Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохолецистомия и лазерное облучение в комплексном лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста (экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ЮСКОВСКИИ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ инени Н-А-СЕМАШКО

На правах рукописи

УДК (616.366-002.1-089-059:615.849-19)-073.4В

МИНАСЯН Александр Михайлович

МИКРОХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ И ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ВОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Рабата выполнена в Московской ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н«А.Семашко.

Научные руководители!

доктор медицинских наук, профессор Б-С.Брискин

Доктор медицинских наук А-К•Полонский Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.К.Васильев

доктор медицинских наук, профессор В.И.Корепанав

Ведущее учреждение - Институт хирургии им-А.В.Вишневского, Российской Академии Медицинских Наук.

ся

Защита диссертации состоится <еуг 1992 г.

в час- на заседании специализированного Ученого

совета Д.084-08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте им- Н-А-Семашко-

(г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института ( г- Москва,ул- Вуяетича, д. 9а).

Автореферат разослан "11" С-СЮъС-Х 1992 г.

Ученый секретарь, доктор медицинских наук, профессор

И-В- Ярема.

-1-

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В последние годы наблюдается четкая тенденция к постоянному увеличении числа больных различными заболеваниями желчевыводящих путей, среди которых преобладают лица пожилого и старческого возраста СНЬН-Белоку-ров и соавт., 19ВЗ? Ю-М-Дедерер и соавт., 1986; О.М.Реагге et аЬ , 19В43 ■

До настоящего времени существуют весьма разноречивые подходы к тактике лечения острога холецистита-Длительный анамнез заболевания с развившимися тяжелыми осложнениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, большое количество сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарный диабет и др- обсуславливают высокую послеоперационную летальность СНЬМ.Дедерер и соавт-, 1983! М.У.АсП5ап вЬ а1., 19В83, чем и объясняется сдержанное отношение ряда хирургов к активной хирургической тактике при остром холецистите в пожилом возрасте СЭ.И.Гальперин 1983; Ш.Б.Кулиев и соавт., 19903- В то же время консервативная терапия часта оказывается неэффективной. Вое это не позволяет считать решенной проблему острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста и заставляет проводить дальнейшие научные разработки ■

Важным шагом в этом направлении явилась внедрение в широкую клиническую практику чрескожной микрохоле-цистостомии под контролем лапароскопии С В-М-Буянов и

соавт., 19(36? Р.Х.Васильев 1906? Н.М.Двдерер и соавт., 1990; И.И.ЗЬауег et аЬ , 19323 и ультразвукового сканирования СБ.С.Брискин и соавт., 1989? М-М-Панцырев и соавт., 1990? 5. К1тЬепд et а!., 19873, как методов альтернативных хирургическому лечении у больных острым холециститом с высокой степень» операционного риска.

С появлением практики использования терапевтического действия низкоинтенсивнога лазерного излучения в различных областях медицины, возникли предпосылки для попытки применения лазерной терапии в комплексном лечении острого холецистита у пожилых пациентов после микрохолецистостомии- Предполагается, что совокупность неспецифических воздействий низкоинтенсивного лазера, включающая противовоспалительное, иммунокоррегирунпдее действия, улучшение микроциркуляции и т.д. позволит повысить эффективность терапии, ускорить разрешение острых воспалительных явлений, сократить сроки лечения больных■

Цель и задачи исследования»

Целью настоящего исследования является оценка эффективности микрохолецистостомии под контролем ультразвукового сканирования и низкоинтенсивного лазерного облучения в комплексном лечении больных острым холециститом пожилого и старческого возраста и улучшение результатов этого лечения-

В связи с этим были поставлены следующие задачи!

1■ Оценить эффективность чрескожной микрохоле-

-з-

цистотомии под контролен ультразвукового сканирования в сравнении с традиционными хирургическими методами лечения острого холецистита и его осложнений у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска.

2. Определить и обосновать целесообразность применение различных видов низкоинтенсивного ИК-лазерного облучения (наружного и внутриполостного) в комплексном лечении острого холецистита на фоне никрохолецистасто-мии.

3« Определить оптимальные параметры лазеротерапии у указанных пациентов.

4- Разработать показания и методику использования различных видов лазеротерапии и ее место в комплексном лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования.

Впервые разработаны, изучены и обоснованы методы проведения различных видов инфракрасного лазерного облучения желчного пузыря в комплексном лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста1 подвергшихся чрескожной микрохолецистостомии под контролем ультразвукового сканирования. Предложены методики проведения лазерной терапии, показания и оптимальные дозы воздействия. Определены новые версии объяснения механизмов противомикробного эффекта ИК-лазерного излучения-

-4-

Практическая значимость•

Результаты, полученные в ходе проведенного исследования способствуют выбору оптимальной тактики лечения различных Форм острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста со значительным количеством сопутствующих заболеваний.

Применение чрескажной микрохолецистостомии под контролем ультразвукового сканирования и низкоинтенсивной ИК-лазеротерапии у пациентов с высокой степенью операционного риска позволяет значительна сократив число вынужденных экстренных хирургических вмешательств, в короткие сроки добиться купирования острого воспалительного процесса, разрешения механической желтухи и, таким образом, расширить показания к последующим радикальным операциям-

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение микрохолецистостомии под контролем ультразвукового сканирования у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска позволяет сократить средний койка-день, послеоперационные осложнения и летальность в сравнении с традиционными хирургическими подходами к лечению этой категории пациентов.

2- Использование низкоинтенсивного ИК-лазерного облучения желчного пузыря у больных острым холециститам после декампрессианнай и санационнай микрохолецистостомии усиливает эффект комплексного лечения-

-53. Применение ИК-лазерной терапии сокращает сроки купирования острого воспалительного процесса, что выражается в значительна более быстрой восстановлении гистологической структуры слизистой оболочки желчного пузыря и активном снижении титра бактериальной обсеме-ненности его содержимого.

4. Внутрипузырная лазеротерапия не имеет существенных преимуществ перед чрескожным облучением области желчного пузыря.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены

- на Всесоюзной научной конференции " Неотложные состояния" (г. Москва, 1989)5

- на Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирургической медицинской техники" (г- Звенигород, 19В9);

- на Межреспубликанской научно-практической конференции молодых ученых,специалистов и студентов "Медицинская наука - практическому здравоохранению" (г.Махачкала, 1990 )!

- на III Всемирном Конгрессе по хирургии печени и поджелудочной железы (г. Сьютон, 1990)?

- на XV научно-практической конференции хирургов, травматологов северо-запада Российской федерации (Петрозаводск, 1992)!

- на Всероссийской научной конференции хирургов,

посвященной 100-летим со дня рождения члена-корреспондента АМН СССР|заслуженного деятеля науки РСФСР,профессора А.Т.Аидского (Свердловск, 1990)?

- на Международной конференции "Новое в лазерной медицине и хирургии" (г-Переславль-Залесский, 1990);

- на I Съезде Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (г. Москва, 1991)?

- на Второй конференции Московского региона "Лазеры в медицинской практике" (г.Видное Моек.обл., 1992).

По материалам диссертации опубликована 8 работ-

Объем и структураработы-

Диссертация изложена на 105 страницах машинописи и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 109 работ отечественных и 80 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 20 фотографиями-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты экспериментальных исследований'

Изучению эффективности использования низкоинтенсивного ИК-лазерного облучения желчного пузыря в составе комплексного лечения больных острым холециститом на Фоне чрескожной микрохолецистостоиии предыест-

вовали эксперименты, выполненные на 82 животных - разнополых кроликах породы "Шиншилла"•

В первой серии экспериментов отработана модель острого деструктивного холецистита. С этой целью 30 кроликам вводили в полость желчного пузыря культуру патогенного стандартного штамма Staphylococcus aureus 209 при титре 10Л9 /мл в количестве 1 мл. Релапарото-мии и забор материала для макроскопического и гистологического исследований осуществляли на 1, 2 и 3 сутки после инфицирования содержимого желчного пузыря. В результате проведенного эксперимента стало возможным установить , что в подавляющем числе наблюдений (не менее 70,0±26,4'/) в желчном пузыре животных развивалась макро- и микроскопическая картина острого Флегионозно-го холецистита. Все дальнейшие эксперименты выполняли, применяя эту модель»

Вторая серия экспериментальных исследований выполнена на 52 кроликах и преследовала цель моделирования наружного дренирования желчного пузыря с целью декомпрессии и санации- Чрескожнун холецистостомию выполняли, применяя для этой цели катетеры для центральных вен внутренним диаметром 1 мм.

2В животным начиная со 2 суток после холе-цистостомии проводили чрескожное низкоинтенсивное ИК-лазерное облучение области желчного пузыря аппаратом "УЗОР". Использовали импульсный режим облучения с частотой 1500 Гц, при длительности экспозиции 7 минут. Воздействие лазерным излучением осуществляли 1 раз в

сутки в утренние часы перед кормлением животных. Режимы лазеротерапии выбраны нами из расчета средних доз, использующихся при лечении воспалительных процессов на основании анализа литературы- В процессе проведения эксперимента эти режимы не изменяли, с учетом необходимости получения только принципиально качественных результатов, без их количественной оценки- Сроки проведения низкоинтенсивной лазерной терапии у 10 животных составили 3 суток, у 10 животных - 5 суток и у 8 животных - 7 суток-

Контрольную группу составили 22 кролика, не подвергшихся лазерному воздействию- 6 животных погибли в процессе проведения экспериментов-

Результаты эксперимента, оцененные по данным гистологических исследований, позволили сделать вывод о том, что применение низкоинтенсивной ИК-лазеротера-пии, в порядке дополнительного лечебного воздействия к декомпрессионной и санационной микрохолецистостомии позволяет значительно сократить сроки купирования острого воспалительного процесса при Флегмонозном холецистите-

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследований»

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем ультразвукового сканирования (ЧЧМХ) выполнена нами у 186 бальных различными Формами острого

деструктивного холецистита. Пожилой возраст и значительное количества сопутствующих заболеваний обуславливали высокую степень операционного риска у этих пациентов и диктовали необходимость применения щадящих способов декомпрессии и санации желчного пузыря. Указанные больные составили две основные группы, подвергшиеся в дальнейшем сравнительному анализу с традиционными хирургическими подходами в лечении этой категории пациентов, и третью группу больных, в комплексном лечении которых мы применили низкоинтенсивную ИК-лазер-ную терапии.

В первую основную группу нами включены 65 пациентов (средний возраст 76,5±1,35 лет), для которых ЧЧМХ явилась окончательным способом лечения заболевания- У 57 больных острый холецистит явился осложнением желчнокаменной болезни, в В наблюдениях выявляли бескаменное воспаление желчного пузыря. При остром бескаменном холецистите ЧЧМК считали радикальным вмешательством и выполняли вне зависимости от степени операционного риска-

После стихания острых воспалительных явлений в большинстве наблюдений в этой группе пациентов дренаж желчного пузыря удален на 8-17 сутки (в среднем -12,6±0,46 суток) и больные выписаны на амбулаторное лечение без операции (за исключением 8 больных, которым радикальные операции выполняли вынуждена, в связи с послеоперационными осложнениями), которая даже в "холодном" периоде представляла высокий риск- У 1В

(27,7'/) пациентов острый холецистит протекал с механической желтухой« причинами которой в 12 наблюдениях явился холедохолитиаз и у 6 больных - отечная Форма острога панкреатита- В В наблюдениях у пациентов с сопутствующим холедахолитиазом выписке предшествовала эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Остальные 4 бальных выписаны для амбулаторного наблюдения с дренажем желчного пузыря, выполнить им папиллосфинктерото-мию не удалось по техническим причинам.

Вторая основная группа включала в себя 43 больных (средний возраст 72,3±1,В2 лет) различными Формами острого холецистита, которым в остром периоде заболевания выполняли ЧЧ№< (первый этап лечения), а, впоследствии, после стихания острого воспалительного процесса, вторым этапам лечения ~ отсроченную радикальную хирургическую операцию. Все пациенты этой группы страдали острым калькулезным холециститом. Механическая желтуха осложнила течение основного заболевания в 12 (27|наблюдениях, причинами ее у В больных явился холедохолитиаз, в 4 случаях выявляли отечную Форму острого панкреатита- Оперативные вмешательства выполняли в отсроченном порядке после стихания острога воспалительного процесса, разрешения механической желтухи и интоксикации. Средний предоперационный койко-день составил 11,2±0,52 суток). Всем больным выполнили холецистэктомию, в 8 наблюдениях дополненную холедохолитотомией и наружным дренированием общего желчного протока-

Третья группа состояла из 5В пациентов острый не-осложненным холециститом, в комплексной лечении которых на Фоне ЧЧМХ ны применили низкоинтенсивную ИК-ла-зернуи терапии.

У 40 больных проводили внутриполостное ИК-лазер-ное облучение желчного пузыря. 35 пациентов из них страдали желчнокаменной болезнью, у остальных 5 больных выявлены бескаменные Формы заболевания.

У 12 больных время экспозиции внутриполостной лазеротерапии составило 5 мин., 14 пациентов облучены низкоинтенсивным лазером в течении 15 мин- и в 14 наблюдениях мы применили 25 минутную экспозицию.

Общая продолжительность курса лазерного воздействия у всех пациентов составила 7 суток.

Суммарная курсовая поглощенная органом доза составила, соответственна различным экспозициям 1,96*10А-4? 5,8В*10л-4 и 9,В*10л-4 Дж/смА3.

1В больным острым неосложненным холециститом нами выполнено чрескожное наружное лазерное облучение проекции желчного пузыря. У 16 пациентов острый воспалительный процесс в желчном пузыре развился как осложнение желчнокаменной болезни, в 2 наблюдениях отмечены бескаменные Формы заболевания.

Курс лечения продолжался 7 суток при проведении одного 5-ти минутного сеанса лазерного облучения в день. Курсовая поглощенная доза с учетом среднего расстояния от передней брюшной стенки до желчного пузыря и средней площади поверхности органа составила

7,28*10А-4 Дж/смл3.

Контрольные группы сравнительного исследования включали в себя 117 больных различными Формами острога холецистита пожилого и старческого возраста , подвергшиеся традиционным хирургическим методам лечения-

В первую контрольную группу вошло 52 пациента (средний возраст 78,9±2,1б лет) с множеством сопутствующих заболеваний, которым, в связи с тяжестью их состояния выполнена минимальная хирургическая операция - холецистастамия - па поводу острых дестуктив-ных Форм острога холецистита, неасложненного перитонитам- В 46 наблюдениях (88,5*/) острый холецистит развился как осложнение желчнокаменной болезни, у остальных 6 больных (11,5*/) имелись бескаменные Формы заболевания, чаще всего вызванные сосудистыми причинами- У 16 больных острый холецистит протекал с механической желтухой, причинами которой в 10 наблюдениях явился холедохолитиаз, а у 6 пациентов - отечная Форма острого панкреатита- Показанием к операции у этих больных, несмотря на высокую степень риска хирургического вмешательства, явился прогрессирующий характер заболевания, нарастание симптомов интоксикации, опасность развития осложнений заболевания на Фоне неэффективности проводимой консервативной терапии и механическая желтуха-

У 8 бальных острым холециститам, холедохолитиазам и механической желтухой в послеоперационном периоде, по стихании острых воспалительных явлений и разрешении

желтухи выполнена эндоскопическая папиллосФинктерото-мия. Двое пациентов^ в связи с технической невозможностью выполнения этого вмешательства, выписаны для амбулаторного наблюдения с дренажем желчного пузыря.

Вторую контрольную группу составили 65 пациентов с острыми формами деструктивного калькулезного холецистита (средний возраст 70,2±1,26 лет) и сопутствующими соматическими заболеваниями. У 17 пациентов острый холецистит был осложнен механической желтухой, в 12 случаях - в связи с холедохолитиазом, у 5 больных выявлена отечная Форма острого панкреатита. Основному контингенту больных второй контрольной группы выполнена по экстренным показаниям холецистэктомия, у бальных с холедохолитиазом операция была дополнена холедохоли-тотомией и наружным дренированием общего желчного протока.

Эффективность применения в комплексном лечении острого холецистита различных видов ИК-лазеротврапии оценивалась нами в сравнении с контрольной группой, включившей в себя 20 пациентов, подвергшихся ЧЧМХ без последующего лазерного воздействия- Критериями сравнительной оценки в этом исследовании служили результаты гистологического изучения биоптатов слизистой оболочки желчного пузыря и микробиологических анализов динамики титра бактериального обсеменения его содержимого-

Чрескожная чреспеченачная кикрохолецистоотония под контролем ультразвукового сканирования у больных острым холециститам.

Чрескожнуи чреспеченачную микрохалецистастамию (ЧЧМХ) под контролем ультразвукового сканирования мы выполняли как альтернативу экстренной хирургической операции у больных острый холециститам пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией, обуславливающей высокий риск оперативного вмешательства. При неосложненнои течении воспалительного процесса в желчном пузыре показания к ЧЧМХ возникали при неэффективности консервативного лечения. В тех случаях, когда острому холециститу сопутствовала механическая желтуха, дренирование желчного пузыря позволяло добиться декомпрессии билиарной системы и, таким образом, разрешения желтухи-

Все чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования выполняли на аппарате Вгие1 & К^ег 1В46 секторным датчиком, работающем в режиме 3,5 МГц са съемной пункцианной приставкой. Телемонитор этого аппарата оснащен электронной матрицей для наведения траектории инвазивного вмешательства на ор-ган-мишвнь.

ЧЧМХ проводили одномоментным способом стилет-катетером с Фиксирующим приспособлением в виде "корзинки". Использовали катетеры диаметром 1,5 и 3 мм, дли-

ной 25 см.

Точку для выполнения инвазивных вмешательств на желчном пузыре выбирали индивидуальна, что связано с вариабельностью расположения этого органа, а также с наличием или отсутствием увеличения печени. У большинства больных вмешательства удается выполнить из точки по средней клнчичной линии тотчас ниже реберной дуги.

ЧЧМХ проводили через участок печени в проекции желчного пузыря, отступя 1-2 см от ее края- В этом случав трасса вмешательства проходит в наиболее расширенную зону желчного пузыря между телом и дном-

После выполнения микрохолецистостомии содержимое желчного пузыря полностью эвакуировали, полость его промывали Физиологическим раствором до чистого отделяемого и дренаж удлиняли. Полноту опорожнения полости желчного пузыря контролировали эхографически. Катетер 2-3 раза в сутки промывали 20-30 мл физиологического раствора во избежание закупорки.

У всех больных острым холециститом после выполнения им ЧЧМХ болевой синдром купирован сразу после дренирования и аспирации содержимого.

Средний объем содержимого желчного пузыря составил 126,7±5,4 ил- У большинства (53,8tf) содержимым желчного пузыря явился гной, у остальных - гноевидная желчь с примесью Фибрина, мутная желчь или слизеобразная жидкость. При посеве содержимого у 69,9М больных выявлена кишечная Флора (E-coli, Enterococcus,

ЕпЬвгаЪасЬег>)•

Проведение низкоинтеноивной ИК-лазерной терапии у больных острым холециститом»

Внутриполостное ИК-лазерное облучение желчного пузыря осуществляли с помощью аппарата "УЗОР", излучающего в ближнем инфракрасном спектре (длина волны 980 нм) со специальным световодом? представлявшим собой кварцевое волокно толщиной 400 мкм в полихлорвиниловой оболочке длиной 1 и- Световод имел осевую центровку с полупроводниковым кристаллом посредством специального оптического приспособления» Лазерную терапию проводили в импульсном режиме аппарата при частоте 1500 Гц и максимальной выходной мощности. Мощность в импульсе на выходе из световода, измеренная серией контрольных Фа-таметрий, составила 0,032±0,002 Вт. Угол расхождения ИК-лазерного луча оказался равным приблизительно 95 град.

В основе расчетов пределов эспериментальных изменений временной экспозиции лежали среднетерапевти-ческие поглощенные дозы низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, применяемого при лечении воспалительных процессов, с учетам энергетических потерь в световоде-

Диаметр световода позволял применять внутрипузыр-ное облучение только у тех больных, которым дренирование желчного пузыря выполняли катетером внутренним ди-

аметром 3 ми, при этом срез световода Фиксировался в дистальном сужении катетера и далее в просвет желчного пузыря не продвигался.

Внутриполостную лазерную терапию начинали со вторых суток после наложения больному чрескожной микрохо-лецистостсны. Сеанс лазерного облучения проводили больному один раз в день, утром, натощак, после 2-3-х кратного промывания катетера и полости желчного пузыря Физиологическим раствором до чистого прозрачного отделяемого. Создание оптически прозрачной среды между источником инфракрасного излучения и слизистой оболочкой желчного пузыря позволяло максимально снизить потери лазерной энергии. Перед установкой в дренаж кварцевый световод подвергали стерилизации в 70'/ этиловом спирте в течении 3 минут-

Чрескожное наружное лазерное облучение проекции желчного пузыря проводили с поморю аппарата "ЛИТА"• Облучение проводили в импульсном режиме с частотой 1500 Гц- Время экспозиции, выбранное в соответствии со средними величинами этого показателя при лазерном лечении воспалительных заболеваний различной локализации, составило у всех больных 5 мин.

Наружную лазеротерапию выполняли больному, начиная со вторых суток после ЧЧМХ» утром, натощак, после промывания желчного пузыря до чистого прозрачного отделяемого Физиологическим раствором, вводимым через микрохолецистостому• Облучение желчного пузыря проводили из двух точек, располагая терминал лазерного ап-

парата тотчас ниже реберной дуги по средней ключичной и передней аксилярнай линиям»

Гистологическое исследование биопсийнсго материала слизистой оболочки желчного пузыря.

Биопсию слизистой оболочки желчного пузыря выполняли у всех пациентов, которым проводили лазеротерапию и у 20 больных острым неосложненным холециститом, подвергшихся ЧЧМХ без последующего лазерного облучения, составивших контрольную группу исследования.

Каждому больному производили трехкратный забор материала для гистологического исследования! первый раз - в день выполнения ЧЧМХ под контролен ультразвукового сканирования, а далее - на 5 и 10 сутки после вмешательства*

Под контролем мониторной рентгенографии через дренаж желчного пузыря внутренним диаметром 3 мм в его просвет вводили эндоскопический лапчатый Форцепт диаметром 2*2 мм, рабочий конец которого, упирался в нижнюю стенку органа. Из этого отдела желчного пузыря брали кусачек слизистой оболочки. Возникавшее кровотечение останавливали многократным промыванием полости желчного пузыря холодной Е-аминокапроновой кислотой* Контроль гемостаза осуществляли по характеру аспириру-емаго содержимого. После манипуляции пациенту выполняли ФистулограФию для исключения перфорации органа*

Полученный материал для гистологического исследо-

вания фиксировали в 10'/ нейтральной формалине■ Заливку в парафин и окраску препаратов гематоксилин-эозином проводили по традиционной методике-

Исследование титра бактериального обсеменения желчи»

Специальное бактериологическое исследование выполняли у тех же пациентов, что и гистологическое изучение биоптатав слизистой оболочки желчного пузыря-

Изучении мы подвергали содержимое желчного пузыря бальных острым холециститом в день выполнения им ЧЧМК под контролем ультразвукового сканирования и на 3, б, и 9 сутки после вмешательства-

Забор материала для бактериологических исследований проводили в стерильнуи полихлорпиниловую трубку от одноразовой инфузионной системы, подсоединенную к дренажу желчного пузыря после тщательного промывания его полости стерильным Физиологическим раствором-

Титр бактериального обсеменения определяли количеством микробных колоний выведенных посевом разведенного содержимого желчного пузыря на твердую питательную среду-

Результаты клинических исследований и их обсуждение»

Эффективность применения ЧЧМХ и традиционных хирургических методов лечения у больных острым холе-

циститом с высокой степенью операционного риска оценивали в двух сравнительных группах пациентов- Репрезентативность изучаемых групп больных доказана нами на основании статистически неразличаемых среднего возраста пациентов, характера и количества сопутствующих заболеваний и соответствия диагнозов основных заболеваний- В качестве критериев сравнительной оценки использовали показатели среднего койко-дня, количества послеоперационных осложнений и летальности-

Первую группу сравнительного анализа составили 52 больных, которым была выполнена операционная холе-цистостомия (первая контрольная группа) и 65 пациентов, подвергыихся чрескожному дренированию желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования (первая основная группа)- Для больных как контрольной, так и опытной групп указанные вмешательства явились окончательным методом лечения! по стихании острых явлений эти пациенты были выписаны для амбулаторного наблюдения без последующей радикальной операции (за исключением В больных, которым радикальные операции выполняли вынуждено, в связи с послеоперационными осложнениями), т.к. последняя была связана с высоким риском, в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями-

Результаты сравнительного анализа продемонстрировали статистически достоверное сокращение общего кой-ко-дня в группе пациентов, у которых мы применяли чрескожную микрохолецистостомию под контролем ультраз-

вукового сканирования по сравнении с больными» перенесшими операционнуи холецистостомии при всех нозологических Формах и осложнениях острого холецистита. Средний койко-день в опытной группе пациентов удалось сократить примерно в 1,5-2 раза.

Общая частота послеоперационных осложнений в опытной группе больных также оказалась существенно ниже в сравнении с контролем. Однако, следует отметить, что таков осложнение, как подтекание содержимого желчного пузыря мимо дренажа, встречалось у пациентов после чрескажной микрохолецистостомии чаще, несмотря на транспеченочное проведение катетера. Причиной этого осложнения, на наш взгляд, послужила гипертензия в желчных путях у бальных с механической желтухой на Фане дистрофических изменений в паренхиме печени, не обеспечивающей достаточной герметичности пункционнаго канала- Ранения нижней стенки желчного пузыря в процессе выполнения микрохолецистастамии под контролем ультразвукового сканирования у 4 больных произошли в результате технических ошибок манипуляции, естественна, что подобное осложнение при операционной хале-цистастамии невозможно. Оба вида указанных осложнений приводили к развитии той или иной степени выраженности перитонита и диктовали необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Показатель летальности в группе пациентов, подвергшихся чрескожнай микрохолецистостомии был достоверно ниже, чей у бальных контрольной группы. Причина

подобного результата состояла в выявленной корреляционной связи показателей летальности и частоты послеоперационных осложнений-

Вторая группа сравнительного анализа состояла из 65 больных острый холециститом и его осложнениями, которым была выполнена в экстренном и срочном порядке халецистэктомия и при показаниях вмешательства на общем желчном протоке (вторая контрольная группа больных) и 43 пациентов, перенесших, как первый этап лечения, чрескожнуга иикрохолецистостомию под контролем ультразвукового сканирования, а впоследствии, по разрешении острых воспалительных явлений и интоксикации -радикальную хирургическую операцию (вторая основная группа больных)» фактически сравнительному исследованию подверглись методы одно- и двухэтапнога хирургического лечения бальных острым холециститом, с применением щадящих способов декомпрессии и санации желчного пузыря.

Средний койко-день в опытной группе больных оказался статистически достоверно меньше по сравнению с этим показателем у пациентов контрольной группы, в то же время при сравнении койко-дня изолировано у больных с неасложненным течением острого холецистита, выявили недостоверные различия. На основании этого наблюдения можно утверждать, что двухэтапное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста позволяет сократить время лечения пациентов, в основном, только при осложненном течении заболевания- К

числу таких осложнений относятся холедохалитиаз и острый панкреатит, сопровождающиеся механической желтухой.

Применение методики двухэтапного лечения острого холецистита у гериартрических больных, с использованием в качестве первого этапа - микрохолецистостомии под контролем ультразвукового сканирования позволило значительно снизить общую частоту послеоперационных осложнений (более чем в 2,5 раза). Наиболее существенна удалось сократить количество гнойно-воспалительных осложнений. Указанная закономерность находит вполне очевидное объяснение! Фактически радикальная операция выполняется в условиях стихшего воспаления и после соответствующей подготовки больного, т.е. в так называемом "холодной" периоде.

Что касается послеоперационной летальности, то несмотря на ее процентное снижение у пациентов опытной группы по сравнению с контролем, малое число наблюдений не позволяет нам статистически достоверно обосновать полученный результат.

В клинике лазеротерапии подвергли 58 пациентов. У 40 из них проводили внутриполостное облучение желчного пузыря через микрохолецистостому■

У 18 больных мы применили чрескажнае наружное лазерное облучение проекции желчного пузыря«

Контрольную группу составили 20 пациентов, которым выполняли чрескожную микрохолецистостомию под контролем ультразвукового сканирования без последующей

лазеротерапии.

Эффективность клинического применения низкоинтенсивного ИК-лазернога облучения в комплексном лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста оценивали на основании результатов гистологического изучения биоптатов слизистой оболочки желчного пузыря и по динамике титра бактериального обсеменения содержимого органа-

Результаты проведенного исследования позволили сделать следующие заключения: во-первых, применение низкоинтенсивного ИК-лазерного облучения в комплексном лечении бальных острым холециститом, подвергшихся чрескажнай микрахалецистастамии, позволяет значительно ускорить регрессирование морфологических проявлений острога воспалительного процесса в желчном пузыре и добиться быстрого снижения титра бактериального обсеменения его содержимого? во-вторых, внутрипузырная лазеротерапия не имеет существенных преимуществ перед чрескажным облучением желчного пузыря? в-третьих, при использовании для внутриполостной лазерной терапии аппарата "УЗОР" в режиме 1500 Гц и кварцевого световода диаметром 400 мкм-(импульсная мощность на выходе из световода 0,032±0,002 Вт), оптимальное время экспозиции составляет 15 минут, дальнейшее увеличение длительности лазерного воздействия не находит морфологического и бактериологического обоснования," в-четвертых, оптимальная продолжительность курса как внутриполостной, так и наружной лазеротерапии, при ежедневном

однакратном воздействии находится в пределах 4-5 сеансов -

С целью изучения механизмов воздействия низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения на микрофлору, и попытки объяснения, таким образам, одного из возможных противовоспалительных эффектов лазеротерапии, мы провели электронно-микроскопические исследования культур E.Coli, выделенные от 16 бальных острым холециститом и облученные низкоинтенсивным ИК-лазерам in vitro. Облучение проводили аппаратом "УЗОР" в импульсном режиме при частоте 1500 Гц и времени экспозиции равной 5 мин. Лазерное воздействие осуществляли ежедневно однократно в течение 7 суток. В качестве контрольного материала использовали те же бактериальные культуры, не подвергшиеся ИК-лазерному облучению-

Результаты проведенного исследования показали, что в результате низкоинтенсивного ИК-лазерного воздействия в бактериальных культурах, выделенных у 3 из 16 пациентов (18,В'/) выявлялись атипичные Формы микроорганизмов E.Coli. Суть этих изменений заключалась в там, что генетический материал клеток (молекулы ДНК) коагулировался с образованием четко отграниченного нуклеоида, который впоследствии эвакуировался из бактериальной клетки в свободное межклеточное пространство- Бактериальная клетка при этом, естественно, погибала. В контрольной серии - подобных изменений мы не выявляли.

Малое число наблюдений не позволяет нам в настоя-

щее время сделать какие-либо обоснованные заключения, однако, описанные явления представляют безусловный научный интерес.

ВЫВОДЫ

1• Чрескожная чреспеченочная микрохолецистастомия у больных острым деструктивным холециститам, не сопровождающимся перитонитом, является альтернативой экстренного хирургического вмешательства позволяющей улучшить результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском? достоверно сократить общий койка-день, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность.

2• Внутриполостное ИК-лазерное облучение желчного пузыря с экспозицией 15 мин, при импульсной мощности на конце световода равной 32 мВт и частоте 1500 Гц, равно как и чрескожная лазеротерапия в этом диапазоне при выходной мощности в импульсе - 25 Вт и времени экспозиции - 5 мин., у бальных острым деструктивным холециститам, после декомпрессии и санации желчного пузыря, оказывает выраженный противовоспалительный эффект, позволяя значительно ускорить регрессирование морфологических проявлений острого воспалительного процесса в желчном пузыре и добиться быстрого снижения титра бактериального обсеменения его содержимого.

3. Внутрипузырная лазеротерапия не имеет существенных преимуществ перед чрескожным облучением области

ЖВЛЧНОГО пузыря-

4. Оптимальная продолжительность курса как внут-риполостной, так и наружной лазеротерапии, при ежедневном однократном воздействии составляет 4-5 сеансов.

5. Применение в комплексном лечении острого кальку лезног о холецистита у больных с высоким операционным риском микрохолецистостомии и низкоинтенсивного лазерного облучения позволяет в короткие сроки купировать острый воспалительный процесс и, таким образом, расширить показания к последующей радикальной хирургической операции•

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1■ Показанием к микрохолецистостомии под контролем ультразвукового сканирования являются:

а) острый холецистит, неосложненный перитонитом у больных с высоким операционным риском при неэффективности консервативных способов лечения-

б) механическая желтуха в результате холедохоли-тиаза или острого панкреатита у тяжелобольных с высокой интоксикацией-

2- По стихании острых воспалительных явлений в желчном пузыре и разрешении желтухи, ряд пациентов пожилого и старческого возраста могут быть радикально оперированы в отсроченном порядке и при значительна меньшем риске послеоперационных осложнений- Показания к хирургическим вмешательствам определяются индивиду-

ально, на основе всестороннего обследования*

3* Для больных острым бескаменным холециститом чрескожная микрохолецистостомия является окончательным способом лечения и выполняется вне зависимости от степени операционного риска*

4. Всем больным острым холециститам, подвергшимся чрескожной микрохалецистастамии, при атсуствии общепринятых противопоказаний к воздействию низкоинтенсивным лазером, целесообразно, начиная с первых суток после вмешательства, проведение наружной ИК-лазероте-рапии, с учетом оптимальной поглощенной разовой дозы равной 10л-4 Дж/снл3, продолжительность» 4-5 дней при ежедневном однократном воздействии*

5* Применение внутриполостнаго ИК-лазернага облучения желчного пузыря у больных острым холециститом неабасновано, ввиду сложности манипуляции при отсуст-вии достоверных преимуществ перед наружной лазеротерапией *

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1* Сравнительный анализ способов декомпрессии желчного пузыря у больных с осложненной желчнокаменной болезнь»*- В кн*: Неотложные состояния*- Тезисы докладов, М-, 1989, с.38-39 (В соавт- с Б.С■Брискиным, Н*Б>Капровым, Н*А*Вепринцевым, И*Р*Платовой)•

2* Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования при воспалительных заболева-

ниях органов брюшной полости-- В кн.: Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирургической медицинской техники«- Тезисы докладов, М-, 19В9, с-49-52 <В соавт- с И-Б-Каправым, И-Р-Платовой)-

3- Микрохолецистостомия-- Клин- хирургия-- 1990--N8-- Стр- 76-80 (В соавт. с Б-С -Брискиным, И-Б-Капровым, Н-А-Вепринцевым, И-Р-Платовой).

4- Внутриполостная лазерная терапия при некоторых хирургических заболеваниях-- В кн.: Новое в лазерной медицине и хирургии-- Сборник тезисов Международной конференции Переславль- Залесский 17-19 акт- 1990 года-- М.- 1990.- Стр. 47-48 (В саавт- с А-К-Полонским, Н-М-Алиевыи, А-И.Шаниным)■

5. Дренирование желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования и лапароскопии-- Матер-Всероссийской научной конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора А-Т.Лидского-- Тезисы докладов-- Свердловск-- 1990.Стр- 15-16 (В саавт. с Б•С•Брискиным, И-Б-Капровым, Н-А-Вепринцевым, И-Р-Платовой).

6- Чресксжные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования при хирургических заболеваниях органов брюшной полости-- Матер- 1-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине-- Тезисы докладов-- М-- 1991-- Стр- 90 (В соавт с Б-С-Брискиным, И-Б-Капровым, И-Р-Платовой, А-Б-Элкониным)■

Лазерное облучение в сочетании с иикрохоле-цистостонией при острой холецистите.- В кн.! Лазеры в медицинской практике.- Сб. тезисов Второй конференции Московского региона.- М-~ 1992.- Стр. 14 < В соавт. с В.С■Брискиным1 В.И■Елисеенко)•

8. Декомпрессия желчного пузыря при лечении острого холецистита.- Матер. XV научно-практической конференции хирургов *травматологов северо-запада Российской федерации-- Тезисы докладов.- Петрозаводск-- 1992-- Стр. В-10 (В соавт с Б•С.Брискиным, И-Р-Платовой, А-Б-Элкониным, А-А-Цыгановым)•