Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивная лазерная хирургия в лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких

На правах рукописи

Смоленцев Максим Николаевич

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2008

003451647

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования" «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мосунов Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чикинев Юрий Владимирович доктор медицинских наук

Левин Арнольд Вольфович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656017, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Защита диссертации состоится «_»

2008 в _часов на заседании

Автореферат разослан «_»

_2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Цеймах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных, ежедневно обращающихся к врачам поликлинической сети, составляют больные с заболеваниями органов дыхания, преимущественно верхнего отдела.

Так, по данным официальной медицинской статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) на 1999 год в лечебно-профилактических учреждениях с впервые зарегистрированными болезнями органов дыхания наблюдалось 16938,2 человека на 100000 населения. По данным Федеральной целевой программы развития пульмонологической службы России (2001) 30% пневмоний не распознаются своевременно, переоцениваются возможности антибактериальной терапии без определения типа возбудителя и полноценного рентгенологического обследования. Это способствует формированию антибиотико-устойчивых форм возбудителя и, следовательно, ухудшает прогнозы в дальнейшем лечении (Магомедов A.M., 2004). При этом следует учитывать, что далеко не все пневмонии попадают в официальную отчётность. Об этом свидетельствует высокий удельный вес больных с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и другими осложнениями своевременно нераспознанных пневмоний (Чучалин А.Г., 2006).

К осложненному течению пневмонии относят формирование острого абсцесса легкого, гангренозного абсцесса и, самого грозного - гангрены легкого. Данные осложнения довольно часто приводят к глубокой инвалидизации пациентов и нередко- летальному исходу (Цинзерлинг JI.B., Зайцев B.C., 1994; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006).

Введение в широкую практику антибиотиков широкого спектра действия и

разработка рациональных методов их использования улучшили исходы

консервативного лечения данной патологии (Романчишен А. Ф., 1998; Сидорова Л.Д.,

1999; Линник Н.И., 2000; Андреев В.Г., 2002; Магомедов A.M., 2004; Фэтихов Р.Г.,

2004). Однако после введения антибактериальных препаратов симптоматика и

клиника острых гнойно-деструктивных заболеваний легких стали еще более

3

многообразными, а ведение группы пациентов с данной патологией остается по-прежнему стандартизированной.

Резекционная хирургия легкого также не обеспечивает оптимальных результатов. Частота осложнений послеоперационного периода у таких пациентов составляет 2050%, а летальность от осложнений послеоперационного периода остается стабильно высокой от 27% до 70% (Черняев A.JL, Никонова Е.В., 1995; Гостищев В. К., 2001; Бисенков JI.H. с соавт., 2003; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006; Massard G. et al., 1996; Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al., 2000). Все это делает проблему лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких актуальной и в наши дни.

Таким образом, острые нагноения легких и плевры относятся к числу наиболее тяжелых форм гнойной хирургической инфекции. Без своевременного оказания хирургической помощи и проведения комплексной, интенсивной терапии эти заболевания приобретают септический характер и нередко заканчиваются летальным исходом. Несмотря на внедрение в практику новых антибактериальных препаратов, иммунокорректоров, методов экстракорпоральной детоксикации, частота гнойно-септических заболеваний и осложнений, а также смертность от них остаются высокими и в настоящее время не имеют тенденции к снижению (Королев Б.А. с соавт., 1980; Костюченко А.Л. с соавт., 2000; Линник Н.И., 2000; Гостищев В. К., 2001; Андреев В.Г., 2002; Магомедов A.M., 2004; Федосеев В.Ф., 2004; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006).

Современные достижения торакальной хирургии в лечении острых гнойно-деструктивных заболеваний легких требуют продолжения поисков более рациональных методов лечения больных с использованием лазерных технологий, что и явилось предметом проведенного исследования.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких на основе использования внутриполостного высокоэнергетического лазерного облучения в комплексе с малым хирургическим пособием.

Задачи исследования.

1. Разработать методику внутриполостного лазерного облучения гнойно-деструктивной полости в легочной ткани.

2. Оптимизировать методику предоперационной подготовки пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

3. Оценить результаты лечения пациентов с использованием лазерной технологии без необходимости последующего хирургического лечения в объеме резекции легкого.

4. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и данных рентгенологического обследования при применении внутриполостного лазерного облучения полости легочной деструкции.

5. Оценить эффективность применения высокоэнергетического лазерного облучения при резекционном способе лечения пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

Научная новизна. Доказана эффективность разработанной малоинвазивной методики внутриполостного высокоэнергетического лазерного облучения у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких. В 92,5% случаев на фоне проводимого комплексного лечения с использованием высокоэнергетического лазера на месте гнойно-деструктивного процесса в легком формируется участок локального пневмофиброза, что не требует радикального хирургического лечения. Обоснована программа комплексной предоперационной подготовки больных с использованием высокоэнергетического лазера в течение 10-14 суток с целью нормализации состояния организма и выполнения резекции легкого в плановом порядке. Проведена оценка использования лазерных технологий и доказана ее эффективность у 92,5% пациентов с гнойно-деструктивной патологий легких. Облучение проводилось аргоновым лазером с длиной волны 560 нм, частотой повторения импульсов 35 Гц, мощность облучения варьировала от 2,0 до 20,0 Вт, экспозиция 10-20 минут, плотность облучения 0,066-0,133 ВТ/см2.

Практическая значимость. Разработанная методика позволила в течение 10-14 суток уменьшить зону легочной деструкции на 2,1±0,65см., перифокальная легочная инфильтрация практически полностью исчезает, благодаря этому уменьшается выраженность эндотоксикоза, лихорадки, уровня лейкоцитоза. В 92,5% случаев данный метод лечения позволил избежать необходимости резекционной хирургии легкого.

Использование внутриполостного высокоэнергетического лазерного облучения также улучшает результаты резекционной хирургии в лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

Учет данных сравнительной оценки клинических и лабораторных показателей при внутриполостном высокоэнергетическом лазерном облучении у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких обосновал сокращение сроков пребывания в хирургическом стационаре (достоверные различия определены уже на 10-14 сутки после начала лечения) по сравнению с группой больных, пролеченных без использования внутриполостного лазерного облучения.

Предложенный способ внутриполостного лазерного облучения у больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких позволил значительно улучшить состояние пациентов (от крайней степени тяжести и тяжелого, 51% пациентов переведены в состояние средней степени тяжести за 5-7 суток лечения). Сократились сроки пребывания пациентов на хирургической торакальной койке (средний койко-день в основной группе составил 26,05±9,14, в группе сравнения 58,39±17,95).

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Способ лазерного облучения гнойно-деструктивной полости в легком отличается малой травматичностью, высокой эффективностью и в 92,5% случаев позволяет избежать резекции легкого.

2.Разработанный способ внутриполостного высокоэнергетического лазерного облучения способствует нормализации клинических и лабораторных показателей прежде всего за счет уменьшения резорбции продуктов гнойно-гнилостного распада в кровеносное и лимфатическое русло.

3.Внутриполостное высокоэнергетическое облучение полости легочной деструкции способствует максимально быстрому снижению активности перифокального воспаления, отека слизистой бронха, что способствует восстановлению естественного бронхиального дренажа и освобождению внутрилегочного гнойника от гнойных масс и тканевого детрита.

4.Интенсивное облучение полости легочной деструкции рассеянным лучом высокоэнергетического лазера приводит к быстрому формированию участка локального пневмосклероза в зоне воздействия, с последующим замещением фиброзной тканью.

Внедрение результатов исследования в практику. Использование данного способа лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких нашел практическое применение в лечебной деятельности «Государственной областной Новосибирской туберкулезной больнице» филиал «Специализированная хирургическая туберкулезная больница» (г. Новосибирск) и в Федеральном Государственном Учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г. Новосибирск).

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции «Современные методы лечения осложнений в хирургии» (г. Новосибирск, 2006); Сборник научных трудов «Современные хирургические технологии» (г. Красноярск, 2006); тезисы регионарной конференции врачей-хирургов «Послеоперационные осложнения и актуальные вопросы гнойной хирургии» (г. Новосибирск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Красноярск, 2008); совместном заседании Проблемной комиссии по хирургии совместно с членами диссертационного Совета и сотрудниками кафедр: госпитальной хирургии; факультетской хирургии: общей хирургии; детской хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (10.10.2007).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 1- в списке журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 17 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 163 источника, из которых 29 принадлежат иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены клинические исследования, проведенные у 81 пациента с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких на базе Городской клинической туберкулезной больницы №1 г. Новосибирска в период с 1998 по 2006 гг.

Количество больных колебалось от 9 в 1999 году до 13 в 2005 году, в среднем составило 10 человек в год.

Среди больных с гнойно-деструктивным процессом в легком преобладали мужчины 67 (82,7%). Количество женщин - 14 (17,3%). Соотношение мужчин и женщин в обеих группах составило 1:5 (р=0,0001).

В основной группе было 3 женщины (7,5%) и 37 мужчин (92,5%); в группе сравнения - 11 (26,8%) и 30 (73,2%) соответственно (р=0,021).

Возраст больных колебался от 18 до 67 лет. В основной группе он составил у женщин - 35,0±14,17; у мужчин - 44,46±14,18. В группе сравнения средний возраст составил 42,9±11,69 и 46,07±10,18 у женщин и мужчин соответственно. Как в основной, так и в группе сравнения преобладали пациенты наиболее трудоспособного

возраста от 31 до 60 лет. Группы были сравнимы по патологии, тяжести состояния, тяжести сопутствующей патологии, полу и возрасту.

Все больные были разделены на две группы. Основную группу составили 40 пациентов, которые наряду с традиционным лечением получали трансторакальное высокоэнергетическое лазерное облучение полости легочной деструкции. Количество сеансов облучения колебалось от 2 до 12 процедур.

Группа сравнения составила 41 человек. Больные этой группы получали только традиционную терапию, которая заключалась в поддержании общего состояния и коррекции нарушенного го м гостам; проведение интенсивной антибактериальной терапии; обеспечение оптимальной эвакуации продуктов гнилостно!« распада из полости легочной деструкции с помощью серий санационных трачеобронхоскопий и трансгора кал ьных пункций в нутриле точного гнойника.

По характеру гнойно-деструктивного процесса при поступлении в хирургический стационар, все больные были распределены на 3 группы: с острым абсцессом, гангренозным абсцессом и гангреной легкого. Распределение больных по нозологическим формам при поступлении и при выписке из стационара представлены на рисунке 1.

О Абсцесс

О Гангренозный абсцесс

в Гангрена легкого

Рисунок I. Распределение больных по нозологическим формам при поступлении и при выписке.

Острый гнойно-деструктивный процесс чаще развивался в правом легком как в основной, так и в группе сравнения (табл. 1).

Таблица 1

Локализация поражения при острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких

Локализация процесса Основная группа (п1=40) Группа сравнения (п2=41)

абс. число % абс. число %

Верхняя доля 15 37,5 15 36,6

Средняя доля 2 5,0 2 4,9

Нижняя доля 19 47,5 24 58,5

Тотальное поражение 4 10,0 0 0

ИТОГО: 40 100,0 41 100,0

Достоверность различий X2 = 12,856; сИ^ 5; р = 0,012

Состояние пациентов оценивали ежедневно с момента их поступления в

стационар и до выписки. В исследование включены данные полученные на момент

поступления в стационар, на 5-7, 10-14, 18-21 сутки и на день выписки. С целью

контроля над состоянием больных, оценки адекватности и эффективности

комплексного лечения с применением высокоэнергетического внутриполостного

облучения зоны легочной деструкции, учитывали рентгенологические данные

(обзорная рентгенограмма, многоосевая рентгеноскопия, томографическое

исследование легкого); клинические данные (температура тела, степень дыхательной

недостаточности, характер и объем откашливаемой мокроты, среднее артериальное

давление и частота сердечных сокращений); лабораторные показатели (уровень

лейкоцитов крови, лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации

крови, средние молекулы крови, уровень эритроцитов крови, гемоглобина крови,

уровень общего белка, альбуминов, общего билирубина, мочевины крови).

Методы статистической обработки материала. Статистическая обработка

клинических и лабораторных данных производилась с применением параметрических

и непараметрических критериев. Результаты исследований вносили в базу данных,

10

сортировали по признакам в соответствии с задачами исследования, после чего осуществляли стандартную обработку с определением средних значений числовых массивов, среднего квадратического отклонения (стандарта), стандартных ошибок средних значений, доверительных границ и достоверных средних по Ькритерию Стьюдента.

Методика_трансторакального_облучения_рассеянным_лучом

высокоэиергетического лазера зоны легочной деструкции. Пациентам основной группы (п=40) наряду с проведением традиционной терапии проводилась либо трансторакальная игловая пункция полости легочной деструкции, либо с помощью чрезкожного микроторакоцентеза. В условиях рентген-операционной, либо гнойной операционной в положении больного «лежа» под местной анестезией раствором новокаина 0,5 % 20,0-30,0 мл под рентгеноскопическим контролем выполнялась пункция гнойника из намеченной ранее точки на грудной клетке. Определялось расстояние от кожи до зоны легочной деструкции по длине иглы. Затем выполнялся микроторакоцентез троакаром диаметром гильзы 3,0 мм, в этом же месте, на ранее определенную глубину. После чего вакуум-аспирацией эвакуировалось гнойное содержимое участка легочной деструкции с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием материала. Внутрилегочная полость промывалась растворами антисептиков (водный раствор фурацилина, либо водный раствор хлоргексидина) с постоянной вакуум-аспирацией. Далее через гильзу троакара устанавливался световод диаметром 1,7мм, который выступал за край гильзы внутри зоны легочной деструкции на 2-3 мм. Через световод проводилось облучение гнойной полости рассеянным пучком аргонового лазера (ИОН М17-04) путем вращательных движений гильзы троакара. Облучение проводилось аргоновым лазером с длиной волны 560 нм, частотой повторения импульсов 35 Гц, мощность и экспозиция подбирались индивидуально, начиная всегда с малых значений. Мощность облучения варьировала от 2,0 до 20,0 Вт, экспозиция 10-20 минут, плотность облучения 0,066-0,133 ВТ/см.

Данные манипуляции проводились пациентам ежедневно, либо через день от 2 до 6 раз при остром абсцессе легкого и до 12 раз при гангренозном абсцессе и гангрене легкого.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в стационар состояние пациентбв оценивалось как тяжелое и крайней степени тяжести. 12 (30%) пациентов основной группы находилось в состоянии крайней степени тяжести; 14 (35%) - в тяжелом. В группе сравнения 11(26,8%) и 15 (36,6%) соответственно. У пациентов основной группы наблюдалась более быстрая трансформация общего состояния из крайней степени тяжести в состояние средней степени тяжести. Исходя из данных, представленных в таблице 2, в основной группе основная часть больных перешла в состояние средней степени тяжести на 10-14 сутки после поступления. В группе сравнения на 10-14 сутки после начала традиционнной терапии - нельзя было говорить даже о стабилизации состояния. В большинстве случаев состояние пациентов оставалось тяжелым.

Таблица 2

Динамика общего состояния больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких

Сутки пребывания в стационаре Тяжесть состояния Основная группа (п1 =40) Группа сравнения (п2 = 41)

Абс. число % Абс. число %

При поступлении Крайняя 12 30,0 11 26,8

Тяжелое 14 35,0 15 36,6

Средней степени тяжести 14 35,0 15 34,6

5-7 Крайняя 10 25,0 И 26,8

Тяжелое 5 12,5 12 29,3

Средней степени тяжести 25 62,5 18 43,9

10-14 Крайняя 3 7,5 8 19,5

Тяжелое 2 5 7 17,1

Средней степени тяжести 35 87,5 26 63,4

Достоверность различий X2 = 6,445; = 6; р = 0,375

В основной группе пациентов уже на 5-7 сутки лечения было отмечено достоверное снижбние температуры тела (на 1,0 градус по Цельсию) по сравнению с группой сравнения (на 0,65 градуса по Цельсию). Каждому пациенту основной и группы сравнения выполнялось бактериологическое исследование отделяемого полученного при трансторакальной пункции внутрилегочного гнойника. При поступлении в посевах взятых из полости легочной деструкции в 100% случаев присутствовала патогенная микрофлора. На 10—14 сутки лечения отмечено прекращение роста патогенной микрофлоры из полости легочной деструкции в основной группе в 97,5% случаев, а в группе сравнения в 63,4%. Смены возбудителя в основной группе не отмечено, в группе сравнения - в 9,8% случаев.

гШг

Микрофлора

при поступлении

Микрофлора на 10-14 сутки

Смена возбудителя

□ Основная группа О Группа сравнения

Рисунок 2. Этиологическая структура нагноительных заболеваний на фоне проводимого лечения.

Уровень лейкоцитов крови у пациентов основной группы на 5-7 сутки

проводимого лечения снижался на 31,6%, а в группе сравнения на 20,5%. На 10-14

сутки проводимого лечения уровень лейкоцитов крови в основной группе снижался

на 46,6% от исходных значений, а в группе сравнения на 33,6%. Кроме

количественного анализа уровня лейкоцитов крови в динамике рассматривалась и

лейкоцитарная формула. У всех пациентов как основной, так и группы сравнения при

поступлении в стационар имелось «смещение лейкоцитарной формулы влево». В

13

основной группе уменьшение уровня палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов происходило более стремительно, на 5-7 сутки лечения в два раза (с 10,85 до 5,65), а в группе сравнения с 10,05 до 8,83. На 5-7 сутки в основной группе отмечено снижение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) на 22,1%, а в группе сравнения на 11,4%.

На первые сутки поступления больных в клинику в обеих группах отмечено увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). На 5-7 сутки проводимого лечения в основной группе зафиксировано уменьшение лейкоцитарного индекса интоксикации на 50,9%, а в группе сравнения на 12,1% (табл. 3).

Таблица 3

Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) на фоне проводимого лечения

ЛИИ Основная группа п1=40 Группа сравнения п2=41 Достоверность различий

При поступлении 5,54±2,08 5,61±1,98 X2 =39,327; с1Г =36; р = 0,323

На 5-7 сутки 2,72±0,97 4,93±1,01 X1 =57,130; ¿Г =42; р = 0,060

На 10-14 сутки 2,03±1,04* ** 3,69±1,09* * X2 =76,333; ¿{=44; р = 0,002

На 18-21 сутки 1,57±0,27 * ** 2,45±1,17*** X2 =56,801^=37; р = 0,02

При выписке 1,42±0,34 1,76±0,51 X2 =41,270; с1Г=30; р = 0,083

Для определения степени интоксикации также использовался показатель изменения среднетоксичных молекул крови. При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких в основной группе отмечалось снижение уровня среднетоксичных молекул крови по сравнению с исходными данными уже на 5-7 сутки лечения (табл. 4).

Таблица 4

Уровень среднетоксичных молекул крови (СМ) на фоне проводимого лечения

СМ Основная группа п=40 Группа сравнения п=41

При поступлении 385,33±42,91 347,17±60,76

На 5-7 сутки 285,15±40,40 * ** 334,68±59,59 **

На 10-14 сутки 218,33±25,35 * ** 283,83±46,31 * **

На 18-21 сутки 214,88±20,31 * ** 253,49±35,31 * **

При выписке 212,73±11,49* 228,34±23,36 *

Достоверность различий X1 =65,53; df =44; р = 0,019

Учитывая, что в данной работе рассматриваются группы пациентов с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких, у которых процессы катаболизма преобладают над процессами анаболизма, нельзя не учитывать изменения показателей общего белка крови и альбуминов плазмы. В патогенезе гипопротеинемии у больных с данной патологией, наряду с усиленным белковым распадом, имеет значение и потеря белка с гнойной мокротой (гной содержит от 8 до 12% белка). Приближение показателей уровня общего белка плазмы крови к нормальным у пациентов основной группы происходило более быстро, что нельзя сказать о пациентах группы сравнения, несмотря на частые трансфузии криоплазмы и альбуминов. Уровень общего белка плазмы крови на 5-7 сутки проводимого лечения в основной группе возрастал на 13,1%, а в группе сравнения на 2,0%.

Исходная картина при рентгенологическом исследовании у пациентов с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких в основной группе и в группе сравнения была идентична: наличие одной или нескольких зон легочной деструкции с уровнем жидкости, выраженная перифокальная инфильтрация легочной ткани без четких границ. При выполнении контрольного рентгенологического обследования на 10-14 сутки в основной группе отмечалась положительная динамика: уменьшение размеров зоны легочной деструкции на 2,1±0,65 см.; наружные и внутренние контуры полости становились более четкими; практически полностью исчезала перифокальная легочная инфильтрация, уровень жидкости в полости распада и легочные секвестры

отсутствовали; уменьшался поперечный размер срединной тени на 1,1±0,78 см., за счет инволюции лимфатических узлов корня легкого, отмечалось восстановление просвета долевого дренирующего бронха, что подтверждалось томографическим исследованием легкого; явления пер «бронхиальной и периваскулярной инфильтрации, как в пораженном, так и в контрлатеральном легком исчезали.

В группе сравнения отмечалась лишь слабоположительная динамика, либо она отсутствовала или отмечалось прегрессирование процесса. Размеры полости легочной деструкции сохранялись, либо увеличивались за счет слияния нескольких полостей, сохранялись внутри легочные секвестры, образовывались новые зоны деструкции, сохранялась пер и фокальная легочная и г (фильтрация, нередко появлялись дополнительные очаги бронхогенной ди с сем и нации.

Оперативное лечение в объеме резекции легкого в основной группе потребовалось 3 пациентам (7,5%), в группе сравнения 29(70.7%). 1(2,5%) пациенту основной группы выполнена лобэктомия; 2 (5%) - экономные сегментарные резекции легкого. Осложнений послеоперационного периода у больных основной группы не отмечено. Летальности нет. Из группы сравнения - пульмонэктомия выполнена 5(12%) пациентам; билобэктомия- 3(7.3%); лобэктомия-2|(51%). Количество потребовавшихся операций в объеме резекции легкого пациентам основной и группы сравнения представлены на рисунке 3.

51%

50%

и Сегментарная

резекция И Лобэктомия

12%

0%

Осн. Гр.

Гр сравн.

Рисунок 3. Частота потребовавшихся хирургических вмешательств.

Из осложнений послеоперационного периода в группе сравнения следует отмстить: продолжающееся внутри плевральное кровотечение или сформированная внутри плевральная гематома в 3 случаях: эмпиема плевры в 4 случаях; замедленное расправление легкого в 4 случаях; нагноение послеоперационного шва в 5 случаях. Летальных исходов 2 случая.

Учитывая, что уменьшение времени пребывания в хирургическом стационаре, расхода лекарственных препаратов является экономически выгодным в современных медико-экономических условиях, одним из основных показателей эффективности проводимого лечения является количество дней нахождения пациента на хирургической койке, Минимальный кой ко-день в основной группе составил 13, максимальный 61. Средний койко-день у пациентов основной группы составил 26,05±9,14. Минимальный койко-день в группе сравнения составил 34, максимальный 124. Средний койко-день у пациентов группы сравнения составил 58,39±17,95 (Х:= 74,332; с!1=48; р=0,009). Средний койко-день у пациентов основной и группы сравнения представлен на рисунке 4.

Рисунок 4. Средний койко-день у пациентов основной и группы сравнения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика малоинвшивного хирургического лечения больных с гной но-деструктив ной патологией легких, с использованием высокоэнергетического

17

О Основная группа

Ч Группа сравнения

Койко-день

внутриполостного лазерного облучения, приводит к максимально быстрому «очищению» полости легочной деструкции от гноя и детрита (в среднем на 5-7 сутки после начала лечения), а так же положительному клинико-рентгенологическому эффекту в виде снижения активности перифокального воспаления и активизации регенераторных процессов в легочной ткани. При использовании высокоэнергетического лазерного облучения полости легочной деструкции отмечается не только стерилизация облучаемой поверхности, но и увеличение проникновения антибактериальных препаратов в перифокальные ткани легкого и стимуляция регенераторных процессов в легочной ткани в среднем в течение 10-14 дней.

2. Применение высокоэнергетического лазерного облучения полости легочной деструкции, в качестве предоперационной подготовки, позволило сократить предоперационные сроки до 7-10 дней и у 7,5% больных и в комплексе с резекционным методом привело к стойкому выздоровлению в 100% случаев.

3. У пациентов основной группы применение данной методики лечения привело к формированию стойкого участка пневмофиброза, что не потребовало радикального хирургического лечения в объеме резекции легкого у 92,5 % больных.

4. Методика лазерного воздействия на очаг деструкции у больных с гнойно-

деструктивной патологией легких приводит к более быстрой нормализации

клинических показателей, что нашло отражение в динамике общего состояния

больных, температуры тела, уменьшении размеров деструкции, отсутствии в полости

распада уровня жидкости и легочных секвестров, уменьшении перифокального

воспаления при контрольном рентгенологическом обследовании и восстановлении

просвета дренирующего бронха со скудным поступлением слизисто-гнойного

отделяемого при выполнении бронхологического исследования. Нормализация

лабораторных показателей при использовании высокоэнергетического

внутриполостного лазерного облучения по сравнению с группой сравнения наиболее

показательно в динамике изменения количества лейкоцитов крови (в основной группе

на 5-7 сутки лечения уровень лейкоцитов снизился с 14,6±2,04 до 9,98±1,86; в группе

сравнения с 15,47±2,01 лишь до 12,29±1,89), динамике изменения лейкоцитарного

индекса интоксикации (в основной группе уровень интоксикации на 5-7 сутки

18

внутриполостного лазерного облучения по сравнению с группой сравнения наиболее показательно в динамике изменения количества лейкоцитов крови (в основной группе на 5-7 сутки лечения уровень лейкоцитов снизился с 14,6±2,04 до 9,98±1,86; в группе сравнения с 15,47±2,01 лишь до 12,29±1,89), динамике изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (в основной группе уровень интоксикации на 5-7 сутки лечения снизился с 5,54±2,08 до 2,72±0,97, в группе сравнения лишь с 5,61±1,98 до 4,93±1,01) и изменения уровня среднетоксичных молекул крови (в основной группе уровень среднетоксичных молекул на 5-7 сутки лечения снизился с 385,33±42,91 до 285,15±40,4, в группе сравнения с 347,17±60,76 до 334,68±59,59). 5. Хирургическое лечение в объеме резекции легкого потребовалось 3 пациентам (7,5%) основной группы и 29 (70,7%) пациентам группы сравнения. Все операции у пациентов основной группы выполнены в плановом порядке; пациентам группы сравнения в 5 случаях (17,2%) - операции выполнены по неотложным показаниям. Интраоперационных осложнений у пациентов обеих групп не отмечено. Операции у пациентов основной группы носили органосохраняющий характер: 1 пациенту (2,5%) выполнена лобэктомия, 2 (5%) - сегментарные резекции легкого. В группе сравнения пульмонэктомия выполнена 5 (12%) пациентам; билобэктомия- 3 (7,3%); лобэктомия -21 (51%). Осложнений в послеоперационном периоде у пациентов основной группы ни в одном случае не отмечено. В группе сравнения: продолжающееся внутриплевральное кровотечение или сформированная внутриплевральная гематома в 3 (7,3%) случаях; эмпиема плевры в 4 (9,8%) случаях; замедленное расправление легкого в 4 (9,8%) случаях; нагноение послеоперационного шва в 5 (12,2%) случаях. Летальных исходов в основной группе не было; в группе сравнения 2 (4,9%) случая.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Разработанная методика, отличающаяся простотой исполнения и малой травматичностью, должна быть использована как эффективный метод лечения гнойно-деструктивной патологии легких. Рекомендуются следующие параметры облучения: длина волны - 560 нм; частота повторения импульсов - 35 Гц; мощность

облучения - от 2,0 до 20,0 Вт; экспозиция - 10-20 минут; плотность облучения - 0,0660,133 ВТ/см2

2. Данную методику лечения целесообразно использовать как высокоэффективный метод подготовки к резекции легкого у пациентов с отрицательным эффектом от консервативного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мосунов, А.И. Сравнительная характеристика лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких традиционным способом и с применением высокоэнергетического лазера. / А.И. Мосунов, А.Г. Кулипанов, М.Н. Смоленцев // Современные хирургические технологии, Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора Маркса Израилевича Гульмана. - Красноярск, 2006. - С.530-532.

2. Кулипанов, А.Г. Трансторакальное лечение при инфекционно-деструктивных заболеваниях легких с использованием высокоэнергетического лазерного облучения. / А.Г. Кулипанов, А.И. Мосунов, М.Н. Смоленцев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки России профессора Вицына Бориса Александровна. - Новосибирск, 2006. - С. 146147.

3. Мосунов, А.И. Применение высокоэнергетического лазера при трансторакальном лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких. I А.И. Мосунов, М.Н. Смоленцев, А.П. Огиренко, А.Г. Кулипанов // Послеоперационные осложнения и актуальные вопросы гнойной хирургии. Тезисы региональной конференции врачей-хирургов. Новосибирск, 2007. - С. 44-45.

4. Мосунов, А.И. Применение новейших методик с использованием УАС-лазера в комплексном лечении больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких. / А.И. Мосунов, А.Г. Кулипанов, М.Н. Смоленцев // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы научно-практической конференции. Красноярск, 2008.-С. 334-335.

5. Смоленцев, М.Н. Оценка санирующих эффектов трансторакальной высокоэнергетической лазерной обработки легочно-плевральных нагноений. / М.Н. Смоленцев, А.Г. Кулипанов, А.И. Мосунов, С.Д. Никонов Л Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина Новосибирск, 2008,- Т. VI,- выпуск 3.- часть 1. - С. 64-69.

Подписано в печать 15.10.2008 Формат 60x84 1/16 Усл. печ. листов -1 Заказ №65 Бумага офсетная. 80 гр. м' Тираж 100 Гарнитура Пипка Отпечатано на Ризографе ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи 630040, г. Новосибирск, ул. Охотская 81а.

Актуальность темы. Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных, ежедневно обращающихся к врачам поликлинической сети, составляют больные с заболеваниями органов дыхания, преимущественно верхнего отдела.

Так, по данным официальной медицинской статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) на 1999 год в лечебно-профилактических учреждениях с впервые зарегистрированными болезнями органов дыхания наблюдалось 16938,2 человека на 100000 населения. По данным Федеральной целевой программы развития пульмонологической службы России (2001) 30% пневмоний не распознаются своевременно, переоцениваются возможности антибактериальной терапии без определения типа возбудителя и полноценного рентгенологического обследования. Это способствует формированию антибиотико-устойчивых форм возбудителя и, следовательно, ухудшает прогнозы в дальнейшем лечении (Магомедов A.M. 2004; Фатихов Р.Г., 2004). При этом следует учитывать, что далеко не все пневмонии попадают в официальную отчётность. Об этом свидетельствует высокий удельный вес больных с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и другими осложнениями своевременно нераспознанных пневмоний (Чучалин А.Г., 2006).

К осложненному течению пневмонии относят формирование острого абсцесса легкого, гангренозного абсцесса и, самого грозного - гангрены легкого. Данные осложнения довольно часто приводят к глубокой инвалидизации пациентов и нередко - летальному исходу. ( Цинзерлинг JT.B., Зайцев B.C., 1994; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006).

Введение в широкую практику антибиотиков широкого спектра действия и разработка рациональных методов их использования улучшили исходы консервативного лечения данной патологии (Романчишен А. Ф., 1998; Сидорова Л.Д., 1999; Линник Н.И., 2000; Андреев В.Г. 2002; Магомедов A.M. f

2004; Фатихов Р.Г., 2004). Однако, после введения антибактериальных препаратов симптоматика и клиника острых гнойно-деструктивных заболеваний легких стали еще более многообразными, а ведение группы пациентов с данной патологией остается по-прежнему стандартизированной.

В настоящее время при лечении больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких наблюдаются две крайности: с одной стороны - переоценка возможностей консервативной терапии, а с другой -чрезмерное увлечение резекциями легких. Именно длительное лечение антибактериальными препаратами в условиях поликлиник и пульмонологических отделений чаще приводит к необходимости госпитализации пациентов в отделении легочной хирургии для проведения хирургического лечения в объеме резекции легочной ткани, несущей сформированную полость деструкции, как осложнение течения острой пневмонии. Частота осложнений послеоперационного периода у таких пациентов составляет 20-50%, а летальность от осложнений послеоперационного периода остается стабильно высокой от 27% до 70% ( Черняев A.JL, Никонова Е.В. 1995; Гостищев В. К., 2001; Бисенков JI.H. с соавт., 2003; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006; Massard G. с соавт., 1996; Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. с соавт., 2000). Все это делает проблему лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких актуальной и в наши дни.

Все хирургические методы лечения данной патологии подразделяют на радикальные, то есть резекция легкого, и паллиативные - это наружное дренирование гнойника (либо методом торакоцентеза с дренированием и возможно выполнением абсцессоскопии, либо выполнением серий санационных трахеобронхоскопий с катетеризацией дренирующего бронха), как этап, для выполнения в последующем радикальной операции на легком ( Колесников И.С., Лыткин М.И., 1988; Гостищев В. К., 2001; Бисенков JI.H. с соавт., 2003; Defraigne J.O., Siguet J. С соавт., 1997; Refaely J., Weissberg D., 1997).

Для восстановления дренажной функции бронхов используется бронхолегочная санация (Перельман М.И., 1979; Колесников И.С., 1988; Ярема И.В. с соавт., 2000; Блашенцева С.А., 2001; Шойхет Я.Н. с соавт., 2002; Саламатов А.В., 2006), ингалируют муколитики - ацетилцистеин, амброксол; выполняют интратрахеальные вливания протеолитических ферментов (Бочарова В.М. 1998; Путов Н.В., 2000), использется метод сегментарной катетеризации бронхов с длительным трансназальным дренирование и инсталляцией лекарственных растворов (Перельман М.И. с соавт., 1980; Ярема И.В. с соавт., 2000; Блашенцева С.А., 2001; Саламатов А.В., 2006), так же в последнее время появилась методика селективной транстрахеобронхиальной катетеризации абсцессов легких с использованием видеобронхоскопии (Шойхет Я.Н. с соавт., 2006).

Использование высокоэнергетических лазеров в легочной хирургии ограничено лишь применением их при торакотомии, для обработки гнойных полостей (эмпиемных «мешков», каверн легкого, «остаточных полостей» после оперативного лечения на органах грудной клетки), либо для удаления доброкачественных опухолей трахеи и крупных бронхов или выполнения реканализации трахеи при ее опухолевых, грануляционных и рубцовых стенозах. ( Огиренко А.П. 1989; Скобелкин O.K. 1989; Федоров В.Д. с соавт., 2002; Радев Р. с соавт., 2004; Dumon J.,Meric В. 1983).

Итак, в современной литературе практически отсутствует единый подход и тактика ведения группы пациентов с гнойно-деструктивной патологией легких. Несмотря на широкий спектр активности современных антибактериальных препаратов эффективность их при гнойно-деструктивных процессах в легких невысока ввиду применения их, как монотерапии и длительностью лечения на догоспитальном этапе (Комаров Ф.И. 1991; Черняев A.JL, Никонова Е.В. 1995; Романчишен А. Ф., 1998; Сидорова Л.Д., 1999; Чучалин А.Г. 1999; Линник Н.И., 2000; Андреев В.Г. 2002; Магомедов A.M., 2004; Фатихов Р.Г., 2004; Niederman M.S., Bass J.B., Campbell G.D. et al. 1993.). Высокий риск послеоперационных осложнений при стандартном хирургическом лечении данной патологии также не обеспечивает оптимальных результатов (Гостищев В. К., 2001; Бисенков JI.H. с соавт., 2003; Федосеев В.Ф., 2004; Шойхет Я.Н. с соавт. 2006).

Таким образом, острые нагноения легких и плевры относятся к числу наиболее тяжелых форм гнойной хирургической инфекции. Без своевременного оказания хирургической помощи и проведения комплексной интенсивной терапии эти заболевания приобретают септический характер и нередко заканчиваются летальным исходом. Несмотря на внедрение в практику новых антибактериальных препаратов, иммунокорректоров, методов экстракорпоральной детоксикации частота гнойно-септических заболеваний и осложнений, а также смертность от них остаются высокими и в настоящее время не имеют тенденции к снижению. (Королев Б.А. с соавт., 1980.; Костюченко A.JI. с соавт., 2000; Линник Н.И., 2000; Гостищев В. К., 2001; Андреев В.Г., 2002; Магомедов A.M., 2004; Федосеев В.Ф., 2004; Шойхет Я.Н., с соавт. 2006).

Современные достижения торакальной хирургии в лечении острых гнойно-деструктивных заболеваний легких требуют продолжения поисков более рациональных методов лечения больных с использованием лазерных технологий, что и явилось предметом проведенного исследования.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких на основе использования внутрилегочного высоконергетического лазерного облучения в комплексе с малым хирургическим пособием.

Задачи исследования:

1. Разработать методику внутрилегочного лазерного облучения гнойно-деструктивной полости в легочной ткани.

2. Оптимизировать методику предоперационной подготовки пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

3. Оценить результаты лечения пациентов с использованием лазерной технологии без необходимости последующего хирургического лечения в объеме резекции легкого.

4. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и данных рентгенологического обследования при применении внутрилегочного лазерного облучения полости легочной деструкции.

5. Оценить эффективность применения высокоэнергетического лазерного облучения при резекционном способе лечения пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

Научная новизна;

Доказана эффективность разработанной малоинвазивной методики внутриполостного высокоэнергетического лазерного облучения у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких. В 92,5% случаев на фоне проводимого комплексного лечения с использованием высокоэнергетического лазера на месте гнойно-деструктивного процесса в легком формируется участок локального пневмофиброза, что не требует радикального хирургического лечения. Обоснована программа комплексной предоперационной подготовки больных с использованием высокоэнергетического лазера в течение 10-14 суток с целью нормализации состояния организма и выполнения резекции легкого в плановом порядке. Проведена оценка использования лазерных технологий и доказана ее эффективность у 92,5% пациентов с гнойно-деструктивной патологий легких. Облучение проводилось аргоновым лазером с длиной волны 560 нм, частотой повторения импульсов 35 Гц, мощность облучения варьировала от 2,0 до 20,0 Вт, экспозиция 10-20 минут, плотность облучения 0,066-0,133 ВТ/см2. Практическая значимость.

Разработанная методика позволила в течение 10-14 суток уменьшить зону легочной деструкции на 2,1±0,65см., перифокальная легочная инфильтрация практически полностью исчезает, благодаря этому уменьшается выраженность эндотоксикоза, лихорадки, уровня лейкоцитоза. В 92,5% случаев данный метод лечения позволил избежать необходимости резекционной хирургии легкого.

Использование внутрилегочного высокоэнергетического лазерного облучения также улучшает результаты резекционной хирургии в лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

Учет данных сравнительной оценки клинических данных и лабораторных показателей при внутрилегочном высокоэнергетическом лазерном облучении у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких обосновал сокращение сроков пребывания в хирургическом стационаре (достоверные различия определены уже на 10-14 сутки после начала лечения) по сравнению с группой больных, пролеченных без использования внутрилегочного лазерного облучения.

Предложенный способ внутрилегочного лазерного облучения у больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких позволил значительно улучшить состояние пациентов (от крайней степени тяжести и тяжелого 51% пациентов переведены в состояние средней степени тяжести за 5-7 суток лечения). Сократились сроки пребывания пациентов на хирургической торакальной койке (средний койко-день в основной группе составил 26,05±9,14, а в группе сравнения 58,39±17,95).

Положения, выносимые на защиту:

1. Способ лазерного облучения гнойно-деструктиной полости в легком отличается малой травматичностью, высокой эффективностью и в 92,5% позволяет избежать резекции легкого.

2. Разработанный способ внутрилегочного высокоэнергетического лазерного облучения способствует нормализации клинических и лабораторных показателей, прежде всего за счет уменьшения лабораторных показателей, прежде всего за счет уменьшения резорбции продуктов гнойно-гнилостного распада в кровеносное и лимфатическое русло.

3. Внутрилегочное высокоэнергетическое облучение полости легочной деструкции способствует максимально быстрому снижению активности перифокального воспаления, отека слизистой бронха, что способствует восстановлению естественного бронхиального дренажа и освобождению гнойника от гнойных масс и тканевого детрита.

4. Интенсивное облучение полости легочной деструкции рассеянным лучом высокоэнергетического лазера приводит к более быстрому формированию участка локального пневмосклероза в зоне воздействия, с последующим замещением фиброзной тканью.

Внедрение. Использование данного способа лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких нашел практическое применение в лечебной деятельности «Специализированной хирургической туберкулезной больнице» - филиал «Государственной областной Новосибирской туберкулезной больницы» (г. Новосибирск) и в ФГУ Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулеза по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

Апробация и публикации.

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работы, из них 1 из них - в издании («Вестник Новосибирского государственного университета»), рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции «Современные методы лечения осложнений в хирургии» (г. Новосибирск, f и

2006), Сборник научных трудов «Современные хирургические технологии» (г. Красноярск, 2006), тезисы регионарной конференции врачей-хирургов «Послеоперационные осложнения и актуальные вопросы гнойной хирургии» (г. Новосибирск, 2006); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Красноярск, 2008); центральная печать-Вестник НГУ (г. Новосибирск, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописи, содержит 26 таблиц, 19 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 163 источника, из которых 29 принадлежат иностранным авторам.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методика малоинвазивного хирургического лечения больных с гнойно-деструктивной патологией легких, с использованием высокоэнергетического внутриполостного лазерного облучения, приводит к максимально быстрому «очищению» полости легочной деструкции от гноя и детрита (в среднем на 5-7 сутки после начала лечения), а так же положительному клинико-рентгенологическому эффекту в виде снижения активности перифокального воспаления и активизации регенераторных процессов в легочной ткани. При использовании высокоэнергетического лазерного облучения полости легочной деструкции отмечается не только стерилизация облучаемой поверхности, но и увеличение проникновения антибактериальных препаратов в перифокальные ткани легкого и стимуляция регенераторных процессов в легочной ткани в среднем в течение 10-14 дней.

2. Применение высокоэнергетического лазерного облучения полости легочной деструкции, в качестве предоперационной подготовки, позволило сократить предоперационные сроки до 7-10 дней и у 7,5% больных и в комплексе с резекционным методом привело к стойкому выздоровлению в 100% случаев.

3. У пациентов основной группы применение данной методики лечения привело к формированию стойкого участка пневмофиброза, что не потребовало радикального хирургического лечения в объеме резекции легкого у 92,5 % больных.

4. Методика лазерного воздействия на очаг деструкции у больных с гнойно-деструктивной патологией легких приводит к более быстрой нормализации клинических показателей, что нашло отражение в динамике общего состояния больных, температуры тела, уменьшении размеров деструкции, отсутствии в полости распада уровня жидкости и легочных секвестров, уменьшении перифокального воспаления при контрольном рентгенологическом обследовании и восстановлении просвета дренирующего бронха со скудным поступлением слизисто-гнойного отделяемого при выполнении бронхологического исследования. Нормализация лабораторных показателей при использовании высокоэнергетического внутриполостного лазерного облучения по сравнению с группой сравнения наиболее показательно в динамике изменения количества лейкоцитов крови (в основной группе на 5-7 сутки лечения уровень лейкоцитов снизился с 14,6±2,04 до 9,98±1,86; в группе сравнения с 15,47±2,01 лишь до 12,29±1,89), динамике изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (в основной группе уровень интоксикации на 5-7 сутки лечения снизился с 5,54±2,08 до 2,72±0,97, в группе сравнения лишь с 5,61±1,98 до 4,93±1,01) и изменения уровня среднетоксичных молекул крови (в основной группе уровень среднетоксичных молекул на 5-7 сутки лечения снизился с 385,33±42,91 до 285,15±40,4, в группе сравнения с 347,17±60,76 до 334,68±59,59).

5. Хирургическое лечение в объеме резекции легкого потребовалось 3 пациентам (7,5%) основной группы и 29 (70,7%) пациентам группы сравнения. Все операции у пациентов основной группы выполнены в плановом порядке; пациентам группы сравнения в 5 случаях (17,2%) -операции выполнены по неотложным показаниям. Интраоперационных осложнений у пациентов обеих групп не отмечено. Операции у пациентов основной группы носили органосохраняющий характер: 1 пациенту (2,5%) выполнена лобэктомия, 2 (5%) - сегментарные резекции легкого. В группе сравнения пульмонэктомия выполнена 5 (12%) пациентам; билобэктомия- 3 (7,3%); лобэктомия - 21 (51%). Осложнений в послеоперационном периоде у пациентов основной группы ни в одном случае не отмечено. В группе сравнения: продолжающееся внутриплевральное кровотечение или сформированная внутриплевральная гематома в 3 (7,3%) случаях; эмпиема плевры в 4 (9,8%>) случаях; замедленное расправление легкого в 4 (9,8%) случаях; нагноение послеоперационного шва в 5 (12,2%) случаях. Летальных исходов в основной группе не было; в группе сравнения 2 (4,9%) случая.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Разработанная методика отличается простотой исполнения, малой травматичностью, не требует задействования большого количества медперсонала и может быть использована как эффективный метод лечения гнойно-деструктивной патологии легких. Облучение проводилось аргоновым лазером с длиной волны 560 нм, частотой повторения импульсов 35 Гц, мощность облучения варьировала от 2,0 до 20,0 Вт, экспозиция 10-20 минут, плотность облучения 0,066-0,133 ВТ/см2.

2. Данная методика лечения, может использоваться, как высокоэффективная подготовка к резекции легкого, у пациентов с заведомо бесперспективным эффектом от консервативного лечения.