Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении перитонита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

АГЗАМОВ Алишер Ирнсваевич

УДК в 16.381 —002:615.849.19

Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном лечении перитонита

14.00.37 — анестезиология и реаниматология 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии, Республиканском центре лазерной Х1фургии на базе Ташкентского филиала ВНЦХ АМН СССР (директор - академик АН УзССР, профессор В.В.Вахидов).

Научные руководители:

кандидат медицинских наук И.Н.ЗШОН

доктор медицинских наук Ю.И.КАЛШ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор . М.Я.АВРУЦКИЙ ... доктор медицинских наук, ' профессор, лауреат Государственной премии СССР А.А.ВИШНЕВСКИЙ Ведущая организация: 2 МОЛГМЙ им. .Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится " " ' 1991 г.

в 14-00 часов на заседании Специализированного совета (шифр К.074.35.01) НИИ Лазерной Медицины Минздрава СССР (121165, г.Москва, ул.Студенческая, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Лазерной Медицины МЗ СССР.

Автореферат разослан " ' "_.1991 года..

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.И.КОЗЩВ

ллдгсгсе*:^ •

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

..* » I

..:. ,1. Актуальность проблем». Несмотря на определеннчо успехи хи~ ^Й/ргии,; реаниматологии и интенсивной терапии, разлитой гнойный " перитонит продолжает оставаться-одним из тяжелых осложнений ряда острых заболевание и травматических повреждений органов брюшной полости, экстренных и плано'лис абдоминалышх операции и ' сопровождается высокой летальностью (Шалимов A.A. и соавт., 1981; Савельев B.C. и соавт.,1989; Ерюхии И.А. и соавт., 1989; Савчук Б.Д., 1989; Веллер Д.Г. и соавт., 1990;3епяг ;i.G, ,et al. 1987; Joncs L.M.,'et al. 1989; Hnu. T., 1990 )

Она особенно велика y лиц пошлого и старческого возраста (Стручков D.H. и соавт., 1989; Родионов B.D. и соавт., 1990; Бондарев В.И. и соавт., 1990; 3'ntcr r.v/., I9f>9; Harris !..F., et al, 1989).

В последние годы разработан метод внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК), который оказался э^фектншш при лечетш ряда хирургических заболеваний (Мешалкцн H.H., TOBT ; Зеысков B.C. и соавт., IS84; Гамалея Н.3>., 1989; Гуща А.Л. н соавт., 1989; АпруцкиЙ Г.'.Я. и соавт., 1939; Кошелев 13.Н. и соавт., 1290), в tow числе и разлитого гнойного перитонита различной этиологии (Каршгаяина Н.Л. и соавт., 1989; Кил Ф.П., 1990; Ковкало Д.Н., 1989; Уланова H.A. и соавт., 1909).

Однако многие стороны применения БЛОК при перитоните остаются недостаточно разработанными пли дпекутабелышмп. Так, не установлена оптимальнач (наиболее безопасная л эффективная) дозировка лазерного облучения крови, краткость его применения,не проведена сравнительная оценка способов МОК. Нет данннх о влиянии БЛОК на стенку магистральных сосудов (артерий, вен, аорты) л эритроцита крови. Не отражены некоторое стороны иммуностшуля-ции и млмунокоррекцпи при использовании БЛОК у больнш: с перитонитом, нет сведений о воздействии на микрофлору, особенно некле-стридиальную анаэробную инфекцию л ряд биохимических показателей гомеостаза. Все это деялось предпосылкой выполнения проведенных исследований s снязи с применением внутрисосудистого лазерного облучения крови в коыпиексном лечении разлитых Форм перитонита.

•з _

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является оценка эффективности некоторых способов внутрисосудис-того лазерного облучения крови при комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом (РГШ, уточнение некоторых сторон их терапевтического действия и практического использования.

Исследования были направлены на решение следующих задач:

1. В эксперименте определить оптимальные параметры эцдовас-кулярного (внутривенного и внутриаортального) лазерного облучения крови.

2. Провести сравнительный анализ результатов применения ВЛОК в комплексном лечении больных с разлитым перитонитом с применением внутриаортальной катетерной терапии и внутриаорталь-ной трансфузии оксигенировашюй крови.

3. Изучить влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на морфологию эритроцитов, на частоту вксеваемости и характер микроорганизмов, на ишенологическую реактивность организма больных с разлитым перитонитом.

4. Провести сравнительный анализ эффективности внутривенного и внутриаортального лазерного облучения крови у больных с разлитым перитонитом и разработать показания и противопоказания

к различным способам внутрисосудистого лазерного облучения крови.

Научная новизна работы. Впервые предложен, апробирован в эксперименте и клинике способ внутриаортального лазерного облучения крови (A.c. & 4739763 от 26.12.1990г.).

.Впервые представлена сравнительная оценка двух способов внутрисосудистого (внутривенного и внутриаортального) лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с перитонитом.

На основании большого клинического материала с применением комплекса современных методов исследования выявлены некоторые ' механизмы положительного влияния ВЛОК при комплексном лечении перитонита.

Проведенное исследование является одним из немногих, где определено влияние ВЛОК на основные показатели и параметры клеточного и гуморального иммунитета, морфофункциональнугс характеристику эритроцитов периферической крови, некоторые показатели гомеостаза.

Практическая ценность работы. Установлено, что включение МОК в комплекс лечения больных с перитонитом позволяет значительно улучшить течение послеоперационного.периода, сократить число летальных исходов и различных осложнений, в том числе гнойно-септических.

Предложены конкретные параметры использования основных способов внутрисосудистого лазерного облучения крови при осуществлении комплексной интенсивной терапии перитонитов.

Конкретизированы показания и противопоказания к применению внутривенного и внутриаортального лазерного облучения крови в условиях реанимации и интенсивной терапии.

Установлено, чти БЛОК способствует усилению антибактериального эффекта, особенно при неклостридиальной анаэробной инфекции.

Совместно с сотрудниками Отдела Теплофизики Академии Наук Узбекской ССР разработаны и внедрены в клиническую практику лазерные медицинские установки для ВЛОК "АМОСЫ" (на основе ГНЛ-75-1) и "¡ШО-?:" (на основе ЛГН-Ш), технически более надежные, автоматизированные, имеющие широкий спектр лечебных возможностей. Они многопрофильны, просты в эксплуатации, транспортабельны и могут широко использоваться в хирургических учреждениях, имеющих отделения реанимации и интенсивной терапии.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Полученные результаты внедрены в практику 19 медицинских учреждений Минздрава УзССР, а также гг.Москвы и Ленинграда.

Изданные методические рекомендации "внутрисосудистое лазерное облучение крови в хирургии и интенсивной терапии" (Ташкент, 1989) также используются в учебном процессе при подготовке врачей в клшгоке Ташкентского филиала ВНЦХ АМН СССР.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на: У1 и УП конферешцшх молоднх ученых Ташкентского филиала ВНЦХ АМН СССР, всесоюзной конференции молодых ученых (Москва, 1989), всесоюзно;} конференции в г.Ереване (1989), УП Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989), симпозиуме "Детоксика-ция в хирургии" (Махачкала, 1989), У Всемирном конгрессе-по интенсивной терапии и критической медицине (г.Киото, Япония,1989), международной конференция ."Лазерн и медицина" (Ташкент, 1989),

54-й Международной юбилейной конференции Польской Ассоциации хирургов (г.Краков, Польша, 1989), 24 Европейской конференции по .клиническим исследованиям (г.Маасгрикт, Нидерланды, 2990), заседании Республиканского общества хирургов Узбекистана (1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано научных работ.

.Структура и сбьеи работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста,, иллюстрирована таблицами и рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, включавдих обзор литературы, результаты собственных экспериментальных и клинических исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает ссылки на 188 отечественных, и 117 зарубежных авторов.

СОДВРПНИЕ РАБОТЫ . .

Характеристика клинические наблюдений и экспериментальных исследований

■ Работа основана на сравнительной оценке результатов лечения 430 больных (мужчин - 270, женщин - 160) с различными по степени распространения формами перитонита (местный - 72, диффузии;; - .104, разлитой - 254). В соответствии с классификацией К.С.Симоняна (1971), В.Д.Федорова (1974) и с учетом предложении Б.Д.Савчука (.1979), реактивная стадия перитонита была у 130, токсическая - у 222, терминальная - у 78 болышх. 7 301 больного причинами перитонита были различные острые заболевания органов оршиой полости, а у 129 - он был послеоперационным.

В связи с менявшейся программой послеоперационного лечения больных они ошш разделены на 3 группы, первой из которых (190) проводилась внутриаортальлая инфузионно-трансфузионная и антибактериальная катетерная терапия (ВАИТТ), второй (120) - дополнительно внутриаортальная трансфузия окевгенированной крови (ВАТОК) и третьей (120) - БЛОК. Все три группы лиц были сопоставимы как по полу, возрасту, срокам госпитализации, тяжести основной и сопутствующей патологии, так и по причинам, степени распространенности и стадиям развития перитонита.

После операции, имеющей целью ликвидацию источника перитонита, санацию, промывание, туалет и дренирование, либо ограни-'

чение очага поражения у больных с разлитыми формами перитонита проводилась катетеризация аорты по Сельдингеру для последующего осуществления катетерной инфузионно-трансфузионной терапии. . Положение катетера проверяли рентгенологически.

Внутриаортальную инфузию осуществляли круглосуточно с введением жидкостей из расчета 50-90 мл/кг массы тела больного. ВАИГГ включала использование ударных доз антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с протнвоанаэробнши препаратами, кровезаченителяш, аминокислотными препаратами, полиэлектролит- ■ ними, реологически!,га и другими растворам, ингибиторами протеаз, а также средств и методов, стимулирующих перистальтику кишечника. Катетер оставляли в аорте на 3-10 дней, постоянно промывая его раствором гепарина (1250 ЦК на 400 мл раствора).

В комплексном лечении больных П группы наряду о ВАИТТ применяли внутриаортальную трансфузию оксигенированной крови (ВАТОК), проводимую в модификации нашего отделения. Кровь забирали из аорты через катетер из расчета 2-4 мл/кг массы тела. . Оксигенацию ее осуществляли путем добавления раствора перекиси водорода (2-4 мл 1,5-3$ раствора на 200-400 мл аутокрови). Число сеансов зависело от тяжести состояния больных и колебалось от 3 до 10.

У больных Ш группы креме этого проводили БЛОК с помощью лазерных установок (ЛГ-75, ГНЛ-75-1, ЛШ-105, ЛГН-Ш, АФЛ-01). В дальнейшем использовали разработанные сотрудниками Отдела теплофизики АН УзССР с наш™ участием установки "1ПИЮ-1" и и1ШО-2п. Пункции и катетеризацию центральных вен и аорты производили по стандартной методике.

Для решения поставленных в работе задач бил использован следующий комплекс современных методов исследования: I. общие клинические и лабораторно-инструментальные, 2. биохимические, 3. бактериологические, 4. иммунологические, 5. морфологические, 6. радиологические .•

В динамике БЛОК учитывали субъективные ощущения, частоту . пульса, дыхания, температуру тела, венозное и артериальное давление, показатели периферической крови, лейкоцитарный индекс интоксикации.

С помощью биохимических методов исследований определяли содержание общего белка и его фракций, амилазы крови и мочи,

билирубина и электролитов крови, свертывающую и противосверты-'вакхцую системн крови, KiiiO и газовый состав крови, активность трансфераз крови (ACT, ЛЛТ).

С помощью бактериологических методов исследовали отделяемое из брюшной полости и операционной раны, взятих во время операции и на I, 3, 5, 7 сутки после нее, до и после курса ВЛОК методом индикации анаэробов в микробных ассоциациях (Баженов Л.Г., IS8S). Чувствительность микрофлоры с учетом анаэробного компонента определяли методом диффузии в агаре.

Иммунологические методы исследования выполнялись в те же сроки и включали: выделение мононуклеаринх клеток из периферической крови (метод Воут л , 1965), определение Т-общих и Т-активных лимфоцитов ( Jondal м., 1972), В-люлфоцитов ( 1.1 on -doa Н ,1972), В~Ы И PC лимфоцитов ( Vii-temejor А, 1978), ауто-розеткообразующих лимфоцитов (Лесков В.П.), Т-^лимфоцйтов хелпе-ров и Т-лимфоцитов супрессоров ( Shore А., 1978), О-лиыфоцитов ( ¿'гоland X.,оt ai., 1978). Изучены также уровни сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G- по tianoini G., (1965), общая комплементарная активность сыворотки СН-50 по 50$ гемолизу по Резниковой Л.П. (1981). Определяли фагоцитарный показатель (ФП) с использованием " Candida albicans" по Петрову Р.В. с со-авт. (1981). Проводили постановку нитросинететразольного теста по Бажора Ю.И. с соавт. (1981). Контролем служили показатели иммунитета у 48 практически здоровых лиц (данные лаборатории иммунологии Ташкентского филиала ВНЦХ АМН СССР).

Влияние БЛОК на морфологию эритроцитов периферической крови изучено с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЗМ) --450 А "Хитачи" (Япония).

В серии экспериментальных исследований на кивотншс (кролики, собаки) изучено влияние ВЛОК в зависимости от мощности и времени облучения на стенку сосудов (аорты, вены, артерий), морфологию эритроцитов, микроциркуляцию бргаш-шы.

Результаты исследования обработана методом вариационной статистики, с оценкой достоверности различия средних величин по Стыедеяту.

Результаты комплексного лечения перитонитов без применения' ВЛОК. Непосредственные результаты изучены у 2-х групп большее с .

перитонитом, в программу лечения которых бала включена ВАИП

(I гр.) и дополнительно ВАТОК (П гр.).

Результата лечения этих групп больных показали, что при применении современных методов интенсивной терапии общая летальность при диффузных, разлитых и особенно послеоперационных перитонитах в обеих группах снижается, но остается достаточно высокой. Включение внутриаортальной ¡трансфузии сксигонированной крови позволило снизить ее при диффузном перитоните с 20,8$ до 19,9%, разлитом - с 36,6$ до 28,2$ и послеоперационном - с 54,3$ до 41,835.

ВАТОК в комплексном лечении больных с разлитым перитонитом заметно улучшала течение и общее состояние больных, снижала интоксикацию, улучшала шкроциркуляции и газовый состав крови, сникала обсемененность нативкого материала, способствовала восстановлению перистальтики кишечника.

При микробиологическом исследовании содержимого Оркшной полости и отделяемого из операционной рапы было установлено, что тяжесть течения диффузных, разлитых, в том числе послеоперационных перитонитов обусловлена участием в патологическом процессе анаэробной микрофлоры. Так, анаэробы были выявлены в 53,4$ случаев, а их ассоциации с аэробами - в 12,1$, аэробные микроорганизмы - в 22,3$. В 11,6$ случаев микрофлоры не было обнаружено.

При гликроскопировании нативного материала часто обнаруживали характерную микрофлору (из выделенных штаммов анаэробов 25,9$ составляли бактероиды группы фрагилис и другие, 18,6$ - пепгаст-рептоконки, 15,1$ - пептакокки, 19,6$ - другие анаэробы).

Изучением основных показателей иммунного статуса больных в динамике традиционного лечения было установлено, что наиболее глубокие его наругаения возникают в первые трое суток. Они характеризуются иммунодефицитом гиперсупрессивного типа с низким фенотипом иммунного ответа и служат неблагоприятным прогностическим признаком. По нашим данным, п в 1-й, и во П-ой группах больных именно в этот период возникает наибольший процент гнойно-септических осложнений (69, 6 - 63,1$) и летальных исходов (65,6 и 55,1$) от общего числа наблюдавшихся во все сроки лечения. В последующем, на 7-10 сутки иммунодефицит характеризуется высоким фенотипом иммунного ответа о преобладанием иммунодефицита гипосупрессивного типа.

Наблюдаемый дисбаланс во всех звеньях, иммунной системы у

больных с разлитым перитонитом связан с развитием вторичного иммунодефицита с аутоиммунным компонентом, которые участвуют в патогенезе развития интоксикации, гипоксии, гиперинфекции и полиорганной недостаточности.

Таким образом, иммунокорригирукщая терапия с целью предотвращения различных осложнений у больных с диффузными и разлитыми перитонитами должна включаться в программу комплексного лечения непосредственно после оперативного вмешательства.

Выбор оптимального режима ВДОК. В специальной литературе нет единства мнений относительно выбора оптимальных параметров и критериев проведения ВДОК, что не могло не отразиться на полученных результатах.В связи с этим пакта в эксперименте изучено влияние ВЛОК на микрорельеф эндотедиоцитов магистральных сосудов (аорты и вены), морфологию эритроцитов и газовый состав крови. Эксперименты проведены на 34 беспородных собаках и кроликах, которым под эфирным наркозом через бедренную артерию (или вену) в просвет аорты .(или нижней полой вены) проводили оптический моноволоконный кварцевый световод, подсоединенный к источнику гелий-неонового лазерного излучения с мощностью на выходе световода 8 мВт. Время облучения колебалось от . 15 до 60 мин. Взятие материала (фрагменты аорты и вены) осуществляли после окончания лазерного излучения через 15, 30 и 60 мин, 6 часов, I и 2 дня. После специальной обработки материала образцы исследовали в сканирующем электронном микроскопе.

Было установлено, что непрерывное лазерное излучение от 15 до 60 минут при мощности 8 мВт не вызывает существенных изменений как структуры эндотедиоцитов аорты и вены, так и эритроцитов.

По данным изучения газового состава крови оптимальным режимом ВЛОК.являются те ке параметры. При мощности свыше 15-20 мВт возникают деструктивные изменешш эритроцитов периферической крови.

Таким образом, исходя из результатов экспериментальных исследований, оптимальным режимом ВЛОК является мощность на конце световода, не превышающая 8 мВт и время облучения от 30 до 60 минут, что и было использовано в клинике.

Результата комплексного лечения перитонитов с применением БЛОК. Программа комплексного лечения; включающая БЛОК, была реализована нами у 120 больных с перитонитом (местный - 18, диффузный - 31, разлитой - VI), в реактивной (30), токсической (62) и терминальной (22) стадиях. У 79 его причинами служили различные острые заболевания органов брюшной полости, а у 41 - он был послеоперационным.

Наши данные показали, что применение 2-3 сеансов ВЛ0К у больных с местным перитонитом ускоряет выздоровление, позволяет резко сократить время пребывания этих больных в реанимационном отделении и в стационаре, соответственно в 2 и 1,5 раза по сравнению с предыдущими группами.

Применение БЛОК у больных с диффузными и разлитыми, в том числе послеоперационными перитонитами дало возможность сократить число летальных исходов. Taie, при диффузном перитоните летальность снизилась до 11,5$ (при средней в 2-х предыдущих группах 24,4$), разлитом - до'21,4$ (32,4$), а при послеоперационном перитоните - до 24,4$ (47,2$). Значительно меньшим было и число гнойно-септических осложнений.

С целью выявления некоторых положительных сторон и механизмов благоприятного действия МОК в комплексном лечении разлитого перитонита пани проведены специальные исследования (морфологические, бактериологические и иммунологические) у лиц, получивших его.

Влияние ШОК на морфологии эритроцитов у больных с разлитым перитонитом. Стереоультраструктура эритроцитов периферической крови с помощью СЭГЛ изучена у 40 больных с разлитым перитонитом в реактивной (10),-токсической (19) и терминальной (II) стадиях. В группе контроля (15) в периферической крови преобладали дискоцлты (84,3+1,6$). Среди остальных форм эритроцитов в порядке убывания находились: переходные.эхиноцитн (13,2+0,3$), предгемолитические - стоматоцитн (1,9+0,3$) и дегенеративно-измененные клетки (0,3^0,12$).

Установлено, что при разлитом перитоните имеет место резкое снижение числа дискоцитов, зависящее от стадии перитонита. Так, в реактивной стадия оно было снижено а 1,5 раза, а в токсической и терминальной, соответственно в 2 и 2,5 раза в сравнении с группой здоровых лиц. Параллельно с этим наблюдалось

резкое увеличение предгемолитических форм (стсматоцитов) и особенно дегенеративно-измененных клеток. Это, по нашим данным, является патогномоничным признаком, свидетельствующим о степени выраженности интоксикации.''

Проведенное-лечение с включением ЕЧОК способствовало увеличению дискоцитов во всех стадиях перитонита с одновременным уменьшением содержания стоматоцитов в 1,5 и I,? раза в реактивной и токсической и в 1,75 раза - в терминальной стадии перитонита. Характерными были изменения дегенеративно-измененных форм эритроцитов, которые снижались соответственно в 2 раза в реактивной, в 1,9 раза в токсической и в 1,5 раза в терминальной стадиях перитонита. Это свидетельствовало о том, что ВПОК способствовало снижению интоксикационного синдрома.

Установлено, что БЛОК оказывает воздействие {¡а форму эритроцитов, преимущественно влияя на обратную трансформацию стоматоцитов в дискоцигн. По видимому, облученная лазером кровь действует на костный мозг и органы, депонирующие элементы крови, в результате чего происходит усиленный выброс их в кровоток. Это, вероятно, связано как с непосредственным влиянием на мембраны клетки, так и стимулирующим действием на систему эритропоэза. Эритроциты периферической крови играют роль биологического индикатора, позволяющего оценить биостимулирующий эффект БЛОК.

Влияние ЕДОК на частоту и характер высевлемооти микроорганизмов. По нашим данным, в содержимом из брюшной полости у всех 3-х групп больных с разлитыми перитонитами преобладала анаэробная микрофлора, которая часто встречалась в ассоциации с аэробами. Именно на фоне анаэробной инфекции как в первой, так и во второй группах больннх чаще возникали различные гнойно-септические осложнения (69,9$ и 61,2$). Нужно подчеркнуть, что среди всех умерших как; в 1-й, 2-й, так и 3-й групп анаэробная инфекция била выявлена, соответственно у 69,8 - 60,7 и 44,больных.

Сравнительный аначиз показал, что БЛОК у больных с разлитым гнойным перитонитом способствовало снижению внсеваемости микроорганизмов (анаэробов в 2,6, аэробов в 1,4 раза) г!з брюшной полости по сравнению с двумя предыдущими группами. По видимому, одним из механизмов положительного лечебного эффекта БЛОК при разлитом гнойном перитоните является активация окислительно-восстановительного потенциала крови, который оказывает губи-

тельное действие на анаэробные микроорганизмы.

Применение БЛОК у больных с разлит! гнойным перитонитом на фоне анаэробной инфекции позволило снизить летальность в 1,8, а частоту гнойно-септических осложнений в 2 раза.

БЛОК как метод ишунокоррекции при комплексном лечении больных с разлитым перитонитом. Применение БЛОК в комплексном лечении больных разлитым перитонитом, как показали наши дагаше, оказывает выраженный иммуностимулирующий эффект. Об этом свидетельствует увеличение содержания меточных факторов иммуного ответа и показателей неспецифической реактивности организма, стабилизация субпопуляции гуморального иммунного ответа и повышение иммуноглобулинов, о повышением их синтеза, особенно иммуноглобулина 6-. Если в первой и второй группах больных удельный вес летальности на фоне развившегося иммунодефицита от общего числа умерших составил соответственно 65,6 и 55,1$, а гнойно-септических осложнений - 69,6 и 63,1$, то при применении БЛОК эти показатели составили 22,4 и 30,6$. Это свидетельствует об эффективности ШОК как способа иммуностимуляции организма у больных разлитым перитонитом.

Вкутриаортальное лпзериос облучение крови в комплексном лечении разлитого перитонита. Разработан в эксперименте и апробирован в клинической практике новый способ внутрисосудистого лазерного облучения крови - внутриаортальный (Л.с. № 4739763/ 14(119177) от 26.12.1990 г.). Его оптимальным режимом, как бнло установлено в эксперименте, является мощность лазерного излучения от 2 мВт до 8 мВт, время облучения от 30 до 60 минут, число сеансов на 1сурс лечения от 5 до 10.

В дополнительной серии экспериментов на собаках было установлено, что внутриаортальное лазерное облучение крови в сравнении с внутривенным способствует увеличению микроциркуляции в брюшине более чем в 2 раза (с 18,2+0,6 мл/мин/Ю0 г до 42,6+0,9 мл/мин/100 г).

В клинике ВАЛОК осуществлено у 48 больных с разлитым перитонитом. Сравнительная оценка (контрольную группу составили пациенты с разлитым перитонитом, получившие БЛОК) показала, что ВАЛОК способствовало более быстрому з'лучшешт общего состояния больных, исчезновению интоксикации снижение ЛИИ с 11,2+0,5 до 1,1+0,2 (Р/0,001), С0Э - с 67,7+3,6 мм/ч до П,9+Т,8 мм/ч (р/

~ ГЗ -

0,001), нормализации состава периферической крови: увеличение количества эритроцитов (Р/0,001),'содержания гемоглобина (?£ 0,001) и лимфоцитов (Р/0,001) со снижением количества лейкоцитов с 21,8+2,5 до 7,4+0,5 (Р/ 0,001), ликвидации сдвигов КДС: уменьшению БЕ с 7,5+0,6 мэкв/л до +2,8+0,12 (Р/0,001) и улучшению газового состава крови : увеличению Р02 артериализированной крови с 70,9^8,3 да рт.ст. до 129,3+12,6 ш рт.ст. (Р/0,001) и НВ02 с 89,8+1,63$ до 98,8+0,12^ (Р/0,001).

Снижалась высеваеыость микрофлоры в экссудате из брюшной полости. Так, к концу курса внутриаортального лазерного облучения крови ее не было обнаружено в 79,5/5 случаев (после курса внутривенного лазерного облучения крови - в 66,7$?).

Применение ВАЛОК (в сравнении с группой больных, получивших курс БЛОК) позволило сократить число гнойных осложнений с 43,8 до 22,8$, летальность с 21,4 до 16,6$.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности внутривенного и внутриаортального -лазерного облучения 'крови с помощью гелий-неонового лазера в комплексном лечении больных перитонитом, что позволяет рекомендовать более широкое его применение.

Специфических и побочных явлений, связанных с применением внутрисосудистого (внутривенного и внутриаортального) лазерного облучения крови у больных с диффузными и разлитыми гнойными перитонитами не было.

В заключении нужно подчеркнуть, что в эксперименте и на большом клиническом материале показана возможность сочетанного использования внутривенного (БЛОК) и внутриаортального (ВАЛОК) ш'-зкоантенатюто гелий-неонового лазерного облучения крови в комбинации с другими способами комплексного лечения больных с разлитым гнойяш, перитонитом.

ВЫВОДЫ:

I. Оптимальными параметрами эндоваскуллрнэго (внутривенного и внутриаортального) лазерного облучения крови является мощность от 2 мВт до 8 мВт, экспозиция от ¿0 до 60 мин, число сеансов от 5 до 10 в зависимости от тяжести и распространенности перитонита, которые, будучи эффективными, не оказывают патологических и деструктивных изменений в стенке магистральных сосудов (аорты и вены) и эритроцитах крови.

- Г4

2. Внутриаортальное введение антибактериальных препаратов, жидкостей, оксигенированной крови, как компонент комплексного лечения, позволил уменьшить летальность при разлитом перитоните с 36,6 до 27,7$ и послеоперационном перитоните с 54,3 до 40,1$,

Внутрисосудистые лазерные методы облучения крови способствовали улучшению результатов лечения, сникетга частоты гнойно-септических и других послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Применение внутрисосудиотсго лазерного облучения крови в комплексной терапии перитонитов позволило снизить летальность' с 27,7 до 16,6$ при разлитом гнойном перитоните и с 40,1 до 24,4$ - при послеоперационном перитоните.

3. БЛОК оказывает мембранотропное действие на эритроциты, преимущественно влияя на обратную трансформацию стоматоцитов в дискоциты, в связи с чем усиливает гагслородотранспортную фут-цию и улучшает реологические свойства крови.

Применение низкоинтенсггоного лазерного облучетт крови приводит к снижению обсемененности пативного материала, оссбенно в отношении анаэробного компонента микрофлоры, к усилению антибактериального эффекта комплексного лечения.

ЕКОК у больных с разлитым перитонитом способствует повышению сниженных показателей Т-системы иммунитета, стабилизации показателей В-системы иммунитета и тем самым оказывает иммуностимулирующий и иммунокоррягирукщий эффекты.

4. Внутриаортальное лазерное облучение крови в комплексе внутриаортальной категорией-терапии с трансфузией оксигенированной крови более предпочтительно, чем внутривенное лазерное облучение крови в связи со своей патогенетической направленностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОГЛЩПДШИ

I. Апробированные лазерные медицинские установки для ШОК "П1ИФ0-1" и "ШФО-2", изготавливаемые на основе гелиЗ-неоновнх оптических квантовых генераторов ЛГ-75-1 и ЛГН-Ш, имеют широкий спектр лечебных гогможностей. Применение оригинальных разработок в конструкции оптического узла позволяет добиться передачи до 75$ мощности излуения лазера в моноволокешшй оптический световод диаметрами от. ТОО до 400 мкм. Предусмотрена также возможность быстрой и несложной операции по замене световода для стерилизации, возможность плавной регулировки мощности излуче-

ния на конце световода в интервале от 0,1 до 25 мВт для выбора оптимальных параметров облучегаш.

2. Для внутривенного лазерного облучения целесообразно использовать моноволоконные оптические световоды диаметром 100-200 мкм, а для внутриаортального лазерного облучения - диаметром 200-400 ыкм. Моноволоконные оптические световоды перед и после ВЛ0К в течение 30-60 минут стерилизуются в 96° этиловом спирте. Перед введением в сосуд моноволокошшп оптически!! световод предварительно обрабатывается марлевым тампоном стерильным, смоченным в 96° этиловом спирте, после чего вводится плавно в сосуд через катетер на глубину 12-15 см при внутривенном и на глубину 35-40 см при внутриаортальном лазерном облучении крови.

3. Во время проведения процедуры БЛОК с целью профилактики тромбообразования на поверхности моноволоконного оптического световода и в катетере внутривенно или внутриаортально вводится один из стандартных заводских растворов с добавлением 5000 БД (1,0 мл) гепарина на 400,0 ш раствора.

С целью профилактики тромботическгог осложнений., связанных с использованием венозных и артериальных катетеров, перед и после проведения сеансов БЛОК нужно катетеры промывать раствором гепарина.

4. Применение внутрисосудистых (внутривенного и внутриаор-тального) лазерных методов облучения в комплексном лечении больных с перитонитом может улучшить результаты лечения, снизить частоту гнойно-септических и других осложнений, летальность, сократить сроки'пребывания больных в стационаре.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 'ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ внутрисосудистого лазерного облучения крови путем введения световода в аорту.-Мед.аурнал Узбекистана.-1989.10.-С. 71 (соавт. И.Н.Зкмон, Ю.И.Калиш).

2. Лазерное внутрисосудистое облучение крови в комплексном лечении перитонита.-В кн.: Лазеры и медицина.-4,5., 1989.-С. 122-, 123 (соавт. И.Н.Зимон, Ю.И.Калиш, Л.Г.Батанов).

3. Внутриаортальное лазерное■облучение крови в комплексном лечении перитонита.-В кн.: Актуальные проблемы реконструктивной хирургии.-Иркутск, 1989.-Ч.' 1.-С. 176.

4. Внутриаортальная инфузиснпо-траисфузиокная терапия в коррекции кровообращения и функций кивсчгаша пря перитоните пос-

ле реконструктивных абдоминальных операций.-В кн.: 17 Всесоюзная конференция "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях".-Ереван, 1989.-С. 333-334.

5. Антибактериальная внутриаортальная терапия при гнойных перитонитах с учетом анаэробной инфекции.-В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии.-Ленинград, 1989.-С. 48 (соавт. И.Н.Зимон, Ю.И.Калиш, Л.Г.Баженов, М.М.Абсалов).

6. Изменения иммунитета при остром разлитом перитоните.-

В кн.: II съезд хирургов Таджикистана.-Душанбе, 1989.-С. 257-258 (соавт, И.Н.Зимон, Л.А.Кулшская, Л.Г.Бакенов).

7. Детоксикация при внутриаорталыгой комплексной терапии разлитого гнойного перитонита.-В нн.: Детоксикация в хирургии.-Махачкала, 1989.-С. 36-37.

8. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в хирургии и интенсивной терапии.-Методические рекомендации.-Ташкент, 1989.14 с.(соавт. И.Н.Зимон, Ю.И.Калиш).

9. Совершенствование клштко-микрооиологической диагностики и лечения неиостридиального анаэробного перитонита.-Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1990.-А» 6.-С. 28-31 (соавт. И.Н.Зимон, Х.И.Исхакова, Л.Г.Баженов, М.М.Абсалов).

10.Способ лечения гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости.-Авторское свидетельство на изобретение

№ 4739763/14(119177) от 26.12.1990 г. (соавт. И.Н.Зимон, А.В. Вахидов, Ю.И.Калиш).

11. Laser intravascular blood in postoperative peritonitis treatment. - The Centenary Congress of the Polish Snrgical Asso -elation. - Krakow, 1989. - Vol.2. - P. 645.

12. Laser endovasculsr blood irradiation in diffus« purulent peritonitis intensive therapy. - The Centenary Congress of the Polish Surgical Association. - Krakow, 1989. - Vol.3. - p. 594 -596. ( I.If. Zimon, Л.1. Agzamov, U.I. Kalish )

13. Intensive therapy purulent peritoniteas Laser endoveseular blood irradiation. - In : The 5 th World dongrnss of Intensive

and Critical Care Kedicins. - Kyoto, Japan. - 1989- - loi.}. -

P. 3443 - 3449.

14. Intravascular Inner irradiation of blood in complex treatment of surgery" (Ussnnns. - European J. of Clin. Investigation. - 1990. - Vol.20, n 2. April. - P. 85 ( A. 19 ).

Меч. л. 1,0 Tîipxv: ICO l'/адт; 301

yclüíülEí, ЧГОП, Го::.кбнг, ул. Л;T?I