Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Внутрисуставные доброкачественные опухоли костей у детей (диагностика и лечение)

Внутрисуставные опухоли эпифизов костей у детей являются одной из сложных и мало изученных проблем в костной патологии, так как они относятся к наиболее тяжелым и трудно диагностируемым поражениям костей скелета. К внутрисуставным опухолям костей мы относим опухоли располагающиеся в костных структурах сустава, которые отграничены от остальной кости местом прикрепления капсулы сустава к кости. К таким опухолям мы относим хондробластому, остеоидную остеому, остеобластому, хондрому и хондромиксоидную фиброму внутрисуставной локализации.

Сравнительная редкость эпифизарных опухолей не позволила большинству авторов собрать материал, достаточный для обобщения. За последние 10 лет в отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения и краткие упоминания в отдельных руководствах о лечении внутрисуставных доброкачественных опухолей костей. Зарубежные литературные источники также посвящены преимущественно описанию единичных случаев лечения ВДОК. В мировой литературе мы не нашли работ, посвященных опухолевым поражениям только суставных концов костей у детей.

Диагностика внутрисуставных опухолей, особенно на ранних стадиях развития, недостаточно разработана, что ведет к ошибочному назначению противопоказанного лечения, ухудшению состояния пациентов и росту опухоли.

О диагностических ошибках опухолей эпифизов костей у детей свидетельствуют длительные сроки наблюдения до постановки диагноза.

Диагностика и лечение хондробластомы, остеобластомы представляет собой сложную задачу, так как эти опухоли отличаются вариабельностью клинико-рештенологической картины, могут разрушать ростковую пластину и озлокачествляться. В результате ошибочной диагностики хирурги порой прибегают к излишне радикальным, часто калечащим операциям или наоборот, к неоправданному длительному, консервативному лечению больных.

Общепринятым методом лечения внутрисуставных доброкачественных опухолей костей является хирургический. Анализ литературных данных показал разноречивые мнения относительно выбора метода лечения. Ряд авторов рекомендуют кюретаж с последующим заполнением полости пластическим материалом (26, 35, 57). Другие рекомендуют краевую резекцию в пределах здоровых тканей. (5, 12, 16, 20). Некоторые предлагают начинать с радикальной резекции кости, вплоть до ампутаций (71, 103).

Хирургические методы лечения опухолей эпифизов костей у детей имеют свои особенности, из-за продолжающегося роста пациентов, и определяются видом и распространенностью процесса опухолевого поражения, что недостаточно отражено в отечественной и зарубежной литературе.

В виду тяжести оперативных вмешательств, частой возможности развития вторичных деформаций и укорочений в результате преждевременного закрытия зоны роста, особую важность приобретает не только онкологические аспекты, но и ортопедическая реабилитация больного. Ортопедические аспекты хирургического лечения данной категории больных большинством авторов не рассматриваются. Лишь в отдельных работах, посвященных остеобластоме и гигантоклеточной опухоли у детей, поднимаются вопросы, направленные на изучение причин возникновения укорочений, деформаций конечностей в послеоперационном периоде (5, 6, 20).

Все выше изложенное свидетельствует о необходимости комплексного изучения особенностей течения и лечения доброкачественных внутрисуставных опухолей костей у детей, что свидетельствует об актуальности данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать клинико-рентгенологическую характеристику и принципы адекватного хирургического лечения доброкачественных внутрисуставных опухолей костей у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клинические особенности течения внутрисуставных доброкачественных опухолей костей у детей.

2. Уточнить семиотику внутрисуставных доброкачественных опухолей костей у детей с помощью современных методов лучевой диагностики.

3. Разработать критерии диагностики и дифференциальной диагностики внутрисуставных доброкачественных опухолей костей со специфическими и неспецифическими воспалительными процессами, опухолеподобными и дистрофическими поражениями костей.

4. На основании текущего материала и ретроспективного анализа результатов лечения детей выработать адекватную тактику хирургического лечения с онкологических и ортопедических позиций, в зависимости от возраста больного, вида, локализации и размеров опухоли.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения ВДОК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу исследования положен опыт диагностики, лечения и изучения исходов у 121 больных в возрасте от 4 до 17 лет с внутрисуставными опухолями. Среди них морфологически верифицированы: хондробластома, остеоидная остеома, остеобластома, хондрома и хондромиксоидная фиброма. Пациенты находились на лечении в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова (заведующий отделением профессор А.И. Снетков).

В работе использованы: клинический, рентгенологический (включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографию), радионуклидный и морфологический методы исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучены и выделены в отдельную группу доброкачественные опухоли костей внутрисуставной локализации в виду особенностей клинической картины, диагностики и лечения.

Впервые проведено комплексное изучение особенностей клинико-рентгенологической картины остеоид-остеомы, остеобластомы внутрисуставной локализации.

Определены дифференциально-диагностические критерии в диагностике ВДОК.

Выработаны показания к различным видам хирургических вмешательств (трансоссальная внутрисуставная, внутрисуставная субхондральная, внутрисуставная секторальная, сегментарная резекция) в зависимости от нозологической формы заболевания, локализации и распространенности опухоли.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Была разработана клинико-рентгенологическая семиотика внутрисуставных доброкачественных опухолей костей у детей.

Разработан алгоритм лучевой диагностики внутрисуставных опухолей костей.

Выявлено, что остеоид-остеома и остеобластома внутрисуставной локализации имеют отличия в рентгенологической картине, чем при внесуставной их локализации (отсутствие склероза).

Изучены особенности нарушения функции сустава (наличие болей, синовита, контрактур и т.д.) при внутрисуставной локализации доброкачественных опухолей.

Разработаны тактика и методы оптимального хирургического лечения больных с ВДОК в зависимости от вида, локализации и степени разрушения суставного хряща.

Определены показания и внедрены в практику методики малоинвазивных методов в лечении остеоид-остеомы и остеобластомы.

Произведена оценка отдаленных результатов хирургического лечения внутрисуставных доброкачественных опухолей костей с онкологических и ортопедических позиций.

Впервые дана оценка ортопедических последствий ВДОК (в частности хондробластомы) и разработаны методы их хирургической коррекции.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Из лучевых методов обследования компьютерная томография является методом выбора в выявлении ВДОК, проведении топической и дифференциальной диагностики.

2. Наиболее предпочтительным видом оперативного лечения является резекция патологического очага без нарушения целостности суставного хряща.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Основные положения работы доложены на:

1) Заключительная конференция ортопедов-травматологов г. Москвы. (2001г.)

2) Конференция детских ортопедов-травматологов РФ. (июнь 2001г., Москва).

3) Материалы XXV научно-практической конференции травматологов и ортопедов Москвы и Московской области (2002г.).

4) Научно-практическая конференция посвященная 55-летию Центральной больницы №4 МПС России (декабрь 2002г., Москва).

5) Материалы XXXIII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области (декабрь 2002г., Рязань).

Объем и структура диссерч ации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 177 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 11 схем, 52 рисунка. Список использованной литературы содержит 126 источников (44 отечественных и 82 иностранных источников).

выводы

1. К ВДОК относятся опухоли суставных концов костей в пределах прикрепления суставной капсулы, что обуславливает развитие характерной клинической картины с ранним развитием контрактуры и болевого синдрома.

2. Отсутствие специфической симптоматики и трудность визуализации значительно осложняют клинико-рентгенологическую дифференциальную диагностику ВДОК, которую следует проводить с специфическими и неспецифическими артритами, дистрофическими процессами и злокачественными опухолями. Методом выбора в диагностике ВДОК является КТ.

3. Единственным методом лечения ВДОК является хирургический с соблюдением онкологических принципов. Наиболее предпочтительным видом оперативного вмешательства является резекция патологического очага, по возможности без нарушения целостности суставного хряща, с замещением дефекта кости пластическим материалом. В случае разрушения эпиметафиза кости опухолевым процессом показана сегментарная резекция суставного конца пораженного сегмента.

4. Применение малоинвазивного метода лечения остеоидной остеомы и остеобластомы основанного на стереотаксическом определении опухолей под контролем КТ позволяет добиться гарантированного излечения больного путем минимальной резекции кости без замещения ее дефекта и дополнительной фиксации конечности.

5. Наиболее благоприятные функциональные результаты выявляются у больных перенесших трансоссальные внутрисуставные, субхондральные и краевые резекции кости без повреждения суставного хряща. При секторальных резекциях у всех пациентов в послеоперационном периоде отмечается ограничение движений в оперированном суставе различной степени выраженности.

6. Рецидивы опухоли в послеоперационном периоде составляют 2,5% и определяются у больных с хондробластомой. С целью снижения вероятности этого осложнения необходимо проведение электрокоагуляции в зоне резекции опухоли. Укорочение и деформация пораженной конечности не является послеоперационным осложнением, а следствием повреждения зоны роста опухолевым процессом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Внутрисуставные опухоли эпифизов костей у детей являются одной из сложных и мало изученных проблем в костной патологии, так как они относятся к наиболее тяжелым и трудно диагностируемым поражениям костей скелета.

К внутрисуставным опухолям костей относятся опухоли, располагающиеся в костных структурах сустава, которые отграничены от остальной кости местом прикрепления капсулы сустава. К таким опухолям мы относим хондробластому, остеоидную остеому, остеобластому, хондрому и хондромиксоидную фиброму внутрисуставной локализации.

Сравнительная редкость эпифизарных опухолей не позволила большинству авторов собрать материал, достаточный для обобщения. За последние 10 лет в отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения и краткие упоминания в отдельных руководствах о лечении внутрисуставных доброкачественных опухолей костей. Зарубежные литературные источники также посвящены преимущественно описанию единичных наблюдений лечения ВДОК.

Работа основана на изучении 121 случая с внутрисуставными доброкачественными опухолями костей у детей с 1971 по 2002 год в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО. Возраст больных колебался от 7 лет до 16 лет. Мальчиков было 61, девочек 60.

Диагноз устанавливался в соответствии с классификацией костных опухолей ВОЗ (1976). Основными критериями отбора больных для изучения являлись внутрисуставная локализация опухоли и морфологическая верификация диагноза.

С диагнозом хондробластома в отделении лечились 88 (72,8%) детей, остеоид-остеома - 24 (19,9%), остеобластома - 5 (4,1%), хондрома - 2 (1,6%), хондромиксоидная фиброма - 2 (1,6%).

Внутрисуставными доброкачественными опухолями костей (ВДОК) поражаются дети второго десятилетия жизни, особенно в период с 14 до 16 лет. Соотношение мальчиков и девочек примерно 1/1. Продолжительность заболевания всех больных составила в среднем 1 год 8 мес. Длительность анамнеза заболевания показывает сложность диагностики ВДОК на догоспитальном этапе.

С направительным диагнозом хондробластома поступило - 16 пациентов, остеоид-остеома - 1. Остальные больные были направлены с самыми различными диагнозами или обратились без диагноза (86%).

В клинической картине хондробластомы превалировал болевой синдром, который отмечался у 85 человек (96,6%). Боли в начале заболевания были периодическими, усиливающимися после физической нагрузки, затем принимали постоянный характер.

Ограничение движений было выявлено у 65 пациентов (53,3%), такая высокая частота связана с внутрисуставной локализацией опухоли, наличием синовита. Болевая сгибательно-разгибательная контрактура отмечалась у 30 пациентов, сгибательная у 10, разгибательная у 6 пациентов. Гипотрофия мышечной массы пораженной конечности отмечалась в 56 случаях (63,6%), что связано с уменьшением физической нагрузки на пораженную конечность из-за болевого синдрома.

Хромота отмечалась в 46 случаях (37,7%), причем поражение опухолью нижних конечностей отмечалось у 62 пациентов. Это связано с ограничением движений в пораженном суставе за счет болевого синдрома. Местное повышение температуры в области сустава выявлено у 19. Укорочение конечности было у 13 больных, которое имело функциональный характер за счет контрактуры в суставе. Наличие синовита выявлено у 7 больных, что было связано с деструкцией суставного хряща и выходом опухоли в полость сустава.

При типичной форме хондробластомы рентгенологическая картина характеризовалась наличием эксцентрически расположенного остеологического очага деструкции диаметром от 1,5 см. до 5,0 см., округлой или овальной формы, с четким контуром. От смежных отделов кости очаг был отграничен полоской склероза. В половине наблюдений отмечались характерные крапчатые включения. В ряде случаев включения имели вид хлопьев ваты. Эксцентрическое расположение очага деструкции и рост опухоли приводили к истончению и «вздутию» коркового слоя. Нередко определялись частично слившиеся периостальные наслоения, располагавшиеся на некотором удалении от очага, в метадиафизарном отделе.

КТ позволяла оценить характер структурных изменений на ранних стадиях развития опухоли. Выявление остеологического очага деструкции с единичными участками обызвествления отграниченного от смежных отделов кости зоной склероза позволяло поставить диагноз хондробластомы. Магнитно-резонансная томография играла существенную роль в ранней диагностике синовита, определения распространенности опухолевого процесса, особенно его экстраоссального компонента. Выявление псевдокапсулы и гетерогенного гиперинтенсивного сигнала на Т2 ВИ свидетельствует о доброкачественной хрящевой опухоли. Ангиографическое исследование, выполненное у 7 больных с хондробластомой, производилось для исключения озлокачествления процесса.

При остеоидной остеоме основной жалобой всех больных были боли, преимущественно в ночное время, купируемые приемом анальгетиков. Хромота была выявлена у 16 пациентов. Боли при пальпации над патологическим очагом отмечались у 19 пациентов. Ограничение движений выявлено у 13 больных. Гипотрофия пораженной конечности была в 17 случаях.

В типичных случаях патологический очаг остеоид-остеомы был размерами не более 1 см. (18 наблюдений). Склероз окружающей костной ткани выявлен в 19 случаях, следует отметить, что склероз был менее выраженн, чем при внесуставной локализации опухоли. Утолщение кортикального слоя было отмечено у 8 больных.

На компьютерных томограммах выявлялось «гнездо» остеоид-остеомы со склерозом вокруг очага. Наибольшую ценность КТ приобретала в тех случаях, когда патологический очаг, особенно в начальных стадиях развития опухоли, четко не выявлялся при рентгенографии в стандартных проекциях.

Основной жалобой при остеобластоме во всех случаях были боли постоянного характера, усиливающиеся по ночам.

В клинической картине в 4 случаях отмечалась хромота, что было связано с ограничением движений. Во всех случаях выявлялась гипотрофия конечности. Отечность околосуставных мягких тканей наблюдалась в 4 случаях, боли при пальпации в проекции патологического очага отмечали 4 пациента. Ограничение движений выявлено у 4 пациентов, что было связано с болевым синдромом.

Явления синовита при клиническом обследовании были выявлены у 3 больных, по-видимому, за счет раздражения синовиальной оболочки из-за близкого расположения к нему опухоли. Функциональное укорочение конечности было выявлено в 1 случае.

В типичных случаях патологический очаг остеобластомы был размерами от 1,5 см. до 4 см. Склероз окружающей костной ткани выявлен во всех наблюдениях. Отмечались периостальные наслоения в 3 случаях, истончение кортикального слоя (1 случай).

Клиническая картина хондромы скудна. Незначительные боли, возникающие при пальпации и резких движениях, были выявлены в 1 случае. Образование пальпировалось в 1 случае.

В рентгенологической картине хондромы, в области головки плечевой кости определялся очаг деструкции размерами от 1,5см. до 2,5см. Патологический очаг был отделен от остальных участков головки ободком склероза. Отмечалось истончение и вздутие кортикального слоя. Структура очага преимущественно остеолитического характера. На фоне просветления определялись более плотные, различной формы участки обызвествления.

При хондромиксоидной фиброме беспокоили боли при физической нагрузке и по ночам.

В клинической картине в обоих случаях ыло выявлено ограничение движений. Отмечалась хромота на пораженную конечность (1 случай), приводящая сгибательная контрактура (1) и функциональное укорочение пораженной конечности за счет контрактуры (1 наблюдение). Выраженная гипотрофия мышечного массива пораженной конечности в обоих случаях. На рентгенограммах при хондромиксоидной фиброме выявлялся очаг логической деструкции с неровными, волнообразными контурами. Размеры патологического очага были от 4,0 см. до 8,0 см. Определялись слоистые периостальные наслоения в обоих наблюдениях.

Дифференциальная диагностика ВДОК проводилась со следующими заболеваниями: туберкулезный оститом, остеомиелитом, дистрофическими кистами на фоне асептического некроза и злокачественными опухолями. Большую роль в дифференциальной диагностике играли КТ, МРТ, контрастные методы исследования, а также при необходимости проведение биопсии и специфических исследований.

Всем больным с ВДОК проводилось хирургическое лечение, главным условием которого являлось соблюдение онкологических принципов вмешательства: выполнение резекции кости вместе с патологическим очагом до видимой границы здоровой ткани.

В отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии 121 больным с доброкачественными внутрисуставными опухолями костей выполнено 134 оперативных вмешательств. Все оперативные вмешательства нами подразделялись на трансоссальные внутрисуставные, внутрисуставные субхондральные, внутрисуставные краевые, внутрисуставные секторальные и сегментарные резекции.

88 больным с хондробластомой было выполнено 97 хирургических вмешательств. По характеру оперативные вмешательства подразделялись на трансоссальные внутрисуставные (24 случая), внутрисуставная субхондральная (39), внутрисуставная секторальная (20) и сегментарные резекции (5 случаев). В остальных случаях больные были оперированы по поводу рецидивов заболевания и ортопедических осложнений. Замещение дефекта костной ткани после удаления патологического очага выполнялось аллотрансплантатами и аутотрансплантатами.

У всех пациентов с хондробластомой, которым проводились сохранные операции, в обязательном порядке выполнялась электрокоагуляция полости кости, перед ее заполнением пластическим материалом.

24 пациентам с диагнозом остеоид-остеома выполнено 25 оперативных вмешательств. Трансоссальная внутрисуставная резекция выполнена 1 пациенту, внутрисуставная субхондральная резекция 14, внутрисуставная краевая резекция 7, внутрисуставная секторальная резекция 2 больным. В основном пациентам не требовалось пластики костного дефекта после удаления опухоли, вследствие малых его размеров. Пластики дефекта кости не потребовалось в 18 случаях. В 6 случаях пластика дефекта кости проводилась ауто - и аллотрансплантатами.

5 пациентам с остеобластомой было выполнено 6 оперативных вмешательств. Трансоссальная внутрисуставная резекция выполнена в 1 случае, внутрисуставная субхондральная резекция в 3, внутрисуставная краевая резекция была выполнена в 1 случае. 2 пациентам в виду малых размеров дефекта кости, после удаления опухоли, пластика дефекта кости не выполнялась, у 3 пациентов произведена аллопластика дефекта. Достижения в области технологий направленных на улучшение диагностических возможностей в костной патологии, позволили нам разработать новый способ малоинвазивного хирургического вмешательства при малых опухолях. Метод основан на стереотаксическом определении локализации опухоли с удалением опухоли по ориентиру под контролем КТ. Данная методика позволяла добиться максимального снижения объема кровопотери, минимальной травматичности оперативного вмешательства и полного удаления патологического очага. Этот метод использован нами у 6 больных с остеоидной остеомой и у 1 больного с остеобластомой.

2 пациентам с хондромой было выполнено 2 оперативных вмешательства. Обоим пациентам была произведена трансоссальная внутрисуставная резекция патологического очага с пластикой дефекта кости кортикальными аллотрансплантатами.

При хондромиксоидной фиброме (2 пациента) было выполнено 4 оперативных вмешательства (внутрисуставная краевая резекция (1), внутрисуставная субхондральная резекция (1)). Остальные операции проводились по поводу рецидивов. В обоих случаях пластика дефекта кости была выполнена замороженными кортикальными аллотрансплантатами.

Проведя анализ всех оперативных вмешательств, выполненных у больных с внутрисуставными доброкачественными опухолями костей, выявлено, что в подавляющем большинстве случаев выполнялись резекции опухоли без разрушения суставного хряща (трансоссальная внутрисуставная резекция -29, внутрисуставная субхондральная резекция - 56, внутрисуставная краевая - 9). Выполнение внутрисуставной секторальной резекции (22 наблюдения) было обусловлено разрушением суставного хряща и выходом опухолевых масс в полость сустава. Сегментарные резекции (5) проводились у пациентов с обширным разрушением суставного конца кости. В большинстве случаев для заполнения дефекта кости после удаления опухоли были применены аллопластические материалы - 88 больных, аутопластика дефекта - 13 наблюдений, замещения дефекта кости не потребовалось 20 пациентам.

Результаты лечения больных с внутрисуставными доброкачественными опухолями прослежены в сроки от 1 года до 10 лет. Оценку результатов лечения проводили с учетом онкологических и ортопедических критериев. В подавляющем большинстве случаев лечения ВДОК у 99 пациентов (81,8%) результат лечения расценен нами как хороший, в остальных случаях как удовлетворительный (15,7%) и неудовлетворительный (2,5%). Критериями оценки результатов являлись наличие жалоб, рецидива и функция оперированной конечности на момент осмотра пациента. Наиболее лучший функциональный результат отмечался у больных, которым выполнялась трансоссальная внутрисуставная, внутрисуставная субхондральная и внутрисуставная краевая резекция без разрушения суставного хряща. Менее благоприятные исходы наблюдались после секторальных резекций, когда суставной хрящ был разрушен опухолью, процент развития артрозов в последующем в данной группе наблюдений составил 86,4%.

Рецидивы отмечены нами в 3 случаях (2,5%) у больных с хондробластомой (2 случая) и остеобластомой (1 случай). Развитие рецидива в данных случаях связано с неполным удалением опухоли и продолженным ростом в последующем.

Таким образом, проведен клинико-рентгенологический анализ и дана оценка результатов лечения 121 пациента с внутрисуставными доброкачественными опухолями костей у детей.

Диагностику данных опухолей целесообразнее проводить комплексно с применением специальных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, ангиография). Лечение внутрисуставных доброкачественных опухолей костей должно быть дифференцированным с учетом нозологии и распространенности процесса. Наиболее предпочтительным методом лечения при ВДОК является резекция опухоли без нарушения целостности суставного хряща в виду лучшего функционального результата в последующем.

166