Периоперационная чреспищеводная эхокардиография у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка

Наумова, Анна Владимировна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Периоперационная чреспищеводная эхокардиография у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Наумова, Анна Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Периоперационная чреспищеводная эхокардиография у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка

На правах рукописи

Наумова Анна Владимировна

«Периоперациониая чреспищеводная эхокардиография у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка»

(14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010 г.

0034Э37 10

003493710

Диссертационная работа выполнена в Учреждении Российской академии наук Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Бокерия Лео Антонович Доктор медицинских наук Сокольская Надежда Олеговна

Официальные оппоненты:

Савченко Анатолий Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель лаборатории рентгенангиографическими методами исследования Российского кардиологического научно - производственного комплекса МЗ и СР РФ

Юрпольская Людмила Анатольевна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник рентгенодиагностического

отделения Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Ведущее учреждение:

Учреждение Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского

Защита состоится « 2010 года в /часов

на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01 в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН по адресу: 117931,Москва, Рублевское шоссе 135.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « ^ »____2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиохирургии, поскольку социальное значение этого заболевания очень велико. Именно ИБС является основной причиной инвалидизации и смертности населения экономически развитых стран, в том числе и России. По данным Госкомстата РФ в структуре смертности населения заболевания сердечнососудистой системы составляют 57 %, и почти половину из них (49,3%) составляют умершие от ишемической болезни сердца (Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова 2008).

Среди различных форм ИБС особое место занимает постинфарктная аневризма левого желудочка (ПИАЛЖ), что обусловлено высокой частотой развития этого осложнения (10 -35 % случаев после перенесенного трансмурального ИМ) и неблагоприятным прогнозом. Пятилетняя выживаемость при естественном течении заболевания колеблется от 25 до 60% (Бокерия JI.A., Работников - 2002г; Бокерия JI.A., Голухова Е.З. -2001г; Чернявский 2003г; Dor V., Sabatier М. - 2001г.).

В последние годы благодаря разработке и внедрению в клиническую практику различных методов хирургического лечения аневризм сердца стало возможным улучшить прогноз и течение заболевания больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и постинфарктной аневризмой левого желудочка. Хирургическое лечение данной категории больных направлено на реваскуляризацию жизнеспособного миокарда и реконструкцию полости левого желудочка. (Бокерия JI.A., Алшибая М.М. - 2006 г; Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. - 2002 г.; Di Donato М. - 2001;

Buckberg G.D. - 2006; V.Dor, Saab M. - 2003г.). Однако, несмотря на достигнутые успехи кардиохирургов, высокая госпитальная летальность, которая варьирует по данным литературы от 2 до 19 %, остается на сегодняшний день одной из основных проблем хирургического лечения аневризмы ЛЖ.

Несмотря на накопленный опыт хирургического лечения больных ИБС, в том числе пациентов с осложненными формами заболевания, исследований по проблеме интраоперационной чреспищеводной ЭХО КГ до сих пор не было. Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения и совершенствования различных методик комплексной эхокардиографии, включая методы ЧП ЭХОКг для диагностики и

хирургического лечения крайне тяжелой категории больных ИБС, осложненной ПИАЛЖ и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Методом чреспищеводной ЭХОКг изучить интраоперационные особенности функционального состояния левого желудочка у больных ИБС и ПИАЛЖ до и после геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с аотрокоронарным шунтированием и разработать эхокардиографические критерии, определяющие адекватность выполненной коррекции и прогнозирующие тяжесть течения раннего послеоперационного периода.

Задачи исследования:

1. С помощью ЧП ЭХОКг изучить интраоперационные особенности функционального состояния левого желудочка у больных ИБС и ПИАЛЖ до и после основного этапа операции геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

2. Выявить ЭХОКг критерии, определяющие адекватность выполненной операции геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с АКШ у больных ИБС и ПИАЛЖ.

3. Разработать интраоперационные эхокардиографические критерии диагностики в аспекте прогнозирования тяжести течения раннего послеоперационного периода у больных ИБС и ПИАЛЖ после геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с АКШ.

4. Изучить скоростные характеристики и особенности структуры кровотока в полости ЛЖ у больных ИБС и ПИАЛЖ на различных

этапах операции геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

Научная новизна Впервые с помощью интраоперационной ЧП ЭХОКг изучены и проанализированы особенности функционального состояния левого желудочка у больных ИБС и ПИАЛЖ до и после геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с

аортокоронарным шунтированием. Методами интраоперационной ЧП ЭХОКг и трансторокальной эхокардиографии изучены показатели, характеризующие функциональное состояние и структурно - геометрические параметры миокарда ЛЖ у больных ИБС и ПИАЛЖ в динамике раннего послеоперационного периода. На основании проведенного исследования определены ЭХОКг критерии, позволяющие оценить адекватность выполненной хирургической коррекции заболевания у данной категории больных.

Разработаны интраоперационные ЭХОКг предикторы, позволяющие прогнозировать особенности и тяжесть течения раннего послеоперационного периода у больных ИБС и ПИАЛЖ после геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

Впервые с помощью различных методик цветного допплеровского картирования кровотока в полости ЛЖ изучены скоростные характеристики потока крови на различных уровнях приточного и выводного отделов ЛЖ и особенности структуры кровотока.

Практическая значимость

В работе определены наиболее значимые интраоперационные эхокардиографические параметры для мониторирования функции сердца при операциях геометрической реконструкции левого желудочка в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

ЧП ЭХОКг при данной операции дает представление о состоянии сократительной функции ЛЖ и центральной гемодинамики в реальном масштабе времени, что позволяет определить тактику ведения пациента как во время операции геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ, так и в раннем послеоперационном периоде, а так же прогнозировать результаты операции, тяжесть течения раннего послеоперационного периода и развитие возможных послеоперационных осложнений. Разработаны новые ЭХОКг критерии оценки функции левого желудочка с помощью технологии цветного и импульсного допплера, являющиеся предикторами осложненного послеоперационного течения. С помощью метода цветного допплера разработана диагностика нарушений структуры внутрисердечного кровотока, позволяющая проводить своевременную оценку состояния системы кровообращения и определять тактику экстренной интенсивной терапии, направленной на восстановление и нормализацию гемодинамики.

Положения, выносимые на защиту

параметры по данным интраоперационной ЧП ЭХОКг непосредственно после основного этапа геометрической реконструкции ЛЖ дают возможность прогнозировать развитие послеоперационной сердечной недостаточности.

У больных с гладким течением раннего послеоперационного периода наблюдается нормализация структурно-геометрических параметров ЛЖ, достоверное возрастание ФВ ЛЖ и скоростей кровотока в полости левого желудочка.

У больных ИБС и ПИАЛЖ на фоне осложненного течения раннего послеоперационного периода обусловленного сердечной недостаточностью нормализация структурно-геометрических параметров ЛЖ, скоростей внутрижелудочкового кровотока не происходит, сохраняется низкая насосная функция миокарда (ФВ < 40%).

Изменения структуры и скоростных параметров кровотока в полости ЛЖ после реконструкции, изученные интраоперационно с помощью импульсного и цветного допплеровского картирования, являются важными предикторами, определяющими тяжесть течения раннего послеоперационного периода. Наличие стойкой «мозаичной »структуры кровотока в полости левого желудочка после операции геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ являются дополнительными предикторами осложненного течения раннего послеоперационного периода.

Использование интраоперационного мониторинга

функционального состояния миокарда ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики с помощью ЧП ЭХОКг является необходимым на

всех этапах хирургической коррекции постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационной работы, полученные в отделении экстренной ультразвуковой и функциональной диагностики Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН при обследовании больных ИБС и постинфарктной аневризмой ЛЖ методом комплексной эхокардиографии до операции, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, внедрены в этом Центре и могу быть использованы в кардиохирургических центрах и клиниках страны.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ - 7 тезисов и 4 статьи.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены

на одиннадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007г.), на тринадцатом и четырнадцатом Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2007г., 2008 г.).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рис. и 21 таб. Библиографический список включает 47 отечественных и 114 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

В исследование включены 76 пациентов (71 муж. и 5 жен.) с диагнозом ИБС, постинфарктная аневризма левого желудочка. Средний возраст пациентов составил 52,5 ± 9,2 лет. Большинство пациентов имели III - IV функциональный класс сердечной недостаточности по классификации NYHA. Всем больным выполнена операция геометрическая реконструкция ЛЖ с помощью эндовентрикулярной заплаты в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Операции проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК), фармакохолодовой кардиоплегии и гипотермии. В зависимости от тяжести течения раннего послеоперационного периода все больные разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 56 пациентов с гладким течением раннего послеоперационного периода, во 2-ю - 20 пациентов с осложненным течением на фоне выраженной сердечной недостаточности. Общая госпитальная летальность составила 10,5 %.

Методы исследования

Для интраоперационной оценки функционального состояния ЛЖ применялся метод комплексной интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии. Так же проводилось трансторокальное эхокардиографическое исследование на 2-е сутки после операции в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Протокол исследования предусматривал оценку стандартных параметров насосной и сократительной функции миокарда ЛЖ, а так же оценку геометрии левого желудочка (индексы сферичности и конусности), степень редукции полости ЛЖ в результате геометрической реконструкции. Степень редукции полости левого желудочка рассчитывалась по формуле:

КДО мл исходное - КДО мл после коррекции * 100 % КДО мл исходное Так же в анализ была включена оценка движения эндовентрикулярной заплаты в полости ЛЖ.

Индекс сферичности (ИС) определяли как отношение длины коротких осей, измеренных на 3-х уровнях, к длине продольной оси ЛЖ. Индекс конусности (ИК) определяли как отношение коротких осей друг к другу. Измерение индексов сферичности и конусности позволили описать характер ремоделирования ЛЖ у больных с аневризмой сердца до и сразу после хирургической коррекции.

С помощью импульсного допплера и цветного допплеровского картирования (ЦДК) интраоперационно изучены скоростные параметры и структура кровотока в полости ЛЖ. Для оценки пиковой скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ устанавливали контрольный объем импульсного допплера на трех уровнях приточного отдела ЛЖ (базальном, среднем, верхушечном). Пиковую систолическую скорость кровотока в полости ЛЖ выводного тракта ЛЖ оценивали и регистрировали так же на трех уровнях. Для оценки структуры кровотока полости ЛЖ использовался метод цветного допплеровского картирования.

Результаты исследования Периоперационные ЧП ЭХОКг показатели функционального состояния миокарда левого желудочка у больных ИБС и ПИАЛЖ.

Анализ исходных показателей функционального состояния миокарда ЛЖ у больных 2-х групп, позволил выявить достоверные отличия по ряду параметров (табл 2).

Таблица 2. Исходные данные ЧП ЭХОКг у пациентов двух групп

ПОКАЗАТЕЛИ 1 ГРУППА (п-56) 2 ГРУППА (п-20)

КДО мл 264 ± 58,3 302,6 ± 62,8*

КСО мл 168,32 ± 53,2 212,5 ± 40,1*

УО мл 93,37 ± 20,8 89,8 ± 24,6

МО л/мин 7,0 ± 1,9 7,16 ± 3,1

КДИ мл/м2 131,8 ± 26,5 137,7 ± 72

КСИ мл/м2 83,3 ± 25 96,2 ± 57

ФВ % 36,13 ± 8,8 31,5 ± 6,1*

МР 1,3±0,2 2± 0,5*

*р<0,05

У больных, отнесенных ко 2 - ой группе с осложненным течением раннего послеоперационного периода объемные характеристики ЛЖ оказались значительно больше, чем в группе больных с гладким послеоперационным течением. Так, во 2 - ой группе КДО ЛЖ составил 302 мл, а КСО - 212 мл, в 1 - ой группе эти показатели были 264 мл и 168 мл соответственно (р<0,05). На этом фоне у больных с осложненным течением раннего послеоперационного периода более выражена и дисфункция миокарда левого желудочка: ФВ до операции в данной группе в среднем составляла 31%, в отличие от больных 1 -ой группы, у которых ФВ была так же снижена, но достигала уровня 36% (р<0,05).

Важно также отметить, что у больных 2-ой группы исходно выявлена более выраженная степень митральной недостаточности.

Таким образом, в аспекте развития ранних послеоперационных осложнений предикторами неблагоприятного прогноза являются

следующие исходные ЧП ЭХОКг показатели: увеличение КДО ЛЖ более 300 мл и КСО более 200 мл, ФВ ЛЖ< 35%.

Рассматривая влияние операции ГР ЛЖ в сочетании с АКШ на те же показатели и функцию миокарда ЛЖ по данным интраоперационной ЧП ЭХОКг, нами были выявлены существенные изменения всех параметров, как в 1 - ой, так и во 2 - ой группе пациентов.

В группе больных с гладким течением раннего послеоперационного периода зафиксировано достоверное уменьшение объемных характеристик ЛЖ и улучшение насосной функции миокарда ЛЖ (таблица 3).

Таблица 3. Показатели интраоперационной ЧП ЭХОКг у больных 1- ой

группы (п-56)

ПОКАЗАТЕЛИ ДО ОСНОВНОГО ЭТАПА ОПЕРАЦИИ М±ш ПОСЛЕ ОСНОВНОГО ЭТАПА ОПЕРАЦИИ М±ш

КДО мл 264 ± 38,3 188,87 ±31,03*

КСО мл 168,32 ±33,2 101,61 ±23,3**

УО мл 93,37 ±20,8 87,60 ± 17,4

МО л/мин 7,0 ± 1,9 7,8 ± 1,6

КДИ мл/м2 131,8 ±26,5 94 ±16**

КСИ мл/м2 83,3 ± 25 49,8 ± 13**

ФВ% 36,13 ±8,8 46,4 ± 6,03**

Степень редукц. полЛЖ % 27 ± 10

*р<0,05 **р<0,01

Индексы КДО и КСО уменьшились с 131,8 мл/м2 до 94 мл/м2 и с 83,3 до 49,8 мл/м2 соответственно, ФВ ЛЖ выросла с 36 % до 46,4 % (р<0,05). При этом степень редукции полости ЛЖ не превышала 30 %. Анализируя этот результат, можно придти к заключению, что геометрическая реконструкция ЛЖ в первой группе больных

привела к уменьшению КДО ЛЖ и КСО ЛЖ, индексов КДО и КСО, увеличению ФВ ЛЖ и сердечного индекса, что в итоге операции обеспечило стабильность гемодинамических показателей на этапе отключения ИК, в раннем постперфузионном и послеоперационном периодах.

У пациентов 2-ой группы, также как и в 1-ой, в результате реконструкции, происходит уменьшение объемных характеристик левого желудочка (табл.4).

Таблица 4. Показатели ЧП ЭХОКг у больных 2-ой группы (п-20)

ПОКАЗАТЕЛИ ДО ОСНОВНОГО ЭТАПА ОПЕРАЦИИ М±т ПОСЛЕ ОСНОВНОГО ЭТАПА ОПЕРАЦИИ М±т

КДО мл 302,6 ±62,8 186,3 ±28,5**

КСО мл 212,5 ±40,1 113,7 ±25,4**

УО мл 89,8 ± 24,6 73,07 ±31,8

МО л/мин 7,16 ± 3,1 7,3 ± 2,3

КДИ мл/м2 156,7 ±72 94,7 ± 32,4**

КСИ мл/м2 109,2 ±57 58 ±20,7**

ФВ% 31,5 ±6,1 40,2 ± 7,7*

Степень редукции полости ЛЖ % 37 ± 11

*р<0,05 ** р<0,01

Из таблицы видно, что КДО ЛЖ уменьшился с 302 мл до 186 мл, а КСО ЛЖ - с 212 мл до 113 мл. Однако, в отличие от неосложненных больных, степень редукции полости ЛЖ во 2 - ой группе была больше и составляла в среднем 37 % (р<0,05). Следует отметить некоторое возрастание ФВ ЛЖ у пациентов данной группы. Так до реконструкции насосная функция ЛЖ была резко снижена и ФВ составляла 30 %, после - ФВ увеличилась примерно на 10 % и составляла всего 40%. Поддержание насосной функции миокарда ЛЖ у этой группы пациентов на оптимальном для

нормальной гемодинамики уровне достигалось значительной инотропной поддержкой, а более чем у 50% больных использовалась ВАБКП. Полученные данные объясняют тот факт, что во второй группе больных не наблюдалось улучшения центральной гемодинамики непосредственно после выполненной реконструкции и фактические показатели, полученные методом ЧП ЭХОКг свидетельствуют о наличии тяжелой сердечной недостаточности. В ходе исследования интраоперационные ЧП ЭХОКг показатели у больных 2-ой группы свидетельствует о том, что операция геометрическая реконструкция ЛЖ в сочетании с реваскуляризацией миокарда не привела к восстановлению и нормализации структурно - геометрических и функциональных параметров миокарда ЛЖ. В первую очередь это обусловлено исходной тяжестью пациентов, процессами декомпенсации и дезадаптации структуры сердечной мышцы, что подтверждалось исходными данными характеризующими функциональное состояние миокарда.

С помощью интраоперационной ЧП ЭХОКг нами выявлены различные типы кинетики имплантированной заплаты с помощью которой хирург выполняет геометрическую реконструкцию и ремоделирование ЛЖ. На основании полученных с помощью ЧП ЭХОКг данных определяется три типа кинетики внутрижелудочковой заплаты.

Структурно - геометрические параметры ЛЖ у больных ИБС и ПИАЛЖ до и после операции.

Больные первой и второй групп исходно статистически достоверно не различались между собой по таким интегральным показателям геометрии ЛЖ как индекс сферичности и индекс

конусности. Однако, форма ЛЖ у больных 2-ой группы была более сферичной (рис 1). После выполненной геометрической реконструкции ЛЖ при анализе динамики показателей его геометрии по ряду параметров были получены достоверные отличия. У больных 1-й группы с гладким течением раннего послеоперационного периода происходит нормализация ИС на верхушечном уровне, что свидетельствует об изменении формы ЛЖ из шаровидной в конусную (рис 2). Во второй группе пациентов после геометрической реконструкции статистически достоверной динамики индексов сферичности не отмечено.

Индексы конусности после выполнения геометрической реконструкции ЛЖ демонстрировали положительную динамику как в 1-й, так и во 2-й группах пациентов, (таблица 5).

Таблица 5. Динамика индексов конусности ЛЖ после

реконструкции у больных 2-х групп

Соотношение До реконстр. После реконстр. ИК норма Р

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

*Баз.\верх. 1,2 ± 0,12 1,4 ± 0,21 1,65 ± 0,17 1,4 ± 0,20 1,5 ± 0,05 <0,05

•Средн.\верх 1,26 ± 0,17 1,26 ± 0,22 1,71 ± 0,22 1,48 ± 0,21 1,76 ± 0,04 <0,05

Таким образом, на основании полученных данных можно придти к заключению, что динамика индексов сферичности и конусности ЛЖ после реконструкции является важным параметром геометрии ЛЖ, позволяющим прогнозировать течение раннего послеоперационного периода.

Рис.1 . ЧП ЭХОКг картина сферичной аневризматической полости ЛЖ

Рис.2. ЧП ЭХОКг картина конусовидной полости ЛЖ после его реконструкции

Комплексное интраоперационное ЧП ЭХОКг исследование включало методы импульсно - волновой допплерографии и цветного допплеровского картирования (ЦДК), с помощью которых нами впервые были изучены закономерности скоростных параметров кровотока в полости левого желудочка и структуры кровотока у больных ИБС и ПИАЛЖ до выполнения операции геометрической реконструкции ЛЖ и после.

На основании проведенного исследования нами выявлены общие закономерности скоростей потока крови в полости левого желудочка, которые характеризуются более высокими скоростями на базальных сегментах, как на приточном, так и на выводном отделах, затем на средних сегментах скорости снижаются и самые низкие показатели скоростей выявлены в области верхушки ЛЖ.

Анализируя исходные скоростные параметры кровотока у больных 2-х групп было выявлено, что линейная скорость кровотока как в приточном, так и выводном отделах левого желудочка была достоверно ниже у больных второй группы (с осложненным течением послеоперационного периода)(таблица 7).

Таблица 7. Допплерографические показатели линейной

скорости кровотока в полости ЛЖ после операции у _ больных 2-х групп _

ПОКАЗАТЕЛИ 1 -я группа (п-56) М±т 2-я группа (п-20) М±т

ПРИТОЧНЫЙ ОТДЕЛ ЛЖ (м/с)

БАЗАЛЬНЫИ УРОВЕНЬ 1,07 ± 0,19 0,85 ± 0,28 *

СРЕДНИМ УРОВЕНЬ 0,75 ± 0,20 0,66 ± 0,24 *

ВЫВОДНОЙ ОТДЕЛ ЛЖ (м/с)

БАЗАЛЬНЫИ УРОВЕНЬ 0,81 ± 0,16 0,58 ± 0,17 *

СРЕДНИЙ УРОВЕНЬ 0,53 ± 0,10 0,43 ± 0,16 *

* р<0,05

Из представленных в таблице данных видно, что у больных на фоне гладкого течения раннего послеоперационного периода скорость кровотока в полости левого желудочка на базальном и среднем сегментах, как приточного, так и выводного отделов достоверно выше, чем у больных 2-ой группы. Так в 1-ой группе больных скорости кровотока в области базальных сегментов соответствовали нормальным показателям: 1,07 м/с и 0,81 м/с. В группе с осложненным течением на фоне выраженной сердечной недостаточности скорости кровотока были значительно ниже и составляли 0,85 на приточном отделе, 0,58 м/с - на выводном (Рис.3).

Рис.3 Скорости кровотока на базальных сегментах ЛЖ

до операции после реконструкции

Цветное допплеровское картирование (ЦДК) позволило выявить особенности структуры внутрижелудочкого кровотока у больных ИБС и ПИАЛЖ. Двухфазное окрашивание потока крови в ЛЖ можно оценивать как нормальную структуру кровотока. Изучение структуры кровотока в полости ЛЖ методом ЦДК у больных 2-ой группы на фоне нестабильной гемодинамики, обусловленной резким снижением насосной функции миокарда позволило обнаружить феномен « мозаичного » кровотока, при котором не удается определить скоростные параметры кровотока в полости ЛЖ (Рис.4).

Рис. 4. Структура кровотока полости ЛЖ у больного с гладким послеоперационным течением и на фоне нестабильной гемодинамики

а) Двухфазная структура б) « Мозаичная » структура

кровотока в полости ЛЖ кровотока в полости ЛЖ

ВЫВОДЫ:

1. Операция геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с АКШ у больных ИБС с ПИАЛЖ приводит к нормализации структурно - геометрических параметров ЛЖ, улучшению его насосной функции и увеличению скоростных параметров внутрижелудочкого кровотока.

2. Методом комплексной интраоперационной ЧП ЭХО Кг выявлены особенности функционального состояния, геометрии ЛЖ, скоростных параметров и структуры внутрижелудочкого кровотока у больных с гладким и осложненным течением раннего послеоперационного периода. Определены ЭХОКг критерии характеризующие адекватность хирургической коррекции и прогнозирующие тяжесть течения раннего послеоперационного периода.

3. Критериями, позволяющими прогнозировать гладкое течение раннего послеоперационного периода, являются: а) исходно умеренная дилатация ЛЖ - КДО не более 300 мл и ФВ ЛЖ более 35%, б) степень редукции полости ЛЖ не должна превышать 30 % от исходного объема, в) нормализация геометрии ЛЖ после операции: индекса конусности -отношение базального и среднего уровня к верхушечному до 1,65 ± 0,17 и 1,75 ± 0,22 соответственно, и индекса сферичности на верхушечном уровне до 0,42 ± 0,07, г) возрастание ФВ более 10%, д) нормализация скоростей кровотока в полости ЛЖ на базальном сегменте приточного отдела до 1,07 ± 0,19 м/с, на выводном отделе ЛЖ до 0,81 ± 0,16 м/с.

4. Критериями, позволяющие прогнозировать осложненное течение раннего послеоперационного периода являются: а) исходное КДО ЛЖ более 300 мл и ФВ менее 35 %, б) значительная редукция полости ЛЖ более 30% от исходного объема, в) сохранение сниженной ФВ ЛЖ после операции, г) отсутствие нормализации показателей ИК и И С, д) наличие стойкой « мозаичной » структуры кровотока и низких скоростей кровотока в полости ЛЖ после его реконструкции.

5. С помощью метода импульсно-волнового и цветного допплера изучены закономерности скоростных характеристик и структуры внутрижелудочкого кровотока в полости левого желудочка. Скорость распространения потока крови в левом желудочке на различных уровнях не одинакова: самая большая - на базальных сегментах, как приточного, так и выводного отделов левого желудочка, самая низкая - в области верхушки. Все скоростные характеристики внутрижелудочкого кровотока имеют прямую корреляционную взаимосвязь. У больных ИБС и ПИАЛЖ выявлено снижение скоростей кровотока в полости ЛЖ.

Практические рекомендации:

1. Метод комплексной чреспищеводной эхокардиографии необходимо использовать у больных ИБС и постинфарктной аневризмой сердца в условиях операционной при выполнении операции геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ.

2. Проведение интраоперационного ЧП ЭХОКг исследования необходимо на всех этапах операции геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ.

3. При выполнении геометрической реконструкции ЛЖ нежелательно уменьшение КДО ЛЖ более чем на 30% от исходного объема, поскольку более значительная редукция является фактором развития ранних послеоперационных осложнений.

4. Низкая фракции выброса ЛЖ после операции, умеренное возрастание скоростей кровотока в полости левого желудочка, а также наличие «мозаичной» структуры кровотока после реконструкции являются дополнительными предикторами осложненного течения раннего послеоперационного периода.

5. Выявление ЭХОКг предикторов неблагоприятного прогноза диктует необходимость использования имеющегося современного арсенала средств интенсивной терапии и методов вспомогательного кровообращения, направленных на профилактику и лечение возможных послеоперационных осложнений.

6. Комплексная ЧП ЭХОКг является безопасным и высоко информативным методом интраоперационного мониторинга внутрисердечной гемодинамики и системы кровообращения в целом, который позволяет своевременно проводить оценку адекватности и эффективности операции геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ у крайне тяжелой категории больных ИБС, осложненной постинфарктной аневризмой ЛЖ.

Список работ. опубликованных по теме диссертации:

1. Бокерия Л.А. Интраоперационное допплерографическое картирование кровотока в полости левого желудочка у кардиохирургических больных. / Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Сокольская Н.О., Копылова Н.С., Наумова А. В.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно -сосудистые заболевания». - 2006.- Том 7. - №5. - с.61.

2. Бокерия Л.А. Динамика функционального состояния и структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных ИБС после геометрической реконструкции и аортокоронарного шунтирования / Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Сокольская Н.О., Копылова Н.С., Наумова А. В.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». - 2007,- Том 8. - №6. - с. 57.

3. Бокерия Л.А. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография у больных после геометрической реконструкции левого желудочка и аортокоронарного шунтирования / Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Сокольская И.О., Копылова Н.С., Наумова А. В. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. «Сердечнососудистые заболевания». - 2007. - Том 8. - №3. - С. 75 -82.

4. Бокерия Л.А. Интраоперационная оценка функционального состояния левого желудочка у больных ИБС до и после геометрической реконструкции ЛЖ и аортокоронарного шунтирования / Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Сокольская Н.О., Копылова Н.С., Наумова А. В // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». - 2007. -Том 8. - №3. - с. 40.

5. Бокерия Л.А. Закономерности и корреляционный анализ скоростей внутрижелудочкого кровотока у больных с ПИАЛЖ / Бокерия Л.А., Сокольская Н.О., Наумова А. В., Иванов A.A. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно -сосудистые заболевания». - 2008.- Том 9. - №6. - с. 264.

6. Бокерия Л.А. Методы ультразвукового исследования аорты у кардиохирургических больных интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде / Бокерия Л.А., Сокольская Н.О, Копылова Н.С., Наумова A.B. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». - 2007.-Том 8. - №4. - с. 71 - 78.

7. Наумова A.B. Динамика эхокардиографических показателей у больных в раннем послеоперационном периоде после геометрической реконструкции левого желудочка с помощью эндовентрикулярной заплаты в сочетании с реваскуляризацией

миокарда / Наумова A.B. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». - 2006.- Том 7.- №3.-с. 282.

8. Наумова А. В. Интраоперационная оценка скоростных параметров кровотока в полости левого желудочка у больных ИБС до и после геометрической реконструкции ЛЖ и аортокоронарного шунтирования / Наумова A.B. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». - 2007.- Том 8. - №3. - с. 246.

9. Наумова А. В. Обзор литературы. Периоперационная чреспищеводная эхокардиография в хирургии постинфарктной аневризмы сердца / Наумова A.B. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. Том 10,- №4,- С. 5 - 10.

10. Сокольская Н.О. Эхокардиографический мониторинг у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде / Сокольская Н.О., Никитин Е.С., Лобачева Е.В., Наумова A.B. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». - 2006.-Том 7. - №3. - с. 160.

П.Сокольская Н.О. Интенсивная ультразвуковая диагностика экстракардиальной патологии у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде / Сокольская Н.О., Никитин Е.С., Наумова A.B., Копылова Н.С., Мамаев Х.К. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно -сосудистые заболевания». - 2009.- Том 10. - №4. - с. 33-40.

Подписано в печать:

02.03.2010

Заказ № 3344 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Оглавление диссертации Наумова, Анна Владимировна :: 2010 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1. Аневризма левого желудочка: определение, этиология, патогенез, классификация.

2. Методы хирургического лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка.

3. Методы комплексной эхокардиографии в диагностике постинфарктной аневризмы сердца.

ЗЛ.Эхокардиографическая диагностика аневризмы левого желудочка.

3.2 Проблема ремоделирования JDK по данным ЭХОКг.

3.3. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография.

3.4. Допплерэхокардиография в оценке кровотока в полости ЛЖ.

4. Современные методы диагностики постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Глава II. Материал и методы исследования.

1. Клиническая характеристика больных.

2 Методы исследования.

2.1. Электрокардиография.

2.2. Данные коронарографии.

2.3. Комплексная чреспищеводная и трансторакальная эхокардиография.

2.4. Методика допплерографического исследования кровотока в полости левого желудочка.

2.5. Оценка геометрических параметров ЛЖ.

2.6 Статистический анализ.

Глава III. Результаты исследования.

1. Периоперационные ЭХО Кг показатели функционального состояния миокарда левого желудочка у больных ИБС и ПИАЛЖ.

1.1. Исходные интраоперационные ЧП ЭХОКг показатели функционального состояния миокарда левого желудочка у больных 2-х групп.

1.2. Интраоперационные ЧП ЭХОКг показатели функционального состояния миокарда левого желудочка у больных 2 —х групп после основного этапа операции геометрической реконструкции JDK и АКШ.

1.3. Данные трансторокальной эхокардиографии в раннем послеоперационном периоде у больных 2-х групп.

2. Интраоперационная оценка движения эндовентрикулярной заплаты в полости ЛЖ.

3. Особенности геометрических параметров левого желудочка у больных ИБС и ПИАЛЖ до и после операции.

4. Оценка скоростных параметров и структуры кровотока в полости левого желудочка у больных ИБС и ПИАЛЖ.

4.1.Интраоперационные особенности скоростных параметров кровотока в полости ЛЖ у больных 2-х групп до выполнения основного этапа операции.

4.2.Интраоперационные особенности скоростных параметров кровотока в полости левого желудочка у больных 2-х групп после геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ.

4.3.Особенности структуры кровотока в полости ЛЖ у больных 2-х групп полученные с помощью технологии ЦДК.

5. Корреляционный анализ ФВ ЛЖ и скоростных показателей внутрижелудочкового кровотока.

Глава IV. Обсуждение полученных результатов.

1. Роль интраоперационной эхокардиографии в оценке результатов геометрической реконструкции ЛЖ.

2. Анатомо-функциональные особенности левого желудочка по данным интраоперационной ЧП ЭХОКг у больных ИБС и ПИАЛЖ до и после операции геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ.

3. Закономерности скоростных параметров и структуры кровотока в полости ЛЖ у больных ИБС и ПИАЛЖ.

4. Особенности кинетики эндовентрикулярной заплаты после выполнения операции геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ.

5. Показатели функционального состояния ЛЖ в динамике раннего послеоперационного периода с помощью трансторакальной ЭхоКг.

6. Интра- и послеоперационная оценка структурно-геометрических параметров ЛЖ.

7.Закономерности и корреляционный анализ скоростей внутрижелудочкового кровотока.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Наумова, Анна Владимировна, автореферат

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца остается одной из наиболее актуальных проблем современной сердечнососудистой хирургии, поскольку социальное значение этого заболевания очень велико. По данным специальной комиссии Европейского кардиологического общества и по подтвержденным статистическим показателям заболеваемости и смертности, сердечно - сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и инвалидизации населения большинства развитых стран, в том числе и России. По данным Госкомстата РФ в структуре смертности населения заболевания сердечнососудистой системы составляют 57,1 %, и почти половину (50,5 %) всех случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии составляют умершие от ишемической болезни сердца (ИБС) (20).

К настоящему времени достигнут значительный прогресс в лечении этого грозного заболевания. В первую очередь это -широкое распространение операций прямой реваскуляризации миокарда, а в последнее десятилетие внедрение эндоваскулярных методов лечения ИБС: транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования. Указанные методы наиболее эффективно используются у больных с острыми коронарными расстройствами и хронической ИБС. Несколько сложнее обстоит ситуация с хирургическим лечением больных ИБС, уже имеющих серьезные осложнения - распространенный инфаркт миокарда в анамнезе или постинфарктную аневризму сердца. Среди различных форм ИБС постинфарктная аневризма левого желудочка (ПИАЛЖ) занимает особое место. Это обусловлено высокой частотой развития этого осложнения и неблагоприятным прогнозом. Данная патология плохо поддается медикаментозной терапии и приводит к быстрой декомпенсации и развитию сердечной недостаточности. По данным разных авторов, постинфарктная аневризма левого желудочка .развивается в 1035% случаев после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда (14,15,31,44). Формирование аневризмы ЛЖ значительно ухудшает прогноз заболевания. Пятилетняя выживаемость больных с ПИАЛЖ при естественном течении колеблется от 25 до 60 % (44,82,85). Неблагоприятный прогноз естественного течения связан с процессами структурно — геометрического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), которые приводят к нарушению его насосной функции и снижению глобальной фракции выброса (ФВ) (4,5,9,10, 26, 44).

Хирургическое лечение больных с постинфарктной, аневризмой левого желудочка относится к наиболее сложным проблемам современной кардиохирургии и направлено на реваскуляризацию жизнеспособного миокарда и реконструкцию полости левого желудочка, в результате которой убираются рубцово-измененные ткани аневризмы и восстанавливается нормальная, конусная геометрия левого желудочка (13,23,54,60,66).

Активное развитие методики хирургического лечения ПИАЛЖ началось в 70 - х годах XX — го столетия после внедрения в клиническую практику D.Cooley техники аневризмэктомии с вентрикулорафией линейным швом на тефлоновых прокладках. В 1984 году V.Dor предложил метод резекции аневризмы с последующей эндовентрикулопластикой с помощью синтетической заплаты, которая оказалась наиболее эффективной с точки зрения коррекции данной патологии, как в ближайшем, так и отдаленном периоде. В 1985 году A.Jatene выполнил интравентрикулярную пластику межжелудочковой перегородки и передней стенки ЛЖ с использованием кисетного шва и наружной циркулярной заплаты. В нашей стране первую операцию эндовентрикулопластики кисетным швом с пластикой стенки ЛЖ лоскутом из аутоперикарда выполнил в 1991 году директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН академик РАМН Л. А. Бокерия, которая в ближайшие несколько лет стала широко применяться в практике. В дальнейшем вентрикулопластика выполнялась с помощью синтетической заплаты и была дополнена прямой реваскуляризацией миокарда: аорто- и маммарнокоронарным шунтированием в максимально необходимом объеме (Ю).

В НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН накоплен большой опыт хирургического лечения больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка. В отделении хирургического лечения ИБС выполнено более 500 операций геометрической реконструкции ЛЖ с помощью синтетической заплаты в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Однако, несмотря на накопленный опыт и 40 — летнюю историю применения хирургического метода лечения больных с ПИАЛЖ послеоперационная летальность остается достаточно высокой и по данным различных авторов колеблется от 2 до 19 % (3,25,44). Высокая госпитальная летальность остается на сегодняшний день одной из основных проблем хирургического лечения аневризмы ЛЖ (14,67,63,86).

Огромное значение для дальнейшего успешного развития хирургии ПИАЛЖ имеют современные технологии диагностики и в том числе комплексная эхокардиография, которая позволяет получать огромную информацию и включает многие десятки параметров, характеризующих морфологию, внутрисердечную гемодинамику, функцию отдельных структур сердца и состояние сердечно - сосудистой системы в целом (7,22,46,78,107,131). В отечественной и зарубежной литературе широко представлены работы, посвященные различным методикам эхокардиографического обследования больных с осложненными формами ИБС. Данные методы позволяют оценить объемные характеристики ЛЖ, насосную и сократительную способность, геометрические параметры ЛЖ, степень его ремоделирования и функциональной дисфункции, а так же моделировать необходимый объем реконструкции левого желудочка, прогнозировать развитие послеоперационных осложнений, включая острую сердечную недостаточность и синдром малого сердечного выброса, определять эффективность выполненных реконструктивных операций (3,14,28,21,62,83,84,88,105,114,118). Большую роль в разработке этих методов диагностики сыграли кардиологи, которые не только оценивали непосредственные и отдаленные результаты операций, но и разрабатывали критерии наиболее оптимальных геометрических соотношений в полости ЛЖ, ориентируясь на показатели индексов сферичности и конусности у больных с нормальной и резко сниженной сократительной способностью миокарда (16,22,23).

Совершенно новый этап развития проблемы связан с широким внедрением в клиническую практику метода чреспищеводной интраоперационной эхокардиографии (ЧП ЭХОКг), который на сегодняшний день является одним из наиболее информативных и доступных инструментов интраоперационного мониторинга. Этот метод позволяет непосредственно во время операции в режиме реального времени контролировать состояние внутрисердечной гемодинамики и оценить результаты хирургической коррекции.

Чреспищеводная эхокардиография является разновидностью стандартного эхокардиографического исследования сердца с применением специального эндоскопического датчика, который вводится в пищевод пациента. Отсутствие на пути ультразвукового датчика помех от подкожного жирового слоя, ребер, лёгочной ткани позволяет получать в 100% случаев высококачественные изображения сердца, внутрисердечных структур, кровеносных сосудов.

116,118,124,126,133,134,136,145).

Применение усовершенствованных, более мягких, тонких и гибких мультиплановых датчиков с усовершенствованной системой визуализации позволяет лоцировать недоступные ранее сердечные и сосудистые структуры. Использование чреспищеводного эхокардиографического мониторинга является обязательным при проведении ряда операций в коронарной хирургии (геометрическая реконструкция ЛЖ в сочетании с АКШ; МИРМ; ТМЛР) и входит в систему обеспечения интраоперационной безопасности (11,21,55,111,116,127,152).

С помощью метода ЧП ЭХОКг возможно изучить систолическую функцию (сегментарную и глобальную сократимость), диастолическую функцию, оценить форму и степень редукции полости ЛЖ на различных этапах операции геометрической реконструкции в сочетании с реваскуляризацией миокарда (40,77,90,130,134).

Современные эхокардиографы снабжены технологиями импульсного, постоянно-волнового, цветного допплеровского картирования, которые позволяют оценивать скоростные параметры кровотока и гемодинамику. Достоинством допплеровских режимов является возможность получать высоко достоверную оценку состояния внутрисердечной гемодинамики (1,17,19,32,46,78,95,104,118). Для оценки диастолической функции ЛЖ в настоящее время методом выбора является спектральный (импульсный) допплер, при помощи которого измеряется скорость и определяется форма потока крови через митральный клапан в диастолу (38,39,95,114). При проведении ЧП ЭХОКг с помощью импульсно-волнового допплера выявлена связь между кровотоком в лёгочных венах и давлением в левом предсердии (ЛП)(145). Важным аспектом допплеровских методик при проведении ЧП ЭХОКг у больных с ПИАЛЖ до и после операции является возможность оценки функции митрального клапана (МК), которая у данной категории больных в ряде случаев требует хирургической коррекции. Работы последних лет сконцентрированы на этой проблеме (61,67,126,82,100). В последние годы были получены важные данные, касающиеся допплерэхокардиографической визуализации кровотока в полости левого желудочка в норме и при дилатации (60,21). Эти данные позволили по-новому взглянуть на проблему реконструкции левого желудочка.

Несмотря на то, что в литературе широко представлены работы посвященные проблеме диагностики и хирургического лечения ПИАЛЖ, мало исследований по интраоперационному использованию метода ЧП ЭХОКг у данной категории больных для оценки параметров функционального состояния миокарда, позволяющих оценить адекватность выполненной коррекции и прогнозировать тяжесть послеоперационного течения. Практически нет работ, в которых отражена интраоперационная динамика параметров внутрисердечной гемодинамики, полученных с помощью ЧП ЭХОКг у больных до и после геометрической реконструкции ЛЖ с реваскуляризацией миокарда. В доступной литературе нам не встретились работы по изучению структуры и характера внутрисердечного кровотока у больных с ПИАЛЖ, полученные методом комплексной ЭХОКг.

Исследование построено на анализе данных функционального состояния левого желудочка, полученных с помощью интраоперационной комплексной чреспищеводной эхокардиографии у 76 больных ИБС, осложненных ПИАЛЖ, которым выполнена операция геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с АКШ.

Цель исследования:

Методом ЧП ЭХОКг изучить интраоперационные особенности функционального состояния левого желудочка у больных ИБС и ПИАЛЖ до и после геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с аортокоронарным шунтированием и разработать эхокардиографические критерии, определяющие адекватность выполненной коррекции и прогнозирующие тяжесть течения раннего послеоперационного периода.

Задачи исследования:

4. Изучить скоростные характеристики и особенности структуры кровотока в полости ЛЖ у больных ИБС и ПИАЛЖ на различных этапах операции геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

Научная новизна:

• Впервые с помощью интраоперационной ЧП ЭХОКг изучены и проанализированы особенности функционального состояния левого желудочка у больных ИБС и ПИАЛЖ до и после геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

• Впервые методами интраоперационной ЧП ЭХОКг и трансторакальной эхокардиографии изучены показатели, характеризующие функциональное состояние и структурно - геометрические параметры миокарда ЛЖ у больных ИБС и ПИАЛЖ в динамике раннего послеоперационного периода.

• Впервые на основании проведенного исследования определены ЭХОКг критерии, позволяющие оценить адекватность выполненной хирургической коррекции заболевания у данной категории больных.

• Разработаны интраоперационные ЭХОКг предикторы, позволяющие прогнозировать особенности и тяжесть течения раннего послеоперационного периода у больных ИБС и ПИАЛЖ после геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

• Впервые с помощью различных методик цветного допплеровского картирования кровотока в полости ЛЖ изучены скоростные характеристики потока крови на различных уровнях приточного и выводного отделов ЛЖ и особенности структуры кровотока.

Практическая значимость работы:

ЧП ЭХОКг при данной операции дает представление о состоянии сократительной функции ЛЖ и центральной гемодинамики в реальном масштабе времени, что позволяет определить тактику ведения пациента, как во время операции геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ, так и в раннем послеоперационном периоде, а так же прогнозировать результаты операции, тяжесть течения раннего послеоперационного периода и развитие возможных послеоперационных осложнений. Разработаны новые ЭХОКг критерии оценки функции левого желудочка с помощью технологии цветного и импульсного допплера, являющиеся предикторами осложненного послеоперационного течения. С помощью метода цветного допплера разработана диагностика нарушений структуры внутрисердечного кровотока, позволяющая проводить своевременную оценку состояния системы кровообращения и определять тактику экстренной интенсивной терапии, направленной на восстановление и нормализацию гемодинамики.

Внедрение в практику:

Результаты диссертационной работы, полученные в отделении экстренной ультразвуковой и функциональной диагностики Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук, внедрены в этом Центре и могут быть использованы в отделениях реанимации и интенсивной терапии, кардиохирургических и кардиологических центрах и клиниках страны.

Положения выносимые на защиту:

Интраоперационная ЧП ЭХОКг у больных ИБС и ПИАЛЖ позволяет детально изучить особенности функционального состояния левого желудочка на различных этапах операции геометрической реконструкции левого желудочка и АКШ. Функциональное состояние ЛЖ, его структурно-геометрические параметры по данным интраоперационной ЧП ЭХОКг непосредственно после основного этапа геометрической реконструкции ЛЖ дают возможность прогнозировать развитие послеоперационной сердечной недостаточности.

Изменения структуры и скоростных параметров кровотока в полости ЛЖ после реконструкции, изученные интраоперационно с помощью импульсного и цветного допплеровского картирования, являются важными предикторами, определяющими тяжесть течения раннего послеоперационного периода. Наличие стойкой «мозаичной» структуры кровотока в полости левого желудочка после операции геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ являются дополнительными предикторами осложненного течения раннего послеоперационного периода.

Использование интраоперационного мониторинга функционального состояния миокарда ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики с помощью ЧП ЭХОКг является необходимым на всех этапах хирургической коррекции постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Периоперационная чреспищеводная эхокардиография у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка"

выводы.

2. Методом комплексной интраоперационной ЧП ЭХОКг выявлены особенности функционального состояния, геометрии ЛЖ, скоростных параметров и структуры внутрижелудочкого кровотока у больных ИБС и ПИАЛЖ с гладким и осложненным течением раннего послеоперационного периода. Определены ЭХОКг критерии, характеризующие адекватность хирургической коррекции и прогнозирующие тяжесть течения раннего послеоперационного периода.

3. Критериями, позволяющими прогнозировать гладкое течение раннего послеоперационного периода, являются: а) исходно умеренная дилатация ЛЖ - КДО не более 3 00 мл и ФВ ЛЖ более 35%, б) степень редукции полости ЛЖ не должна превышать 30 % от исходного объема, в) нормализация геометрии ЛЖ после операции: индекса конусности отношение базального и среднего уровня к верхушечному до 1,65 ± 0,17 и 1,75 ± 0,22 соответственно, и индекса сферичности на верхушечном уровне до 0,42 ± 0,07, г) возрастание ФВ более 10%, д) нормализация скоростей кровотока в полости ЛЖ на базальном сегменте приточного отдела до 1,07 ± 0,19 м/с, на выводном отделе ЛЖ до 0,81 ± 0,16 м/с.

4. Критериями, позволяющими прогнозировать осложненное течение раннего послеоперационного периода являются: а) исходно - КДО ЛЖ более 300 мл и ФВ менее 35 %, б) значительная редукция полости ЛЖ более 30% от исходного объема, в) сохранение сниженной ФВ ЛЖ после операции, г) отсутствие нормализации показателей ИК и ИС, д) наличие стойкой « мозаичной » структуры кровотока и низких скоростей кровотока в полости ЛЖ после его реконструкции.

Практические рекомендации:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Наумова, Анна Владимировна

1. Акимов А.Б. Клинико-эхокардиографические вариантыпостинфарктных аневризм сердца//Дисск.м.н. 1. Харьков, 1989.

2. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Брандт Я.Б. и др. Хирургия коронарных артерий крайности и алгоритмы реваскуляризации//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2001-№2. С.13-17.

3. Алшибая М.М., Коваленко О.А., Дорофеев А.В. и др. Хирургическое ремоделирование левого желудочка при ишемической кардиомиопатии// Вестник РАМН. 2005-№4. С. 53-58.

4. Архипов С.Н., Романов Л.В. К вопросу об ультразвуковой диагностике постинфарктной аневризмы левого желудочка. Кардиология. - № 3 - 1987. - С.69 - 72.

5. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и др. Магнитно резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью. // Кардиология. - 1996. - № 4 — С. 15 — 22 .

6. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Современные технологии хирургическго ремоделирования левого желудочка при постинфарктной аневризме.//Анналы хирургии.-2002- №1-С.18-23.

7. Боев С.С. Некоторые показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с постинфарктным кардиосклерозом.// Кардиология. 1999. - № 5. - С.35 -37.

8. Бокерия Л.А., Федоров Г.Г. Хирургическое лечение больных с постинфарктными аневризмами сердца и сопутствующими тахиаритмиями.//Грудная и сердечнососудистая хирургия.-1994-№4.-С.4-8

9. Бокерия Л.А., Роева Л.А., Федоров Г.Г. Связь внутренней архитектоники левого желудочка сердца с характером течения крови при выборе метода пластики левого желудочка // Тез. 3 Всероссийского съезда сердечно — сосудистых хирургов. 1996 — С. 11.

10. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии.//Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева Москва, 1999.

11. Бокерия Л.А., Тахиаритмии // Л., 1989, С. 163 167.

12. Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Новикова С.П. Опыт использования синтетической заплаты « БАСЭКС» для реконструкции левого желудочка сердца.// Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.- 2008.Т.9.-№4 С. 38-42.

13. Бокерия JI.А., Работников B.C., Бузиашвили Ю.И. и др. Ишемическая болезнь сердца у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (диагностика, тактика лечения)//Москва, Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева. 2001.

14. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Лекции по кардиологии. В 3-Т.Т.2.-М.: Изд-во НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2001.с.171-185.

15. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. и др. Оценка хирургического ремоделирования постинфарктных аневризм левого желудочка по данным эхокардиографии.//Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2002. Т.З.-№.7-С.30-39.

16. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Иваницкий А.В. Функциональная диагностика в кардиологии. — М., 2002.

17. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мацкеплишвили С.Т., Иноземцева Е.В. и др. Эхокардиографическая оценка ремоделирования левого желудочка у больных с постинфарктными аневризмами.//Кардиология 2002. - № 9 - С.81 - 93.

18. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Асланиди И.П. и др. Сравнительный анализ неинвазивных методов в диагностике аневризмы ЛЖ у больных ИБС. // Грудная и сердечно сосудистая хир.2003. № 2 с.33 - 39.

19. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. 118с.

20. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Асымбекова Э.У., Иноземцева Е.В., Коваленко О.А. и др. Геометрические критерии диагностики жизнеспособности миокарда.//Problems biomedical research. — Т. 6. № 1. -декабрь 2001 - С. 90 - 97.

21. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мелконян A.M., Мамаев Х.К. Ишемическое ремоделирование левого желудочка.//Кардиология. 2002-№10.-С.88-94

22. Бузиашвили Ю.И., Степанов М.М., Мацкеплишвили С.Т., Арипов М.А. Оценка параметров ремоделирования левого желудочка у больных ИБС при ЭхоКГ в покое//Бюлл.НЦССХ. 2004 № 9 С.64-70

23. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.) Сердечнососудистая хирургия//М., 1989, С. 573-580

24. Бусленко Н.С., Месхия М.Ш. Результаты 10-летнего ретроспективного наблюдения за больными ИБС с аневризмой левого желудочка. //Сборн. научн. трудов. Грузия, 1988.- С.80-88

25. Василидзе Т.В. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка.//Дисс. докт.мед.наук.- Москва — 1985.

26. Василидзе Т.В. Прогнозирование послеоперационной острой сердечной недостаточности при хирургическом лечении больных с постинфарктной аневризмой сердца.// Груд. И С-СХ. 1990. - № 5. - С. 22. - 26.

27. Власов Г.П., Лещук В.А., Сигаев И.Ю., Мерзляков

28. B.Ю. и др. Результаты хирургического лечения больных постинфарктной аневризмой левого желудочка и низкой фракцией выброса левого желудочка.// 2 Всеросс. Съезд

29. C.-СХ. 1993. Ч. 1. - С. 52 - 53.

30. Доброва Н.Б., Роева И.Б. Связь анатомических и гидродинамических особенностей сердца с его насосной функцией//Вестник АМН СССР. 1974 №6 - С.22-31.

31. Куликов В.П., Кирсанов Р.И. Допплерографическая регистрация феномена винтового движения крови в общих сонных артериях у людей. // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2006 - №2 - С. 96-100

32. Михеев А.А., Клюжев В.М., Кранин Д.Л. и др. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца.//Москва, 2001. Изд-во «Медпрактика».

33. Петровский Б.В., Козлов И.З. Аневризмы сердца//М., 1965.

34. Работников B.C., Алшибая М.М. Аневризмэктомия левого желудочка. Опыт 750 операций.//Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии. — М., 1996. С.12.

35. Работников B.C., Алшибая М.М., Коваленко О.А. и др. Реваскуляризация передней межжелудочковой артерии при резекции постинфарктной аневризмы передней стенки левого желудочка.// Груд. И С.-СХ. 1998. -С.70.

36. Рогова М.А. Эхокардиографическая диагностика постинфарктных аневризм левого желудочка сердца. // Дис.к.м.н. — Москва, 1985.

37. Сандриков В.А., Кулагина Т.Ю. и др. Новый подход к оценке систолической и диастолической функции левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца.// Ультразвуковая и функциональная диагностика 2007 - № 1 - С.44-53.

38. Слюсар И.Б., Берестень Н.Ф., Будко А.А. К вопросу эхокардиографичкской диагностики особенностей строения митрального клапана сердца.//Воен. мед. Журн., 231 (4) :61.

39. Таричко Ю.В., Родионова Л.В., Вертник Г.И., Дандрова Ж.Б. Применение чреспищеводной эхокардиографии в профилактике воздушной эмболии в кардиохирургической практике.//Ультразвуковая и функциональная диагностика 2006 - № 4 - С.96-101.

40. Федоров Г.Г. Хирургическое лечение постинфакртных аневризм сердца в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями. //Дисс.докт.м.н. -М., 2001.

41. Чрагян В.А. Влияние геометрической реконструкции левого желудочка на функцию митрального клапана. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН , 2008 №1 -С. 21-24.

42. Чернявский A.M., Караськов A.M., Марченко А.В., Хапаев С.А. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка. Новосибирск, 2003.

43. Шабалкин Б.В., Абугов A.M., Левина Г.А. Состояние коронарного кровообращения у больных с хронической аневризмой сердца.//Кардиология, 1984 -№7-С.45-48.

44. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М., 2005

45. Antecol D.H., Jugdutt B.I. Intractable ventricular arrhythmias during remodelling and healing after acute myocardial infarction. // Can J Cardiol. 1993. - Vol. 9. - P. 428-432.

46. Anversa P., Loud A.V., Levicky V., Guideri G. Left ventricular failure induced by myocardial infarction: myocyte hypertrophy. // Am J Physiol. 1985. - Vol. 248. -P. H876-H882.

47. Anversa P., Loud A.V., Levicky V., Guideri G. Left ventricular failure induced by myocardial infarction: tissue morphdmetry. // Am J Physiol. 1985. Vol. 248. P. H883-H889.

48. Anversa P., Olivetti G., Capasso J. et al. Cellular basis of ventricular remodeling after myocardial infarction//Am J Cardiol 1991; 68:7D-16D.

49. Asberg A. Ultrasonic cinematography of the living heart.// Ultrasonics-1967- V.5-P.113-117.

50. Ascione L., Antonini Canterin F., Macor F. et. al. (2002) Relation between early mitral regurgitation and left ventriculation thrombus formation after acute myocardial infarction: results of the GISSI - 3 echo substudy. Heart, 88: 131 - 136.

51. Athanasuleas C., Buckberg G.D.Myocardial protection during surgical ventricular restoration.// Eur.J.Cardio-Torac.Surg. 2006. - Vol. 29, (Suppl. 1)-P.23 1-237

52. Barnes E., Vatner SF, Camici PG et al. The viable myocardium//Lancet, 1998; 339:173-181

53. Baur HR, Daniel JA, Nelson RR. Detection of left ventricular aneurysm on two-dimensional echocardiography. //Am. J. Caraiol. 1982. - Vol. 50. - P. 191-196.

54. Beck C.S. Operation for aneurism of the heart. Ann. Surg. 1944; 120:34

55. Behrenbeck Т., Rumberger J.A., Gerch B.J. et al. Effect of infarct size on left ventricular remodeling after a first myocardial infarction. // Circulation. 1989. Vol. 80. - P. 11-589 -11-594.

56. Bockeria L.A., Alshibaya M.D. et al. Left ventricular geometricreconstruction in ischemic cardiomyopathy patients with predominantly hypokinetik left ventricle.// Eur.J.Cardio-Torac.Surg.2006. Vol. 29, (Suppl.l)-P.251-258

57. Braun J. et al. Pereoperative left ventricular dimensions predict reverse remodeling following restrictive mitral annuloplasty in ischemic mitral regurgitation. // Eur.J.Cardiothorac.Surg. 2005;27:847 - 853

58. Buckberg GD: Congestive heart failure: Treat the disease, not the symptom-Return tonormalcy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Apr; 121(4 Pt l):628-37.

59. Buckberg GD, Coghlan HC, Torrent-Guasp F. The structure and function of the helical heart and its buttresswrapping. VI. Geometric concepts of heart failure and use for structural correction. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Oct;13(4):386.

60. Buckberg G.D. Basic science review: the helix and the heart//J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2002. - V. 124.- P. 86383

61. Buckberg GD. Early and late results of left ventricular reconstruction in thin-walled chambers: is this our patient population? J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128(l):21-6.

62. Buckberg G.D., the RESTORE group. From versus disease: optimizing geometry during ventricular restoration.// Eur.J.Cardio-Torac.Surg. 2006. - Vol. 29, (Suppl. 1)-P.23 8244

63. Buffolo E., Catani R. End-strage cardiomyopathy and secondary mitral insufficiency surgical alternative with prosthesis implant and left ventricular restoration.// Eur.J.Cardio-Torac.Surg. 2006. - Vol. 29, (Suppl. 1)-P.266-271

64. Cohn JN. Post-MI remodeling//Clin.Cardiol. -1993.-Vol.16, (5 Suppl.2)- P.1121-1124.

65. Cohen AJ, Rubin O., Hauptman E. et al. Ventricular aneurism repair: a new approach.//J.Cardiac Surg. 2000 15 (3):209-216.

66. Coltharp W, Hoff SJ, Stoney WS. et al. Ventricular aneurismectomy: a 25-year experience//Ann.Surg. 1994219:707-714.

67. Cooley D.A., Collins H.A., Morris G.C., Chapman D.W. Ventricular aneurism after myocardial infarction: surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. JAMA. 1958, 167:557.

68. Cooley D.A. Management of left ventricular aneurysm by intracavitary repair // Operative techniques in cardiac & thoracic surgery 1992 Vol 2, № 2, p 151-160.

69. Cooley D.A. Repair of the calcified ventricular aneurysm // Ann Thorac Surg 1990; 49: 489-90.

70. Cooley D.A.: Ventricular endoaneurysmorrhaphy: a simplified repair for extensive postinfarction aneurysm. J Cardiac Surg 1989; 4:200.

71. Couture P., Denault A.Y. et al. Intraoperative detection of segmental wall motion abnormalities with transesophageal echocardiography // CAN. J. ANESTH. 1999 /46:9/ pp 827 -831.

72. Couture P., Denault A.Y. et al. Impact of intraoperative transesophageal echocardiography during cardiac surgery. // CAN. J. ANESTH. 2000 /47:1/ pp 20 26.

73. Craig M. Diagnostic Midical Sonography. Echocardiography//!.B.Lippincott Co. Philadelphia, 1991. P. 77-151.

74. Denault A.Y., Couture P. et.tl. Perioperative use of transesophageal echocardiography by anesthesiologists: impact in noncardiac surgery and in the intensive care unit. // Can. J. Antsth. 2002; 49:3. pp 287-293.

75. Donato A. Sisto, MD Darryl M. Hoffman, MD Yasu Oka et al. Early Detection of Coronary Graft Dysfunction. // Texas Heart Institute Journal. 1992; 19:130 3.

76. Di Donato M., Sabatier M. Outcome of left ventricular aneurysmectomy with patch repair in patients with severly depressed pur function. Am. J. Cardiol. 1995; 76:557-561.

77. Dittrich H.C. Clinical transesophageal echocardiography.1992.

78. Dor V., Saab M., Coste P. et al. Left ventricular anevriysm: a new surgical approach. // Thorac. Cardiovasc. Surg.—1989.-Vol. 37. P. 119 122.

79. Dor V, Montiglio F, Sabatier M, Barletta G, Di Donato M, Toso A, Baroni M, Fantini F. Left ventricular shape changes induced by aneurysmectomy with endoventricular circular patch plasty reconstruction . // Eur-Heart-J. 1994. - Vol.15 (8). -P. 1063-9.

80. Drexler H., Riede U., Munzel T. et al. Alteration of skeletal muscle in chronic heart failure. // Circulation. 1992. - Vol. 85 - P. 1751-1759.

81. Elefteriades JA, Morales DL, Gradel C., et al. Results of coronary bypass grafting by a single surgeon in patients with left ventricular ejection fraction less than 30%//Am.J.Cardiol. 1997; 79:1573-8.

82. Elefteriades J.A., Solomon L.W., Salazar A.M. et al. Linear left ventricular anevriysmectomy in advanced left ventricular dysfunction // Cardiology clinics. 1995. Vol. 13. № l.P. 59 - 72.

83. Elfridi I, Grayburn PA, Oh JK, et al. Myocardial viability during dobutamine echocardiography predicts survival in patients with coronary after diease and severe left ventricular systolic dysfunction// J Am Coll Cardiol 1998; 32: 921-6.

84. Eng C., Zhao M., Factor S.M., Sonenblick E.H. Post-ischaemic cardiac dilatation and remodelling: reperfusion injury of the interstitium. // Eur Heart J.-1993.-Vol. 14 (Suppl.A). P. 27-32.

85. Erlebacher J.A., Weiss J.L., Eaton L.W. et al. Late effects of acute infarct dilation on heart size: A two dimensional echocardiographic study. // Am. J. Cardiol.-1982.-49.-P.1120-1126.

86. Feigenbaum H. Echocardiography// Lea & Febiger. 1994.

87. FishmanF.H. Left ventricular aneurism repair//Ann.Thorac.Surg. 1998, 65:602-605.

88. Freeman W.K., Seward J.В., Khandheria B.K., Tajik A.J. Transesophageal echocardiography// Boston: Little Brown, 1994.

89. Gail E. Peterson, M. Elizabeth Brinckner, Sharon C. Reimold. Transesophageal echocardiography: Clinical indications and applications \\ Circ.2003, Vol.107, p 23982402.

90. Gatti G., Cardu G., PuglieseP. (2003) Mitral valve surgery for mitral regurgitation patients with advanced dilated cardiomyopathy. Ital. HeartJ., 4: 29.

91. Gaudron P, Eilles C, Kuglerl, et al. Progressive left ventricular dysfanction and remodeling after myocardial infarction: potential mechanism and predictors. Circulation 1993; 87:755-62.

92. Gopal A, Pal R, Karlsberg RP, Budoff MJ. Left ventricular pseudoaneurysm by cardiac CT angiography. J Invasive Cardiol. Jul 2008;20(7):370-l.

93. Golia G., Anselmi M., Rossi A. et al. (2001) Relationship between mitral regurgitation and myocardial viability after acute myocardial infarction: their impact on prognosis.taio!788Int. J. Cardiol., 78: 81-90.

94. Grigion, Enriquez-Sarano M., ZehrK. J. et al. (2001) Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation, 103: 1759-1764.

95. Hatle L., Angelsen B. Doppler Ultrasound in Cardiology//Lea & Febiger. Philadelphia. 1982.

96. Isomura Т., Suma H., Horii T. et al. Partial left ventriculectomy, ventriculoplasty or valvular surgery for idiopathic dilated cardiomyopathy — the role of intraoperative echocardiography//Eur.J.Cardio-thorac.Surg. 2000, 17:239-245.

97. Iwasaki K, Kita T, Taniguichi G, et al. Improvement of left ventricular aneurysm after myocardial infarction: report of three cases// ClinCardioll991;14:355.

98. Jakob HG, Zolch B, Schuster S. Endoventricular patch plasty improves results of LV aneurysmectomy. Eur J Cardio-thorac Surg 1993;7: 428-36.

99. Jugdutt B.L, Michorowski B.L. Role of infarct expansion in rupture of the ventricular septum after acute myocardium infarction: A two-dimensional echocardiographic study. // Clin. Cardiol. -1987. Vol.10. -P. 641-652.

100. Isomura Т., Suma H., Horii T. et al. Septal anterior ventricular exclusion operation for ischemic dilated cardiomyopathy: treat form not disease.// Eur. J.Cardio-Torac.Surg. 2006. - Vol. 29, (Suppl.l)- P.245-250.

101. Jatene A.D. Left ventricular aneurismectomy: resection or reconstruction. J. Thorac. Cardiovasc.Surg. 1985; 89:321329.

102. Kawachi K., Kitamura S., Hasegawa T. et al. Increased risk of coronary bypass grafting for left ventricular dysfunction with dilated left ventricle//J. Cardiovasc. Surg. 1997 -38:501-505.

103. Kawata Т., Kitamura S. et al. Sistolik and diastolic function after patch reconstruction of left ventricular aneurysms. Ann. thorac.sur. 1995; 59:398-402.

104. Kawasuji M., Sawa S., Tsubota M. et. al. Diagnosis and treatment of left ventricular false aneurysm. // Jpn-Circ-J. -1991 Dec.-(Vol. 55(12). P. 1224-7.

105. Khandheria B.K., Seward J.В., Tajik A.J. Transesophageal echocardiography// In: Braunwald E. (ed.) Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 4-d edition. Update 1996. Philadelphia: W.B.Sounders, 1996.

106. Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G. II Cardiac Surgery. Churchill Livingston, 1993.Vol. 1.859

107. Kneeshaw J.D. Transesophageal echocardiography (TOE) in t he operating room. // British J. of Anaesthesia 2006; 97 (1): 77 84.

108. Komeda M., David Т.Е., Malik A. et al. Operative risks and long- term results of operation for left ventricular aneurysm //Ann. Thorac. Surg. 1992. Vol. 53. P. 22-29.

109. Копо Т., Sabbah H.N., Rosman H., Alam Jafri S., Stein P.O., Goldstein S. (1992) Left ventricular shape is the primary determinant of functional mitral regurgitation heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 20: 1594-1598.

110. Kondo Keiichiro, MD, Yoshihide Sawada, MD, and Shinjiro Sasaki, MD, PhD Preoperative Parameters Predicting the Postoperative Course of Endoventricular Circular Patch Plasty Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 8, No. 6 (2002).

111. Lancelotti P., Troisfontaines P., ToussaintA.C. (2003) Prognostic importance exercise-induced changes mitral regurgitation patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction. Circulation, 108: 1713-1717.

112. Lamas G.A., Vaughan D.E., Parisi A.F. et al. Effects of left ventricular shape and captopril therapy on exercise capacity after anterior wall acute myocardial infarction. // Am J Cardiol. -1989. Vol. 63- P. 1167 - 1173.

113. Lengyel M., Tajik AJ, Seward JB et. al. Sensitivity and specificity of two-dimensional echocardiography in the detection of left ventricular aneurysms. // Am. J. Cardiol. -1980. Vol. 45. - P. 436. Abstract.

114. Makaryus AN, Peters MR. Congenital Left Ventricular Diverticulum Diagnosed by 64-Detector CT Imaging. J Invasive Cardiol. Jul 2008;20 (7):372-3.

115. Menicanti Lorenzo, MD, Marisa Di Donato, MD The Dor procedure: What has changed after fifteen years of clinical practice? J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:886-890

116. Messika-Zeitoun D., Yiu S.F., Grigioni etal. (2003) Determinants and prognosis mitral regurgitation. Ann. Cardiol. Angiol., 52: 86-90.

117. Mickleborough L.L., Carson S., Ivanov J. Repair of dyskinetic or akinetik left ventricular aneurism: results obtained with a modified linear closure//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 121:675-82.

118. Odell D.H., Cahalan M.K. Assessment of Left Ventricular Global and Segmental Systolic Function with Transesophageal Echocardiography. // Anesthesiology Clin 24 (2006) 755 762.

119. Ohara K. Current surgical strategy for post-infarction left ventricular aneurism — from linear aneurismectomy to Dor's operation//Ann Thorac Surg. 2004, 6(5).

120. Olearchyk AS, Lemone GM, Spanga PM. Left ventricular aneurysm: ten years experience in surgical treatment of 244 cases. , Impruved clinical status, hemodynamics and long-term longevity. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 88:544.

121. Otto C.M., Pearlman A.S. Textbook of Clinical Echocardiography. W.B.Saunders Co. Philadelphia. 1995.

122. Palmgran I. Transesophageal Echocardiography in Patients Undergoing Elective Coronary Artery Bypass Surgery.// ACTA Universitatis Upsaliensis Uppsala 2002.

123. Peterson G.E., Brickner M.E., Reimold S.C. Transesophageal echocardiography: Clinical indications and applications//Circulation 2003- V.107 - P. 2398-2402.

124. Pfeffer M.A., Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observation and clinical implications//Circulation-1990-81:1161-72.

125. Pretre R, Ye Qing, Grunenfelder J, et al. Role of revascularization in postinfarction ventricular septal rupture// Ann Thorac Surg 2000; 69: 51-5.

126. Sabatier M, Dor V, Montiglio F, et al. Effects of ventricular reconstraction associated with non guided endocardectomy on inducible ventricular tachycardia postinfarction LV aneurysm// J Am Coll Cardiol 1992; 19: 353A.

127. Salati M, DI Biasi P, Santoli C, et al. Left ventricular geometry after endoventriculoplasty. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 674-9.

128. Salati M, Paje A, DiBiasi P, et al. Severe diastolic dysfunction after endoventriculoplasty// J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 694.

129. Scott R, Blackstone E, McCarthy P, et al. Isolated bypass grafting of the left internal thoracic artery to the left anterior descending coronary artery: late consequences of incomplete revascularization// J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:17384.

130. Sergant P, Blackstone E, Meyns B. Is return of angina after coronary artery bypass grafting immutable, can it be delayed, and is it important?// J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116:440-53.

131. Sergant P, Blackstone E, Meyns B.Does arterial revascularization decrease the risk of infarction after coronary artery bypass grafting?// Ann Thorac Surg 1998;66:1-11.

132. Sigurdsson A., Sweldberg K. The role of neurohormonal activation in chronic heart failure and postmyocardial infarction // Am. Heart. J. 1996. V. 132. P.22934.

133. Sosa E, Jatene A, Kaeriyama JV, et al.// Recurrent ventricular tachicardia associated with postinfarction aneurysm. Results of left ventricular reconstraction// J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103: 855-60.

134. Stable E, Bergstrom R, Nystrom SO et al. Surgical treatment of left ventricular aneurysm: assessment of rise factor for early and late mortality. . Eur J Cardio-thorac Surg 1994; 8: 67-73.

135. Stephenson LW, Sakert T, Simpson K, et al. Surgical therapy for left ventricular aneurysms. A ten-year experience// Circulation 1989; 79: 108-111.

136. Stoney W.S., Alford W.C. Jr, Burrus G.R., Thomas C.S. Jr: Repair of anteroseptal ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1973; 15:394.

137. Suma H., Horii Т., Buckberg G. A new concept of ventricular restoration for nonischemic dilated cardiomyopathy.// Eur.J.Cardio- Torac.Surg. — 2006. Vol. 29, (Suppl.l)-P.207-212.

138. Suzuki T, Kikuchi Y, Sakurada T, et al. Endoventricular circular patch plasty (Dor operation) for postinfarction left ventricular aneurysm and ischemic cardiomyopathy// Kyobu Geka 2001 Jul; 54 (7):539-43.

139. Swan JC. Left ventricular systolic and diastolic dysfunction in the acute phases of myocardisl ischemia and infartion, and in the later phases of recovery: function follows morphology// Eur Heart J 1993;14(suppl A): 48-56.

140. Swanevelder J., Kneeshaw J. et.al. Editorial. // BRITISH J. of Anaesthesia 2003- vol.91, num.4, pp470 472.

141. Tavakoli R, Weber A, Brunner H, et al. Is patch remodeling of left ventricular aneurysm superior to linear repair // EACTS/ESTS Joint Meeting:Abstracts. 16-19 September 2001. Lisbon, Portugal.

142. Weiss J.L., Bulkley B.H., Hutchins G.M., Mason S.J. Two-dimensional echocardiographic recognition of myocardial injury in man: comparison with postmortem studies//Circulation-1981; 63: 401-6.

143. Weyman A.E., Franklin I.D., Hogan R.D. et al. Importance of temporal heterogeneity in assessing the contraction abnormalities associated with acute myocardial ischemia// Circulation. 1984. V. 70. P.10222.

144. White H.D. Remodeling of the heart after myocardial infection // Austral. New Zealand. J. Medicine. 1992. V. 22. P.60106.

145. Willenheimer R. Left ventricular remodelling and dysfunction. Can the process be prevented? // Int. J. Cardiol. 2000. V. 72. P.14350.

146. Yasu Oka.The Evolution of Intraoperative Transesophageal echocardiography// The mountsinai journal of Medicine-2002-V.69 Nos.l&2.