Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внутрипортальная лазеротерапия в комплексном послеоперационном лечении осложненного холецистита

На правах рукописи

Шахназарова Заира Абдуллаевна

Внутрипортальная лазеротерапия в комплексном послеоперационном лечении осложнённого холецистита

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003488794

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Загиров Умарасхаб Загирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аскерханов Гамид Рашидович, кандидат медицинских наук Омаров Ханипа Магомедович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ СР РФ».

Защита состоится 24 декабря 2009 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.0] в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. .Махачкала, пл. им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367025, г. Махачкала,ул.Ш.Алиева,!).

Автореферат разослан 18 ноября 2009г.

Учёный секретарь .

диссертационного совета, ^Ц

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Несмотря на известные достижения в диагностике и лечении заболеваний билиарной системы, их гнойно-воспалительные осложнения в виде перихолецистита, поддиафрагмального абсцесса, гнойного перитонита, гепатита, панкреатита и др., составляют по данным различных авторов от 13,3 до 32,3%. Значительную часть пациентов составляют люди пожилого и старческого возраста с тяжёлой общей интоксикацией организма и глубокими расстройствами деятельности внутренних органов и систем (Золотарева Т.М.,1995; Джашиашвили В.И., 1996; Аниси-мов А.Ю. с соавт.,2004; Кулибаба Д.М. с соавт., 2005; Hoogerwerf W.A. et al., 1998; Wolnerhanssen В.К. et al.,2005). Данные литературы свидетельствуют также о высоком проценте неудовлетворительных результатов традиционной холецистэктомии, даже прогрессировании патологии в гепатодуоденальной зоне в послеоперационном периоде (Витебский Я.Д.,1991; Нурмаков А.Ж. с соавт.,1993; Постолов П.М.Димерман Я.С., 2000), и развитии у больных по-стхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) (Нестеренко В.А.,1990; Помелов ГШ. с соавт.,1994; Омаров К.Х.,2008).

В последние десятилетия разработаны рекомендации по профилактике осложнений после оперативных вмешательств на желчном пузыре и протоках с включением в терапевтический комплекс хирургической санации брюшной полости, коррекции водно-солевого баланса, адекватной детоксикации (Меджидов Р.Г. с соавт.,1992; Попова Т.С. с соавт.,1995; Ткаченко А.Н.,1996; Брискин Б.С. с соавт.,1998; Малиновский М.С. с соавт.,2000; Гальперин Э.И. с соавт.,2001; Петров С.Р. с соавт.,2001; Алиев М.А.,2005; Османов А.О. с соавт.,2006; Филлипов С.И. с соавт.,2006; Hart R.S. et al.,2002). Для стимуляции иммунной и экскреторной систем применяют новые технологии: гемо-коррекционно-сорбционные и центрифужные, электрохимические и квантовые (Решетников Е.А. с соавт.,2001; Москвин С.А. с соавт.,2003, Оганесян С.С., 2003). Однако количество осложнений остаётся на высоком уровне и требует дальнейших исследований.

Использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в лечении заболеваний гепато-билиарной системы получило распространение в последнее десятилетие (Инюшин В.М., 1997; Александров М.Т., 2003; Кади-ров A.M. с соавт., 2004; Магомедов М.М. с соавт.,2007; Mester A.F. et al., 2002; Chang W.T. et al.,2003). Его значительный терапевтический эффект многие исследователи (Брискин Б.С.,1990; Карагезян М.А., 1994; Бабушкина Г.В. с соавт.,2003; Микаелян Н.П.,2003; Москвин С.А. с соавт., 2003) связывают с тем, что печень и желчевыводящие пути, по сравнению с другими тканями, обладают способностью максимально поглощать лазерное излучение. Исследователи отмечают, что лазерное излучение оказывает противовоспалительный эффект, улучшает локальный кровоток (Попов В.И., 1994), восстанавливает нормальные физико-химические свойства желчи (Мансуров

Х.Х.,1990), усиливает функциональную активность интактных гепатоцитов и стимулирует регенерацию повреждённой паренхимы печени (Харлампович С.И., 1994; Полонский А.К. с соавт., 1997), нормализует как клеточный, так и гуморальный иммунитет (Земсков B.C. с соавт., 1998).

С учётом высокой эффективности НИЛИ при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, в том числе печени и желчных путей, логично было предположить, что чрезпупочная внутрипортальная лазеротерапия, за счёт приближения источника излучения к пораженному органу, исключит потери его мощности при прохождении через слои брюшной стенки и обеспечит хороший лечебный эффект у больных с осложнённым холециститом, что является предметом настоящего исследования.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ CP РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 0120.0 803 987.

Цель исследования: оценить эффективность внутрипортальной лазеротерапии в комплексном лечении больных с осложнённым холециститом.

Задачи исследования:

1. Разработать метод внутрипортальной лазеротерапии путем введения лазерного световода через бужированную пупочную вену.

2. Провести оценку состояния портального кровотока, функциональных показателей печени у больных с осложнённым холециститом и выяснить характер воздействия внутрипортальной лазеротерапии на их динамику.

3. Изучить воздействие внутрипортальной лазеротерапии на электропроводимость и микробную обсеменённость желчи, а также на неспецифическую резистентность организма к инфекции у больных с осложнённым холециститом в послеоперационном периоде.

4 Оценить в сравнительном аспекте клиническую эффективность внутрипортальной лазеротерапии в комплексном лечении больных с осложнённым холециститом.

Научная новизна исследования. Впервые разработан метод внутрипортальной лазеротерапии. Установлена взаимосвязь между снижением портального кровотока, электропроводимостью желчи, тяжестью воспалительного процесса в желчном пузыре и функциональным состоянием печени у больных с осложнённым холециститом. Внутрипортальная лазеротерапия оптимально повышает неспецифическую резистентность организма к инфекции и ускоренно купирует воспалительный процесс в гепато-билиарной системе.

Практическая значимость работы. 1). Разработан и внедрён в практику новый метод внутрипортальной лазеротерапии путем введения лазерного световода через бужированную пупочную вену, как технически несложный, доступный и наиболее эффективный способ купирования осложнений холецистита. 2). Полученные в ходе работы данные расширяют представления клиницистов о морфологическом и функциональном состоянии печени, портального кровотока у больных с осложнённым холециститом, указывают

новые пути их коррекции в комплексном лечении указанных больных. 3). Предложенная методика внутрипортальной лазеротерапии в комплексном лечении осложнённого холецистита позволяет существенно снизить сроки пребывания больных в стационаре и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Автор ассистировала при 23 холецистэктомиях, проводила клиническое наблюдение и обследование 64 больных, участвовала в разработке и внедрении методики внутрипортальной лазеротерапии в клинике, провела сравнительный анализ эффективности способов внутрипортальной и классической внутривенной лазеротерапии, обобщила полученные результаты, провела статистическую обработку материала, сформулировала выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Разработанный способ используется в комплексном лечении больных с осложнённым холециститом в Муниципальной больнице №1 г. Махачкалы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ДГМА, о чём имеются акты внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту. 1). Бужирование пупочной вены и введение лазерного световода через неё в портальную вену позволяет осуществить внутрипортальную лазеротерапию печени. 2). За счет приближения источника лазерного излучения к патологическому очагу, чре-зумбиликальная внутрипортальная лазеротерапия позволяет достичь максимального эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения на патологический очаг гепатопанкреатодуоденальной зоны. 3). При комплексном лечении осложнённого холецистита, внутрипортальная лазеротерапия имеет преимущество по сравнению с классической внутривенной лазеротерапией, так как она ускоряет нормализацию функциональных показателей печени, портального кровотока, электрической проводимости желчи и уменьшает микробную обсеменённость желчи, а также усиливает неспецифическую резистентность организма к инфекции. 4). Внутрипортальная лазеротерапия улучшает результаты комплексного лечения осложнённого холецистита, уменьшает послеоперационные осложнения и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Баку, 2005), 57-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2005), научно-практической конференции «Новые технологий в медицине» (Махачкала, 2006), научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006), заседаниях Дагестанского общества

хирургов им. Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2007, 2008), на межкафедральной научной конференции ДГМА (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, в том числе 1 работа издана в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОНРФ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 238 источников, в том числе 184- отечественных, 54- иностранных. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 15 таблицами.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Изучены результаты лечения 64 больных с осложнённым холециститом, которые находились на стационарном лечении в Муниципальной городской больнице №1 г. Махачкалы с 2006 по 2009 гг. В качестве осложнений холецистита приняты следующие формы патологии: перивезикальный воспалительный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, местный неограниченный перитонит, разлитой перитонит.

Больные поступали в клинику в разные сроки от начала заболевания, что имело существенное влияние на течение и исход заболевания. В течение первых 12 часов от начала заболевания госпитализировано 5 пациентов (7,8%), от 12 до 24 часов - 12 больных (18,8%), от 24 до 48 часов - 21 больной (32,8%), в сроки более 48 часов - 26 больных (40,6%).

Таблица 1

Распределение больных с осложнённым холециститом

Возраст больных (в годах) Мужчины Женщины

Осн. группа Контр, группа Осн. группа Контр, группа

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

До 40 0 0,0 1 3,2 2 6,1 2 6,5

41-60 5 15,1 4 12,9 9 27,3 9 29,0

61-70 2 6,1 3 9,7 10 30,3 8 25,8

старше 70 1 3,0 1 3,2 4 12,1 3 9,7

Всего 8 24,2 9 29,0 25 75,8 22 71,0

Среди больных основной группы преобладали лица среднего возраста -42,4%, больные пожилого возраста составили 36,4%, старческого - 15,1% и молодого возраста - 6,1%. Женщин было в 2,3 раза больше, чем мужчин.

Для клинической оценки эффективности предлагаемого способа пациенты были разделены на 2 группы (таблица 1).

Первую (контрольную) группу составили 31 больной, которым в послеоперационном периоде комплексная терапия осложнённого холецистита осуществлялась в сочетании с внутривенной лазеротерапией (БЛОК). Вторую (основную) группу представили 33 больных, которым наряду с комплексной медикаментозной терапией проводилась трансумбиликальная внут-рипортальная лазеротерапия (ВПЛТ).

Среди больных контрольной группы женщин было 22 (71,0%), мужчин- 9 (29,0%). Среди них в возрасте до 40 лет- 3 (9,7%), от 40 до 60 лет-13 (41,9%), от 60 до 70 лет - 11 (35,5%), 70 лет и старше - 4 (12,9%).

Распределение больных по возрасту и полу в основной группе представлено в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, в основной группе осложнёнными формами холецистита женщины страдали чаще (75,8%), чем мужчины (24,2%). Превалирующее большинство больных, страдающих осложнёнными формами острого холецистита, составляют люди немолодого возраста - от 40 до 70 лет (78,8%).

У 57 (89,1%) больных отмечен калькулёзный холецистит, в том числе, в контрольной группе у 30 (96,8%) больных и в основной группе у 27 (81,8%) больных.

Распределение больных холециститами в зависимости от вида осложнения отражено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных холециститом в зависимости _от вида осложнения [п(%)]._

Группы больных

Виды осложнений п Контрольная Основная

Местный неограни- 25 12 13

ченный (39,1)* (38,7) (39,4)*

перитонит

Перивезикальный 22 10 12

инфильтрат (34,3) (32,2) (36,4)

Перивезикальный абс- 11 6 5

цесс (17,2) (19,4) (15,1)

Разлитой перитонит 6 (9,4) 3 • (9,7) 3 (9,1)

Итого 64 31 33

*Р< 0,05 (фи - преобразование Фишера) по сравнению с разлитым перитонитом в основной группе.

Как видно из таблицы 2, наиболее частым видом осложнения холецистита являлся местный перитонит - 25 (39,1%) больных, вторым по частоте осложнением явилось формирование перивезикального инфильтрата - 22 (34,3%) больных, далее по частоте наблюдался перивезикальный абсцесс -11(17,2%) больных и реже всего выявлен разлитой перитонит - у 6 (9,4%) больных.

В контрольной группе больных также наиболее частыми осложнениями холецистита являлись местный перитонит и перивезикальный инфильтрат, соответственно у 12 (38,7%) и 10 (32,2%) больных, а наиболее редким - разлитой перитонит у 3 (9,7%) больных.

Идентичная пропорция частоты осложнений холецистита наблюдалась также у пациентов основной группы, местный перитонит - у 13 (39,4%) больных, перивезикальный инфильтрат - у 12 (36,4%), перивезикальный абсцесс -у 5 (15,1%) и разлитой перитонит - у 3 (9,1%) больных.

Таблица 3

Распределение больных осложнённый холециститом в зависимости от сопутствующей патологии |п(%)]._

Группы Всего Серд. - сос. Заб. Сах. Ожире-

больных б-х (п) заб. дых.сист. диабет ние

31 9 5 7 10

Контрольная (100) (29) (16,1) (22,6) (323)

33 11 4 8 10

Основная (100) (33) (13) (23) (31)

Итого 64 20 9 15 20

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф - Калифу (1941) в модификации В.С.Пудечкиса (1981), который вычисляли по формуле: ЛИИ =(4Ми+ЗЮ+2П+С)* (Пл+1)/ (Л+Мо)*(Э+1), где Ми-миелоциты, Ю-метамиелоциты, П-палочкоядерные, С - сегментоядерные, Пл - плазмо-циты, Л - лимфоциты, Мо - моноциты, Э - эозинофилы.

Функциональное состояние печени оценивали по результатам биохимических исследований (общий белок, мочевина, креатинин, АлТ и АсТ).

Электрическую проводимость желчи определяли в сименсах на метр (См/м), микробиологическое исследование желчи проводили с определением общего микробного числа (ОМЧ), выраженного в колониеобразующих единицах в 1 мл (КОЕ/мл). В мазках из отделяемого по дренажной трубке проводили цитологическое исследование.

Функциональную оценку кровообращения в воротной вене (ВВ) определяли дуплексным сканированием артерии и вен брюшной полости на ультразвуковом сканере «А1ока-280». Основными характеристиками спектрограммы были усреднённая по времени средняя (линейная) скорость кровотока (мл/мин.). Объёмную скорость кровотока (<3) (мл/мин) определяли по формуле (З^лИ^хТАУхбО, где л равно 3,14; Я — радиус сосуда (см), 60 — коэффициент перевода секунд в минуты.

Для уточнения тяжести структурных нарушений печени у больных с осложнённым холециститом во время выполнения оперативного вмешательства производилась биопсия печени для гистологического исследования. Предварительно получали информированное письменное согласие пациента на биопсию печени.

Клиническая эффективность способа оценивалась в сравнении с контрольной группой, рандомизированной по возрасту, основной патологии и сопутствующим заболеваниям.

Методика чрезумбиликально - внутрипортальной лазеротерапии Учитывая длительность течения калькулёзного холецистита и возможность развития различных осложнений, всем больным проводили предоперационную подготовку, включающую мероприятия детоксикации с введением белковых препаратов, 10% раствора глюкозы, применялась антибактериальная терапия по клиническим показаниям. После этого выполнялась холеци-стэктомия верхнесрединной лапаротомией под эндотрахеальным наркозом. По завершении внутрибрюшного этапа операции с помощью пуговчатого зонда проводилась реканализация пупочной вены, и по ней в портальную вену в проксимальном направлении вводился специальный стерильный световод. Лапаротомную рану послойно зашивали.

Рис. 1. Сеанс внутрипортальной лазеротерапии.

По завершении лазеротерапии световод извлекался без последующей перевязки пупочной вены.

На каждого больного заполнялась карта информированного согласия на исследование и приводились конкретные объёмы обследования пациентов-участников исследования, на которые получали добровольное информированное согласие.

Критерии отбора пациентов для исследования.

Критерии включения в исследование:

1) добровольное информированное согласие пациентов; 2) возраст - от 35 до 75 лет; 3) достоверный диагноз: холецистит, осложнённый разлитым перитонитом, местным неограниченным перитонитом, перивезикальным инфильтратом, перивезикальным абсцессом и гепатитом; 4) пациенты с изначально высокой готовностью следовать предписаниям врача.

Критерии исключения из исследования:

1) невозможность или нежелание больного дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании или на выполнение требований исследования;

2) участие пациента в любом другом исследовании;

3) беременные и кормящие женщины;

4) пациенты с заболеваниями в стадии декомпенсации, которые могут повлиять на проведение исследований (органическое поражение ЦНС, системные болезни крови, онкологические заболевания);

5) индивидуальная непереносимость намеченных лечебных факторов;

6) пациенты, которым не смогли выполнить реканализацию пупочной вены.

Критерии выхода из исследования:

1) пациенты, у которых возникли побочные действия при проведении исследования. Причины выхода из исследования регистрировались в соответствующем разделе индивидуальной регистрационной карты пациента;

2) решение пациента прекратить своё участие в исследовании;

3) несоблюдение пациентом режима приёма лечебных процедур;

4) появление в процессе исследования критериев исключения.

Параметры оценки безопасности исследования для испытуемого:

а) по частоте и типу нежелательных клинических проявлений;

б) по характеру изменения лабораторных показателей.

Параметры оценки эффективности исследования для испытуемого:

а) характер клинического течения послеоперационного периода после хо-лецистэктомии у больных с деструктивным холециститом (боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, время отхождения газов и стула, частота и продолжительность использования болеутоляющих препаратов);

б) наличие осложнений, не связанных с раной (дыхательных, сердечнососудистых, мочевыводящих путей);

в) наличие раневых осложнений (инфильтрат, нагноение раны);

г) сроки пребывания больных в стационаре;.

д) побочные действия лекарств - минимальные или отсутствуют;

е) вопросник (анкета) состояния здоровья.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Полученные результаты анализировали при помощи статистической программы MS Excel, Биостат. Описательную статистику проводили с определением средних величин с расчетом t - критерия Стьюдента; сравнение соответствующих показателей разных групп и в разные сроки проводилось с помощью ранговой статистики Уилкоксона. Графики составлялись при помощи программы Excel. За уровень достоверности статистических показателей принимали р<0,05. Характер корреляционных связей между группами данных определяли с помощью коэффицента корреляции «г», который вычисляли по формуле: г = Е (Xl-X2)/U; при этом 0,1<г<0,5 указывает на слабую связь между параметрами, 0,5-0,7 - на среднюю степень корреляции, при г>0,7 имеет место сильная связь между сравниваемыми группами.

Результаты исследований и их обсуждение.

В данной работе проанализированны результаты оперативного лечения 64-х больных, которым провели комплексное лечение с включением лазеротерапии в связи с тяжелым клиническим течением на фоне различных осложнений в виде местного неограниченного перитонита у 25-ти (39,1%), перивезикального воспалительного инфильтрата у 22-х (34,3%), перивезикального абсцесса у 11-ти (17,2%) и разлитого перитонита у 6-ти (9,4%) больных. При этом гистологически у 57 (89,1%) оперированных больных выявили калькулёзный холецистит в фазе обострения с отмеченными осложнениями и гепатитом.

Больным контрольной и основной групп с осложнёнными холециститами при поступлении в стационар вначале проводили комплексную консервативную терапию, включающую введение антибактериальных, обезболивающих, спазмолитических препаратов в сочетании с инфузионной детоксикацией. В случаях с тяжёлым течением патологии и малой эффективностью традиционной терапии в комплекс терапии включали лазеротерапию: в контрольной группе больных - внутривенную лазеротерапию - 31-ому и в основной группе - внутрипортальную лазеротерапию - 33-ём пациентам. ВПЛТ выполняли после холецистэктомии путём верхнесрединной лапаротомии, санации подпечё-ночного пространства растворами антисептиков. По завершении внутрибрю-шинного этапа операции с помощью пуговчатого зонда проводили реканализа-цию пупочной вены и по ней в портальную вену в проксимальном направлении вводили специальный стерильный световод. Лапаротомную рану послойно зашивали.

Для оценки эффективности разных методов лечения и профилактики осложнений проведен сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения в контрольной и основной группах. Выявлены различия клинико-лабораторных показателей постхолецистэктомического состояния в группах больных в зависимости от метода комплексного лечения. Так, у больных контрольной группы к концу 3-х суток общее состояние нормализовалось только у 12 (35%) и сохранялись общеклинические показатели наличия воспалительного процесса у 19 (65%) больных; купирование клинической симптоматики наступило к исходу 5-6 суток после операции. В тоже время, у больных основной группы в 17 (52%) случаях через 3-е суток отмечалось купирование воспалительного процесса. Кроме того, по совокупности общеклинических показателей, улучшение динамики реконвалесценции происходило в среднем на 1-2-е суток раньше, чем в контрольной группе больных. Послеоперационные осложнения в контрольной группе наблюдалось у 6-ти (19%) больных, тогда как в основной группе - в 3-х случаях (9 %). Летальных исходов среди больных основной группы не было, а в контрольной группе умерла одна больная от инфаркта миокарда.

Результаты лабораторных исследований показали более ускоренную динамику нормализации форменных элементов крови и ЛИИ у больных основ-

ной группы. К 7-м суткам от начала лечения цитологическая картина не отличалась от физиологической нормы, только СОЭ оставалась на более высоком уровне (25,8±2,1 мм/ч). Хотя она и была ниже, чем у больных контрольной группы (27,4±3,9 мм/ч).

Таблица 4

Показатели периферической крови в послеоперационном периоде

у больных осложнённым холециститом (М±8Р)

Показатели (ед. нзм.) м± Норма Контрольная группа п=31 Основная группа п=33

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 1 СУТКИ 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Нв (|/л) М± 120-160 107± 12,2 111± 11,9 117± 9,5 123± 8,7# 108± 9,1 113± 7,0 117± 6,5 125± 5,8#

т (%) м± БО 36-42 34± 12,2 34,3± 14,9 36,9± 14,6 38,2± 14,9 32,2± 1,5 33,5± 1,3 34,5± 1,1 35,8± 0,9

Эрит. (1х1012/л) м± БО 3,4-5,0 4,5± 5,1 3,9± 0,5 4,4± 0,7 4,7± 0,6 4,5± 5,8 3,9± 0,4 4,4± 0,4 5,0± 0,4

Цвет, показ. (ед.) М± БО 0,86-1,12 1,0± ОД 0,9± 0,1 0,8± 0,1 0,8± 0,0 0,9± 0,1 0,9± 0,1 0,8± 0,1 0,8± 0,1

Лейк. (1x10%) М± ББ 4-8 15,6± 3,Ш 13,&ь 2,6 11,9± 1,9 9,7± 1,1* 16,9± 5,9## 13,2± 1,8 10,1± 1,5 7,6± 0,8

Ш (%) М± ББ 1-6 12,2± з,зт 10,1± 2,5 8,5± 1,8 7,0± 4,1* 15,2± 2,6 т 11,0± 2,6 8,7± 2,7 5,4± 1,0

<Уя (%) М± во 47-72 70,5± 5,3 68,2± 4,4 65,6± 3,6 62,4± 4,1 67,1± 3,7 65,3± 3,9 63,3± 4,1 60,2± 3,6

Лимф. (%) м± 19-37 12,7± 2,5 15,2± 2,5 17,7± 2,9 21,6± 3,6# 12,4± 3,0 15,3± 3,1 18,2± 3,0 22,1± 3,4#

Мои. (%) М± БО 3-11 4,6± 2,3 6,1 ± 2,0 7Д± 2Д 7,8± 1,6# 5,1± 2,2 7,6± 3,5 9,0± 3,9 11,2± 3,5#*

СОЭ (МИ*1) М± 2-20 39,2± з,т 35,6± 4,5 33,6± 12,9 27,4± 3,9 38,7± 4,5 т 33,5± 4,1 29,4± 3,3 25,8± 2,1

* Р<0,05 (критерий Манна-Уитни) по сравнению с контролем

# Р<0,05 (критерий Вилконсона) по сравнению с 1 сутками Ш Р<0,05 (критерий Вилконсона) по сравнению с 7 сутками

Относительно высокие цифры моноцитов (11,2±3,5) являются показателем стимуляции клеточного иммунитета и противовоспалительного эффекта

вплт.

Результаты биохимических исследований крови у больных основной группы также свидетельствуют о более эффективном снижении показателей повреждения белков (общий белок), стимуляции антитоксической функции паренхимы печени (снижение уровня мочевины и креатинина).

Таблица 5

Динамика изменений биохимических показателей крови у больных

Показатели (сд. изм.) м± ей Норма Контрольная группа Основная группа

1 сутки 3 суг ки 5 сутки 7 сутки 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Общ.белок (г/л) М± во 6282 64,6± 3,4 67,2 ± 3,8 69,6± 3,6 73,5± 4,9# 65,3± 3,8 69,3± 4,0 74,2± 4,9 80,7± 5,1»

Мочевина (ммоль^п) м± 2,58,33 9,4± 1,2 М 8,4± 1,3 7,3± 1,5 5,7± 1,7* 10,1± 1,3 и# 8,3± 1,0 6,5± 1,1 3,9± 0,8

Креатинин (мкмаи/п) м± во 61140 140,0± 25,Ш 31,2± 22,5* 121,2± 18,6 109,& 15,4* 135,1± г5,1т 125,9± 118,9± 9,8 99,8± 7,9

АлТ (мкм^ч-мл.)) м± од-0,6 1,6± 0,3## 1,3± 0,4 0,9± 0,3 0,6± 0,2* 1,7± 0,3## 1,3± 0,3 пи 0,8± 0,2 0,3± 0,1

АсТ (мкм^ч-мл.)) м± 0,10,4 0,7± 0,2 т 0,6± 0,2 0,5± 0,1 0,4± 0,1 0,8± 0,2 т 0,6± 0,2 0,5± 0,1 0,3± 0,1

* Р<0,05 (критерий Манна-Уитни) по сравнению с контролем

# Р<0,05 (критерий Вилконсона) по сравнению с 1 сутками

Ш Р<0,05 (критерий Вилконсона) по сравнению с 7 сутками

Изучение портального кровотока показало, что наиболее выраженные нарушения возникали при остром гнойном холецистите, осложнённом перитонитом, которые характеризовались значительным падением скорости в до-операционном периоде и постепенным её повышением на фоне терапии, особенно у больных основной группы, получавших в комплексе ВПЛТ.

Таблица 6

Скорость объёмного кровотока по воротной вене (мл/мин.) у больных осложнённым холециститом в послеоперационном периоде (М±8Р).

Вид осложнения Группа больных М± SD Сроки наблюдения после операции

ДО опера ции 3 сутки 5 сутки 10 сутки

Разлитой перитонит Контрольная п=3 М± SD 248± 1,5 323± 2,5 471± 18,5# 620± 1,0#

Основная п=3 М± SD 238± 16,3 342± 20,3 537± 15,3# 710± 10,0*#

Местный неограниченный перитонит Контрольная п=12 М± SD 461± 23,4 525± 32,5 653± 34,1# 747± 20,2#

Основная п=13 М± SD 465± 9,8 544± 20,3 684± 18,5# 766± 18,5#

Перивезикаль-иыи абсцесс Контрольная п=6 М± SD 633± 9,0 689± 27,8 762± 45,7# 813± 11,6#

Основная п=5 М± SD 643± 8,4 707±. 5,9 802± 15,6# 861± 5,5#

Перивезикаль-ный инфильтрат Контрольная п=10 М± SD 676± 10,0 728± 30,2 802± 32,5 # 832± 31,0#

Основная п=12 М± SD 682± 6,9 736± 18,6 852± 15,3# 976± 14,4*#

* Р<0,05 (критерий Манна-Уитни) по сравнению с контролем

# Р<0,05 (критерий Вилконсона) по сравнению с показателями до операции и 3 сутками.

Так, если до операции показатель портального кровотока был 248 мл/мин., то после операции у больных основной группы определялась следующая динамика: через 3-е суток - 342 мл/мин., (контроль 323 мл/мин.), 5 суток - 537 мл/мин., (контроль 471 мл/мин.), через 10 суток - 710 мл/мин., (контроль 620 мл/мин.). Следовательно, при внутрипортальной лазеротерапии наблюдалось заметно выраженное опережение восстановления скорости кровотока по портальной вене, по сравнению с контрольной группой.

По данным О.С. Кочнева с соавт. (1992), электропроводимость желчи из холедоха зависит от течения воспалительного процесса в желчевыводящих путях, и изменения её наступают на 1-1,5суток раньше, чем изменения в клинико-лабораторных показателях.

Исследование электрической проводимости желчи в наших группах больных с первых же суток после операции, на фоне проводимой терапии, показало снижение электрической проводимости желчи в обеих группах, особенно, у больных основной группы, которым выполнена ВПЛТ. Так, на 5-е сутки, она составила в основной группе - 162 См/м, в контроле - 170 См/м, а исходные - 196 См/м.

Таблица 7

Электрическая проводимость желчи (См/м) у больных осложнённым __холециститом (М±5Р)._

Группа М± Сроки наблюдения

больных SD Исходная 1 сутки 3 сутки 5 сутки

Контрольная М± 196± 180± 175± 170±

SD 18,8 # 15,1 15,3 15,1

Основная М± 196± 174± 164± 162±

SD 51,2 # 45,3 42,6 39,4

# Р<0,05 (критерий Вилконсона) по сравнению с 3 и 5 сутками.

Изучение бактериальной обсеменённости желчи и цитологической картины отделяемого по дренажной трубке из ложа желчного пузыря показало, что у больных контрольной группы через сутки содержание бактерий достигало высокого уровня как в цитоплазме нейтрофилов и макрофагов, так и внеклеточно. Только на 5 сутки отмечалось постепенное снижение бактериальной флоры до 37,3±4,3% с сохранением её внутриклеточно в отдельных препаратах.

В то же время у больных основной группы отмечено заметное снижение обсеменённости желчи уже через 1-е сутки после использования ВПЛТ. Спустя 3-5 суток лечения количество нейтрофилов и деструктивных клеток падает одновременно с микробной флорой и преобладают мононуклеары -макрофаги (до 62,0±2,4%).

Большинство исследователей считают, что одним из важных факторов риска для развития послеоперационных гнойно-септических осложнений является наличие бактерий в желчи (Каримов Ш.И. с соавт.,2004; Гейниц А.В. с соавт.,2005; Shalaly Y.E.Y. et al, 2000). Из желчи чаще высеивают E.coli, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Klebsiella spp. (Blanko Y.E. et al, 1992; Halliwell B, 1994; Muller Y. et al, 1994).

Таблица 8

Бактериальная обсемеиённость желчи (КОЕ/мл) у больных холецисти-

том в колониеобразующих единицах в 1 мл (M±SD).

Группа больных М± Сроки наблюдения

SD Исходная 1 суткн 3 сутки 5 сутки

Контрольная М± 8,4± 7,4± 6,0± 3,8±

SD 1,0# 1,0# 1,6* 1,3*

Основная М± 9,0± б,9± 4,7± 0,8±

SD 0,8# 1,0# 1,3 0,3

# Р<0,05 (критерий Вилконсона) по сравнению с 3 и 5 сутками

* Р<0,05 (критерий Манна-Уитни) по сравнению с контролем Сравнительный анализ общеклинического состояния больных, клинического диагноза с результатами послеоперационных срочных морфологических исследований показывает, что наиболее частой формой является обострившийся калькулёзный холецистит с различными осложнениями. При этом,

£ л

наблюдаемое, как будто острое начало заболевания, соответствует фазе обострения хронического процесса с присоединением перивезикулярного воспаления и гепатита. При наличии конкрементов наблюдаются атрофические и язвенно-деструктивные изменения типа пролежней в слизистой оболочке с последующей перфорацией стенки. Нередко отмечается также расширение синусоидов Люшке, отшнуровка их с формированием железистых гистост-руктур по типу аденоматоза стенки в сочетании с формированием кист и распространением воспалительной инфильтрации на всю стенку и далее на окружающие ткани и близлежащие органы (печень, панкреас).

Рис. 3. Больной В., операционный материал: окраска гематоксилином и эозином. Х100. Хронический холецистит в фазе обострения, по типу флег-монозного. На фоне склероза стенки определяется лимфо-плазмоцитарно-нейтрофильная инфильтрация, сращение стенки желчного пузыря с тканью печени и распространение инфильтрата по междолевой строме и по ходу синусоидов, т.е. развивается вторичный хронический интерстици-альный гепатит; в печеночноклеточных дольках отмечается дискомплек-сация балочек, дистрофия и некробиоз гепатоцитов.

Значительный терапевтический эффект НИЛИ при гепатитах, циррозе, холангите объясняют способностью паренхимы печени и гистоструктур жел-чевыводящих путей максимально поглощать излучение, усиливать регенеративную активность гепатоцитов и эпителия желчных протоков, оказывать бактерицидное и противовоспалительное действие, подавлять образование свободных радикалов и перикисно-окисленных липидов, ускорять гемодинамику и активизировать микроциркуляцию, препятствовать холестазу, разжижая желчь, способствовать ускоренной, в 1,5-2 раза, нормализации клинико-лабораторных показателей, стимулировать фагоцитарную активность макрофагов, созревание коллагена и способствовать нормализации клеточного и гуморального иммунитета (Брискин Б.С., 1990; Мансурова Х.Х., 1990; Ми-каелян Х.Х.,1990; Коваленко А.А.,1994; Попова Т.С. с соавт., 1995; Ерофеев

Н.Т., 1997; Лисенко В.М. с соавт., 2003; Кадиров А.И., 2007; Магомедов М.М. с соавт., 2007; Marshall Y.C., 2003 и др.).

Таким образом, данные литературы и результаты наших исследований показывают, что включение в терапевтический комплекс трансумбиликаль-ной внутрипортальной лазеротерапии является технически легко выполнимой, с более высоким спектром эффективности воздействия на патологический процесс в области ложа удалённого желчного пузыря, а также на гепато-панкреато-дуоденальную зону и может быть рекомендовано для практического внедрения при осложнённых холециститах с целью купирования воспалительного процесса.

Выводы.

1. У больных осложнённым холециститом наблюдается резкое снижение портального кровотока, что может служить объективным показателем тяжести эндотоксикоза. Имеются параллели между выраженностью воспалительного процесса в желчном пузыре, бактериохолией, структурными изменениями печени и степенью нарушения портального кровотока.

2. Внутрипортальная лазеротерапия, по сравнению с внутривенной лазеротерапией, в комплексном лечении осложнённого холецистита обеспечивает ускоренное улучшение показателей объёмного кровотока по портальной вене, что свидетельствует об ослаблении воспалительного отёка и восстановлении гемодинамики.

3. Повышение электропроводности желчи сопряжено с нарастанием воспаления в желчевыводящих путях и холестазом, и наступает на 1-1,5 суток раньше, чем изменения в клинико-лабораторных показателях. Внутрипортальная лазеротерапия позволяет эффективно снизить показатели электрической проводимости желчи в результате её разжижения и предупредить внут-рипечёночный холестаз.

4. Внутрипортальная лазеротерапия в комплексном послеоперационном лечении больных с осложнённым холециститом способствует стимулированию фагоцитарной активности перитонеальных макрофагов, усилению бактерицидной активности нейтрофилов и мононуклеаров, за счёт чего обеспечивается повышение местной неспецифической резистентности организма к инфекции и снижение уровня бактериохолии.

5. Использование чрезумбиликальной внутрипортальной лазеротерапии в комплексном лечении осложнённого холецистита, по сравнению с традиционной терапией и внутривенной лазеротерапией, позволяет эффективнее купировать общеклинические проявления воспаления, уменьшить частоту послеоперационных осложнений (с 19% до 9%) и сократить сроки пребывания больных в стационаре (с 12,6±0,5 суток до 10±0,4 суток).

Практические рекомендации

1. Для объективной оценки динамики тяжести воспалительного процесса в гепатобилиарной системе и эндотоксикоза в результате бактериохолии и холестаза могут быть использованы показатели портального кровотока, электропроводимости желчи и цитологическое исследование перитонеальной жидкости.

2. Бужирование пупочной вены можно использовать, как технически несложный и доступный путь для осуществления внутрипортальной лазеротерапии. С этой целью по завершении внутрибрюшного этапа операции с помощью пуговчатого зонда проводится реканализация пупочной вены и по ней в портальную вену вводится специальный лазерный световод. Высокий эффект внутрипортальной лазеротерапии обусловлен приближением источника лазерного излучения к патологическому очагу, исключая потери его мощности при прохождении через слои брюшной стенки.

3. В комплексном лечении осложнённого холецистита может быть использована внутрипортальная лазеротерапия. Она осуществляется с помощью аппарата «Матрикс - ВЛОК» через световод с оптическим излучением красного диапазона длиной волны 0,63 мкм, с мощностью излучения 2,0 мВт. Продолжительность ежедневных сеансов составляет 15 минут. Длительность внутрипортальной лазеротерапии определяется общим состоянием больного и степенью нормализации клинических и биохимических показателей (в среднем от 3 до 5 процедур). По завершении лазеротерапии световод извлекается без последующей перевязки пупочной вены.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шахназарова 3.А. Чрезумбиликально-внутрипортальная лазеротерапия в комплексном послеоперационном лечении острого осложнённого холецистита / У.З. Загиров, У.М. Исаев, Г.М Далгатов, А.К. Алиев. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2007.-№ 4 - С. 120-121.

2. Шахназарова З.А. Новый способ лазеротерапии в комплексном послеоперационном лечении осложнённого холецистита. Новые технологии и техника в медицине, биологии и экологии. / У.З Загиров, Г.М. Далгатов, У.М. Исаев, А.К. Алиев // Махачкала, 2007. -С.53-55.

3. Шахназарова З.А. Внутрипортальная лазеротерапия в комплексном послеоперационном лечении гепатобилиарных осложнений деструктивного холецистита. / У.З. Загиров, Г.М. Далгатов, У.М. Исаев // Сборник научных трудов Дагестанской гос. мед. академии - Махачкала. 2007. -С.419-421.

4. Шахназарова З.А. Наш опыт применения внутрипортальной лазеротерапии в комплексном послеоперационном лечении осложнённого холецистита. / У.З. Загиров, А.К. Алиев, У.М. Исаев // Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь населению республики Дагестан». - Махачкала, 2009. - С.70-71.

Список сокращений

АД - артериальное давление АлТ - аланинаминотрансфераза АсТ - аспартатаминотрансфераза ВВ - воротная вена

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ВПЛТ - внутрипортальная лазерная терапия

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия

ИБС-ишемическая болезнь сердца

КОЕ - колониеобразующие единицы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МИ - миелоциты

Мо - моноциты

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение ОМЧ - общее микробное число П - палочкоядерный Пл - плазмоциты

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

С - сегментоядерные

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ССС - сердечно-сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФИ - преобразование Фишера

ЦНС - центральная нервная система

Э - эозинофилы

ЭП - электропроводимость

Ю - метамиелоциты

Сдано в набор 17.11.09 г. Подписано в печать 18.11.09 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,25, Тираж 100. Заказ 178.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.

Лечение осложнённого деструктивного холецистита остается одной из актуальных проблем в хирургии заболеваний органов брюшной полости. Это обусловлено увеличением его частоты и тенденцией роста числа пациентов пожилого и старческого возраста, которые составляют группу риска. Более того, значительное число больных поступают с осложнённой формой данной патологии (62,5-68%), что в свою очередь приводит к тяжелой общей интоксикации и глубоким расстройствам деятельности внутренних органов и систем, особенно в послеоперационном периоде [80,7,237,213].

Несмотря на известные достижения в диагностике и лечении заболеваний желчных путей, их гнойно-воспалительные осложнения остаются одной из основных причин неблагоприятных исходов (13,3-32,3%). Анализ научных исследований также свидетельствует о высоком проценте неудовлетворительных результатов традиционной холецистэктомии, и прогрессировании патологии в гепатодуоденальной зоне в послеоперационном периоде с развитием у больных постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) [142,144].

В последние десятилетия разработаны рекомендации по профилактике осложнений после оперативных вмешательств на желчном пузыре и протоках с включением в терапевтический комплекс хирургической санации брюшной полости, коррекции водно-солевого баланса, адекватной детоксикации, стимуляции иммунной и экскреторной систем [133,130,6,168,145,209].

Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении заболеваний гепато-билиарной системы получило распространение в последнее десятилетие [97,65,81,98,125,197,224]. Его значительный терапевтический эффект многие исследователи [41,13,134] связывают с тем, что печень и желчевыводящие пути, по сравнению с другими тканями, обладают способностью максимально поглощать лазерное излучение.

Исследователи отмечают, что лазерное излучение оказывает противовоспалительный эффект, улучшает локальный кровоток [152], восстанавливает нормальные физико-химические свойства желчи [131], усиливает функциональную активность интактных гепатоцитов и стимулирует регенерацию поврежденной паренхимы печени [151], нормализует как клеточный, так и гуморальный иммунитет [93].

С учетом высокой эффективности НИЛИ при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, в том числе печени и желчных путей, логично было предположить, что чрезпупочная внутрипортальная лазеротерапия, за счет приближения источника излучения к пораженному органу, исключит потери его мощности при прохождении через слои брюшной стенки и обеспечит хороший лечебный эффект у больных с осложнённым холециститом, что является предметом исследования настоящей работы.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». • Номер госрегистрации темы диссертации 01 20. 0 803 987.

Целью настоящей работы является оценка эффективности , внутрипортальной лазеротерапии в комплексном лечении больных с осложнённым холециститом.

Основными задачами исследования являются:

1. Разработка метода внутрипортальной лазеротерапии путём введения лазерного световода через бужированную пупочую вену.

2. Проведение оценки состояния портального кровотока, функциональных показателей печени у больных с осложнённым холециститом и выяснение характера воздействия внутрипортальной лазеротерапии на их динамику.

3. Изучение воздействия внутрипортальной лазеротерапии на электропроводимость и микробную обсеменённость желчи, а также на неспецифическую резистентность организма к инфекции у больных с осложнённым холециститом в послеоперационном периоде.

4. Оценка клинической эффективности внутрипортальной лазеротерапии в сравнительном аспекте при комплексном лечении больных с осложнённым холециститом.

Научная новизна

1. Впервые разработан метод внутрипортальной лазеротерапии.

2. Установлена взаимосвязь между снижением портального кровотока, электропроводимостью желчи, тяжестью воспалительного процесса в желчном пузыре и функциональным состоянием печени у больных с осложнённым холециститом.

3. Доказано, что внутрипортальная лазеротерапия оптимально повышает неспецифическую резистентность организма к инфекции и купирует воспалительный процесс в гепато-билиарной системе.

Практическая ценность работы

1. Разработан и внедрен в практику новый метод внутрипортальной лазеротерапии путем введения световода через реканализированную пупочую вену. Данный метод является технически несложным, доступным и наиболее эффективным за счет приближения источника лазерного излучения к патологическому очагу.

2. Полученные в ходе работы данные расширяют представления клиницистов о морфологическом и функциональном состоянии печени, портальном кровотоке у больных с осложнённым холециститом, указывают новые пути их коррекции в комплексном лечении.

3. Предложенная методика внутрипортальной лазеротерапии в комплексном лечении осложнённого холецистита позволяет добиться улучшения результатов лечения, существенно снизить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автор ассистировала при 23 холецистэктомиях, проводила клиническое наблюдение и обследование 64 больных, участвовала в разработке и внедрении методики внутрипортальной лазеротерапии в клинике, провела сравнительный анализ эффективности способов внутрипортальной и классической внутривенной лазеротерапии, обобщила полученные результаты, провела статистическую обработку материала, сформулировала выводы и практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Бужирование пупочной вены и введение световода через нее в портальную вену позволяет осуществить внутрипортальную лазеротерапию.

2. За счет приближения источника лазерного излучения к патологическому очагу, чрезумбиликальная внутрипортальная лазеротерапия позволяет достичь максимального эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения на патологический очаг гепатопанкреатодуоденальной зоны.

3. При комплексном лечении осложнённого холецистита, внутрипортальная лазеротерапия имеет преимущество по сравнению с классической внутривенной лазеротерапией, так как она приводит к ускоренной нормализации функциональных показателей печени, портального кровотока, электропроводности желчи и микробной обсеменённости желчи, а также усиливает неспецифическую резистентность организма к инфекции.

4. Внутрипортальная лазеротерапия улучшает результаты комплексного лечения осложнённого холецистита, уменьшает послеоперационные осложнения и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Разработанный способ используется в комплексном лечении больных с осложнённым холециститом в Муниципальной больнице №1 г. Махачкалы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ДГМА, о чем имеются акты внедрения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Баку, 2005), 57-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2005), научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006), научно- практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006), заседаниях Дагестанского общества хирургов им. Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2007, 2008), на межкафедралыюй научной конференции ДГМА (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, в том числе 1 работа издана в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2007.-№ 4- С. 120-121).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 238 источников, в том числе 184- отечественных, 54- иностранных. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 15 таблицами.

выводы

1. У больных с осложнённым холециститом наблюдается резкое снижение портального кровотока, что может служить объективным показателем тяжести эндотоксикоза. Имеются параллели между выраженностью воспалительного процесса в желчном пузыре, бактериохолией, структурными изменениями печени и степенью нарушения портального кровотока.

2. Внутрипортальная лазеротерапия, по сравнению с внутривенной лазеротерапией, в комплексном лечении осложнённого холецистита обеспечивает ускоренное улучшение показателей объёмного кровотока по портальной вене, что является показателем ослабления воспалительного отека и восстановления гемодинамики.

3. Внутрипортальная лазеротерапия в комплексном послеоперационном лечении больных с осложнённым холециститом позволяет снизить показатели электропроводности желчи в результате ее разжижения и способствует стимулированию фагоцитарной активности перитонеальпых клеток, за счёт чего обеспечиваются повышение местной неспецифической резистентности организма к инфекции и снижение уровня бактериохолии.

4. Использование чрезумбиликальной внутрипортальной лазеротерапии в комплексном лечении осложнённого холецистита, по сравнению с традиционной терапией и внутривенной лазеротерапией, позволяет эффективнее купировать общеклинические проявления воспаления, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и сократить сроки пребывания больных в стационаре (с 12,6±0,5 суток до 11±0,4 суток).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки динамики тяжести воспалительного процесса в гепатобилиарной системе и эндотоксикоза в результате бактериохолии и холестаза могут быть использованы показатели портального кровотока, электропроводности желчи и цитологическое исследование перитонеальной жидкости.

2. Бужированние пупочной вены можно использовать, как технически несложный и доступный путь, для осуществления внутрипортальной лазеротерапии. С этой целью по завершении внутрибрюшного этапа операции с помощью пуговчатого зонда проводится реканализация пупочной вены и по ней в портальную вену вводится световод для лазеротерапии. Высокий эффект внутрипортальной лазеротерапии обусловлен приближением источника лазерного излучения к патологическому очагу, исключая потери его мощности при прохождении через слои брюшной стенки.

3. В комплексном лечении осложнённого холецистита может быть использована внутрипортальная лазеротерапия. Она осуществляется с помощью аппарата «Матрикс — ВЛОК» через световод с оптическим излучением красного диапазона длиной волны 0,63 мкм, с мощностью излучения 2,0 мВт. Продолжительность ежедневных сеансов составляет 15 минут. Длительность лечения внутрипортальной лазеротерапией определяется общим состоянием больного и степенью нормализации клинических и биохимических показателей (в среднем от 3 до 5 процедур). По завершении лазеротерапии световод извлекается без последующей перевязки пупочной вены.