Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Внутриполостное облучение 192Ir в сочетанной лучевой терапии больных местнораспространенным раком шейки матки

На правах рукописи

СОКОВ Николай Николаевич

ВНУТРИПОЛОСТНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ш1г В СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

А.Л. Юдин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

В.А. Титова

Доктор медицинских наук

Л.И. Крикунова

Ведущее учреждение - НИИ Клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в «_» часов

на заседании диссертационного ученого совета Д 208.081.01

при Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ и СЗ РФ (г. Москва,

ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ и СЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н, доцент

Е.М.Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Рак шейки матки (РШМ) продолжает занимать одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований женской половой сферы. По данным ВОЗ высокая частота заболеваемости раком шейки матки представляет сегодня наиболее серьезную проблему в области профилактики, ранней диагностики и лечения. Ежегодно в мире выявляется около 500 тысяч новых случаев РШМ (ВОЗ, 2000).

В конце прошлого века в России отмечалась тенденция к снижению заболеваемости данной патологией. В 1980 году она составляла по РСФСР 23,5 на 100 тыс. населения, в 1990 году снизилась до 16,0 и в 1998 году -составила 12,6 на 100 тыс. населения (Чиссов В. И. и соавт. 1999). Однако анализ заболеваемости раком органов репродуктивной системы за период 1990-1999 гг. по г. Москве (Двойрин В.В. и соавт., 1999) показал, что наметившаяся тенденция к снижению заболеваемости РШМ в 80-х годах, отмечена медленным и достоверным ростом за период 1990-1999 тт. (с 11,4 до 16,4, что составило 43,9%) и преимущественно за счет II-III стадий заболевания (45%) (Чиссов В. И. и соавт. 2000).

Что же касается смертности от рака шейки матки, то по России за последние 10 лет не наблюдается отчетливой тенденции ее снижения, она остается достаточно высокой, составляя 5,2 на 100 тыс. женского населения. Анализ литературы показывает, что основной причиной этого является высокая частота выявления запущенных форм заболевания: более 50 % больных раком шейки матки поступают в лечебные учреждения с распространенным опухолевым процессом, а у 40,7% ко времени госпитализации диагностируется ШБ стадия заболевания (Двойрин В.В. и соавт., 1995, Чиссов В. И. и соавт. 1998).

Наряду с этим наблюдается резкое омоложение этого тяжелого заболевания. В возрастной категории 20-39 лет смертность увеличилась в 1,5 раза (в 1990 году - 3,1 на 100000 населения, а в 1998 году 4,6 на 100000) (Чиссов В. И. и соавт. 1998).

Лучевая терапия до последнего времени продолжает оставаться базисным методом в арсенале специализированных средств лечения РШМ, а при распространенных процессах является, порой, единственно возможным и эффективным видом лечения и применяется у 70 - 80 % впервые выявленных больных (Вишневская Е.Е., 1985, Костромина К.Н., 1996, Бохман Я.В., 2002).

Повышение эффективности лучевой терапии больных раком шейки матки и снижение частоты лучевых реакций и осложнений в значительной мере связано с модернизацией технических средств для внутриполостной гамма-терапии.

В радиологических клиниках страны нашел широкое применение шланговый аппарат "АГАТ - В". С 1987 г. выпускается его усовершенствованная модель - аппарат "АГАТ - ВУ". Успешно используются

также получившие большое распространение шланговые аппараты "Селектрон". За рубежом и в СНГ в последние годы все более широкое применение находит аппарат Микроселекгрон-ИВЯ («№с1е1гоп», Нидерланды).

В отечественной литературе имеются единичные работы по использованию 1921г для лечения рака шейки матки, в частности, аппарата «Микроселектрон» (Канаев С.В.и соавт., 1998, Марьина Л. А. и соавт., 2002, Костромина К.Н. и соавт., 2003). Сообщений о применении расщепленных программ с данным изотопом нам не встретилось.

Таким образом, до настоящего времени не сформировалось единого мнения об оптимальном способе фракционирования при использовании источников 1921г высокой активности. Не определены пределы разовых и суммарных очаговых доз, обусловливающих достижение желаемого терапевтического эффекта при минимальном числе лучевых реакций и осложнений. Ряд предлагаемых вариантов сочетанной лучевой терапии могут быть использованы лишь у отдельной категории больных раком шейки матки, что затрудняет их объективную оценку. В связи с этим обоснование эффективных режимов внутриполостного облучения рака шейки матки на аппарате «Микроселектрон» высокой мощности дозы нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных с местнораспространенным раком шейки матки с точки зрения комфортности сочетанной лучевой терапии, улучшение непосредственных, ближайших и отдаленных результатов лечения, снижение числа лучевых реакций и осложнений.

Задачи исследования:

1. Оценка методик дозиметрической подготовки больных раком шейки матки к внутриполостному облучению на аппаратах «АГАТ-ВУ» высокой мощности дозы, «Селектрон» средней мощности дозы и «Микроселектрон» высокой мощности дозы.

2. Сопоставление непосредственного клинического эффекта при проведении внутриполостной лучевой терапии данными аппаратами по темпу регрессии опухоли и лучевому патоморфозу на основании цитологического исследования.

3. Изучение отдаленных результатов лечения больных распространенными формами рака шейки матки с использованием аппаратов «АГАТ-ВУ, «Селектрон» и «Микроселектрон».

4. Клинический анализ частоты и степени выраженности лучевых реакций и осложнений в исследуемых группах.

5. Определение медицинских показаний к использованию внутриполостных гамма-терапевтических аппаратов в зависимости от

характера развития опухолевого процесса и соматического состояния больных.

Научная новизна.

Разработана, применена и внедрена методика внутриполостной лучевой терапии источниками 1921г высокой активности по методу последовательного введения эндостатов и источников излучения в сочетанном лучевом лечении больных с местнораспространенным раком шейки матки, установлены и определены оптимальные величины разовой и суммарной очаговой дозы, позволившие улучшить отдаленные результаты лечения и снизить степень выраженности лучевых реакций и осложнений.

Проведенные исследования позволили провести сравнительный научный анализ результатов сочетанного лучевого лечения больных раком шейки матки с применением внутриполостного облучения на аппаратах «Микроселектрон»(1921г), «АГАТ-ВУ» (^Со) и «Селектрон» (137Сз).

Практическая значимость работы.

Обоснованы медицинские показания, разработана и внедрена в практику индивидуализированная методика внутриполостной лучевой терапии распространенных форм рака шейки матки с использованием для внутриполостного облучения 1921г в сочетании с радикальными программами дистанционного облучения.

Апробация диссертации и публикации.

Материалы диссертации были доложены и представлены на научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ ГОУВПО РГМУ МЗ РФ, сотрудников радиологического и онкологического отделений ГКБ № 57 и городской клинической больницы № 40 г. Москвы. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержание диссертации изложено на 123 страницах машинописного текста, иллюстрировано 13 таблицами и 30 рисунками-диаграммами. Указатель литературы включает 181 источник (из них отечественных -113, иностранных - 68).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Основой настоящего исследования явились результаты клинических наблюдений 156 больных раком шейки матки III стадии распространенности опухолевого процесса, которым проводилась сочетанная лучевая терапия в отделении радиологии 57 городской клинической больницы и онкологического клинического диспансера № 1 г. Москвы с 1995 по 1998 гг.

На основе клинического материала были сформированы три группы. Первую группу составили 49 больных раком шейки матки III стадии, которым проведен курс сочетанной лучевой терапии с использованием для внутриполостной гамма-терапии аппарата «АГАТ-ВУ» высокой мощности дозы (источник Кобальт-60).

Вторая группа включала 67 больных раком шейки матки III стадии, которым внутриполостной компонент сочетанной лучевой терапии был проведен на гамма-терапевтическом аппарате «Селектрон» средней мощности дозы (источник Цезий-137).

Третью группу составили 40 больных раком шейки матки III стадии, которым брахитерапия проведена на гамма-терапевтическом аппарате «Микроселектрон» высокой мощности дозы (источник Иридий -192).

Возраст больных варьировал в диапазоне 26-80 лет. Согласно данным, представленным в таблице, рассматриваемые группы по возрастному составу были в основном идентичны (таблица № 1).

Таблица № 1. Распределение больных раком шейки матки по возрасту

(годы)

Группы 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

1 (""Со) п=49 1 2 2 4 10 20,4 7 14,8 15 30,6 14 28,2

2 (U/Cs) п=67 1 1,8 2 2,9 19 28,3 16 23,8 11 16,4 18 26,8

ЗГ1г) п=40 - - 7 17,5 7 17,5 8 20 10 25 8 20

Итого п=156 2 1,3 11 7,1 36 23,1 31 19,8 36 23,1 40 25,6

Из общего числа наблюдений преобладающее число больных были в возрасте от 40 до 70 лет.

Наиболее часто среди клинических симптомов заболевания наблюдались мено-метроррагиии и контактные кровянистые выделения из половых путей - у 129 (82,6%). Профузное кровотечение было у 17 (10,8%) пациенток.

С болевым синдромом поступило 46 (29,4%) больных, при этом у 26 (16,6%) из них - в сочетании с кровянистыми выделениями. У 6 (9,6%) пациенток имели место дизурические расстройства, у 15 (9,6%) - слабость, быстрая" утомляемость. Сочетание двух и более симптомов имело место у 113 (72,4) больных.

Стоит отметить, что 90% больных в третьей клинической группе имели кровянистые выделения из половых путей, а 45% больных жаловались на боли в подвздошной области (таблица № 2).

Таблица № 2. Клинические симптомы у исследуемых больных раком

шейки матки.

Клинические симптомы 1 ("Со) п-49 2 (wCs) п=67 3 (ш1г) п=40 Итого п=156

Абс. % Абс. % Абс. %

Бели 5 10,2 4 5,9 4 10 13(8,3%)

Менометроррагии 39 79,5 54 80,5 36 90 129(82%)

Боли внизу живота 15 30,6 13 19,4 18 45 46(29,4%)

Дизурия 1 2,0 3 4,4 2 5 6(3,8%)

Слабость, быстрая утомляемость 3 6,1 7 10,4 5 12,5 15(9,6)

Сочетание симптомов 42 85,7 40 59,7 31 77,5 113(72,4)

Диагноз заболевания основывался на данных осмотра шейки матки в зеркалах, цитологического и гистологического исследования биопсийного материала. Патоморфологические изменения оценивались в соответствии с рекомендациями ВОЗ по международной гистологической классификации опухолей (Geneva, 1975). Стадию заболевания и варианты распространения опухолевого процесса определяли в соответствии с международной классификацией TNM 1990 г. на основании бимануального, ректо-вагинального исследования, цистоскопии и ректоскопии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Эндофитная форма роста опухоли была выявлена у 18 (11,5%), экзофитная у - 18 (11,5%), смешанная - у ИЗ (72,6%), язвенно-инфильтративная у - 7 (4,4%) больных. Наиболее распространенная клиническая форма роста опухоли - смешанная - наблюдается во всех исследуемых группах. Распределение больных по группам (см. таб. 3).

Таблица №. 3. Распределение больных по клиническим формам роста

опухоли.

Формы роста 1 ГСо) п-49 2 ("'Се) п=67 3 Пг) п=40 Итого п=156

Абс. % Абс. % Абс. %

Экзофитная 8 16,3 7 10,4 3 7,5 18(11,5%)

Эндофитная 5 10,4 8 11,9 5 12,5 18(11,5%)

Смешанная 34 69,3 49 73,1 30 75 113(72,6%)

Язвенно-инфильтративная 2 4,0 3 4,6 2 5,0 7(4,4%)

Изучение характера распространения опухолевого процесса выявило, что

влагалищно-параметральный вариант распространения опухоли имел место у 27 (17,4%) больных, влагалищный у 3 (1,9%), параметральный у 106 (67,9%), влагалищно-параметрально-маточный вариант у 20 (12,8%). Распределение больных по группам представлено в таблице № 4.

Таблица № 4 Варианты распространения опухолевого процесса.

Варианты распространения процесса 1 (""Со) п=49 2 ("'Се) п=67 3(™1г)п=40 Итого п=156

Абс. % Абс. % Абс. %

Влагалищный 2 4,0 - - 1 2,5 3(1,9%)

Влагалищно-параметральный 6 12,3 11 16,4 10 25 27(17,4%)

Параметральный 36 73,4 45 67,2 25 62,5 106(67,9%)

Влагалшцно-параметрально-маточный 5 10,4 11 16,4 4 10,0 20(12,8%)

Клинический диагноз у всех больных подтвержден результатами морфологического исследования. Распределение больных по гистологическому строению опухоли в исследуемых группах не имело существенных различий. Анализ гистологической структуры опухоли показал, что у подавляюще го числа больных встречался эпидермоидный рак: плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий - соответственно у 49 (31,4%) и 83 (53,2%). Аденокарцинома была диагностирована у 7 (4,6%) пациенток, малодифференцированный и недифференцированный у 17 (10,8%). Распределите больных по гистологическому строению опухоли в группах представлено таблице № 5

Таблица № 5. Распределение больных по гистологическому строению опухоли._

Гистологический тин опухоли 1 (Ы1Со) п=49 2(шС8)п=67 3 Р1г) п=40 Итого п=156

Абс. % Абс. % Абс. %

Плоскоклеточный ороговевакиций 11 22,4 26 38,8 12 30 49(31,4%)

Плоскоклеточный неороговевающий 31 63,2 29 43,2 23 57,5 83(53,2%)

Недифференцированный, малодифференцированный рак 4 8,1 9 13,5 4 10 17(10,8%)

Аденокарцинома 3 6,3 3 4,5 1 2,5 7(4,6%)

Всем больным перед началом лечения проводилось комплексное общеклиническое обследование, включающее клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ малого таза, тазовых и парааортальных лимфатических

узлов, оценка функции мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.

Для оценки состояния смежных органов использовались цистоскопия, ректоскопия, радиоизотопная ренография, экскреторная урография (по показаниям).

Сопутствующие заболевания имели место у подавляющего большинства больных исследуемых групп - у 137 (87,8%). 57 (36,5%) больных страдали сердечно-сосудистой патологией, 36 (23,0%) больных - заболеваниями легких, 27 (17,3%) - мочевыделительной системы, 21 (13,3%) - заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эндокринно-обменные заболевания выявлены у 13 (8,3%) больных, в том числе нарушения жирового обмена - у 3 (1,9%) пациенток, сахарный диабет - у 7 (3,8%). У 102 (65,3%) пациенток отмечено сочетание двух и более сопутствующих заболеваний (таблица № 6).

Таблица № 6. Сопутствующие заболевания у больных исследуемых групп.

Сопутствующие заболевания 1 (°°Со) п=49 2 ("'Се) п=67 3 (,921г)п-40 Итого п=156

Абс. % Абс. % Абс. %

Заболевания сердечнососудистой системы, в т.ч. 18 36,7 19 28,3 20 50 57

-гипертоническая болезнь 8 16,3 6 8,4 6 15 20

-ИБС. Стенокардия. Атеро-

склеротический 10 20,4 11 16,4 13 32,5 34

кардиосклероз.

-ревматизм - - 2 2,9 1 2,5 3

Заболевания органов дыхания, в т.ч. 10 20,4 12 17,9 14 35 36

- хронический бронхит 4 8 2 2,9 5 12,5 11

-бронхиальная астма 2 4 3 4,4 3 7,5 8

-пневмосклероз, эмфизема 4 8 7 10,4 6 15 17

Заболевание органов

мочевыделительной 5 10,2 12 17,9 10 25 27

системы, в т.ч.

-мочекаменная болезнь 3 6,1 5 7,4 4 10 12

-хронический пиелонефрит 1 2 3 4,4 4 10 8

-хронический цистит 1 2 4 5,8 2 5 7

Заболевание органов пищеварения 7 14,2 9 13,4 5 12,5 21

-хронический гастрит - - 4 5,8 1 2,5 5

-хронический холецистит 2 4 2 2,9 1 2,5 5

-желчно-каменная болезнь 1 2 1 1,4 2 5 4

-хронический колит - - 1 1,4 - - 1

-язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки 4 8 1 1,4 1 2,5 6

Заболевание нервной системы в т.ч. 1 2 4 5,8 3 7,5 8

-неврастения - - 1 1,4 1 2,5 2

-атеросклероз сосудов головного мозга 1 2 3 4,4 2 5 6

Заболевание эндокринной системы 3 6,1 7 10,4 3 7,5 13

-тиреотоксикоз - - 1 1,4 1 2,5 2

-сахарный диабет 2 4 4 5,8 1 2,5 7

Ожирение 1-Ш степени 1 2 2 2,9 1 2,5 4

Гинекологические заболевания, в т.ч. 2 4 5 7,4 1 2,5 8

-хронический аднексит - - 1 1,4 - - 1

-миома матки 2 4 4 5,8 1 2,5 7

Анемия 3 6Д 8 11,9 2 5 13

Одновременное сочетание 2 и более заболеваний 29 59,1 44 65,6 30 75 102

Таким образом, анализ клинического материала показал, что основным контингентом в исследуемых группах являются пациентки возрастной категории от 50 до 80 лет, с отягощенным соматическим анамнезом, страдающие смешанной формой роста эпидермоидного рака. Группы сопоставимы по возрасту, по распространению опухолевого процесса и гистологическому строению опухоли. Сочетанная соматическая патология отмечена у 75% больных третьей группы, против 65,6% больных второй группы и 59,1%больных первой группы.

В связи с существенными трудностями практической реализации лучевой терапии у больных с местнораспространенными процессами, обусловленными большим объемом и протяженностью опухоли, была применена методика расщепленного курса (Вишневская Е.Е. 1983), которая заключалась в наличии планируемого перерыва в курсе радикального лечения.

В процессе первого этапа для равномерного облучения всей анатомической зоны роста опухоли (первичный очаг - точка А и область опухолевых инфильтратов в тканях параметриев и зоны регионарного метастазирования - точка Б) дистанционное облучение осуществляли в статическом режиме на гамма терапевтических аппаратах «РОКУС», «АГАТ-С» или «АГАТ-Р» с подвздошного и крестцового полей размерами от 16x16 см до 20x20 см разовой очаговой дозой в вышеуказанных точках 2 Гр х 5 раз в неделю и подвижном режиме на гамма терапевтическом аппарате «РОКУС-АМ» в режиме 2-х секторного облучения с углом 180° с параллельными осями, расстоянием между ними 6-8 см, полями 8x16-20 см, РОД в т. А и В 2 Гр х 5 раз в неделю до суммарных очаговых доз в точках А и В 30-40 Гр.

После 2 недельного перерыва приступали ко второму этану расщепленной программы. Дистанционную гамма-терапию продолжали или с двух подвздошных и двух паракрестцовых полей размерами 6x16-6x18 см, или методом 2-х секторного облучения с углом 180 - 200°, поворотом лечебного стола на 8-12 градусов, полями 5,5 - 6,0 х 18-20 см, разовой очаговой дозой в точке Б 2 Гр, в точке А 1 Гр, до суммарных очаговых доз от двух этапов в точке В 40-50 Гр, в точке А 34-44 Гр. Облучение проводили ежедневно путем чередования с сеансами внутриполостной гамма терапии 4 раза в неделю.

На втором этапе сочетанной лучевой терапии начиналась брахитерапия.

Больным, лечение которым проводилось на аппаратах «АГАТ-ВУ» и «Селектрон», подготовка к внутриполостной гамма терапии заключалась в предварительной премедикации наркотическими анальгетиками, введением спазмолитических и седативных средств. В силу конструктивных особенностей эндостатов цервикальный канал расширялся до 5 - 6 номера расширителей Гегара. У больных третьей группы, благодаря различными типами усовершенствованных комбинаций кольпостатов с метростатами, имеющие внешний диаметр 2 мм, премедикация ограничивалась введением только спазмолитических и седативных средств и производилось зондирование цервикального канала и полости матки.

В полость матки и влагалище устанавливалась система метрокольпостатов, которая подбиралась индивидуально в зависимости от

топографо-анатомических особенностей расположения внутренних половых органов и изменений со стороны первичной опухоли после проведенного первого этапа лучевой терапии. В мочевой пузырь вводился катетер с последующим контрастированием 2,0 - 3,0 мл 76% урографина, в прямую кишку - бариевая взвесь. Влагалище туго тампонировалось марлевым тампоном для обеспечения устойчивого положения системы и увеличения расстояния между источниками излучения, мочевым пузырем и прямой кишкой.

Далее проводилась рентгенография малого таза в прямой и боковой проекциях. По полученной конфигурации определяли число источников излучения, подлежащих введению в полость матки и цервикальный канал, расстояние между центральным интростатом и овоидами. Полученная геометрическая комбинация позволяла определить дозиметрические характеристики опорных точек и зон критических органов с использованием планирующей системы «Плато» для аппаратов "Селектрон" и "Микроселектрон" и микропроцессорного комплекса «АГАТ-ВУ», основанного на использовании "Атласа дозного распределения".

Брахитерапия осуществлялась в трех вариантах. В первой группе на аппарате «АГАТ ВУ» разовая очаговая доза составила 10 Гр в точке А, режим облучения 1 раз в 5 дней, суммарная очаговая доза в точке А от внутриполостной гамма терапии - 40 Гр. Значение мощности дозы (от внутриполостного облучения) в т. А вследствие распада изотопа колебалось в среднем от 20 до 30 Гр/час, длительность сеанса лечения составила 20 - 50 минут.

Во второй группе, где лечение выполнялось на аппарате «Селектрон», РОД в точке А от внутриполостной гамма терапии составила 10 Гр при режиме облучения 1 раз в неделю, СОД 40-60 Гр. Значение мощности дозы (от внутриполостного облучения) в т. А составило в среднем 2,0 - 2,5 Гр/час, длительность сеанса лечения колебалась от 3,5 до 5-ти часов.

В третьей группе на аппарате «Микроселектрон» РОД точке А от внутриполостного облучения - 8-10 Гр, однако в связи с тем, что у 6 больных, которым подводили при внутриполостном облучении в точку А 10 Гр, отмечена более выраженная реакция при первых фракциях в виде радиоэпителиита, то решено было остановиться на РОД в точке А 8 Гр. Режим облучения 1 раз в неделю, СОД в точке А 40 Гр. Значение мощности дозы (от внутриполостного облучения) в т. А составило в среднем 16-96 Гр/час, продолжительность сеанса облучения колебалась от 5 до 30 минут.

Суммарные очаговые дозы от сочеганной лучевой терапии в первой группе, при использовании радионуклида 00Со, составили: в точке А 74-80 Гр, в точке Б 46-56 Гр; во второй группе, при использовании радионуклида '^Сб, составили: в точке А 80-100 Гр, в точке Б - 60-62 Гр; в третьей группе, при использовании источника 1921г - 80 Гр в точке А и 60 Гр в точке Б.

На основе выполненных расчетов биологической изоэффективности фактор ВДФ от контактного облучения у больных в трех группах соответствовал в точке А - 120-140 ед., в точке В - 15-18,5 ед. От расщепленного курса

сочетанной лучевой терапии фактор ВДФ составил: в точке А - 155-182 ед. в точке Б-74-90 ед.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ БРАХИТЕРАПИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

В проведенном исследовании оценена эффективность сочетанной лучевой терапии рака шейки матки с использованием шлангового аппарата «Микроселектрон» высокой мощности дозы (источник Иридий -192) с гамма-терапевтическими аппаратами «АГАТ-ВУ» высокой мощности дозы (источник Кобальт-60) и «Селектрон» средней мощности дозы (источник Цезий-137).

Обработка полученного материала проводилась с использованием программ Excel и Access офисного пакета Microsoft для персонального компьютера. В анализ были включены около 40 параметров, характеризующих каждую больную. Расчеты на персональном компьютере повышали надежность статистической обработки данных исследования.

Анализ количественных признаков базы данных производился по Т-критерига

2

х.

Клиническая оценка эффективности сочетанной лучевой терапии была проведена по трем группам больных и включала: непосредственные результаты лечения, данные ближайших и отдаленных результатов лечения, характер и частоту лучевых реакций и осложнений.

Изучение регрессии опухоли шейки матки на фоне лучевой терапии проводилось на основании клинического исследования, включающего визуальное наблюдение, бимануальное и ректовагинальное исследование, а также цитологического контроля.

На 1 этапе лечения проводилось дистанционное облучение малого таза до СОД в точках А и Б 30-40 Гр. При достижении заданной дозы на первом этапе сочетанной лучевой терапии клинически у всех больных трех изучаемых групп отмечено прекращение кровянистых выделений го половых путей. У 13 (86,6%) больных первой группы, у 11 (84,6%) второй и у 15 (83,3%) третьей группы имело место уменьшение болей и сопутствующего воспалительного компонента, при ректовагинальном исследовании наблюдалось уменьшение объема опухоли шейки матки у 37 (75,5%) больных первой группы, у 46 (68,6%) второй и 32 (80%) третьей. Эти данные свидетельствуют об идентичности результатов от дистанционного компонента первого этапа лечения.

По завершении курса сочетанной лучевой терапии нами отмечено, что непосредственное излечение первичного очага опухоли в 1-й группе было у 45 больных (91,8%), во 2-й - у 62 (925%), в 3-й - у 38 (95%). Учитывая отсроченность регрессии, больные находились под постоянным наблюдением до окончательной элиминации опухоли.

Существенных различий в цитограммах, полученных после завершения курса сочетанной лучевой терапии с использованием трех различных

источников, не выявлено: в большинстве препаратов найдены выраженные лучевые изменения слизистой шейки матки, которые проявлялись явлениями продуктивного воспаления - были обнаружены гистиоидные элементы, многоядерные клетки хронического воспаления. Неполная резорбция опухоли шейки матки подтверждалась при цитологическом контроле наличием опухолевых клеток в цитограмме.

При изучении лучевых реакций отмечено; что лучевой цистит наблюдался у 10 (20,4%) больных первой группы, у 9 (13,4%) второй и у 4 (10%) в третьей. Лучевой энтероколит в первой группе имел место у 6 (12,2%) больных* во второй - у 7 (10,4%) и в третьей - у 3 (7,5%). Следует отметить значительное снижение лучевых ректитов в третьей группе - 5 (12,2%) против 11 (16,4%) во второй и 13 (26,5%) в первой (см. таблицу № 7).

Таблица № 7. Лучевые реакции в исследуемых группах больных.

Лучевые реакции 1(<>иСо)п=49 2 ("'Се) п"=67 3 (ш1г)п=40 Итого п=156

Абс. % Абс. % Абс. %

Цистит 10 20,4 9 13,4 4 10 23(14,7%)

Энтероколит 6 12,2 7 10,4 3 7,5 16(10,2%)

Рекгит 13 26,5 11 16,4 5 12,5 29(18,5%)

Итого 29 59,1 27 39,1 11 27,5 67(42,9%)

Лучевая реакция со стороны влагалища - эпителииты - отмечены у 46 (93,8%) больных первой группы, у 54 (78,2%) больных второй и у 30 (75%) больных третьей групп. Причем отмечено, что к концу лечения у больных первой и третьей групп чаще всего наблюдалась умеренная лучевая реакция -у 26 (53%) и 19 (47,5%) соответственно, проявлявшаяся развитием локальной гиперемии слизистой шейки матки, что обусловлено малой длительностью

сеансов облучения источником высокой активности. И наоборот, в случае применения более длительных сеансов лечения при внутриполостной лучевой терапии источником шСз средней активности у больных второй группы отмечена выраженная лучевая реакция -36 (52,1%) больных (см. таблицу№8).

Таблица № 8. Степень выраженности эпителиитов влагалища и слизистой шейки матки в исследуемых группах.

Степень выраженности эпителиитов 1(б0Со)п=49 2 (117Св) п=67 3 (1921г) п=40 Итого п=156

Абс. % Абс. % Абс. %

Слабая 4 8,1 - - 3 7,5 7(4,4%)

Умеренная 26 53 18 26 19 47,5 63(40,3%)

Выраженная 16 32,6 36 52,1 8 20 60(38,4%)

Итого 46 93,8 54 78,2 30 75 130(83,3%)

Проявление лучевых реакций, имевшее место у больных трех изучаемых групп, показало, что использование внутриполостной гамма терапии на аппарате «Микроселектрон» высокой мощности дозы обеспечивает возможность снизить частоту местных лучевых реакций по сравнению с таковыми при проведении внутриполостной лучевой терапии на аппарате «АГАТ-ВУ» высокой мощности дозы, и уменьшить при использовании аппарата «Селектрон» средней мощности дозы.

Ведущим показателем клинической эффективности сочетанной лучевой терапии больных раком шейки матки являются ближайшие и отдаленные результаты лечения. Весь клинический материал изучался методом

динамического анализа с вычислением относительных показателей продолжительности жизни и их статистической обработкой в течение 5 лет после окончания лечения с использованием персонального компьютера. Статистического различия продолжительности жизни (р > 0,05) в трех группах не отмечено (см. таблицу №9).

Таблица № 9. Продолжительность жизни больных исследуемых групп.

\ Месяцы Продолжительность жизни (абс.)

\ 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

ГруппыХ

1 ('"Со) п=49 42 38 36 34 32 29 28 27 27 24

2 (ШС8) п=67 64 61 57 51 47 44 41 40 38 37

з Гк) п=40 37 34 32 32 31 30 28 26 24 23

У больных первой группы, лечение которым проводилось на аппарате АГАТ-ВУ (источник ^Со) выживаемость составила в течение одного года 77,5 ± 9,3%, трех лет - 59,1 ±8,2%, пяти лет - 48,9 ± 6,9%. Из 49 больных 19 умерли от основного заболевания. Во второй группе больных, лечение которым проводилось на аппарате Селектрон (источник 137Св) выживаемость составила соответственно: 88,0 ± 6,8%, 64,1 ± 7,5%, 53,7 ± 6,4%. Из 67 больных второй группы 23 умерли от основного заболевания. В третьей группе больных, лечение которым проводилось на аппарате «Микроселектрон», выживаемость составила: 85,0±9,6%, 72,5±10,2%, 57,5±8,8%. Из 40 пациенток - 11 умерли также от основного заболевания (см. таблицу № 10).

Таблица № 10. Выживаемость больных раком шейки матки в исследуемых

группах.

Группы больных Число больных Выживаемость (х±т),%

1год Згода 5 лет

1("Со) п=49 49 77,5±9,3 59,1±8,2 48,9±6,9

2 (137Cs) п=67 67 88,0±6,8 64,1±7,5 53,7±6,4

3 (1921г) п=40 40 85,0±9,6 72,5±10,2 57,5±8,8

При анализе частоты возникновения рецидивов у больных изучаемых клинических групп был выявлен больший процент рецидивов у больных в первой группе у 8 (16,3 %) из 49 против второй группы -10 (14,9 %) и третей -5(12,5%).

Отдаленных метастазы выявлены у 13 (19,4 %) во второй группе, против 9 (18,3) первой и 6 (15,0) третей групп.

Одной из актуальных проблем современной онкогинекологии являются осложнения после проведенной лучевой терапии.

Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки в условиях индивидуального планирования с применением современных приемов последовательного введения источников излучения (remote after loading) и оптимальным совмещением дозных полей от внутриполостного и наружного облучения позволяет снизить частоту лучевых реакций. По данным литературы, моментами, способствующими их развитию, являются патологические изменения желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, а также различные соматические заболевания - сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.

Средние сроки возникновения лучевых осложнений со стороны кишечника и мочевого пузыря, определяемых с момента окончания курса лечения до даты начала их проявления, у больных трех групп отличаются незначительно: в первой группе в среднем через 16,4 ± 3,4 мес, во второй группе - через 19,8± 4,6мес.и третей-через 17,5±3,8мес. (р>0,05).

В первой группе у 8 (16,3 %) больных выявлены осложнения со стороны мочевого пузыря: это преимущественно геморрагический цистит - 5 (10,2 %),

язвенный цистит у - 3 (6,1 %); осложнения со стороны кишечника в данной группе также встречаются у 8 (16,3%), из них в равном соотношении встречаются геморрагический и язвенный ректит у 3 (6,1 %). У 1 больной (2,0%) имел место ректо-вагинальный свищ.

Во второй группе у 10 (14,9 %) больных выявлены осложнения со стороны мочевого пузыря, из них у 6 (8,9 %) геморрагический цистит, у 4 (5,9%) - язвенный; осложнения со стороны кишечника у 8 (11,9 %): геморрагический ректит у 6 (8,9 %), язвенный у 2 (2,9%). Ректо- и везиковагинальные свищи наблюдались у 2 больных (2,9 %).

В тр'етей группе у 4 (10,0 %) больных выявлены осложнения со стороны мочевого пузыря в виде геморрагического цистита; осложнения со стороны кишечника -3 (7,5 %) - проявлялись геморрагическим ректитом (см. таблицу №11).

Таблица № 11. Проявление постлучевых осложнений в исследуемых группах.

Группы Постлучевой цистит Постлучевой ректит Свищи

Геморрагический Язвенный Геморрагический Язвенный

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 ГСо) п=49 5 10,2 3 6Д 8 16,3 8 16,3 1 2

2 (I37Cs) п=67 6 8,9 4 5,9 6 8,9 2 2,9 2 2,9

3 (wiIr) п=40 4 10 - - 3 7,5 - - - -

При анализе лучевых осложнений в трех группах было выявлено отсутствие таких тяжелых осложнений, как свищи у больных, внутриполостное лечение которым проводилось на аппарате «Микроселектрон».

Таким образом, для реализации максимальной суммарной очаговой дозы в первичном очаге у больных с III стадией опухолевого процесса наиболее приемлемо применение внутриполостной лучевой терапии на аппарате

«Микроселектрон» высокой мощности дозы (источник иридий- 192) с расщеплением дозы во времени. Данная методика лечения обеспечивает минимальную частоту и тяжесть проявления как лучевых реакции, так и постлучевых осложнений со стороны критических органов, что улучшает качество жизни пациенток. Так же, при небольшом диаметре эндостатов (2мм) и различных их модификации, он упрощает оперативную технику и создает условия более высокой комфортности лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Внутриполостная лучевая терапия рака шейки матки на гамма-терапевтическом аппарате «Микроселектрон» в сочетанном лучевом лечении по расщепленной программе обеспечивает непосредственное излечение первичного очага опухоли у 95% больных.

2. 5-ти летняя выживаемость у больных раком шейки матки без признаков проявления заболевания при проведении внутриполостной лучевой терапии на аппарате «Микроселектрон» высокой мощности дозы сравнима с аппаратами «АГАТ-ВУ» высокой мощности дозы и «Селектрон» средней мощности дозы и составила при III стадии - 57,5% против 48,9% и 53,6% соответственно (р>0,05).

3. При внутриполостном облучении больных на аппарате «Микроселектрон» по сравнению с группой больных с внутриполостным облучением на аппаратах «АГАТ-ВУ» и «Селектрон» выявлено снижение частоты и выраженности лучевых реакций и осложнений.

4. Методом выбора лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией и местно-распространенным раком шейки матки является сочетанная лучевая терапия по расщепленной программе с применением внутриполостного облучения на гамма-терапевтическом аппарате «Микроселектрон» высокой мощности дозы в режиме крупного фракционирования.

5. Целесообразно применение разовой очаговой дозы в точке А при внутриполостной терапии на аппарате «Микроселектрон» (1921г) 8 Гр, суммарной очаговой дозы в точке А - 40 Гр с режимом фракционирования 1 раз в неделю.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Предложена методика внутриполостной лучевой терапии с использованием источников 1921г излучения высокой активности по методу afterloading с расщеплением дозы во времени при распространенных формах рака шейки матки:

1. Благодаря небольшому диаметру интростатов отсутствует необходимость предварительного расширения цервикального канала, что позволяет провести премедикацию с использованием лишь ненаркотических анальгетиков.

2. На первом этапе проводится статическая гамма - терапия с одновременным облучением первичного очага (точка А) и зон регионарного метастазирования (точка Б) с подвздошного и крестцового полей размерами от 16x16 см до 20x20 см разовой очаговой дозой в вышеуказанных точках 2 Гр х 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 30 Гр.

3. На втором этапе сочетанной лучевой терапии дистанционная гамма -терапия продолжается или с двух подвздошных и двух паракрестцовых полей размерами 6x16-6x18 см, или при переднезаднем размере более 28 см методом 2-х секторного облучения с углом 180 - 200°, разовой очаговой дозой в точке Б 2 Гр, в точке А 1 Гр, до суммарных очаговых доз от двух этапов в точке Б 50 Гр, в точке А 40 Гр. Облучение проводится ежедневно путем чередования с сеансами внутриполостной гамма терапии 4 раза в неделю.

4. Брахитерапия осуществляется на аппарате «Микроселектрон» РОД точке А 8 Гр с режимом облучения 1 раз в неделю, до СОД в точке А 40 Гр (5 фракций). Суммарные очаговые дозы от сочетанной лучевой терапии составляют в точке А 80 Гр и в точке Б 60 Гр.

5. Дозиметрическое планирование осуществляется с использованием рентгенограмм малого таза в прямой и боковой проекциях с контрастированием мочевого пузыря и прямой кишки или компьютерных томограмм на системе «Плато».

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Борисов В.И., Бяхов М.Ю., Калмыков А.С., Калмыкова Т.С., СавченкоА.А., Соков Н.Н., Чабров A.M.) Комплексное лечение местно-распространенного рака шейки матки у женщин молодого возраста. Материалы научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии», Обнинск, 2002 г., с.50-52.

2.Соков Н.Н., Семко В.Ф., Фролова Е.Л., Никитина Т.Н. Брахитерапия местнораспространенного рака шейки матки с расщеплением дозы во времени. Материалы 4-ого Российского научного форума Радиология 2003 г., с. 277.

3. Переслегин И.А, Макаров О.В., Семко В.Ф., Соков Н.Н. Сравнительная оценка брахитерапии местнораспространенного рака шейки матки с расщеплением дозы во времени. Радиология практика, 2003, № 2, с. 14-16.

Подписано в печать: 27.01.05 Зак.2247

Формат бумаги: 60x84/16 131 печл. 1,22 усл печ.л. Типография ВВИА имени профессора Н.Е.Жуковского

!¡

/¿л

16 CED 23:5

40