Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГАВРИКОВ Владимир Владимирович

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Министерства здравоохранения России Омской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор мед. наук, профессор

доктор мед. наук, профессор

Константин Константинович Козлов

Владимир Терентьевич Долгих

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Владимир Юрьевич Шутов Борис Альбертович Рейс

Ведущая организация: ГОУ ВПО Министерства здравоохранения России Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 2» ¿/^¿у^ 200^гГв_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 90у> 2004 1

Ученый секретарь Диссертационного совета, профессор

В.К. Федотов

ton 012 «02

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат АЛАТ - аланинаминотрансфераза АСАТ - аспартатаминотрансфераза АТ-П1 - антитромбин

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БТП - бедная тромбоцитами плазма

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МГ - модифицированная гемокоррекция

ОТП - обедненная тромбоцитами плазма

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

CAT - спонтанная агрегация тромбоцитов

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФВ - фактор Виллебранда

ФГ - фибриноген

ФСД - функциональная система детоксикации ФСП - флуктуация светопропускания

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность вопроса. Острые гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры, несмотря на заметное совершенствование хирургической тактики, расширение возможностей интенсивной терапии, по-прежнему остаются одной из самых актуальных проблем гнойной хирургии [Л.П. Бисен-ков, 2000; С.А. Блашенцева, 2002]. В последнее десятилетие темп снижения гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры замедлился [А.Э. Макаревич, 2000]. По мнению некоторых авторов [Я.Н. Шойхет, 1999; Л.П. Бисенков и соавт., 2000], проблема острых гнойно-воспалительных заболеваний легких не становится менее острой при все более совершенствующейся антибиотикотерапии, которая, казалось бы, и должна снять эту остроту. Так, в России развитие острых абсцессов легких в 70-х годах отмечено у 2,4% [Д.И. Злыдников, 1972], а в 90-х годах - у 5,4% пациентов, больных пневмонией [И.И. Красовский и соавт., 1998].

Количество тяжело протекающих и осложненных форм деструктивных пневмоний постоянно увеличивается [Т.В. Базаев и соавт., 1996]. Летальность при острых гнойно-воспалительных заболеваниях легких колеблется от 7,2% до 28,3%, возрастая до 75% при гангренозных процессах [A.M. Ху-дайбергенов и соавт., 1995]. По данным Н.В.Путова и Ю.Н.Левашова (1989), 19,1% легочных деструкций осложняются пиопневмотораксом и эмпиемой плевры.

В большинстве случаев клинику и тяжесть состояния определяют синдромы эндогенной интоксикации, анемии, вторичного иммунодефицита и ДВС-синдрома [М.И. Герасименко и соавт., 1997; В.А. Елыкомов и соавт.,

Р0С ' -3 -..¡ьная

' . КА ifift^Pf

1997]. Основной задачей интенсивной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких является коррекция эндотоксикоза с включением экстракорпоральных методов детоксикации. В этой связи представляется актуальным дальнейшее изучение влияния различных методов экстракорпоральной гемокорригиругощей детоксикации на основные звенья патогенеза эндотоксикоза и гемостаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и эффективности использования экстракорпоральных способов гемокоррекции в комплексной терапии больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями легких.

Цель работы. На основе клинико-патофизиологического анализа механизмов гемостазиологических нарушений и развития эндотоксемии у больных с гнойно-воспалительными процессами в легких обосновать эффективность экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении этой категории пациентов.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние гнойно-воспалительных заболеваний легких на функциональную активность тромбоцитов и гемореологические свойства.

2. Выявить характер нарушений в коагуляционном звене гемостаза.

3. Изучить динамику выхода эндотоксинов в сосудистое русло и характер перераспределения их между плазмой, эритроцитами и мочой.

4. Оценить влияние различных методов экстракорпоральной гемокоррекции на сосудисто-тромбоцитарное и коагуляционное звенья гемостаза и динамику развития эндотоксемии при гнойно-воспалительных процессах в легких.

Научная новизна.

1. Установлено, что развитие гнойно-воспалительных процессов в легких сопровождается повышением функциональной активности тромбоцитов и по мере нарастания тяжести заболевания происходит нарушение гемо-реологических показателей.

2. Выраженность нарушений в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза зависит от степени гнойно-воспалительного процесса в легком и имеет максимум у больных с осложненным течением острого абсцесса легкого.

3. Отмечено нарастание эндогенной интоксикации у больных с неослож-ненным течением гнойно-воспалительных заболеваний легких, которая по мере прогрессирования тяжести заболевания, характеризуется динамичным перераспределением ВНСММ между плазмой и эритроцитами и нарастанием олигопептидов в плазме крови при осложненном течении абсцесса легкого.

4. Установлено, что синдром эндотоксикоза характеризуется качественным изменением состава и динамичным перераспределением веществ низкой и средней молекулярной массы между плазмой и эритроцитами в зависимости от степени гнойно-воспалительных заболеваний легких и сопутствующих им осложнений. Степень эндогенной интоксикации зависит от интенсивности выведения ВНСММ с мочой; максимальное нарушение экскреции токсинов выявлено при полиорганной недостаточности, которая характерна для течения обширных гнойно-воспалительных процессов в легких.

5. Традиционный плазмаферез не оказывает положительного влияния на

функциональную активность тромбоцитов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких, при этом, несмотря на уменьшение вязкости плазмы и стабилизацию системы фибринолиза интенсивность тром-бинемии остается угрожающей по прогрессированию ДВС-синдрома.

6. Впервые изучены механизмы влияния метода плазмообмена, сочетанно-го с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы, на основные показатели гемореологии и эндотоксемии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких.

7. Выявлено, что сочетание плазмообмена с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы снижает функциональную активность тромбоцитов и свертывающей системы, снижает степень тромбинемии и вязкости плазмы даже у больных, имеющих осложненное течение легочной патологии.

Теоретическое и практическое значение работы. Полученные данные углубляют представление о значимости эндогенной интоксикации и нарушений реологических свойств крови в формировании и прогрессировании гнойно-воспалительных процессов в легких и раскрывают механизмы реализации гемокоррекции при проведении эфферентной терапии.

Полученные результаты могут служить базой для проведения дальнейших исследований по изучению клинико-патогенетических аспектов эндогенной интоксикации и нарушений реологических показателей у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких и эндогенной интоксикации другого генеза и для дальнейшей клинической разработки патогенетически обоснованных методов детоксикации у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику. Результаты диссертационной работы нашли применение в практике лечения больных острыми гнойно-воспалительными заболеваниями легких в отделении торакальной хирургии и гравитационной хирургии крови (ОРИТ №4) Омской городской клинической больницы № 1 им. А.Н. Кабанова

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международной конференции «Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия» (Москва, 2002), научно-практической конференции «20 лет ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова» (Омск, 2003), научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004), конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004), второй международной конференции «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2004). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 19 рисунков, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. На защиту выносятся следующие положения.

1. Гнойно-воспалительные заболевания легких сопровождаются повышением функциональной активности тромбоцитов, и по мере нарастания тяжести заболевания происходит нарушение гемореологических показателей.

2. У больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких развивается эндотоксемия, обусловленная накоплением ВНСММ и олигопептидов в

крови, изменением количественного и качественного состава ВНСММ и динамичным перераспределением последних между плазмой, эритроцитами и мочой.

3. Плазмообмен, сочетанный с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы, обладает более значительным реокорригирующим и детоксицирующим эффектом по сравнению с традиционным плазма-ферезом.

Методы исследования и клиническая характеристика больных

1. Методы исследования. Исходя из цели и задач настоящей работы, нами были использованы методы исследования, позволяющие комплексно оценить функциональную активность тромбоцитов, состояние свертывающей и противосвертывающей систем, реологические свойства крови и степень эндотоксикоза у обследуемых больных:

1.1. Определение количества тромбоцитов [В.В. Меньшиков, 1987], агре-гационной способности тромбоцитов [З.А. Габбасов, 1989], фактора Вил-лебранда [З.А. Габбасов, 1989].

1.2. Исследование коагуляционного звена гемостаза: определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [В.П. Балу-да, 1980], протромбинового индекса (ПТИ) [З.С. Баркаган, 2001], тромби-нового времени (ТВ) [З.С. Баркаган, 2001], содержания фибриногена в плазме по P.A. Рутберг [З.С. Баркаган, 200!].

1.3. Исследование антикоагулянтного и фибринолитического звена гемостаза: определение антитромбина III (AT-III) по методу Марберта и Вин-терштейна в модификации Ю.Л. Кацадзе и М.А. Котовщиковой [В.В Меньшиков, 2000] и ХПа-зависимого фибринолиза методом Г.Ф. Еремина и А.П. Архипова [З.С.Баркаган, 1998] (ХПаФ).

1.4. Определение маркеров активации свертывания крови и фибринолиза по содержанию растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме [А.П. Момот и соавт., 1996].

1.5. Оценка тяжести эндотоксикоза: определение веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме, на эритроцитах и в моче по М.Я. Малаховой (1995), Лоури-положительных веществ по методу O.N. Lowry et al. (1951) в плазме.

Забор крови на исследование показателей гемостаза осуществляли, согласно рекомендациям Д.М. Зубаирова (1998). Использовалась обогащенная и бедная тромбоцитами плазма. При взятии крови на исследование эндогенной интоксикации придерживались общепринятых правил: натощак, по возможности в спокойной обстановке. Кровь бралась самотеком в пластиковую пробирку, куда предварительно добавлялся гепарин из расчета 0,05 мл (при концентрации гепарина 5000 ЕД/мл) на 5 мл крови. Одновременно с кровью забиралась моча для определения в ней содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ).

Гематологические методы исследования включали определение содержания тромбоцитов и показатель гематокрита [В.В. Меньшиков, 1987], рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу (1941). Все исследования (коагулограмма исследовалась дважды - исходно и на третьи сутки после гемокоррекции) проводили троекратно: до проведения операции экстракорпоральной гемокоррекции, в первые и на третьи

сутки после экстракорпоральной гемокоррекции.

1.6. Статистические методы исследования. Изучаемые показатели обработаны методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (8), критерия Стью-дента (t), показателей статистической достоверности (р). Проведен корреляционный анализ показателей с определением коэффициента корреляции [В.М. Зайцев и соавт., 2003; С.Г. Резников и соавт., 1988].

2 Клиническая характеристика больных. Всего обследовано 87 человек, разделенных на три группы: контрольную, группу сравнения и основную.

В контрольную группу (I) вошло 25 практически здоровых лиц, из них 20 мужчин (80%) и 5 женщин (20%) в возрасте от 25 до 65 лет (средний возраст составил 50,8±2,4 лет).

В группу сравнения (И) включено 22 больных, которым проводился традиционный плазмаферез; из них 17 мужчин (77,2%) и 5 женщин (22,8%) в возрасте от 17 до 73 лет (средний возраст составил 49,9±3,2 лет). 13 больных (59,1%) с острым абсцессом легкого и неосложненным течением заболевания (абсцесс располагался в пределах 1-2 сегментов, с умеренным перифо-кальным воспалением). У 9 больных выявлена вторичная эмпиема плевры, как осложнение пневмонии (40,9%), 7 больных с абсцедирующей пневмонией (31,8%). В группе сравнения у 6 больных в возрасте от 24 до 66 лет с парапневмонической эмпиемой плевры и абсцедирующей пневмонией состояние оценивалось как тяжелое (27,3%). Летальность составила 27,3%. По шкале SAPS тяжесть состояния больных оценивалась 7,77±0,74 балла.

Основную группу (III) составили 40 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких разной степени тяжести. Среди них 30 мужчин (75%) и 10 женщин (25%). Возраст больных колебался от 21 до 76 лет (средний возраст 47,2±1,3 лет). Все больные получали модифицированный метод гемокоррекции - плазмообмен, сочетанный с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы. Больные основной группы были разделены на три подгруппы по тяжести состояния:

первая подгруппа (III,) - средняя степень тяжести - включала 18 человек, из них: 6 больных с односторонней эмпиемой плевры (33,3%) и 12 больных с неосложненным течением острого абсцесса легкого (66,7%), у 2 больных была выявлена односторонняя абсцедирующая пневмония (11,1%). Среди пациентов этой подгруппы было 14 мужчин (77,7%) и 4 женщины (22,3%). Возраст больных колебался от 21 до 75 лет (средний возраст 45,3±1,56 лет). По шкале SAPS тяжесть состояния больных оценивалась 6,31 ±0,27 балла. Летальность - 0%;

вторая подгруппа (III2) - тяжелые - включала 13 больных с односторонним поражением легких и плевры, из них: у 9 больных была выявлена вторичная эмпиема плевры, причиной которой являлась абсцедирующая пневмония (69,2%), у 5 больных - острый абсцесс легкого (38,4%), который имел осложненное течение (размеры в пределах доли легкого, наличие выраженного перифокального воспаления и осложнения в виде эмпиемы плевры). В этой подгруппе было 8 мужчин (61,5%) и 5 женщин (38,5%) в возрасте от 26 до 72 лет (средний возраст составил 41,9±1,3 лет). По шкале SAPS тяжесть состояния больных оценивалась 10,5± 1,23 балла. Летальность - 7,7%;

в третью подгруппу (III3) - крайне тяжелые - вошло 9 больных с двухсторонним поражением легких, из них: у 6 человек была двухсторонняя абсце-дирующая пневмония (66,6%), которая у 4 осложнилась двухсторонней эмпиемой плевры (44,4%). У 3 больных были выявлены множественные абсцессы в легком (33,3%) и у 1 больного - гигантский абсцесс легкого и вторичная эмпиема плевры (11,1%). Односторонняя эмпиема плевры выявлена у 7 больных (77,8%). В подгруппу III вошло 8 мужчин (88,9%) и 1 женщина (11,1%) в возрасте от 34 до 76 лет (средний возраст 54,3±1,8 лет). У больных этой подгруппы синдром системной воспалительной реакции сочетался с полиорганной недостаточностью. Все больные имели крайне тяжелое состояние и лечились в отделении реанимации и интенсивной терапии. По шкале SAPS тяжесть состояния больных оценивалась 16,2±1,2 балла. Летальность составила 22,2%.

Экстракорпоральную гемокоррекцию проводили на вторые - третьи сутки после поступления больных в ОГКБ №1.

Более 2/3 пациентов имели неопределенный социальный статус без постоянной работы и при этом злоупотребляли алкоголем и табакокурением (табл. 1). По этой причине доминировал аспирационный механизм развития гнойно-воспалительных процессов в легком.

Большинство больных составляли мужчины - 47 человек (75,8%). 54 человека (87%) были лица трудоспособного возраста в возрасте от 21 до 59 лет. У 90,3% больных были диагностированы сопутствующие заболевания (табл. 1). Наиболее частыми из них были хронические заболевания бронхо-легочной системы (58%), ИБС различной формы (37%), хронический алкоголизм и бытовое пьянство (30,6%). Как видно из табл. 2, больше различных форм гнойно-воспалительных заболеваний легких выявлено в возрастной группе 40-49 лет - 30,3% и в группе больных старше 50 лет - 26,2% от общего числа нозологических форм. Это свидетельствует о тяжести больных в возрасте старше 60 лет, которые составляли Ш3 подгруппу.

Все больные получали комплексное комбинированное лечение, которое включало дренирование, трансторакальную или эндобронхиальную санацию легочно-плеврельных очагов деструкции, целенаправленную комбинированную общую и местную (эндобронхиальную) антибактериальную терапию, традиционную дезинтоксикационную, иммунокорригирующую, антикоагулянтную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, физиотерапию и т.д.

Плазмаферез осуществляли по прерывистой методике [Б.В. Третьяков и соавт., 2001], которому предшествовала управляемая гемодилюция с целью улучшения микроциркуляции и вымывания из тканей токсических веществ. Кровь эксфузировали в пластикатные контейнеры типа «Гемакон» и подвергали центрифугированию на центрифуге ОС-6М в течение 18-20 мин при 1500 g. Плазму удаляли и эритроцитарную массу после разведения ре-инфузировали больному.

Плазмообмен, сочетанный с лазерным облучением цитомассы, дополняли экстракорпоральным отмыванием последней. Полученную взвесь эритроцитов разводили изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1,5 при температуре 37°С и центрифугировали со скоростью 1000g в течение 10 мин. Экстракорпоральное отмывание эритроцитов проводили

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от сопутствующей патологии и вредных привычек

Сопутствующая патология и вредные привычки Группа сравнения II (п=22) Основная группа III (п=40) Итого

Подгруппа 1111 (п=18) Подгруппа 1П2 (п=13) Подгруппа Шз (п=9)

ИБС: стенокардия 8 2 3 5 18

ИБС: нарушение ритма 1 1 3 5

Хронический бронхит 14 11 5 6 36

Сахарный диабет 1 1 2 4

Гепатит "В" 1 1 2

Курение 12 10 3 5 30

Алкоголизм 5 8 4 2 19

Наркомания 2 1 1 4

Таблица 2

Распределение вида легочно-плевралъной деструкции в зависимости от возраста

Нозологическая форма Возраст, лет Итого

17-29 30-39 40-49 50-59 60-76

Абсцедирующая пневмония одност-я 5 3 6 2 4 20

Абсцедирующая пневмония двухст-я 1 2 1 2 6

Абсцесс легкого односторонний 4 6 9 5 12 36

Эмпиема плевры односторонняя 4 8 10 3 7 32

Эмпиема плевры двухсторонняя 2 1 1 4

Гигантский абсцесс легкого 1 1

Итого: 13 18 30 12 26 99

троекратно. Последняя порция разведенной изотоническим раствором эрит-роцитарной массы после трехкратного отмывания подвергалась дозированному воздействию лучей гелий-неонового лазера длиной волны 632 нм с помощью аппарата АЛОК-1. Для этого в сегмент системы ПК-11 -05, по которой переливали эритроцитарную массу, с помощью моноволоконного световода подавали луч гелий-неонового лазера. При мощности излучения на дистальном конце световода 10мВт, скорости инфузии 0,2-0,4 мл/с и времени облучения 18-22 мин суммарная доза облучения составляла (3-3,5) X 0,1 Дж/мл. При изменении выходной мощности время облучения и скорость

инфузии подлежали корректировке по формуле:

Т =ЕУ/1Ч; V = У/Т,

где Т - время экспозиции, с; V - объем разведенной эритроцитарной массы, мл; N - выходная мощность лазерного излучения, мВт; Е - суммарная доза облучения, Дж/мл; V - скорость инфузии, мл/с.

Эксфузия плазмы в объеме 60-70% ОЦП. Плазмозамещение производилось коллоидными растворами, белковыми препаратами, свежезамороженной донорской плазмой в объеме не менее 100% от эксфузии.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Изучение особенностей нарушений системы гемостаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких показало, что:

- значение показателей степени и скорости спонтанной равно, как и показатели степени индуцированной агрегации тромбоцитов у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких, отличались от соответствующих показателей здоровых (табл. 3);

- по мере прогрессирования тяжести состояния больных наблюдалось постепенное увеличение средних значений степени и скорости спонтанной агрегации тромбоцитов, как по размеру тромбоцитарных агрегатов, так и по приросту светопропускания (табл. 3);

- по мере прогрессирования тяжести состояния больных наблюдалось

Таблица 3

Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких (М±т)

Показатели Контроль I (n=25) Группа сравнения II (n=22) Основная группа III (n=40)

Средней тяжести III, (n=18) Тяжелые III2 (n=13) Крайне тяжелые Шз (n=9)

Rmax 1,33±0,05 1,56±0,05 *** 1,70±0,04 • ** Л 3,1310,24 *** ЛЛЛ v v u 3,6310,27 ... АЛЛ ^^

Rmax Slop 1,87±0,09 2,19+0,08 *** 2,32±0,04 3,45±0,07 ЛАЛ v v v 4,0710,12 ...ллл^./

LTmax 0,58±0,06 1,26±0,04 *** 1,66+0,07 • ♦♦Л 2,0410,17 *** ЛАЛ ^ 2,37+0,08 *•« «м""

LTmax Slop 0,7310,07 1,58±0,06 *** 1,72±0,04 *•• 2,2310,16 *** ЛЛЛ ^^^ 2,6510,05 «•» ллл VW

Примечание (здесь и в табл 4-8) ***, **, * - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,001, р<0,01; р<0,05); ллл, л - достоверность различий между грутиши II и ///,, II и ///,, II и III3 (р<0,001; р<0,01; р<0,05); vvv, " -достоверность различий между группами III; и ///,, IIIt и III3

постепенное снижение общего количества тромбоцитов;

- при АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов отмечалось увеличение размера тромбоцитарных агрегатов (по сравнению с контролем) по мере нарастания тяжести состояния больных с максимальными значениями в подгруппе крайне тяжелых (табл. 4);

- при АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов отмечалась прямая зависимость прироста светопропускания от степени тяжести состояния больных, при этом в крайне тяжелом состоянии выявлялись максимальные значения этого показателя;

- низкие концентрации АДФ у здоровых не стимулировали агрегацию тромбоцитов и приближались к показателям спонтанной агрегации, при гнойно-воспалительных заболеваниях агрегационный ответ сохранялся при использовании индуктора в разведении 1:160. При этом наблюдалась та же зависимость показателей Я шах и ЬТ шах от тяжести состояния, что и при использовании высоких концентраций АДФ (табл. 4).

Таблица 4

Зависимость степени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов от концентрации индуктора (М±т)

Показатель Контроль I (п=25) Группа сравнения П (п=22) Основная группа III (п - 40)

Средней тяжести Ш[ (п-18) Тяжелые 1П2 (п~13) Крайне тяжелые 1П3 (п=9)

АДФ1.10 Яшах 10,9210,28 12,04±0,28 12,73±0,39 *** Л 14,52±0,74 «ф* ААА " 14,95±0,37 ».»ЛЛ у у

1Л" щах 57,21±0,47 63,08+1,04 *•* 63,52±1,34 *** 65,01+1,01 »»»Л 67,96+1,2 *** ЛЛ ^ ^

АДФ1.160 Яшах 1,36±0,05 12,07±0,31 13,05±0,69 *** 13,38+0,44 **• ЛЛ 13,96±0,36 *** ЛЛ

ЬТ шах 0,96±0,03 34,26±0,73 36,58+0,75 ••* Л 39,53±1,55 **♦ ЛЛ " 43,66±1,25 *•* ЛЛЛ УУ

Полученные данные демонстрируют, что развитие гнойно-воспалительных процессов в легких сопровождалось повышением функциональной активности тромбоцитов. При этом агрегационная активность тромбоцитов у больных с осложненным течением легочной деструкции превосходила аналогичный показатель у больных с неосложненным течением. Однако у части больных с явлениями полиорганной недостаточности (подгруппа Ш3) выявлено снижение агрегационной активности тромбоцитов, что, вероятно, связано с истощением функционального резерва тромбоцитов и/или с процессом внутрисосудистого микросвертывания крови [З.С. Баркаган, 2001].

Стимуляция функциональной активности тромбоцитов сопровождает синдром эндотелиопатии, маркером которого является фактор Виллебран-да, повышающийся по мере прогрессирования тяжести состояния больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких (табл. 5). Основным фактором повреждения эндотелия in vivo является тромбин, образующийся при активации каскадов внутреннего и внешнего путей свертывания [М. Richardson et al., 1994]. Выявленные нами изменения в сосудисто-тромбо-цитарном звене гемостаза (повышенная функциональная активность тромбоцитов) можно трактовать как предтромботические, которые в сочетании с другими факторами, в частности, нарушениями реологических свойств крови, способствуют развитию тромботических осложнений. С прогресси-рованием тяжести состояния у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких отмечалось увеличение содержания фибриногена и РФМК, что косвенно может свидетельствовать о повышении вязкости плазмы. У больных с полиорганной недостаточностью дальнейшее повышение РФМК сочеталось с резким снижением уровня фибриногена, что можно расценить как проявление коагулопатии потребления, обусловленной внутрисо-судистым микросвертыванием крови (табл. 6).

Таблица 5

Уровень фактора Виллебранда (%) у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких (Mim)

Показатель Контроль I (п=25) Группа сравнения II (п=22) Основная группа III (п=40)

Средней тяжести IIIi (п=18) Тяжелые III2 (п=13) Крайне тяжелые III, (п=9)

ФВ,% П8±5,80 148±2,55 ... 158±4,02 ... А 17012,63 ... 194±2,66 ... АЛА """

Таким образом, у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких по мере прогрессирования тяжести состояния нами выявлены нарушения гемореологических показателей, которые могут проявляться повышением вязкости крови. Как известно с уровнем фибриногена в крови коррелируют нарушения деформируемости эритроцитов [П.А. Воробьев, 2004], поэтому при избытке фибриногена и фибрина эритроциты теряют поверхностный заряд и способность к взаимному отталкиванию, что может приводить к повышению вязкости крови и нарушениям в системе микроциркуляции [П А.Воробьев, 2004].

Повышение содержания РФМК у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких коррелировало, в нашем исследовании, с ростом фактора Виллебранда (г = 0,885±0,068; р<0,001) и повышением функциональной активности тромбоцитов (г = 0,965±0,042; р<0,001 для спонтанной агрегации и 0,992±0,020; р<0,001 для АДФ-индуцированной агрегации), что свидетельствует о развитии синдрома тромбофилии на фоне воспалительной активации эндотелиоцитов. Отрицательная корреляционная связь между

показателями содержания РФМК и фибриногена (г = - 0,585±0,131; р<0,01) в плазме обследуемых больных свидетельствует о потреблении последнего в процессе развития ДВС-синдрома, что наглядно прослеживалось в группе больных, находившихся в крайне тяжелом состоянии (табл. 6).

Таблица 6

Влияние гнойно-воспалительных заболеваний на некоторые показатели, характеризующие реологические свойства крови (М±т)

Показатели Контроль I (п=25) Группа сравнения II (TI=22) Основная группа

Средней тяжести III, (п=18) Тяжелые Ш2 (п=13) Крайне тяжелые IIb (п=9)

Гематокрит, % 44,25±2,Э7 43,1011,97 »»» 39,7011,59 35,6011,51 *** ЛА V 32,3111,39 *** АЛА V V V

Фибриноген, г/л 2,22±0,18 fS I: V * 4,Э2±0,60 *** 6,37±0,61 ♦ АЛЛ 1,66±0,16 »»•АЛЛ ***

РФМК, м г/100мл 6,01±0,70 16,50±0,82 *** 16,05±0,78 *** 18,90±0,72 »»« АЛ ^ 22,5010,79 .•»ААА VVV

Динамика изменения основных коагуляционных проб (АЧТВ, ТВ, ПТИ) свидетельствует о наличии острого ДВС-синдрома (табл. 7), который прогрессировал по мере нарастания тяжести состояния больных. Характер изменений АЧТВ и ТВ свидетельствовал об активации коагуляционного звена гемостаза, которая носила уже патологический характер у больных, находившихся в состоянии средней тяжести.

Фаза гиперкоагуляции приобретала неконтролируемый характер, поскольку протекала на фоне угнетенного фибринолиза (табл. 7). При этом фибри-нолитическая (гошминовая) система не в состоянии исполнить свою роль в ограничении тромбообразования, вследствие чего рост тромбов не замедляется, а прогрессирует, и процесс трансформируется во всеобщее свертывание крови [В В. Крашутский, 1998]. Наглядное воплощение результатов данного процесса, начинающегося у больных средней тяжести, выявлено у больных с полиорганной недостаточностью, где процессы гиперкоагуляции сменялись гипокоагуляцией (табл. 7).

Потребление факторов протромбинового комплекса при остром синдроме ДВС вело к раннему снижению протромбинового индекса, показатель которого был минимальным у больных в крайне тяжелом состоянии. Повышение количества промежуточных продуктов трансформации фибриногена в фибрин-мономер и его олигопептидов подтверждало острый ДВС-синдром, который протекал на фоне пониженной активности плазменного антитромбина (табл. 7). Наиболее ярко выделялись гемокоагуля-ционные изменения в группе крайне тяжелых больных. У некоторых из них наблюдалась терминальная форма ДВС-синдрома с афибриногене-мией, осложнившаяся геморрагическим синдромом.

Таблица 7

Влияние гнойно-воспалительных заболеваний легких на показатели коагуляционного звена гемостаза (М±т)

Показатели Контроль I (п=25) Группа сравнения Основная группа III (п=40)

Средней тяжести Тяжелые Крайне тяжелые

II (п=22) Ш, (п=18) ш2 (п=13) III, (в-9)

АЧТВ, с 51,50±0,28 43,25±0,19 *** 43,5011,67 *** 47,75±1,42 *** АЛ ^ 58,50±0,63 *«* ЛЛЛ VVV

пти, % 88,01±0,18 84,00±0,76 *** 84,50±1,15 * 81,25±0,60 ** ЛЛ VV 79,50±1,65 **» ЛЛ VV

Фибриноген , г/л 2,22 ±0,11 4,50±0,12 *** 4,32±0,60 *** 6,37±0,61 *** АЛЛ VV 1,6б±0,16 *»» ЛЛЛ VVV

Тромбиновое врем*, с 27,50±0,46 18,00±0,14 **» 17,50±0,13 29,51 ±0,56 ♦ »ллл vvv Зб,54±0,54 **• ЛЛЛ VVV

АТ-Ш, % 105±0,93 98±0,14 **« 100±2,24 ** 93±2,22 *** ЛЛ vv 86±2,52 *• ЛЛЛ V V V

ХИа- зависнмый фибринолиз, мин 9,10±1,28 25,00±0,36 20,10±0,45 39,50±0,69 **• ллл 47,50±1,53 *** ЛЛЛ VVV

РФМК, мг/]00 мл 6,00 ±0,70 16,50±0,42 *** 16,05±0,18 *** 17,50±0,41 22,50±0,79 *** ЛЛЛ

2. При анализе показателей, характеризующих эндотоксемию (табл. 8), выявлено, что синдром эндотоксикоза, возникающий у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких, характеризуется количественным и качественным изменением содержания ВНСММ. Максимальные показатели содержания ВНСММ в плазме (табл. 8) выявлены у больных, находившихся в крайне тяжелом состоянии, что соответствует выраженной токсемии у этой группы больных. При этом выявлено снижение ВНСММ на эритроцитах в группе больных, находившихся в подгруппах III и III3, что можно объяснить возможным изменением биохимических свойств самих токсических веществ [Малахова М.Я., 2000], а также изменением свойств мембран эритроцитов и вероятным появлением в крови веществ, не относящихся к группе ВНСММ и конкурентно замещающих их на эритроцитах, или сочетанием этих факторов [A.A. Тогайбаев, 1988]. Это косвенно доказывается изменением структуры спектрограмм у тяжелых, и особенно у крайне тяжелых больных. Возможно, с возникновением полиорганной недостаточности меняется качественный состав ВНСММ, определяющий степень эндотоксикоза, что является одним из отличительных признаков синдрома полиорганной недостаточности от предшествующих ему нарушений гомеостаза.

Программа исследований, направленных на изучение природы токсемии при гнойных воспалениях у торакальных больных, включала изучение динамики Лоури-положительных веществ или олигопептидов, относящихся к группе ВНСММ [Малахова М.Я., 1995], и выявила увеличение

содержания олигопептидов в плазме крови (табл. 8) и значительный прирост ВНСММ на эритроцитах у больных без полиорганной недостаточности. Это косвенно может свидетельствовать о повреждении системы де-токсикации организма, которое приводит к дальнейшему повреждению клеточных мембран продуктами вторичного аутолиза [Костюченко А.Л., 2004] и формированию фазы декомпенсации систем и органов детокси-кации [Малахова М.Я., 2000].

При анализе соотношения содержания ВНСММ в крови и в моче выявлено повышение этого показателя у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких, особенно в подгруппах Ш2 и Ш3

Таблица 8

Средние показатели ВНСММ и Лоури-положительных веществ в крови и моче больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких (М±т)

Контроль Группа Основная группа Ш (п-40)

Показатели сравнения Средней тяжести Тяжелые Крайне тяжелые

I (п=25) II (п-22) III, (п=18) Ш2 (п-13) III, (п=9)

и Эритроциты 19,6±0,38 22,5±0,25 »»* 23,3±0,89 *** 25,9±0,18 *♦* АЛЛ ^ V 18,7±0,28 * ЛЛЛ V V V

и Плазма 7,1*0,10 13,3±0,29 **♦ 12,5±0,27 • л 15,6±0,23 *** АЛЛ УУУ 19,7±0,48 *** ЛЛЛ ^УУ

X т Моча 60,9±0,34 59,7±0,23 *** 67,2±3,69 * А 50,8*0,12 *»* ЛЛЛ 34,7±0,34 ЛЛЛ V У

Олигопептиы, мг/мл 0,075±0,0015 0,096±0,0009 *** 0,095±0,0031 *** 0,111+0,0014 • ЛЛЛ 0,121 ±0,0042 • ♦♦ЛЛЛ УУУ

3. При исследовании влияния традиционного экстракорпорального воздействия на тромбоцитарно-сосудистое и коагуляционное звено гемостаза нами выявлено, что метод традиционного плазмафереза в комплексном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких не оказывает положительного влияния на функциональную активность тромбоцитов в первые сутки после гемокоррекции и усугубляет имеющиеся нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, выявляемые на третьи сутки (табл. 9). Изучение коагуляционного гемостаза (табл. 10) выявило уменьшение вязкости плазмы (по снижению уровня фибриногена и фактора Вил-лебранда), тенденцию к стабилизации системы фибринолиза и недостоверное снижение растворимых фибрин-мономерных комплексов после сеанса плазмафереза, что, возможно, свидетельствует о стимуляции данной процедурой выхода в циркуляцию промежуточных продуктов трансформации фибриногена в фибрин - фибрин-мономера и его олигопептидов. По-

Таблица 9

Влияние традиционного плазмафереза на степень спонтанной (CAT) и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (М±т)

Показатели агрегации тромбоцитов Этапы исследования

До лечения 1-е сутки после лечения 3-й сутки после лечения

CAT, R max, уел ед LT max, % 1,56±0,05 1,26*0,01 ;,47±0,03* 3,78*0,39*** 8,50±1,04*** ллл 5,28±0,56***

АДФ 1 10, R шах, уел ед LTmax, % 12,01±0,28 63,03±1,34 8,10i0,95*** 59,22±1,62* 16,04±0,28*** ллл 73,15±1,41*** ***

АДФ 1 160, R max, уел ед. LT max, % 12,05±0,31 34,21±0,73 6,79±1,04*** 36,41±0,56** 14,98±0,50*** *** 64,05±1,01*** ллл

Примечание: ***, **, * - достоверность различий по отношению к исходным данным (р < 0,001; р < 0,01; р < 0,05); ллл, лл, л - достоверность различий между 1 и 3 сутками (р < 0,001; р < 0,01; р < 0,05).

Таблица 10

Сравнительный анализ изменений показателей плазменного гемостаза до и после традиционного плазмафереза (М±т)

Показатели До лечения Третьи сутки после гемокоррекции

АЧТВ,с 43,2±0,19 47,5*0,36***

пти, % 84,0±0,76 92,5±0,10***

Фибриноген, г/л 4,5±0,12 3,6±0,06"

ТВ, с 18,0±0,14 20,5:40,18***

АТ-Ш, % 98±0,14 96±0,14***

ХПа-фибриншшз, мин 25±0,36 20,3*0,14***

РФМК, мг/100 мл 16,5±0,42 16,0±0,10*

Ф Виллебранда, % 148±2,55 130±5,02***

этому интенсивность тромбинемии у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких на третьи сутки после традиционного плазмафереза остается угрожающей по прогрессированию ДВС-синдрома.

4. Оценивая влияние метода модифицированной гемокоррекции на основные звенья гемостаза у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких, выявлено отчетливое снижение функциональной активности тромбоцитов в первые сутки после плазмообмена, сочетанного с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы.

Дезагрегационный эффект проявлялся в достоверном уменьшении прироста светопропускания и размера тромбоцитарных агрегатов. На 3-й сутки после МГ в подгруппе Ш3 выявлено повышение показателей индуцированной агрегации, которые существенно не отличались от исходных данных (табл. 11).

Таблица 11

Влияние плазмообмена, сочетанного с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы, на степень спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных основной группы (М±т)

IIIi пь Ш3

Показатели Этапы исследования Этапы исследования Этапы исследования

ДоМГ 1-е сутки после МГ 3-й сутки после МГ ДоМГ 1-е сутки после МГ 3-й сутки после МГ ДоМГ 1-е сутки после МГ 3-й сутки после МГ

CAT R max, уел ед 1,70±0,04 1,09±0,01 *** 1,42±0,03 ** АДА 3,13±0,34 2,18±0.1б 2.84±0,04 ЛЛЛ 3,63±0,27 2,22±0,21 2,2fttO,I8

LT шах, % 1,66±0,07 0,48±0,05 1,08±0,08 *** А 2,04±0,17 1,24±0,08 1,27±0,04 2,37±0.08 1,05±0,03 1,23±0,08 »»»Л

АДФ 1 10 R max, уел ед 12.70±0,39 10.03±0,46 12 01±0,11 ♦ » ЛЛЛ 14,50±0,74 12.20±0.12 12,72±0,06 »* ЛЛЛ 14,90±0,37 14,06±0.27 * 14,2(Ь0,17 *

LT max, "-о 63,50±1,34 52,70*1,08 *»» 54,10±1,25 *** 65,03±1,01 62,30*0,45 63.1040,21 **• л 67,9б±1.20 64,86±1,82 ** 70,31±2,50

АДФ 1 160 R max, уел ед 13,05±0,69 9,26±0,46 *** 10,80±0,69 ** 13,38±0,14 10,48±0,80 *** 14.90±0,15 *** ЛЛЛ 13,96±0,36 13,92±0,71 14,92±1,39

LT max, % 36,50±0,75 34,0б±0,39 ** 35,30±0,99 39,53±1,50 36,06±0,07 37,54±0,13 *** ЛЛЛ 43,66±1,25 37,70±1,43 *** 45,70t 1,78 ЛЛЛ

Примечание■ ***, **, * - достоверность различий по отношению к исходным данным (р<0,001, р<0,01; р<0,05), ллл, ЛА, А - достоверность разшчий по отношению к 1-м суткам

Под влиянием модифицированной гемокоррекции у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких, не зависимо от их тяжести, выявлено достоверное снижение активности свертывающей системы, стабилизация плазмина на фоне снижения степени тромбинемии (табл. 12). Можно предположить, что уменьшение содержания ФГ, РФМК и ФВ способствовало уменьшению вязкости плазмы. Негативные последствия модифицированной гемокоррекции в группе больных, находившихся в крайне тяжелом состоянии, были обусловлены исходно выраженным нарушением в системе регуляции агрегатного состояния крови у этих больных, что требует пересмотра тактики пре- и постперфузионной коррекции нарушений гемостаза.

Таблица 12

Показатели плазменного гемостаза до и после плазмообмена, сочетанного с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы (М-Ьп)

Показатели Контроль Этапы исследования Основная группа больных

III (п=18) IV (п=13) V (п=9)

АЧТВ, с 51,50±1,28 1 43,50*1,67 47,75*1,42 58,50*1,63

2 48,51±0,56 *** 50,60*0,22 ** АЛА 81,10*3,25 *** АЛЛ УУ

пти, % 88,01*0,18 1 84,51*1,15 83,25*0,60 79,50*1,65

2 89,01± 1,49 88,51*1,53 ** 74,10*1,41 * * АЛЛ ^ V V

Фибриноген, г/л 2,22+0,11 1 4,32*0,60 6,37*0,61 1,66*0,06

2 2,99*0,07 3,99*0,14 АЛЛ 1,02*0,02 *** АЛЛ """

ТВ, с 27,50*0,46 1 17,50*0,13 29,50*0,56 36,51*0,54

2 23,81*0,11»»» 31,81*1,25 ф* ЛЛЛ 52,3*2,23 ф * ф АЛА У У У

АТ-Ш, •/. 105,01±0,93 1 100,01*2,24 93,01*2,22 86,11*2,52

2 100,02*1,01 92,10*0,55 Алл 81,10*1,36 • АЛЛ ***

ХПа-зав. фибринолиз, мин 9,12±1,28 1 20,10*0,45 39,51*0,69 47,50*1,53

2 12,50*1,35 20,32*0,83 АЛЛ 66,52*3,06 *** АЛЛ У"**

РФМК, 100мг/л 6,01 ±0,70 1 16,05*0,18 17,51*0,41 22,52*0,79

2 10,53*0,11 12,54*0,57 #•# АЛЛ 18,02*0,44 ** АЛЛ

Фактор Виллебранда, % 118,05±5,80 1 158,01*4,02 170,01*2,63 194,10*2,66

А 126,20*1,06 *** 160,30*3,56 ФФ АЛЛ 206,20*5,33 ф ЛЛЛ У VI/

2 124,21*1,52 158,50*3,02 фф АЛЛ 208,51*1,5 ФФФ ЛЛЛ ^ V ^

Примечание (табл 19) 1 - до модифицированной гемокоррекции; 2 -третьи сутки после МГ (А - первые сутки после МГ, для фактора Виллеб-ранда); **♦»**- достоверность различий по отношению к контролю (р<0,001; р<0,01, р<0,05), АЛЛ, л - достоверность различий между группами II и III г IIи IIIу IIи III3 (р<0,001;р<0,01,р<0,05), -достоверность различий между группами III 1 и III? III/ и III3

Таблица 13

Показатели эндотоксемии у больных основной группы до и после плазмообмена, сочетсшного с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы (М±т)

ш, ш2 Ш3

Показатели Этапы исследования Этапы исследования Этапы исследования

ДоМГ 1-е С)-гки после МГ 3-й сутки после МГ ДоМГ 1-е сутки после МГ 3-й сутки после МГ ДоМГ 1-е сутки после МГ 3-й сутки после МГ

Эритроци ты (3 Е 23,35±0,88 21,56±0,77 ** 20,80±0,71 25,86*0,18 21,86*0.05 *** 19,15±0,15 * \ЛЛ 18,69±0,27 29,99±0,79 *•* 22.30*0,85 *** Л\«.

Плазма п 12,46*0,27 8 28±0,12 9,02±0,22 **» л^ 15,67±0,24 11,93±0,33 13,48*0,19 *** ллл 19,69±0,47 26,42±0,27 *** 19,84±0,38 ЛЛЛ

Моча Ъа 67.21±3,69 70,98±1,48 70,35±3,42 ** 50,78±0,34 53,28±0.18 *** 52,12*0.13 *** ллл 34,68±0,12 63,58±3,62 60.77±0,38 ***

Олигопептиды, мг/мл 0,095±0,0031 0,079±0.0027 0,078±0,0027 *** ЛЛЛ 0,111±0,0014 0,105*0,0022 0.081 ±0,000«) *•* ллл 0,121±0,0042 0,133±0.0037 0,094*0,0012 *** ллл

Примечание: ***, **, * - достоверность различий по отношению к исходным данным (р<0,001, р<0,01, р<0,05), ллл, л - достоверность различий по отношению к 1-м суткам

5. При изучении изменения показателей, характеризующих эндотоксе-мию, после модифицированной гемокоррекции, нами выявлен отчетливый детоксицирующий эффект на плазменную и эритроцитарную фракции крови у больных III, и Ш2 подгрупп (табл. 13). При этом достоверное уменьшение суммарного содержания ВНСММ в первые сутки на эритроцитах продолжалось и на третьи сутки после модифицированной гемокоррекции. В плазме больных этих групп на третьи сутки после модифицированной гемокоррекции суммарное содержание ВНСММ и Лоури-положительных веществ было достоверно ниже исходных значений. В моче больных данных групп выявлено достоверное повышение суммарного содержания ВНСММ, что свидетельствует о повышении токсичности мочи. Причем прирост содержания ВНСММ в моче тяжелых больных достоверно превысил аналогичный показатель у больных, находившихся в средней степени тяжести.

При анализе динамики эндотоксикоза у больных, находившихся в крайне тяжелом состоянии (1П}), было выявлено нарастание эндотоксемии. Течение эндотоксикоза у больных данной подгруппы характеризовалось повышением содержания ВНСММ в плазме крови при резком снижении количества ВНСММ в эритроцитах и моче, что косвенно определяет степень декомпенсации эндогенной интоксикации у данной категории больных. В этих условиях применение метода плазмообмена, сочетанного с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы в подгруппе Ш3, приводило к резкому повышению суммарного содержания ВНСММ в плазме в 1-е сутки после гемокоррекции на 34,1%. Это, возможно, связано с дренирующим действием плазмообмена в первые сутки после сеанса. На третьи сутки после МГ выявлено достоверное по отношению к первым суткам снижение суммарного содержания ВНСММ в плазме, которое существенно не отличалось от исходных значений. Изменениям суммарного содержания ВНСММ в плазме соответствовала динамика Лоури-положительных веществ у больных в Ш3 подгруппе. В первые сутки выявлено достоверное повышение оли-гопептидов в плазме на 9,9%, с последующим снижением на третьи сутки

после МГ на 22,3% по отношению к исходным значениям.

* * *

РЕЗЮМЕ

Оценивая влияние метода модифицированной гемокоррекции на основные звенья гемостаза у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких, нами выявлено отчетливое снижение функциональной активности тромбоцитов в первые сутки после плазмообмена, сочетанного с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы, независимо от тяжести состояния больных. На 3-й сутки после модифицированной гемокоррекции в подгруппе III3 (SAPS 16,2 балла) выявлено повышение показателей индуцированной агрегации, которые существенно не отличались от исходных данных. Независимо от тяжести состояния больных выявлено достоверное снижение активности свертывающей системы и стабилизация плаз-мина на фоне снижения степени тромбинемии. Уменьшение содержания ФГ, РФМК и ФВ способствовало уменьшению вязкости плаЗмы. Негативные последствия модифицированной гемокоррекции в группе больных, находившихся в крайне тяжелом состоянии, в подгруппе III3 были обусловлены исходно выраженным нарушением в системе регуляции агрегатного состояния крови у этих больных, что требует пересмотра тактики пре- и пост-

перфузионной коррекции нарушений гемостаза.

Выявленный нами отчетливый детоксицирующий эффект модифицированной гемокоррекции на плазменную и эритроцитарную фракции крови у больных Ш и Ш2 подгрупп сочетался с достоверным повышением суммарного содержания ВНСММ в моче, что свидетельствует о повышении токсичности мочи. У больных, находившихся в крайне тяжелом состоянии (Ш3), было выявлено нарастание плазменной эндотоксемии, которая сопровождалась повышением токсичности мочи больных данной подгруппы. На третьи сутки после МГ выявлено достоверное по отношению к первым суткам снижение плазменной эндотоксемии, однако, токсичность мочи превышала исходный показатель в 1,8 раза.

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-воспалительные заболевания легких сопровождаются повышением функциональной активности тромбоцитов, особенно у больных с осложненным течением. По мере нарастания тяжести заболевания и формирования полиорганной недостаточности происходит снижение агрегацион-ной активности тромбоцитов и нарушение реологических свойств крови.

2. Гнойно-воспалительные заболевания легких угнетают фибринолиз, способствуют прогрессированшо микротромбообразования, что проявляется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и повышенным потреблением факторов свертывания.

3. Синдром эндотоксикоза, возникающий при гнойно-воспалительных процессах в легких, характеризуется качественным изменением состава и динамичным перераспределением веществ низкой и средней молекулярной массы между плазмой и эритроцитами. Степень эндогенной интоксикации зависит от интенсивности выведения ВНСММ с мочой; максимальное нарушение экскреции токсинов наблюдается у больных при формировании синдрома полиорганной недостаточности.

4. Традиционный плазмаферез, используемый в комплексном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких, не оказывает нормализующего влияния на функциональную активность тромбоцитов в течение первых суток и усугубляет имеющиеся нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза на третьи сутки, что способствует прогрессированию ДВС-синдрома.

5. Сочетание гшазмообмена с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы сопровождается снижением активности свертывающей системы, стабилизацией плазмина на фоне снижения степени тромбине-мии и улучшение вязкости плазмы. Негативные последствия модифицированной гемокоррекции у больных, находившихся в крайне тяжелом состоянии, обусловлены исходно выраженным нарушением в системе регуляции агрегатного состояния крови, что требует пересмотра тактики пред- и по-стперфузионной коррекции нарушений гемостаза.

6. Модифицированная гемокоррекция, включающая плазмообмен и лазерное облучение экстракорпорально отмытой цитомассы, у больных с гнойно-воспалительными процессами в легких сопровождается уменьшением содержания ВНСММ в плазме и на эритроцитах и значительным ростом их содержания в моче, что свидетельствует о деблокаде системы детоксика-ции организма независимо от тяжести заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ»

1. Показанием для проведения плазмообмена, сочетанного с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы, является синдром эн-дотоксикоза, сопровождающийся тромбофилией и тенденцией к внутриле-гочной генерализации процесса, а также отсутствие эффекта от традиционной реокорригирующей терапии.

2. Проведение модифицированной гемокоррекции заключается в комбинировании плазмообмена (60-70% ОЦП) с лазерным (низкоэнергетическим, гелий-неоновым) облучением экстракорпорально отмытой цитомассы, который необходимо проводить после предперфузионной подготовки, направленной на разблокирование микроциркуляторного русла.

3. Метод плазмообмена, сочетанного с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы, целесообразно применять у больных с нео-сложненным и осложненным течением гнойно-воспалительных процессов в легких без явлений полиорганной недостаточности в раннем периоде госпитализации в специализированный стационар.

4. Наличие полиорганной недостаточности у больных с осложненным течением гнойно-воспалительных процессов в легких является показанием для более качественной предперфузионной подготовки с целью уменьшения степени нарушения гемореологических показателей после гемокорри-гирующей операции.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия / С.П. Лапшин, В.Т. Долгих, К.К. Козлов, В.В. Гавриков // Международная конференция, посвященная пятидесятилетию первой всесоюзной конференции: тез. докл. - Москва, 2002. - С. 54-55.

2. Гавриков В.В. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексном лечении больных с деструктивными пневмониями / В.В. Гавриков, В.М. Ситни-кова // 20 лет ОГКБ №1. - Омск, 2003. - С. 20-21. - (прил. к журналу «Омский научный вестник», №2).

3. Лапшин С.П. Возможности экстракорпоральной коррекции нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза у больных с абсцедирующей пневмонией / С.П Лапшин, В.В. Гавриков, И.А. Сафронова // Актуальные проблемы патофизиологии: материалы науч. конф., Санкт-Петербург, 15-16 апреля 2004г. -СПб., 2004. - С. 56-59.

4. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и реологии плазмы у больных с острыми абсцессами легких / С.П. Лапшин, В.В. Гавриков, Н.Э. Липп, М.В. Лазарев //Патофизиология и современная медицина: материалы второй междунар. конф., Москва, 22-24 апреля 2004г. - Москва, 2004. - С. 245-247.

5. Анализ неудач интенсивной терапии больных с инфекционно-деструктив-ными заболеваниями легких / В.В. Гавриков, С.П. Лапшин, A.M. Костанян, К.К. Козлов // Реаниматология. Ее роль в современной медицине: метериалы конф., Москва, 13-15 мая 2004г. / под ред. члена корр. РАМН, проф. В.В. Мороза. -Москва, 2004. - С. 59-61.

6. Лапшин С.П. Особенности экстракорпоральных методов коррекции нарушений гомеостаза у больных с острыми абсцессами легких / C.II. Лапшин, В.В. Гавриков, В.М. Ситникова // Актуальные вопросы гематологии и трансфузио-логии. материалы Российской научно-практ. конф., Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004 г. - СПб., 2004. - С. 203.

Соискатель Гавриков В.В.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГАВРИКОВ Владимир Владимирович

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК-2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 20.12.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

РНБ Русский фонд

2006-4 3371

16 ФЕВ 2CG5

Актуальность вопроса. Гнойные заболевания легких известны со времен Гиппократа, однако выделение их в особую клиническую группу принадлежит Лаэннеку, который уже в 1819 году различал абсцесс и гангрену легкого ("Trait de l'auscultation mediate et des maladies des poumons et du Coeur"). В первой половине XX века к гнойным заболеваниям легких стали относить абсцесс легкого, гангрену и гангренозный абсцесс легкого (как промежуточную форму первых двух видов гнойного воспаления) [186].

Основным морфологическим субстратом при гнойных заболеваниях легких является некроз ткани легкого с последующим распадом. Неблагоприятное течение пневмонии приводит к некрозу ткани легкого и возникновению одной или нескольких полостей распада [199]. Слабое отграничение зоны некроза приводит к обширному распространению процесса деструкции и образованию множественных полостей, содержащих гной и секвестры некротизированной легочной ткани. Летальность при гангренозном абсцессе - 10-40% [199]. Гангрена легкого характеризуется массивным некрозом ткани легкого с ее гнилостным расплавлением и отсутствием каких-либо морфологических признаков отграничения пораженных тканей от неизмененных участков легочной паренхимы [110]. Тяжесть состояния бывает столь выраженной, что большинство из них (70%) умирает па 1-4-й день после поступления в стационар. Причинами смерти являются: двусторонний деструктивный процесс, легочное кровотечение, обширная флегмона грудной стенки, сепсис, декомпенсация сахарного диабета, кахексия, декомпенсация легочного сердца. Летальность при этом превышает 40% [262].

Изучение патогенеза нагноений легких показало, что для развития этого процесса необходимо наличие инфекционного агента, нарушения проходимости бронхов и прекращения кровотока в зоне воспаления.

На смену пневмококкам пришли стафилококки и грамотрицательная микрофлора. Установлена возрастающая роль неклостридиальных анаэробов, обитающих в виде сапрофитов в полости рта и являющихся источником инфицирования легких [69].

К бронхиальному пути инфицирования (чаще всего) относят все случаи пара- и метапиевмонических абсцессов легкого. При этом гнойные процессы чаще располагаются в правом легком [199]. При ранениях легкого могут возникать абсцессы вследствие первичного инфицирования раневого канала. Реже наблюдается гематогенный путь инфицирования. Как правило, патогенная флора, вызывая бронхит, пневмонию, не приводит к развитию нагноения паренхимы легкого, если сохранена дренажная функция бронхов.

Любые нарушения сложного механизма «самоочищения», включающего полноценную вентиляцию, перистальтические движения бронхиол, бронхов и трахеи, кашлевой рефлекс, волнообразные движения ресничек эпителия создают условия для возникновения очагов безвоздушной легочной ткани (ателектазов) в зоне воспаления. Нарастающий отек нарушает кровоснабжение этих отделов паренхимы, наступает тромбоз прекапилляров и капилляров и некроз ткани легкого [209].

Поэтому чаще абсцессы легких наблюдаются на фоне хронических заболеваний органов дыхания (эмфиземы легкого, бронхита, пневмосклероза, бронхиальной астмы) [74] у лиц, страдающих системными заболеваниями, при терапии гормональными препаратами [204], при хроническом алкоголизме.

М.И. Герасименко (1997) подчеркивает, что в основе развития обширного некроза и расплавления легочной ткани лежит более выраженное, чем при абсцессах, нарушение кровоснабжения легкого вследствие поражения сосудистой сети [63].

В большинстве случаев клинику и тяжесть состояния определяют синдромы эндогенной интоксикации, анемии, вторичного иммунодефицита и ДВС-синдрома [63;81]. Академик РАМН В.К. Гостищев (2001) рекомендует на фоне адекватного дренирования полостей распада проводить комплексную консервативную терапию с включением экстракорпоральных методов детоксикации [68]. В этой связи представляется актуальным дальнейшее изучение влияния различных методов экстракорпоральной гемокорригирующей детоксикации на основные звенья патогенеза у больных с гнойно-деструктивпыми заболеваниями легких и эффективности использования экстракорпоральных способов гемокоррекции в комплексной терапии острых легочных нагноений.

Цель работы. На основе клинико-патофизиологического анализа механизмов гемостазиологических нарушений и развития эндотоксемии у больных с гпойно-воспалительпыми процессами в легких обосновать эффективность экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении этой категории пациентов.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние гнойно-воспалительных заболеваний легких на функциональную активность тромбоцитов и гемореологические свойства.

2. Выявить характер нарушений в коагуляционном звене гемостаза.

3. Изучить динамику выхода эндотоксинов в сосудистое русло и характер перераспределения их между плазмой, эритроцитами и мочой.

4. Оценить влияние различных методов экстракорпоральной гемокоррекции на сосудисто-тромбоцитарное и коагуляционное звенья гемостаза и динамику развития эндотоксемии при гнойно-воспалительных процессах в легких.

Научная новизна. 1. Установлено, что развитие гнойной деструкции легких сопровождается повышением функциональной активности тромбоцитов и по мере нарастания тяжести заболевания происходит нарушение гемореологических показателей.

2. Выраженность нарушений в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза зависит от степени легочной деструкции и имеет максимум у больных с осложненным течением острого абсцесса легкого.

3. Отмечено нарастание эндогенной интоксикации у больных с неосложненным течением легочной деструкции, которая по мере прогрессирования тяжести заболевания, характеризуется динамичным перераспределением ВНСММ между плазмой и эритроцитами и нарастанием олигопептидов в плазме крови при осложненном течении абсцесса легкого.

4. Установлено, что синдром эндотоксикоза характеризуется качественным изменением состава и динамичным перераспределением веществ низкой и средней молекулярной массы между плазмой и эритроцитами в зависимости от степени гнойной деструкции легкого и сопутствующих ей осложнений. Степень эндогенной интоксикации зависит от интенсивности выведения ВНСММ с мочой; максимальное нарушение экскреции токсинов выявлено при полиорганной недостаточности, которая характерна для течения обширных гнойных деструкции легких.

5. Традиционный плазмаферез не оказывает положительного влияния па функциональную активность тромбоцитов у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, при этом, несмотря на уменьшение вязкости плазмы и стабилизацию системы фибринолиза интенсивность тромбинемии остается угрожающей но прогрессировать ДВС-сипдрома.

6. Впервые изучены механизмы влияния метода плазмообмена, сочетанного с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы, на основные показатели гемореологии и эндотоксемии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких.

7. Выявлено, что сочетание плазмообмена с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы снижает функциональную активность тромбоцитов и свертывающей системы, снижает степень тромбинемии и вязкости плазмы даже у больных, имеющих осложненное течение легочной деструкции.

Теоретическое и практическое значение работы. Полученные данные углубляют представление о значимости эндогенной интоксикации и нарушений реологических свойств крови в формировании и прогрессировали! гнойной деструкции в легких и раскрывают механизмы реализации гемокоррекции при проведении эфферентной терапии.

Полученные результаты могут служить базой для проведения дальнейших исследований но изучению клинико-натогенетических аспектов эндогенной интоксикации и нарушений реологических показателей у больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких и эндогенной интоксикации другого генеза и для дальнейшей клинической разработки патогенетически обоснованных методов детоксикации у больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международной конференции «Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия» (Москва, 2002), научно-практической конференции « 20 лет ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н.» (Омск, 2003), научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004), конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004), второй международной конференции «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Развитие гнойной деструкции в легких сопровождается повышением функциональной активности тромбоцитов, и по мере нарастания тяжести заболевания происходит нарушение гемореологических показателей.

2. У больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких развивается эндотоксемия, обусловленная накоплением ВНСММ и олигопептидов в крови, изменением количественного и качественного состава и динамичным перераспределением последних между плазмой, гликокаликсом эритроцитов и мочой.

3. Плазмообмен, сочетанный с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы, обладает более значительным реокорригирующим и детоксикационным эффектом по сравнению с традиционным плазмаферезом.

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-воспалительные процессы в легких сопровождаются повышением функциональной активности тромбоцитов, особенно у больных с осложненным течением заболевания. По мере нарастания тяжести заболевания и формирования полиорганной недостаточности происходит снижение агрегационной активности тромбоцитов и нарушение реологических свойств крови.

2. Гнойно-воспалительные процессы в легких угнетают фибринолиз, способствуют прогрессированию микротромбообразования, что проявляется диссеминированным впутрисосудистым свертыванием крови и повышенным потреблением факторов свертывания.

3. Синдром эндотоксикоза, возникающий при гнойно-воспалительных процессах в легких, характеризуется качественным изменением состава и динамичным перераспределением веществ низкой и средней молекулярной массы между плазмой и эритроцитами. Степень эндогенной интоксикации зависит от интенсивности выведения ВНСММ с мочой; максимальное нарушение экскреции токсинов наблюдается у больных при формировании синдрома полиорганной недостаточности.

4. Традиционный плазмаферез используемый в комплексном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями легких пе оказывает нормализующего влияния па функциональную активность тромбоцитов в течение первых суток и усугубляет имеющиеся нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза на третьи сутки, что способствует прогрессированию ДВС-синдрома.

5. Реокорригирующий эффект традиционного плазмафереза сопровождается уменьшением вязкости плазмы и тенденцией к стабилизации системы фибринолиза.

6. Сочетание плазмообмена с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы сопровождается снижением активности свертывающей системы, стабилизацией плазмипа па фоне снижения степени тромбинемии и улучшение вязкости плазмы. Негативные последствия модифицированной гемокоррекции у больных, находившихся в крайне тяжелом состоянии, обусловлены исходно выраженным нарушением в системе регуляции агрегатного состояния крови, что требует пересмотра тактики пред- и постперфузионной коррекции нарушений гемостаза.

7. Модифицированная гемокоррекция, включающая нлазмообмеп и лазерное облучение экстракорпорально отмытой цитомассы, у больных гнойпо-воспалительпыми процессами в легких сопровождается уменьшением содержания ВНСММ в плазме и на эритроцитах и значительным ростом их содержания в моче, что свидетельствует о деблокаде системы детоксикации организма независимо от тяжести заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯМ

1. Показанием для проведения плазмо обмена, сочетанного с лазерным облучением экстракорпорально отмьпой цитомассы, является синдром эндотоксикоза, сопровождающийся тромбофилией и тенденцией к внутрилегочной генерализации процесса, а также отсутствие эффекта от традиционной реокорригирующей терапии.

2. Проведение модифицированной гемокоррекции заключается в комбинировании плазмообмена (60-70% ОЦП) с лазерным (низкоэнергетическим, гелий-неоновым) облучением экстракорпорально отмытой цитомассы, который необходимо проводить после предперфузионной подготовки, направленной на разблокирование микроциркуляторного русла.

3. Метод плазмообмена, сочетанного с лазерным облучением экстракорпорально отмытой цитомассы, целесообразно применять у больных с неосложненным и осложненным течением гпойно-воспалительных процессов в легких без явлений полиорганной недостаточности в раннем периоде госпитализации в специализированный стационар.

4. Наличие полиорганной недостаточности у больных с осложненным течением гнойно-воспалительных процессов в легких является показанием для более качественной предперфузионной подготовки с целью уменьшения степени нарушения гемореологических показателей после гемокорригирующей операции.