Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внутрисосудистое лазерное облучение крови и энтеросорбция в комплексном лечении распространенного перитонита у больных пожилого и старческого возраста (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Внутрисосудистое лазерное облучение крови и энтеросорбция в комплексном лечении распространенного перитонита у больных пожилого и старческого возраста»

(клинико-эксперименталыюе исследование) 14.00.27 —Хирургия 14.00.16 — Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Р Г Б ОД

На правах рукописи

1 2 СЕН та

УДК: 016 155: 615 849.19

НАЛОЕВ Наиб Ахмедханович

Москва 1994

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском

Университете

Научные р у к о в о д и т е л и:

доктор медицинских паук, профессор А. П. Чадаев, доктор медицинских наук, профессор В. И. Сергиенко

О ф и ц п а л ь и ы е о и и о п е и т ы:

1. Доктор медицинских паук, профессор А. И. Лобанов,

2. Доктор медицинских паук, профессор А. П. Эттингер

Ведущее учреждение — Московский городской научпо-псследо-вательскии институт скорой помощи им. Н. В. Склифссовского

Защита диссертации состоится « » 1994 года па заседании Специализированного ученого совета № 5 (КО84.14.01) при Российском Государственном Медицинском Университете

(117437, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « >

1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. П. Чадаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Распространенный перитонит (РП) у больных пожилого и старческого возраста часто приобретает фатальное течение. Это обусловлено сопутствующей патологией и ограниченными функциональными резервами стареющего организма (Тег^сЬ, 1980; Чадаев А. П., 1989). Перспективы улучшения результатов комплексного лечения перитонита связывают с более совершенной антибактериальной терапией, новыми методами интра- и экстракор" поралыюй детоксикации, программированными этапными релапаро-томиями и применением управляемой лапаростомы (Савельев В. С., 1990; Лобаков А. И., 1994; \Vittmann, 1990). Для больных пожилого и старческого возраста наиболее актуальным представляется совершенствование методов послеоперационной интенсивной терапии. Это связано с высоким риском повторных санирующих операций. Значительная токсемия, глубокая иммуно-депрессия и выраженная сопутствующая полиорганная .патология предопределяют предпочтительность наименее инвазивных .лечебных методов эфферентной медицины (Лопухин 10. М., 1384).

Биостимулирующий и детоксицирующий эффект низкоэнергетн-ческого лазерного воздействия на кровь обусловливает перспективность методов 'квантовой гемотерапии в комплексном лечении РП (Земсков В. С., 1985; Эттингер А. П., 1990, Буазэапс! Ь.» О., 1990). Однако механизмы внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК) остаются неясными и требуют уточнения. По-прежнему открытым и существенным вопросом представляется .отсутствие обоснованных пределов мощности, продолжительности и '.кратности сеансов лазерной гемотерапии (Мильков Б. О.., 1990; Юдин В. А., 1990; Веп-2у1 Б., 1989). Неоднозначно оценивают степень мнвазивности метода (Шабаев В. П., 1982; Иванов А. С., 1989). Требует уточнения непосредственное влияние кизкоинтен-сивного монохроматического света на микробную флору (Войте-нок А. К., 1981; Крюк А. С., 1983; Горбатова Н. Е„ 1987). Данные, опубликованные по иммуностимулирующему и детоксицирую-щаму эффекту ВЛОК, в отношении больных пожилого и старческого возраста представляются весьма отрывочными. Вместе с тем, глубокая интоксикационная имадунодепрессия у этого контингента больных протекает на фоне естественного возрастного иммунодефицита (Алиханов X. А., 1992). Эта важная особенность представляет интерес сочетанного применения ВЛОК и энтеросорбции (ЭС) в плане усиления детоксицирующего воздействия. Энтеральпый вариант сорбционной детоксикации является менее инвазивпым и патогенетически обоснованным в условиях РП. Генез эндотокси-коза при этом предполагает накопление токсинов в перерастянутом паретичном кишечнике (Ерюхин И. А., 1986; Новокреще-нов Л. Б., 1989; Епске А., 1985), проникновение их вместе с патогенной флорой в свободную брюшную полость и кровоток.

Характерный для больных пожилого и старческого возраста высокий риск повторных санирующих операций, глубокая интоксикационная пммунодепрессня на фоне естественного возрастного иммунодефицита, предпочтительность наименее нпвазивных методов послеоперационной детоксикации ш биостимуляции, необходимость уточнения ^механизмов ВЛОК, отсутствие обоснованных пределов режима и параметров лазерной гемотерапии, патогенетическая перспективность энтерального варианта сорбционной детоксикации определяют актуальность проблемы и проведенных 'нами исследований.

Цель и задачи исследования. Целью настоящий работы явилось улучшение результатов комплексного лечения РП у больных пожилого и старческого возраста. Были поставлены следующие задачи:

1. В эксперименте обосновать целесообразность применения, режим и параметры ВЛОК при перитоните.

2. Изучить возможности медикаментозной коррекции иммунных нарушений, обусловленные пожилым и старческим возрастом больных, а также разной степенью интоксикации.

3. Изучить возможности энтеросорбции и ВЛОК в усилении де-токсицирующего и иммуностимулирующего лечебного эффекта.

4. Разработать и обосновать рациональную программу комплексного лечения распространенного перитонита у больных пожилого и старческого возраста с использованием ВЛОК и энтеросорбции.

Научная новизна работы заключается в оценке детоксицирую-щего .и иммуностимулирующего эффекта ВЛОК с ЭС при комплексном лечении РП у больных пожилого и старческого возраста.

В качестве одного из основных механизмов действия ВЛОК экспериментальным путем уточнен эффект, приводящий к нормализации процессов перекисного окисления лигшдов. Установлено, что оптимальным по безвредности и эффективности воздействия на организм является режим облучения при мощности от 1,5 мВт/ом2 до 10 мВт/ом2 ,и экспозиции от 30 до 60 мин.

Сравнительный анализ результатов медикаментозной стимуляции иммунитета в реактивной, токсической и терминальной стадиях перитонита позволил впервые выявить дифференцированный характер иммунного ответа больных пожилого и старческого возраста, зависящий от степени интоксикации. Версия о низкой восприимчивости этой категории больных к методам коррекции иммунных нарушений подтверждена неэффективностью медикаментозной стимуляции в токсической и терминальной стадиях перитонита. Впервые установлено также, что подтвержденный в эксперименте детоксицирующий эффект ВЛОК оказывается недостаточным для получения полноценного иммунного ответа у больных с глубокой интоксикационной и возрастной иммунодепрессией.

Усиление детоксицирующего и иммуностимулирующего лечебного эффекта у больных пожилого и старческого возраста впервые получено в результате сочетанного применения БЛОК и энте-росорбции. Не исключено, что это явилось результатом взаимодополняющего и обоюдоусиливающего действия двух методов.

Практическая значимость. В работе доказано, что особенности иммунитета больных пожилого и старческого возраста требуют обязательного использования в комплексном лечении РП немедикаментозных методов, форсирующих процессы детоксикации и биостимуляции.

Сочетанное применение БЛОК и энтеросорбции значительно усилило медикаментозную коррекцию скомпрометированного интоксикацией иммунитета, что позволило преодолеть его низкую восприимчивость к стимуляции у этой категории больных. Принципиально важен положительный лечебный эффект, полученный у пациентов с токсической и терминальной стадиями РП.

Общеклинический эффект квантового воздействия и энтеросорбции в комплексном лечении текущего РП выражался в более высоких темпах исчезновения симптомов и снижения показателей интоксикации, раздражения брюшины, нормализации гемодинамики, появления кишечной перистальтики и восстановления химусно-го пассажа.

Разработанная рациональная программа комплексного лечения РП, предусматривающая использование наименее ипвазивных методов интенсивной детоксикации и биостимуляции, позволила существенно снизить процент послеоперационных осложнений, летальности и улучшить результаты лечения этой патологии у больных пожилого и старческого возраста в целом.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы обсуждены:

— на заседаниях больнично-поликлинической секции хирургического общества г. Москвы и Московской области в январе ,и октябре 1992 г., в октябре 1993 г.;

— на Всероссийской научной конференции «Эфферентные методы в медицине (Анапа, 1992 г.);

—■ на научно-практической конференции кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений клинической больницы № 4 г. Москвы в ноябре 1993 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена па 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 отечественных и 128 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы. Поставленные в работе задачи выполнялись при лечении 100 больных в возрасте от 60 до 82 лет, оперированных по поводу РП в клинике общей хирургии педиатрического факультета РГМУ за 1991—1993 пг. Традиционное интра-и послеоперационное лечение 35 больных контрольной группы состояло в устранении источника перитонита, полноценной санации и дренировании брюшной полости, гастроинтестинальной декомпрессии, рациональной антибактериальной терапии, инфу-зионной детоксикации и медикаментозной иммунокоррекции и стимуляции кишечной моторики. Основную группу исследований составили 65 больных пожилого и старческого возраста, комплексное послеоперационное лечение которых было дополнено БЛОК и энте-росорбцией.

В клинической части работы использована наиболее распространенная клинико-морфологическая классификация перитонита (Савельев В. С., 1970; Федоров В. Д., 1974; Савчук Б. Д. 1979).

Соотношение мужчин и женщин, анализ возрастного состава больных, длительность анамнеза, стадия и нозологические причины РП соответствуют данным литературы по этой проблеме, сопоставимы в основной и контрольной группах больных.

Медикаментозная коррекция иммунитета осуществлялась Т-ак-тивином.

БЛОК выполняли в послеоперационном периоде аппаратом АФЛ-01 на основе гелий-неонового лазера, генерирующего излучение в красной части светового спектра с длиной волны 633,8 им и мощностью на выходе световода 8—10 мВт/см2. Рабочие параметры воздействия контролировали с помощью измерителя мощности лазерного излучения ИМО-17. Моноволоконный кварцевый световод устанавливали через катетер в подключичную вену. Экапозиция одного сеанса ВЛОК составляла 30 минут. В зависимости от клинической картины и состояния больного количество сеансов лазеротерапии колебалось от 5 до 10 раз за период лечения.

Энтеросорбцию проводили через установленный во время операции постоянный дакомпрессивный гастраинтестинальный зонд. В качестве сорбента использовали 10 %-ную взвесь полифепана. Препарат вводили в зонд дробно по 250—300 мл до 6 раз в сутки. Суточная доза в перерасчете на сухое вещество препарата составляла 1 г/кг массы больного. После введения сорбента зонд перекрывали, создавая экспозицию во времени до 30 минут, а затем удаляли адекватное количество желудочного и тонкокишечного содержимого с помощью шприца или . электроотсоса. Интести-нальный зонд извлекали после полного восстановления кишечной моторики и химусного пассажа, прекращая таким образом эцте-росорбцию в зависимости от состояния больного.

валась на воздухе и измельчалась в фарфоровой ступке. Зат порошок заливался забуферепным физраствором (30 : 70) для г лучения 30 % -ной взвеси. Полученная смесь после 30—60-минутнс перемешивания отфильтровывалась через бумажный фильтр. Фш трат в объеме 0,5—1 мл вводили в брюшную полость через прок передней брюшной стенки.

В третьей серии экспериментов на 7 собаках воспроизводи каловый перитонит. При этом свежеприготовленную калов} взвесь вводили внутрибрюшшшо из расчета 5 мл/кг массы. L рез 24 часа после воспроизведения заболевания начинали ВЛС через катетер, установленный в наружной яремной вене собг Облучение проводили один раз в сутки на протяжении 30 мин п выходной мощности 1,5 мВт/см2. Длительность курса ВЛОК. cocí вила 3 дня.

В четвертой серии экспериментов на 7 собаках воспроизводила модель эндотоксикоза, для чего внутрибрюшшшо вводили эн/ токсин (липополисахарид) Е. coli 0111, полученный в клинике > рургии Лейпцигского университета (Й. Бауманн).

Для обоснования целесообразности применения режима и г раметров БЛОК при перитоните в экспериментальной части pat ты были изучены следующие показатели крови:

— содержание малонового днальдегида (МДА.) как одного конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ);

—1 'количественное соотношение церулоплазмина (ЦП) и трат феррина (ТФ) как показатель одной из основных белковых am окислительных систем крови;

— содержание молекул средней массы (МСМ) как одного главных -маркеров интоксикации;

— р02 артериальной и венозной крови как показатели ее га; вого состава;

—■ pH и буферная емкость крови (ВЕ) как показатели кислс но-основного состояния;

— формула крови.

Морфологическое изучение сосудистых препаратов проводило после окраоки парафиновых срезов гематоксилин-эозином и Ван-Гизону.

Основным биологическим критерием результатов эксперимен была выживаемость животных.

Специальные методы исследования

Клинико-лабораторная оценка степени интоксикации осуще< влялась с помощью определения концентрации МСМ по Га ризляну Н. И. (1981).

Определение продуктов ПОЛ проводили по методике, огтиса ной Владимировым Ю. А. (1972).

Количество ЦП и ТФ определяли методом электронного па<р магнитного резонанса (ЭПР) по методике, описанной Козл

Основные обицеклийиЧескИе й клинйко-лабораторные НараМеТ-)ы, отражающие динамику состояния больных, регистрировали шкануне операции, в 1-е, 3-е, 5-е, 7-е сутки послеоперационного 1ериода.

Для сравнительной оценки результатов комплексного лечения зольных основной и контрольной групп были выделены следующие >сновные показатели:

— общее состояние больных, частота дыхания, пульса, уро-зень артериального давления, исчезновение симптомов раздражения брюшины, появление кишечной перистальтики и восстановление химусного пассажа, температура тела;

— клинико-лабораторные показатели степени интоксикации: количество лейкоцитов в крови; сывороточный уровень молекул :редней массы (МСМ); косвенные показатели белкового обмена (общий белок, мочевина, АЛТ, АСТ, гемоглобин). Косвенные показатели пигментного обмена (билирубин);

—■ иммунологические показатели: количество Т- и В-лимфо-1итов; уровень I gA, I gM, соотношение Т-хелперов и Т-суп-

реосоров; реакция бласттрансформащии лимфоцитов;

— количество и характер послеоперационных осложнений;

—■ продолжительность пребывания больного в стационаре, легальность.

В экспериментальной части работы использованы 42 белые беспородные крысы (самцы) массой 200—220 г и 14 разнополых беспородных собак массой 8—12 кг. Животные были разбиты на серии и группы по условиям эксперимента.

В первой серии экспериментов на 21 особи крыс проведено изучение влияния БЛОК различной мощности и продолжительности на показатели крови интактных животных. Под нембуталовым внутрибрюшным наркозом катетеризировали бедренную вену и через катетер вводили моноволоконный кварцевый световод. Мощность на 'выходе световода варьировала от 1,5 до 15 мВт/ом2. Экспозиция облучения колебалась от 15 до 60 минут. В заключительной группе опытов этой серии экспериментов трем <крысам был вживлен хронический катетер в наружную яремную вену и облучение проводилось 1 раз в сутки в течение 5-ти дней. По окончании экспериментов часть животных забивали для проведения гистологического контроля.

Во второй серии экспериментов на 21 особи крыс изучали эффективность ВЛОК в лечении экспериментального острого перитонита. В первой группе животных (7) воспроизводили острый каловый перитонит, катетеризировали бедренную вену, но облучения не проводили (контроль). Во второй группе (7) на фоне перитонита проводили ВЛОК с мощностью на конце световода 1,5 мВт/см2 на протяжении 30 минут. В третьей серии (7) аналогичную манипуляцию проводили при выходной мощности 10 мВт/см2. Сеанс ВЛОК проводили шустя 24 часа после воспроизведения перитонита. Острый перитонит воспроизводили внутрибрюшным введением 30 %-чюй каловой взвеси. Для этого свежая каловая масса высуши-

im А. В. (1984) в ЭПР-спсктрометре ER-420 фирмы Bruker "ермания). Мононуклеарные клетки для иммунологических ис-1едований выделяли по Воуегп (1968).

Количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и В-лим-зцитов крови определяли с помощью моноклональных антител.

Оценку функциональной активности Т- и B-лимфоцитов осуществляли по реакции бласттраисформации (РБТЛ), т. е. вклю-нию метки Н3-тимидина в ДНК. делящихся клеток.

Определение уровня иммуноглобулинов классов G, М и А в лворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии ) Mancini et al (1965).

Экспериментальная и специальная биохимическая части рабо-.1 выполнялись в НИИ физико-химической медицины под руко-здством проф. Сергиенко В. И.

Специальная иммунологическая часть работы выполнялась в аучно-исследовательской лаборатории гнойной хирургии на ка-едре общей хирургии педпатричоского факультета РГМУ совмест-о с д. м. и. Алнхановым X. А.

Статистическая часть работы выполнялась в отделе морфологи НИИ физико-химической медицины па ЭВМ IBM РСАТ-36 по программам, разработанным в Statgkaft os Harward Graes и реализующим алгоритмы, описанные А. Афифи (1982).

Экспериментальное обоснование целесообразности применения режима и параметров БЛОК при перитоните

Результаты 1-й серии экспериментов на иптактных животных зказали, что увеличение мощности BJIOK вплоть до 10,0 мВт/см2 а конце световода не приводит к выраженным ¡изменениям крови табл. 1). Превышение этой мощности сопровождалось, в частно-ги, уменьшением количества форменных элементов и увеличением удержания свободного гемоглобина в плазме. Временной зависи-ости воздействия лазера на гематологические показатели в интер-але облучения от 15 до 60 минут выявлено не было. Однако даль-ейшее увеличение времени непрерывного облучения, также как его выходной мощности, оказывали значительное деструктивное оздействие на кровь. Аналогичные результаты были получены при ¡учении ее газового состава. В экспериментах по хроническому блучеиию крови ее показатели не выявили отклонений от видовой ормы. Гистологическое изучение сосуда, через который осу-ествляли ВЛОК, не обнаружило изменений со стороны эндоте-иального покрова.

Во 2-й серии экспериментов у контрольных животных с мо-, ?лыо перитонита летальность к 15-м суткам составила 86 %. рименение ВЛОК с мощностью 1,5 мВт/см2 снизило летальность а этот же период практически в 2 раза. Повышение мощности блучеиия до 10 мВт/см2 сопровождалось несколько большей ле-альностью (57 %), но эта разница была в пределах ошибки экс-еримента и не может считаться существенной.

Гематологические показатели крови крыс в процессе БЛОК разной интенсивности (время облучения 30 минут)

Мощность облучения, мВт/ом2

Показатели Лампа накаливания (контроль) 1,5 3,0 7,0 10,0 15,0

Эритроциты 1012/л 4,10±0,08 4,0±0,1 4,0±0,2 3,9 ±0,1 3,8 ± 0,2 3,4±0,2*

Лейкоциты 109/л 15,8±2,8 15,5± 1,8 14,8 ±3,0 15,0± 4,0 13,5±4,0 12,6± 1,0

Тромбоциты .109/л 820,0± 6,3 810,0±8,4 815,0±7,2 784,0±5,4 766,7 ±7,6 733,0± 8,4

Гемоглобин плазмы, мг % 8,0±2,0 10,0±3,0 9,2 ±2,8 10,5±2,5 12,6 ±8,4 58,6± 14,2**

Примечание:* — р<0,05 по отношению к походным показателям;** — р<0,001 по отношению к контрольным показателям.

Показатели перекисного статуса организма собак и степени интоксикации при лечении БЛОК (п = 7; М±т)

Срок исследования

Показатель • Фон 24 часа от начала заболевания Сразу после • БЛОК Спустя 2 часа после БЛОК

МДА, усл. ед. 0,011 ±0,001 0,014 ± 0,001 0,017 ±0,001* 0,010+0,001

ЦТ/ТФ 0,37 ±0,11 0,22 ±0,08* 0,28 ±0,14 0,44 ±0,11*

МСМ, усл. ед.

>. = 254 им 0,589 ±0,062 0,606± 0,078 0,524 ±0,032 0,455±0,028*

>. = 282 им 0,597±0,074 0,591 ±0,062 0,559 ±0,036 0,474 ±0,036*

Примечание:* — р<0,05 по отношению к контрольным показателям.

Полученная у собак 3-й серии с экспериментальным перитонитам (ЭП) динамика уровня МДА (табл. 2) свидетельствовала о неоднозначности воздействия лазерного облучения крови на компоненты ПОЛ.

Снижение показателя МДА до нормальных значений происходило через временное повышение его содержания в крови сразу после БЛОК. Можно предположить, что лечебный эффект метода при перитоните связан с первоначальной активацией процессов ПОЛ и образованием в крови промежуточных активных продуктов, ингибирующих в последующем неферментативное перекисное окисление липидов.

Изучение соотношения сигналов ЭПР, соответствующих белкам ЦП и ТФ, показало волнообразный характер изменения антиокси-дантной активности крови в условиях ЭП. Соотношение сигналов ЭПР может свидетельствовать об угнетении антиокислительной активности крови при ЭП, ее последующем нарастании и восстановлении после лазерного облучения (табл. 2). Это подтвердило возможный механизм лечебного эффекта БЛОК; реализуемый через ингибирование процессов ПОЛ.

Особенностью динамики уровня МСМ при ЭП было резкое падение содержания МСМ уже через 2 часа после БЛОК, что можно. расценивать как детоксицирующее действие метода. Это подтверждала аналогичная динамика уровня МСМ, полученная при изучении экспериментального эндотоксикоза (ЭЭ). Изменения системы ЦП-ТФ и уровня МДА при ЭЭ не были достоверными.

Кислородное насыщение крови в условиях ЭП незначительно уменьшалось и после БЛОК возрастало при сохранении нормальной артериовенозной разницы.

Остальные изученные нами показатели не претерпевали достоверно значимых изменений.

В последующей клинической части работы были использованы три важных заключения: оптимальным по безвредности и эффективности воздействия на организм является режим облучения при мощности 1,5 мВт/см2 и экспозиции 30 минут, столь же безопасными, а значит и применимыми в клинике могут считаться менее щадящие режимы с мощностью до 10 мВт/см2 при экспозиции до 60 минут: одним из механизмов действия БЛОК можно считать фотомодификацию компонентов крови, нормализующую перекисный статус организма; БЛОК обладает как непосредственным, так и опосредованным детоксицирующим эффектом.

Особенности иммуностимулирующего и детоксицирующего эффекта БЛОК у больных пожилого и старческого возраста с распростра-

ценным перитонитом

При анализе результатов (медикаментозной стимуляции иммунитета больных контрольной группы статистически достоверная разница некоторых показателей, свидетельствовавшая об активации клеточного и гуморального иммунитета, наблюдалась только у

больных, получавших Т-активин в реактивной стадии перитонита. Причем, медикаментозная активация Т-системы иммунитета с вовлечением в защитную реакцию организма более зрелых и полноценных лимфоцитов наступала достаточно поздно, примерно на 5 сутки. А дополнительное вовлечение в антителогенез В-лимфо-цитов — еще позднее, на 7 сутки. По-видимому, естественный иммунодефицит больных пожилого и старческого возраста (Алиха-нов X. А., 1992) значительно усугубляется интоксикацией, обусловленной распространенным перитонитом. В условиях дополнительной интоксикационной депрессии иммунитета у наиболее тяжелых больных методы его медикаментозной стимуляции оказываются неэффективными.

Предполагая неоднозначный эффект ВЛОК у больных с разной выраженностью патологического процесса, мы проводили анализ полученных результатов дифференцированно по стадиям перитонита: реактивной (I), токсической (II) и терминальной (III).

Выявленный в эксперименте несомненный детоксицирующий эффект ВЛОК был подтвержден динамикой лейкоцитоза и уровня МСМ у больных, но имел некоторые особенности. Возможно, они были обусловлены пожилым и старческим возрастом больных. Эти особенности проявились в анализе косвенных показателей интоксикации

Наиболее полный эффакт детоксикаиии пот влиянием ВЛОК наступал лишь на 5—7 сутки после операции. Так. повышение уровня сывороточного белка, наблюдавшееся на п^ппые cvtkh только у больных со II стадией перитонита ( + 15 %) *, на 3, 5 и 7 сут-ш было зарегистрировано во всех стадиях. Снижение уровня мочевины, отмеченное на 3 сутки только v больных с III стадией пе-DifTOHHTa ( — 56 %). на 5 н 7 сутки было достоверным во всех "талиях и интегральных показателях Снижение уровня билирубина на 3 сутки, выявленное только у больных с I стадией перито-HiTa ( — 20 %) и в интегральном показателе (— 19 %). на 5 и ? сутки было явным и во П стадии ( — 22 %; —25 %). Анялогич-1ая динамика была v показателей ACT и гемоглобина. Причем, "емпы изменения большинства показателей интоксикации у боль-шх в контрольной группе и больных, получавших ВЛОК, имели •.татистически малые различия и были наиболее выражены у боль-(ых во II и III стадиях перитонита. Вместе с тем, существенной |Собенностью представляется различие в динамике результатов, олученное у больных с I, II и III стадиями перитонита. Отчетли-ое усиление эффекта детоксикаиии под воздействием ВЛОК уже <а 1—3 сутки было получено только у больных с I стадией пери-онита. О более раннем доминировании темпов детоксикации в стадии перитонита свидетельствовали показатели уровня МСМ. )б этом же свидетельствовали показатели общего белка, били-

* Далее по тексту в скобках указан процент по отношению к контрольному тченшо показателей в день операции.

рубина, АЛТ, ACT и гемоглобина. На 5—7 сутки этот эффект в I стадии продолжал нарастать.

Таким образам, раннее детокоицирующее влияние ВЛОК распространялось преимущественно на больных с I стадией перитонита. В более поздние сроки, т. е. на 5—7 сутки отчетливое улучшение наблюдалось у всех больных. Причем, градиент усиления эффекта в эти сроки был выше у больных со II и III стадиями перитонита.

Сопоставление результатов клинико-лабораторньгх, биохимических исследований и результатов медикаментозной стимуляции иммунитета у больных контрольной группы может объяснять особенности дифференцированного ответа иммунной системы на стимулирующее влияние ВЛОК в условиях I, II и III стадий перитонита.

Анализ результатов иммунологических исследований показал, что стимулирующий эффект ВЛОК был выявлен только у больных с I стадией перитонита. Об этом свидетельствовало выраженное только в I стадии прогрессивное нарастание на 1, 3, 5, 7 сутки количества Т-лимфоцитов ( + 13 %; +16 %; + 20 %; +24 %), прогрессивная активация Т-хелперов ( + 27 %; +33 %; +50 %; + 61 %), подавление активности Т-супрессоров ( — 21 %; —30 %; — 49 %; —57 %), прогрессивное повышение способности лимфоцитов к РБТ ( + 71 %; +81 %; +119 %; +138 %), увеличение количества B-лимфоцитов на 1 сутки ( + 6 %), снижение уровня I gM на 5 сутки (—10 %) и появление отчетливо высокого уровня I gG на 7 сутки ( + 11 %). Некоторая положительная динамика показателей B-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и РБТЛ у больных с II—III стадиями перитонита была нестабильной, кратковременной и недостаточно выраженной. Анализ интегральных показателей по всей группе больных в целом свидетельствовал о низкой восприимчивости иммунной системы больных пожилого и старческого возраста к-стимуляции методом ВЛОК.

К дополнительному детоксицирующему воздействию ВЛОК наиболее восприимчивы больные с I стадией перитонита. Именно у этой категории больных был получен ранний выраженный и устойчивый иммуностимулирующий эффект. Усиление детоксикации во II—III стадиях, отчетливо проявляющееся лишь на 5—7 сутки, по-видимому, недостаточно для иммуностимулирующих механизмов ВЛОК у больных пожилого и старческого возраста даже на фоне медикаментозной стимуляции. Это обусловило необходимость применения ВЛОК на фоне более эффективных, но минимально инвазивных для гериатрических больных методов детоксикации.

от результатов изолированного применения БЛОК, этот эффект носил стабильный, прогрессирующий и выраженный характер.

Заметим, что при изолированном применении БЛОК все показатели иммуноглобулинов на 1-е сутки не имели достоверных различий с контролем. Ни дополнительное кратковременное включение в антителогенез B-лимфоцитов, ни активация Т-хелперов и подавление Т-супрессоров не обеспечивали в последующем ощутимого роста иммуноглобулинов. При сочетанном с энтеросорбцией применении БЛОК отмеченная на 1-е сутки активация В-лимфо-цитов у больных с токсическим перитонитом, повышенный уровень 1 gA ( + 5 %), повышение 1 gG ( + 27 %; + 16 %) у больных с I стадией перитонита и в интегральном показателе, повышение 1 gM (-{-30 %) в III стадии отличались четкой стабильностью. А достоверно высокий с 5 суток показатель B-лимфоцитов реализовался в значительном повышении уровня 1 gG, в том числе у больных с токсическим перитонитом (+17 %) и в интегральном показателе ( + 22 %). Значимость этого факта обусловлена тем, что активация аитителогепеза в конечном счете способствует более завершенному фагоцитозу за счет опсонизации микробных тел.

Результаты проведенной нами работы свидетельствуют о дополнительном детокенцирующем эффекте сочетанпого применения БЛОК и энтеросорбции, потенцирующем в свою очередь эффект стимуляции иммунитета. Не исключено, что это является peзvльтa-том взаимодополняющего и обоюдоусиливающего действия ВЛОК и энтеросорбции. Принципиально важным следует считать эффект, полученный v больных с токсической и терминальной стадиями перитонита. Сочетанное применение БЛОК и энтеросорбции значительно усиливало медикаментозную стимуляцию скомпрометированного интоксикацией иммунитета, что позволило преодолеть его низкую восприимчивость к методам коррекции у этой категории больных.

Общеклинический эффект квантового воздействия и энтеросорбции в комплексном лечении текущего перитонита выражался в более высоком по сравнению с контрольной группой больных темпе исчезновения симптомов интоксикации, раздражения брюшины, нормализации гемодинамики, появления кишечной перистальтики и восстановления химуспого пассажа.

Все умершие больные основной и контрольной групп были оперированы по поводу РП в его токсической н терминальной стадиях. Подавляющее большинство из них по разным причинам перенесли релапаротомию, что подтверждает тезис о высоком риске применения у больных пожилого и старческого возраста такого метода лечения РП, как управляемая лапаростомия, и программированных этапных релапаротомнй.

Анализ основных причин летальности в наших исследованиях свидетельствует о доминирующем значении глубокой интоксикации и иммунодепрессии. Это определяет необходимость совершенствования щадящих пеинвазивиых методов послеоперационного интенсивного лечения больных пожилого и старческого возраста.

Особенности сочетанного применения БЛОК и энтеросорбции в усилении детокснцирующего и иммуностимулирующего эффекта комплексного лечения распространенного перитонита

Форсирование темпов детоксикации в результате сочетанного применения БЛОК и ЭС проявилось достоверным снижением уровня МСМ в I стадии перитонита уже на 1-е сутки после операции (—17 %). Нормализация лейкоцитоза в I стадии перитонита опережала показатели больных с изолированным применением БЛОК на 1, 3, 5, 7 сутки. Существенно, что опережение темпов детоксикации по лейкоцитозу и уровню МСМ на 3 и 5 сутки наблюдалось у больных с III стадией перитонита, а на 7 сутки — во II, III стадиях.

Повышение содержания общего белка уже на 1-е сутки у всех больных, углубление этого эффекта на 3 сутки и появление в эти сроки достоверного улучшения в интегральном показателе, дальнейшее прогрессивное повышение уровня белка до максимального также может свидетельствовать о более раннем и более выраженном детоксицирующем эффекте БЛОК, сочетанного с энтеросорб-цией. Ускорение темпов детоксикации и ее более раннее углубление отражало снижение интегрального 'показателя билирубина уже на 1 сутки (—12 %), усиление этого эффекта на 3-й сутки не только v больных с I стадией перитонита, но и II—III стадиями ( — 17 %; —61 %), дальнейшее снижение показателя, в том числе у больных с терминальным перитонитом. О доминировании эффекта детоксикации у больных со II—III стадиями перитонита уже на 3 сутки свидетельствовали также показатели АЛТ (-67 %; -50 %), ACT (-67 %; - 50 %) и гемоглобина (+16 %; +19 %). Положительная динамика исследованных прямых и косвенных показателей интоксикации на 5—7 сутки была настолько явной, что значительное усиление детокснцирующего эффекта сочетанного применения ЭС и БЛОК уже не вызывало сомнений.

Дальнейший анализ показал, что детоксицирующий эффект сочетанного применения БЛОК и ЭС позволяет преодолеть низкую восприимчивость иммунной системы больных пожилого и стар-чеокого возраста к методам иммунокоррекции, что особенно важно во II—III стадиях перитонита. Так прогрессивное нарастание количества Т-лимфоцитов на 1, 3, 5, 7 сутки наблюдалось не только у больных с реактивным перитонитом, но и во II—III стадиях, а также в интегральных показателях. Аналогичную положительную динамику у всех категорий больных имели показатели Т-хел-перов, Т-супрессоров и РБТЛ. Совершенно идентичные и взаимосвязанные тенденции в динамике показателей Т-лимфоцитов, T-хелперов, Т-суирессоров и РБТЛ достоверно указывали на активацию Т-системы иммунитета уже на 1-е сутки после сочетанного с энтеросорбцией БЛОК. Причем, весьма существенным представляется тот факт, что активация иммунитета доминировала у наиболее тяжелые больных со II—III стадиями перитонита. В отличие

Традиционная программа лечения, предусматривающая в том числе декомпрессию желудочно-кишечного тракта, инфузионную детокоикацию и медикаментозную иммунокоррекцию, не решила этой задачи. Объяснением этому могут служить особенности иммунитета и эндотоксемии больных пожилого и старческого возраста, выявленные в наших исследованиях.

Экспериментальное обоснование целесообразности применения ВЛОК при перитоните, результаты использования более широких безопасных параметров и режима ВЛОК, выявленное взаимное потенцирование эффекта ВЛОК и энтеросорбции позволили составить следующую рациональную программу лечения РП у больных пожилого и старческого возраста:

— радикальное устранение источника перитонита на операции и санация брюшной полости;

— декомпрессивиая интубация желудочно-кишечного тракта;

—■ гемодплюция, инфузионная детоксикация, форсирование диуреза и стабилизация жизненно важных параметров гомеостаза в условиях отделения реанимации;

— рациональная антибактериальная терапия;

— медикаментозная стимуляция иммунитета Т-активином;

— ВЛОК с мощностью от 1,5 мВт/см2 до 8,0 мВт/ом2 и экспозицией до 30 минут ежедневно;

— эптеросорбция через интестинальный зонд полифепаном в дозировке препарата 1 г/кг массы больного и экспозицией в 30 минут 6 раз в день до полного восстановления кишечной моторики и химуспого пассажа.

Разработанная программа лечения позволила существенно снизить процент послеоперационных осложнений, летальности и улучшить результаты лечения РП у больных пожилого и старческого возраста в целом (табл. 3).

Послеоперационная летальность в основной группе больных (изолированное применение ВЛОК или в сочетании с энтеросорб-цией) составила 18,5 %, в то время как в контрольной группе она равнялась 25,7 %.

Количество послеоперационных осложнений и летальность в сравниваемых группах больных

Группы больных

Вид осложнения (в абсолютных числах и %)

основная контрольная

нагноение послеопера-

ционной раны 6 (16,2 %) 11 (29,7 %)

формирование внутри-брюшйых абсцессов 1 (2,7 %) 3 (8,6 %)

формирование наружных свищей 0 (0) 1 (2,9 %)

кишечная непроходимость 1 (2,7 %) 2 (5,7 %)

пневмония 3 (8,1 %) 7 (20,0 %)

инфаркт м'иокарда 2 (5,4 %) 3 (8,6 %)

печеночно-почечная недостаточность 1 (2,7 %) 5 (14,3 %)

Итого 14 (37,8 %) 32 (91,4 %)

Группа Всего Летальные исходы %

Контрольная 35 12 25,7

Основная 65 9 18,5

Практические рекомендации

1. Комплексное лечение распространенного перитонита, включающее устранение его источника, полноценную санацию брюшной полости, гастроинтестинальную декомпрессию, рациональную антибактериальную терапию, инфузионную детоксикацию, медика-

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Виутрисосудистое лазерное облучение крови и энтеросорб-ция в комплексном лечении распространенного перитонита у больных пожилого и старческого возраста. Тез. докл. Всероссийской научной конференции. «Эфферентные методы в медицине». Анапа, 1992 г., с. 45—47 (в соавторстве с А. П. Чадаевым, В. И. Сергиен-ко, А. И. Хрипуном, X. А. Алнхановым).

2. Экспериментальное обоснование впутрисосудистого лазерного облучения крови при перитоните. Хирургия, 1993, № 5, с. 90—91 (в соавторстве с А. П. Чадаевым, В. И. Сергиенко, А. И. Хрипуном).

3. Влияние впутрисосудистого лазерного облучения крови и энтеросорбщии на показатели иммунитета у гериатрических больных с гнойным перитонитом. Хирургия, 1993, № 12, с. 93—94 (в соавторстве с А. П. Чадаевым, X. А. Алнхановым, В. И. Сергиенко, А. И. Хрипуном).

4. Мониторинг внутрибрюшного давления в комплексной оценке тяжести текущего перитонита. Хирургия, 1993, № 12, с. 91—92 (в соавторстве с А. П. Чадаевым, А. Д. Климиашвили, А. И. Хрипуном, С. С. Татьковым).

МеНтозную иммунокоррекциЮ и сММуляВДю киШёчниКа у больных пожилого и старческого возраста целесообразно дополнять минимально инвазивными методами послеоперационной интенсивной терапии, направленными на усиление детоксикацти и биостимуляции.

2. Обязательным элементом лечения должен быть абсолютно неинвазивный и отличающийся многосторонним эффективным действием метод энтеросорбции.

3. Энтеральный вариант сорбциоиной детоксикации рационально сочетать с внутрисосуднстым лазерным облучением крови, имея в виду обоюдоусиливающее и взаимодополняющее действие этих эфферентных методов.

4. На основании экспериментальных и клинических исследований оппимальным по безвредности и эффективности воздействия является режим внутрисосудистого лазерного облучения крови при мощности от 1,5 до 8 мВт/см2 и экспозиции 30 минут.

Внедрение в практику

Комплексное лечение распространенного перитонита у больных пожилого и старческого возраста, включающее энтеросорб-цию и внутрисосудистое лазерное облучение крови, применяется в хирургических отделениях Московской городской клинической больницы № 4 и Республиканской клинической больницы Кабардино-Балкарской Республики.

Выводы

1. Иммунная система больных пожилого и старческого возраста в условиях глубокой интоксикации, обусловленной распространенным перитонитом, отличается низкой восприимчивостью к медикаментозным методам коррекции иммунных нарушений.

2. Медикаментозная стимуляция иммунитета в сочетании с внутрисосуднстым лазерным облучением крови обеспечивают им-мунокоррегирующие механизмы только у больных с реактивной стадией перитонита.

3. Сочетанное применение внутрисосудистого лазерного облучения крови и энтеросорбции значительно усиливает детоксика-цию и обеспечивает у больных пожилого и старческого возраста выраженный иммуностимулирующий эффект.

4. Сочетанное применение энтеросорбции и внутрисосудистого лазерного облучения крови является рациональным вариантом комплексной лечебной программы, позволяющим значительно усилить эффективность «еинвазивного послеоперационного лечения.

2 Заказ № 2415