Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Внутриполостная и сочетанная лучевая терапия рака прямой кишки

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ

Л V

/ьЛ^

На правах рукописи

СИДОРЧЕНКОВ

Вячеслав Олегович

УДК 616.351—006 + 615.849

ВНУТРИПОЛОСТНАЯ И СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Обнинск — 1969

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинской радиологии АМН СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. С. Киселева, доктор медицинских наук, профессор К. Н. Костромина, доктор медицинских наук 3. И. Хмелевская

Центральный научно-исследовательский рентгенорадиоло-гический институт Минздрава СССР.

в . . . . часов на заседании специализированного совета

Д.001.11.01 при Научно-исследовательском институте медицинской радиологии АМН СССР (249020, г. Обнинск Калужской области, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института медицинской радиологии

Ведущее учреждение:

Защита диссертации состоится «

»

1990 г.

АМН СССР.

Автореферат разослан « »

, 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

В. А. Куликов

ОБШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

_алькосгь проблемы» Среди злокачественных опухолей рак

прямой кишки остается одной из самых острых проблем современной медицины и относится к категории тяжелых в социальном отношении заболеваний. Лечение рака прямой кишки в настоящее время приобрело острую актуальность в связи с непрерывный возрастанием количества больных. Среднегодовой прирост заболеваемости за последние ГО лет составил около 1%, что значительно превышает аналогичный показатель при других злокачественных опухолях / А.Ф. Серенко, Г.Ф. Церковный, 1974; В.Д. Федоров с сотр., 1979, 1987 ; Н.П. Напалков с сотр., 1982, 1986/

В связи с этим столь актуальны совершенствование методов ранней диагностики и разработка новых эффективных методов лечения больных раком прямой кишки.

Широкое использование в онкологии методов лучевой диагностики, рентгеноконтрастных препаратов, цитологических и морфологических методов исследования во многом расширило определение границ распространенности опухолевого процесса и тем самым позволило дифференцированно выбирать наиболее рациональный план лечения.

Исторически сложившимся основным методом лечения злокачественных опухолей прямой кишки считается хирургический. Основным он остается и до настоящего времени. Отдавая должное успехам хирургии, тем не менее, следует отметить, что отдаленные результаты хирургического лечения малоутешительны и практически не увеличивается. Более того, в силу анатомических особенностей малого таза и характера распространенности опухолевого процесса лишь ограниченный контингент больных подлежит хирургическому лечению, которое, к сожалению, не всегда является радикальным.

Локальные рецидивы и регионарные метастазы приводят к гибели многих больных в первые же годы после, казалось бы, радикально проведенных операций / С.А. Ходдин, 1977 ; В.Д. Федоров с сотр., 1979, 1987 ; Р.А. Мельников, 1983;В.И. Чиссов с сотр., 1988 ; Ваооп «г а1. 1964; ОДЬвггаеп ,1967 ; ¡згеагпа , 1968 ; 7rledmanet.al.I985; Э1вЬу , 1985/. В связи с чем большое значение, имеет'дальнейшая разработка локально-регионарно действующих методов, среда которых возможности лучевой терапии еще далеко не исчерпаны.

Лучевая терапия используется с радикальной, паллиативной, сны-птомат:.ческой целью или как этап пред-, интро- или послеоперационного

облучения при комбинированном лечении. В зависимости от места и роли

лучевой тералии требования к техническому обеспечению, дозовыы распределениям, временным режимам, облучаемому обиему различны. Кроме того, тактика в задачи облучения усложняются при возможности выбора гамма- и нейтронного излучения, дистанционного и контактного метода, а также при ах сочетаниях.

Вместе с тем,на протяжении многих, десятилетий лучевая терапия рака прямой кишки не претерпела существенных изменений, отличалась стандартными подходами ее проведения, с недостаточным учетом характера и степени распространенности опухолевого процесса, индивидуальных особенностей больного,- недостаточно оптимальным распределением дозы в области роста опухоли во времени и в облучаемом об"еме..

Существенного пересмотра требовали стандартные подходы к планирование и реализации процесса дистанционного облучения^ которое в настоящее время является ведущим в практике лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кашки, но которое во многих отношениях не отвечает принципам радикального лучевого воздействия на анатоми- ' ческие зоны и лишена практически возможности корректного сочетания с контактным облучением.

Увеличение послеоперационных осложнений и летальности, задержка хирургического вмешательства из-за длительности предоперационного облучения приводили к отказу от комбинированных методов лечения. Большое число тяжелых осложнений при сочетаиных способах лучевого лечения ограничивало возможности его использования.

Внутриполостная лучевая терапия рака прямой, кишки на сегодня практически совершенно не разработана, отличается большим многообразием, не мокет быть достоверно оценена и верифицирована как с клинических, так и с дозиметрических позиций в связи с невозможностью направленной ориентации и фиксации источников излучения и отсутствия воспроизводимости параметров облучения.

Метод внутриполостной лучевой терапии требовал коренных изменений, Необходимы были глубокие разработки, которые до настоящего времени, за исключением лечения рака шейки матки, не цроводались. Разработке этого нового научного направления посвящена данная работа.

, Цель работы. Разработать и внедрить в клиническую практику перспективное направление контактной и сочетанной лучевой.терапии злокачественных опухолей прямой кишки, отличающееся коренными изменениями методических подходов к процессу лучевого лечения, ратональным использованием пространственно-временных параметров внутриполоотного и дистанционного облучения, основанного на современных достижениях

радиотерапевтической техники и радиобиологии. При этом предусматривается комплексное решение актуальной научно-практической задачи— разработки средств материально технического оснащения и дозиметрического обеспечения новых способов лечения и широкое внедрение юс в радиологическую и онкологическую практику.

Конечным результатом разработки и внедрения метода является повышение эффективности лечения больных при одновременном радикальном решении важной социальной проблемы — защиты медицинского персонала от поражающего действия ионизирующих излучений.

Основные задачи исследования;

1. Изучить новые подходы и усовершенствовать существующие методы дистанционной и сочетанной лучевой терапии рака прямой кишки источниками плотно- и редкоионизирующей радиации на основе принципов индивидуального планирования лучевой терапии.

2. Разработать и обосновать систему технического обеспечения и методологию лучевой терапии рака прямой кишки, для чего:

— Разработать конструкцию ректостата для внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки под непосредственным визуальным контролем.

— Разработать приставку к лечебно-манипуляционному столу для подведения и фиксации эндостатов /ректостата, цистостата, кольпостата, метростата / к- опухолям полостных органов малого таза.

— Разработать методические подходы планирования и расчета доз лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки с учетом стадии заболевания, локализации и гистологического строения опухоли.

— Провести исследования по дозиметрическому обеспечению метода с использованием расчетных, экспериментальных и клинических методов дозиметрии. • '

— Разработать методические приемы построения процесса внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки по принципу.последовательного введения эндостата и источников излучения.

3. Изучить возможности применения дифференцированного об"ема облучения и радиационного поля при лучевой терапии рака прямой кишки с использованием визуальной ориентации источников излучения.

4, Разработать тактику лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки с учетом оптимизации пространственного и временного распределения дозы, цеди и задач проводимого облучения.

■ 5, Изучить радиационно-гигиеничеокие характеристики при контактных методах лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки источниками гамма 60СО и нейтронного 252й излучения высокой активности.

6, Разработать критерии оценки эффективности и методы контроля лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишка с учетом лучевого патоморфоза, ближайших и отдаленных результатов.

Научная новизна работы. В результате проведенных исследований разработано и создано перспективное направление контактной и соче-танной лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки. Разработан принципиально новый метод внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки под непосредственным визуальным контролем. Разработана и создана система технического обеспечения внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки. Создан ректостат, который включен в серийное производство, на ректостат имеется товарный знак /свидетельство Л 83601, зарегистрировано в Государственном реестре товарных знаков СССР/, оформляется лицензия, проводится патентование в ФРГ / Р 3823604.4 /, Японии / 63-150363 /, Франции /8808451 /, Швейцарии / 02164/88/2 /, Голландии / 8801650 /, Финляндии / 882685 /', ГДР, Венгрии, Чехословакии. Ректостат экспонировался на Международной отраслевой выставке " Аппараты и приборы для научных исследований", экспонаты СССР, Москва, 1988г., Выставочный комплекс на Красной Пресне ; а также на ярмарке законченных научно-технических разработок / Калуга, 1988г. /

Впервые изучены топометрнческие соотношения прямой кишки с полостными органами малого таза во время проведения внутриполостной лучевой терапии рака различных отделов прямой кишки при различных параметрах облучения. Разработан и создан ректоскоп, обеспечивающий проведение-внутриполостного облучения при циркулярных опухолях, сте-нозируюрдах просвет кишки, а также проведение количественной оценки в динамике степени регрессии опухоли. Разработаны методические подходы внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки под непосредственным визуальным контролем с учетом особенностей локализации опухоли, распространенности и клинического проявления характера оцухолевого роста. Изучены особен-

юсти дозовых распределений от различных ректостатоз и различных шраметров облучения^ составлены графики и таблицы. Разработан метод сомбинированного лечения рака прямой кишки, изучен лучевой патомор-зоз ад^ногенного рака, изучены непосредственные,.ближайшие и отданные результаты лечения.

Новизна и полезность отдельных положений исследования, разрабо-■анных методов лечения, создание ряда оригинальных конструкций рек-■остатов защищены 5 авторскими свидетельствами на изобретения: ' 706970 от 22 марта 1978г.; № 1034233 от 5 января 1982г. ; I Ш3946 от II августа 1982г. ; К ИП735 от 27 июня 1984г. ; ! 1239928 от 13 января 1984г. ; 17 рационализаторскими предложе-иями, 2 бронзовыми медалями ВДНХ СССР, удостоверения № 60916 от 8.12.82г., №.46826 от 2I.I0.86r.

Впервые осуществлена внутриполостная лучевая терапия различных тделов прямой кишки под непосредственным визуальным контролем по ринципу последовательного введения эндостата и источников излучения ысокой активности, и доказаны в клинике несомненные преимущества остроения процесса контактного облучения по двухстадийной системе, ри этом премедикация не проводится, созданы условия направленной риентации источников излучения и стабильности дозных полей в облао-. и опухоли.

Практическая значимость работы. Результаты исследований имеют олыпое значение для практического здравоохранения. Разработанные етоды внутриполостной и сочетанной лучевой терапии, злокачественных пухолей прямой кишки обеспечивают оптимизацию дозного распределения рациональное совмещение.каждого из его компонентов. Метода техна-ески обеспечены, дозиметрически обоснованы, методически разработаны доступны для широкого применения их в практическом здравоохранении радиологических и онкологических учреждениях. Повышена эффектив-ость лечения больных при одновременном радикальном решении важной оциальной проблемы — защиты медицинского персонала от поражающего ействия ионизирующих излучений.

Апробация работы. Практические рекомендации, вытекающие из полу-енных результатов, апробированы в Научно-исследовательском институ-е медицинской радиологии АМН СССР, а также в ряде ведущих научно-сследовательских институтов онкологического и радиологического рофилей, областных диспанверах г.г. Калуги, Брянска, Кемерово,

рокопьевска, Новокузнецка, Николаева, _________

Материалы диссертации докладывались на итоговых научно-цракти-

ческих конференциях НИИ'медицинской радиологии А'.И СССР /г.Обнинск, I976-L989 / ; XI Всесоюзном с"езде рентгенологов и радоэлогов /г. Таллин, 1984/; Всесоюзных симпозиумах "Перспективы применения закрытых радиоактивных источников излучения для лучевой терапии опухолевых и некоторых неопухолевых заболеваний" /г.Москва, 1983/, "Актуальные проблемы.диагностики и лечения рака прямой кишки /г. Калинин, 1984/, "Радиационная аппаратура для лучевой терапии /г. Москва, 1989/ ;.П Всесоюзной конференции "Проблемы проктологии" /г.Ереван, 1981/ ; Ш с"езде рентгенологов и радиологов и П с"езде онкологов Белорусской ССР /г.¡/¿тек, 1982/; U с"езде'рентгенологов и радиологов БССР /г.йшек, 1968/ ; Республиканской научно-практической конференции онкологов Киргизии /г.Фрунзе, 1981/ ; Пленуме Научного Совета по рентгенологии и радиологии АМН СССР, посвященном 60 летию образования СССР /г.Обнинск, 1982/ ; секции изотопов и радиационной техники Научно-технического Совета Госкомитета по использованию атомной энергии /г.Москва, 1983, 1986/; в Управлении по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники ЫЗ СССР /г.Москва, 1982, 1966/; Всесоюзных школах ВДНХ СССР "Использование комбинированных методов лечения в онкологии" /г.Москва, 1982 1985/ ; в Медицинской Академии им. Карла Гаруса /ГДР, г. Дрезден,1987

Диссертационная работа апробирована 3 апреля 1989 г. на общеклинической научной конференции Научно-исследовательского института медицинской радиологии АМН СССР.

Публикации. Основные научные результаты исследований отражены в 40 печатных трудах, опубликованных в отечественных / 37 / и зарубежных / 3 / журналах ; I методических рекомендациях, 5 авторских свидетельствах на изобретения, 17 рационализаторских предложений. Список научных работ, изобретений и рацпредложений приводится в конце автореферата.

Структура д об"ем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, из которых 5 глав делятся на несколько разделов заключения, выводов, указателя цитируемой литературы и приложения.

Общий об "ем диссертации составляет 375 страниц машинописи. Содержание, диссертации изложено на 272 страницах текста, включающего 86. рисунков и 35 таблиц. Библиографический указатель содержит 198 работ отечественных и 147 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Клиническую основу работы, на

:оторой базировалось создание нового метода лучевой терапии, сос-■авили собственные наблюдения за 149 больными раком прямой кишки, доведенные в клинике НИИ медицинской радиологии АМН СССР, и прос-.еженных в сроки не менее 5 лет.

»<ужчин было 72 /4Б,4%/, женщин — 77 /51,6^/, Возраст больных юлебался от 25 до 83 лет, средний возраст составлял 59,5 года. Пре-бладали больные в возрасте 50-59 лат / 32,8%/.

В анальном отделе опухоль локализовалась у 3 / 2,0%/ больных, нижне-амлулярном — у ¿3 /35,5%/, в средне-ампулярном — у 41 27,6/6 /, в верхне-ампулярном — у 35 /23,5/»/, в области ректосигмы-17 /11,4%/.

Опухоль росла экзофитно у 21 /14,1%/ больных, эндофитно — у

4 /15,2%/, у 104 / 69,8$/ отмечен блддцеобразный тип анатовдчес-ого роста опухоли.

При морфологическом изучении биопсийного и операционного материла аденокарцинома различной степени дифференшровки отмечена у 144 до,6%/ случаях, плоскоклеточный рак — в 4 /2,7%/, перстневидно-неточный рак — в I /0,7/6/.

Распространенность опухолевого процесса Тт Мп была у 3 /2,($/ »льных ; Т2 (До -у 43 /28,8%/ ; Т2%.! - у б /4,0%/;

5 %-1 ^о — У 70 /46,9#/; Т3 %.х -- у II /7,455./ ;

I %.1 ?/-0 — У 14 /9,4% /; т4 №0-1 :лх — у 2 /1,3%/. Преобладали »льные с местным распространением опухолевого процесса Тд. Метас-лическое поражение внутренних органов / печени / в основном диаг-ютировано во время операции и носило характер операционных находок.

Внутриполостная лучевая терапия проведена всем 149 больным, из IX 88 /59,1 >6/ облучение проведено источниками гамма-излучения СО, ! /40,9$/ — источниками нейтронного излучения Комбинирован-

>е лечение проведено 117 больным, при этом сочетанное предоперацй-[ное облучение проведено 101 больному, внутриповостное — 16. Соченная лучевая терапия проведена 32 больным.

Все научные положения, выводы и рекомендации вытекают из анализа этического материала 24С топометрических, 532 дозиметрических, >6 морфологических и 149 клинических исследований. Разработанные ¡тоды лучевой терапии дозиметрически обоснованы, при этом применены >временные методы количественного анализа характера дозовых распре-¡лений и лучевого патоморхоза аденогенного рака, непосредственные, шжайшие и отдаленные результаты лечения сопоставлены с данными ¡рургкческого лечения и подвергнуты статистической обработке.

Результаты исследований. В комплексном плане обследования и под-

готовки Сольных злокачественными опухолями прямой кишки к лучевой терапии важное место занимает клиническая топометрия, которая в последние годы выделяется как самостоятельный и базовый этап выбора и реализации методики облучения.

Предлучевую подготовку мы представляли как'комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования с целью выбора рационального плана индивидуального лечения, направленного на полну! реализацию дозиметрических программ.

Топокетрические исследования органов малого таза проводили на уровне различных отделов прямой кишки: ректосигмы, верхне-, средне-нижне-ампулярного отделов в тех же положениях, в которых больного в дальнейшем облучали. Мя построения топометрических карт использовали даннве клинического, инструментального, специальных рентгено-радиоизотопных и ультразвуковых методов исследований.

С целью количественной оценки топометрических соотношений в • малом тазу на уровне различных отделов прямой кишки были изучены рентгенограммы органов малого таза у 240 больных, из них женщин со злокачественными опухолями прямой кишки 62, мужчин — 44; со злокачественными опухолями других органов малого таза женщин было 64, мужчин — 70. Для приведения увеличенного изображения на рентгенограмме к истинному пользовались набором коррегиругацих масштабных линеек / П.Л. дарков с сотр., 1973 /.

Проведенный анализ показал, что прямая кишка, располагаясь вдол] передней поверхности крестца и копчика, повторяет их форму, отступя от них на уровне средне-атшулярного отдела у женщин на 1,05 + 0,04 си у мужчин — на 0,99 +0,05 см.; на уровне верхне-ампулярного 'отдела соответственно — у женщин на 1,53 + 0,06 см., у мужчин — на 1,44 + 0,11 см.

Передне-задний размер малого таза у женщин больше чем у мужчин: соответственно 16,98 + 0,26 см. и 17,62 + 0,27 см.; Р^0,05; передне-задний размер крестца у мужчин больше, 'чем у женщин: на уровне сред-не-ампулярного отдела прямой кишки он равен соответственно >1,26 + 0,02 см. и 1,16 + 0,03 см.; ? .¿.0,05 / ; на уровне верхне-ампулярного отдела прямой юшки соответственно 2,12+0,05ск. и 1,95+0,04см.; Р -.СО,05. Креме того, было установлено,' что глубина залегания задней стенки различных отделов прямой кишки от кожных покровов задней поверхности тела у женщин и мужчин также различны, на уровне нижне-ампулярного отдела прямой кишки задняя стенка прямой кишки у женщин находится на расстоянии 4,39+ 0,10 см. от кожных покровов задней по-

верхности тела, у мужчин — на 4,63 + 0,08см.; на уровне средне-ампулярного отдела прямой кишки — у женщин на расстоянии 2,98 + 0,07 см., у мужчин — на 2,93+ 0,07 см.; на уровне верхне-ампулярного отдела соответственно на 4,50 + 1,12 см. у женщин и'на 4,28 + 0,11 см. у мужчин.

Топометрические соотношения органов малого таза на уровне различных отделов прямой кишки существенно отличаются друг от друга. Глубина залегания различных отделов прямой кишки в малом тазу различная, что имеет большое значение при составлении топометрической карты на уровне опухоли и изучении характера дозовых распределений.

При опухолевом поражении прямой кишки взаимоотношения органов' малого таза нарушены, причем в большей степени при локализации опухоли в области передней стенки прямой кишки и инфильтрации паравези-кальной клетчатки.

На основании проведенных исследований были получены данные, которые позволили построить типовые топометрические карты малого таза на уровне различных отделов прямой кишки, по которым расчетным методом были изучены особенности дозных распределений при разшчных методах дистанционной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кашки.

При контактной лучевой терапии злокачественных опухолей малого таза источниками излучения высоких энергий точность топометрии не должна, превышать +5мм. в противном случае возможны значительные искажения дозного распределения.

Разработанный и изготовленный ректальный' маркер для уточнения топометрии патологического очага, полостных органов а анатомических структур малого таза по основным параметрам удовлетворяет требованиям современной лучевой терапии. Расположение маркера непосредственно на поверхности опухоли или в непосредственной близости от нее позволяет независимо от проекционного увеличения изображения на рентгенограмме определять истинные размеры очага и топоматраческие соотношения анатомических структур малого таза. 1фоме того, ректальный маркер позволяет вводить поправки,, связанные с регрессией опухоли и, таким об-' разом, корректировать в динамике топографию органов малого таза, а, следовательно; и характер дозного распределения при контактном облучении злокачественных опухолей прямой кишки, мочевого пузыря, шейки и тела матки, влагалища, предстательной железы.

С помощью ректального маркера были изучены изменения топометри-ческих соотношений различных отделов прямой кишки относительно полостных органов малого таза при различных параметрах внутриполостного

облучения: различных комбинациях /от I до 5/ источников излучения, расположенных в различных отделах прямой кишки.

Расстояние до полостных органов малого таза определяли от середины различных комбинаций источников излучения. Было установлено, что нахождение ректостата в полости прямой кишки во всех случаях ведет к изменению топографии прямой кишки в малом тазу. При этом резко изменяются топометрические соотношения различных отделов прямой кишки с полостными органами малого таза. Кроме того, резко изменяется ориентация полостных органов малого таза по отношению к различным отделам прямой кишки. Под ориентацией полостных органов мы понимали величину угла между осью источников излучения и прямой,-соединяющей центр источников с полостным органом. Как оказалось в дальнейшем, ориентация органа оказывает существенное влияние на ве-' личину лучевой нагрузки на орган.

Полученные данные отражали не анатомические взаимоотношения органов малого таза, а истинные соотношения измененной топографии прямой кишки с полостными органами малого таза вследствие нахождения в ней ректостата во время проведения внутриполостного облучения.

Принимая во внимание характер и особенности дозного распределения при внутриполостном облучении, когда имеет место резко выраженный градиент падения дозы по глубине, по нашему мнению, делает нецелесообразным определение каких-либо усредненных расстояний от источника излучения до полостных органов малого таза. В каждом конкретном ' случае степень удаления анатомической зоны или полостного органа от источника излучения необходимо определять индивидуально, а не ориентироваться на усредненное значения. Кроме того, при внутриполостном .облучении злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки изменяются не только топометрические соотношения полостных органов , малого таза, но и их ориентация относительно источника излучения, что. существенно влияет на величину лучевой нагрузки органа.

■Ери определении топографии анатомических структур и разметки ¿входных полей облучения далеко не всегда удается вынести на кожу трчную проекцию анатомических структур малого таза. Разработанная .-■^конструкция ректо-ьагинахьного измерителя-центратора позволяла, опре-. дёлять истинные размеры опухоли, органов малого таза, их топометрические соотношения, а также выносить проекцию анатомических структур малого таза. на.кожу и определять размеры и топографию входных полей облучения.

Прогресс лучевой терапии злокачественных опухолей в известной мере связан с практическим внедрением математических методов расчета

I

дозных распределений, с дифференцированным подходом облучения первично!! опухоли и зон регионарного лимфооттока.

Вопросам физико-технического планирования и проведения лучевой терапии мы придавали исключительно важное значение. Создание оптимальной концентрации дозы ионизирующего изучения в области патологического очага и ближайших зон его возможного распространения с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей представляет . собой сложную задачу, окончательно нерешенную до настоящего времени. Дополнительные трудности вносит большое количество существующих методик лучевой терапии рака прямой кишки, что еще больше затрудняет анализ результатов и выбор того или иного способа лечения в каждом конкретном случае.

Принимая во внимание, что в онкологической практике наибольшее распространение полечили источники гамма-излучения ^СО, основное внимание в нашей работе мы уделили изучению особенностей дозного распределения в области воздействия прямого пучка излучения 6®С0 при различных физико-технических условиях облучения рака прямой кишки. Эта задача решалась путем построения и анализа карт дозного распределения, полученных с помощью £ЗМ и дозиметрических исследований на костно-парафиновом фантоме таза.

Выбор оптимальных условий облучения является самым важным, но вместе с тем и самым трудным разделом лучевой терапии злокачественных опухолей. До настоящего времени он производился на основе изучения описательного характера дозного распределения. Однако такой анализ не дает.целостного и наглядного представления о сходстве или различии сравниваемых дозных полей, не позволяет количественно определить преимущества и недостатки того или иного метода обдуче- • ния. }ля сравнительного анализа условий облучения нами был использован метод разностной оценки дозных полей, разработанный О.Н. Денисенко с сотр./ 1970 /, который позволил произвести количественную оценку разностей относительных глубинных доз, наглядно показывая в , каких областях и на сколько процентов отличаются исследуемые дозные поля и тем самым уточнять выбор наиболее рациональных условий облучения.

На типовых топометрических картах малого таза на уровне различных отделов прямой кишки математическим- путем на ЭВМ и экспериментальными дозиметрическими исследованиями на ткане-эквивалентном /костно-парафиновом/фантоме таза с учетом гетерогенности тканей и поправки на воздушный зазор были построены изодозы и изучены особенности дозных распределений в области воздействия прямого пучка иони-

зирущего излучения для 23 различных параметров, известных в литературе и используемых при лучевой терапии рака прямой кишки.

Есе исследуемые дозные распределения соответственно сравнивали с дозным полем, подученным при 4-х польном облучении, кавдое размером 6x12 см., углом наклона центрального луча к горизонтальной плоскости спереди и сзади 30°, РИП—75 см., которое описывается в литературе как наиболее рациональное /8пНЪ et а1., 1964 /. При построении распределения разностей относительных глубинных доз учитывали степень их различия не менее +5% .

Проведенный анализ позволил выявить наиболее рациональные условия облучения в соответствии с индивидуальными особенностями распространения опухолевого процесса.

Наиболее оптимальное дозное распределение имеет место при 4-х польном облучении размерами 6x12 см., РШ1—75 см. и углом наклона центрального луча к горизонтальной плоскости спереди 30°, сзади 30°, 40° / варианты I, 21 /. Весьма близкое дозное распределение к оптимальному амерт место при углах наклона центрального луча к горизонтальной плоскости спереди 40°, сзади — 30°, 50° /варианты 1Ь, 19, 2С, 22 /.

При различных углах наклона центрального луча к горизонтальной плоскости / варианты 2-4, 12-17, 26 / выявлены значительные вариации дозных распределений в пределах малого таза на уровне различных отделов прямой кишки, что может быть использовано при разнообразных формах и индивидуальных особенностях клинического проявления харак- -тера распространенности опухолевого процесса.

Ори местном распространении опухолевого процесса за пределы стенки прямой кишки в параректальную клетчатку, отсутствии или одиночном метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов— ■^1-2 % Ч)' т3 'Аз наиболее рационально применение 4-х поль-ного перекрестногоо статического облучения шириной полей 8-10 см., РИП—75 см. с различными углами наклона центраьного луча к горизонтальной плоскости в. зависимости от локализации и распространенности. опухолевого процесса.

При тенденции распространения опухолевого процесса к переди на ректозагинальную или ректовезикальнузо клетчатку целесообразно увеличить угол падения центрального луча до 50° спереди и до 40° сзади.

Лучевая нагрузка на кожу, подкожно-жировую клетчатку промежности

при различных условиях 4-х лольного статического облучения составляет 10-45/4, по средней линии живота -- 5-10 /й.

При всех изученных вариантах 3-х польного облучения на Уровне различных, отделов прямой кишки / варианты 5-11 / создается весьма неблагоприятное распределение энергии излучения в области патологического очага и окружающих здоровых тканей малого^таза. При этом резко повышается лучевая нагрузка на переднюю стенку мочевого пузыря от 24 до 71 на боковые стенки — от 16 до 39%, на заднюю стенку — от 3 до 22%, аа. центральную область мочевого пузыря — от 20 до 6355. Кроме того, прямая кишка, параректальная клетчатка и пристеночная область малого таза недооблучаются соответственно на 1-555, 1-1155, 6-33/5-А при анализе дозного распределения на уровне йижнё-ампуляр-ного отдела прямой кишки лучевая нагрузка на область промежности • возрастает до 45%.

При 2-х польном облучении /варианты 24, 25 / резко возрастает лучевая нагрузка на переднюю стенку мочевого пузыря — от 79 до 995?, на боковые стенки — от.48 до 595», на заднюю стенку — от 5 до 1Ъ%, на центральную область мочевого пузыря — от 50 до 64$. Кроме того", при анализе характера дозного распределения на уровне нижне-ампуляр-ного отдела прямой кишки лучевая нагрузка на область промежности возрастает до 63$.

Полученные результаты позволяют нам высказаться о нецелесообразности использования методик трехпольного и двухпольного облучения рака прямой кишки с предоперационной целью.

При маятникообразном облучении со стороны крестца с амплитудой угла качания источника 240°, РйО—75см., глубины оси качания— 7, Юсы., размерами осевого поля 6x8, 6x10, 8x12 см. за пределами цилиндра, окруженного 80-9055 изодозой, выявлен резкий спад величины дозы в сторону здоровых тканей, с минимальной лучевой нагрузкой на кожу, подкожно-жировую клетчатку /10-3052/, средней линии живота • / 10-15%/, заднюю стенку мочевого пузыря / 80-90$/, переднюю — 25-35%. Однако, даже незначительное увеличение размеров осевого поля до 10x12, 12x12 см. ведет к резкому увеличению лучевой нагрузки на кожу промежности /40-5555/, заднюю стенку мочевого пузыря /90-100$ переднюю стенку — 50-60 %

Поэтому мы считаем, что подвижные методы лучевой терапии рака прямой кишки должны иметь относительно ограниченное применение. По нашему мнению наиболее целесообразно использование маятникообраз-ного облучения с углом качания источника со стороны крестца 240°, РИО—75 см., глубины центра качания—7, 10 см. и ширины осевого поля

6-е си. при локализации опухолевого процесса в пределах стенки кишки, без выхода его в параректальную клетчатку и без поражения регионарных лимфатических узлов — Т^ ¿¿0

Оценка планов лучевой терапии злокачественных опухолей в клинической практике имеет важное значение. Бри этом одним из основных критериев оптимальности плана облучения является лучевая нагрузка на здоровые органы и ткани. Ъ соответствии с этим был разработан подход к сравнению методик лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки, основанный на количественной оценке большого массива планов облучения. Определены критерии сревнения различных планов лучевой терапии и по ним проведены сравнения типовых и оптимизированных планов.

Предложенный способ сравнения методик облучения рака прямой кишки основан на изучении распределения оценок различных критериев отличия реализованного дозного поля от заданного на достаточно полной выборке топометрических карт малого таза. Для формирования достаточно полного массива было проанализировано 256 топсметричес-ких карт малого таза, изготовленных на уровне центра опухоли /120 мужчин и 138 женщин /.

.... По предложенным критерия?,1 наилучшими являются 4-х, 6-ти польные статические и подвижные способы облучения, а наихудшими — 2-х поль-ное облучение. При этом оптимизация планов лучевой терапии значительно улучшает оценка планов лечения, кроме 2-х польного облучения. Определена связь между оценками планов облучения и топоыетрическими особенностями малого таза. При этом существенную роль играют анато-мо-топокетрические параметры, в частности, расстояние центр опухоли— передняя /задняя/стенки мочевого пузыря и центр опухоли—крестец.'

Б связи с тем, что в настоящее время надежные методы доопераш-онной диагностики поражения параректальных и мезентериальных лимфатических узлов еще не разработаны, параректальная клетчатка и лимфатические узлы, окруженные фасцйальной капсулой, являются естественной границей об"ема тканей, удаляемых при радикальной операции-,, состояние их не принималось в расчет при выборе метода лечения. Область прямой кишки и окружающей жировой клетчатки соответствует максимальному дозному распределению и реализация лучевого эффекта в этой зоне является одной из основных задач лучевой терапии.

Выбирая величину суммарной очаговой дозы и режим фракционирования при операбельных опухолях прямой кишки, мы стремились воздействовать в основном на растущую, периферическую часть оцухоли, кото-

рая хорошо васкуляризирована, отличается высокой проляферативной -активностью, проявляет повышенную тенденцию к инфильтративному росту и несет во время оперативного вмешательства наибольшую опасность местной и общей диссешнаши.

При лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки.мы обращали особое внимание на необходимость каждый раз соблюдения одинаковых условий фракционирования дозы излучения по всему об"ему облучаемых тканей. При использовании подвижных методов облучения разовая очаговая доза подводилась с одного заднего поля, а при статических методах. — одновременно со всех облучаемых полей. Характер дозного распределения каждого последующего облучения был аналогичен предыдущему. Перепад величины дозы ионизирующего излучения в опухолевом очаге при различных методических подходах не превышал 5-10%.

Контроль правильности разметки больного и центрацяи рабочего пучка излучения осуществляли электро- и гаммаграфией таза и прямым измерением дозы на уровне опухоли.

Злокачественные опухоли прямой кишки в подавляющем большинстве / 98/«'/ являются раллор'езистентныки аденокардакомами, устойчивость которых к лучевому воздействию увеличивается по мере роста 'опухоли. Основной причиной недостаточного терапевтического эффекта наружного облучения является недостаточность поглощенной дозы в области опухоли и вместе с тем интенсивное облучение большого об"ема здоровых тканей.

Подведение высоких поглощенных доз к патологическому очагу создает известные трудности в лечении злокачественных опухолей прямей ■ кишки и пред"являет специальные требования к методике облучения,'которая принимает значение фактора нередко определяющего конечные результаты лечения. В связи с этим возникает необходимость поиска новых методических подходов в лучевой терапии рака прямой кишки.

Поскольку повышение поглощенных доз до 10.000-12.000 сГр. допустимо только для самой опухоли и непосредственно окружающих ее тканей, появляется необходимость неравномерного облучения выделенного об"ема, что достигается сочетанием дистанционных и контактных методов лучевой терапии. Задачей дистанционного облучения является создание поглощенной дозы во всем об"еме в пределах б.СОО-б.СООсГр., а задача , внутриполостного облучения — увеличение поглощенной дозы в самой опухоли до 10.000-12.ООО сГр. Высокие поглощенные дозы и сложность взаимоотношения методов лечения требуют тщательной оценки распределения дозы и моделирования суммарного дозного поля с учетом наиболее корректного пространственного распределения поглощенной дозы.

Проблема сочетанной лучевой терапии рака прямой кишки — это прежде всего оптимизация дистанционного и внутриполостного облучения с целью создания равномерного дифференцированного облучения первичной опухоли и зон.регионарного метастазирования при одновременном ¡цажении окружающие здоровых тканей.

Если методические вопросы дистанционной лучевой терапии рака прямой кшлки в настоящее время хорошо обоснованы, детально разработаны и нашли широкое применение в клинике, то вопросы внутриполостного облучения злокачественных опухолей этой локализации практически совершенно не разработаны и во многих аспектах требуют своего решения.

Анализ современного состояния внутриполостного облучения злокачественных опухолей показал, что метод в последние 10-15 лет претерпевает существенные качественные изменения /К.Н. Костромина, 1979; A.C. Павлов с сотр., 1983которые обусловлены разработкой и внедрением в практику принципа последовательного введения эндостата и источников излучения arterloaüing.

С конца 1974 г. нами были начаты исследования по разработке и внедрению в клиническую практику принципиально нового метода — внут-риполостной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки непосредственно под визуальным контролем. Специальное внимание было уделено вопросам технического обеспечения внутриполостного облучения. В первую очередь это касалось конструирования эндостата, который можно было бы непосредственно под контролем глаза подводить практически ко всем курабельным случаям клинического проявления опухолевого роста, локализованного в любом отделе прямой кишки.

В работе мы использовали опыт, накопленный в отечественной и зарубежной практике внутриполостного облучения злокачественных опухолей женских половых органов. Были разработаны чертежи, по которым в производственных мастерских орденов Октябрьской Революции и-Трудового Красного Знамени Физико-энергетического института /г. Обнинск/ изготовлен комплект из 14 эндостатов, названных нами " Ректостат " / а.с. Je 1034233 /. Ректостаты отличались между собой линейными размерами и об"емом их активной зоны, что максимально соответствовало индивидуальным особенностям характера роста опухоли, расположенной в различных отделах прямой кишки.

горма и размеры ректостата обеспечивают свободное, беспрепятственное и атравмагичное подведение его активной зоны к опухоли непосредственно под контролем глаза. Клиническое применение ректостата просто,

удобно и надежно. Цремедакация не проводится. Во время предлучезой подготовки, в течение и по завершению облучения исключаются травмирование слизистой оболочки и шухоли прямой кишкик кровотечение, перфорация стенки кишки. В процессе лечения исключены болевые ощущения со стороны анального жома. Функциональная способность анального сфинктера не нарушается.

Надежная фиксация ректостата обеспечивает его стабильное положение, а также постоянное соотношение "опухоль-активная зона" в течение всего времени внутриполостного лечения, что позволяет воспроизводить дозное распределение в каждом последующем облучении.

Разработка и создание ректостата позволили коренным образом изменить само проведение внутриполостного облучения, а также сделали возможным корректное сочетание внутриполостного облучения с дистанционным.

На ректостат получен патент, имеется товарный знак /свидетельство .й 83501 /, оформляется лицензия. Проводится патентование в ФРГ / Р 3826604.4 /, Японии / 63-150363 /, Франции / 8808451 /, Швейцарии / 02164/88/2 /, Голландии / 8801650 /, Финляндии / 882685 /, а также в ГЛР, Венгрии, Чехословакии. Кработе проявила интерес фирма

Нио1еЪгоп 7 /Голландия/, выпускающая аппараты " Зв1во*гоп " для контактного облучения злокачественных опухолей.

Ректостат экспонировался на Международной отраслевой выставке "Аппараты и приборы для научных исследований?.экспонаты СССР, Москва, Выставочный комплекс на Красной Пресне, 1988г. ; был представлен на ярмарке законченных научно-технических разработок /Калуга, 1988 /.

В дальнейшем о целью повышения точности локализации дозы в зоне патологического очага нами была разработана индикация положения радиоактивных источников в рабочей /активной/ зоне ректостата / а.с. № 1239928 /. Индикатор положения радиоактивных источников обеспечивал ориентацию источников, излучения относительно опухоли не хуже чем + I мм., что вполне удовлетворяет целям лучевой терапии на современном этапе, так как при этом обеспечивается подведение планируемой поглощенной дозы к очагу не хуже чем ±5%.

В дальнейших разработках конструкция ректостата 'была изменена. При этом основное внимание было обращено на уменьшение травматизаши слизистой оболочки и опухоли прямой кишки при одновременной оптимизации условий облучения за счет непрерывного и плавного изменения расстояния между источником излучения и поверхности) опухоли. Разработанные ранее принципиальные особенности и положения конструкции ректостата были сохранены. Вместо комплекта из 14 ректостатов был

разработан один ректостат, который выполнял все функции комплекта из 14 ректосТатов, причем диаметр булавообразного утолщения активной зоны ректостата изменялся плавно, создавая необходимые плавные изменения распределения дозы во всем облучаемом об"еме /а.с.Ш13946, Кроме того, ректостат обеспечивал выбор оптимальных условий облучения в зависимости от индивидуальных особенностей опухолевого роста и степени регрессии опухоли в процессе лечения.

Однако ненадежная фиксация ректостата фактически дискредитировала саму идеи целенаправленного контактного облучения. Поэтому с целью обеспечения надежной, жесткой фиксации ректостата, а также быстрой, удобной и эффективной ориентации активной зоны ректостата относительно опухоли, локализованной в различных отделах прямой кишки, быш разработаны чертежи и построена приставка к столу для внутриполостного лечения злокачественных опухолей.

Приставка к лечебно-манипуляционноыу столу позволяла свободно перемещать ректостат в заданном направлении одновременно в трех взаимкоперпандакулярных плоскостях: сагиттальной, горизонтальной и фронтальной, что обеспечивало свободное, атравматичное перемещение и размещение ректостата в полости прямой кишки, а также ориентацию активной зоны относительно опухоли как в процессе подготовки к лечению, так и во время самого лечения, что сводило до минимума механическое травмирование и бег того уже измененной опухолевым процессом слизистой оболочки прямой кишки.

Анализ рентгенологических исследований положения активной зоны ректостата относительно опухоли различных отделов прямой кишки, выполненных на одной пленке до и после облучения; прямые дозиметрические исследования в полостных органах.малого таза в начале и к концу завершения облучения свидетельствовали о жесткой фиксации ректостата, стабильном его положении в прямой кишке, исключения самопроизвольного смещения активной зоны ректостата относительно . опухоли, строгой ориентации активной зоны относительно опухоли и обеспечение определенного постоянства мощности дозы в течение всего сеанса облучения. 3 среднем разброс мощности дозы не превышал ±1% .

Приставка для фиксации эндостатов к лечебному столу при внутри-полостной лучевой терапии злокачественных опухолей 26.01.82 г. была представлена в Управление по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники ИЗ СССР и одобрена. Приставка экспонировалась на ВДдХ СССР и была удостоена бронзовой медали.

Создание ректостата и приставки к лечебно-манипуляшонному столу явилось решением важной проблемы материально-технической базы обес-

печения внутриполостного облучения рака прямой кишки.

Положение больного на лечебно-манипуляционном столе додано быть удобным как для больного, так и для врача. При этом оно не должно изменяться в течение всего времени подготовки к внутриполостному лечению и проведения облучения, но в то яе время обеспечивать совершенно свободное проведение эндоскопического исследования, а также свободное подведение активной зону ректосгата под непосредственным визуальным контролем к опухоли любого отдела прямой кишки и проведение ориентации активной зоны относительно опухоли и фиксации рек-то стата.

Как показали наши исследования, положение больного на левом боку с приведенными коленями к животу / позиция Зуп'ва / является единственно возможной, оптимально обеспечивающей проведение внутриполостного облучения.

В течение внутриполостного облучения больной находится в вынужденном и относительно неудобном положении — лежа на левом боку с ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах приведенными к животу, в постоянном напряжении и может непроизвольно смещаться во время внутриполостного облучения.Кроме того, при этом неисключена опасность его падения со стола. Поэтому необходимо было максимально облегчить как вынужденное положение больного, так и полностью исключить опасность его смещения и падения со стола.

С этой целью был создан боковой ограничитель к столу и построен ногодержатель. Как показали клинические исследования при внутрипо-лостной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки ширина лечебно-манипуляционного стола должна быть не менее 65 см.

В дальнейшем было установлено, если внутриполостное облучение затягивается на длительное время подвижность и смещение пациента может быть обусловлена не только его вынужденным положением, но и физиологическими факторами, приводящими к смещению активной зоны ректостата относительно опухоли. Учитывая это, было разработано устройство для фиксации пациента, работающее на принципе "вакуумного захвата".

Боковой ограничитель и ногодержатель к лечебно-манлпуляционному столу, а также устройство для фиксации больного значительно увеличили полезную площадь стола, позволяли свободно размещать больного в поло:.ении на левом боку с ногами согнутыми в тазобедренных и коленных су-тавах и приведенными к животу. При этом максимально облегчались н /добства, вызванные вынужденным положением больного как при

подготовке к внутриполостному облучению, так и во время проведения лечения ; полностью исключено смещение больного.

При экзофитно растущих циркулярных опухолях, стенозирующих просвет прямой юшки, проведение внутриполостного облучения представляет наибольшую сложность, поскольку завести тубус ректоскопа за верхний полюс опухоли не удается, а при попытках завести ректостат за верхний полюс опухоли, когда вследствие выхода воздуха из ректоскопа стенозированный канал кишки определить уже невозможно, создается реальная опасность перфорации стенки кишки. Кроме того, определение размеров опухоли прямой кишки в клинической практике имеет чрезвычайно важное значение, поскольку этим, по существу, оцределяется • тактика и об"ем проводимого лечения.

В связи с этим был разработан и создан ректоскоп, названный наш " Ректоскоп радиологический" / а.с. № Ш1735 /. Одновременно с этим была решена задача оснащения существующих ректоскопов автономными средствами линейных измерений средней точности, что удовлетворяет пред"являемым требованиям практической медицины.

Посредством ректоскопа измеряли линейные размера патологического' очага, количественно оценивали предполагаемую зону облучения, определяли оптимальные размеры активной зоны ректостата.т.е. число источников излучения. Об"ективная количественная оценка в динамике регрессии опухоли позволяла своевременно изменить тактику.лечения, а при необходимости и методику внутриполостного облучения.

Обеспечение постоянного визуального осмотра полости прямой кишки, а также герметичность ректоскопа при введении ректостата. позволяли конкурировать стенозированный канал кишки и под непосредственным контролем глаза подводить ректостат № I за край верхнего полюса опухоли.

Основные методические особенности внутриполостного облучения злокачественных опухолей прямой кишки тесно связаны с анатомическими и функциональными особенностями прямой кишки, а также с особенностями метода внутриполостной лучевой тераши по принципу а!Чег1оа<Цад.

детально разработанные методические аспекты внутриполостного облучения злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки под непосредственным визуальным контролем по принципу последовательного введения эндостата и источников излучения позволили разработать покзания к внутриполостному облучению. В начальный период клинических исследований и разработки метода мы ставили максимально строгие показания к . его клиническому использованию. Преимущественно это были больные в стадии М^ , т.е. операбельные по местному расцро-

странепию первичного счага, которым после завершения' облучения выполнялась радикальная операция.

По мере накопления клинического материала, анализа гистологического исследования операционных препаратов, увеличения об"ема экспериментальной и прямой дозиметрической информации — показания к внутркполостной лучевой. терапии оыли расширены, ь'.етод использовали с различными целевыми назначениями при всех возможных анатомических формах роста опухоли, с различными анатомическими и функциональными

нарушениями прямой кишки, т.е. практически у всех курабельных больных в стадии Т1_4 В&_2 М^ .

Создание оптимальной концентрации ионизирующего излучения в области патологического очага и ближайших зон его возможного распространения с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей представляет собой сложную задачу, окончательно нерешенную до настоящего времени. Дополнительные трудности вносит большое количество существующих методик лучевой терапии, что еще больше затрудняет оптимальный выбор того или иного способа облучения в каждом конкретном случае. •

Разработанная и созданная конструкция ректостата обеспечила формирование в области роста первичной опухоли строго локализованного и легко воспроизводимого дозного поля с постоянными параметрами. Б свою очередь это создало условия для получения необходимого об"ема количественной и качественной информации, которая могла быть использована для обоснования и расчета поглощенных очаговых доз.

Разнообразие клинических форм опухолевого роста, прежде всего требовало дозиметрического обеспечения метода внутриполостной лучевой терапии рака прямой кишки в целом. Однако, наряду с этим в каждом конкретном случае необходимо было индивидуально формировать оптимальное дозное распределение с учетом клинической ситуации. Аля этого мы использовали расчетные методы, клинические и экспериментальные дозиметрические исследования.

Дозиметрические исследования на количественной основе были систематизированы, построены графики и таблицы, позволяющие осуществлять в практической работе прогнозирование лучевой нагрузки и осуществлять выбор оптимальных параметров облучения..

Мя получения разнообразной дозиметрической информации, моделирования неоднородностей и различных параметров облучения были разработаны и построены различные контсрукции фантомов.

Количественные дозиметрические характеристики получены расчетными методами и путем прямой дозиметрии в однородном тканеэквивалентном

фантоме с погющыо дозиметра УА. - I - 18 с ионизационной камерой УА-К-251 с чувствительным об"емом 0,05см3, а также дозиметра ТЬвхааов с полупроводниковым детектором РХР-5 диаметром 5 мм.

Анализ дозных распределений источников нейтронного излучения "^СЯ показал, что они весьма близки к дозным полям гамма-излучения источников б0С0 аппарата " АГАТ-З".

Были расчитаяы и построены дозные распределения вдоль линии, проходящей через центр цепочки источников перпендикулщшо их оси. Изучен характер дозного распределения вдоль поверхности активной зоны различных рекгостатов и различного числа источников излучения. Установлено, что с увеличением радиуса булавообразного утолщения активной зоны неравномерность дозного поля вдоль поверхности активной зоны ректостата уменьшается и при радиусе 5-6 юл. почти полностью нивелируется, дозное поле от торца активной зоны имеет резко выраженный градиент падения дозы и распространяется всего лишь на 6-7 мм.

Найденная количественная зависимость характера дозного распределения в непосредственной близости от поверхности активной зоны ректостата в зависимости от радиуса булавообразного утолщения активной зоны иыеет чрезвычайно важное значение в клинической практике. С увеличением радиуса активной зоны до 5-6 мм. имеет место равномерное дозное распределение не только вдоль опухоли по протяжению, но и относительно равномерное дозное распределение по глубине. Бри этом чрезвычайно высокое и крайне неравномерное дозное распределение приходится на тканеэквивалентное булавообразное утолщение активной зоны ректостата, что исключает развитие острого лучевого повревдения слизистой оболочки и периферических отделов опухоли, которые непосредственно прилегают к активной зоне ректостата.

С увеличением глубины инфильтрации мягких тканей резко уменьшается величина поглощенной дозы и резко падает однородность дозного распределения. Была изучена характеристика дозного распределения для каждого ректостата в зависимости от глубины инфильтрации опухоли: при увеличении радиуса активной зоны возрастает однородность дозного поля. Соотношение доз на слизистую оболочку по отношению к основанию / ложе / опухоли не должно превышать 2,5-3,3.

С целью практического определения величины лучевой нагрузки на опухоль и окружающие ее здоровые органы и ткани расчетным методом были изучены изменения мощности дозы с интервалом 1мм. на разных расстояниях от срединной оси различного числа источников излучения в перпендикулярном к ним направлении. По расчетным данным в двойном

логарифмическом масштабе были построены графики, позволяющие проследить скорость падения мощности дозы по отношение к ее значению на поверхности ректостата и на расстоянии 2 см. от оси источника из-' лучения в перпендикулярном к нему направлении.

На основании анализа дозных полей количественно оценена связь основных терапевтических характеристик дозного поля с условиями облучения: активной длиной источника излучения и его положением относительно патологического очага, расстоянием от оси источника до поверхности облучаемого участка. На основании проведенных дозиметрических исследований были составлены таблицы и графики коэффициента однородности поглощенной дозы и терапевтического диапазона с коэффициентом однородности 0,8; 0,85; 0,5 в зависимости от длины источника излучения, расстояния от поверхности опухозш до оса источника и глубины инфильтрации стенки кишки и окружающих тканей.

На основании данных дозного распределения по глубине для достижения максимальной однородности дозного поля в периферических отделах опухоли индивидуально для каждого больного выбирали ректостат с максимально большим диаметром булавообразного утолщения активной зоны и индивидуально выбирали необходимое количество источников излучения.

Непосредственный дозиметрический контроль за уровнем поглощенных доз путем прямой дозиметрии мы рассматривали как об"ективный метод оценки расчетных дозных распределений.

Удовлетворительное в целом совпадение поглощенных доз, полученных расчетными методами и при прямой дозиметрии, явилось, отражением специфики разработанного метода внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки под непосредственным визуальным контролем, предусматривающего строгую ориентацию активной зоны ректостата относительно опухоли и жесткую его фиксацию. Вместе с тем, проведенный анализ расчетных и дозиметрических методов позволил нам считать расчетный способ основным и достаточно надежным при внутриполостном облучении злокачественных опухолей прямой кишки, а прямые измерения поглощенных доз рассматривать как метод контроля в отдельных сложных клинических ситуациях.

На основании клинических наблюдений за 149 больными раком прямой кишки был проведен анализ радиационно-гигиенических особенностей внутриполостного облучения, изучены условия работы мед.персонала, характер и продолжительность радиационно опасных операций на отдель-яых этапах внутриполостного облучения. Анализ показал, что время требывания мед.персонала в процедурном помещении / боксе / состав-

ляло 5-15 мин. Радиационно-гигаенические характеристики при различных этапах внутриполостного обдучения были, на 1-2 порядка ниже предельно допустимых уровней. Лучевая нагрузка при использовании источников гамма-излучения 60СО составляла 0,2-0,35мр/день, т.е. фоновые значения превышались всего лишь в 1,5-2 раза. При использовании источников гамма-нейтронного излучения И лучевая нагрузка составляла 0,0003-0,0022 ыбэр.

Дозиметрические исследования на количественной основе были систематизированы, построены графики и таблицы, позволяющие осуществлять в практической работе прогнозирование лучевой нагрузки и , проводить выбор оптимальных параметров обдучения. .

фи распространении опухолевого процесса в пределах стенки прямой киики, без выхода его в параректальную клетчатку и без поражения регионарных лимфатических узлов — У1-2 №о % наи<5°лев целесообразно использовать внутриполостное облучение или подвижные методы дистанционного облучения с углом качания источника излучения оо стороны крестца 240°, ширины осевого поля 6-8 см., РИО—75 см., глубины центра качания 7 см., 10 см.

При местном распространении опухолевого процесса за пределы стенки кишки, при отсутствии или одиночном метастатическом поражении лимфатических узлов — ^Х ^ * ^ целесообразно применение сочетанного обдучения, причем дистанционную лучевую терапию целесообразно проводить статическими методами одновременно со всех 4-х полей.

При распространенности опухолевого процесса ^^ Мд наш был. разработан метод комбинированного лечения рака прямой кишки / а.с. № 706970 /. Лечение начинали с дистанционной лучевой терапии, которую проводили ежедневно крупными фракциями по 650 сГр в течение 3-х дней до суммарной очаговой дозы 1.950 сГр, затем проводили внутриполостное облучение очаговой дозой на ложе опухоли 1.000 сГр. По завершению облучения через 1-1,5 часа выполняли радикальную операцию. Метод экспонировался на ВДНХ СССР и был удостоен бронзовок медали.

При первично неоперабельных опухолях проводили пролонгированное облучение средними фракшями по 400 сГр через день ют ежедневно дроблением суточной дозы .200 сГр на 2 равные фракции по 100 сГр с интервалом 4-6 часов до суммарной очаговой дозы 4.ООО сГр. С целью максимальной реализации лучевого эффекта в лечении делали перерыв на 3 недели.

дальнейшая терапевтическая тактика зависела в основном от степени регрессии опухоли. При выраженном эффекте лучевой терапии ставили'-

показания к выполнению радикальной операции ; при частичном эффекте, а также при наличии общих противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства продолжали лучевую терапию с тех же полей, разовой очаговой дозой 200 сГр 5 раз в неделю до суммарной — 4.000 сГр.

• Больным с отдаленными органными метастазами,, выявленными при повторном обследовании или во время оперативного вмешательства, на втором этапе лечения проводили курс лекарственной / 5 фторурацил, фторафур / терапии по общепринятым методикам в сочетании с симптоматическим лечением.

При радикальной лучевой терапии лечение начинали с дистанционного облучения разово?; очаговой дозой 400 сГр через день или по 200 сГр ежедневно до суммарной — 2.000-3.000 сГр. Затем проводили внутриполостное облучение разовой дозой на основание /ложе / опухоли 500 сГр 2 раза в неделю до суммарной — 2.500-3.000 сГр. Пре-медикацию не проводили. В лечении делали перерыв на 3 недели, после чего курс лучевой терапии повторяли.

Ера использовании источников гамма-нейтронного излучения высокой активности разовая и суммарная поглощенные дозы с учетом ОБЭ равной 3 были.такими же, как и при использовании источников гамма-излучения 60С0.

Критериями оценки результатов лечения больных наряду с морфологическими изменениями в опухолях были непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты.

Лучевые изменения в опухолях изучены на данных гистологических и гистохимических особенностях рака прямой кишки на различных сроках лучевого воздействия: до начала лечения, в процессе лучевой терапии /очаговая доза 1.3С0сГр., 2.000 сГр./и-после его завершения / очаговая доза 3.000сГр., 4.000-5.000сГр., 8.000сГр /.

Показатели радиационного повреждения на различных уровнях биологической организации /клеточном, тканевом, органном / имели различный характер. Специфичность лучевых изменений железистых опухолей обнаруживалась не в проявлении каких-либо новых качественных показателях, а в их сочетании, глубине и последовательности проявления.

• Лучевые изменения в раках прямой кишки различного гистологического строения были однотипными и выражались в нарастании дистрофических и некробиотических процессов в опухолевых клетках. Разницы

в характере лучевых изменений экзофитных и эндофитных раков не выявил . Характер морфологических сдвигов в опухолях прямой кишка зависел от гистологической формы, уровня дифференцировки, поглощен-

ной дозы и сроков, исследования. При высокоди. а ер визированных адено-карданомах отмечались лишь осл::знеш;е опухоли, изменения 1-П степе-ш по Г.А. ¿авшшовок / 1574 /. Лри умеренно-, низкодисх].еренцирован-ных аденокаршномах и плоскоклеточном раке лучевые повреждения были П-и степени. Слизистые раки не изменялись после облучения.

Вместе с тем, прз равной поглощенно!1 дозе в опухолях не только разного /аденокарцинома, коллоидный рак/ гистологического строения, но даже б отдельных участках одного и того же новообразования разви-валтся неоднородные изменения, что говорит о неоднородной радиочувствительности разных клеток.

В метастазах рака в лимфатические узлы повреждения были такие же, как и в первичной опухоли. Специфических морфологических изменений при нейтронном излучении источников 2°2СЯ высокой активности обнаружено не было.

Изучение прогностического значения реактивных изменений регионарных лимфатических узлов показало, что преобладание центров раз- ■ множения в регионарных лимфатических узлах при адеяокарщноме прямой кишки независимо от степени дифференцировки опухоли является благоприятным прогностическим фактором. Бри метастатическом поражении лам(|атйческих узлов благоприятным прогностическим фактором является преобладание лимфоцитов.

Сочетанное концентрированное облучение рака прямой кишки не вызывает заметных изменений мягких тканей, не нарушает анатомические взаимоотношения в малом тазу. Кровоточивость и об"ем кровопотери во время операции составляли 12,6мд/кг., что существенно не отличается от средах цифр кровопотери /500-1.100мл/ при хирургическом лечении.

Технические трудности выполнения отдельных этапов радикальной операции, продолжительность оперативного вмешательства, летальность мало чем отличались от таковых при хирургическом лечении. Однако отмечено увеличение числа гнойно-воспалительных изменений раны промежности / 68,9+5,0%/ и сроков их .заживления / 45,4 + 4,9дня /. Число нагноений раны промежности при использовании источников гамма-нейтронного излучения Й несколько больше / 77,8 + 7,0$/ по сравнению сприыенением источников гамма-излучения 6ОС0 / 65,3 + 6,9%/.. Различив статистически недостоверно / Р >0,05 /

Сроки заживления раны промежности при использовании гамма-нейтронного излучения 2 С5 / 46,3+4,8%/, средняя продолжительность послевперационного периода / 51,2 + 6,?^/ несколько выше, чем при использовании гамма-излучения 60С0 — 44,4+5,1?» и 49,9 + 7,0% соот<

етственно. Однако различие статистически недостоверно / Р >0,1 /. Заживление раны промежности первичным натяжением отмечено у 31,3% ольных, вторичным — у-66,1%.

Таким образом, сочетанное концентрированное облучение совмести-

0 с различными видами радикальных операций на прямой кишке.

. Решдавы заболевания возникли у 6 / 6,2 + 2,4%/ больных: на 1г. 2, на 2г.— у 2, на Зг.— у I, на 4г.— у I. Метастазы в регионар-и. отдаленные лимфатические узлы диагностированы у 3 / 3,1 + 2,1^/

1 2г.— у I, на Зг.— у I, на 4г.— у I. Метастазы во внутренние зганы диагностированы у 10 / 10,3 + 3,0%/: на 1г.— у I, на 2г.— 2, на Зг.— у 3, на 4г.— у I, на 5г.~ у 3. В целом метастазы лимфатические узлы и во внутренние органы выявлены в 13 / 13,4± ,о%/ случаях.

Метастазы и рецидивы выявлены в 19 / 19,6 + 4,1%/ случаях, из IX при использовании источников гамма-излучения СО — в 12 /21,0 + Л%/ случаях, а при использовании источников гамма-нейтронного »лучения 25^С£ — в 7 / 17,5+5,9%'/ случаях. Однако различие ста-ютически недостоверно / Р > 0,05 /. По сравнению с хирургическим ¡чением характерным оказалось не только уменьшение количества ре-[давов заболевания и метастазов, но и сдвижение их возникновения > времени на более отдаленные сроки.

При комбинированном лечении рака прямой кишки 3-х летняя выжи-1емость составила 82,5+5,4^, а 5 летняя — 78,4 + 4,2$. Анализ даленных результатов при использовании источников гамма-излучения 'СО и источников гамма-нейтронного излучения 252С£-различия не выя-л. Так, 3-х летняя выживаемость при облучении источника!® гамма-лучения 6®С0 составила 82,5 + 5,0$,. 5-летняя — 78,9+ 5,4$ ; а и облучении источниками гамма-нейтронного излучения ^52С4 '3-х тняя выживаемость составила 82,5+5,9% , 5-летняя — 77,5+6,6%. зличие статистически недостоверно / Р>0,01 /. "

При хирургическом лечении рака прямой кишки по данным В.Д. Ф'едо-ва с сотр./ 1987 / 3-х летняя выживаемость составляет 73,6+1,0#>, 5-летняя — 60,6 + 1,1?«. Различие статистически достоверно /Р<0,01/

Самостоятельная" сочетанная лучевая терапия проведена 32 больным' ком прямой кишки, из них 21 облучение проведено источниками гамма-лучения 6ОС0 и II — источниками гамма-нейтронного излучения 252С£ ■ 3 бол! .¡км в стадии Т1-3 проведена радикальная сочетанная

тевая терапия суммарной очаговой дозой 8.000-10.000сГр . У 7 /30,4$ аьных о завершению лучевой терапии отмечена полная регрессия опу-ш ; у 10 /43,7$ / — выраженная регрессия; у 3 / 13,1$/ — незна-

чктельная регрессия опухоли ; стабилизация процесса — у 3 / 13,1 больных. Ерогрессирования заболевания не отмечали.

Рецидив заболевания диагностирован у 5 / 21,7 + 8,7$/ больных, из них на 1г.— у 2 / 8,7%/, на 2г.— у 3 / 13,1%/. Метастазы вс внутренние органы и лимфатические узлы выявлены у 8 / 34,9+10,0$/ из них на 1г.— у 2 / 8,7^/, на 2г.~ у 3 / 1Ъ,1%/. на Зг".— у 2 / 8,752/, на 8г.—у I / 4,3%/.

Умердо 15/ 65,2 + 10,2 £/ больных, при этом от генерализации опухолевого процесса — 8 / 34,8 + 10,2%/, от рецидива заболевания-

3 / 13,0 + 7,2^/, от заболеваний не связанных с опухолевым процессс

4 / 17,4+8,0^1/. 3-х летняя выживаемость составила 34,8 +10,2

Внутриголостное облучение послеоперационного рубца суммарной очаговой дозой 4.000 сГр проведено 5 больным. Б течение 5 лет набж дения рецидива заболевания не отмечали. 4 больным проведена паллиативная сочетанная лучевая терапия с хорошей положительной динамикой

Таким образом, проведенные в различных аспектах топометричёские дозиметрические, морфологические и клинические исследования внутри-полостной лучевой терапии;; различных отделов прямой кишки непосредственно под визуальным контролем дают все основания рассматривать ее одной из перспективных в современной лучевой терапии и рекомендо вать в широкую клиническую практику онкологических и радиологически учреждений для улучшения результатов лечения злокачественных новооб разований прямой кишки.

•" ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод внутриполостной лучевой терапии рака прямой кишки под непосредственным визуальным контролем по принципу последовательного введения эндосгата и источников излучения коренни образом изменил условия проведения контактного облучения, существеЕ но расширил возможности 'лучевой терапии: улучшил эффективность лече ния за счет увеличения поглощенной очаговой дозы в опухоли, не уве; чивая при этом лучевую нагрузку на окружающие здоровые органы и ткани ; позволяет проводить рациональное сочетание контактного облучения с дистанционным и как следствие этого снижает частоту лучевю

' реакций, исключает лучевые повреждения; позволяет регистрировать и в динамике определять степень регрессии опухоли.'

2. Метод внутриполостного облучения рака прямой кишки под непос .редственным визуальным контролем базируется на использовании специального оснащения, включающего универсальный ректостат, лечебно-ма-

нипуляцаонный стол, приставку длл члксаиии ректостата, устройство для фиксации больного, ректальньл маркер, ректо-эагинальньй центратор, ректоскоп радиологический.

3. Созданный рьктостат отвечает современным требованиям, пред"-являемым к радиологической технике, обеспечивает контактное облучение злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки под непосредственным визуальным контролем.

4. Внедрение в клиническую практику метода внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кашки под непосредственным визуальный контролем создает более благоприятные радиаци-онно-гигиенические показатели, при которых лучевая нагрузка на медицинский персонал на порядок ниже предельно допустимых уровней НРБ-76 и, таким образом, служит решению вакноП социальной проблемы— снижению воздействия ионизирующих излучений на медицинский персонал.

5. Разработанные принципы, этапы и методические подходы способа внутрлполостной-лучевой терапии рака прямой кишки различных отделов обеспечивают строгую реализацию заданных индивидуальных параметров облучения, сохранение стабильности дозного поля в процессе облучения и его воспроизводимость; позволяют на количественно:-: основе систематизировать проведение дозиметрических исследований и осуществлять прогнозирование лучевой нагрузки на органы и ткани малого таза, выбирая оптимальные параметры облучения.

6. При распространении опухолевого процесса б пределах стенки кишки, без поражения регионарных лимфатических узлов и внутренних органов — ¿¿о ^ показано использование внутриполостной предоперационной лучевой терапии или дистанционного облучения подвижным! методами с углом качания источника излучения со стороны крестца 240°, ширины осевого подл 5-6 см., глубины оси качания 7 см., 10 см.

7. При распространенности опухолевого процесса за пределы стенки кишки, при отсутствии или одиночном метастатическом пораженка регионарных лимфатических узлов — Т2 ^ , Т^ А10 показано использование сочетаняого предоперационного облучения, причем дистанционную лучевую терапию целесообразно осуцесталять статическая методами,

е. .'.учевые аз-юления в рая-ах расличниго гистологического строения были одяотдплыми :: выражалась в нарастании дистрофических а

некробиотических процессов. Б характере лучевых изменений экзофигных и эндофитных раков разницы не выявлено. Специфических морфологических изменений при использовании источников нейтронного излучения

С1 высокой активности обнаружено не было: лучевой патомор^оз зависел от гистологического строения и степени ди^ереншровки опухоли.

Изменение биологических свойств опухолевых клеток выражается ' снижением их пролиферативной активности а уменьшением трансплантационных свойств. '

9. Разработанный метод комбинированного лечения рака прямой кишки улучшил ближайшие и отдаленные результаты лечения операбельного рака. Трехлетняя выживаемость составила 82,5+5,456, пятилетняя — 78,4 + 4,2%. Количество рецидивов и метастазов значительно снижено — 13,6 + 4,1% и возникновение их сдвинуто на более отдаленные, сроки.

10. Сравнительный анализ .ближайших и отдаленных 'результатов лечения злокачественных опухолей прямой кишки с использованием

АП * 9 RO

источников гамма-излучения СО и гамма-нейтронного, излучения С£ высокой активности существенных различий не выявил / Р > 0,01 /.

СПИСОК РАБОТ, ОШБШОВАНШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. I. Голдобенко Г.В., Мардынский Ю.С., Вахлакова Т.В., Сидорчекков В.О. Химическая дозиметрия.при лучевой терапии рака прямой кишка // Мед.радаол.1974.-.»12.-е.50-56.

2. Бердов Б.А., Гапанюк О.Н., Сидорченков B.Q. Наш опыт комбинированного лечения больных раком, прямой кишки //Материалы П с"езда рентген.и радиол. Белорусской.ССР.- Минск.- 1976,- с. I6I-I62.

3. Бердов Б.А., Вилявин Г.Д., Гапанюк О.Н., Сидорченков В.О. Особенности оперативного лечения рака прямой кишки после крушо-

и среднефракшонного облучения // Хирургия. - 1978. - J6 4. -с.75-81 • 4. Бердов Б.А., Карлингер Т., Голдобенко Г.В., Сидорченков В.О., Гапанюк О.Н., Алексанян А.З. -Дистанционная предоперационная гамма- . терапия.больных раком прямой кишки // Методические рекомендации. -Обнинск. 1979. - с. 1-25.

5. Бердов.Б.А., Голдобенко Г.В., Гапанюк О.Н.,- Сидорченков B.Ö., Колчерина A.A. Сравнительная оценка отдаленных результатов концентрированного . комбинированного леченая больных раком прямой кишки

// Ш Всесоюз. с"езд онкологов. - Ташкент. - 1979. - с. II6-II7.

6. Бердов Б.А., Голдобенко Г.В., Гапанюк О.Н., Сидорченков В.О.

Отдаленные результаты комбинированного лечения рака прямой кишки

с предоперационным крупнофракционным облучением // Радиобиология, радиотерапия. - 1979. - Ji 4. - с. 521-526.

7. Бердов.Б.А., Алексанян А.З., Голдобенко Г.В., Гапанюк О.Н., Сидорченков В.О. Основные направления в комбинированном лечении местнораспространенного рака прыой кишки // Вестник АМК СССР. - 1979.-№8.-с. 84-90. '

8. Бердов Б.А., Сидорченков Б.О., Голдобенко Г.З., Гапанюк О.Н. Способ лечения злокачественных опухолей прямой кишки // Еюл.изобре-тений. - 1980. - J 39. - с. 316. - а.с. # 706970.

9. Сидорченков В.О.,* Загребин В.'Л. .Алексанян'А.З. Клинико-морфо-' логическая характеристика рака прямой кишки при лучевой терапии

// У1 с"езд онкологов УССР. - Киев. - 1980. - с. 397-398.

. 10. Денисенко О.Н., Чилингаров K.M., Голдобенко Г.В., Сидорченков В.О., Серегина Л.И., Сотниченко В.й. Количественная оценка эффективности методак облучения // Радиация и организм. - Обнинск. -1980. - .с. 95-96.

11. Бердов Б.А., Денисенко-О.Н., Голдобенко Г.Б., Чилингарв К.ГЛ., Сидорченков В.О. Количественная оценка выбора эффективных методик облучения // Мед.радиол. - I960. - й 10. - с. 19-23.

12. Сидорченков В.О., Бердов Б.А. К вопросу о сочетанной лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки // Тез.науч.-практ. конф. онкологов Киргизии. - Фрунзе. - 1981. - с. 34-65.

13. Сидорченков 3.0., Бердов Б.А. Мардынский I.C., Голдобенко Г.В. Первый опыт сочеташого предоперационного облучения при комбинированном лечении рака прямой кишки // Тез. докл. 2-ой Всесоюзной конф. "Проблемы проктологии". - И. - 1281. - с. 103-104.

14. Сидорченков B.C. Методические аспекты лучевой терапии рака прямой кишки // Радиация и организм. - Сб.науч.тр., посвященных 60 летию образования СССР,. - Обнинск. - 1982. - с. II5-II7.

15. Бердов Б.А., Сидорченков B.C. Современные методы комбинированного лечения рака прямой кишки // Матер. П с"езда онкологов ЕССР.-Минск. - 1962. - с. 92-94.

16. Бардов Б.А. Сидорченков В.О. Менгешашвили Г.З. Бути повышения эффективности предоперационного облучения рака прямой кишки

// Радиация и организм. - Сб. науч.тр., посвященных 60 летию образования СССР. .- Обнинск. - 1982. - е..94-36.

17. Бердов Б.А., Дунчик З.Н., Фирсова П.П., Сидорченков B.C. ■ Новые направления в повышении эффективности предоперационного облучения злокачественных новообразований // Мед.радиол. - 1982. - X 9. -с. 73-78. •

18. Бердов Б.А., Сидорченков B.C., Козлов В.А., Загребин в.11. Внутриполостная гамма-терапия рака прямой кишки // Тез.докл. Всесовзн. симпозиума "Перспективы применения закрытых радионуклидных источников излучения для лучевой терапии опухолевых и некоторых неопухолевых заболеваний". - Москва. - 1983. - с. 26-2S.

19. heрдов Б.А., ^¡ардыиский I.C., Денисенко О.Н;, Сидорченков Б.О., Ермаков B.i-1., Загребай В.Ii;, Иванов В.П., Капчигаыев С.П.,

р СО

Потетня З.И.■ Первый опыт применения С± для внутриполостной терапии // Тез.докл. Всесоюз. симпозиума "Перспективы применения закрытых источников излучения для лучевой терапии опухолевых.и некоторых неопухолевых заболеваний". - Москва. - 1983. - с. 43-44.

20. Сидорченков В.О., Колчерина A.A., Козлов В.А. Первый опыт внутриполостной лучевой терапии рака прямой кишки // XI Всесоюз. c"e3j рентгенол. и радиол. - Тез.докл.. - Москва-Обнинск. - 1984. - с. 616617. .

21. Козлов В.А.., Сидорченков B.C. Ректоскоп // Открытия изобретения. - IS84. - И 33. - с. 9-10,- а.с. й Ш1735.

22. Сабинин ь.А., Сидорченков В.О. Опыт применения сочетанной лучевой терапии в комбинированном'лечении рака прямой кишки // Всесоюзный симпозиум "Актуальные проблемы диагностика и лечёния рака прямой.кишки". - Тез. докл. - Л. - I9S4. - с. 74.'

.23. Денисенко О.Н., Марданский E.G., Сидорченков В.О., Ермаков В.И., Ярзуткик Б.5., Чилингаров K.M., Козлов В.А., йарпов В.А. Физико-технические аспекты внутриполостной нейтронной терапии, рака прямой кишки // Всесоюзный симпозиум "Актуальные.проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки". - Тез.докл. - Л. - 1984. - с. 73.

24. Денисенко О.Н., Сидорченков В.О. Дозиметрическое планирование внутриполостной нейтронной терапии на аппарате "Анет-В" // XI Бсесоюзн. с"езд рентгенол. и радиол. - Тез.докл. - Москва-Обнинск. -1984.' - с. 708-709.

■ 25. Сидорченков В.О., Козлов З.А..Приставка к шланговым аппаратам для внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей // Проспект ВДД1Х СССР. - 1985.

26. ЗаГребин В.М., Бердов Б.А., Сидорченков В.О. Прогностическое значение реактивных изменений регионарных лимфатических узлов при раке прямой кишки // Вестник АМН СССР. - 1985. - ü 12. - с.64-67.

■ 27. Денисенко О.Н., Мардынский i'.C., Ермаков В.й., Чилингаров K.M., Сидорченков В.О., Козлов В.А., Карпов В.А., Черниченко И.¡Л. Физико-технические вопросы эксплуатации и планирования лучевой терапии на аппарате.."Анет-3" с СI // МРЖ. - 1985. - раздел У1. -К II. - с. 45. - Ш 2278. -Рукопись депонирована ВШИШ МЗ СССР. -й 9852-85.

28. Бердов £.А., Сидорченков 3.0., Колчерина A.A. Комбинированное лечение рака прямой кишки с использованием источников нейтронного излучения //1У Бсесоюзн.с"езд онкологов.- Тез.докл. - Л. - 1986. с.218.

29. Сидорченков 3.0., Козлов В.А. Ректовагинальный центратор щя предлучевой подготовки органов малого таза. // Проспект БДНХ ¡ССР. - 1987. . •

30. Бердов Б.А., Сидорченков В.О., Ерченков H.H., Колчерина A.A. ¡очетанная предоперационная лучевая терапия с использованием нейтрон- • юго излучения С£ высокой активности у больных раком прямой ашки.// Использование излучения для терапии опухолей. - 06-инск. - 1987. - с. I09-II2.

31. Сидорченков В.О., Мардынский Ю.С. Внутриполостная лучевая ерапия злокачественных опухолей прямой киппси // Пути повышения эф-ективности лучевого воздействия при лечении, онкологических заболе-аний. - Тез.докл. 1У с"езда рентгенол. и радиол. Белорусской ССР. -йнск..- 1988. - т. 2. - с. 29-30..

32. Сидорченков В.О., Чилингаров K.jI. Прогнозирование лучевых еакций и осложнений при лучевой терапии органов малого таза.

/ Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений. - 06-инск-- 1988. - с. 38-40.

33. Сидорченков В.О., Козлов В.А. Ректостат для внутриполостной учевой терапии рака прямой кишки // Проспект Международной, отрасле-ой. выставки " Аппараты и приборы для научных.исследований". - Мос-ва. -.Выставочный комплекс на Красной Цресне. - 1988. .

34. Сидорченков В.О. Ректоскоп для внутриполостной лучевой тера-ии рака прямой кишки //Тез.докл.симпозиума "Радиационная аппаратура ля лучевой терапии"..-.М. - 1989. - с. 74

35. Сидорченков В.О. Лечебно-манипуляционный стол для внутрипо- . остной лучевой терапии злокачественных опухолей, прямой киппси

/ Тез.докл.симпозиума "Радиационная аппаратура для лучевой терапии" . - 1989., - с. 75. . .

36; Сидорченков В.О. Приставка для внутриполостного лечения локачественных опухолей малого таза // Тез.докл. симпозиума "Рада-вдонная аппаратура для. лучевой терапии". - И. - 1989. - с. 76.

37. Сидорченков В.О., Козлов В.А. Ректальный маркер и ректова-иналышй центратор для предлучевой подготовки полоотных органов алого "таза // Тез.докл. симпозиума "Радиационная аппаратура для учевой терапии". - М. ^ 1989. - с. 86.

38. Сидорченков В.О., Козлов В.А, Ректостат для внутриполостной учево£ терапии злокачественных опухолей прямой кишка // Тез.докл. импозиума "Радиационная аппаратура для лучевой терапии". - М. - 1989 .73.

Jb. PÖldl I., Bardo» Б.A., Gapanyuk O.N., Sidortchenkow W.O., Karlinger , Gecser Q. Л comparison of surgical and. combined ' treatment of patients with operable rectal cancer. A magyar eebesz tarsasag kongresszusa. Szeged, 1960, szeptember, 3-5, 242.

Zagrebin V.M., Berdov B.A., Sidorchenkov V.O., Gapanjuk O.N. Reotal cancer pathomorphology after preoperative radiation treatment. Heoplasma, 1983, 30, 5, 581-587. ,

СГИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО TElffi ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бердов Б.А., Сидорченков В.О., Голдобенко Г.В., Гапанюк О.Н. Способ лечения злокачественных опухолей прямой кишки. - a.c.Ji 70697 1976 г.

2. Сидорченков В.О., Козлов В.А. - Устройство для внутриполостк лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки. - a.c.Ji 1034 1982 г. •

3. Козлов В.А,, Сидорченков В.О. Устройство для. внутриполостно облучения злокачественных опухолей прямой кишки. - а.с. 16 ГП3946.

1982 г. . ■

4. Сидорченков В.О., Козлов В.А. Ректоскоп. - а.с. ii IIII735. -

1983 г.

5. Бердов Б.А., Козлов В.А., Сидорченков В.О. Устройство для внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей прямой киш а.с. Ji 1239928. - 1984 г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидорченков 3.0., Гапанюк О.Н. Кодификация ректостата для внутриполостной гамма-терапии рака прямой кишки. - № 499. - 1976. -НИШР АМН СССР.

2. Сидорченков В.О., Козлов В.А. Усовершенствование узла крепле ния ректостата к аппарату "Агат-В - й 641. - 1978. - НИИМР АМН СС

3. Сидорченков В.О., Козлов В.А. Ограничитель к столу для. внутри полостной лучевой терапии рака прямой кишки. - № 671. - 1978. -НИИМР.АМН СССР..

4. Сидорченков В.О., Голдобенко Г.В. Модификация ректостата для внутриполостного лечения злокачественных опухолей прямой кишки. -Ü 682. - 1978.'- НИИМР АШ СССР.

5. Сидорченков B.O.j Голдобенхо Г.В. Набор чехлов к ректостату цш внутриполостной терапии. - № 686. - 1978.- НйИМР АШ СССР.

6. Сидорченков В.О. Положение больного при внутриполостном

)блучении злокачественных новообразований прямой кишки по принципу юследовательного введения эндостата и источников излучения. - № 907 1981. - НИИМР АМН СССР.

7. Сидорченков В.О. Определение в динамике степени.регр.ессии ¡локачественных опухолей прямой кишки. - й 998. - 1982. - НИИМР АМН ¡ССР.

8. Сидорченков В.О. Приставка для крепления шлаяга-ампуловода шпарата "Агат-В" при внутриполостной лучевой терапии Злокачественных опухолей прямой кишки. - W 1019. - 1982. - НИШР АМН СССР.

9. Сидорченков В.О. Измерительная насадка к ректоскопу для шределения размеров опухоли црямой кишки. - $ 1042. - 1982. - НИИМР LÜH СССР. . .

10. Сидорченков В.О. Бнутрияолостное предоперационное облучение 1ри комбинированном лечении злокачественных опухолей прямой кишки.-i 1051. - 1982. - НИИМР.АМН СССР.

11. Сидорченков В.О., Козлов В.А., Карпов В.А. Окуляр заглушка ущ ректоскопа. - & 1137. - 1983. - НИШ* АШ СССР.

12. Сидорченков В.О., Козлов В.А. Ректальный маркер для планирования лучевой терапии. - В 1145. - 1983. - ШНЫР АШ СССР.

13. Сидорченков В.О., Черниченко И.М. Ногодержатель к столу для щутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей прямой, сишки.. — Jfe 1322. - 1985. - НИИМР АШ СССР.

14. Сидорченков В.О., Черниченко И.л. Фантом для дозиметричес-сих исследований при контактных и дистанционных методах лучевой ■ерапии. - & 1399. - 1985. - НИИМР. АШ СССР.

15. Сидорченков В.О., Козлов В.А. Ректо-вагинальный измеритель-дентратор для топометрии анатомических структур малого таза и цен-:рации полей облучения. 1403. - 1985. - НШШР АШ СССР.

16. Сидорченков В.О., Козлов В.А., Карпов В.А. Устройство для фиксации тела больного при лучевой терапии злокачественных опухолей.-i 1439. - 1986. - ffifiKP АМН СССР.

17. Сидорченков В.О. Фантом для внутриполостной лучевсйтерапии злокачественных опухолей малого таза. - № 1531. - 1987. - НИИМР АМН ÜCCP.