (Рис-Г^ Решено призвести артроскопическую резекцию складки.

Рис. №49 рентгенограммы коленного сустава (Пациент К., 8 лет,

2450/08)

Во время операции выявлена плотная, фиброзированная медиопате-тт-Г^-ЯР*^ складка, шельф синдром. При осмотре наружного канала сустава вывлена патологическая латеральная складка, кторая полностью заполняла на^У®110 боковой канал. (Рис.№ 51). Другие патологии в суставе не отг произведено иссечение складок. Пациент на 7 сутки был выш-«^^311 в удовлетворительном состоянии.

Рис №50 УЗИ Патологической медиоиателлярной складки (Пациент К., 8 лет, И/Б № 2450/08)

Рис. № 51 Патологическая латеральная складка(Пациент К., 8 лет, И/Б №

2450/08)