Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внутрисосудистое лазерное облучение крови в хирургии бактериальных деструкций легких

|00:3 ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК 616-003.215 + 615.849.19]: 616.24-002.3/.4-089

КЛРНЮШИНЛ

Наталья Леонтьевна

ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ В ХИРУРГИИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ

14.00.27.—Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск—1991

Работа выполнена в НИИ хирургии ВСФ СО АМН СССР, объединенном с кафедрой госпитальной хирургии ИГМИ. .-ь-.'?

Научный руководитель: доктор медицинских наук Е. Г. Григорьев.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Е. Г. Кирдей.

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, доцепт М. Б. Скворцов,

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник А. А. Рунович.

Ведущая организация: ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ АМН СССР.

Защита состоится _ ** Т\ ^_ 1992 г. в _/ ^ час.

на заседании специализированного совета К 084.26.01 при Иркутском государственном медицинском институте.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского института.

Автореферат разослан_-_'-:_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Шилин Г. А.

«КЗТШ ,<

(ii ЖГУЖЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. Известные факторы.определяющие на-экологии и агрессивность окружающей среды, обусло-С конечнш итоге.снижение резистентности человека к ий-SS^jCBffl® дыхательного тракта.Очевидно,поэтому,в течен.ге' последнего десятилетия во всех развитых странах мира отмечается рост заболеваний бронхо-легочной системы (Бирюков Ю-В,r19Sl»,Муромский Ю.А. Д986,Перельман М.И., 1986.), а среди нях особенно заметна эволюция бактериальных деструкция легких с осложненным течением.Например, острый абсцесс легкого в 30% иабждеяий осложняется эмпиемой плевры, бронхо-плевральными свищами,геморрагическим синдромом и т.д. (Толузаков ВЛ,,.Егиазарян B,T,,1984., Колесников И.С.Дыткин М.И., 1988.-^Григорьев 1990).причем

летальность при этих вариантах течешэт баатнриэяьннх деструкций достигает 54а (Стручков В.й.,1984.). ГГо-прежнеяу не удовлетворяют хирургоз результаты лечения гайгрены легкого, летальность при которой колеблется в пределах 52-80% (Колесников И.С.и соавт.,1983..Вагнер Е.А. и соавт., 1988.).

Бактериальные деструкции легких.как правило,сопровождаются о:гаогенно1Г интоксикацией, вторичным ишунодефицитом, гипоксией; ТЕаэзй,.расстроПстзом системы гемостаза (В.Н.Наумов и соавт-Л989'.-,. ШЬТйет Я.Н.и соавт.,1986 и др.). В коррекции этих нару1иений,наряду с интенсивным медикаментозным лечением и применением различных вариантов "малой" торакальной хирургии,относительно широко .используется методы эфферентной я квантовой терапии.Для ик.'укокоррекции и детоксикечии с хорошими результатами применяется гемосорбцня.плазмаферез,ультрафиолетовое облучение крови (Муромский Ю.А.и соавт.,1936..Цуман В.Г.,1988,, Лопухин Ю.М. и соавт.Д985.Сазонов А.Н.,1984.).По числу противопоказаний и осложнений вышеперечисленные методы афферентной терапии уступают внедренному в последнее десятилетие в клинику внутрисосудистому лазерному облучении крови (Марочкав С,А.и соавт., 1990..Оболкик А.А.»1991.).С 1981 года этот метод используется в лечении гноййе» воспалительных заболеваний брюшной полости.бактериального'эндокардита, сепсиса,осложненных форм острой пневмонии, хронического бронхита,бронхиальной астмы, кнфаркта миокарда и. т.д.(Мешалкин. Е.Н.и соавт., 1381.,Земсков В.С.и соавт.,1984-, 1986., Белов А.М'.-,. 1989. ,Стеблвкова И.А. ,1239. .Зарембо H.A.-, 1990. и др.). Красный когерентный монохроматический свет является био-

Стимулятором энергетических и синтетических процессов в организме,стабилизирует мембраны и создает оптимальные уело- ■ . вия для течения ферментативных реакций (Крюк A.C.и соавт. Гамалея Н.Ф., 1988.). / ч-5-

В результате квантового воздействия на циркулнрувдую kjJoss4"*"-«45-отмечены эффекты детоксикации. иммунокоррекции, нормализующее влияние на функции всех органов и систем (Сычев П.С. и соавт., 1988., Крюк A.C.и соавт.,1986.,Земсков B.C. л соавт., 193S. и др.).Минимальные противопоказания отсутствие побочного действия, а кроме того антигилоксическое,противоаллергическое и антимутагенное влияние лазерного излучения создают возможность широкого использования гелий-неоновых квантовых генераторов в клинике.

Сведения о применении лазерного излучения в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких немногочисленны и касаются, глзчным образом, внутриполостного и эндобронхиального облучения 1 (Лосев А.Л.и соавт.,1990., Муромский Ю.А.п соавт.,1986..Инсанов А.Б.и соавт.,1989.),а накопленный индивидуальны" и коллективный опыт вкутрисосудистой фотогемотерапии незлачителен и позволяет высказать только предварительные суждения о ее целесообразности (Сычев П.С.и соавт,1983.,Садов А.К). и соавт.,1990).

Имеющиеся данные об эффективности лазерной фотомодификацщ: крови при различных патологических состояниях с одной стороны., а с другой - отсутствие з доступной литературе работ,оценивающих детоксикакионное и иммунокоррегирующее влияние лазерного об- , лучения при бактериальных деструкциях легких, послужили основанием для изучения лечебных возможностей внутрпсосудистоП фоте-гемотерапии и сочетанного лазерного воздействия (вкутрисо-судистого и внутриполостного) в гнойной хирургии легких и плевры.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Выяснение лечебных возможностей внутрисосудистого лазерного облучения крови и его сочетания с Екутриполостнкм воздействием при бактериальных деструкциях легких.

ЗАДАЧИ:

1.Изучить клинлко-ректгенологическое течение ЕДЛ при использо-ваншг внутрисосудистой фотогемотерагаш.

2.Оценить влияние ЗСЛОК на показатели зндотоксикоза у больных с бактериальными деструкциямп легких. 2

3.Определить роль лазерного облучения циркулирующей крови в коррекции нар;и;ений иммунного статуса пациентов с нагноительными заболеваниями легких.

4.Установить характер влияния эндоваскулярной лазерной терашш на систему гемостаза больных с БДЛ.

5.Выяснить возможности ВСЛОК в нормализации кислородообеспече-ния тканей при бактериальных деструкциях легких.

6.Провести сравнительный анализ лечебных возможностей внутри-сосудистоз, внутрпполостной и сочетанной лазерной терагаш при гнойных деструкциях легких.

7.Сравнить эффективность лазерной терапии красным светом и ультрафиолетового облучения крови в комплексном лечении БДЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1.Дана характеристика клинико-рентгенологнческой динамики, исхода и отдаленных результатов лечения в различных нозологических группах БДЛ у взрослых при внутрнсосудистом лазерном облучении крови и сочетанной лазерной терапии.

2.Впервые оценена роль внутрисосудистой лазеротерапии з детскси-кациа.иммунокоррекшт, нормализации системы гемостаза и восстановлении кислородного-потенциала тканей при гнойно-деструктивных заболеваниях легких.

3.Для количественной и качественной характеристики лейкоцитоз экссудата при ВПЛО впервые использован показатель Х<ЮЛ.

4.Впервые Еылснено влияние ВСЛОК ка цитологическую картину и ХФОЛ экссудата при бактериальных деструкциях легких.

5.Впервые для оценки степени интоксикации у больных с БДЛ истолкован показатель уровня миоглобина в сыворотке крови.

6.Впервые в сравнительном аспекте изучены лечебные возможности лазерной терашш красным светом, и ультрафиолетового облучения крови в заданных режимах при бактериальных деструкциях легких.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Включение з комплекс лечебных мероприятий при бактериальных деструкциях легких ЕСЛОК и его сочетания с ВПЛО позволило положительно воздействовать ка нарушения иммунитета,системы гемостаза, эндотоксикоз, тканевую гипоксию,что определило сравшстель-но быструю нормализацию клинико-рентгенологической картины заболевания, сокращение сроков госпитализации, увеличение числа боль-

3

1ШХ с полным выздоровлением и снижение количества рецидивов легочных нагноений.

Отмечена универсальность и безопасность ВСЛ0К,«то следует считать положительным отличием лазерного воздействия от других методов квантовой терапии.

Эндоваскулярная лазеротерапия и сочетанное. облучение крови и полостей может применяться в лечебных учреждениях практического здравоохранения у больных с БДЛ,независимо от тяжести состояния и наличия сопутствующей патологии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ В полном обьеме методы внедрены в работе Иркутского областного центра хирургической инфекции,отделениях экстренной,торакальной хирургии,интенсивной терапии и реанимации Областной клинической больницы г.Иркутска.Результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедры госпитальной хирургии ИП.Ш,кафедры анестезиологии и реаниматологии ПШУВа. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены:

1.На 1 научной конференции молодых ученых ВСФ СО АМН СССР, Иркутск, 1988г;.

2.На советско-польской конференции молодых ученых,Витебск,1958г.

3.На научной конференции Молодые ученые-здравоохранению", Красноярск,1989г.

4.На конференции молодых ученых ,СО АНН СССР,Новосибирск, 1989г. 5.11а заседашш Областного общества хирургов,Иркутск, 1989г.

6.На 1,3 научно-практических конференциях "Лазеры,в науке и технике", Иркутск,1983,1990г.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, ' ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения,4 глав,заключения,выводов,практических рекомендаций, списка литературы,вкл:-этаюаего 158 отечественных и 60 иностранных источников.Иллюстративный материал включает .1? таблиц к 22 рисунка.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНССШ&Е НА ЗАЩИТУ 1. ВСЛОК, оказывая детоксикашганное, талунокоррегируицее, анткги-4

токсическое действие позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с БДЛ. 2.Сочетанная (внутрисосудистая и внутриполостная) лазерная терапия является эффективным [методом лечения и,по воздействии на status localis превосходит ВСЛОК.а по влиянию на показатели интоксикации, иммушштета,свертывающей системы крови и кислорода-обеспечения тканей - ВПЛО.

" 3.Учитывая клиническую эффективность как ВСЛОК.так и УТОК (в заданных режимах),но отсутствие коррегируюцего влияния последнего на показатели иммунитета и гепостатический потенциала также большую вероятность развития осложнений,следует считать ВСЛОК методом выбора.-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Под наблюдением находилось 340 пациентов (мужчин-242 (71,2%),женщин - SS (28%)} з возрасте от 16 до 72 лет с различными формами БДЛ.З лечении 261 (77%) из них использовали методы квантовой терапии: 131 (5С%)-ЕСЛ0КД5 (5,?%)-ВИЛО,55 (21%)-СЛТ, GO (23%)-УС0К.Группу клинического сравнения составили 79 (23 %) больных с аналогичными формами заболевания,сравнимых по тяжести состояния, клиническим и лабораторным проявлениям гнойно-деструктивного процесса з легких.

В группах квантового воздействия проведено 940 сеансов впутрисосудлсто.'! лазеротерапии.300 трансфузий облученной ультрафиолетовыми лучами аутокров5- к более 700 виутриполостннх процедур.

В качестве источника излучения использовали гелий-неоновые лазеры АФЛ-1 и ЛГН-111 с дячюй волну G32.8 h?.i и выходкой мощностью 20 мВт.За сеанс облучения крови с помощью моноволококкых световодов при N--1 мВтД-40 мин. больной получал энергию равную 2,4 Дж.При внутриполостком воздействии (N=-4-6 мВт,р=0,4-1,2 мВт/см2Д=>10-15 мин.) - плотность энергии составляла 0,24-1,8 Дт/см2. УТОК проводили,используя преимущественно длину волны 254 км ,при мощности излучателя 0,2 вт/см2 (разовая доза энергии - 36 М).

С учетом особенностей патогенеза бактериальных деструкцкй легких,исследовано влияние лазерного излучения на уровень эндо-токсйкоза,иммунный статус,гемостатический потенциал и клслоро-дообеспечекность тканей.

Б начале лечения, из-за частой встречаемости осложненных форм заболевания (у 195 пациентов-67,2%) и сопутствующей патологии (у 99 больных -29,1%),большинство пациентов (242-71,1%) находилось в тяжелом и среднетяжелом состоянии.

При бактериологическом исследовании содержимого легочно-плев-ралькых гнойников преимущественно верифицировались ассоциации грамотрицательной аэробной Флоры,а в 99(29%)- наблюдениях в сочетании с анаэробными микроорганизмами.

Практически у всех больных регистрировались клинические и лабораторные проявления эндогенной интоксикации (головная боль,вялость, нарушения сна и аппетита; лейкоцитоз с левостороннял сдви-"Том лейкоцитарной формулы; увеличение УМСМ, миоглобина з крови, ЛИК,снижение продолжительности жизни парамеций).

Разнообразные'нарушения"иммунного статуса регистрировались у 323 (95%) пациентов.В 102 (31,5%) наблюдениях обнаружена иммунная недостаточность по относительному гипосупрессорному.в 221 (68,4%)--по гиперсупрессорному варианту.У этих же больных отмечались нарушения б систем' фагоцитоза и снижение, бактерицидной активности крови.

При исследовании свертывающей системы крови в 292(86%) наблюдениях фиксировались патологические сдвиги:у 215 (7-3%) пациентов-многозвекьевая гиперкоагуляция.у 41 (14%)-г;:перфибриЕсге;;ем;:я к сшкепиз фибринолитическсй активности при нормальных показателях первой фазы свертывания, у 3S (12%)-гипокозгуляци;1 с низким уроз-нем фибриногена и относительно высоким фкбринолпзом.

Тканевая гипоксия со снижением парциального напряжения кислорода в 2-2,3 раза против кормы определялась у 118 (93%) из 120 обследованных больных.

Таким образом,у большей части исследуемых пациентов были осложненные формы гнойно-деструктивного процесса в легких с преобладанием тяжелого и среднетлжслого течения заболегания с г&р^хбп-кым синдромом эндогенной интоксикации,нарушениями $амуизтвта, свертываний система кроен,киояородообесяечг;Е:!я ткгней.В соот-ветствги: с зтим использовался многефакторкпй лечебно-исследовательский комплекс, включающий клинпко-рентгенологпческнэ и лабораторно-диагнэстнческне методы. медикаментозную тсразкэ , параххрургичзские процедуры и оперативные вмешательства.Квантовая терапия проводилась (за ;;с;:лкче»пем группы клинического сравке'лил) на боне перечисленных мероприятий. 6

Результаты исследования.

Изучение..! клинико-рентгенологической и лабораторной динамики заболевания после однократного квантового воздействия,на протяжении курса лазеротерапии и после его окончания,показано немедленное положительное влияние на течение патологического процесса и общее состояние больного,а так же на исход болезни и отдаленные результаты лечения.

Во время сеанса лазеротерапии все пациенты отмечали улучшение самочуствия,а объективно фиксировалось уменьшение тахикардии (в среднем на 12+1,8 уд.в мин.) и тахипноэ (в среднем на 6,2+0,6 дыхательных движений в мин.).нормализация артериального давления, снижение температуры тела (в среднем на 1,1+0,ЗоС).

Тот час после процедуры установлено достоверное изменение показателей "бело", крови"- соотношения гранулоцитов и мононуклеа-ров с 10,4+0,02 до 32,0+0,04%; ЛИИ (в 3,1 раза;р<0,05).снижалась проксагулянтная активность (увеличивалось АВР с 40+0,15 до 50-Ю,2 секунды (р>0,05) и фибриногенемия в среднем с 8,8+0,9 до 5,6+0,1-г/л,при параллельном росте фибринолиза в среднем с 3,8+0,3 до 8,0+0,2 % (р<0,05)¡определялось увеличение факторов неспецифической защиты (фагоцитоза- в среднем на 10+1,5%,ФИ- на 16,1+1,1 тыс.мнк.кл.,НСТс-теста-19,4+1,3 %,БАСК- на 25,3+1,0% (р<0,05).

В течение сеанса ВСЛСК отмечали рост парциального напряжения кислорода в тканях с 3,8+1,5 до 11,8+0,3 кПа (р<0,02).

С процедуры и субъективные, и объективные показатели подтверждали детоксикационгчй эффект лазерного облучения у больных с БДЛ.Влияние ВСЛОК проявлялось не только положительной кли-шческой динамикой заболевания,но и нормализацией количественного и качественного состава лейкоцитов периферической крови (уменьшение их количества с 11,5+0,2 до 7,0+0,2 х10 в 9/л,ЛИИ с 5,8+0,2 до 1,2+0,1),ЭТО! с 0,540+0,-02 до 0,210+0,01,миоглобина с 42,1+0,1 г/л до 16 г/л,снижением токсичности плазмы (продолжительность 2КЗНИ парамеций увеличилась с 4,7+0,4 до 9,1+0,5 мин.,р<0,05).

В эти же сроки отмечалась нормализация абсолютного и относительного количества Е-РОК и соотношения ТрЕ- и ТчЕ- регуля-торных субпопуляций.В соответствие с этим изменялась антитело-продукция Н-розеткообразующши клетками и содержание сывороточных т".ун.оглобулинов (табл.1).

К 3 процедуре ВОЛОК регистрировалась активация системы фа-

7

гошггоза-увеличение количества фагоцптпрушпх клеток и их- поглотительной способностц.Значепия теста с зштрэспни.ч тетразо-лием свидетельствовали об усиления активности внутриклеточных дегидрогеназ и нормализации процессов фагоцитоза на заключительной стадии.Рост бактерицидной активности сызоротки крови (БАСК) также указывал на ликвидацию дефекта фагоцитарного звена, в частности фагоцитов,продуцирующих бактерицидипы.(табл.2)

ТаблЛ Динамика иммунологических показателе!! в процессе лазерной терапии.

Показатель 1 сеанс 5 сеанс

М + м ВСЛОК ГКС ВСЛОК гкс

При гиперсупрессорном варианте иммунонедостаточности

п-170 п=40 п-170 п=40

Е-ГОК (%) 35,6*0Л Е-Р0К(абс; 0,48+0,03 ТрЕ-РОК(%) 33,5+1,1 ТчЕ-РОК(%) 18,6+1,2 Тх/Тс 1,8+0,1 1е А (г/л) 0,4+0.03 1Е М (г/л) 0,35*0,07 й (г/л) 4,8+0,1

37±1,0 50,8+0,1 1.3+0,02 40,1*0.4

0,5+0,02 0,910,'.

33±1,1 41,3+0,1 34,6*0,2

17,8*1,4 11,8+0 Л 3.7+0,1** 16,3+0,9

1,9*0,2 2Д+_0,2

0,3+0,01 1,3+0,0Г 0,5+0,1

0,4+0,02 1,3+0,2* 10,7.^0 Гз 0,9г.0,2

5,1*0,3 5,8+0,7

при гипосупрессорнком варианте иммукэнедостаточност п-72 п=30 п-72 п-30

ТрЕ-Р0К(%) 46,1+1Л

Тч5-Р0К(%) 7,3=1,1

Тх/Тс 6,3+0,1

М-РОК (%) 42,4+0,3

М-РОХ (абс) 1.3+0,4 '

12 А (г/л) 2,5+0,1

1£ М (г/л) 3,0+0,03

и С- (г/л) 20,3+0,2

45,3±1,0 46,8+1 Л, 40,0+1,2 7,41.0,9 13,3+0,0% 8,0+0,1 .

6,210,12 3,5+0,1

41,5+0,4 28,7+0, 1,0+0,2

2,3+0.1 1,3+.0,0;Г 2,2+0,02 2,8+0,01 20,0+0,5 10,3+0,!? 15,0+0,7

5.0+0,2 40,1+0,5 0,9+0,1 1,0.-0,1 1,3+0,04*

1,0+0,02* 2,4+0,04

достогзркссть различай! кезду 1 и 5 сеансом: * - р<0,0э; - р< 0;02.

Табл.2 Данамяка показателей фагоцитоза в процессе лазерной теракт 1 сеанс 3 сеанс 5 сеанс

Показатель

м + м ваш гас вслок гкс бслок п:с

п-170 п-68 п=170 п»68 п«170 п=63

Ф-з {%) 20,3+1,1 24,010,9 55,0+1 Л 24+0,9 55+0,3 34,1+1,1

ФИ (Я) 11,3+1,0 11,7+1,1 33,1+0,4 12+0,1 12,ЗЮ,9 25,3+0,9

НСТс(Я) 9,5+0,1 9,6+0,3 23,4+0*1 9,8+0,3 10,0+0,9 13,4+0,1

КСТи(П) 11,1-0,2 11,4+0,3 36,3+0/Г 12,1 + 0,3 16,0г0,Т 15,4+0,1

„ , , , ч к 4 *

В1'.СК{%) 21,4+0,1 23.1 + 0,8 46,3+0,6 23,1+0,5 64,4.+.0,2 35,6+0,2

достоверность различи.! -.¿зду 1 и 3, 1 и 5 сезксащ: « - р<0,С5; ** - р<0,02

У пациентов с абсцесса!.:;: легкого извинения ш-уиемогичсских показателей принимал;: достоирпый характер с " сеанса ЮЛОК, тогда как прз гангрене лзгкого и септической лсяруктлЕЛоЗ шгсз-мэ.чии- поело курса лечения (12-13 сутки).

В процесса ВСЛОК сй1 нкегголс.г'о юпетапоменне гскос.чьти-ческого потенциала кро?н.Ка:; гг:: исходной г;:пзр-,так и при гп-поксагуляини нормализовались """--липе фибриногена (до 3,8:0,5 г/л) .?пбрннел;:т;:"есиая активнее?:, киоги гри низких значе^-ях упелкчкядсьСс 3,8 +0,7 до 3,4+-0,7Л),г;ри ке;-:о;ло в^соках-слизк-.тссь (с 19+0,9 до 10,1+0,4%) ..ШТЗДВР и ПИ -норнализо^алпех., сстганнв соответственно 45^0.б";Е5-10,9";оО■ 0;9,'Г (р-0,05).

Устранение гнпаркоагуллцпи л нейтрализация цитотоксическнх еггстоз способст20Е2Л!1 нормализации пср:Сор::чсскего ярого-сбр^ення и,закономерно,процессов тканевого ,.;ыхан!:я.Ео грогл лазерного облучения регистрировалась тканевая гппероксия, а к ко:щу курса ЗСЛОК -нормализация парцпал: кого напряжения кислорода (10,1+0,5 кПа).

'■¡ониторинг р02 тканой пока.-;ал ,чю слтп:.:эль;;;::л времен:::-::,; ккторкояом для досткгентя актклшоксичзского с-'^екга при БСЛСК является 40 мин; г, после чего увеличение напряжения кпслорс-д прекращается.

Есл^ккстло показателей гомеостаза ШШ,ьСТ,ФЛ,УКПЗ) сохраняет достягвупз! с логлогнь:: дазгргпго облучения унс:ень на протл-

9

женил дг-ух суток,после чего появляется тенденция к их дестабилизации. На этом основании решено, что между процедурами допустил интервал равный 48 часам.

При БИЛО достоверных различий лабораторных показателей ии-токсико:;п;, иммунитета, гемостаза с аналогичными показателями больных ГКС не Сило.Между тем,установлена выраженная положительная динамика местного процесса -.уменьшалось количество микроорганизмов (на грамм экссудата) в полости (с 10 в 5 до стерильных посевов),нормализовывалась цитологическая картина (уменьшилось количество гранулоцгтов до 7-10 % при увеличении лимфоцитов и макрофагов до 90-93%,появлялись фибробласты).

ХТОЛ экссудата достоверно возрастала после каждого сеанса (в 10-30 раз;р<0,05} с последующим снижением до значения выше исходого ^ерэз сутки поело процедуры.Нормализация показателя отмечалась к 15 суткам от начала ВПЛО. >

■'сполюсвание сочотакноЯ лазерной терапии позволило объединит:. клинические аффекты БСЛОК и ВПЛО и получить лучиие резуль-ти г: •. Лабораторные покезчтели псс.';с курса СЛТ были несколько лу-СвЗ.чсм при ВСЛОК (содорглкие Т-лшфоцитов возросло с 42,3+ 1,5% до 52,1+и,-7.%,а соотношение Тх/Тс составило 4,3+0,02),но достоверных различи!! не отмечалось (р>0,05) .По кташшю на :;сст-

п;с?.::о-воспалительн:'Л процесс СЛТ'превосходила ЕСШК.Так на 10 с/тка от качала квантовой терапии в экссудате определялось 12-10,6% граиулоцитоа при использовании ВСЛОК ц 7,4*0,7^-СЛТ.ХФОЛ Х'С.т.влял соответственно 0,9+0,01 ед. п 1,5+0,01 ед. (г<0 05) .Кклелтрацин микроорганизмов на грамм ткани составляла ЮвЗ - 1Св4 при ВСЛОК и не определялось у 54 (99%) пациентов при СЛТ.Более определенной была и клинико-рентгенологическая динамика:к 10 суткам исчезала воспалительная инфильтрация на рентгенограммах при острых легочных абсцессах у 100% больных. При бронхо-плевралышх свищах в 64% наблюдениях их функционирование прекращалось к-15 суткам (при ВСЛОК в 9,6% наблюдений; р<0,05).

Что касается ультрафиолетового облучения крови, то его применение у 60 пациентов с ЕДЛ способствовало детоксикашш.кммуно-стгмуляцин,снижению гилеркоагуляции крови и увеличению парциального кааряжен;ш кислорода в тканях.Между тем,в результате применения метода не удалось добиться эффекта коррегирсвания разнона-10

правленных нарушений иммунного статуса и гемостатпческого потенциала .Напрстиз, при гиперреактиг'ности и гппокоагуляции следовало усугубление имеющихся нарушений, сот-фозождаккееся у хул пением состояния больных.Так,например,при выспеем уровне в крови шмукогло-булинов (IgA-2,2+0,2г/л, Igí.1-3,0+3,7г/л, IgG- 19,0+0,41/л) после курса УФОК отмечалась тенденция к дальнейшему росту (IgA-до 2,910, 1г/л, I gI.I-3,5+0,1 г/л, ¡ gG-20,9+0,2г/л; р <0,05).

В качестве осложнений и побочных эффектов УСОХ следует отметить геморрагические эпизоды при исходной гппокоагуллцш!,ги-пертермическую реакцию и снижение артериального давления.

При проведении ВСЛОК каких-либо осложнений и побочных реакций,связанных с процедуре:!, не зафиксировано.

Кли.чико-ректгенологнчсская ди;г.':::;;а заболевания была .выражена при всех методах квантового воздействия в сравнении с П!С. Это проявлялось как более ранней норм?дизайне;« общего состояния больных,исчезновением кашля,уменьжэнкец количества кикртты и экссудата и изменением их х 'ра:стпра,так и исг;аялэац;.о;1 рентге-нологнческсй кортипп "аболеванияпгсчезчогзнне;; поенг..игольной нн'-ил.чтраци;;, размеров пслоств;:.гхсста}'свл'п,.гм

структуры легочной т;:г;л (и сгедч-r.! на грл У"ОК,

7,8-г9,3-прн ЕСЛС1; л }.л Э,0-0,2-г:;:н СЛТ;р<0,05).

Малоудовлетворительные результаты получены у •и:.?::Тч"п с гангрекей легкого и септической чн kk-ik-япеи-При

полкерп :-::; .й н достаточности ¡¡ дак.-нлечепро.; '.ч/см та'нпгг бълзз-БСЛСл с:::с;ист,>0Еал0.па:: правило, т. .ir:-- кратковременному увеличении парцк?"ьного напряжен;;:; кислорода в т;-Е : зал;: был сделан ныаод о .чезначлг-зльней эффективности внутрнсс-у-дчетой лазеротерапии ч зад°нно" режиме у подобных падпапхаз.

лоро:':;:й г'1?:-.: лазерного сблуч°нпя достигался у лаадантог; с остр;-.::.:;; п нрсничаса;::.::; абсцессами .--ít-i--1::-* и паол,">"са: аппапиоб змпиг'.-.ой плевр:;.При сочеггннн :;:;у;га!сосудпатсге ;: пчутраао-лостного воздействия луижпо результаты о::.;"и'-;ы бс;;"-:-::-: с бронхоплевралз:-:-.:.-."« С1л;-ц;а:.И! ;¡ :ni'з:плевры. Хадаптар гаауо-блары пе опазыиал зажатнага в:;":;;;;:.-: на (рсзут-ътщ;: ла'~а;;атад.:'~::п.

Паадалжн'телъпоеть геептгг,п.;;;з^1:'п: а П.С '"сстотпла óv,,'".',< ,i:pn генользозаннн .".О асХ-ЛЗ , j + 0, i; Ул - - 60, б ¡ 0, ?; С.:Т-25 Д.' О Л. U ал з-лезть в группа боль;;;::-; при применен;.:: ДбтОУ -0,Cví,У'ТСМ--JО-"-..-ч 1ДС--16,7д,СЛТ-а:.:ет:тах на было.Б состоянии гол кого :л:здо;\>£.:'":::н:

11

выписано соответственно- 38%; 28%; 17%; 45% пациентов.Хронизация процесса зафиксирована в 8,6% наблюдения при ВСЛОК, 12,5%-при УФОК, 6,6%-при СЛТ, 19,4% -при традиционных методах лечения (р<0,05).

Таким образом,наше исследование' позволяет подчеркнуть способность :;вантовой терапии воздействовать на проявления эндотоксикозо.,1::,"!укг.ую недостаточность, нарушения гсмостатнчес-кого потенциала,тканевую гипоксию и сделать вывод о ее достаточно высокой кдпглческой эффективности в лечении гнойно-деструк- • тивьых заболеваний легких.Результаты проведенных исследований позволяет подчеркнуть особу» роль ВСЛОК и СЛТ при бактериальных деструкция* легких как универсального и безопасного метода коррекции нарушений гомеостаза. ВЫВОДЫ

1.Использование в комплексном лечении БДЛ вяутрисосудк-стой лазеротерапии способствует раннему исчезновению клиничес- ' ких и рентгенологически симптомов заболевания, сокращению сроков гоо-чтализации (в среднем на 9,5+0,3 койко-дня).увеличению количества больных с полнчм выздоровлением (на 28%) ,у;;еньые-K-Z3 случаев :фонизацпи острого процесса (на 12,8%).

2.ВСЛОК сопровождается сн^еписм уровня эндогенной .интсксикацпи--после курса лазерной терапии у 69% больных исчезают клинические и лаборатории? проявления эндотоксикоза.

3.Внутрисосудкстая лазеротерапия способствует коррекции разнонаправленных карушешй иммунного статуса,нормализуя соотношек.:^; ¡гмиуноксл:: "гс-нтных клеток,показатели фагоцитоза и бактерицидную акт;:з1гсгь сыворотки крови.

4.ВСЛОК положлтольно воздействует п? геместатпческий потенциал больных с БДЛ как. пр'Т пшер-.так и при гхлокоагулящт.кормали-зуя нрокоагулянтную к фиЗркколитаческую активность крови,

5.Лазерисе облучение'крови создает ьременную тканевую гииероксиа и способствует Еосстаногленжо нормального парциального напряжения кислорода в тканях при БДЛ.

6.СЛТ объединяет клинические эффекты внутрисосудистого и внутри-полостного квективого воздействия,суммируя общее И местное влияние на патологический' процесс,что позволяет ускорить выздоровление и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения. 7.Отмечена аналогичность клинических эффектов ВСЛОК.и УФОК,ко при этом выявлены преимущества лазерной терапии: коррэгирующее 12

воздействие на иммунитет и сверть:ваю;цую систему крови в независимости от направленности патологического сдвига;отсутствие побочных реакций и осложнений;полиорганная направленность воздействия - нормализующее влияние на функции всех органов л систем,позволяющее применять ВСЛОК у всех категория больных (по возрасту,тяжести состояния и наличию сопутствующих заболеваш!й).

9.Результаты применения внутрисосудистой лазеротерапии у больных гангреной легких с полиорганноя недостаточностью в стадии декомпенсации позволяют сделать вывод о низкой клинической эффективности ВСЛОК (в заданном режиме) и нецелесообразности его использования при зтсм варианте БДЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКС!йЭДА11Ш1.

1.Показано включение.в комплекс лечебных мероприятий при БДЛ внутрксосудистого облучения крови светом гелий-неонового лазера с длиной волны 632,0 км в сл.душем режиме: мощность на выводе световола 1 мВт;экспозиция 40 мин,{доза' облучения 2,4 Дж.

Для достижения детоксакагегснного,.:мулскоррегнруюаего, антигкпскг.ического эффекта и нормализации ге:.астатического потенциала необходимо проведение 5 сеансов о интервалом 43 часов.

2.При наличии дренированной полости и отсутствии противопоказания (полигональная форма гнойника с труднодоступными участками.гнойная экссудация сккз 150 мл в сутки) рекомендуется применение ввутриполосткого лазерного облучения з следующем режиме¡мощность излучения на выходе световода 4-6 мВт; экспозиция 1С-15 минут;доза энергии 4-12 Дж;курс-10-3 5 процедур с интервалом 24 часа;или СЛТ.вклэчзйкеП одновременное использование ЕСЛОК и ВЯЛО по вышеприведенным методикой.

3.Прн БДЛ предпочтительнее использовйвкб ВСЛОК,чем УФЭК (аппарат "Изольда" 1/Д-73М; излучение с пгеобладсчшем дшгы волны 254 нм,плотность мощности 0,2 Ет/см2,обьем облучаемой крови 2 мл/кг веса),как более безопасного и укарерсалкюго метода, обладавшего способностью коррегировать разнонаправленные изменения гомеостаза.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1.Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с гнойной хирургической инфекцией. //Молодые учснтп-практкческому здравоохранению.-Красноярск, 1368.-С.61-62.(соавт.Л.К.Вениаминов,О.В.Иноземцева).

2.Внутрисосудиг<тсе лазерное облучение крови в комплексном лечении' больных с хирургической инфекцией.//Применение лазероз в науке и технике.-Иркугск,1938.-С.45-46.(соавт.0.3.Иноземцева,

Л.А.Агеева,Е.Г.Григорьев,Л.К.Вениаминов). З.Эндовешюе лазерное облучение крови .в лечении больных с хирургической инфегдией.//Медико-биологические проблемы Восточной Сибири. -Иркут ск, 1908. -С.90-92. (соаьт. 1. В. Иноземцева, Л. К. Вениаминов). ,

4.Внутрксосудистое лазерное облучение крови и лечение больных с хирургической инфекцией.//Вести.хирургии.-1989.-N9.-С.48-51. (соавт. Л .Г.. Вениаминов, О. В. Кнсземцева, Л. Н. Воробьева, Л. А. Агеева, Е.Г.Григорьев).

5.Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на некоторые показатели интоксикаций у больных с хирургической инфекцией. //'Применение лазеров в хирургии ;•: медицине.-М. ,1339.-4.1.--С.140-142.(соавт.Л.К.Вениаминов,0.В.Иноземцева,Л.А.Агеева,

Е.Г.Григорьев),

6.Внутрнсос/лнстое лазерное облучение крови з лечении больных

' анаэробн1!'-:и абсцессами легки/.//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск,1989.-4.1.-С.102--103.(ссавт.З.Э.Кузнецова).

?.Внутр;:сосуд;: тое лазерное облучение кроЕи в лечении больна;: -острыми абсцессами -легких.//Клин..медицина. -1990. -К9.-С. 12-16. (соавг.Е.Г.Григорьев).

8.Оценка эффективности внутрисосудистого лазерного облучения пси лечений больных с гнойной хирургической инфекцией.//Тез. докладов коифер.молод.ученых.-Новосибирск,1990.-С.72-73.{соавт. Л.А.Агеева).

9.Показатели белкового обмена у больных с хи" рургической инфекцией при воздействии лазерного и ультрафиолетового облучения. //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии .-Иркутск,1990.-Ч.1.-С.170-171.(соавт.Н.В.Булатова,А.Л. Тарабрик). 14

Ю.Морфофункциональнг я характеристика лейкоцитов крови поел-* внутрисосудпстого лазерного обручения у сольных с генерализованной хирургической инфекцией.//Таи же.-С. 160-170.(сог.зт.Ю.З. Солодун.О.А.Гольдберг).

Рац:юнализаторские предложения

1."Делитель лазерного луча"-Н 100 от 27.06.90.

2."Сочетанная лазерная терапия при гнойно-деструктивных заболеваниях легких".- N 101 от 27.06.90.

3."Способ нммунокоррекции при бактериальных деструкцнях легких"-N В4 от 3. 01.52.

4."Использований уровня икоглоСйюа в крови,как показателя степени кнтокскхашш при бактериальных деструкциях легких. "-И -!15 от

.3. 01.92.

СПИСОК'АББРЕВИАТУР

АВР - активированное время рекальцификации

АПТВ - активированное парциальное троыбопластнческое время

БДЛ - "Зактерпалыше деструкции легких

ВСЛОК - внутрисосудистое лазерное облучение крови

ВЯЛО - внутрчполостное лазерное облучение

ГКС - группа клинического сравнения

ЛИИ - лейкоцитарный индекс ин токсикации .

ПИ - протромбиновый индекс

СЛТ - сочета.чная лазерная терапия

УКСМ - уровень молекул средней массы

УФОК - ультрафиолетовое облучение крови

Х'ЮЛ - хемилсйенесцслтшй фагоцитарный ответ лейкоцитов

Тип .ИВВАИУ. За к. 3 101