Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРИ И ОКОЛОСУСТАВНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

На правей рукописи

«11111®

Шолохова Наталия Александровна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРИ И ОКОЛОСУСТАВНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.15 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

2 1 ЯНВ 2010

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Моргун Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Снетков Андрей Игоревич доктор медицинских наук, профессор Выборное Дмитрий Юрьевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Владимирского

Защита состоится года в часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 при ФГУ Центральном институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехкологий.

Адрес: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГУ Центрального института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.

Автореферат разослан « ^иГ" 2010г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

JI.K. Михайлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Ранняя диагностика и своевременное лечение опухолей и опухолеподобных заболеваний костей у детей и подростков вызывает неуклонный интерес у врачей разного профиля. Это объясняется широкой распространенностью данной патологии, многофакторной природой нарушения строения и метаболизма костной ткани (факторы: генетические, гормональные, ятрогенные, связанные с экологией и сопутствующими хроническими заболеваниями) (Волков М.В., 1985). Исследования, проводимые в последние годы, указывают на рост в 1,5 раза костной патологии, по сравнению с прошлыми десятилетиями (Зацепин С.Т., 2001; M.Trigui, 2008). По значимости данная проблема занимает четвертое место в детской практике после неинфекционных, сердечно-сосудистых заболеваний, органов дыхания и сахарного диабета (ВОЗ, 2001).

В настоящее время остается актуальной тема дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний с дистрофическими, эндокринными, воспалительными заболеваниями (в том числе атипичными формами первично-хронического остеомиелита, туберкулезным поражением костей). Остается высоким процент ошибочной диагностики (50-70%) доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний, что связано со схожестью рентгенологической картины и общими клиническими признаками. В конечном итоге практическим врачам приходится сталкиваться с высоким процентом рецидивов, и что особенно опасно - озлокачествлением заболевания (Ю.Н.Соловьев, 1993; А.Р.Франтов, 1999; ЕМ Е1ек, 1998; К.НисЬ, 2007). В связи с этим особенно важной является задача лечения ряда заболеваний внутри- и околосуставной локализации, когда патологический очаг расположен рядом с эпифизарным хрящом и суставом в целом. В большинстве случаев основным методом лечения остается хирургический, при котором особую трудность для хирургов-ортопедов представляет внутри- и околосуставная локализация. Тактика при таком расположении должна быть направлена на максимально сохранное отношение к суставному хрящу и зоне роста и удаление патологического очага в пределах здоровых тканей с целью предотвращения рецидива. Однако на сегодняшний день,

несмотря на обилие методик лечения детей с костной патологией, следует отметить, что нет критериев выбора тактики лечения аневризмальной и солитарной кист костей. Так же как и не разработаны хирургические доступы при удалении патологического очага внутри- и околосуставной локализации, которые будут способствовать достижению оптимального онкологического и функционального результатов. И, наконец, нет единого мнения о применении разного вида имплантатов при замещении обширных дефектов кости после удаления опухолевого очага.

Необходимость исследования на наш взгляд объясняется не только научной значимостью проблемы, но и практическими потребностями детской ортопедии, травматологии и онкологии.

Цель работы

Повысить эффективность хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри и околосуставной локализации у детей и подростков с помощью алгоритма диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1 Разработать алгоритм диагностики и лечения аневризмальной и солитарной кист костей в зависимости от стадии процесса.

2 Использовать внесуставные хирургические доступы удаления хондробластомы костей тазобедренного, коленного, локтевого и плечевого суставов.

3 Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями внутри- и околосуставной локализации.

4 Разработать методику лечения фиброзной дисплазии шейки и межвертельной области бедренной кости с применением остеометаллосинтеза по типу «рамочного скрепа».

Научная новизна

Впервые на анализе обширного клинического материала (204 наблюдения) предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий достичь оптимальный функциональный результат у пациентов с доброкачественными опухолями и

опухолеподобными заболеваниями внутри- и околосуставной локализации.

Представлен детальный алгоритм двухэтапной методики лечения аневризмальной и солитарной кист костей лечебно-диагностическими пункциями с последующим оперативным вмешательством. ;

Введены критерии обоснованности оперативного лечения аневризмальной и солитарной кист костей.

Разработаны показания для проведения артроскопического шейвирования аневризмальной и солитарной кист костей у детей.

Определены доступы хирургического лечеиия внутри- и околосуставной локализации хондробластомы.

Актуализирована методика удаления остеоид-остеомы внутри и околосуставной локализации с учетом данных компьютерной томографии.

Разработана тактика реабилитационного лечения в раннем послеоперационном периоде с целью предотвращения ранней инвалидизации детей и подростков с данной патологией.

Практическая значимость работы

Использование в практической деятельности лечебных учреждений разработанных принципов диагностики и лечения опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри- и околосуставной локализации у детей позволило определить последовательность диагностических мероприятий, показания и противопоказания, а также объем консервативных и оперативных методов лечения.

Представленный алгоритм диагностики и лечения солитарной и аневризмальной кист костей у детей дал возможность четко определить показания и этапы комплексной терапии больных, что значительно улучшило онкологические и ортопедические результаты лечения.

Взвешенный подход в определении методов диагностики и лечения этой группы пациентов способствовал уменьшению вредного воздействия ионизирующего излучения на растущий организм ребенка.

Предложенные хирургические доступы позволили сочетать радикальное удаление патологических очагов внутри- и

околосуставной локализации и щадящее отношение к суставному хрящу и зоне роста кости.

Разработка единых принципов лечения детей и подростков с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями внутри- и околосуставной локализации являлось главным условием получения хорошего онкологического и ортопедического результатов.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа Шолоховой Н.А. выполнена в соответствии с основными направлениями программных научных исследований кафедры травматологии и ортопедии РМАПО.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на X Конгрессе педиатров России (г.Москва, 2006г.), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Московской городской детской больницы № 19 им. Т.С.Зацепина (г.Москва, 2006г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» (г.Екатеринбург, 2007г.), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (г.Москва, 2008г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 68 работ отечественных и 61 работу зарубежных авторов. Диссертация содержит 13 таблиц,

иллюстрирована 18 рисунками и описаниями клинических наблюдений.

Основные положения, выносимые на защиту

1 В несуставные хирургические доступы к патологическому очагу при удалении доброкачественных опухолей костей внутри и околосуставной локализации, обеспечили оптимальный онкологический и функциональный результат, и способствовали сохранению эпифизарного хряща, предотвращению укорочения и деформации сегмента.

2 При лечении аневризмальной и солитарной кист костей методом выбора является краевая резекция с аллопластикой, либо артроскопическое шейвирование в пассивной стадии процесса.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах лечения 204 пациентов: 109 (53,4%) мальчиков и 95 (46,6%) девочек в возрасте от 1года до 18 лет с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями внутри и околосуставной локализации: аневризмальная киста кости (АКК), солитарная киста кости (СКК), хондробластома (ХБЛ), остеоид-остеома (О-О), остеобластома (ОБЛ), фиброзная дисплазия (ФД), дисхондроплазия (ДХП) с 1993 по 2008 гг.

Распределение доброкачественных опухолей и

опухолеподобных заболеваний внутри- и околосуставной локализации в зависимости от пола больных представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри и околосуставной локализации в зависимости от пола больных

АКК СКК О-О, ОБЛ ХБЛ ДХП ФД

ед. % ед. % ед. % ед. % ед. % ед. %

Девочки 25 53,2 18 42,9 19 47,5 13 39,1 13 59,1 8 44,4

Мальчики 22 46,8 24 57,1 21 52,5 22 60,9 9 40,9 10 55,6

Итого 47 100 42 100 40 100 35 100 22 100 18 100

Распределение доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри- и околосуставной локализации в зависимости от возраста больных представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение доброкачественных опухолей и

опухолеподобных заболеваний внутри и околосуставной локализации в зависимости от возраста больных

Возраст 1-3 4-6 7-10 11-14 15-18

ед % ед % ед % ед % ед %

Аневризмальная киста кости . 3 6,4 9 19,1 18 38,3 17 36,2

Солитарная киста кости 1 2,4 7 16,7 7 16,7 И 26,1 16 38,1

Остеоид-остеома и остеобластома 5 12,5 6 15 12 30 17 42.5

Хондробластома 1 2,8 1 2,8 3 8,6 16 45,8 14 40

Дисхондроплазия 2 9,2 6 27,2 7 31,8 3 13,6 4 18,2

Фиброзная дисплазия _ 1 5,6 6 33,3 7 38,9 4 22,2

Наиболее распространенными заболеваниями в группе доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри и околосуставной локализации являются аневризмальная и солитарная киста кости, далее следуют остеоид-остеома и

остеобластома, хондробластома (опухоль Кодмана),

дисхондроплазия (болезнь Оллье), монооссальная и олигоооссальная формы фиброзной дисплазии.

Таблица 3

Локализация доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний у детей и подростков

Локализация АКК скк О-О, ОБЛ ХБЛ ДХП ФД

ед % ед % ед % ед % ед % ед %

Верхняя конечность: Плечевая кость 16 34,0 21 50 6 15 6 17,1 3 13,6 5 п,г

Лучевая кость 3 13,6

Лопатка 3 7,5 1 4,6

Ключица 2 4,3

Кости кисти: Фаланги 5 22,7

Кости нижней конечности: Бедренная 16 34,0 8 19,1 24 60 15 42,9 5 22,7 6 33,3

Болынеберцовая 4 8,5 7 16,7 4 18,2 4 22,2

Малоберцовая 3 6,4 3 7Д 9 25,7 3 16,7

Кости таза: Подвздошная 2 4,3 4 10

Кости стопы: Плюсневая 1 4,6

Таранная 3 7,5 5 14,3

Пяточная 4 8,5 3 7,1

По локализации апевризмальная киста распределена следующим образом: проксимальный отдел плечевой кости - 16 (34%), дистальный и проксимальный метафиз бедренной - 16 (34%),

большеберцовая - 4 (8,5%), пяточная - 4 (8,5%), подвздошная - 2 (4,3%), малоберцовая - 3 (6,4%), ключица - 2 (4,3%).

СКК локализовалась в проксимальном отделе плечевой кости -21 пациент (50%), проксимальном отделе бедренной - 8 пациентов (19,1%), проксимальном отделе большеберцовой кости - 7 (16,7%), дистальном отделе малоберцовой - 3 (7,1%), пяточной кости - 3

(7Д%).

Остеоид-остеома у 17 (42,5%) пациентов локализовалась в межвертельной области, проксимальном и дистальном отделах бедренной кости, в 6 случаях (15%) в проксимальном отделе плечевой кости, таранная кость в 3 (7,5%), подвздошная кость была поражена в 4 (10%), 1(2,5%) случай в лопатке, надколеннике - 1 (2,5%).

Остеобластома была представлена 8 случаями (20%). Локализовалась в межвертельной области - 6 (15%), лопатке - 2 (5%). Хондробластома по локализовалась: эпифиз бедренной кости - 15 (42,9%), мыщелки бедренной, большеберцовой, малоберцовой костей - 9 (25,7 %), эпифиз плечевой кости - 6 (17,1%) , таранной кости - 5(14,3 %) больных.

Дисхондроплазия - в проксимальном и дистальном метафизе бедренной - 5 (22,8 %), большеберцовой - 4 (18,2 %), плечевой - 3 (13,6 %), фалангах пальцев кисти (акроформа) - 5 (22,7 %), лучевой -3 (13,6 %), плюсневой -1 (4.6%), лопатке-1 (4,6%).

Фиброзная дисплазия в 12 случаях (66,67 %) была представлена монооссальной формой, в 6 (33,3 %) полиоссальной формой. В 5 (27,8%) случаях диспластические очаги располагались в плечевой кости, в 6 (33,3%) отмечено поражение бедренной кости, в 4 (22,22%) - большеберцовой, в 3 (16,7%) - малоберцовой.

Методы исследования:

Обследование пациентов включало в себя:

- клинический осмотр;

- лучевое исследование (рутинная рентгенография, компьютерная томография, магнитно - резонансная томография, ультразвуковое исследование);

- инструментальные методы (измерение внутрикостного давления, компьютерная термография);

- морфологическое исследование.

Клинический метод обследования:

Анамнез: появление первых жалоб, первые симптомы заболевания, их взаимосвязь с травмой; характер, интенсивность, иррадиация боли, зависимость ее от нагрузки, времени суток, эффективность купирования лекарственными препаратами. Отмечали характерные особенности течения заболевания для аневризмальной, солитарной кист костей, остеои-остеоме и остеобластоме, хондробластоме, дисхондроплазии, фиброзной дисплазии.

Ортопедический статус: общее физическое состояние, поза в покое, походка, функция сустава, наличие укорочения либо удлинения конечности, оценка симметричности мышечной массы.

Функция суставов: (в первую очередь пораженного патологическим процессом), болезненность при пальпации; ограничение движений и контрактура; наличие припухлости и отека; изменение местной температуры; сосудистый рисунок в зоне болезненности. Исследование функции конечности и сустава проведено стандартным методом ангулометрии.

Методы лучевой диагностики: рентгенография, магнитно-резонансная и компьютерная томографии.

Объем рентгенологического обследования определяли, исходя из жалоб, клинической картины допустимых доз облучения для детей. В первую очередь исследовали зону болезненности, во вторую - зону иррадиации. При дисхондроплазии и фиброзной дисплазии одновременно производили исследование других сегментов скелета.

В ряде случаев проводилась компьютерная и магнитно-резонансная томография. Показанием для их проведения являлись:

1) дифференциальная диагностика патологических процессов;

2) отсутствие рентгенологических признаков заболевания наряду с активными жалобами больного;

3) топическая диагностика патологического очага перед оперативным вмешательством;

4) контроль в послеоперационном периоде.

В диагностике доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний компьютерная томография занимает ведущее место. Послойное сканирование позволяет получить объемное изображение очага, достоверно определить его размеры и локализацию, что особенно важно при его внутри и околосуставном расположении.

Магнитно-резонансную томографию использовали для выявления повреждения околосуставных мягких тканей, капсульно-связочного аппарата и хрящевых структур сустава в зоне поражения. Это особенно важно при внутри- и околосуставной локализации опухоли, так как дает нам представление о взаимоотношениях опухоли со структурами сустава и в конечном итоге оказывает влияние на определение объема предстоящего оперативного вмешательства.

Несмотря на все преимущества перечисленных методик, нельзя забывать о инвазивном воздействии ионизирующего излучения на детский организм, в связи с чем, необходимо тщательно взвешивать показания к их применению.

Сонография (ультразвуковое исследование - УЗИ) позволило без дополнительной лучевой нагрузки оценить структуру мягких тканей около и внутри сустава, определить признаки асептического воспаления в полости сустава (отек мягких тканей, скопление жидкости в полости сустава, наличие синовита сустава). Наряду с этим получили дополнительные сведения о структуре опухоли (в плане дифференциального диагноза), ее границах. УЗИ осуществляется в режиме реального времени, что дало возможность проводить многопроекционное исследование, контролируя, как изменяется структура изображения в зависимости от проекции. В результате применения доплеровских исследований возможно произвести оценку кровотока, дифференцирование сосудистых структур, получить объемное изображение сосудистого дерева исследуемого образования.

Компьютерную термографию (КТГ) как метод использовали для диагностики нейро-сосудистых нарушений в области патологического очага. В ее основе лежит влияние патологического процесса на термогенез кожи за счет контактного теплообмена и изменения микроциркуляции над очагом. Термография позволяла выявить локальное повышение температуры в области опухолеподобного процесса, тем самым прогнозируя его стадию. При оценке результатов выявляли: уровень термоассиметрии в зоне поражения.

После подтверждения диагноза доброкачественной опухоли или опухолеподобного процесса выполнены оперативные вмешательства соответственно нозологии.

Операционный (биопсийный) материал исследован морфологически. Морфологическое исследование является обязательной составной частью комплексного обследования данной группы больных. В ряде случаев дополнительно использовано иммуногистохимическое обследование. Диагнозы верифицированы в соответствии с международной гистологической классификацией.

В послеоперационном периоде больным проведен реабилитационный курс лечения. Ранний период включал в себя послеоперационную иммобилизацию. Все пациенты обследованы клинически и рентгенологически в срок до б месяцев с момента операции.

Поздний послеоперационный период включал в себя реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции сустава в срок от 6 месяцев до 1 года. Было произведена оценка жалоб пациента, клинический осмотр, лучевое обследование.

Оценка результатов исследования

Материалы диссертационного исследования подвергнуты статистической обработке. Определена статистическая достоверность различий между интегральными показателями при различных заболеваниях с использованием критериев Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри- и околосуставной локализации у детей проанализированы у 204 пациентов, пролеченных в ДГБ № 19 им. Зацепина Т.С. за период с 1993 по 2007 год (катамнестический период от 6 месяцев до 9 лет).

Результаты оперативного лечения получены при сравнении данных клинико-инструментальных исследований (клинический осмотр больного, рентгенологическое обследование, УЗИ, компьютерная томографии) до и после оперативного вмешательства.

При оценке результатов лечения учитывали следующие критерии:

- отсутствие признаков рецидива при лучевом обследовании за время катамнестического наблюдения (рентгенограммы, компьютерные томограммы);

и

- отсутствие жалоб пациентов;

- устранение нарушения функции оперированного сегмента;

На основании вышеперечисленных критериев избрана трехбалльная систему для оценки полученных результатов: «хороший», «удовлетворительный», «неудовлетворительный». Каждый положительный результат - 1 балл, отрицательный - О баллов.

«Хорошим» результат являлся при отсутствии у пациента жалоб, восстанавливающейся или восстановившейся функцией оперированного сегмента конечности и отсутствием признаков рецидирования заболевания при лучевом исследовании.

«Удовлетворительный» результат - восстановленная функция оперированного сегмента с сохраняющимся ограничением амплитуды движений при отсутствии жалоб больного и признаков рецидива заболевания при лучевом исследовании.

«Неудовлетворительный» результат - наличие жалоб пациента, ограничение амплитуды движений, признаки рецидива заболевания при лучевом контроле. Сравнительный анализ оценки применения костно-пластического материала в срок от 3 месяцев до 8 лет показал, что во всех случаях мы получили хорошие результаты. Перестройка расщепленных кортикальных аллоимплантов происходит в срок от 1 до 5 лет. Важным положительным моментом применения данного вида пластики является придание дополнительной прочности оперированному сегменту, что, в свою очередь, сокращало сроки гипсовой иммобилизации.

С целью замещения очагов небольшого размера, а также при оперативном лечении аневризмальнй и солитарной кист костей с помощью артроскопа применяли деминерализованные импланты «Перфоост».

Произведено оперативное лечение 89 пациентов с аневрюмалъной и солитарной кистами костей.

Пунщионный метод лечения был применен нами к 55 пациентам. Целью данной методики являлось снижение активности кисты и смещение патологического очага от зоны роста кости.

Результат проанализирован у 55 пациентов.

В данной группе больных критериями оценки результатов лечения были приняты:

- снижение внутрикостного давления;

- закрытие полости кисты;

- отсутствие признаков рецидива в течение 1 года.

Исходя из вышеперечисленных критериев получены следующие результаты лечения. «Хороший» отмечен у 12 (21,8%) больных, «удовлетворительный» - у 42 (76,4%) пациентов, рецидив дистрофического процесса имел место у 1 (1,8%) больного.

В группе пациентов с удовлетворительными результатами отмечено снижение внутрикостного давления, смещение патологического очага от зоны роста кости, его уменьшение в размере, но сохранялась остаточная полость, и как следствие -опасность патологического перелома кости. Пункционный метод лечения, как уже было сказано выше, применялся нами не только с целью излечения, но и для перевода дистрофического процесса в менее активную стадию, когда киста не прилежит к зоне роста и возможно проведение оперативного вмешательства.

В процессе наблюдения нами отмечено, что в 22 % случаев произошла репарация кист костей в результате пункционного лечения.

В случаях, когда после пункционной терапии сохранялась остаточная полость, не соприкасающаяся с зоной роста, и мы видели, что нет шансов на самостоятельное закрытие патологического очага, производилось оперативное лечение (алгоритм).

Методом выбора считаем краевую резекцию в проекции патологического очага, с отслойкой надкостницы, обработкой внутренних стенок кисты фрезой, последующей аллопластикой либо шейвирование кисты с помощью артроскопа.

Краевая резекция кости в проекции патологического очага с последующей аллопластикой произведена 64 больным. Отдаленные и ближайшие результаты прослежены у 64 пациентов в срок от 6 месяцев до 8 лет (таб.4).

Рнсуоок 1

Алгоритм лечения аневрпзмальной п еолитарпой кист костей

Критериями хорошего результата в данном случае являлись:

- отсутствие признаков рецидива дистрофического процесса на контрольных рентгенограммах;

- отсутствие укорочения оперированной конечности;

- отсутствие жалоб больного;

- восстановление амплитуды движений оперированной конечности.

У 28 больных с патологическим переломом на фоне дистрофического процесса, после консолидации перелома, также производилось оперативное лечение.

Хорошие результаты оперативного лечения аневризмальной и солитарной кист костей получены у 56 (87,5%) детей, удовлетворительные - у 6 (9,4%), неудовлетворительные - у 2 (3,1%).

Исходя из собственного клинического опыта, необходимо отметить, что, при соблюдении принципов патогенетического лечения аневризмальной и солитарной кист костей, есть все шансы получать хорошие клинический и функциональный результаты.

В группе больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу удаления остеоид-остеомы и остеобластомы, анализ исходов произведен у 38 пациентов.

Критериями оценки результатов оперативного лечения в данной группе больных являлись:

- купирование болевого синдрома в первые сутки после

операции;

- устранение имеющейся деформации заинтересованного

сустава;

- отсутствие жалоб пациента в течение 1 года;

- отсутствие признаков рецидива по данным лучевого исследования.

Рмоддив заболевания расценивался нами как неудовлетворительный результат.

По данным, полученным в результате послеоперационного обследования,« хороший» результат отмечен у 36 (94,8%) пациентов. «Удовлетворительный» - у 1(2,6%) больного. «Неудовлетворительный» результат, то есть рецидив остеоидной остеомы, имел место в 1 (2,6%) случае. При этом клиническая картина возобновилась через 2 дня после операции и также

характеризовалась болевым синдромом, усиливающимся в ночное время, купируемым приемом ненаркотических анальгетиков, ограничением движений в близлежащем суставе. Все это явилось основанием для проведения компьютерной томографии, в результате которой выявлено гнездо остеоид-остеомы рядом с местом операции. После повторного удаления опухоли клинических и рентгенологических признаков заболевания не отмечено.

Контрольный осмотр всех пациентов производили в течение года после удаления трехкратно. Консервативно-восстановительное лечение, включающее лечебную физкультуру, начинали через 10 недель. Выздоровление констатировали через 1 год при полном восстановлении структуры костной ткани, подтвержденном рентгенологически.

В группе больных, перенесших хирургическое лечение по поводу удаления хондробластомы с замещением дефекта аллоимплантами критериями «хорошего» результата мы считали:

- отсутствие клинических жалоб больного;

- восстановление амплитуды активных и пассивных движений;

- отсутствие признаков продолженного роста опухоли при лучевом обследовании.

К «удовлетворительным» исходам отнесена группа пациентов, в которой не отмечалось признаков продолженного роста опухоли, но сохранялось ограничение объема движений и укорочение заинтересованного сегмента.

«Неудовлетворительный» результат заключался в рецидиве процесса.

Ближайшие результаты оценивались нами в течение 12 месяцев после операции. Производился клинический осмотр больного, лучевое обследование.

Опороспособность шишей конечности восстанавливалась через один год. Контрольные рентгенограммы подтверждали восстановление структуры оперированной кости. . При хирургическом лечении плечевого сустава сроки восстановления функции занимали от 6 месяцев до года. Трансплантаты перестраивались от 1 до 2 лет.

В большинстве наблюдений - у 32 (91,4%) пациентов -отмечены хорошие результаты. Удовлетворительный результат получен в 2 (5,7%) случаях.

Во время катамнестического наблюдения, в первом случае через 7 месяцев, во втором - через 12 месяцев после хирургического лечения, отмечено ограничение движений в оперированной конечности и заинтересованном суставе. Мы связываем данный факт с тяжестью исходного состояния и погрешностями во время восстановительного лечения.

Неудовлетворительный результат имел место в 1 (2,9%) случае (таб. 4).

Таким образом, при анализе ближайшего и отдаленных результатов применения хирургического доступа со стороны шейки и метафиза при удалении хондробластомы у детей и подростков достигнут следующий результат:

- полное удаление опухоли;

- отсутствие рецидива;

- полное восстановление объема движений в оперированном суставе за счет сохранения суставного хряща.

В группе больных с дисхондроплазией получены следующие результаты: «хороший» -13 (59,1%) пациентов, получена коррекция деформации и укорочения, восстановление амплитуды движений; «удовлетворительный» - 8 (36,4%); «неудовлетворительный» -1(4,5%) (произошло озлокачествление процесса).

В процессе наблюдения отметили рецидив деформации оси оперированной конечности у 4 пациентов. По этому поводу были произведены повторные операции:

- направленные на исправление оси сегмента - 2 пациентам;

- направленные на удлинение сегмента конечности - выполнено 2 больным.

Анализ применения костно-пластического материала при дисхондроплазии показал, что перестройка пластического материала происходила в сроки от 1 до 3 лет.

В большинстве случаев оперативное лечение состояло из нескольких этапов и включало вмешательство на нескольких сегментах.

Результаты оперативного лечения больных с фиброзной дисплазией оценены у 18 больных в катамнестический период от 1,5 до 7 лет.

Критериями оценки являлись:

- функция оперированного сегмента конечности;

- отсутствие продолженного роста очага фиброзной дисплазии.

К «хорошим» отнесены результаты лечения, при которых отсутствовали жалобы, ограничение функции оперированного сегмента, рентгенологические признаки рецидива.

«Удовлетворительным» являлся результат, когда больные не предъявляли жалобы, но имелось нарушение функции оперированного сегмента в виде значительного (более Зсм) укорочения либо выраженная деформация. Рентгенологически на момент осмотра не отмечались признаки рецидива патологического процесса.

В процессе наблюдения за результатами оперативного лечения отметили, что рецидив фиброзной дисплазии обусловлен не объемом хирургического вмешательства, а особенностью течения самого заболевания. Мы выделили неблагоприятный признак, прогнозирующий возникновение рецидива: мелкие включения в кортикальном слое кости, которые отмечались у всех 3 пациентов с продолженным ростом диспластических очагов.

По установленным критериям «хороший» результат получен нами у 8 (44,5%) пациентов, «удовлетворительный» у 6 (33,3%). «Неудовлетворительный» (рецидив) процесса отмечен у 4 (22,2%) пациентов. В последних случаях имел место рецидив заболевания в сроки от 1 до 3 лет после операции (таб.4).

Таблица 4

Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей опухолеподобных заболеваний внутри и околосуставной локализации у детей и подростков

Диагноз Характер операции Всего Оценка результатов лечения

Аневризмальная и солитарная кисты костей хороший удовлетвори тельный Неудовлетворит ельный

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Пункцион ный метод 55 12 21,8± 5,6 42 76,4± 5,71 1 1,8± 1,8

Оперативн ый метод 64 56 87,5± 4,13 6 9,4± 3,67 2 3,1± 2,16

Остео ид-остеома и Остеобластома 38 36 94,8± 3,44 1 2,6± 2,47 1 2,6± 2,47

Хондробластома 35 32 91,4± 5,0 2 5,7± 3,91 1 2,9± 2,83

Дисхондроплазия 22 13 59,1± 10,47 8 36,4± 10,26 1 4,5± 4,41

Фиброзная дисплазия 18 8 44,5± 11,71 6 33,3± 11,14 4 22,2± 9,79

Всего 204 172 89,1± 2,97 23 13,0± 2,52 9 5,1± 2,15

Таким образом, резюмируя все вышесказанное, в полинозологической группе больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями внутри- и околосуставной локализации у детей и подростков мы отметили, что наилучшие результаты (категория «хороший») в оценке результатов лечения имеют место при остеоид-остеоме и остеобластоме, которые достоверно отличаются от результатов лечения дисхондроплазии и фиброзной дисплазии (по критерию Стьюдента р < 0,001).

По оценке «хороший» достоверно отличаются результаты группы «хондробластома» и «дисхондроплазия» (р < 0,05).

Для группы «аневризмальная и солитарная кисты костей» по оценке «хороший» достоверно отличаются группы пациентов, которым проводилось оперативное и пункционное лечение (р < 0,001).

В итоге, отмечаем, что оценка «хороший» достоверно отличаются от оценки «удовлетворительный», которые в свою очередь, достоверно отличаются от оценок «плохой» (р < 0,001).

По полученным значениям имеет место достоверное различие между всеми группами сравнения: р < 0,001, где I =17,89 и р < 0,01, где I =2,48 соответственно.

ВЫВОДЫ

1 Внесуставные хирургические доступы, использованные при удалении доброкачественных опухолей внутри- и околосуставной локализации у детей и подростков, предотвратили повреждение эпифизарного хряща, и как следствие, нарушение функции, укорочение сегмента и его деформацию.

2 Разработанные алгоритмы диагностики и лечения аневризмальной и солитарной кист костей позволили получить оптимальный ортопедический результат.

3 Краевая резекция или артроскопическое шейвирование при кистах костей, выполненные с учетом стадии патологического процесса, дали хороший результат в 87,5 % (р < 0,001), в отличие от ранее примененных методов - 45%.

4 Виссуставной хирургический доступ при удалении хондробластомы без вывихивания пораженного эпифиза эффективен в 91,4 % (р< 0,01) случаев.

5 Хирургическое вмешательство при локализации остеоид-остеомы и остеобластомы в шейке бедренной кости, заключавшийся в удалении очага с замещением дефекта расщепленными кортикальными трансплантатами, позволило получить хорошие результаты у 94,8 % (р< 0,001) больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Хирургическое лечение аневризмальной и солитарной кист костей должно производиться с учетом фазы патологического процесса. Оперативное лечение в стадии остеолиза аневризмальной кисты и активной стадии солитарной кисты неизбежно приводит к рецидиву процесса и лизису трансплантатов. В стадии остеолиза аневризмальной кисты и активной стадии солитарной

кисты необходимо проведение пункционного лечения с целью перевода в мене активную стадию с последующим хирургическим вмешательством. Рекомендуем производить краевую резекцию стенок кисты с циркулярной отслойкой надкостницы, обработкой внутренних стенок кисты шаровой фрезой и замещением дефекта расщепленными кортикальными

аллоимплантатами. Нецелесообразно применение металлических конструкций (конюлированных винтов и стержней) при лечении кист костей.

2 Показаниями к малоинвазивному вмешательству при аневризмальной и солитарной кистах костей являются:

- аневризмальная киста кости в стадии стабилизации;

- солитарная киста кости в пассивной стадии.

3 При дисхондроплазии необходимо удалять все патологические очаги, как источник последующей малигнизации.

4 Хирургическое лечение фиброзной дисплазии заключается в удалении очагов фиброзной ткани, тщательной электрокоагуляции полости, заполнен™ дефекта расщепленными кортикальными трансплантатами. В случаях распространения патологической ткани на шейку и межвертельную область бедренной кости показано применение накостной металлической пластины и аллотранеплантатов по типу «рамочного скрепа».

5 При деформации проксимального отдела бедренной кости на фоне фиброзной дисплазии (полиоссальная форма) у подростков целесообразно производить костную пластику после краевой резекции в сочетании с остеосинтезом металлической пластиной (без последующего удаления пластины).

Список работ по теме диссертации

1. Моргун В. А., Зубков Д.Е., Шолохова Н.А. Хирургическое лечение диспластических и опухолевых поражений костей при внутри и околосуставной локализации //

Материалы научно-практической конференции детских травматологов - ортопедов России, Саратов, 2005. - С.304-306.

2. Моргун В.А., Шолохова H.A. Результаты оперативного лечения доброкачественных опухолей костей внутрисуставной локализации у детей // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов - ортопедов России, Том II, Самара,2006. - С.936 -937.

3. MopiyH В.А., Шолохова H.A., Зубков Д.Е. Поражение скелета при аденоме паращиговидной железы // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова. -2007.-№3.-С. 87-90.

4. Шолохова H.A., Моргун В.А., Семенова Л.А. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания костей внутри- и околосуставной локализации у детей (диагностика и лечение) // Детская онкология. - 2007. - № 3-4. -С.68-75.

5. Шолохова H.A. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей при внутри и околосуставной локализации // Сборник работ XXX научно - практической конференции, посвященной 75 - летаю кафедры травматологии и реабилитации РМАПО, 2007.-С. 138-140.

6. Шолохова H.A. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри и околосуставной локализации // Успехи теоретической и клинической медицины. -2008. - №7,ТОМ 1. - С.247-250.

7. Моргун В.А., Шолохова H.A., Семенова Л.А. Диагностика и лечение аневризмальной кисты кости у детей // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - № 5,Том 2. - С. 125-129.

8. Моргун В.А., Шолохова H.A. Результаты оперативного лечения доброкачественных опухолей костей внутрисуставной локализации у детей // Материалы симпозиума детских травматологов - ортопедов России с международным участием, Казань 2008. - С.416-418.

Список сокращений

АКК - аневризмальная киста кости

б. Оллье - болезнь Оллье (дисхондроплазия)

ДХП -дисхондроплазия

Ед. - единицы

СКК - солитарная киста кости

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

О - О - остеоид-остеома

ОБЛ -остеобластом

ХБЛ -хондробластома

ФД - фиброзная дисплазия

Подписано в печать:

29.12.2009

Заказ № 3229 Тираж -159 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Ранняя диагностика и своевременное лечение опухолей и опухолеподобиых заболеваний костей у детей и подростков вызывает неуклонный интерес у врачей разного профиля. Это объясняется широкой распространенностью патологии, многофакторной природой нарушения строения и метаболизма костной ткани (генетические, гормональные, ятрогенные, связанные с экологией и сопутствующими хроническими заболеваниями) 117,24]. Исследования, проводимые в последние годы, указывают па рост в 1,5 раза костной патологии, по сравнению с прошлыми десятилетиями [38,49,72,90]. По значимости проблема занимает четвертое место в детской практике после иеипфекциоииых, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний органов дыхания и сахарного диабета [37].

Основоположниками школы русской костной патологии по праву являются Л.В.Русаков, Т.С.Зацегшп, Т.П.Виноградова, М.В.Волков, Вопросами теоретической, экспериментальной онкологии, возникновения диснластических, опухолевых и опухолеподобиых процессов занимались: П.Л.Гсрцсн, Н.Н.Петров, Н.Н.Аггичков, А.Д. Тимофеевский.

Дискутабелеп вопрос возникновения опухолей и опухолеподобиых заболеваний, в том числе и костей, так как ни одна из современных гипотез полностью не отвечает на него. Актуальной остается дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей и опухолеподобиых заболеваний с дистрофическими, эндокринными, воспалительными заболеваниями (в том числе атипичными формами первично - хронического остеомиелита, туберкулезным поражением костей). Остается высоким процент ошибочной диагностики (50 - 70 %), что связано со схожсстыо рентгенологической картины и общими клиническими признаками.

Особенно важной является задача лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобпых заболеваний с внутри- и околосуставпой локализацией, при которой патологический очаг расположен рядом с эпифизариым хрящом и суставом в целом.

В большинстве случаев основным методом лечения остается хирургический, при котором особую трудность для хирургов - ортопедов представляет внутри- и околосуставпая локализация. Тактика при таком расположении /должна быть направлена на максимально сохранное отношение к суставному хрящу и зоне роста и удаление патологического очага в пределах здоровых тканей с целыо предотвращения рецидива.

Однако на сегодняшний день, несмотря па обилие методик лечения детей с костной патологией, следует отметить, что пет критериев выбора тактики лечения апевризмальиой и солитариой кис г костей. Так же как и не разработаны хирургические доступы при удалении патологического очага внутри- и околосуставпой локализации, которые будут способствовать достижению оптимального онкологического и функционально! о результатов. И, наконец, ист единого мнения о применении разного вида имплаптов при замещении обширных /дефектов кости после удаления опухолевого очага.

Необходимость исследования, на папг взгляд, обьяспястся пс только научной значимостью проблемы, по и практическими потребностями детской ортопедии, травматологии и онкологии.

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобпых заболеваний внутри- и околосуставпой локализации у детей и подростков для получения оптимального онкологического и функционального результатов.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм диагностики и лечения апевризмальпой и солитариой кист костей в зависимости от с тадии процесса.

2. Использовать внесу ставные хирургические доступы удаления хопдробластомы костей тазобедренного, коленного, локтевого и плечевого суставов.

3. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями внутри и околосуставпой локализации.

4. Разработать методику лечения фиброзной дисплазии шейки и межвертелыюй области бедренной кости с применением остеометаллосинтеза по типу «рамочного скрепа».

Научная новизна

Впервые на анализе обширного клинического материала (204 наблюдения) предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих достичь оптимальный функциональный и онкологический результат у пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями внутри- и околосуставпой локализации.

Представлен анализ результативности алгоритма диагностики и лечения апевризмальпой и солитариой кист костей.

Обоснована двухэтагшая методика лечения апевризмальпой и солитариой кист костей лечебно-диагностическими пункциями с последующим оперативным лечением, которая дает удовлетворительные функциональные результаты. Введены критерии обоснованности оперативного лечения апевризмальпой и солитариой кист костей. Разработаны показания для проведения артроскопического шейвировапия апевризмальпой и солитариой кист костей у детей.

Определены доступы хирургического лечения внутри- и околосуставной локализации хопдробластомы.

Разработана методика удаления остеоид-остсомы внутри- и околосуставной локализации.

Проведена оценка эффективности использования имплаптов при заполнении обширных дефектов кости после удаления патологической ткани.

Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения доброкачественных опухолей с внутри- и околосуставпой локализацией.

Предложенные хирургические доступы позволяют сочетать радикальное удаление патологических очагов внутри- и околосуставпой локализации и щадящее отношение к суставному хрящу и зоне роста кости.

Разработана тактика реабилитационного лечения в раннем послеоперационном периоде с цслыо предотвращения ранней ипвалидизации дс'1 ей и подростков с данной патологией.

Доказана целесообразность дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

Материалы и методы исследования

Работа основана на лечении 204 пациентов: 109 (53,44 %) девочек и 95 (46,56%) мальчиков в возрасте от 1,5 до 18 лет с доброкачественными опухолями и опухолеподобпыми заболеваниями внутри- и околосуставпой локализации. Все пациенты были обследованы и получали лечение в детском городском ортопедическом центре на базе ДГБ № 19 им. Зацепина Т.С. (главный врач доктор медицинских наук Попов В.В.), в период с 1993 по 2007 годы. Аисвризмальпая кис га кости составила - 47 пациентов, солитарпая киста кости -42, остсоид-остеома и остеобластома - 40 больных, хопдробластома (опухоль Кодмана) - 35, дисхопдроплази (болезнь Оллье) - 22, фиброзная дисплазия (болезнь Брайцева) - 18 пациентов.

В работу включен архивный клинический материал и собственный клинический материал.

Обследование больных включало:

- клинический метод;

- лучевую диагностику (рентгенографию, компьтерную томографию, магнитно-резонансную томографию);

- термографию;

- измерение впутрикостного давления.

После установления диагноза проведено хирургическое лечение в зависимости от нозологии. Диагнозы верифицированы морфологически в соответствии с международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Практическая значимость исследования

Использование в практической деятельности лечебных учреждений разработанных принципов диагностики и лечения опухолей и опухолеподобпых заболеваний внутри- и околосуставпой локализации у детей позволяют определить последовательность диагностических мероприятий, показания и противопоказания, а также объем консервативных и оперативных методов лечения.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения солитарпой и апевризмальной кист костей у детей позволяет четко определить показания и этапы комплексной терапии больных.

Взвешенный подход в определении методов диагностики и лечения этой группы пациентов, с учетом детского возраста, позволит уменьшить вредные воздействия на растущий организм.

Учитывая длительность лечения пациентов с костной патологией, оптимизация лечебной тактики в послеоперационном периоде позволит сократить сроки госпитализации, а также получить значительное восстановление утраченной функции сегмента конечности.

Выработка единых принципов в лечении детей и подростков с опухолями и опухолеподобпыми заболеваниями внутри- и околосуставпой локализации позволяет получать хороший онкологический и функциональный результат.

Положения, выносимые па защиту

1. Использоваппые впссуставпые хирургические доступы при удалении доброкачественных опухолей костей внутри и околосуставпой локализации обеспечивают оптимальный онкологический и функциональный результат и способствуют сохранению эпифизарпого хряща, предотвращению укорочения и деформации сегмента.

2. Методом выбора при лечении апевризмальиой и солитарной кистах костей, является краевая резекция с аллопластикой, либо артроскопичсскос шейвировапие, производящиеся в пассивной стадии процесса.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены па X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), па юбилейной паучпо-практической конференции, посвященной 70-летию Московской городской детской больницы № 19 им. Т.С.Зацспииа (Москва, 2006), па Всероссийской конференции с междунаро/щым участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2007), па научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (Москва, 2008).

Апробация работы состоялась 14 мая 2009 года па совместной научной конференции кафедры травматологии и ортопедии ГОУ РМАПО Росздрава и ДГБ № 19 им. Зацепина Т.С.;

29 июня па заседании проблемной комиссии № 3 «Диспластические процессы и опухоли костей, лучевая диагностика и морфология диспластичесжих, опухолсподобых и системных заболеваний скелета» ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 - в изданиях рекомендуемых ВАК России.

Реализация результатов работы

Разработанные и усовершенствованные методы лечения внедрены в клиническую практику ДГБ № 19 им. Т.С. Зацепина и ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.

Объем и структура работы

Работа изложена на 138 страницах текста, иллюстрирована 43 рисунками и 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 129 источника, в том числе 66 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения апсвризмалыюй и солитарпой кист костей позволяют получить оптимальный ортопедический результат.

2. Впесуставные хирургические доступы удаления доброкачественных опухолей внутри- и околосуставпой локализации у детей и подростков предотвращают повреждение эпифизарпого хряща и, как следствие, укорочение и деформацию сегмента.

3. Краевая резекция или артроскопичсскос шейвировапис выполненные с учетом стадии патологического процесса при кистах кос тей, даст хороший результат в 87,5 % (р < 0,001).

4. Виссуставпой хирургический доступ удаления хопдробластомы без вывихивания пораженного эпифиза эффективен в 91,4 %(р< 0,01) случаев.

5. Хирургическое вмешательство при локализации остеоид-остсомы и остсобластомы в шейке бедренной кости, заключающееся в удалении очага «блоком» с замещением дефекта расщепленными кортикальными трансплантатами, позволило получить хорошие результаты у 94,8 %(р< 0,001) больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение апсвризмалыюй и солитарпой кист костей должно производиться с учетом фазы патологического процесса. Оперативное лечение в стадии остсолиза апсвризмалыюй кисты и активной стадии солитарпой кисты неизбежно приводит к рецидиву процесса и лизису трансплантатов. В стадии остсолиза апсвризмалыюй кисты и активной стадии солитарпой кисты необходимо проведение пупкциоипого лечсиия с целыо перевода в мене активную стадию с последующим хирургическим вмешательством.

Рекомендуем производить краевую резекцию стенок кисты с циркулярной отслойкой падкосшицы, обработкой внутренних стенок кисты шаровой фрезой и замещением дефекта расщепленными кортикальными аллоимплаитатами. Нецелесообразно применение металлических конструкций (кошолироваппых винтов и стержней) при лечении кист костей.

2. Показаниями к малоипвазивному вмешательству при апсвризмалыюй и солитариой кистах костей являются:

- апевризмальиая киста кости в стадии стабилизации;

- солитарпая киста кости в пассивной ста/щи, когда патологический очаг пе прилежит к зоне роста кости, а процессы репарации в полости кисты преобладают над процессами остсолиза.

3. При дисхопдроплазии необходимо удалять все патологические очаги, как источник последующей малигиизации.

4. Хирургическое лечение фиброзной дисплазии заключается в удалении очагов фиброзной ткани, тщательной элсктрокоагуляции полости, заполнении дефекта расщепленными кортикальными трансплантатами. В случаях распространения патологической ткани на шейку и межвертельную область бедренной кости показано применение пакостной металлической пластины и аллотраисплаптатов по типу «рамочного скрепа».

5. При деформации проксимального отдела бедренной кости на фойе фиброзной дисплазии (полиоссалыгая форма) у подростков, целесообразно производить костную пластику после краевой резекции в сочетание с остеосиптсзом металлической пластиной (без последующего удаления пластины).