Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Использование вихретоковой синусоскопии в диагностике и комплексном лечении больных одонтогенными верхнечелюстными синуситами и сочетанной патологией внутриносовых структур

005014911

На правах руког)м

АЛЕКСАНДРОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВИХРЕТОКОВОЙ СИНУСОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМИ СИНУСИТАМИ И СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРИНОСОВЫХ СТРУКТУР

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

1 2 МДР Ш

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005014911

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и в Томском филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Староха Александр Владимирович

Юнусов Аднан Султанович Кротов Юрий Александрович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится '¿Ъ "/уу^^и- 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 г.Москва, Волоколамское шоссе 30/6, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе 30/6.

Автореферат разослан "_"_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор:

С.В. Яблонский

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВТП - вихретоковый преобразователь

ВТС - вихретоковая синусоскопия

ВЧП - верхнечелюстная пазуха

ВЧ синусит - верхнечелюстной синусит М - среднее арифметическое

я — стандартное отклонение

ОВЧС - одонтогенный верхнечелюстной синусит ОНИ - околоносовая пазуха

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Проблемы диагностики и лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов (ОВЧС) постоянно привлекают внимание оториноларингологов и стоматологов ввиду широкой распространённости патологии, поздней диагностики и неудовлетворительных результатов лечения.

Заболевания околоносовых пазух составляют от 20 до 36% в структуре JIOP-патологии [Солдатов И.Б., 1994; Козлов B.C., 1997; Пальчун В.Т.; Сысолятин С.П., 2004]. Количество хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух за последние 8 лет увеличилось в два раза [Волков А.Г., 2000], а удельный вес госпитализированных в нашей стране пациентов по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух ежегодно возрастает на 1,5-2% [Гладуш Ю.Т., 2000; Пискунов Г.З., 2008]. По данным М. Kaliner (1998), около 15% населения страдает синуситами, а затраты на их лечение в 1996 г. только в США составили 5,8 млрд. долларов [Лопатин A.C., 2008].

Среди общего числа воспалительных процессов верхнечелюстных пазух одонтогенные гаймориты составляют от 7,2 до 63% [Авдеев В.М., Анютин Р.Г., 1996; Сукачев В.А. с соавт., 1996; Вернадский Ю.И., 1998; Кротов Ю.А., 2003]. Столь широкий разброс данных объясняется преимущественной госпитализацией пациентов с явным стоматогенным анамнезом в стоматологические стационары и гиподиагностикой одонтогенных верхнечелюстных синуситов в ЛОР-клиниках. А.Г. Шаргородский (1985) при обследовании больных с верхнечелюстными синуситами у 14% установил ранее не диагностированный оториноларингологами одонтогенный характер заболевания. Больные с ОВЧС составляют 3,6-8 % госпитализированных в стационары стоматологического профиля [Вернадский Ю.И., 1998; Радкевич A.A. с соавт., 2002; Извин А.И., 2005; Нестеренко Т.Г. с соавт., 2005], однако истинное количество таких пациентов значительно выше, поскольку часть пациентов лечится в ЛОР-отделениях и амбулаторно. Заболеваемость одонтогенным верхнечелюстным синуситом высока у лиц наиболее

трудоспособного возраста - от 20 до 40 лет, что объясняется активным поражением зубов кариозным процессом [Вернадский Ю.И., 1998; Seno S. et al., 2009].

На фоне столь широкого распространения одонтогенных гайморитов особенно острой представляется проблема хирургического лечения последних. Частота неудовлетворительных результатов при применении традиционных методик лечения достигает 80% [Лузина, В.В., 1995; Сукачев В.А. с соавт., 1996], в 30^0 % случаев попытки устранения ороантрального сообщения оказываются безуспешными [Yih W.Y. et al, 1988]. Перспективным является использование эндоскопических технологий в лечении одонтогенных воспалительных процессов верхнечелюстных пазух [Староха A.B., 1996; Сысолятин П.Г., 2001; Сысолятин С.П. с соавт., 2005].

Объективизация состояния верхнечелюстных пазух в динамике является важной составляющей оценки эффективности лечения [Плужников М.С., 2004; Козлов B.C., 2007]. Многообразие диагностических подходов в этой области лишь подтверждает нерешенность проблемы. По данным литературы, на сегодняшний день не существует ни одного неинвазивного диагностического метода, способного при автономном применении достоверно выявить одонтогенный гайморит [Кузнецов C.B., 1995; Ozbilen M.S. et al., 1984].

В настоящее время активно ведутся работы по применению вихретоковых электромагнитных полей в медицинской диагностике [Кузнецов А.Н., 1994; Староха A.B., 1994; Hyper, D.I., Cooke M., 1988]. Этот неинвазивный метод выгодно отличается отсутствием лучевой нагрузки на организм исследуемого высокой чувствительностью, быстродействием и малой себестоимостью. Однако применительно к диагностике заболеваний верхнечелюстных пазух чувствительность существующих вихретоковых методов зачастую невысока [Шилов М.В. 1999], в связи с чем возникает необходимость в их совершенствовании.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных с одонтогенными верхнечелюстными синуситами путем усовершенствования диагностического метода вихретоковой синусоскопии и последующей комплексной хирургической коррекцией патологии околоносовых пазух и внутриносовых структур.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать метод вихретоковой синусоскопии для дифференциальной диагностики содержимого пазухи при острых и хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах.

2. Изучить влияние патологии внутриносовых структур на течение острого одонтогенного верхнечелюстного синусита.

3. Разработать алгоритм комплексной терапии острых одонтогенных верхнечелюстных синуситов с сочетанной патологией внутриносовых структур, учитывающий результаты усовершенствованного метода вихретоковой синусоскопии.

4. Сравнить эффективность лечения больных с острыми одонтогенными верхнечелюстными синуситами по традиционной методике и традиционной терапии в сочетании с хирургической коррекцией патологии внутриносовых структур в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

5. Изучить возможности усовершенствованного метода вихретоковой синусоскопии в оценке репаративных процессов в верхнечелюстных пазухах после хирургического лечения больных с острыми и хроническими одонтогенными верхнечелюстными синуситами.

Научная новизна исследования

Впервые произведено усовершенствование конструкции вихретокового синусоскопа (патент РФ №53129), позволяющего дифференцировано диагностировать наличие инородных тел в верхнечелюстных пазухах при одонтогенных верхнечелюстных синуситах. Впервые доказано улучшение

функционирования соустий верхнечелюстных пазух после лечения острого верхнечелюстного синусита с одновременной коррекцией патологии носовой перегородки и латеральной стенки полости носа. Впервые посредством усовершенствованной методики вихретоковой синусоскопии произведена достоверная динамическая оценка реларативных процессов в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух в послеоперационном периоде.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость состоит в повышении эффективности диагностики и лечения острого верхнечелюстного синусита путём усовершенствования метода вихретоковой синусоскопии за счет выполнения предложенных рекомендаций в обязательной хирургической коррекции патологии внутриносовых структур. Усовершенствованная модификация прибора для вихретоковой синусоскопии позволила внедрить в клиническую практику неинвазивную методику, позволяющую достоверно оценивать качество проводимого лечения ОВЧС при минимальных финансовых затратах.

Внедрение результатов исследования

Усовершенствованная методика вихретоковой синусоскопии используется для диагностики верхнечелюстных синуситов на клинической базе кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, в клинике Томского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», оториноларингологическом и стоматологическом отделениях МК ЛПМУ «Томская городская больница №3», ЛОР-кабинетах консультативно-диагностических центров №1 и №2 г. Северска. Отдельные положения работы используются при подготовке студентов и врачей на кафедре оториноларингологии в ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 284 отечественных и 94 иностранных источников. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 14 рисунков и 17 таблиц.

Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 19 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Апробация диссертации

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях: 1) Международная конференция молодых ученых и студентов «Современные проблемы фундаментальной клинической медицины», Томск, 1999; 2) 59-я итоговая научная конференция, посвященная 190-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Томск, 2000; 3) Международный конгресс «Научная молодежь на пороге XXI века», Томск, 2000; 4) Международная научно-техническая конференция «Измерение, контроль, информатизация», Барнаул, 2000; 5) VI научно-практическая конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Современные техника и технологии СТТ'2000», Томск, 2000; 6) VII Международная научно-практическая конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Современные техника и технологии СТТ'2001», Томск, 2001; 7) XVII съезд оториноларингологов России, Нижний Новгород, 2006; 8) 53-я научно-практическая конференция молодых ученых-оториноларингологов, Санкт-Петербург, 2006; 9) XIV Международная научно-практическая конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Современные техника и технологии СТТ'2008», Томск, 2008. 10) Научно-практическая конференции молодых ученых Сибирского и

Дальневосточного федеральных округов с международным участием «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», Томск, 2011; 11) XVIII съезде оториноларингологов России, Санкт-Петербург, 2011. 12) Заседание Ученого Совета и научно-практической конференции ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, 2011.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Роль усовершенствованной модификации вихретокового синусоскопа в первичной диагностике инородных тел в пазухе.

2. Повышение эффективности лечения, уменьшение вероятности рецидивирования воспаления в верхнечелюстных пазухах и риска перехода процесса в хроническую форму при одномоментной коррекции патологии остиомеатального комплекса и искривления носовой перегородки в лечении острого одонтогенного верхнечелюстного синусита.

3. Определение сроков и периодичности оптико-эндоскопического контроля после микрогайморотомии на основании результатов усовершенствованной вихретоковой синусоскопии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальный раздел работы проводился совместно со специалистами кафедры информационно-измерительной техники ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский Томский политехнический университет». В ходе научных изысканий был разработан усовершенствованный вихретоковый синусоскоп, отличающийся от ранее известных устройств введением в схему опорного кварцевого генератора и смесителя частоты, один из входов которого подключен к выходу регулируемого фазовращателя, а другой - к выходу опорного кварцевого генератора. При этом вход измерителя разностной частоты соединен с выходом смесителя частоты, что позволяет повысить чувствительность и, соответственно, точность за счет возможности измерения малых приращений частоты, вызванных наличием патологического

содержимого. Приоритет создания нового устройства защищен патентом РФ №53129 от 10 мая 2006 г.

На рисунке 1 изображена схема усовершенствованного устройства для выявления патологии верхнечелюстных пазух. Устройство содержит:

- первичный преобразователь 1, выполненный в виде катушки индуктивности, включенной в контур генератора с фазовым сдвигом 2;

- регулируемый фазовращатель 3, который через цепь положительной обратной связи 4 подключен к первичному преобразователю 1;

- фазометр 5, подключенный параллельно регулируемому фазовращателю 3;

- опорный кварцевый генератор 6;

- смеситель частоты 7, один из входов которого подключен к выходу регулируемого фазовращателя 3, а другой - к выходу опорного кварцевого генератора 6;

- измеритель разностной частоты 8, выход которого соединен с выходом смесителя частоты 7.

Рис. 1. Схема усовершенствованного вихретокового синусоскопа (объяснение в тексте)

В настоящей работе был использован вихретоковый метод, основанный на частотно-фазовом способе выделения полезной информации. Для этого в

цепь положительной обратной связи автогенератора был включен управляемый (регулируемый) фазовращатель. В случае появления патологического содержимого электропроводность исследуемой области возрастает, следовательно, возрастает и плотность вихревых токов. Этот факт приводит к изменению индуктивности вихретокового преобразователя (ВТП). Изменение индуктивности, в свою очередь, приводит к изменению частоты автогенератора, которая является информативным параметром. Таким образом, именно приращение частоты, измеряемое в Герцах, будет отражаться на дисплее вихретокового синусоскопа и служить величиной для последующих расчетов.

В ходе эксперимента усовершенствованным вихретоковым синусоскопом регистрировались величины электропроводимости биологических жидкостей и тканей, помещенных в стеклянные кюветы и мацерированные черепа анатомического музея. Результаты исследования отражены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели вихретоковой синусоскопии (приращение частоты) в эксперименте, Гц, М±я

Материал (№ образца) стеклянные кюветы мацерированные черепа

Катаральный / гнойный секрет (1) 820 ±81* 685 ± 97*

Полипозная / гиперплазированная слизистая оболочка (2) 482 ±69* 478 ± 37*

Пломбировочный материал / грибковое тело (3) 328 ± 37 315 ±43

Фрагменты костной ткани (4) 242 ±32 195 ±44

Примечание: * р<0.05 - величина достоверности различий при сравнении с образцами 3 и 4

Установлено, что наиболее низкие показатели ВТС были получены с фрагментами костной ткани - 242/195 Гц (здесь и далее - стекл. кювета / мацерир. череп) и пломбировочным материалом - 328/315 Гц. Высокой электропроводностью обладали кистозный/гнойный секрет - 820/685 Гц, а

полипозная/гиперплазированная ткань по результатам экспериментов характеризовалась средней электропроводностью - 482/478 Гц.

Таким образом, в ходе экспериментального раздела работы была доказана возможность диагностики усовершенствованным вихретоковым синусоскопом наиболее часто встречающихся морфологических находок в верхнечелюстной пазухе - от изменений слизистой оболочки и до наличия различных инородных тел.

Клинический раздел работы выполнен на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, а также в клинике Томского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», в период с 1999 по 2011 гг. Для решения поставленной цели было обследовано 106 пациентов с острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами, имевшими стоматогенный анамнез и аномалии внутриносовых структур. Все больные были разделены на три группы. В первую и вторую группы вошли по 30 больных с острыми одонтогенными ВЧ синуситами, в третью - 46 пациентов с хроническими одонтогенными ВЧ синуситами. Пациенты I группы получали традиционное лечение острого ОВЧС; во II группе наряду с традиционной терапией выполнялась оптико-эндоскопическая коррекция патологических изменений в области среднего носового хода. В III группе больным с хроническими ОВЧС также выполнялись хирургические вмешательства под оптико-эндоскопическим контролем.

Распределение пациентов по вероятным причинам заболевания представлено в таблице 2.

При проведении ороскопии у 84% пациентов (из всех групп) удалось провести идентификацию «причинного» кариозного зуба, как имевшегося в наличии, так и удаленного в разные сроки до начала развития синусита. У остальных пациентов имело место кариозное поражение нескольких зубов, имевших отношение к верхнечелюстной пазухе, что затрудняло достоверное

определения зуба, приведшего к развитию воспаления. У 37% больных по данным лучевых методов исследования выявлено наличие пломбировочного материала в просвете пазухи. В 26% случаев в пазухе визуализированы корни зубов и/или фрагменты костной ткани. В 18% случаев при острых (I гр. - 6 чел., II гр. - 5 чел.) и в 35% при хронических одонтогенных ВЧ синуситах имелось стойкое сообщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой -ороантральная фистула.

Таблица 2

Распределение пациентов по нозологическим формам

Группа I (п=30) Группа II (п=30) Группа III (п=46)

Кариес моляров и премоляров верхней челюсти 22 18 24

Пломбировочный материал в пазухе 12 10 18

Корни зубов в пазухе 9 6 12

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (ороантральная фистула) 6 5 16

Хронический периодонтит - - 8

Нагноившаяся радикулярная киста - - 4

Всем больным с острым ОВЧС проводилось традиционное консервативное лечение: общая парентеральная или пероральная антибиотикотерапия с учетом характера микрофлоры и чувствительности к антибиотикам (амоксициллина клавуланат), гипосенсибилизирующая терапия (дезлоратадин), анемизация среднего носового хода. Всем пациентам выполнялись лечебно-диагностические пункции ВЧ пазух с введением антибиотиков, антисептиков (1% раствор диоксидина), гормональных (суспензия гидрокортизона) и ферментативных препаратов.

В I группе больных хирургическое лечение предполагало оптико-эндоскопическую экстраназальную микрогайморотомию с целью удаления корней зубов и пломбировочного материала, а также трансмаксиллярную ревизию соустья ВЧ пазухи (70% случаев). Во II и III группах больных наряду с

эндо- или экстраназальной ревизией пазухи (по показаниям), выполнялись эндоназальные корригирующие операции с расширением соустья ВЧ пазухи. Причем для II группы больных эндоназальный этап хирургического вмешательства производился в т.н. «острый период» заболевания — в сроки от 3-х до 7-х суток с момента первичного осмотра и госпитализации. Оптикоэндоскопические вмешательства производились по принципам функциональной эндоскопической ринохирургии, описанными в работах W. Messerklinger (1987), H. Stammberger (1991), Г.З. Пискунова (2000) и А.С.Лопатина (2001). По показаниям выполнялась пластика ороантральных свищей вестибулярным слизисто-надкостничным лоскутом. В некоторых случаях для закрытия свищевого хода использовали дентальные пористые проницаемые имплантаты по методикам, описанным И.Д. Тазиным и А.В. Старохой (2001).

В процессе лечения оценивались лабораторные показатели периферической крови, транспортная функция мерцательного эпителия верхнечелюстной пазухи (методом сахаринового теста) и дыхательная функция носа - методом передней активной риноманометрии («Rhinomanometer-300», ATMOS, Германия), выполнялись спиральная компьютерная томография («Somatom Sensation», Siemens, Германия) и микробиологическое исследование содержимого пазух на наличие микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. Вихретоковая синусоскопия проводилась усовершенствованным вихретоковым синусоскопом (ВТС) при первичном осмотре, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Статистическая обработка данных результатов исследования осуществлялась при помощи пакета программ Statistica 5.0. Достоверность различий оценивалась с применением t-критерия Стьюдента, углового преобразования Фишера и непараметрического U-критерия Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для клинической оценки диагностических возможностей усовершенствованной вихретоковой синусоскопии за 30 мин. до микрогайморотомии пациентам II и III групп выполнялась вихретоковая синусоскопия. Полученные результаты ВТС сопоставлялись с интраоперационными находками. Исходя из результатов (табл. 3), при воспалительном процессе в верхнечелюстных пазухах наиболее высокие показатели ВТ синусоскопии регистрировались при наличии катарального / гнойного отделяемого (687 Гц) и полипозной /пристеночной гиперплазии (470 Гц). Пломбировочный материал и костные фрагменты диагностировались при величинах ВТС в 1,5-2 раза меньших, чем при жидкостном / мягкотканом содержимом. Необходимо отметить, что наиболее стабильные результаты ВТ синусоскопии были получены при объеме пломбировочного материала в сочетании с грибковыми массами от 1 до 1,5 мл.

Таблица 3

Показатели вихретоковой синусоскопии при наличии в пазухе патологического содержимого у больных П и Ш группы (п=76)

показатель ВТС, Гц, М±в

Катаральный/гнойный секрет (п=44) 687±63*

Полипозная/гиперплазированная слизистая оболочка (п=24) 470+37*

Пломбировочный материал/грибковое тело (п=28) 305+49*

Фрагменты костной ткани (корни зубов) (п=18) 189+41*

«Здоровая» ВЧ пазуха (контроль) 76+12

Примечание: * р<0.05 - уровень значимости различий при сравнении показателей со «здоровой» ВЧ пазухой

При сопутствующем воспалении в просвете пазухи (полипы, гиперплазия), электропроводимость тканей повышалась, в связи с чем, показатели ВТС возрастали. Свободно лежащие костные фрагменты, либо

обломки корней зубов на фоне неизмененной слизистой оболочки также вызывали повышение электропроводимости, по сравнению со здоровой верхнечелюстной пазухой. Однако, наличие сопутствующей воспалительной реакции в виде отека слизистой оболочки и появления экссудата, приводили к увеличению показателя ВТ синусоскопии, величина которого достигала пограничных значений с менее плотными инородными телами, обладающими большей электропроводимостью (например, пломбировочного материала).

Тем не менее, статистический анализ 76 клинических случаев позволил выявить усредненные величины приращения частоты, на которые можно ориентироваться в дальнейшей практической деятельности. Выявлено, что приращение частоты в 687 Гц регистрировалось при наличии экссудата в ВЧ пазухе, 470 Гц - при полипозной / гиперплазированной слизистой оболочке, 305 Гц - при наличии пломбировочного материала, 189 Гц - с фрагментами костной ткани. Таким образом, была доказана возможность дифференциальной диагностики содержимого в верхнечелюстных пазухах при помощи усовершенствованной методики вихретоковой синусоскопии.

Согласно задачам исследования в следующем разделе работы был произведен анализ влияния патологии внутриносовых структур на течение острого одонтогенного верхнечелюстного синусита, а также разработан алгоритм комплексной терапии. Под наблюдением находились 60 человек с острым ОВЧС. В I группе выполнялось традиционное лечение синусита, во II группе, наряду с традиционной терапией, выполнена эндоскопическая коррекция внутриносовых структур во время первичной госпитализации.

По результатам тестов на 9-е сутки терапии отмечено достоверное улучшение мукоцилиарного транспорта и дыхательной функции полости носа во II группе больных - после коррекции внутриносовых структур и восстановления проходимости естественного соустья пазухи. В I группе пациентов вышеперечисленные показатели также улучшились, однако статистической разницы зарегистрировано не было.

Таким образом, ближайшие послеоперационные результаты свидетельствовали о правомочности оперативного вмешательства на внутриносовых структурах в остром периоде ОВЧС. Полученные результаты согласуются с мнением С.П. Сысолятина с соавт. (2004), которые также считают оправданным срочное вмешательство на ВЧ пазухе при одонтогенных синуситах, осложненных инородными телами. Вмешательство в поздние сроки считается нецелесообразным по причине прогрессирования воспалительного процесса и ухудшения условий для послеоперационной реабилитации.

В отдаленном периоде (через б месяцев после начала исследования) вновь была проведена оценка транспортной функции мерцательного эпителия ВЧ пазух, изучена дыхательная функция носа. Полученные результаты продемонстрировали не только полноценность функционирования слизистой оболочки ВЧП, но и нормализацию работы соустья ВЧП в группе больных после эндоназальной оптико-эндоскопической коррекции. Носовое дыхание больных, перенесших корригирующие эндоскопические вмешательства на полости носа по поводу аномалий внутриносовых структур, было значительно лучше, чем в той группе пациентов, которые лечились по традиционной методике — без эндоназальных хирургических вмешательств.

Важным критерием эффективности любой новой методики лечения заболевания является количество рецидивов или обострений за определенный промежуток времени. Количество случаев повторных обращений больных по поводу рецидива ООВЧС у пациентов II группы, удалось снизить на 27% по сравнению с контрольной группой пациентов (рис. 2). Разница между группами после лечения по результатам точного теста Фишера оказалась достоверной (р<0,05).

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с острым одонтогенным ВЧ синуситом позволил сформировать алгоритм лечения, учитывающий результаты усовершенствованной вихретоковой синусоскопии (рис. 3). Согласно разработанному алгоритму, пациенту на первичном осмотре

устанавливается предварительный диагноз острого одонтогенного верхнечелюстного синусита и выполняется обзорная рентгенография ОНП. Далее для оценки состояния остиомеатального комплекса проводится оптическая риноэндоскопия. Независимо от результатов эндоскопического исследования всем пациентам выполняется вихретоковая синусоскопия. При отсутствии патологических изменений в проекции среднего носового хода и нормальных показателях ВТП пациенту назначается традиционная терапия синусита. Лечение проводится совместно с врачом-стоматологом. При выявлении патологических изменений в среднем носовом ходу и подозрении на наличие инородного тела в ВЧ пазухе больному выполняется компьютерная томография. Исследование является «золотым стандартом» в плане визуализации анатомических ориентиров перед любыми эндоскопическими хирургическими вмешательствами на полости носа и околоносовых пазухах. Получив результаты компьютерной томографии, пациенту выполняется оптикоэндоскопическая микрогайморотомия (эндо- или экстраназальная) с одновременной коррекцией внутриносовых структур. Характерное для инородных тел ВЧ пазух значение 173-321 Гц было получено путем вычисления среднего арифметического из величин ВТС при наличии пломбировочного материала / костных фрагментов в ВЧП и учета стандартного отклонения (247±74 Гц),

и группа I ....____■ группа II

0......./

. количество

>3 рецидивов

Рис. 2. Количество рецидивов в группах больных через полгода после первичной госпитализации

Первичный осмотр больного у ЛОР врача обзорная рентгенография ОН11

с

г.:

I

оптическая эндоскопия полости носа

4 1 г

патология остиомеатального комплекса і нет патологии остиомеатального комплекса

===3==—________

1 1 1 1 усовершенствованная вихретоковая синусоскопия Ь ( с

МММ г

показатель ВТС

173-321 Гц: подозрение на инородное тело

I

показатель ВТС < 173 или > 321 Гц: инородных тел в ВЧ пазухе нет

компьютерная томография ОНП

эндо-экстраназальная микрогайморотомия

с удалением инородного тела +

оптикоэндоскопическая коррекция внутриносовых

структур + консультация стоматолога

традиционная

терапия ООВЧС

+

консультация

и лечение у стоматолога

Рис. 3. Алгоритм лечения острого одонтогенного ВЧ синусита

Таким образом, одномоментная коррекция патологии остиомеатального комплекса и эндоскопическая санация верхнечелюстных пазух повышают эффективность лечения и значительно уменьшают вероятность как рецидивирования, так и хронизации одонтогенных воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе.

Известно, что суть оптико-эндоскопического контроля в послеоперационном периоде заключается в удалении патологического раневого экссудата из полости пазухи. Именно в этих условиях произойдет максимально быстрое восстановление мукоцилиарного клиренса с последующей самопроизвольной санацией пазухи. Нами была поставлена задача - выявить четкие критерии по срокам и периодичности туалета полости носа и ВЧ пазухи в послеоперационном периоде.

Анализировался объем слизисто-геморрагического сгустка, отмытого через расширенное естественное соустье из полости ВЧ пазухи после операции. Экспериментальным путем было выяснено, что усовершенствованный вихретоковый синусоскоп позволяет обнаружить геморрагический сгусток более 3 мл в объеме. В клинической практике подобный сгусток с трудом эвакуируется самостоятельно из пазухи и приведет к значительному замедлению мукоцилиарного транспорта. Таким образом, при наличии сгустка более 3-х мл показан послеоперационный оптикоэндоскопический контроль с промыванием полости ВЧ пазухи.

Полученные результаты отражены на рисунке 4. Измерения показали, что при наличии сгустка менее 3-х мл величина ВТП составила 407±79 Гц. Сгусток от 3-х до 5-ти мл был диагностирован по величине ВТП 585±34 Гц. При показателе ВТП в 792±55 Гц, предполагается наличие слизисто-геморрагического сгустка более 5-ти мл в объеме.

Статистический анализ позволил определить точку разделения в 550 Гц, т.е. при регистрации подобной величины процедура промывания пазухи с электроаспирацией содержимого будет крайне необходима для восстановления

аэрации и улучшения работы реснитчатого эпителия слизистой оболочки. В результате проведенных исследований было не только подтверждено предположение о возможности объективной оценки состояния верхнечелюстных пазух по результатам вихретоковой синусоскопии, но и выявлены четкие критерии для проведения послеоперационного оптико-эндоскопического контроля с целью санации ВЧ пазухи.

Таким образом, представленная усовершенствованная методика вихретоковой синусоскопии позволяет проводить постоянное, объективное мониторирование хода репарационного процесса в верхнечелюстных пазухах, что в свою очередь, дает возможность своевременно принимать решение об изменении тактики лечения пациента.

> 5 мл 3-5 мл < 3 мл

О 100 200 300 400 500 600 700 800 900

ГЦ

Рис. 4. Величина показателя ВТ проводимости в послеоперационном периоде в зависимости от объема геморрагического сгустка, п=76

Усовершенствованная методика вихретоковой синусоскопии обеспечивает регистрацию изменений, происходящих в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух на тех этапах, когда они еще не регистрируются традиционными методами диагностики. Это позволяет не только прогнозировать, но и корригировать возможное течение послеоперационного репарационного процесса в верхнечелюстной пазухе и полости носа.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствован метод вихретоковой синусоскопии, который при одонтогенных верхнечелюстных синуситах позволяет с высокой степенью достоверности выявить в просвете пазухи не только содержимое в виде экссудата или пристеночной гиперплазии, но и инородные тела - по величине вихретоковой синусоскопии в 247±74 Гц, а также провести их первичную дифференцировку по относительной электропроводности.

2. Не устраненная патология внутриносовых структур при остром одонтогенном верхнечелюстном синусите может способствовать рецидивированию процесса и переходу острого воспаления в хроническое, несмотря даже на своевременно выполненную санацию зубов и верхнечелюстной пазухи.

3. На основе данных усовершенствованного метода вихретоковой синусоскопии разработан алгоритм комплексной терапии острых_одонтогенных верхнечелюстных синуситов, предполагающий коррекцию патологически измененных внутриносовых структур.

4. Одномоментная коррекция патологии остиомеатального комплекса и эндоскопическая санация верхнечелюстных пазух повышают эффективность лечения в сравнении с традиционной терапией заболевания и значительно уменьшают вероятность как рецидивирования (на 27%), так и хронизации одонтогенных верхнечелюстных синуситов.

5. Использование усовершенствованного метода вихретоковой синусоскопии при острых и хронических одонтогенных синуситах позволяет эффективно контролировать динамику репаративных процессов - состояние слизистой оболочки и содержимое пазухи - в послеоперационном периоде. Оптико-эндоскопический контроль с электроаспирацией либо промыванием верхнечелюстной пазухи показан при величине вихретоковой синусоскопии более 550 Гц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичной диагностике одонтогенных верхнечелюстных синуситов рекомендуется руководствоваться данными усовершенствованной методики вихретоковой синусоскопии для предварительной оценки содержимого в пазухе и принятия решения о дальнейшей тактике лечения.

2. В лечении острого одонтогенного верхнечелюстного синусита с сопутствующей патологией внутриносовых структур рекомендуется следовать предложенному алгоритму лечения, предполагающему оптико-эндоскопическую коррекцию патологии внутриносовых структур в остром периоде заболевания.

3. Для выбора сроков и периодичности послеоперационного оптико-эндоскопического контроля после гайморотомии рекомендуется учитывать результаты усовершенствованной вихретоковой синусоскопии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давыдов A.B. Общая и местная кортикостероидная терапия в лечении больных полипозным риносинуситом / A.B. Давыдов, М.В. Шилов, A.A. Александров // Современные проблемы фундаментальной клинической медицины: сб. ст. молодых ученых и студентов (по материалам международной конференции). - Томск, 1999. - С. 78-79.

2. Александров A.A. Микроволновое зондирование верхнечелюстных пазух / A.A. Александров, E.H. Дунаевский E.H. // Науки о человеке: сб. ст. молодых ученых и специалистов / ред. Л.М. Огородова, JI.B. Капилевич. -Томск: СГМУ, 2000. - С. 72-73.

3. Частотно-фазовый метод исследования полупроводящих биологических сред / В.Ф. Вотяков, A.M. Нестеров, A.B. Лебедев, A.A. Александров // Материалы Международной науч.-тех. конф. «Измерение, контроль, информатизация», 16-18 мая 2000 , г. Барнаул, АГТУ. - С. 121-125.

4. Вотяков В.Ф. Исследование взаимодействия электромагнитного поля накладного индуктивного преобразователя с полупроводящей средой / В.Ф. Вотяков, Д.М. Давиденко, А.А. Александров // Труды международной науч.-практ. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых: «Современные техника и технологии». - Томск, 2000. - С. 118-119.

5. Вотяков В.Ф. Анализ реакции полупроводящей биосреды на «емкостной» преобразователь / В.Ф. Вотяков, А.А. Ломакин, А.А. Александров // Труды VI-ой международной науч.-практ. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых: «Современные техника и технологии». - Томск, 2000. - С. 120-121.

6. Votyakov V.F. Research of inductive converter electromagnetic field interaction with biological medium / V.F. Votyakov, D.M. Davidenko, A.A. Alexandrov // Proceedings of the VI International Scientific and practical Conference of Students, Post-graduates and Young Scientists, February 28 - March 3, 2000, Tomsk «Modern Techniques and Technology МТТ'2000». - P. 90-92.

7. Votyakov V.F. Analysis of semiconducting biomedium reaction for "capacitive" converter / V.F. Votyakov, A.A. Lomakin, A.A. Alexandrov // Proceeding of the VI International Scientific and Practical Conference of Students, Post-graduates and Young Scientist "Modern Technique and Technologies 2000". -Tomsk, 2000,- P. 92-94.

8. Вотяков В.Ф. Теоретическое исследование выходных характеристик вихретокового преобразователя, расположенного над полупроводящей биосредой / В.Ф. Вотяков, Д.М. Храпачев, А.А. Александров // Сб. тр. VII международной науч.-практ. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых «Современные техника и технологии СТТ 2001». - Томск: Изд-во ТПУ, 2001. -Т. 1-С. 153-155.

9. Александров А.А. Устройство для выявления патологии верхнечелюстных пазух / А.А. Александров // Тр. IX-ой международной науч.-

практ. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых: «Современные техника и технологии». - Томск, 2003. - С. 80-82.

10. Просекин A.C. Вариант ауто-аллоимплантационного протезирования при риносептопластике / A.C. Просекин, A.A. Александров // Российская ринология. - 2003. - № 2. - С. 92. (ВАК)

11. Александров A.A. Значение коррекции внутриносовых структур в лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита / A.A. Александров // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. -Нижний Новгород, 2006. - С. 244.

12. Александров A.A. Вихретоковая синускопия в диагностике и оценке эффективности лечения состояния верхнечелюстного синусита / A.A. Александров, В.Ф. Вотяков, М.В. Шилов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - Нижний Новгород, 2006. - С. 245.

13. Солодилов, В.Ю. Этиопатогенетические аспекты в диагностике одонтогенных верхнечелюстных синуситов / В.Ю. Солодилов, A.A. Александров // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. -Нижний Новгород, 2006. - С. 246.

14. Вторушина, К.А. Вихретоковое устройство для выявления патологии верхнечелюстных пазух / К.А. Вторушина, В.Ф. Вотяков, A.A. Александров // Сб. тр. XIV международной науч.-практ. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых «Современные техника и технологии». - Томск, Изд-во ТПУ, 2008.-Т. 1-С. 458-459.

15. Алексавдров A.A. Высокотехнологичная методика дифференциальной диагностики инородных тел при одонтогенных верхнечелюстных синуситах / A.A. Александров, A.B. Староха, A.B. Давыдов, A.C. Просекин // Оториноларингология - Бас, Мойын Хирургиясы. — 2011. — №1-2. - С. 8-9.

16. Александров A.A. К лечению больных острыми одонтогенными верхнечелюстными синуситами / A.A. Александров, A.B. Давыдов // Передовые

технологии диагностики и лечения в оториноларингологии: материалы научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием (Томск, 17-18 марта 2011 г.). - Томск: Издательство «Иван Федоров». - 2011. - С. 21-23.

17. Александров A.A. Применение вихретоковой синусоскопии в алгоритме диагностики и лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов / A.A. Александров, A.B. Староха, A.B. Давыдов // Бюллетень Сибирской Медицины. - 2011. - №1. - С. 137-142. (ВАК)

18. Староха A.B. Вихретоковая синусоскопия — метод диагностики патологии верхнечелюстных пазух при одонтогенных синуситах / A.B. Староха, A.A. Александров, A.B. Давыдов // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России,-Санкт-Петербург, 2011. - Т. 3. - С. 270-272.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

19. Патент РФ № 53129 МПК А61В5/00 Устройство для диагностики патологии верхнечелюстных пазух / A.B. Староха, A.A. Александров, М.В.Шилов, В.Ф.Вотяков, Д.В.Миляев; № 2005134111 заявл. 03.11.2005, опубл. 10.05.2006, Бюл. № 13. (ВАК)

Тираж 100. Заказ № 161. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. - Тел.: 53-30-18.