Автореферат и диссертация по медицине (14.00.12) на тему:Внутрисердечная гемодинамика у детей и подростков и ее значение для прогноза их спортивной деятельности

од

3 На правах рукописи

ВЕНЕВЦЕВА Юлия Львовна

ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОГНОЗА ИХ СПОРТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.00.12 - лечебная физкультура и спортивная медицина 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нсп-кь., 1 '¡<.и,

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко и Клинико-диагностическом центре Тульской областной больницы

Научный консультант -

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор С.В.Хрущев

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор В.А.Геселевич доктор медицинских наук, профессор И.В.Дворяковский доктор медицинских наук Б.А.Поляев

Ведущая организация - Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится «__«_______ 199 г.в часов на заседании

специализированного совета Д 084.14.03 Российского государственного медицинского университета /117869, г.Москва, ул. Островитянова, д.1/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета /117869, г.Москва, ул. Островитянова, д.1/.

Автореферат разослан « « 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета

д.м.н., профессор П.Х.Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.Прогнозирование различных состояний и заболеваний человека относится к числу наиболее важных проблем современной клинической и профилактической медицины, при этом особенно сложной является оценка состояния на грани нормы и патологии.

Одной из современных методик, дающих информацию о деятельности сердечно-сосудистой системы, является допплерэхокардиография /ДЭхоКГ/, и в связи с массовым проведением этих исследований как в педиатрии, так и в спортивной медицине назрела необходимость клинической оценки нередко выявляемых особенностей строения и функции клапанного аппарата у практически здоровых детей, в том числе занимающихся спортом /Э.В.Земцовский,1994/.

Хотя в последние 20 лет диагноз пролапс митрального клапана /ПМК/ стал необоснованно популярным /O.B.Toffler, 1990/, с накоплением статистического материала, в том числе и у квалифицированных спортсменов /А.Г.Дембо, 1979; Н.В.Ромм, 1987; З.Б.Белоцерковский, В.Л.Карпман,1991; B.Lomonaco и соавт.,1986/, стали выявляться варианты ПМК, не связанные с органическим поражением сердца или наследственной неполноценностью соединительной ткани /Н.А.Белоконь, Ю.М.Белозеров, 1986/ и не имеющие до настоящего времени четких критериев его оценки в практической медицине.

Не изучены особенности систолической и диастолической функции обоих желудочков при ПМК, происходящем в различные фазы систолы, также при пролабировании других клапанов.

Диастолическая функция обоих желудочков методом ЭхоКГ в спортивной медицине исследовалась только немногими авторами и лишь у взрослых спортсменов с пред-и патологическими состояниями: с нарушением процесса реполяризации /С.А.Бондарев, 1992/ и с признаками выраженной гипертрофии миокарда /A.Giunta, 1989; E.Cottini, 1989/.

Между тем известно, что нарушение диастолической функции является первым признаком ухудшения функционального состояния миокарда при ИБС / Корытников К.И.,1991; Бащинский С.Е., 1992; A..Labovitz, 1987/, гипертонической болезни /Н.Глотов, Н.А.Мазур,1994; R.A.Phillips, 1987/ и лиц с наследственной отягощенностью по этому заболеванию /W.F.Graettinger и соавт.,1991/. а также у больных ожирением /E.Grossman, 1991 ;S.E.Zarich, 1991/ и пациентов пожилого возраста без явных признаков сердечной патологии /R.V.Bryg, 1987; A.LKIein, 1994/ , однако нормативные показатели диастолической функции обоих желудочков для детского возраста не разработаны, хотя попытки ее оценки при патологических состояниях уже сделаны, в частности, у детей с инсулин-зависимым сахарным диабетом /Th.W.Riggs.D.Transue, 1990/ и гипертрофической кардиомиопатией /В.И.Сербин и соавт., 1993/.

Появившиеся в зарубежной литературе единичные сообщения о выявлении многоклапанной регургитации у взрослых спортсменов /P.S.Douglas и соавт., 1989/ указывают на важность изучения этого явления и у детей, его связи с характером тренировочных нагрузок и установления клинической и прогностической значимости.

Также не разработана клиническая оценка обнаружения у детей «малых аномалий сердца»: аномальных хорд и устьевого клапана нижней полой вены / О.С. Антонов, В.С.Кузнецов, 1986; А.А.Корженков и соавт.,1991, Е.Ф.Онищенко и соавт.,1989,1991,1993/, часто в сочетании с дисфункциями клапанов / Г.И.Сторожаков и соавт.,1994/, в том числе и у юных спортсменов / Видургилис,1987, Э.В.Земцовский,1994/, а также особенности внутрисердечной гемодинамики при этих состояниях.

Отсутствие этих данных затрудняет работу педиатров, подростковых и спортивных врачей по прогнозу трудоспособности, в том числе и спортивной , а также призыву в армию, что снижает качество врачебного контроля за физическим

воспитанием населения.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось выявление особенностей внутрисердечной гемодинамики у детей и подростков, занимающихся и не занимающихся спортом, и установление ее значения для прогноза их спортивной деятельности.

Были поставлены следующие задачи:

1.Установить особенности внутрисердечной гемодинамики правого и левого желудочков сердца у юных спортсменов различного пола, возраста и спортивной квалификации, а также у их нетренированных сверстников;

2.Выявить частоту обнаружения дисфункций створчатых и полулунных клапанов /пролабирование, регургитация/ в зависимости от пола, возраста и спортивной квалификации юных спортсменов;

3.Определить особенности гемодинамической ситуации, при дисфункциях клапанного аппарата у спортсменов и нетренированных детей;

4.Оценить степень напряженности адаптации сердечно-сосудистой системы у юных, спортсменов по данным внутрисердечной гемодинамики и выявить факторы, способствующие возникновению дисфункций клапанов;

5.Установить прогностическое значение выявленных особенностей внутрисердечной гемодинамики для эффективности спортивной деятельности;

6.Определить тактику врача в случае обнаружения признаков нерациональной адаптации и разработать практические рекомендации по коррекции выявленных отклонений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании допплерэхокардиографического исследования установлена частота выявления клапанных дисфункций и параметры внутрисердечной гемодинамики у детей и подростков, занимающихся спортом, их зависимость от характера тренировочных нагрузок, особенностей строения сердца и картины ЭКГ /синдром ранней реполяризации /СРРЖ/, нарушение процесса реполяризации /НПР/, частичная блокада правой ветви пучка Гиса/ЧБПВПГ/, а также возможность коррекции.

Выявлена возрастная динамика систолической и диастолической функции обоих желудочков у детей 7-12, 13-15 и 16-18 лет, более благоприятная у спортсменов с соответствием тренировочных нагрузок функциональным возможностям организма, по сравнению с нетренированными детьми.

Определены нормативные показатели диастолической функции у здоровых детей и подростков 7-18 лет.

Показана значимость относительного размера правого предсердия и показателей диастолической функции в оценке гемодинамической адаптации у детей, а также относительного размера легочной артерии для прогноза эффективности спортивной деятельности.

Установлено, что при одинаковой площади поверхности тела относительный размер легочной артерии у спортсменов 13-15 и 16-18 лет с соответствием тренировочных нагрузок функциональным возможностям организма больше, чем у неспортсменов, а его снижение может являться одним из факторов, способствующих возникновению клапанных дисфункций.

Выявлена неблагоприятная роль чрезмерных нагрузок силового характера в возникновении клапанных дисфункций, особенно трикуспидального и митрального клапанов, у детей и подростков.

Установлена частота ранне-, поздне- и пансистолического ПМК у тренированных и нетренированных детей и подростков и показана зависимость особенностей гемодинамики от фаз систолы, в которых наблюдается пролабирование.

Изучена частота выявления дополнительных внутрисердечных структур / аномальных хорд и устьевого клапана нижней полой вены/ у практически здоровых детей и подростков, как занимающихся, так и не занимающихся спортом, и выявлены особенности гемодинамической ситуации, не свидетельствующие о рациональной адаптации.

Выдвинута гипотеза о возможности оценки напряженности адаптации

сердечно-сосудистой системы у практически здоровых детей и подростков по параметрам диастолической функции и наличию клапанных дисфункций.

Предложена дифференцированная оценка обнаружения клапанных дисфункций у юных спортсменов в зависимости от спортивного стажа и уровня спортивной квалификации.

Так как в доступной литературе подобных данных не обнаружено, есть основание полагать, что они получены впервые.

НАУЧНАЯ КОНЦЕПЦИЯ. Оптимизация двигательного режима детей и подростков приводит к исчезновению клапанных дисфункций, являющихся ранним признаком дизадаптации и фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. По данным внутрисердечной гемодинамики возможно прогнозирование эффективности спортивной деятельности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Показано, что оценка клапанных дисфункций у практически здоровых юных спортсменов без признаков наследственной неполноценности соединительной ткани должна носить строго дифференцированный характер.

Установлено, что клапанные дисфункции у юных спортсменов, выявляемые на начальных этапах спортивной тренировки, служат неблагоприятным признаком в плане спортивного прогноза.

Клапанные дисфункции, появляющиеся в процессе спортивной подготовки, свидетельствуют о напряженности адаптации к гиперкинезии и требуют отнесения спортсменов в группу риска и тщательного врачебного обследования.

Выявлено, что частота появления клапанных дисфункций зависит от характера тренировочных нагрузок: у тренирующихся на развитие силы она достоверно выше, чем у спортсменов, развивающих качество выносливости, поэтому одним из способов коррекции выявленных отклонений служит ограничение нагрузок силового характера.

Оценку степени напряженности адаптации у детей с ПМК целесообразно проводить с учетом относительного размера правого предсердия, состояния диастолической функции обоих желудочков и фазы систолы, в которой происходит пролабирование створок.

Установленный нами факт снижения относительного размера легочной артерии у спортсменов с клапанными дисфункциями позволяет считать его одним из факторов, лимитирующих спортивную работоспособность, что надо учитывать при спортивном отборе.

У детей с увеличенным относительным размером аорты имеется риск возникновения регургитации на аортальном клапане, поэтому они также должны относиться в группу риска.

Большую выраженность отклонений при ПМК, пролапсе трикуспидального клапана /ПТК/ и ПМК+ПТК у спортсменов с нерациональной адаптацией • вследствие несоответствия тренировочных нагрузок функциональным возможностям организма следует учитывать в практике работы педиатров и подростковых врачей при назначении адекватного двигательного режима / оздоровительная физкультура/детям и подросткам с клапанными дисфункциями.

Установленные особенности гемодинамики при определенной картине ЭКГ /ЧБПВПГ, НПР и СРРЖ/ у детей и подростков позволяют индивидуализировать двигательный режим с целью улучшения качества здоровья.

Обнаружение дополнительных структур с полостях сердца / аномальных хорд и устьевого клапана нижней полой вены/ указывает на возможное развитие клапанных дисфункций и требует отнесения таких детей и подростков в группу риска.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.У практически здоровых юных спортсменов 7-18 лет часто наблюдаются дисфункции створчатых или полулунных клапанов, при этом частота их выявления зависит от характера тренировочных нагрузок.

2.Выявляемые у юных спортсменов клапанные дисфункции могут служить

признаком напряженности адаптации к гиперкинезии и сопровождаться диастолической дисфункцией. •;

З.При изменении характера тренировочного режима возможна положительная динамика диастолической функции и кинетики клапанов.

4.Обнаруженный нами меньший относительный размер легочной артерии у спортсменов с клапанными дисфункциями может являться одним из факторов, затрудняющим спортивную работоспособность, при этом наиболее лабильным параметром является относительный размер правого предсердия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась 5 сентября 1995 года на совместной научной конференции кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ФУВ ММСИ им.Н.А.Семашко, кафедры функциональной и инструментальной диагностики ФУВ Российского государственного медицинского университета, отделений лечебной физкультуры и спортивной медицины, функциональной диагностики, патофизиологии НИИ педиатрии РАМН.

Основные положения диссертации обсуждены на 8 научных конференциях, в том числе на 24 Всесоюзной конференции по спортивной медицине /1989/, на 3 Всесоюзном /1987/ и 2 Республиканском /РСФСР, 1986/ съездах по лечебной физкультуре и спортивной медицине, 1 международной конференции /1992/ по реабилитации детей в г.Дубне, всероссийской конференции по функциональной диагностике в г.Воронеже /1992/, 2 Всероссийской конференции по спортивной медицине в г.Москве /1995/.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Тульской областной и областной детской больницы, детской поликлиники N 1 г.Тулы, диспансерного отделения Тульского областного центра медицинской профилактики и реабилитации /ВФД/.

Материалы работы докладывались на заседаниях научно-практических обществ терапевтов и педиатров Тульской области в 1987-1994 гг., были использованы при составлении методических рекомендаций по эхокардиографии /1992/ для практических врачей, используемых в работе кардиологов и подростковых врачей ЛПУ Тульской области.

Научно-теоретические положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инструментальной и функциональной диагностики ФУВ Российского медицинского университета, кафедры спортивной медицины и ЛФК ФУВ ММСИ, а также на кафедре гуманитарного образования / по разделу валеолйгии/ Тульского государственного технического университета.

ПУБЛИКАЦИИ.Основные положения диссертации отражены в 25 печатных работах, кроме того, 5 работ находятся в печати.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 6 глав, в которых представлены обзор литературы и материалы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, выполнена на 277 страницах машинописного текста. Иллюстрирована "96 таблицами и 33 рисунками. Список литературы содержит 346 наименований, в том числе 144 отечественных и 202 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. На разных этапах спортивной подготовки обследовано 275 спортсменов 7-18 лет,занимающихся различными видами спорта, в том числе 192 мальчика и 83 девочки, а также 318 нетренированных детей соответствующего возраста.

48% мальчиков и 14% девочек не имели разряда, у 21% мальчиков и 41% девочек были массовые разряды, а 31% мальчиков и 45% девочек являлись спортсменами высокой квалификации /МСМК, МС, KMC, 1 разряд/.

По видам спорта спортсмены распределились следующим образом: циклические виды - 60% /в том числе - велоспорт -38%, плавание - 14%, легкая атлетика, лыжи, коньки - 8%/; спортивные игры - 8%, борьба - 7%, атлетическая и художественная гимнастика - 25%.

Особенности внутрисердечной гемодинамики у спортсменов изучались в различных возрастных группах /Аршавский И.А., 1967/: 7-12 лет - 41 мальчик и

47 девочек, 13-15 лет - 70 мальчиков и 20 девочек и 16-18 лет - 81 мальчик и 16 девочек, при этом дети с несоответствием паспортного и биологического возраста в исследование не включались.

Группу сравнения составили 51 мальчик и 54 девочки 7-12 лет, 46 мальчиков и 48 девочек 13-15 лет, а также 77 мальчиков и 42 девочки 16-18 лет, которые посещали уроки физвоспитания по программе учебного заведения.

Достоверных различий в площади поверхности тела между группами спортсменов и неспортсменов не было.

Необходимо подчеркнуть, что все обследованные дети не имели признаков органического поражения сердца или наследственной неполноценности соединительной ткани, по заключению областного детского кардиоревматолога были практически здоровы, а спортсмены проходили диспансеризацию во врачебно-физкультурном диспансере.

Через 3 года проведен анализ динамики спортивной квалификации обследованных спортсменов, а в случае прекращения занятий спортом проанализированы причины отсева, что было необходимо для суждения о прогнозе.

Допплерэхокардиографическое исследование выполняли на эхокардиографе «Hewlett Packard 77020 А» /США/ . У всех детей проводилась визуализация структур сердца из парастернапьной и верхушечной позиций по длинной и короткой оси.

Определялись: масса миокарда левого желудочка /ММЛЖ, В.Тгоу,1970/, конечно-систолический и конечно-диастолический объем /КСО, КДО, LTeichholz, 1976/, отношение КДО/ММЛЖ /Э.В.Земцовский, 1979/, сердечный индекс /СИ/ , относительные размеры правого и левого предсердий /ПП и ЛП/, правого желудочка /ПЖ/, аорты /Ао/ и легочной артерии /ЛА/, а также толщина задней стенки левого желудочка /ТЗСЛЖ/ и межжелудочковой перегородки /МЖП/ в диастолу и отношения: ТМЖП/ТЗСЛЖ, диастолического размера ЛЖ/ПЖ, степень укорочения левого желудочка в систолу /* S%/.

Как принято в современной клинической кардиологии, изучались следующие гемодинамические показатели: пиковые и интегральные скорости трансмитрального и транстрикуспидального потока в раннюю диастолу /Ve/ и фазу систолы предсердий /Va/, их соотношение /Ve/Va/, скорости потоков в ЛЛ и Ао, фазы ускорения легочного и артериального потоков /ФУ/, их отношение к общей продолжительности изгнания из правого и левого желудочков /индекс ускорения/, а также длительность диастолических фаз: быстрого и медленного наполнения и систолы предсердий. Все измеряемые показатели усреднялись в 3-5 последовательных сердечных циклах.

Функцию клапанного аппарата оценивали по характеру движения створок, а также наличию и выраженности регургитации. В случае пролабирования створок митрального клапана учитывался период систолы, в котором наблюдалось пролабирование. Под термином КЛАПАННЫЕ ДИСФУНКЦИИ мы понимали пролабирование створчатых или регургитацию на полулунных клапанах, а также различные их сочетания у одного и того же ребенка.

ЭКГ в покое регистрировалась в 12 стандартных отведениях. При диагностировании нарушения процесса реполяризации учитывалась амплитуда R в отведении AVF /AVL/, подъем ST в отведениях V2V3, а также наличие и выраженность отрицательных зубцов Т /Бутченко Л.А.,1980/.

Частичная блокада правой ветви пучка Гиса определялась по наличию зазубренности в восходящем колене зубца S, зубца R' или комплекса QRS в отведении V1 типа М или W, при этом его продолжительность не превышала 0,10'.

Синдром ранней реполяризации желудочков /СРРЖ/ определяли по подъему сегмента ST как минимум 0,5 мм с выпуклостью, направленной книзу, не менее чем в двух отведениях от конечностей или в грудных отведениях, начинающегося с отчетливой зазубрины или точки соединения J на нисходящем колене зубца R.

Степень напряженности адаптации по Р.М.Баевскому /1979/ оценивали по данным комплексного нейрофизиологического обследования, включавшего математический анализ сердечного ритма, электро- и реоэнцефалографию, ритмотестирование и цветометрический тест М.Люшера.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ данных проводился на персональном компьютере. Наряду с оценкой достоверности различий по методу Стъюдента использовались непараметрические критерии статистики, критерий знаков и Х2.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ КЛАПАННЫХ ДИСФУНКЦИЙ У СПОРТСМЕНОВ Дисфункции створчатых или полулунных клапанов часто встречаются у юных спортсменов: так, не имели клапанных дисфункций только 26% мальчиков и 29% - девочек.

Наиболее часто, как у мальчиков, так и и у девочек, встречается ПМК - в 30%, ПТК -в 19%, ПМК+ПТК - в 10%, регургитация на легочной артерии /РЛА/ -у 13% спортсменов и реже всего, у 2% - регургитация на Ао /РАо/.

Достоверных различий в частоте выявления дисфункций одного, двух и трех клапанов у мальчиков и девочек также не найдено: у 60 % имеется дисфункция одного клапана, у 32% -двух, у 7% - трех и в 1% - четырех /как створчатых, так и полулунных клапанов, оба случая - у мальчиков/.

У спортсменов различной квалификации и спортивного стажа дисфункции клапанов встречаются одинаково часто: у мальчиков не имеют дисфункций только 26% начинающих спортсменов и 29% - - мастеров спорта, у девочек -соответственно 17 и 25%, однако РЛА у высококвалифицированных спортсменов наблюдается достоверно чаще, в 28% против 5% у спортсменов массовых разрядов.

У спортсменов, развивающих качество выносливости дисфункции клапанов наблюдаются реже, чем у тренирующихся на развитие силы. Так, среди подростков, занимающихся атлетической гимнастикой, только 5,5% не имели клапанных дисфункций, в то время как среди велосипедистов и пловцов таких спортсменов было в шесть раз больше - 32%.

Вид клапанной дисфункции зависит и от вида спорта. Так, наиболее часто у занимающихся атлетической гимнастикой встречается ПТК - в 39%, что достоверно чаще, чем у борцов /5%/, у которых в 58% случаев выявлен ПМК.

Сочетанная дисфункция МК+ТК отмечена у 21% борцов и у 9% велосипедистов.

Достоверных различий в частоте клапанных дисфункций у девочек в зависимости от вида спорта не наблюдалось.

ВЛИЯНИЕ ПОВЫШЕННОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С РАЦИОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИЕЙ

У спортсменов 13-15 лет без клапанных дисфункций, как мальчиков, так и девочек, по сравнению с нетренированными сверстниками больше относительные размеры как правого, так и ЛП, а у мальчиков 13-15, мальчиков и девочек 16-18 лет - ЛЖ. У спортсменов и спортсменок 16-18 лет толще МЖП, у спортсменов 16-18 лет - ЗСЛЖ.

Относительный размер ЛА достоверно больше как у спортсменов, так и спортсменок 13-15 и 16-18 /табл.1/. Относительный диаметр Ао достоверно не отличался.

Несмотря на увеличение (ЧЯ у спортсменов 13-15 и 16-18 лет и спортсменок 16-18 лет, достоверных различий в показателях сократимости миокарда между ними и нетренированными детьми не выявлено; однако эффективность сокращения ЛЖ у спортсменов выше: у спортсменок 13-15, спортсменов и спортсменок 16-18 лет короче ФУ потока в аорте, у спортсменок 13-15 и спортсменов 16-18 лет - больше интегральная скорость этого потока.

Благоприятное влияние рациональной двигательной активности проявляется показателями диастолической функции. Так, длительность фазы медленного наполнения /ФМН/ обоих желудочков длиннее у мальчиков и девочек 16-18

Таблица 1

Относительный диаметр легочной артерии, M/m. см/м2

Группа Возраст Мальчики Девочки

спортсмены неспортсмены спортсменки неспортсменки

13-15 лет 16-18 лет 1,39/0,02* 1,28/0,04* 1.22/0,01 1,17/0.02 1.41/0,04* 1.38/0,06* 1,26/0.02 1,17/0.03

Достоверность различий : * - Р< 0,05: ** - Р< 0,01.

лет, ПЖ - у мальчиков 13-15 лет.

Отношение скоростей потоков через митральный клапан в раннюю диастолу и фазу систолы предсердий /Ve/Va/ больше как у спортсменов, так и спортсменок 16-18 лет по сравнению с нетренированными детьми, а у спортсменок этой возрастной группы - и через трикуспидальный клапан /табл.2/, что является признаком лучшего функционального состояния. Возрастная динамика этих показателей свидетельствует от отсутствии их снижения у спортсменов и достоверное снижение у неспортсменов уже в 16-18 лет.

ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ПРОЛАПСЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 7-18 ЛЕТ

У спортсменов с ПМК часто выявляются либо особенности строения сердца, либо ЭКГ. Так, из 22 спортсменов 13-15 лет у 5-ти обнаружены аномальные хорды ЛЖ, у 6-ти - признаки ЧБПВПГ, у 5-ти - .НПР, у 3-х - СРРЖ, у 1-го -феномен WPW, у 2-х - правопредсердный ритм, у 1-го - АВ-блокада 1 ст, при этом их спортивная квалификация была невысокой. У нетренированных подростков 16-18 лет часто обнаруживались признаки синдрома «малых аномалий сердца»: у 14,3% - АХ и в 17,9% -УКНПВ.

У подавляющего большинства спортсменов 16-18 лет, имевших невысокую спортивную квалификацию, несмотря на значительный стаж занятий, работоспособность была нестабильной, спортивные результаты - неустойчивыми, а занимающиеся борьбой и атлетической гимнастикой предъявляли жалобы на боли в области сердца и периодическое повышение АД до 140/170 и 80/90 мм рт.ст.

Неспортсменок 13-15 лет с ПМК часто беспокоят боли в области сердца, возникающие вне связи с двигательной активностью, утомляемость, плохая переносимость уроков физкультуры, при этом достоверно чаще, в 33%, у них выявлялась ЧБПВПГ, у 24% - НПР.

Кроме диастолических дисфункций /табл.3/, относительный диаметр ЛА меньше у спортсменов и спортсменок 13-15 и неспортсменов 16-18 лет, ПП увеличено у нетренированных мальчиков и девочек 13-15 лет, при этом у них короче ФУ в Ао; ниже интегральная скорость этого потока у нетренированных девочек 7-12 и спортсменок 13-15 лет, выше скорость потока в ЛА у спортсменов 13-15 лет, а также короче RR.

Необходимо подчеркнуть, что у спортсменок всех возрастных групп, имеющих ПМК, наблюдается адаптация за счет преобладания массы миокарда над объемом м снижение показателя КДО/ММЛЖ, являющееся неблагоприятным признаком.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАЗ СИСТОЛЫ, В КОТОРОЙ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРОЛАБИРОВАНИЕ.

Частота выявления ранне, поздне- и пансистолического ПМК зависит от

Показатели диастолической функции правого и левого желудочка сердца у детей без клапанных дисфункций. М/т

Возраст, лег Пол и двигат. активн. п S пов. тела, м 2 Отношение Ve/Va

Правый жел. Левый жел.

7-12 Н СП. М несп. Д сп Д несп. 14 14 14 И 1.311/0.03 1.301/0.03 1. 081/0. 04 1.071/0.05 2.16/0,11 2. 08/0, 08 2,24/0.12 2. 32/0.14 2.46/0,13 2. 40/0, 15 2.70/0,17 2.47/0. 17

13-15 М сп. М несп. Д сп Д несп. 23 7 4 12 1,63/0.04 1.691/0.06 1. 50(/0. 06 1, 551/0. 03 1.89/0.05 2. 06/0,18 2. 07/0. 08 2. 02/0,10 2.37/0,11 2,31/0,20 2. 54/0. 27 2.37/0.13

16-18 М сп. И несп. Д сп Д несп. 13 13 6 18 1.941/0,03 1.85/0.04 1.671/0.04 1.701/0.05 2,07/0.12 1,98/0. 10 2.48/0. 17* 1,95/0, 10 2,43/0.20* 1.92/0,12 2.70/0.37* 2,00/0.12

Достоверность различий : * - Р< 0,05; ** - Р< 0,01.

Таблица 3

Основные показатели диастолической функции при ПИК у спортсменов и неспортсменов, M/m

Пол и Отношение Ve/Va

Возраст, двигат. п

Левый жел.

лет активн. Правый жел.

М СП. 8 1,86/0.14 1,88/0. И*

М несп. 16 2.02/0,10 1,84/0, И*

7-12

Д сп 16 1.89/0, И* 2, 11/0,12*

Д несп. 21 2. 12/0, 07 2. 02/0.11*

М сп. 22 1.87/0,09 2,15/0,13

М несп. 12 1.86/0.15 1,76/0. И*

13-15

Д сп 4 1.84/0,18 2. 18/0, 32

Д несп. 21 1, 99/0, 11 1.94/0. 12*

И СП. 29 1,83/0,05* 2.01/0.09*

М несп. 28 1,75/0,06* 1.83/0.07

16-18

Д сп 3 2. 16/0. 13 2. 09/0, 35

Д несп. 12 1.97/0,09 1,78/0,15

Достоверность различий с группами детей без клапанных дисфункций: « - Р< 0.05; ** - Р< 0,01.

возраста и двигательной активности обследованных детей.

У юных спортсменов 7-12 лет достоверно чаще, в 38% случаев, встречается пансистолический ПМК. У нетренированных детей он не встретился совсем, а в 44% отмечался раннесистолический ПМК, отсутствовавший у спортсменов.

Это же характерно и для девочек этого возраста. Раннесистолический ПМК, наблюдавшийся у неспортсменок 13-15 лет в 29% случаев, не был выявлен ни разу у спортсменок этой возрастной группы.

С возрастом частота раннесистолического ПМК у нетренированных детей снижается, составляя 4% у мальчиков 16-18 лет; у девочек 16-18 лет он не встретился совсем, в то время в группе 7-12 лет - 37%.

РАННЕСИСТОЛИЧЕСКИЙ ПМК у мальчиков и девочек 7-12 лет и девочек 13-15 лет наблюдается на фоне укорочения ЯИ, при этом у мальчиков ниже скорость потока в Ао и имеется диастолическая дисфункция ЛЖ, у девочек 7-12 лет увеличена скорость потока в ЛА при нарушении диастолы ПЖ, у девочек 1315 лет короче ФМН обоих желудочков.

При ПАНСИСТОЛИЧЕСКОМ ПМК у неспортсменов 13-15 лет меньше размеры обоих желудочков, больше размер ПП, короче время изгнания из ПЖ, снижена скорость потока в Ао; у неспортсменок 13-15 лет достоверно меньше относительные размеры как ЛА, так и Ао, а также ПЖ и ЛП, у неспортсменок 1618 лет - меньше ПП и ПЖ, выше СИ и скорость потока в ЛА. Размер ЛА

достоверно меньше у спортсменов 13-15 лет, у которых меньше ПЖ и тоньше ЗСЛЖ, а у спортсменок 7-12 лет меньше размер ПП и толще МЖП.

При ПОЗДНЕСИСТОЛИЧЕСКОМ ПМК выявлены особенности в функционировании преимущественно правых отделов: у спортсменок 7-12 лет больше размер ПЖ, короче время его изгнания при отсутствии укорочения ИЯ; у неспортсменов 7-12 лет меньше размер ПП, снижена скорость раннего диастолического наполнения ПЖ; у спортсменов 13-15 лет меньше размер ЛА, толще МЖП, у неспортсменов 13-15 лет - больше ПП, у всех мальчиков -диастолическая дисфункция обоих желудочков; у неспортсменок 13-15 лет -больше ПП, у неспортсменов 16-18 лет меньше диаметр ЛА, у неспортсменок 16-18 лет - больше ПП и короче ФУ легочного потока, при этом наблюдается диастолическая дисфункция ПЖ.

ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ДИСФУНКЦИИ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА Среди всех спортсменов ПТК выявлен в 19% случаев. Только в одной возрастной группе /у мальчиков 7-12 лет/ он встречается достоверно чаще, чем у девочек, соответственно в 29% и 6%.

Успортсменов 16-18 лет и спортсменок 13-15и 16-18лет ПТК встречается достоверно чаще, чем у неспортсменов того же возраста. Это может указывать на возможную роль повышенной двигательной активности в его возникновении.

У спортсменов с дисфункцией ТК выраженность гемодинамических нарушений выше, чем у неспортсменов /табл.4/, при этом ПТК сопровождается компенсаторными изменения со стороны ЛЖ и наблюдается у детей и подростков с преобладанием массы миокарда над объемом, а у неспортсменов 13-15 лет наблюдается гипокинезия МЖП.

СОЧЕТАНИЕ ПМК и ПТК встречается у 10% спортсменов, у нетренированных детей - в два раза чаще, в 20% /Р<<0,05/, у высококвалифицированных спортсменов 16-18 лет - в 6%, у спортсменов 13-15лет-в13%.

Выраженность гемодинамических нарушений у спортсменов с ПМК+ПТК выше, чем у неспортсменов /табл.5/. Чаще всего это состояние сопровождается выраженными диастолическими дисфункциями обоих желудочков на фоне укорочения ИИ и ФМН, а у мальчиков 7-12 и девочек 13-15 лет больше ПП.

У всех спортсменов 13-15 и 16-18 лет с ПМК+ПТК достоверно меньше диаметр ЛА, а у спортсменов 16-18 лет масса миокарда преобладает над объемом. Спортивная квалификация этих спортсменов была невысокой, несмотря на продолжительный стаж занятий. Треть обследованных нами нетренированных подростков 16-18 лет в прошлом посещала различные спортивные секции, однако

Основные показатели диастолнческой функции при ПТК у спортсменов н неспортсменов. M/m

Возраст, лет Пол и двигат. активн. п Отношение Ve/Va

Правый жел. Левый жел.

7-12 М СП. М несп. Л сп Д несп. 12 15 3 7 1.91/0,10 1,90/0,09 1,95/0,17 1,81/0,10* 2.37/0.14 2.45/0,15 2,32/0.25 2,25/0.21

13-15 М СП. М несп. Д сп Д несп. 12 10 7 1.90/0.09 1.44/0.16 1.84/0,09* 1.95/0. 13* 2. 05/0. 22 2, 49/0, 26

16-18 М сп. М несп. Д сп Д несп. 15 5 3 1,74/0,08* 1,65/0,10 1,76/0. 19* 2,31/0.09 1,69/0.19 2. 32/0, 22

Лостоверность различий с группами детей без клапанных Достоверность различий с группами детей без клапанных дисфункций: * - Р< 0.05; ** - Р< 0.01.

Таблица 5

Основные показатели диастолнческой функции при ПМК+ПТК у спортсменов и неспортсменов, М/т

Возраст, лет Пол и двигат. активн. п Отношение Ve/Va

Правый жел. Левый жел.

7-12 Н СП. М несп. Л сп Д несп. 3 3 5 10 1.64/0.23* 1.28/0.09* 1,91/0,18 1,96/0.14* 1.70/0. 10* 2.02/0.20 2,02/0,19* 2.15/0.13

13-15 М сп. М несп. Л сп Л несп. 9 И 3 7 1,50/0,13* 1,67/0,08* 1,55/0,21* 1,58/0,13* 1.78/0,22* 1,79/0.15* 1.71/0.20* 1,77/0.09*

16-18 И сп. М несп. Л сп Л несп. 5 24 7 1.52/0.25* 1.68/0.07* 1.74/0.14 1,75/0, 19* 1,72/0.07 1.73/0. 15

прекратила тренировки из-за отсутствия спортивных результатов и появления жалоб.

ИЗОЛИРОВАННАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ наблюдалась у 13% спортсменов, причем ее частота достоверно возрастает с 7% у детей 7-12 лет до 20% у 16-18-летних подростков.

При изолированной РЛА у спортсменов 13-15 лет выше скорость потока в ЛА, а у спортсменов 16-18 лет больше относительный размер ПЖ. Ускорение потока в ЛА наблюдается и у неспортсменов 7-12 и неспортсменок 16-18 лет.

РЕГУРГИТАЦИЯ НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в сочетании с пролабированием створчатых клапанов выявляется у трети детей с ПМК, у 43% детей с с ПТК и у 52% - с ПМК+ПТК.

У спортсменов с сочетанной РЛА меньше относительный размер ЛА, больше ПП у мальчиков 13-15 и девочек 16-18 лет, ПЖ - у спортсменок 7-12 и 16-18 лет.

У неспортсменов 16-18 лет с ПМК+ПТК+РЛА по сравнению с подростками, имеющими только дисфункции створчатых клапанов, достоверно меньше размер ЛА, короче время изгнания из ПЖ, увеличен ИУ в ЛА и снижен - в Ао.

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ РЕГУРГИТАЦИИ НА АОРТЕ невелика и составляет 5% у спортсменов и 6% у нетренированных детей; изолированная РАо выявлена только у 1,8% спортсменов, чаще у мальчиков, и 0,4% нетренированных детей.

У подростков с РАо как абсолютный, так и относительный размер Ао достоверно больше, визуальных особенностей в строении клапана не наблюдалось, больше ПЖ и ЛП у мальчиков 13-15 лет, ПЖ и ПП у подростков 16-18 лет, а у неспортсменов 16-18 лет больше также и ЛЖ и СИ.

ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРУКТУРАХ В ПОЛОСТЯХ СЕРДЦА

Таблица 6

Частота выявления дополнительных структур и некоторых особенностей ЭКГ у детей и подростков 7-18 лет, М/т%

Особен. Мальчики Девочки

спортсмены неспортсмены спортсменки неспортсменки

АХ УКНПВ НПР СРРЖ 8,3/1,9 2.6/1,3 13. 0/2. 4 10,4/2,2* 9,2/4,8 6.9/1.98,6/2,1 3,4/1.3 4. 8/2.3 3. 6/2. 0 12.0/3.6 9. 6/3. 2 9.0/2,3 2, 1/1.2 12.5/2.8 6. 3/2. 0

Достоверность различий : * - Р< 0,05; ** - Р< 0,01. Примечание: АХ - аномальные хорды;

УКНПВ - устьевой клапан нижней полой вены; НПР - нарушение процессов реполяризации; СРРЖ - синдром ранней реполяризации желудочков.

АНОМАЛЬНЫЕ ХОРДЫ /АХ/ выявлены у 9% мальчиков и 8% девочек, одинаково часто во всех возрастных группах спортсменов и неспортсменов. Как правило, они были поперечными и располагались в апикальном или среднем сегментах ЛЖ.

У спортсменов 13-15 лет с клапанными дисфункциями АХ обнаруживались

чаще, в 26% случаев,главным образом в сочетании с ПМК, чем у спортсменов с рациональной адаптацией /4%/. В целом частота выявления клапанных дисфункций у детей с АХ увеличивалась с 50% у мальчиков 7-12 лет до 83% у подростков 16-18 лет.

У мальчиков всех возрастных групп ниже размер ПП а у спортсменов 13-15 и неспортсменов 16-18 лет достоверно меньше и диаметр ЛА, при этом у неспортсменов наблюдается снижение насосной функции ЛЖ, диастолическая дисфункция у девочек 13-15 и мальчиков 16-18 лет; а у спортсменов отсутствуют признаки экономизации сердечной деятельности /увеличен РШ и СИ/, что указывает на напряженность адаптации и неблагоприятный спортивный прогноз.

УСТЬЕВОЙ КЛАПАН НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ /УКНПВ/ в полости ПП был виден у 4,4% детей, причем у спортсменов он обнаруживался достоверно реже, чем у неспортсменов.

У детей и подростков с УКНПВ в 73% наблюдались различные клапанные дисфункции, у детей 7-12 лет больше диаметр ЛА, имелась диастолическая дисфункция ЛЖ. У мальчиков 13-15 лет больше размер ПЖ при снижении показателя КДО/м2, а у подростков 16-18 лет больше размеры обоих предсердий, короче ФУ легочного потока, выявлена диастолическая дисфункция ПЖ. УКНПВ не найден у спортсменов высокой квалификации, а клиническое состояние здоровья спортсменов с УКНПВ указывало на отсев этих детей на этапах спортивного отбора и неблагоприятный спортивный прогноз.

ПРИЗНАКИ ЧАСТИЧНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ ВЕТВИ ПУЧКА ГИСА наблюдались у 21% мальчиков и 19% девочек.

Обращает на себя внимание невысокая спортивная квалификация спортсменов с ЧБПВПГ, у спортсменов 13-15 лет меньше ударный объем и показатель КДО/м2, а ниже СИ, в возрастной группе 16-18 лет - меньше относительный диаметр ЛА и диастолический размер ЛЖ, меньше ударный обьем, КДО/м2 и ММЛЖ/м2. Все спортсменки 13-15 и неспортсмены 16-18 лет имели клапанные дисфункции, причем у последних в 50% выявлены признаки нарушения процесса реполяризации и снижение как абсолютного, так и относительного размеров ПЖ, а также абсолютного размера ЛП.

НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА РЕПОЛЯРИЗАЦИИ у детей 7-12 лет встречается в 9% случаев, одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек с различным уровнем двигательной активности.

У спортсменов 13-15 лет НПР выявлено в 21%, что достоверно чаще по сравнению с неспортсменами /9%/. У тренированных и нетренированных девочек НПР встречается одинаково часто.

В старшей возрастной группе НПР наблюдалось у 9% спортсменов, что достоверно реже, чем у спортсменов 13-15 лет; у спортсменок - в 13% и не отличалась от нетренированных девочек /17%/.

Спортивную квалификацию спортсменов с НПР можно оценить как высокую при длительном стаже занятий, при этом у спортсменов 13-15 и 16-18 лет, тренирующихся на выносливость, наблюдается гиперкинезия миокарда увеличенного ЛЖ, а у спортсменов 16-18 лет - и диастолическая дисфункция ПЖ. При этом у 72% спортсменов наблюдаются различные клапанные дисфункции, преимущественно ПМК.

Клапанные дисфункции в 87% случаев выявляются у детей 7-12 лет, при этом у мальчиков больше размеры ПЖ и ЛП, а у девочек нарушена диастола обоих желудочков.

У неспортсменов 13-15 и 16-18 лет с НПР клапанные дисфункции /также чаще ПМК/ отмечаются в 100% и сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики: диастолической дисфункцией ЛЖ и снижением эффективности внешней работы ПЖ у девочек 13-15 лет, а также диастолической дисфункцией обоих желудочков у подростков 16-18 лет. Необходимо отметить, что длительность сердечного цикла у детей всех групп с НПР была короче.

Если распространенность СИНДРОМА РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ /СРРЖ/ не различается в зависимости от уровня двигательной активности и пола детей 7-12 лет/8%/, то у спортсменов 13-15 лет СРРЖ встречается достоверно чаще -в 11% против 2% у неспортсменов и в 15% у спортсменок /у неспортсменок - в 6%/. Это же характерно и для спортсменов старшей возрастной группы / 9% и 2%/.

У 37% обследованных с СРРЖ в полости ЛЖ визуализируются АХ, что совпадает с мнением других авторов /Антонов О.С., Кузнецов В.А., 1986/.

У спортсменов 13-15 лет с СРРЖ меньше относительный размер ЛА и ЯП, меньше ФУ легочного потока и индекс ускорения, меньше длительность ФМН ЛЖ, длиннее ФУ потока в аорте, больше ИУ, больше скорость потока в аорте.

У всех спортсменов 16-18 лет с СРРЖ наблюдались клапанные дисфункции, относительный размер ПП был меньше, также меньше были относительные размеры как ЛА, так и Ао, снижено отношение КДО/ММЛЖ .

Вероятно, генетические особенности в строении сердца у спортсменов с СРРЖ, в частности, меньшие размеры ЛА и Ао, вызывают перестройку гемодинамики, не способствующую достижению высоких спортивных результатов.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СПОРТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТЬ КОРРЕКЦИИ ВЫЯВЛЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ

Положительная динамика, наблюдаемая у юных спортсменов с клапанными дисфункциями при изменении тренировочного режима /снижение объема и интенсивности нагрузок, исключение нагрузок силового характера, особенно связанных с задержкой дыхания и натуживанием/, проявляется улучшением показателей диастолической функции и кинетики клапанов и исчезновением регургитации, что дает возможность рекомендовать эти мероприятия для коррекции выявленных отклонений, а клапанные дисфункции у практически здоровых детей и подростков называть ПРЕХОДЯЩИМИ КЛАПАННЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ, оставив за термином ПМК его общепринятое клиническое значение.

Нарушение внутрисердечной гемодинамики, выявляемое у детей с «синдромом малых аномалий сердца» и особенностями ЭКГ указывает на необходимость их учета при спортивном прогнозе и более частое врачебное обследование.

Клапанные дисфункции с регургитацией /ПМК, ПТК, ПМК+ПТК, РАо/ серьезно ухудшают спортивный прогноз, при этом наличие регургитации может маскировать нарушение диастолы, что отмечено и в клинике /Appleton С.Р. и соавт.,1988/.

Так как выраженность гемодинамических нарушений при сочетанных клапанных дисфункциях выше, они также прогностически неблагоприятны, особенно на ранних этапах спортивной подготовки.

Так как при клапанных дисфункциях у детей часто нарушается диастола, одним из критериев, указывающих на необходимость коррекции, могут являться отношение Ve/Va и длительность ФМН. Наиболее лабильным морфометрическим параметром при клапанных дисфункциях у детей является размер правого предсердия. Нормативные данные этих показателей приведены в табл.7.

Так как большинство юных спортсменов с клапанными дисфункциями, синдромом «малых аномалий сердца» и особенностями ЭКГ имеют достоверно меньший размер легочной артерии, можно предположить, что этот параметр является важным звеном при адаптации к гиперкинезии. В то же время у мальчиков с регургитацией на аорте ее размер увеличен, поэтому при спортивном отборе целесообразно проводить измерение этих параметров. Нормативные размеры обоих сосудов содержит табл.8.

Предельно допустимое отношение Ve/Va и размеры правого предсердия у детей 7-18 лет при рациональной адаптации

Возраст, лет Пол и двигат. активн. Отношение Ve/Va Правое предсердие

Правый же л. Левый же л. Абсолютн. размер, см ПП/М 2 см/м 2

7-12 И СП. М несп. Л сп Д несп. >1.90 >1.82 >1,90 >2.00 >2. 14 >2. 10 >2.27 >2. 12 <2,91 <2.88 <2,53 <2,36 <2. 13 <2, 12 <2.36 <2.33

13-15 М сп. М несп. Д сп Д несп. >1.74 >1,74 >1,97 >1,78 >2,03 >1,85 >2. 20 >2,06 <3.44 <3.02 <3,01 <2,72 <2, 12 <1.82 <1,94 <1.74

16-18 М сп. М несп. Д сп Д несп. >1,77 >1,77 >2.08 >1.64 >1.80 >1.61 >2, И >1.66 <3,49 <3,21 <2,84 <2,94 <1.79 <1.75 <1.76 <1,79

Таблица 8

Предельно допустимые абсолютные и относительные размеры аорты и легочной артерии у детей 7-18 лет

Возраст, лет Пол и двигат. активн. Диаметр легочной артерии Диаметр аорты

абс.,см относит, см/м 2 абс., см относит, см/м 2

13-15 И СП. М несп. Д сп Д несп. >2.10 >1,90 >1,93 >1,88 >1.33 >1.16 >1,36 >1.21 <2,80 <2,77 <1,70 <1.60

16-18 М СП. М несп. Д сп Д несп. >2.27 >2.04 >2.19 >1.90 >1.19 >1.12 >1.28 >1. 14 <3.20 <3,10 <1,64 <1,63

ВЫВОДЫ

1.У практически здоровых юных спортсменов 7-18 лет, не имеющих признаков органического поражения сердца и врожденных особенностей соединительной ткани, в 73% наблюдаются дисфункции створчатых или полулунных клапанов, в том числе у 44% выявлены дисфункции одного, у 24% - двух, у 4% - трех и у 1% - четырех клапанов, при этом частота их выявления зависит от характера тренировочных нагрузок: у подростков, занимающихся атлетической гимнастикой, она достоверно выше, чем у спортсменов, развивающих качество выносливости.

2.При соответствии тренировочных нагрузок функциональным возможностям организма у юных спортсменов отмечаются признаки рациональной адаптации, проявляющиеся увеличением относительных размеров правого и левого предсердия, а у мальчиков - и левого желудочка, а с увеличением спортивного Стажа - левого желудочка и МЖП у девочек, ЗСЛЖ и МЖП - у мальчиков, при этом у всех спортсменов 13-15 и 16-18 лет относительный размер легочной артерии достоверно больше по сравнению с нетренированными сверстниками.

3.Возрастная динамика показателей систолической и диастолической функции сердца у спортсменов более благоприятна, чем у неспортсменов, у которых уже в 16-18 лет отмечаются признаки ухудшения диастолической функции левого, а у девушек - и правого желудочка, что наблюдается у пациентов с кардиальной патологией: гипертонической болезнью, атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом.

4.Выявляемые у юных спортсменов клапанные дисфункции могут служить признаком напряженности адаптации к гиперкинезии, при этом наиболее часто отмечается ПМК - в 30%, ПТК - в 19%, регургитация на легочной артерии - в 13%, сочетание ПМК+ПТК - в 10% и регургитация на аорте - в 2%. Обнаружение их на ранних этапах спортивной подготовки неблагоприятно для спортивного прогноза.

5.При одинаковой эхокардиографической картине ПМК выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики у спортсменов с несоответствием тренировочных нагрузок функциональным возможностям организма выше, чем у нетренированных детей, т.к. на фоне гиперкинезии миокарда у них наблюдается диастолическая дисфункция обоих желудочков, а у девочек всех возрастных групп она отмечается на фоне преобладания массы миокарда над объемом.

6.Выявленные нами особенности внутрисердечной гемодинамики при ПМК зависят от фазы систолы, в которой наблюдается пролабированио: раннесистолический ПМК, чаще выявляемый у детей 7-12 лет, обычно связан с гиперкинезией миокарда и может сопровождаться диастолическими дисфункциями желудочков, пансистолический ПМК чаще встречается у детей и подростков с «малым» сердцем, а при позднесистолическом ПМК обычно выявляется признаки функциональной напряженности в работе правых отделов; при этом раннесистолический ПМК у спортсменов младшей возрастной группы встречается достоверно реже, чем у нетренированных детей, что необходимо учитывать при спортивном прогнозе.

7. ПТК, наблюдаемый как у нетренированных детей и подростков, так и у юных спортсменов с несоответствием тренировочных нагрузок, сопровождается диастолической дисфункцией правого желудочка и компенсаторными изменениями со стороны гемодинамики левого желудочка с преобладанием массы миокарда над объемом, при этом у спортсменов выраженность гемодинамических нарушений выше.

8.При сочетанном пролабировании створчатых клапанов на фоне гиперкинезии миокарда наблюдается диастолическая дисфункция обоих желудочков, сопровождающаяся кардиологическим жалобами, при этом у спортсменов это состояние, встречающееся в два раза реже, чем у неспортсменов, также прогностически неблагоприятно.

9.Изолированная регургитация на легочной артерии, частота выявления

которой у спортсменов возрастает с ростом спортивного мастерства, не влияет на систолическую и диастолическую функцию обоих желудочков, однако указывает на нарушение методики тренировки, а у нетренированных детей сопровождается гипокинезией МЖП, снижением насосной функции левого желудочка и увеличением левого предсердия.

Ю.Регургитация на легочной артерии в сочетании с ПМК наблюдается в 33%, с ГГТК - в 43% и с ПМК+ГТТК - в 51%, выявляется у спортсменов с относительно небольшим диаметром легочной артерии, служит признаком напряженности адаптации и сопровождается увеличением правых отделов сердца, при этом у спортсменов 13-15 лет снижена насосная функция левого желудочка.

11.Возникновение регургитации на аортальном клапане у практически здоровых детей и подростков связано с увеличением диаметра аорты, сопровождается нарушением гемодинамики и является неблагоприятным признаком.

12. Дополнительные структуры /аномальные хорды и устьевой клапан нижней полой вены/, наблюдаемые в камерах сердца соответственно в 8,3 и 4,4% , в 75% случаев сочетаются с различными клапанными дисфункциями, при этом внутрисердечная гемодинамика имеет особенности, свидетельствующие о напряженности адаптации и неблагоприятном спортивном прогнозе. У нетренированных детей и подростков с АХ уже в покое наблюдаются признаки снижения насосной функции левого желудочка.

13. При ЭКГ-признаках нарушения процесса реполяризации у высококвалифицированных юных спортсменов наблюдается увеличение размеров левых камер и СИ, а также диастолическая дисфункция правого желудочка. Выраженность гемодинамических нарушений при НПР у неспортсменов значительно больше: у них наблюдаются диастолические дисфункции обоих желудочков и в 100% - клапанные дисфункции.

14.Ценную информацию может дать ДЭхоКГ - исследование при определенной картине ЭКГ:

1) У детей и подростков с признаками частичной блокады правой ветви пучка Гиса часто выявляется регургитация на легочной артерии; спортсмены с ЧБПНПГ в 92% имеют клапанные дисфункции, невысокую спортивную квалификацию, а также меньший размер левого желудочка, что указывает на плохой спортивный прогноз.

2) У детей с СРРЖ в 37% случаев обнаруживаются АХ, меньше размер аорты /у мальчиков и девочек 7-12 и юношей 16-18 лет/, а также легочной артерии /у подростков 13-15 и 16-18 лет/, наблюдается преобладание массы миокарда над объемом, что также неблагоприятно для спортивного прогноза.

15.Важными факторами для прогноза эффективности спортивной деятельности у детей являются относительные диаметры легочной артерии и правого предсердия, показатели диастолической функции обоих желудочков и наличие регургитации на створчатых или полулунных клапанах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .На различных этапах спортивного отбора целесообразно проводить допплерэхокардиографическое обследование с целью выявления признаков напряженности адаптации, оптимизации тренировочных нагрузок и прогноза спортивной деятельности.

2. В случае выявления клапанных дисфункций даже у спортсменов без признаков наследственной неполноценности соединительной ткани необходимо учитывать объем физических нагрузок и спортивную квалификацию, а также относить их в группу риска для индивидуализации тренировочного режима.

3.С точки зрения прогрессирования спортивных результатов привлекать для специализированной подготовки спортсменов старше 14 лет с относительно узким размером легочной артерии, значительно увеличенным диаметром аорты, а также имеющих пролабирование митрального или сочетанное пролабирование

обоих створчатых клапанов нецелесообразно.

4. Регургитация на створчатых и аортальном клапанах у юных спортсменов является прогностически неблагоприятным признаком, им необходимо рекомендовать занятия только оздоровительной физкультурой.

5.Одним из способов коррекции выявленных клапанных дисфункций у спортсменов может быть снижение объема нагрузок силового характера, а также более частое врачебное обследование.

6.Оценку выраженности изменений во внутрисердечной гемодинамике юных спортсменов и их нетренированных сверстников с клапанными дисфункциями целесообразно проводить с учетом состояния диастолической функции обоих желудочков, а также наличия регургитации. Диастолическая дисфункция может рассматриваться как признак напряженности адаптации и снижения качества здоровья.

7.В практике работы педиатров и подростковых врачей не обходимо учитывать, что дальнейшее увеличение физических нагрузок у детей с клапанными дисфункциями /свыше программы учебного заведения/ может привести к прогрессированию выявленных отклонений.

8.Обнаружение на ЭКГ нетренированных детей и подростков признаков нарушения процессов реполяризации свидетельствует о выраженных нарушениях внутрисердечной гемодинамики, проявляющихся диастолической дисфункцией обоих желудочков; а ЧБПНПГ - о возможном снижении размеров камер сердца и диастолической дисфункции правого желудочка, что свидетельствует о недостаточных адаптационных возможностях.

^Дополнительные структуры, обнаруживаемые в полостях сердца при ДЭхоКГ /аномальные хорды, устьевой клапан нижней полой вены/ сопровождаются определенными особенностями гемодинамики, способствуют возникновению клапанных дисфункций и даже при невысоком уровне двигательной активности сопровождаются гипокинезией миокарда левого желудочка.

10.Часто выявляемые у спортсменов с СРРЖ аномальные хорды и асинхронизм в работе желудочков позволяют считать их аритмогенными факторами, поэтому спортсменов с СРРЖ необходимо также относить в группу риска и проводить дополнительные врачебные обследования с целью оптимизации тренировочных нагрузок.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1.Синдром преждевременной реполяризации желудочков сердца у спортсменов/Дезисы докладов П Всесоюзного съезда п ЛФК и спортивной медицине.-Москва, 1981.-е.192-193 /соавт. Абрамова С.С., Бутченко Л.А./

2.Синдром преждевременной реполяризации желудочков сердца у спортсменов//Теория и практика физической культуры.-1983.-N12.-с.16-18 / соавт.Бутченко Л.А., Бутченко В.Л./.

З.Эхокардиографические аспекты адаптации к различным видам двигательной деятельности //Тезисы докладов П Республиканского съезда по лечебной физкультуре и спортивной медицине.-Тбилиси, 1886.-е.172-174.

4.Корреляционная ритмография в оценке функционального состояния юных спортсменов //Тезисы докладов Ш Всероссийского съезда по лечебной физкультуре и спортивной медицине.-Свердловск,1986.-с.107.

5.Особенности адаптации юных спортсменов с ЭКГ-синдромом ранней реполяризации желудочков сердца и нарушением процессов реполяризации// Тезисы докладов Ш Всесоюзного съезда по лечебной физкультуре и спортивной медицине,- Ростов-на Дону, 1987.-е. 119.

б.Оценка функционального состояния юных спортсменов с использованием комплекса современных методик//Материалы 23 Всесоюзной конференции по спортивной медицине.-Москва, 1987.-С.23-24.

7.Синдром ранней реполяризации желудочков и возможный спортивный прогноз//Материалы Всесоюзной научной конференции «Комплексная диагностика и оценка функциональных возможностей организма и механизмы

адаптации к напряженной мышечной деятельности.-Москва, 1990.-с.27-28.

8.Регургитация на интактных клапанах: норма или патология?// Сб.трудов врачей Тульской области, посвященный 120-ле тию обл.больницы и 45-летию сотрудничества с ММА.-Тула,1992-с. 45-47.

9.Проблемы диагностики приобретенных пороков сердца//Вестник диагностики и новых медицинских технологий,-1993.-N1.-с.21-23 / соавт.Мельников А.Х./.

Ю.Внутрисердечная гемодинамика при частичной блокаде правой ветви пучка Гиса у детей 3-7 лет/Дам же.-с.17-18.

11. Взаимосвязь волновой структуры энцефалограммы и сердечного ритма/ /Тезисы докл. научно-практической конференции «Здоровье населения Сибири»-Омск, 1993.- (соавт. Мельников А.Х., Цкипури Ю.И.).

12.Пролабирование створчатых клапанов у здоровых детей: ЭЭГ и ритм сердца/Дам же.-(соавт. Мельников А.Х., Цкипури Ю.И.).

13.Взаимосвязь волновой структуры электроэнцефалограммы и сердечного ритма// Материалы 2 международной научно-практической конференции и турнира-симпозиума по настольному теннису «Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей»-Дубна, 1993.-c.45.- (соавт.Мельников А.Х., Цкипури Ю.И.)

14.Электроэнцефалограмма и цветометрический тест Люшера при пролабировании створчатых клапанов у юных спортсменов/Дам же.-с.46. (соавт.Мельников А.Х.).

15.Внутрисердечная гемодинамика у юных спортсменов/Дам же. -с.11.

16.Клапанные дисфункции и ритм сердца у юных спортсменов// Там же.-

с.ЗЗ.

17.Внутрисердечная гемодинамика при частичной блокаде правой ветви пучка Гиса у детей 3-7 лет/Дам же.-с.65. /соавт.Хадарцев A.A., Цкипури Ю.И., Мельников А.Х./

18.Внутрисердечная гемодинамика при частичной блокаде правой ветви пучка Гиса у детей 3-7 лет// Материалы научно-практической конференции «Диагностика и новые медицинские технологии».- Тула, 1993.-с.6-7 /соавт. Цкипури Ю.И., Мельников А.Х./

19.Клапанные дисфункции и ритм сердца у юных спортсменов/Дам же.-

с.12.

20.Дополнительные структуры сердца:особенности внутрисердечной гемодинамики/Дезисы докладов 3 международной научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации детей»-Москва-Дубна, 1994.-с.48.

21.Особенности внутрисердечной гемодинамики у практически здоровых детей с аномальными хордами и устьевым клапаном нижней полой вены//Вестник новых медицинских технологий.-1995.-Т.2,N2.-С.38.

22.Клапанные дисфункции и регургитация у юных спортсменов и направленность тренировочных нагрузок (по данным допплерэхокардиографии) //Вестник спортивной медицины России.-1995.-N2.-С.19-23 (соавт. Хрущев С.В..Мельников А.Х.).

23.Клиническая оценка клапанных дисфункций у юных спортсменов и практически здоровых лиц 7-18 лет//Вестник спортивной медицины России.-1995.-N3-4.-C.53-54 (соавт.Хрущев С.В.,Мельников А.Х.).

24.Регургитация на интактных клапанах у юных спортсменов: норма или патология?/Дам же.-С.50-51.

25.Оценка напряженности адаптации юных спортсменов по допплерэхокардиографическим показателям диастолы обоих желудочков// Там же.-С.56 (соавт.Мельников А.Х.).