Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексная клинико-инструментальная диагностика при экспертизе лиц молодого возраста в клинике внутренних болезней

На правах рукописи

ГОМОВА Татьяна Александровна

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.05- Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Т>ла 2005

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Тульского государственного университета и в ГУЗ ТО «Тульская областная больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Л.Веневцева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цкипури Юрий Иванович

кандидат медицинских наук Олейникова Марина Михайловна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «28» июня 2005 года в часов на заседании

диссертационного совета К.212.271.01 в Тульском государственном университете (300026, г. Тула. ул. Болдина. дом 128)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Тульского государственного университета (300600, г. Тула. пр. Ленина, дом 92)

Автореферат разослан « 0С(, » мая 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета. доктор медицинских наук

О.Н.Борисова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Широкое распространение в практической медицине эхокардиографии и других методов клинической физиологии существенно изменило клиническое мышление врача при решении экспертных вопросов у подростков без органической патологии сердца, связанных со службой в армии, поступлением в высшее учебное заведение военного или спортивного профиля, занятиями спортом. Все чаще диагноз базируется на заключении врача по функциональной диагностике, и все меньшее значение придается данным наружного осмотра, в частности, типу конституции пациента.

Вместе с тем недавние исследования показали важную роль конституциональных особенностей больных при определении прогноза у пациентов с хроническим гломерулонефритом (Куликова Е.В., 2003).

Возникновение и интенсивное развитие представлений о соединительнотканных дисплазиях (СТД) сердца стало возможным благодаря широкому внедрению в медицинскую практику ультразвуковых методов исследования. СТД сердца были включены в классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов лишь в 1987 году (Земцовский Э.В., 1998).

Среди СТД сердца центральное место по частоте выявления и клинической значимости занимают ПМК и ложные хорды левого желудочка (ЛХЛЖ).

Большинство авторов указывают на полиморфизм клинической картины у пациентов с ПМК (Blanc M., Grbic M., Essinger A., 1986; Zakaria F., 1994). В настоящее время выявление ПМК не рассматривается как «невинная находка», а указывает на необходимость системного обследования пациента с целью диагностики ведущих симптомокомплексов, определяющих качество и прогноз жизни (Трисветова Е.Л., Бова А.А., 2003).

Несмотря на появление значительного количества работ, изучающих эпидемиологию, патофизиологию, диагностику и лечение ПМК (Nishimura R.A., McGoon M.D., 1999), многое еще остается неясным и требует уточнения, в том числе у лиц молодого возраста (Корнеева И.Т., 2003).

Хотя астеническое телосложение считается одним из фенотипических признаков СТД (Земцовский Э.В., 1998), ПМК и пролабирование других клапанов сердца все чаще выявляются у лиц других конституциональных типов. Особенности внутрисердечной гемодинамики у подростков с признаками СТД представляются изученными недостаточно, особенно параметры функционирования правого предсердия.

Частое обнаружение у лиц с признаками СТД сердца нарушений ритма и проводимости по данным электрофизиологического исследования требует выяснения возможной связи их возникновения с особенностями внутрисердечной гемодинамики. Не разработаны критерии оценки реакции на ортостаз по данным ЭхоКГ. Все это снижает качество экспертной работы у лиц молодого возраста.

Целью исследования явилось установление информативных клинико-инструментальных критериев оценки функционального состояния лиц молодого возраста для решения экспертных вопросов. Задачи исследования:

1. Изучить особенности внутрисердечной гемодинамики у девушек и юношей разного типа телосложения, в том числе с признаками соединительно -тканных дисплазий сердца;

2. Определить частоту выявления различных клапанных дисфункций у лиц разных конституциональных типов;

3. Выявить особенности функционирования правого предсердия, обеспечивающего регуляцию деятельности сердца, у лиц с различной кинетикой клапанов;

4. Определить физическую работоспособность, а также частоту нарушений ритма и проводимости у юношей с различной кинетикой клапанов по данным ЭКГ, холтеровского мониторирования и чреспищеводной электрокардиостимуляции;

5. Изучить особенности реакции на активный ортостаз у лиц с различной кинетикой клапанов и установить клиническую информативность ортостатической пробы.

Научная новизна

Установленные клинико-параклинические параллели по данным комплексного обследования адаптированы для целей экспертизы лиц молодого возраста.

Выявлено, что тип телосложения подростков 17-19 лет является значимым фактором в оценке размеров камер и выносящих сосудов при стандартной ЭхоКГ.

Показано, что у юношей и девушек гиперстенического телосложения увеличена скорость потоков в устье легочной артерии и аорты, а у юношей наблюдается нарушение диастолы ЛЖ.

Определена частота выявления различных клапанных дисфункций у лиц разных морфотипов без признаков органического поражения сердца.

Впервые теоретически обоснована значимость особенностей гемодинамики в правом предсердии для возникновения нарушений ритма и проводимости у подростков с клапанными дисфункциями.

Впервые изучена внутрисердечная гемодинамика у лиц молодого возраста в ортостазе. показавшая высокую клиническую информативность.

Впервые обнаружено, что у 43% подростков с исходным ПМК в положении стоя появляется регургитация на трикуспидальном клапане.

У подростков с сохраняющейся в ортостазе регургитацией на ТК (в 36% при НТК в сочетании с регургитацией на легочной артерии, в 40% - при сочетанном ПМК+ПТК или ПМК+ПТК и регургитацией на легочной артерии) наблюдается резко выраженная динамика диастолического наполнения как в правых, так и в левых отделах сердца.

Практическая значимость

Наиболее существенные нарушения ритма и проводимости по данным современных методов электрофизиологии выявлены у подростков с ПМК без регургитации, что определяет его клиническую значимость при решении экспертных вопросов.

Снижение физической работоспособности по данным ВЭМ чаще всего, в 83,3% случаев, наблюдается у юношей с пролабированием обоих створчатых клапанов, в 78,9% - при ПМК с минимальной регургитацией, в 55,6% у юношей с ПМК без регургитации и в 29,4% с ПМК в сочетании с дополнительной хордой ЛЖ.

Разработаны нормативные показатели изменения внутрисердечной гемодинамики в ортостазе у лиц молодого возраста, дифференцированные в зависимости от кинетики клапанов при стандартной ЭхоКГ.

Установленное снижение скорости венозного возврата из большого и малого круга кровообращения у девушек астенического телосложения отражает предрасположенность к ортостатическим синкопальным состояниям.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе ГУЗ ТО «Тульская областная больница», а также в педагогическом процессе на кафедрах пропедевтики и внутренних болезней ТулГУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 15 конференциях (в том числе 6-ти международных, 7 Российских, 2 региональных): Российской конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999), Международном конгрессе «Кардиостим-2000» (Санкт-Петербург, 2000), Первом Московском международном форуме «Спортивно-медицинская наука и практика на пороге 21 века (Москва, 2000), Десятом Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва,2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Тульские педиатрические чтения» (Тула,2001), Третьем Международном славянском конгрессе по электрофизиологии и электростимуляции (СпБ, 2002), Первой Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России» (Москва,2001), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2001), ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Москва, 2000),научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры медико-биологических дисциплин ТулГПУ имЛ.Н.Толстого (Тула, 2000),ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Тула, 2001), I Научно-практической конференции ВУЗов Центрально-Черноземного региона России «Физическая культура молодежи в XXI веке» (Воронеж, 2001), Научно-практической конференции,посвященной 55-летию сотрудничества ММА им. И.М. Сеченова и здравоохранения Тульской области (Москва-Тула,2002), ежегодной

конференции ДиаМА (Екатеринбург,2004), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы территориального здравоохранения» (Тула.2004).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней и медико-биологических дисциплин ТулГУ (2005 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация имеет общепринятую структуру, состоит из введения, 4 глав, заключения выводов, практических, рекомендаций, списка литературы, изложена на £С?страницах, содержит Л.*/ таблиц и^^^рисунков. Список использованной литературы представлен источниками, включая_^^/ зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тип конституции играет важную роль в формировании параметров внутрисердечной гемодинамики и кинетики клапанного аппарата у лиц молодого возраста.

2.Оценка параметров функционирования правого предсердия позволяет прогнозировать возникновение нарушений ритма и проводимости и объясняет патогенез клинических симптомов и жалоб.

3. При решении экспертных вопросов у подростков с клапанными дисфункциями необходимо использовать комплексное исследование, включающее все доступные методы клинической физиологии (ВЭМ, холтеровское мониторирование. ЧПЭС).

4. Изучение реактивности на ортостатическую пробу по данным ЭхоКГ позволяет оценить функциональные резервы у подростков с клапанными дисфункциями, особенно предъявляющих липотимические жалобы.

Объект и методы исследования

1. Объект исследования

Для решения поставленных задач в исследование включены результаты обследования пациентов трех групп.

Первую группу составили 211 человек - 133 юноши (из них 74 подростка моложе 18 лет и 59 юношей старше 18 лет. направленных призывными комиссиями военкоматов для определения годности к военной службе), а также 78 девушек, из них 59 человек моложе 18 лет и 19 - старше 18 лет, которым была проведена ЭхоКГ в Клинико-диагностическом центре.

Вторую группу составили 120 юношей, обследованных в кардиологическом отделении Тульской областной больницы. В комплекс обследования пациентов этой группы входили ЭКГ. холтеровское мониторирование, ЧПЭС. ВЭМ. ЭхоКГ. по показаниям УЗИ щитовидной железы и УЗИ почек.

По возрасту юноши этой группы распределились следующим образом: 16 лет - 20 человек, 17 лет - 18 человек, 18 лет - 70 человек, 19 лет - 12 человек.

К астеническому типу телосложения были отнесены 41%, к нормостеническому - 54% и к гиперстеническому - 5% подростков.

Третью клиническую группу пациентов составили 85 подростков 15-18 лет обоего пола, которым при проведении ЭхоКГ в КДЦ была проведена ортопроба. У всех этих пациентов также отсутствовали признаки органического поражения сердца.

Таким образом, в исследование были включены результаты обследования 416 лиц.

2. Методы исследования

2.1. Общеклинические

Анамнез, антропометрические (длина и масса тела), физикальные и лабораторные исследования.

2.2. Специальные инструментальные исследования

Допплерэхокардиография (HEWLETT PACKARD 77020A, ACUSON 128/ХР10) с изучением, кроме общепринятых показателей, размеров правого (ПЖ) и левого желудочков (ЛЖ), толщины стенок - ЗСЛЖ и МЖП, относительных размеров правого предсердия (ПП), легочной артерии (ЛА) и аорты (Ао), а также скоростей потоков в устье полых и легочных вен в покое и при активной ортостатической пробе (Веневцева Ю.Л. и соавт., 1999).

Чреспищеводная электрокардиостимуляция

Использовался чрезпищеводный кардиостимулятор «Эзотест» («ДМС передовые технологии», Москва, 2003) с применением двухполюсных электродов. ЧПЭС проводилась по стандартной методике в учащающем режиме. На каждой ступени определялась время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), КВВФСУ, т. Венхебаха.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с помощью системы «Digi Track plus», Philips, США, с непрерывной записью ЭКГ по трем каналам в течение 24-х часов с автоматической обработкой данных. У части пациентов использовалась система «Икар» (Медиком, Москва).

Велоэргометрия осуществлялась на стресс-системе с велоэргометром «Кардиовит-АТ-104», Шиллер, Швейцария, с использованием протокола со ступенчато возрастающими нагрузками: 300 кгм/мин - 3 мин; 600 кгм/мин - 3 мин; 900 кгм/мин - 3 мин, 1200 кгм/мин - 3 мин.

Электрокардиография с записью 12 стандартных отведений в покое

2.3. Статистическая обработка

Полученные данные обработаны с помощью стандартных статистических компьютерных программ (Excel 7.0). Достоверность различий оценивали с использованием метода Стьюдента. Анализ корреляционных зависимостей с проводили с расчетом достоверности коэффициентов корреляции по П.Ф.Рокицкому (1967).

Результаты собственных исследований

Морфо-функциональные особенности сердца молодых людей разных конституциональных типов

Основные антропометрические показатели приведены в таблице 1.

Таблица 1

Антропометрические параметры подростков

Пол Астенически Нормостени Гиперстенич

и тип чес-кии тип ескии

тип

Рост, Вес. Рост. Вес. Рост, Вес,

См кг см кг см кг

Юно 176,5 57.8± 177,6 67,8 176,6 82.1±

ши ± 0.95 ± ± ± 2.0

1.1 1.1 1.1 1.3

Деву 166.6 50,4± 165.2 55,1 166.3 66.2±

шки ± 1.2 ± ± ± 1,4

1.3 2.7 1.0 1,4

Длительность сердечного цикла во всех выделенных группах была одинаковой (0.83±0.02 с. 0,86±0,02 с и 0.84±0.03 с у юношей и 0,80±0.02 с.

с у девушек), что дает основание исключить влияние этого фактора на морфофункциональные параметры сердца.

Оказалось, что поперечный размер правого предсердия (ПП) у подростков обоего пола с гиперстеническим телосложением (Г) достоверно больше, чем у нормостеников (Н): соответственно мм у юношей и

мм у девушек. Вместе с тем относительный размер ПП был незначительно выше у юношей астенического (А) телосложения (19.3±0.3 мм/м2), чем у Н (18.5±0.3 мм/м2) и Г (18.4±0.3 мм/м2). В группе девушек различий в относительном размере ПП не выявлено мм/м2 у А.

19.3±0.3 мм/м2 у Н и 18,7±0.6 мм/м2 у Г).

Размер правого желудочка (ПЖ) у юношей Г телосложения также был достоверно выше (24,9±0.4 мм), чем у А (21,5±0,4 мм) и Н (22.3±0.4 мм).

Однако относительный размер ПЖ во всех группах был одинаковым (12.5±0.2 мм/м2 у А, 12,1 ±0.2 мм/м2 у Н и 12,5±0,2 мм/м2 у Г).

Хотя в группе девушек различий в абсолютном размере ПЖ не выявлено, относительный размер ПЖ в группе Н был достоверно больше (13.4±0.4 мм/м2), чем у А (12.2±0.3 мм/м2), а в группе Г размер ПЖ был равен 11.8±0,7 мм/м2.

Размер легочной артерии (ЛА) также зависит от типа телосложения. Как у юношей, так и девушек Г телосложения он был достоверно выше, чем у А и Н, а относительный размер ЛА составил мм/м2 у Н и

110,9±0,2 мм/м2 у Г в группе юношей и 11,1 ±0,2 м/м2 у А, 11,5±0,2 мм/м2 у Н и 11,1 ±0,3 мм/м2 у Г в группе девушек (Р>0,05).

Размер левого предсердия (ЛП) в группах Г также был больше, а в относительном размере ЛП различий не выявлено (17.5±0,2 мм/м2 у А, 17,4±0,3 мм/м2 у Н и 17,0±0,3 мм/м2 у Г- юношей и 17,8±0,4 мм/м2 у А, 17.8±0.3 мм/м2 у Н и 17,7±0.6 мм/м2 у Г-девушек).

Аналогичная зависимость выявлена для конечно-диастолического и конечно-систолического размеров и объемов ЛЖ. Так, величина КДО/м2 составила 65,1±1,5 мл/м2 у А, 62,2±1,6 мл/м2 у Ни 62,7±1,6 мл/м2 у Г-юношей и мл/м2 у А, мл/м2 у Н и мл/м2 у Г-девушек.

В группе юношей абсолютный размер аорты не различался у юношей с разным типом телосложения, однако относительный размер был достоверно ниже у юношей Г (15.1±0,2 мм/м2), чем у А (16,3±0,2 мм/м2) и Н (16,3±0,2 мм/м2) телосложения. В группе девушек абсолютный размер аорты был достоверно выше у Г (27,2±0,7 мм/м2), чем у А (25,2±0,4 мм/м2), а относительный размер был одинаковым во всех подгруппах (16,3±0,4 мм/м2 у А, 16,2±0,2 мм/м2 у Н и 15,6±0,4 мм/м2) у Г.

Толщина стенок ЛЖ (задней стенки и межжелудочковой перегородки) как и у юношей, так и у девушек Г телосложения была достоверно выше, чем у подростков А.

Анализ скоростей потоков показал, что скорости венозного возврата (потоки в устье верхней полой вены) у юношей всех типов телосложения были одинаковыми. У девушек-А скорость венозного возврата достоверно снижена как в систолу, так и диастолу по сравнению с девушками Н телосложения.

Скорость раннего диастолического наполнения ПЖ у юношей Г снижена по сравнению с группой А (соответственно 66,6±1,9 и 71,9±1,8 см/с). Снижено и отношение Е/А ПЖ (1,57±0,08 у Г и 1,77±0,06 у Н). Показатель скорости позднего наполнения ПЖ был наименьшим в группе Н. Скорость потока в устье ЛА в группе Г также была выше.

Параметры диастолического наполнения ПЖ у девушек всех подгрупп были одинаковыми, однако скорость в устье ЛА, как и у юношей, у девушек-Г была достоверно выше (89,6±4,1 см/с), чем у Н (75,6±2.4 см/с). Это может свидетельствовать о гиперкинезии ПЖ.

Если у юношей параметры наполнения ЛП во всех группах были одинаковыми, то у девушек-А снижена скорость систолического, а у Г -увеличена - диастолического наполнения ЛП, чем у Н.

Несмотря на то, что скорости наполнения ЛЖ во все фазы диастолы у юношей всех подгрупп достоверно не различались, отношение E/A у Г было достоверно ниже У девушек отношение Е/А

было одинаковым во всех подгруппах.

Сократимость ЛЖ во всех подгруппах лиц обоего пола была одинаковой, однако скорость потока в аорте у Г была выше как у юношей (108,2±2.4 см/с), так и девушек (111,2±6,0 см/с), чем у подростков А (соответс тШ2,нЫ.(6 и

Сердечный индекс во всех группах был одинаковым. Внутрисердечная гемодинамика у подростков с ЭхоКГ-признаками СТД

Критериями СТД сердца мы считали «рыхлость» створок МК свыше 4 мм в диастолу, множественные хорды ЛЖ, выраженное пролабирование створок АК, удлиненный устьевой клапан нижней полой вены.

В подгруппу юношей с СТД (без разделения по типу телосложения) было отнесено 28 чел. без признаков СТД - 96 чел, девушек - соответственно 21 и 58 человек. По возрасту (17.21 ±0,32 года, 17,85±0,21 года - юноши и 15,76±0.42и 16,06±0.25 года - девушки) - выделенные подгруппы не различались. При одинаковом росте см - юноши и и

165,5±1,97 см - девушки) вес юношей с СТД был достоверно ниже (60.9± 1.88 и а у девушек различий не выявлено

В подгруппах юношей различий ни по одному из 55 проанализированных параметров не обнаружено. У девушек с СТД была ниже скорость наполнения ЛП в фазу систолы предсердий (49,4±1,8 и 55,1±1,4 см/с), меньше относительные размеры ЛП (16,9±0,4 и 18,2±0.2 мм/м2) и ПЖ (11.6±0,4 и 13,0±0,3 мм/м2), т.е. все особенности относились к малому кругу кровообращен ия.

Для выяснения особенностей гемодинамики у подростков с признаками СТД было произведено разделение по типам телосложения (таблица 2).

Таблица 2

Распределение лиц, обследованных в КДЦ, по полу, возрасту и наличию признаков СТД сердца

Тип телосложения До 18 До 18 Старш Старш Всего

/возраст лет лет е 18 е

без с летбез 18 лет

СТД СТД СТД с СТД

Юноши

Гиперстенический 18 3 15 - 36

Нормостенический 23 - 19 5 47

Астенический 15 15 7 13 50

Итого 56 18 41 18 133

Девушки

Гиперстенический 6 5 - - 11

Нормостенический 26 - 7 8 41

Астенический 15 7 4 - 26

Итого 47 12 11 8 78

Всего 103 30 52 26 211

У юношей Н телосложения с СТД снижена скорость венозного возврата, наблюдается гипокинетический диастолический синдром в обеих половинах сердца, шире диаметры выносящих сосудов - аорты и легочной артерии, меньше относительный размер ПП и величина ударного индекса. У девушек

ниже гемодинамическая активность правого предсердия, меньше размер и длиннее время изгнания ПЖ, ниже скорость в устье аорты.

У юношей А телосложения моложе 18 лет нормальная скорость потока в аорте обеспечивается большей сократимостью ЛЖ, у лиц старше 18 лет наблюдается гипокинетический диастолический синдром в левых камерах со снижением скорости в устье аорты. У девушек А телосложения моложе 18 лет повышена гемодинамическая активность обоих предсердий и снижено отношение Е/А обоих желудочков.

Достоверных различий во внутрисердечной гемодинамике как у юношей, так и девушек Г телосложения с СТД не выявлено.

Частота выявления клапанных дисфункций у юношей разных типов телосложения

Проанализирована частота выявления клапанных дисфункций у юношей разных типов телосложения (таблица 3).

Таблица 3

Частота выявления клапанных дисфункций у юношей разных типов __телосложения, %_

Кинетика клапанов Астен и ч ес-кий (п=50) Нормостени-ческий (п=45) Гиперстени-ческий (п=29)

Без дисфункций 8,0±3,8 15,6±5,4 24,1 ±7,9

ПМК 28.0±6,3 15,6±5,5 17,2±7,0

ПТК 8,0±3,8 8,9±4,2 6.9±4,7

РЛА 4,0±2,8 12,1±4,9 10,3±5.6

ПМК+РЛА 12,0±4,6 28,8±6,8*(1-2) 3,4±3,3**(2-3)

ПТК+РЛА 4,0±2,8 4,4±3,0 3,4±3,3

ПМК+ПТК 18,0±5,4 6,7±3,7 17,2±7,0

ПМК+ПТК+РЛА 16,0±5,2 4,4±3,0 13.8±6,4

ПАК 2.0±1,9 4,4±3.0 3,4±3,3

Достоверность различий: * - при Р<0,05, ** - при Р<0,01

В группе юношей А не имели клапанных дисфункций только 8,0%, в то время как у юношей Г таких лиц было в 3 раза больше, 24,1%. Юноши Н типа занимали промежуточное положение (15,6%).

Изолированный ПМК несколько чаще наблюдался у юношей А - в 28%, чем у юношей Н (15.6%) и Г типа (17,2%).

Единственное достоверное различие выявлено в частоте ПМК+РЛА. Это сочетание у Н встретилось в 28,8%, в то время как у А - в 12.0% (Р<0,05), и реже всего - у Г - в 3,4% (Р<0,01).

Сочетание ПМК+ПТК в 2,5 раза чаще выявлено у юношей А (16,0%) и Г (17,2%), чем улиц Н типа телосложения (6,7%).

Сочетание 3-х клапанных дисфункций в 3,5 раза чаще выявлено у А (16,0%) и Г (13.8%), чем у Н (в 4,4%).

У юношей А типа пролабирование одного клапана отмечено в 42.0±7,0%, а сочетанные клапанные дисфункции - в 50,0+7, 1%. у юношей Н типа -соответственно в 40,0+7,3% и 44,4±7,4%, ив равном числе случаев - по 37,9±9,0% - у юношей Г типа.

Таким образом, у юношей А типа телосложения наблюдается тенденция к мультиклапанному пролабированию.

В группе девушек А телосложения не имели клапанных дисфункций только 3.8%, в то время как среди девушек Н и Г телосложения таких лиц было в 4 раза больше (16,7-18.2%).

У девушек Г телосложения ПТК не наблюдался, в то время как в группе А и Н он отмечался в 11,6% случаев.

Таблица 4

Частота выявления клапанных дисфункций у девушек разных типов

телосложения, %

Кинетика Астени- Нормос Гиперсте

клапанов ческий те- ни-ческии

(п=26) нически й(п=42) (п=11)

Норма 3.8+3.7 16.7+5,7 18.2+11.6

ПМК 30,8+9,0 23.8+6.6 36.4+14,5

ПТК 11.5+6,2 11.9+5.0 -

РЛА 1,7+1.6 9,5+4.5 18.2+12.3

ПМК+РЛА 30,8+9,0 14,3+5,4 9,1+8,7

ПТК+РЛА - 9,5+4.5 9,1+8,7

ПМК+ПТК 7,7+5,2 11,9+5.0 -

ПМК+ПТК 11,5+6.2 - 9,1+8.7

+РЛА

ПАК - 2,4+2.4 -

Обратная зависимость выявлена для РЛА - она несколько чаще выявлялась у девушек Г телосложения, чем у А и Н.

Сочетание ШК+РЛА не встретилось среди девушек А, а у девушек других типов наблюдалось в 9,1%.

ПМК+ПТК не выявлен у девушек Г телосложения, а в дв>х других группах соответственно в 7.7 и 11,9%.

Сочетание 3-х клапанных дисфункций выявлено в 11,5% у А и - в 9.1% случаев у Г и не наблюдалось у дев> шек Н.

Дисфункция одного клапана наблюдалась у 46,1% дев>шек А, а сочетанные дисфункции - в 50.0%; у девушек Н - соответственно в 47,6% и 35,7% случаев и у 54,5% и 27,2% девушек Г телосложения..

Можно видеть, что как и у юношей, сочетанные КД чаще встречаются у девушек астенического типа телосложения.

Взаимосвязи правых и левых отделов сердца у подростков с различной кинетикой клапанов

Для выяснения взаимосвязей размеров правого предсердия с показателями функционирования левых камер у подростков с различной кинетикой клапанов, разделенных на 9 групп, мы использовали корреляционный анализ

Корреляционный анализ обосновал важную роль ПП в обеспечении насосной функции ЛЖ. Во всех группах, кроме подростков с сочетанной дисфункцией створчатых клапанов, выявлены высокодостоверные связи размера ПП с КДО и сократимостью ЛЖ. В 6 группах размер ПП коррелирует с размером Ао, в пяти - с толщиной ЗСЛЖ; в группах без КД. с РЛА и ПМК+РЛА - с толщиной МЖП. У подростков с ПМК, ПТК и ПМК+РЛА с размером ПП связана длительность изгнания ЛЖ. Это указывает на необходимость и важность измерения размера ПП при эхокардиографическом исследовании, особенно относительного (нормированного на площадь поверхности тела).

Наполнение ПП происходит во время диастолы предсердия и систолы желудочка (при смещении кольца ТК), так и во время диастолы желудочка.

У подростков без КД, с ПМК, РЛА, ПТК+РЛА и ПМК+ПТК скорость систолического наполнения ПП, измеряемая в устье верхней полой вены, высокодостоверно связана с параметрами левых отделов: размерами ЛП и Ао (группа без КД), скоростью позднего наполнения ЛЖ (при ПМК), скоростями раннего и позднего наполнения ЛЖ (при ПМК+ПТК). Интересно отметить, что у подростков с РЛА изменяется направление связи (отрицательная зависимость) скорости систолического наполнения ПП и размера Ао по сравнению с группой подростков без КД. В двух группах (без КД и с ПМК) выявлена положительная зависимость скорости систолического наполнения ПП и скорости обратного потока в легочные вены при систоле ЛП. Вместе с тем в группах с ПТК, ПМК+РЛА, ПМК+ПТК+РЛА и ПАК данный показатель не связан с параметрами левых отделов.

Диастолическая скорость наполнения ПП, измеряемая в устье ВПВ, связана с параметрами функционирования левых отделов во всех группах, кроме ПТК и ПМК+ПТК+РЛА. Величина этой скорости положительно связана с размером ЛП у подростков без КД и с ПТК+РЛА. а у подростков с ПМК, РЛА и ПМК+ПТК - со скоростью обратного потока в устье легочных вен. У подростков с ПАК скорость наполнения ПП в диастолу связана со скоростью потока в Ао.

Таким образом. наблюдается тесная взаимообусловленность функционирования ПП и левых камер. Это представляется особенно важным с клинической точки зрения, т.к. синусовый узел, нормотопный водитель ритма, расположен в устье полых вен.

Результаты комплексного исследования подростков второй группы

Колющие боли в области сердца (таблица 5) беспокоили 28% пациентов, у 2% боли были давящего характера. Типична связь болей с психоэмоциональным напряжением или физической нагрузкой.

В 12,5% случаев юноши предъявляли жалобы на сердцебиение, причем еще у 12,5% обследуемых сердцебиение сочеталось с болями в левой половине грудной клетки.

Жалобы на одышку предъявляли 4,2% пациентов и еще у 8% одышка сочеталась с болями в грудной клетке. 26,6% юношей беспокоили липотимические жалобы (комплекс ощущений, предшествующих потере сознания) и синкопальные состояния.

РИС.1 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРОЯВЛЕНИИ ВЕГЕТАТИВНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО СИНДРОМА У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ВТОРОЙ ГРУППЫ (N=120), %

Характеристика сопутствующей патологии

Сопутствующая патология выявлена в 63 из 120 случаев (52.5%). У 22,2% юношей диагностирована гипертоническая болезнь 1 ст, у 15,9% -хронический тонзиллит, у 11.1% - диффузное увеличение щитовидной железы, у 9,5% - хронический фарингит и хронический гастрит.

Наиболее часю - в 90,0% - сопутствующая патология встречалась у юношей с наличием дополнительных хорд в полости ЛЖ, затем в порядке убывания при ПМК с регургитацией - в 68,4±10,7%, при ПМК без регургитации - в 53,3±9,6%, в группе пациентов с множественными пролапсами - в 50%, при ПМК+хорды - в 46,9±8,2%, ПМК+ПТК+хорды - в 40±20%., Меньше всего сопутствующих диагнозов выявлено у юношей с ПМК+ПТК - в 26,7±10,4% случаев (Р<0,01 по сравнению с группой ПМК с регургитацией).

Данные электрофизиологического исследования

На ЭКГ покоя наиболее часто встречался СРРЖ (в 10%), в 8,3% -экстрасистол и я и в 7,5% - синдром О^.

Частота выявления других нарушений ритма и проводимости представлена в таблице 6. Так, частота наджелудочковой ЭС при ХМ увеличивается более чем в 10 раз - с 6.2 до 70.2%, также значительно (с 2.1 до 12,5%) возрастает частота желудочковой ЭС и синдрома WPW - с 2,5 до 11,7%. Следует отметить, что в 20.8% случаев при ХМ выявлялась АВ-блокада 2 ст.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

□ Наджелудочковая экстрасистолия ■Желудочковая экстрасистолия

□ Парокснзмальиая тахикардия ОФибриляция предсердий

■ А-В блокада 2 ст □ А-В блокада I ст

■ Блокада правой ножки п.Гиса

РИС. 2 ЧАСТОТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ У 120 ПОДРОСТКОВ ПО ДАННЫМ РАЗНЫХ

МЕТОДОВ

На ЭхоКГ у 19 человек (15.8%) выявлен ПМК с регургитацией 1-2 ст., у 27 (22.5%) - ПМК без регургитации. у 34 (28,3%) - ПМК в сочетании с поперечной хордой левого желудочка, у 18 человек (14,2%) - сочетание ПМК и пролапса трикуспидального клапана (ПТК с регургитацией 1 ст.). У 6 подростков (5,0%) наблюдались ПМК+ПТК+хорда, у 6 (5,0%) - только хорда с нормальной кинетикой клапанов, у 4 (3,3%) - 2 хорды с нормальной кинетикой клапанов и у 3 (2.5%) выявлен ПМК в сочетании с пролапсом аортального

ЭКГ покоя ВЭМ ЧПЭС Холтер ЭКГ

клапана. Таким образом, дополнительные хорды визуализировались у 50 подростков (в 41,7% случаев).

В группе юношей с ПМК с регургитацией 1 ст. в 10,5% выявлена гипертоническая болезнь 1 ст, в 10,5%-хронический тонзиллит, в 10,5%-хронический пиелонефрит, у 5,3%-хронический фарингит и у 5,3% - язвенная болезнь луковицы 12 перегной кишки в стадии ремиссии.

У 15 подростков (78,9%) с ПМК и регургитацией физическая работоспособность была низкой и только у 4 - средней и высокой. При ЧПЭС не выявлено изменений у 16 пациентов, а у 3 развился пароксизм фибрилляции предсердий. При холтеровском мониторировании (ХМ) выявлены частая наджел уд очковая экстрасистолия (ЭС) у 6 подростков (31.6%), преходящая С-А блокада у 4 (21,0%), миграция водителя ритма у 4 (21,0%), преходящий с-м WPW с пароксизмами фибрилляции предсердий - у 2 (10,5%), СРРЖ в сочетании с редкой желудочковой ЭС и появлением А-В блокады 1 ст. у 3 пациентов (15,8%). Гиперкинетический тип гемодинамики был у 15 человек, у 4-х -эукинетический.

Наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология у юношей с ПМК без регургитации: хронический тонзиллит (15,8%), гипертоническая болезнь (15,8%), хронический гастрит (10.5%), диффузное увеличение щитовидной железы (10,5%), хронический фарингит (10,5%), синдром Рейно (5,3%).

В этой группе толерантность к нагрузке была снижена у 15 человек (55,6%). По данным ЧПЭС, у 1 пациента наблюдалась фибрилляция предсердий, у 1-преходящий с-м WPW, у 1 - миграция водителя ритма по предсердиям. При ХМ ЭКГ наиболее часто встречалась миграция водителя ритма по предсердиям (7 человек, 25,9%), преходящая С-А блокада 2 ст. (8 человек, 29,6%), преходящая А-В блокада с асистолией до 2 сек в дневные часы (3 человека, 11,1%). преходящий синдром WPW с частой желудочковой ЭС (3 человека, 11,1%), по 1 случаю - нарушение процесса реполяризации, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В данной группе обследуемых также превалировал гиперкинетический тип гемодинамики.

Можно видеть, что частота выявления нарушений ритма и проводимости не зависит от наличия незначительной регургитации на МК.

В группе юношей с ПМК+хорда у 18,8% была выявлена артериальная гипертензия, по 1 случаю (3,1%) - варикозное расширение вен нижних конечностей, поллинозный синусит, остеохондроз позвоночника, эрозии желудка, хронический тонзиллит.

Высокая толерантность к физической нагрузке была у 70% подростков этой группы. По данным ХМ, наджелудочковая ЭС зарегистрирована в 25%, С-А блокада 2 ст. - в 21,9%, пароксизмальная тахикардия у 15,6%, миграция водителя ритма по предсердиям - 12,5%, в 9,4% выявлен СРРЖ, в 6,3% -синдром WPW и частая желудочковая ЭС. При ЧПЭС желудочковая ЭС отмечена в 15,6%, в 3,1% - фибрилляция предсердий. В данной группе также преобладал гиперкинетический тип кровообращения.

При ПМК+ПТК ведущее место занимала патология щитовидной железы -диффузный зоб - у 3 чел (в 16,6%), по 2 случая (в 11,1%) - хронический гастрит, фарингит, артериальная гипертензия.

По данным велоэргометрии, у 85,7% подростков с ПМК+ПТК физическая работоспособность была снижена. При ЧПЭС в 21,4% при сверхчастой стимуляции зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий, в 7,1% -политопная желудочковая ЭС, в стольких же случаях - А-В блокада 2 ст. типа Мобитц-2. При ХМ пароксизмальная наджелуд очковая тахикардия наблюдалась в 14.3%, политопная желудочковая ЭС и преходящая С-А блокада 2 ст. типа Мобитц-2 в 7.1%.

Таблица 7

Число юношей с разными клапанными дисфункциями и снижением физической работоспособности по данным ВЭМ, %

Кинетика клапанов Снижение физической работоспособности и

ПМК с регургитацией (п=19) 78,9±9,3*

ПМК без регургитации (п=27) 55.6±9,6*

ПМК+хорда (п=34) 29.4±7,8**

ПМК+ПТК (п=18) 83.3±8.8*

ПМК+ПТК+хорда (п=б) 50,0±20,4

Достоверность различий: * - при Р<0,05, ** - при Р<0,01 Как видно из таблицы 7, наиболее часто снижение физической работоспособности наблюдалось у юношей с ПМК+ПТК (в 83,3%), что достоверно чаще, чем в группе ПМК без регургитации (55,6%) и с ПМК+хорда (29,4%). В группе юношей с ПМК и регургитацией снижение физической работоспособности отмечено у 78,9%.

Системный анализ гемодинамики у подростков с ПМК без регургитации и при ПМК с регургитацией

Как показано выше, в группе подростков, имеющих ПМК без регургитации (по традиционной терминологии - «гемодинамически незначимый»), при комплексном электрофизиологическом обследовании были выявлены серьезные нарушения ритма и проводимости.

По антропометрическим параметрам и возрасту выделенные подгруппы не различались.

При сравнительном анализе выявлены определенные особенности темодинамической ситуации. Так, длительность сердечного цикла при ПМК без регургитации составила 0,81 ±0,03 с. а при ПМК с регургитацией 1 ст. -0.93±0.02 с (Р<0.05). Соответственно длительность ФМН обоих желудочков

была длиннее при ПМК с регургитацией: ФМН ПЖ - 240±45 мс и 88±23 мс, ФМН ЛЖ - 186±36 и 79,5±30 мс, Р<0,05).

Различались параметры наполнения ЛП. Так, при ПМК без регургитации было достоверно выше отношение систолической и диастол и ческой скоростей потоков в устье легочных вен (0,95±0,08), чем при ПМК с регургитацией (0,63±0,07). Кроме того, скорость обратного потока в леочные вены при систоле ЛП была достоверно выше у подростков с ПМК без регургитации (31,7±3„2 м 24,0± 1,7 см/с). Несмотря на отсутствие различий в конечно-диастолическом размере ЛЖ, а также параметрах сократимости, ударный объем, как и УИ, был достоверно ниже при ПМК без регургигации (соответственно 70.4±4,7 и 83,4±4,1 мл и 38,7±2,5 и 46,4±2,9 мл/м2).

Не найдено различий в скоростях диастолического наполнения обоих желудочков, а также потоков в ЛА и Ао.

Можно видеть, что гемодинамическая производительность сердца при ПМК ниже, чем при ПМК с регургитацией и выше скорость обратного потока в систему легочных вен.

Реакция внутрисердечной гемодинамики у подростков на ортостаз

Наиболее совершенная регуляция в ортостазе наблюдалась у подростков без КД: умеренно укорачивалась длительность сердечного цикла с О,83±О,О1 до 0,74±0,1 мс (т.е. на 9 уд. в мин), а число изменившихся гемодинамических параметров (снижение скорости раннего (Е) наполнения обоих желудочков, наполнения левого предсердия в устье легочных вен в диастолическую фазу и Е/А ПЖ, а также увеличение отношения потоков в систолу/диастолу в легочных венах было меньше, чем в других группах.

В положении стоя снижалась средняя (полусумма систолической и диастолической) скорость потоков в устье верхней полой вены: в группе без КД на 15,6%, в группах с пролапсом аортального клапана в сочетании с другими КД и при ПМК+ПТК+РЛА на 14,8%, при ПТК - на 11,1%, ПТК+РЛА - на 8,8%, при РЛА - на 7,8%, при ПМК - на 3% и не менялась при ПМК+РЛА. Интересно отметить, что при ПМК+ПТК скорость потоков в устье ВПВ возрастала на 13,8% главным образом за счет увеличения скорости диастолического наполнения ПП., что может указывать на возможное снижение давления в ПП в положении стоя.

Скорость раннего наполнения ПЖ в положении стоя снижалась во всех группах: от 4% (при ПТК) до 32% (при ПМК+РЛА), при этом у подростков без КД эти различия достоверны по сравнению с группами подростков с ПМК+ПТК, ПМК+ПТК+РЛА и ПАК в сочетании с клапанными дисфункциями, а при ПМК+РЛА - высокодостоверны.

В условиях сниженного венозного возврата для обеспечения достаточного диастолического объема возрастает скорость предсердного наполнения ПЖ: больше всего - на 56% - при ПМК+ПТК+РЛА, на 42% - при ПМК+РЛА, на 16,8% - при ПТК, на 16% - в группе без КД, на 6,7% - при ПМК, на 2,1% - при ПТК+РЛА. Вместе с тем у подростков с ПМК+ПТК и с изолированной РЛА скорость предсердного наполнения не увеличивается, а снижается соответственно на 8,2 и 9.2%. Таким образом, наиболее значительное

увеличение гемодинамической активности ПП (повышение его инотропной функции) происходит у подростков с исходными ПМК+ПТК+РЛА и ПМК+РЛА (т.е. при сочетании ПМК и РЛА).

В положении стоя значительно изменяется гемодинамика и левых отделов. На 20.5-30,3% падает скорость раннего наполнения ЛЖ у подростков всех групп, однако характер реакции ЛП неоднозначен. Так, если у подростков без КД скорость предсердного (А) наполнения снижается на 6% и не меняется при ПМК, то во всех остальных группах - возрастает. Наиболее существенно - у подростков с мультиклапанным пролабированием: ПМК+ПТК+РЛА (на 28%), а также при РЛА (на 22,5%) и ПТК+РЛА (на 21.6%), т.е. у подростков с РЛА.

Скорость потока в аорте можно рассматривать как показатель эффективности функционирования сердца в измененных условиях. В положении стоя она снижалась на 12-27% во всех группах. У подростков без клапанных дисфункций скорость потока в Ао уменьшилась на 23.5%, при ПМК - на 24.6%. при ПТК - на 12%, при РЛА - на 24,6%, при ПМК+РЛА - на 26.9%, при ПТК+РЛА - на 20.7%, при ПМК+ПТК - на 11.7%, при ПМК+ПТК+РЛА -на 15,1% и при ПАК - на 25,2%

Выводы.

1. Повышение качества медицинской экспертизы, в том числе военно-врачебной, у лиц молодого возраста возможно только при комплексном клинико-инструментальным подходе.

2. Установлена роль конституции в формировании основных параметров гемодинамики у лиц молодого возраста:

2.1.У юношей и девушек гиперстен и ческого телосложения увеличена скорость потока в выносящих сосудах - легочной артерии и аорте при одинаковых параметрах сократимости ЛЖ. У юношей это сопровождается нарушением диастолы обоих желудочков.

2.2. У подростков нормостенического телосложения с признаками соединительно-тканных дисплазий сердца наблюдается гипокинетический диастолический синдром в правых, а у юношей - и левой половине сердца со снижением скорости потока в аорте.

2.3. У лиц астенического телосложения чаще встречаются сочетанные. чем изолированные клапанные дисфункции. У юношей моложе 18 лет с признаками соединительно-гканных дисплазий сердца нормальная скорость потока в аорте обеспечивается включением компенсаторных механизмов (гиперкинезия миокарда ЛЖ, повышение гемодинамической активности предсердий). У юношей старше 18 лет наблюдается гипокинетический диастолический синдром в левых камерах и снижение скорости потока в аорте.

У девушек астенического телосложения наблюдается снижение скорости венозного возврата как из большого, так и малого круга кровообращения.

3. Сочетанное пролабирование обоих створчатых клапанов в сочетании с регургитацией на легочной артерии чаще встречается у лиц крайних морфотипов - астенического и гиперстенического, при этом резко возрастает гемодинамическая активность правого предсердия в ортостазе.

4. Размер правого предсердия тесно связан с насосной функцией ЛЖ во всех группах, кроме сочетанного пролабирования обоих створчатых клапанов; а параметры его наполнения - высокодостоверно с гемодинамической активностью левого предсердия только у подростков с ПМК и с ПМК+ПТК.

5. Наиболее сложные нарушения ритма и проводимости наблюдаются у юношей с гемодинамически незначимым ПМК: частая желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, преходящая СА- блокада 2 степени и преходящий синдром WPW по данным холтеровского мониторирования. пароксизм фибрилляции предсердий, индуцированный при ЧПЭС.

6. Допплерэхокардиографическое исследование с ортотестом высокоинформативно для определения функциональных резервов у лиц молодого возраста, особенно с липотимическими жалобами или синкопальными состояниями.

Практические рекомендации

1. Подросткам с наличием шума в сердце, даже при отсутствии жалоб, необходимо проведение комплексного электрофизиологического обследования для выявления возможных сложных нарушений ритма и проводимости.

2. При решении экспертных вопросов у юношей с клапанными дисфункциями, в том числе с гемодинамически незначимым ПМК, необходимо использование всего арсенала современных диагностических средств, включая холтеровское мониторирование и ЧПЭС.

3. При проведении стандартного ЭхоКГ - обследования целесообразно рассчитывать относительные размеры всех камер и конечно-диастолического объема, что позволяет оценить полученные результаты более достоверно.

4. Критериями физиологической реакции на активный ортостаз у подростков являются снижение скорости потока в Ао не более чем на 25% (в абсолютных цифрах - не ниже 70 см/сек), отношение Е/А обоих желудочков в положении стоя свыше 1,25 (т.е. умеренное повышение гемодинамической активности обоих предсердий, вызванных инотропными влияниями), а также отсутствие регургитации на створчатых клапанах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Новый взгляд на взаимообусловленность параметров внутрисердечной гемодинамики у здоровых лиц молодого возраста и пациентов кардиологического профиля (Мельников А.Х., Ревякина В.В., Пуханова Н.А., Веневцева Ю.Л.) // «Вестник новых медицинских технологий» - 1999 - Т.6, № 1 -С.55-57.

2.Внутрисердечная гемодинамика у детей и подростков с пролабированием створчатых клапанов (Мельников А.Х., Венкина И.В., Макаров Н.А., Веневцева Ю.Л.) // Российская конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - Москва, 1999. - С77.

3.Клиническая значимость изменения гемодинамики в ортостазе у лиц молодого возраста (Мельников А.Х., Ревякина В.В.)//Российская конференция с

международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - Москва, 1999. - С. 145-146.

4.Взаимодействие левых и правых отделов сердца у здоровых молодых людей (на англ. яз.) (Мельников А.Х., Ревякина В.В., Пуханова И.А., Веневцева Ю.Л.)//Российский журнал биомеханики - 1999. - № 1. - С.48-52.

5.Допплерэхокардиографическая оценка качества регулирования при активном ортостазе (на англ. яз.) (Хрущев СВ., Хадарцев А.А., Мельников А.Х., Пуханова ИА.)// Российский журнал биомеханики - 1999. - № 2. - С. 34-35. б.Особенности внутрисердечной гемодинамики при различных положениях тела у детей и подростков с клапанными дисфункциями. (Мельников А.Х., Ревякина В.В., Пуханова Н.А.// Современные медицинские технологии -здравоохранению. - Ставрополь, 1999. - С.110-113.

7.Функциональная допплерэхокардиография в оценке уровня и напряженности адаптации (на англ. яз) (Хрущев СВ., Веневцева Ю.Л, Мельников А.Х., Ревякина В.В.)//«Российский журнал биомеханики». - 1999. - № 3. - С.39-44.

8.Параметры функционирования правого предсердия повышают информативность эхокардиографии (Веневцева Ю.Л., Бесько В.В., Мельников А^.у/Материалы ежегодной конференции ДиаМА « Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях».-Москва.-1999.-С.89-90.

9.Клиническая значимость системного анализа центральной и периферической гемодинамики у молодых людей астенического телосложения (Веневцева Ю.Л., Бесько В.В., Мельников А.Х.)//Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях».-Москва.-1999.-С.96-99.

Ю.Ранние стадии диастолической дисфункции у пациентов с синдромом лабильной или стабильной артериальной гипертензии (Мельников А.Х., Ревякина В.В., Веневцева Ю.Л., Пуханова Н.А.)// Международный конгресс «Кардиостим-2000». - Санкт-Петербург, 10-12 февраля 2000.- С. 55. 1 КДопплерографические параметры правого предсердия и нарушения сердечного ритма (Мельников АХ.. Хадарцев А.А., Хоружая В.А., Веневцева Ю.Л.У/Международный конгресс «Кардиостим-2000».-Санкт-Петербург. 10-12 февраля 2000.-С. 157

12.Морфофункциональные особенности сердца у подростков с признаками дисплазии соединительной ткани (Мельников А.Х., Хоружая В.А., Веневцева Ю.Л.) // Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях».- Москва. 1013 октября 2000.-С. 114-115.

13.Допплерографическая оценка сердечного компонента ортостатической реакции (Мельников А.Х., Веневцева Ю.Л., Пуханова Н.А.)// Сборник тезисов первого московского международного форума «Спортивно-медицинская наука и практика на пороге 21 века». - Москва. 24-26 октября 2000. - С.97-100.

14.Соединительно-тканные диплазии и школьная физкультура (Мельников А.Х.. Пуханова Н.А.. Нижник Л.Н., Веневцева ЮЛ.)// Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры медико-

биологических дисциплин ТулГПУ им. Л.Н. Толстого.-Тула, 29-30 ноября 2000 -С.57-58.

15.Эхокардиографическая оценка функциональных резервов молодых людей (Мельников А.Х, Веневцева Ю.Л., Гулина О.П., Хадарцев А.А.)//Материалы X международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - Москва, РУДН., 29-31 января 2001. - С.350-351. 16.Эхокардиографическая оценка функциональных резервов молодых людей.(Мельников А.Х., Веневцева Ю.Л., Гулина О.П., Хадарцев А.А.)//Материалы I Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России». - Москва. РУДН, 23-25 января 2001. - С.182-183.

П.Системный анализ гемодинамики у детей и подростков (Мельников А.Х., Венкина И.В., НижникЛ.Н., Пуханова Н.А., Веневцева Ю.Л.)//Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Тульские педиатрические чтения». - Тула, 2001. -С.132-134.

18.Системный анализ гемодинамики у подростков с признаками соединительно-тканных дисплазий (Мельников А.Х.)//Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения.-Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов.-Москва, 9-11 октября 2001-С.253.

19.Центральная гемодинамика у детей и подростков с позиций системного анализа (Мельников А.Х., Венкина И.В., Нижник Л.Н., Веневцева Ю.Л., Пуханова Н.А.) //Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. - Материалы ежегодной конференции ДиаМА. - Тула, 2001.-С.77.

20.Эхокардиографические критерии оценки напряженности

адаптации.(Мельников А.Х., Нижник Л.Н., Веневцева Ю.Л, Пуханова Н.А.У/Материалы 1 научно-практической конференции ВУЗов ЦентральноЧерноземного региона России «Физическая культура молодежи в 21 веке».-Воронеж,2001 .-246-250.

21.Гемодинамические корреляты резко выраженной синусовой аритмии (Мельников А.Х., Веневцева Ю.Л., Нижник Л.Н.)//Тезисы 3 Международного славянского конгресса по электрофизиологии и электростимуляции.-Вестник аритмологии, 2002.-№25,приложение А.-С.34.

22.Особенности регуляторных механизмов у подростков с синкопальными состояниями (Мельников А.Х., Казидаева Е.Н., Веневцева Ю.Л.)//Материалы научно-практических конференций, посвященных 55-летию сотрудничества ММА им. И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области.-Москва-Тула,2002.-С. 177-178.

23.Системный анализ гемодинамики у подростков с признаками соединительнотканных дисплазий (Мельников А.Х., Веневцева Ю.Л.)//Материалы научно-практических конференций.посвященных 55-летию сотрудничества ММА им. И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области.-Москва-Тула,2002.-С. 179.

24.Особснности ритма и проводимости у подростков с клапанными дисфункциями (Венкина И.В.,Мельников А.Х.)//Вестник аритмологии.-2004.-№35,приложение С.-С.11-12.

25.Влияние типа телосложения подростков на морфофункциональные параметры сердца (Веневцева Ю.Л., Мельников А.Х.) //«Диагностические и лечебные технологии на службе здравоохранения». - Сборник работ, посвященный 15-летию Ставропольского краевого клинического диагностического центра.-Ставрополь. 2004.-С.114-116.

26.()собенности ритма и проводимости у подростков с различными клапанными дисфункциями (Веневцева Ю.Л., Мельников А.Х., Венкина И.В.)//«Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях». - Материалы ежегодной конференции ДиаМА, Екатеринбург. 2004.- С.84.

27.Влияние типа телосложения подростков на морфофункциональные параметры сердца: информативность относительных параметров (Мельников А.Х., Веневцева Ю.Л.)//«Актуальные проблемы территориального здравоохранения».- Материалы региональной научно-практической конференции.-Тула, 8 октября 2004.-С.130-133.

28.Особенности ритма и проводимости у подростков с клапанными дисфункциями (Веневцева Ю.Л.. Мельников А.Х.)//«Акт>альные проблемы территориального здравоохранения». - Материалы региональной научно -практической конференции.-Тула. 8 октября 2004.-С.114-116.

Список сокращений

А - астенический тип телосложения

Г - гиперстенический тип телосложения

ВЭМ - велоэргометрия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

КД - клапанные дисфункции

КДО - конечно-диастолический объем

ЛП - левое предсердие

ЛХЛЖ - ложная хорда левого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

Н - нормостенический тип телосложения

ПЖ - правый желудочек

ПМК — пролапс митрального клапана

ПП - правое предсердие

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

РЛА - регургитация на легочной артерии

СА-блокада - синоаурикулярная блокада

СТД - соединительно-тканные дисплазии

СРРЖ - синдром ранней реполяризации желудочков

ХМ - холтеровское мониторирование

ЧПЭС - чреспищеводная электрокардиостимуляция

ЛР № 040905 от 22 апреля 2005 г. ПД № 00188 от 20 мая 2005 г.

Формат бумаги 60x80/16 Бумага офс. Гарнитура «Times New Roman» Печать офс. Усл. печ. л. 1,63. Уч.- изд. л. 2,0 Тираж 100 экз. Заказ № 231.

Отпечатано с оригинал - макета в Государственном унитарном издательско - полиграфическом предприятии «Тульский полиграфист» 300600, г. Тула, ул. Каминского, 33

13ИЮ/1Ж

ы - ^

■ЧН(

\ -"if 1

- ■ | - ь?*

■1760

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Широкое распространение в практической медицине эхокардиографии и других методов клинической физиологии существенно изменило клиническое мышление врача при решении экспертных вопросов у подростков без органической патологии сердца, связанных со службой в армии, поступлением в высшее учебное заведение военного или спортивного профиля, занятиями спортом. Все чаще диагноз базируется на заключении врача по функциональной диагностике, и все меньшее значение придается данным наружного осмотра, в частности, типу конституции пациента.

Вместе с тем недавние исследования показали важную роль конституциональных особенностей больных при определении прогноза у пациентов с хроническим гломерулонефритом (Куликова Е.В., 2003).

Возникновение и интенсивное развитие представлений о соединительнотканных дисплазиях (СТД) сердца стало возможным благодаря широкому внедрению в медицинскую практику ультразвуковых методов исследования. СТД сердца были включены в классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов лишь в 1987 году (Земцовский Э.В., 1998).

Среди СТД сердца центральное место по частоте выявления и клинической значимости занимают ПМК и ложные хорды левого желудочка (ЛХЛЖ).

Большинство авторов указывают на полиморфизм клинической картины у пациентов с ПМК (Blanc M., Grbic M., Essinger A., 1986; Zakaria F., 1994). В настоящее время выявление ПМК не рассматривается как «невинная находка», а указывает на необходимость системного обследования пациента с целью диагностики ведущих симптомокомплексов, определяющих качество и прогноз жизни (Трисветова Е.Л., Бова A.A., 2003).

Несмотря на появление значительного количества работ, изучающих эпидемиологию, патофизиологию, диагностику и лечение ПМК (№БЫшига Ы.А., Мсвооп М.Б., 1999), многое еще остается неясным и требует уточнения, в том числе у лиц молодого возраста (Корнеева И.Т., 2003).

Хотя астеническое телосложение считается одним из фенотипических признаков СТД (Земцовский Э.В., 1998), ПМК и пролабирование других клапанов сердца все чаще выявляются у лиц других конституциональных типов. Особенности внутрисердечной гемодинамики у подростков с признаками СТД представляются изученными недостаточно, особенно параметры функционирования правого предсердия.

Частое обнаружение у лиц с признаками СТД сердца нарушений ритма и проводимости по данным электрофизиологического исследования требует выяснения возможной связи их возникновения с особенностями внутрисердечной гемодинамики. Не разработаны критерии оценки реакции на ортостаз по данным ЭхоКГ. Все это снижает качество экспертной работы у лиц молодого возраста

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Установление клинически информативных критериев оценки функционального состояния лиц молодого возраста для решения экспертных вопросов

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности внутрисердечной гемодинамики у девушек и юношей разного типа телосложения, в том числе с признаками СТД сердца;

2. Определить частоту выявления различных клапанных дисфункций у лиц разных конституциональных типов;

3. Выявить особенности функционирования правого предсердия у лиц с различной кинетикой клапанов;

4. Определить физическую работоспособность, а также частоту нарушений ритма и проводимости у юношей с различной кинетикой клапанов по данным ЭКГ, холтеровского мониторирования и ЧПЭС;

5. Изучить особенности реакции на активный ортостаз у лиц с различной кинетикой клапанов и установить клиническую информативность ортостатической пробы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Установлено, что тип телосложения подростков 17-19 лет является значимым фактором в оценке размеров камер и выносящих сосудов при стандартной ЭхоКГ.

Показано, что у юношей и девушек гиперстенического телосложения увеличена скорость потоков в устье легочной артерии и аорты, а у юношей наблюдается нарушение диастолы ЛЖ.

Определена частота выявления различных клапанных дисфункций у лиц разных морфотипов без признаков органического поражения сердца;

Впервые теоретически обоснована значимость особенностей гемодинамики в правом предсердии для возникновения нарушений ритма и проводимости у подростков с клапанными дисфункциями;

Впервые изучена внутрисердечная гемодинамика у лиц молодого возраста в ортостазе, показавшая высокую клиническую информативность;

Впервые обнаружено, что у 43% подростков с исходным ПМК в положении стоя появляется регургитация на трикуспидальном клапане;

У подростков с сохраняющейся в ортостазе регургитацией на ТК (в 36% при ПТК+РЛА, в 40% - при сочетанном ПМК+ПТК или ПМК+ПТК+РЛА) наблюдается выраженная динамика диастолического наполнения как в правых, так и в левых отделах сердца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Наиболее существенные нарушения ритма и проводимости по данным современных методов электрофизиологии выявлены у подростков с ПМК без регургитации, что определяет его клиническую значимость при решении экспертных вопросов.

Снижение физической работоспособности по данным ВЭМ чаще всего, в 83,3% случаев, наблюдается у юношей с пролабированием обоих створчатых клапанов, в 78,9% - при ПМК с минимальной регургитацией, в 55,6% у юношей с ПМК без регургитации и в 29,4% с ПМК в сочетании с дополнительной хордой ЛЖ.

Разработаны нормативные показатели изменения внутрисердечной гемодинамики в ортостазе у лиц молодого возраста, дифференцированные в зависимости от кинетики клапанов при стандартной ЭхоКГ.

Установленное снижение скорости венозного возврата из большого и малого круга кровообращения у девушек астенического телосложения отражает предрасположенность к ортостатическим синкопальным состояниям.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 15 конференциях (в том числе 6-ти международных, 7 Российских, 2 региональных): Российской конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999), Международном конгрессе «Кардиостим-2000» (Санкт-Петербург, 2000), Первом Московском международном форуме «Спортивно-медицинская наука и практика на пороге 21 века (Москва, 2000), Десятом Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва,2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Тульские педиатрические чтения» (Тула,2001), Третьем Международном славянском конгрессе по электрофизиологии и электростимуляции (СпБ, 2002), Первой Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России» (Москва,2001), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2001), ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Москва, 2000),научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры медико-биологических дисциплин ТулГПУ им.Л.Н.Толстого (Тула, 2000),ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Тула, 2001), I Научно-практической конференции ВУЗов Центрально-Черноземного региона России «Физическая культура молодежи в XXI веке» (Воронеж, 2001), Научно-практической конференции,посвященной 55-летию сотрудничества ММА им. И.М. Сеченова и здравоохранения Тульской области (Москва-Тула,2002), ежегодной конференции ДиаМА (Екатеринбург,2004), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы территориального здравоохранения» (Тула,2004).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней и медико-биологических дисциплин ТулГУ (2005 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования используются в работе ГУЗ ТО «Тульская областная больница», а также в педагогическом процессе на кафедрах пропедевтики и внутренних болезней ТулГУ.

ВЫВОДЫ.

1 .У юношей и девушек гиперстенического телосложения увеличена скорость потока в выносящих сосудах - легочной артерии и аорте при одинаковых параметрах сократимости ЛЖ. У юношей это сопровождается нарушением диастолы обоих желудочков.

У девушек астенического телосложения наблюдается снижение скорости венозного возврата как из большого, так и малого круга кровообращения.

2. У юношей и девушек гиперстенического телосложения с ЭхоКГ-признаками СТД особенностей внутрисердечной гемодинамики нет.

У подростков нормостенического леосложения наблюдается гипокинетический диастолический синдром в правых, а у юношей - в обеих половинах сердца со снижением скорости потока в аорте.

У подростков астенического телосложения моложе 18 лет нормальная скорость потока в аорте обеспечивается с участием компенсаторных механизмов (гиперкинезия миокарда ЛЖ, повышение гемодинамической активности предсердий), у юношей старше 18 лет наблюдается гипокинетический диастолический синдром в левых камерах и снижение скорости потока в аорте.

3. Как у юношей, так и у девушек астенического телосложения чаще встречаются сочетанные, чем изолированные клапанные дисфункции.

4.Сочетанное пролабирование обоих створчатых клапанов у юношей, а также обоих створчатых клапанов в сочетании с регургитацией на легочной артерии как у юношей, так и девушек, чаще встречается у лиц крайних мор-фотипов - астенического и гиперстенического, чем у подростков нормостенического телосложения.

5. Размер правого предсердия тесно связан с насосной функцией ЛЖ во всех группах, кроме сочетанного пролабирования обоих створчатых клапанов; а параметры его наполнения - высокодостоверно с гемодинамической активностью левого предсердия у подростков с ПМК и с ПМК+ПТК.

6. Наиболее сложные нарушения ритма и проводимости наблюдаются у пациентов с гемодинамически незначимым ПМК: частая желудочковая экст-расистолия по типу бигеминии, преходящая СА- блокада 2 степени и преходящий синдром \УР\У по данным холтеровского мониторирования, пароксизм фибрилляции предсердий, индуцированный при ЧПЭС.

7. У пациентов с пролабированием обоих створчатых клапанов или ПМК в сочетании с регургитацией на легочной артерии резко увеличивается гемодинамическая активность правого предсердия в ортостазе.

8. Допплерэхокардиографическое исследование с ортотестом высокоинформативно для определения функциональных резервов у лиц молодого возраста, особенно с липотимическими жалобами или синкопальными состояниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наиболее существенные нарушения ритма и проводимости по данным современных методов электрофизиологии выявлены у подростков с ПМК без регургитации, что определяет его клиническую значимость при решении экспертных вопросов.

Снижение физической работоспособности по данным ВЭМ чаще всего, в 83,3% случаев, наблюдается у юношей с пролабированием обоих створчатых клапанов, в 78,9% - при ПМК с минимальной регургитацией, в 55,6% у юношей с ПМК без регургитации и в 29,4% с ПМК в сочетании с дополнительной хордой ЛЖ.

Разработаны нормативные показатели изменения внутрисердечной гемодинамики в ортостазе у лиц молодого возраста, дифференцированные в зависимости от кинетики клапанов при стандартной ЭхоКГ.

Установленное снижение скорости венозного возврата из большого и малого круга кровообращения у девушек астенического телосложения отражает предрасположенность к ортостатическим синкопальным состояниям.

Внедрение результатов исследования в практику

1. При проведении стандартного ЭхоКГ - обследования целесообразно рассчитывать относительные размеры всех камер и конечно-диастолического объема, что позволяет оценить полученные результаты более достоверно.

2. Подросткам с наличием шума в сердце, даже при отсутствии жалоб, необходимо проведение комплексного электрофизиологического обследования для выявления возможных сложных нарушений ритма и проводимости.

3. Критериями физиологической реакции на активный ортостаз у подростков являются снижение скорости потока в Ао не более чем на 25% (в абсолютных цифрах — не ниже 70 см/сек), отношение Е/А обоих желудочков в положении стоя свыше 1,25 (т.е. умеренное повышение гемодинамической активности обоих предсердий, вызванных инотропными влияниями), а также отсутствие регургитации на створчатых клапанах.

4. При решении экспертных вопросов у юношей с клапанными дисфункциями, в том числе с гемодинамически незначимым ПМК, необходимо использование всего арсенала современных диагностических средств, включая холтеровское мониторирование и ЧПЭС.

Соискатель выражает глубокую признательность и благодарность за постоянную, всестороннюю и конструктивную помощь, сотрудничество и содействие привыполнении исследований, анализе полученных материалов и написании работы заслуженному деятелю науки РФ, академику, доктору медицинских наук, профессору А.А.Хадарцеву, научному руководителю диссертационной работы - заведующей кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Тульского государственного университета, доктору медицинских наук, профессору Ю. Л. Веневцевой, а также заведующему отделением функциональной диагностики клинико - диагностического центра Тульской областной больницы, доктору медицинских наук, профессору А. X. Мельникову, заведующей отделением функциональной диагностики ГУЗ ТО «Тульская областная больница» Л. И.Кондратьевой, заведующей кардиологическим отделением ГУЗ ТО «Тульская областная больница» А. П. Трубиной, сотрудникам отделения функциональной диагностики КДЦ ГУЗ ТО «ТОБ», любезно согласившимся принять участие при проведении данной работы.