Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Внутримозговая и каротидная гемодинамика при церебральных инсультах (клинико-допплеро-ангиосцинтиграфическое исследование)

РГб О Л

«-! О АГП -1 р Г: *7

'.! 3 Ч- С 0 1:1.11

На правах рукописи УДК 616.831-008.6:612.13.

ИСАЙКИН АЛЕКСЕЙ ИВАНОВИЧ

ВНУТРИМОЗГОВАЯ И КАРОТИДНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ИНСУЛЬТАХ /клинико-допплеро-ангиосцинтиграфическое исследование/

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М.Сеченова

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Ф.Е.Горбачева

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

В.А.Парфенов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

М.А.Ронкин доктор медицинских наук, профессор В.И.Шмырев

Ведущее учреждение - Московский Медицинский Стоматологический Институт им.Н.А.Семашко.

Защита состоится ¿ 1996 г. в ^^ часов

на заседании специализированного ученого совета Д.074.05.04 при Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

/119881, Москва ,Б.Пироговская ул.,д.2/6/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии /Зубовская пл., д.1/.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор

А.Д.Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы.

Сосудистые заболевания головного мозга составляют актуальную медицинскую и социальную проблему, что обусловлено их широкой распространенностью, высокой частотой смертности и инвалидизации при церебральном инсульте /Виленский Б.С. 1985, Шмидт Е.В. 1986, Верещагин Н.В. 1988,1993/.

Для профилактики острых нарушений мозгового

кровообращения и определения наиболее адекватной тактики лечения большое значение имеет уточнение патогенетических механизмов развития и течения церебральных инсультов, в этом важную роль играет изучение церебральной гемодинамики. В настоящее время показана высокая информативность современных ультразвуковых (Стулин И.Д., Карлов В.А. 1986, Парфенов В.А. 1993г.) и радиоизотопных (Бабенков Н.В. 1995г.) методов исследования мозгового кровотока, использование которых позволяет выяснить роль различных факторов мозговой гемодинамики, включая венозный, в развитии и прогрессировании сосудистых заболеваний головного мозга. Большинство современных исследований посвящены изучению артериальной гемодинамики и лишь в единичных клинических работах изучалась роль венозной патологии в развитии и течении цереброваскулярных заболеваний. (Бердичевский

М.Я.1989г, Бабенков Н.В.1983,1995, Карлов В.А.

1986,БеставишвилиФ.И. 1995).

Имеются патологоанатомические наблюдения (Шарапов Б.И.1955, Френкель В.И. 1960, Холоденко М.И. 1963, Leu H.J. 1980, Wu A.V. 1980), где описываются преимущественные поражения венозной системы головного мозга при незначительных изменениях артерий головы, на основании чего некоторыми авторами делается вывод о существовании венозной энцефалопатии (Канарейкин К.Ф.1975, Бердичевский М.Я. 1989, Горбач И.Н. 1995) и даже венозного инфаркта (Шарапов Б.И.1955, Холоденко М.И.1963, Дуус П.1995). В единичных работах (Висоцкас П.П.1986,Тлапшоков Н.Х.1990) встречаются упоминания о возможном нарушение венозного оттока из полости

черепа у больных с легочной патологией ,в основном по данным реоэнцефалографического исследования.

Цель и основные задачи исследования.

Настоящее исследование было предпринято с целью выяснения роли различных звеньев гемодинамики и, в первую очередь, венозного в развитии и течении цереброваскулярных заболеваний.

Задачи исследования включали:

1. Комплексное изучение состояния церебральной гемодинамики у больных с тяжелой легочной патологией без инсульта и с инсультом.

2. Сравнительную оценку роли различных звеньев мозговой гемодинамики в других группах больных ишемическим инсультом, с выявлением основного патогенетического механизма.

3. Проведение клинико-гемодинамических сопоставлений. Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико-допплеро-радиоизотопное исследование больных цереброваскулярными заболеваниями с оценкой роли как внутримозговой гемодинамики (артериальной и венозной фазы), так и каротидной, а также проведена комплексная оценка влияния нарушений венозного оттока на развитие и течение церебральных инсультов.

Впервые в нашей стране использована собственная модификация методики Linder для обсчета регионарного мозгового кровотока с использованием технеция - 99 М на плантарной гаммакамере.

Впервые проведено комплексное изучение состояния церебральной гемодинамики у больных с легочной патологией.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Комплексное клинико-инструментальное обследование больных цереброваскулярными заболеваниями, включающее дуплексное сканирование и ангиосцинтиграфию, позволяет наиболее полно исследовать состояние артериального и венозного звена церебральной гемодинамики, уточнить основной патогенетический механизм развития церебральных инсультов.

Применение модифицированной методики Lindner (для определения регионарного мозгового кровотока на плантарной сцинтиляционной камере типа "Gamma" /ВНР/ при внутривенном введения изотопа технеция-99т) с компьютерной обработкой по модифицированной программе "Голдрада", позволяет адекватно оценивать состояние регионарного мозгового кровотока по полушариям.

Комплексное изучение церебральной гемодинамики у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, осложненными клиникой хронического легочного сердца 2-3 ст.,т.е. у лиц с повышенным внутригрудным давлением и давлением в системе верхней полой вены позволило установить, что у данной категории пациентов имеется достоверное нарушение венозного оттока из полости черепа, которое имеет экстракраниальное происхождение и обусловлено тяжестью легочной патологии, при относительно нормальных показателях артериального притока крови к мозгу.

Грубые изменения в венозной системе головного мозга у больных с тяжелой легочной патологией, могут приводить при срыве механизма ауторегуляции к нарушению капиллярного равновесия Старлинга, снижению регионарного мозгового кровотока и развитию церебрального инсульта.

В связи с имеющимися нарушениями церебральной венозной гемодинамики у больных с тяжелой легочной патологией, целесообразно назначение таким пациентам препаратов улучшающих венозный отток и уменьшающих степень бронхообструкции (эуфиллин, бета-адреномиметики),в то же время следует избегать назначения нитратов из за их неблагоприятного воздействия на венозную систему мозга.

В острой стадии ишемического инсульта сочетанная легочная патология представляет независимый фактор ухудшающий течение и исход заболевания ,что по-видимому обусловлено выраженными изменениями церебральной гемодинамики с нарушением венозного оттока и отеком головного мозга.

Ишемический инсульт протекающий на фоне нарушенного венозного оттока из полости черепа характеризуется тяжелым течением и неблагоприятным исходом, что требуется учитывать при проведении лечебных мероприятий, с включением в терапию у

данной категории больных препаратов, улучшающих венозный отток и противоотечных средств.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, осложненными клиникой хронического легочного сердца, еще до развития инсульта имеет место затруднение венозного оттока из полости черепа, способствующее ухудшению ликворо- и гемоциркуляции.

2. В генезе ишемического инсульта и снижения регионарного мозгового кровотока у больных с тяжелой легочной патологией важным фактором является затруднение венозного оттока из полости черепа.

3. Нарушение венозного оттока из полости черепа может быть самостоятельным фактором, ухудшающим течение и исход инсульта.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры нервных болезней 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова по теме "Патогенетические механизмы церебральных инсультов и начальных проявлений неполноценности мозгового кровообращения и разработка мер профилактики" ЛМ гос. регистрации 01860050649/. Апробация диссертации проведена 20 июня 1996 года на совместной конференции кафедры нервных болезней 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и врачей неврологического отделения 61ГКБ.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на страницах^.^машинописного текста; состоит из введения, ^глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего отечественных и источников иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована ^таблицами и<^рисунками.

Материалы и методы исследования.

Материал исследования составили 82 человека, из них 62 больных и 20 практически здоровых лиц.

Среди больных были обследованы следующие группы :

1) группа больных с легочной патологией без инсульта (15 человек);

2) группа больных ишемическим инсультом, развившимся на фоне тяжелой легочной патологии (12 человек);

В качестве групп сравнения были взяты:

3) группа больных ишемическим инсультом, развившимся на фоне стенозирующего процесса в магистральных артериях головы (10 человек);

4) группа больных с артериальной гипертензией без инсульта (12 человек);

5) группа больных ишемическим инсультом, развившимся на фоне артериальной гипертензии (13 человек).

Группы пациентов не отличались по показателям пола и возраста. В целом, группу наблюдений составили 32 мужчины и 30 женщины, в возрасте от 48 до 73 лет (средний возраст 64,3 + 2,5 года).

В качестве группы контроля обследованы 20 практически здоровых лиц, 8 женщин и 12 мужчин в возрасте от 52 до 75 лет, средний возраст 62,5 + 1,7г.

Клиническое обследование больных было проведено по общепринятой схеме: жалобы, анамнез, исследование соматического, неврологического и ангиологического статуса. В план обследования входили клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки, осмотр глазного дна. Больным с инсультом проводилось исследование ликвора, компьютерная томография головного мозга. Ишемические очаги имели полушарную локализацию.

Форма цереброваскулярного заболевания определялась согласно классификации Е.В. Шмидта/1985/.

Функциональное состояние больных перенесших инсульт определялось согласно " Классификации цереброваскулярных

болезней III" по "Шкале неспособности Рэнкина". Функциональное состояние 1-3 классов в исходе инсульта расценивалось нами как удовлетворительное, 4-5 классов как неудовлетворительное.

Больным с легочной патологией проводилось обследование функции внешнего дыхания на аппарате "Gusto-vit" /Германия/ с компьютерной обработкой данных. Оценивали следующие показатели ФВД: жизненную емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду. Все показатели автоматически рассчитывались в % к должным величинам в соответствии с антропометрическими данными, температурой окружающей среды и уровнем атмосферного давления; с определением степени дыхательных нарушений по классификации Канаева H.H. /1980/.Степень легочно-сердечных нарушений определялась по классификации В.П. Сильвестрова (1985 г.).

Наряду с клиническим обследованием всем больным было проведено изучение внутримозговой гемодинамики методом ангиосцинтиграфии на гаммакамере "Gamma'VBHP/ с последующей компьютерной обработкой результатов по пакету программного обеспечения "Голдрада" в собственной модификации. Радиоизотопная церебральная ангиография проводилась по методике W.H.Oldendorf, M.Kitano /1965/. В правую локтевую вену вводилось 10 - 15 мКи пертехнетата технеция - 99 га, в объеме 1 мл /555 мБк/ болюсным методом. В течении одной минуты проводилась регистрация его прохождения по сосудам головы в передне-задней проекции по R.J.Co wan /1973/. Выбирались зоны интереса полушарий /Kirsch 1979/. Полученные кривые активность- время обрабатывались на ПК. Для периода полушарного артериального притока использовался показатель периода полунакопления изотопа /Га 1/2/, для характеристики венозной фазы использовался показатель периода полувыведения /Тв 1/2/ (Шимович Т.А. 1981, Бабенков Н.В. 1983, Габуния 1985). За начало подъема кривой принимали момент достижения 5% уровня (J.Kuikka 1977). Влияние побочных факторов было сведено к минимуму путем стандартизации методики и использованием одной и той же аппаратуры. Для наглядного выявления превалирования венозных либо артериальных нарушений внутримозгового кровотока использовался венозно-артериальный коэффициент (К),

рассчитываемый как отношение процента замедления венозной фазы к процентному замедлению артериальной фазы.

Проводилось вычисление регионарного мозгового кровотока в целом по полушариям(в мл/мин х 100г вещества) в собственной модификации методики Lindner P., at all 1980г,по показателям кривой активность- время .построенной после внутривенного болюсного введения раствора пертехнетата технеция -99м и основанной на использовании принципа Meyer-Zieler.

Кроме того, всем больным было проведено изучение каротидной гемодинамики на ультразвуковом аппарате "SSH-40A", представляющем секторальный эхосканер с допплеровской установкой "SDS-21B" и системой поляроидной фоторегистрации фирмы "Toshiba" /Япония/. Допплеровская установка в этой системе обладает возможностью спектрального анализа частот допплеровского сигнала /с компьютерной обработкой по быстрому преобразованию Фурье/. При изучении гемодинамики в сонных артериях использован датчик 3,5 мГц импульсного режима, при исследовании кардиальной гемодинамики - датчики 2,4 и 3,5 МГц. При работе аппарата в режиме эхосканирования можно получить изображение исследуемых отделов тела в виде 90-градусного сектора с глубиной проникновения от 2 до 20 см. В режиме дуплексного сканирования эхосканирование сочетается с исследованием кровотока в любом визуализируемом отделе сосуда по данным спектральной допплерографии. Во время исследования больной лежал на мягкой функциональной кровати в положении максимально возможного расслабления.

Исследование каротидной гемодинамики и диагностика стенозирующего поражения в CA осуществлялась с учетом рекомендаций Stradness D.E. /1986/ по проведению ультразвукового дуплексного сканирования. При этом степень стеноза оценивалась по соотношению диаметра в месте максимального сужения и нормального просвета артерии в режиме эхосканирования, а также на возникающих при этом изменениях допплеровского сигнала в месте сужения артерии.

Количественное определение объемного кровотока в ОСА проводилось согласно имеющимся программам работы прибора и с учетом рекомендаций по исследованию объемного кровотока в ОСА методом дуплексного сканирования Burns P.N. /1987/ и основывалось на повторном /не менее трех/ компьютерном

определении усредненного значения площади просвета артерии в строго поперечном сечении и средней линейной скорости кровотока. Определение объемного кровотока в ОСА проводилось в средней части артерии.

Исследование церебральной гемодинамики у больных ишемическим инсультом проводилось в острой стадии (в пределах 10 дней).

Эхокардиографическое исследование было проведено 20 больным по общепринятой методике /Мухарлямов Н.М. с соавт., 1987/, исследовалось состояние клапанного аппарата предсердий и желудочков, выяснялось наличие участков акинезии миокарда. Исследование насосной функции левого желудочка проводилось согласно имеющимся программам работы прибора по формуле Ь/ШсИокг й а1., /1972/.

Обработка полученных данных проведена с использованием методов медицинской статистики на ПК, использовалось сравнение показателей по критерию достоверности различия I Стьюдента, по кси-квадрат критерию Пирсона, также проводился корреляционный и дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТА ТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение показателей внутримозговой гемодинамики у здоровых лиц, составивших идентичную по полу и возрасту группу контроля, показало, что среднее значение Та 1/2 , характеризующее артериальную фазу внутримозгового кровотока, составляет 3,75 + 0,2с; Тв 1/2, характеризующее венозную фазу - 7,1 + 0,3 с. Показатель регионарного мозгового кровотока в целом по полушариям равен РМК=53,5 + 1,4 мл/мин х 100г вещества. Показатель объемного кровотока в ОСА составляет 800 + 25 мл/мин (таб. 2).

С целью уточнения роли нарушения венозного кровотока в развитии церебрального инсульта были изучены показатели мозговой гемодинамики в группе пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких и клиникой хронического легочного сердца 2-3 ст.,то есть у лиц с повышением внутригрудного давления и давления в системе верхней полой вены.

Группу составили 15 больных преимущественно инфекционно-зависимой бронхиальной астмой (13 человек), средне-тяжелого

течения (у 10 человек) и тяжелого течения (у 3 человек), хроническим обструктивным бронхитом (2 человека). У всех больных выявлены клинико-электрокардиографические признаки хронического легочного сердца 2 и 3 стадии (по В.П.Сильвестрову). Средний возраст группы - 64,5 + 1,75 лет, средняя продолжительность легочной патологии 15,2 + 1,9 лет от(9 до 30 лет).Среди пациентов этой группы было 10 мужчин и 5 женщин. При исследовании функции внешнего дыхания у всех больных были выявлены обсруктивно-рестриктивные нарушения: объем форсированного выдоха за 1 секунду(ОФВ1) составил 45,9 + 2,8% (при норме свыше 85%),жизненная емкость легких (ЖЕЛ) составила 62,2 + 3% (при норме более 90%). Пациенты данной группы не страдали артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, отсутствовали анамнестические указания на перенесенный ранее инсульт. Все больные жаловались на головную боль, преимущественно по утрам, ощущение тяжести в голове, снижение памяти, повышенную раздражительность, плаксивость. В неврологическом статусе отмечалась рассеянная очаговая симптоматика в виде снижения конвергенции (у 7 больных), мышечной гипотонии (у 4 больных),повышение тонуса по пластическому типу (у 8 больных) .анизорефлексии (у 8 больных),мелкоразмашистый нистагм затухающего характера наблюдался у 5 больных, рефлексы орального автоматизма выявлены у 8 пациентов, центральный парез 7,12 пар черепно-мозговых нервов у 3 больных.

В группе больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких без инсульта, при исследовании показателей церебрального кровотока, выявлено достоверное изменение лишь одного параметра мозговой гемодинамики -затруднение венозного оттока из полости черепа на 56%,Тв 1/2=11,2+1,05 с /р<0,01 /.Другие показатели церебральной гемодинамики достоверно не отличались от группы контроля (р>0,1): уровень регионарного мозгового кровотока составил 50,1+1,8мл/мин х 100г, показатель артериальной фазы внутримозгового кровотока Та 1/2 был равен 4,65+0,6с и объемный кровоток в общих сонных артериях составил 720+41 мл/мин. При проведении дуплексного сканирования магистральных артерий головы ни у одного из пациентов не было выявлено гемодинамически значимых стенозов.(таб.2).

При сравнении подгрупп, различавшихся по степени бронхообструкции, выявлено достоверное их различие по показателю венозного оттока. Венозный отток был достоверно замедлен (Тв1/2= 12,1+0,8с;р<0,05) в подгруппе со значительной степенью бронхообструкции (ОФВ1<50%), в сравнении с подгруппой, в которой наблюдалась умеренная степень бронхообструкции (55%<ОФВ 1 <74%) /Тв1/2=

10,1+0,67с/.Изменения других показателей гемодинамики были не столь отчетливыми, хотя в подгруппе со значительной бронхообструкцией наблюдалась тенденция к замедлению артериальной фазы и снижению регионарного мозгового кровотока (1=1,8), без достоверного различия по показателю объемного кровотока в общих сонных артериях (р<0,3),что подтверждает данные (Мчедлишвили Г.И.1968, Кагитоп 1993) о реакции преимущественно внутримозговых сосудов в ответ на затруднение венозного оттока. Корреляционный анализ выявил наличие положительной корреляции (г=0,86) степени нарушения венозного оттока из полости черепа со степенью бронхообструкции.

Таким образом в группе больных ХНЗЛ без инсульта выявлены нарушения церебральной гемодинамики в виде затруднения венозного оттока из полости черепа (при отсутствии достоверного изменения артериального кровотока как в экстракраниальных отделах, так и во внутримозговых). Нарушения венозного оттока, по-видимому, могут играть важную роль в развитии у данной категории больных церебральных жалоб и микроневрологической симптоматики, что расценивается некоторыми неврологами как проявление "респираторной энцефалопатии"(Висоцкас П.П.1986, Дуков Л.Г. 1988). По мнению Ое1огте N.. 8а<1ои1 Р.(1986г) эти изменения являются следствием комплекса метаболических и дисциркуляторных нарушений, возникающих у пациентов с легочной патологией, при этом не было выявлено тесной корреляции между тяжестью церебральных нарушений и изменением газового состава крови. Мартынов Ю.С.(1995 г.) в патогенезе неврологических расстройств у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких отводит определенную роль накоплению продуктов метаболизма, вследствие замедления их выведения при венозном застое. Отсутствие снижения регионарного мозгового кровотока при затруднении венозного оттока возможно в результате сохранности

механизма ауторегуляции, защищающего мозг от повышения венозного давления и сдвига равновесия Стерлинга (Москаленко Ю.Е.1986, Ткаченко Б.И.1984, Нагрег А.М.1968, Ех1гот-Лос1а1 В. 1970). Важное значение в этом имеет достаточно медленный темп нарастания венозного застоя (\Уи А.У.1980, Бердичевский М.Я.1989), включение дополнительных путей оттока (Бабенков Н.В.1983), открытие артерио-венозных шунтов и анастамозов (Лифшиц Ф.И. 1986).

С учетом выявленного существенного затруднения венозного оттока у пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, осложненными клиникой хронического легочного сердца, особый интерес представляет состояние мозговой гемодинамики у больных с церебральным инсультом, развившимся на фоне тяжелой легочной патологии.

В этой группе пациентов выявлены значительные изменения как внутримозговой , так и каротидной гемодинамики. Отмечается выраженное нарушение венозного кровотока - замедление венозного оттока из полости черепа почти в два раза (на 93 %) в сравнении с группой контроля (Тв1/2=13,8+1,2с;р<0,001). И в целом мозговой кровоток у этих больных резко нарушен, при этом существенно изменена его артериальная фаза - отмечено достоверное (р<0,01) замедление кровенаполнения артериального русла (Та1/2=6,12+0,7с) на 63% от контрольного показателя. Регионарный мозговой кровоток (РМК=41 +1,3 мл/мин х 100г) снижен на 23% (р<0,01). При дуплексном сканировании МАГ ни у одного больного не обнаружено гемодинамически значимого стенозирования (т.е. сужения просвета артерии свыше 70 % диаметра), лишь у 30 % больных найдены легкие атеросклеротические поражения сонных артерий (стеноз до 20 % диаметра),объемный кровоток в общих сонных артериях снижен на 20% (ОК=643+24 мл/мин; р<0,01).(таб.1-2).

Таким образом, в группе больных ишемическим инсультом, развившимся на фоне легочной патологии, выявлено значительное изменение внутримозговой гемодинамики , с преобладанием нарушения венозного оттока из полости черепа. При этом снижение регионарного мозгового кровотока и уменьшение притока крови к мозгу по сонным артериям не связаны с окклюзирующим атеросклеротическим поражением МАГ. Полученные данные согласуются с результатами других авторов ( Дуков Л.Г.1989г., Бережницкий М.Н.1991г.) , отметивших

слабую выраженность атеросклеротического процесса у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

В группе пациентов с церебральным инсультом на фоне ХНЗЛ в изменениях артериальной гемодинамики может иметь значение и нарушение венозного оттока из полости черепа. В этом аспекте представляет интерес сопоставление гемодинамики в группе больных ишемическим инсультом на фоне ХНЗЛ и в группе больных церебральным инсультом на фоне окклюзирующего атеросклеротического поражения магистральных артерий головы.

При дуплексном исследовании во второй группе обнаружены выраженные атеросклеротические изменения МАГ: у двух пациентов выявлена двусторонняя окклюзия внутренних сонных артерий; в двух наблюдениях - односторонняя окклюзия в устье внутренней сонной артерии, еще в двух случаях - односторонний стеноз до 90% диаметра, у четырех пациентов отмечался гемодинамически значимый стеноз- 60-75% диаметра, с противоположной стороны стенозирование достигало 25-50% диаметра. Объемный кровоток в общих сонных артериях был достоверно (р<0,001) снижен на 37% по сравнению с группой контроля и составил 510+57мл/мин. При этом он был достоверно ниже (р<0,01), чем у больных ишемическим инсультом на фоне легочной патологии (таб.1).

Следует отметить, что показатели артериального внутримозгового кровотока в этих двух группах пациентов практически совпадают: артериальная фаза замедлена у больных с атеросклеротическим поражением МАГ на 68% (Та1/2=6,3+0,26с;р<0,001), а регионарный мозговой кровоток снижен на 27% (РМК=38,8+1,1 мл/мин х ЮОг; р<0,001) по сравнению с контрольной группой. Замедление венозного оттока также имеет место (Тв1/2=11+0,5с;р<0,01) на 54% по сравнению с группой контроля, но оно почти в два раза менее выражено, чем у больных с тяжелой легочной патологией (таб.1).

Таблица 1.Показатели внутримозговой и каротидной гемодинамики у больных с инфарктом мозга(М+ш).

Группы пациентов внутримозговая гемодинамика каротидная гемодинамика ОК в ОСА (мл/мин)

Та1/2 (сек.) Тв1/2 (сек.) РМК (мл/мин хЮОг) К

Б-е с инсультом на фоне легочной патологии 6,12+0,7 13,8+1,2 *** ++ 41,0+1,3 *** 1,42 643+24 ** ++

Б-е инсультом на фоне стенозирую щего поражения МАГ 6,3+0,26 *** 11,0+0,5 ** 38,8+1,1 *** 0,82 510+57***

Группа контроля 3,75+0,2 7,1+0,3 53,5+1,4 - 800+25

Та 1/2 - период полунакопления изотопа (артериальная фаза) Тв1/2 - период полувыведения изотопа (венозная фаза) РМК - регионарный мозговой кровоток К - венозно-артериальный коэффициент

ОК в ОСА - объемный кровоток в общих сонных артериях *р<0,05 (в сравнении с группой контроля)

**р<0,01 ***р<0,001

+р<0,05 (в сравнении групп 1 и 2) ++ р<0,01

Таким образом, сопоставление гемодинамики показывает, что в обеих группах больных имеет место значительное изменение показателей внутримозговой артериальной гемодинамики. Если в группе больных с атероскперотическим поражением МАГ эти изменения можно объяснить окклюзирующим процессом , то у больных с легочной патологией подобное объяснение не

возможно, в то же время обращает на себя внимание более выраженное изменение венозного оттока у пациентов с ХНЗЛ.

При анализе этих показателей возникает вопрос, что первично в нарушениях мозговой гемодинамики: снижение артериального притока приводит к замедлению венозного оттока или наоборот. Вычисление венозно-артериального коэффициента

свидетельствует о том, что в основе изменений церебральной гемодинамики лежат различные механизмы.

В группе больных с выраженным атеросклеротическим поражением сонных артерий венозно-артериальный коэффициент составляет 0,82, что характерно для первичной артериальной недостаточности мозгового кровотока. Кроме того, у пациентов этой группы выявляется существенное снижение объемного кровотока в общих сонных артериях на 37% в сравнении с контрольной группой. При проведении дуплексного сканирования определяется грубое гемодинамически значимое стенозирование экстракраниальных отделов сонных артерий, преобладающее на стороне ипсилатеральной инсульту. Совокупность этих данных позволяет предполагать определенную значимость атеросклеротических изменений каротидных бассейнов в снижении артериального притока к мозгу у данной категории больных.

В группе пациентов с ишемическим инсультом на фоне тяжелой легочной патологии венозно-артериальный коэффициент составил 1,42, что свидетельствует о ведущей роли затруднения венозного оттока из полости черепа в нарушениях церебральной гемодинамики. Наблюдаемые изменения показателей артериального кровотока у данной категории больных в значительной степени обусловлены первично венозными нарушениями.

Таким образом, регионарный мозговой кровоток может быть снижен как за счет уменьшения артериального притока, так и в результате затруднения венозного оттока. Как уже отмечалось, значительные изменения венозной внутримозговой гемодинамики наблюдаются у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких и без инсульта. Прогрессирование этих изменений может приводить к нарастанию изменений артериальной гемодинамики и способствовать развитию инсульта. В группе больных ишемическим инсультом на фоне

тяжелой легочной патологии не наблюдалось выраженных атеросклеротических изменений, артериальной гипертензии, поэтому у части из них можно предположить развитие т.н. "венозного инсульта", возможность развития которого отмечается рядом авторов (Шарапов Б.И. 1955, Холоденко М.И. 1963, Дуус П. 1995). Результаты наших исследований указывают на высокую вероятность развития венозного инсульта у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Для оценки влияния измененного венозного кровотока на особенности течения и исхода церебрального инсульта мы сопоставили группы больных ишемическим инсультом: группу больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, осложненными хроническим легочным сердцем и в группу пациентов, где фоновым заболеванием явилось выраженное атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, подтвержденное данными дуплексного сканирования.

Анализ динамики неврологического статуса и исхода ишемического инсульта у пациентов с тяжелой легочной патологией и выраженным нарушением венозного оттока из полости черепа свидетельствует о существенном влиянии венозного фактора на течение и исход заболевания. В этой группе больных чаще выявлялись общемозговые симптомы в острейшем периоде инсульта (в основном в степени оглушения и сомноленции), 16,6% пациентов умерло от отека мозга, в 50% случаев отмечено плохое восстановление нарушенных функций с неспособностью к самостоятельному обслуживанию, и лишь у 33,4 % больных имело место хорошее восстановление (рис. 1 ) В то же время, среди пациентов, у которых ишемический инсульт развился на фоне грубого атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий только у одной трети больных наблюдалось плохое восстановление нарушенных; ни в одном случае не зарегистрировано летального исхода, что подтверждает мнение ряда авторов (Cote R.1993, Bernstein 1989, Wade T. 1987) о том, что смерть больных ишемическим инсультом чаще является следствием кардиальных катастроф, в связи с чем мы заведомо не включили в группу наблюдений пациентов с инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма, поскольку эти состояния могут вызвать снижение сердечного выброса и затруднять интерпретацию механизма снижения мозгового кровотока(рис. 1).

Рис. 1. Исход заболевания в различных группах больных.

Группа больных ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии (13 пациентов).

■ хорошее восстановление

Группа больных ишемическим инсультом на фоне окклюзирующего атеросклеротического процесса в магистральных артериях головы

(10 пациентов).

■хорошее

воссгакжпете □ плохое восстановление

Группа больных ишемическим инсультом на фоне тяжелой легочной патологии (12 пациентов)

Схорошее восстановление

■ плохое восстановление

■ exitus letalis

В отечественной литературе имеются указания на затруднение венозного оттока у больных с артериальной гипертензией ,в основном по данным реоэнцефалографического исследования (В.Я.Неретин, В.А.Кирьякоов 1986г; М.Я.Бердичевский 1989г).Нами были проанализированы показатели церебральной гемодинамики у пациентов, длительно страдающих "мягкой" артериальной гипертензией, без инсульта. В этой группе не найдено атеросклеротических гемодинамически значимых изменений в магистральных артериях головы и изменений сердечного выброса (по данным ультразвуковых методов).Показатели церебральной гемодинамики существенно не отличались от контрольных (р>0,5) и выглядели следующим образом: показатель артериальной фазы внутримозгового кровотока составил 3,88 + 0,16с; показатель венозного оттока был равен 7,83 + 0,5с; регионарный мозговой кровоток по полушариям составил 50,8+ 1,4 мл/мин х ЮОг вещества и объемный кровоток в общих сонных артериях - 765 + 38 мл/мин.

Известно, что артериальную гипертензию относят к одним из наиболее значимых факторов риска развития ишемического инсульта (Graham D.L.1975, Верещагин

Н.В.1990,МсМаЬап1990).Если механизм развития

геморрагического инсульта при артериальной гипертензии относительно понятен , то патогенное формирования ишемических нарушений требует дополнительного изучения.

Собственное исследование церебральной гемодинамики у 12 пациентов с "мягкой" артериальной гипертензией, осложнившейся ишемическим инсультом, выявило , что все параметры мозгового кровотока у этих больных претерпевают наименьшие изменения в сравнении с больными церебральным инсультом двух предыдущих групп. Среди всех показателей наиболее значительно изменена артериальная фаза внутримозгового кровотока на 33% по сравнению с группой контроля (Та1/2=5+0,2 ; р<0,01); регионарный мозговой кровоток на стороне ипсилатеральной ишемическому очагу был равен 43,9+1,0 мл/мин х ЮОг и был достоверно снижен (р<0,01) на 18%;показатель объемного кровотока в ОСА - на 16% и составил 692 + 51,7 мл/мин (р<0,05) ,однако как лишь в 5 наблюдениях выявлялось гемодинамически незначимое атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы. Замедление венозного оттока в данной группе пациентов составило лишь 27% по сравнению с группой контроля (Тв 1/2=9,08+0,5с ; р<0,05) , венозно-артериальный коэффициент К= 0,8,что свидетельствует о приоритетности изменений артериального кровотока (таб.2).

Эти данные позволяют полагать, что в основе патогенеза ишемических нарушений при артериальной гипертензии лежит патология внутримозговых артерий. Полнокровие венозного русла с замедлением венозного оттока из полости черепа возможно обусловленно раскрытием артерио-венозных шунтов, в условиях повышения сосудистого сопротивления на уровне артериол и мелких артерий, что позволяет длительное время удерживать высокий объемный кровоток в магистральных отделах головы.

Учитывая тот факт, что на церебральную гемодинамику оказывают влияние многочисленные факторы , включая такие как: состояние магистральных артерий головы и объемный кровоток в них, состояние артериального внутримозгового кровотока, а так же состояние венозного оттока, нами произведена оценка значимости этих факторов в исходе инсульта. Все больные ишемическим инсультом были разделены на две группы в зависимости от степени регресса неврологической симптоматики и возможности к самостоятельному обслуживанию.

Группу с неблагоприятным исходом (4-5 класс по Шкале Рэнкина) составили 11 пациентов (31,5%), из них двое умерли. Во вторую группу вошли 24 больных (68,5%) с хорошим восстановлением

нарушенных функций (1-3 класс по Шкале Рэнкина) и способностью к самообслуживанию.

Данные группы достоверно не отличались по полу, возрасту, частоте поражения доминантного полушария.

В группе больных с плохим исходом наблюдалось резкое затруднение венозного оттока (Тв 1/2= 15,3+1,15с ; р<0,001) на 115% в сравнении с группой контроля, регионарный мозговой кровоток на стороне ипсилатеральной ишемическому очагу был снижен до 38,87+0,93мл/мин х 100г,т.е.на 27,4% (р<0,001); артериальная фаза внутримозгового кровотока составила 6,59+0,62с (р<0,001) и была замедлена на 75%;объемный кровоток в общих сонных артериях был равен 594+42,8мл/мин,т.е. достоверно (р<0,001)снижен на 26%;ве-нозно-артеиальный коэффициент К=1,53 ,что говорит о преобладание венозных нарушений.

Показатели церебральной гемодинамики в группе с хорошим восстановлением достоверно (р<0,01) отличались от группы контроля и выглядели следующим образом: артериальная фаза на стороне ипсилатеральной инсульту была замедлена до 5,35+0,2 с (на 42,6%), венозный отток был затруднен Тв 1/2=9,6+0,3 с, на 35% ; венозно-артериальный коэффициент составил К=0,81, то есть в этой группе преобладали изменения артериальной фазы внутричерепной гемодинамики; регионарный мозговой кровоток был равен 42,6+0,88мл/мин х ЮОг (снижен на 20,4%); объемный кровоток в общих сонных артериях был достоверно снижен на 19,9%,составляя в среднем 641+46,4 мл/мин.

Сравнительный анализ показателей церебральной гемодинамики этих двух групп выявил достоверное различие по венозной фазе внутримозгового кровотока(Тв1/2)(р<0,001) и величине регионарного мозгового кровотока (р<0,01).Не было получено статистически достоверных различий по критериям характеризующим артериальный приток к мозгу (ОК в ОСА,Та1/2).

Методом дисперсионного анализа была выяснена роль различных факторов церебральной гемодинамики в исходе инсульта, при этом оказалось, что наиболее значимо (р<0,01) влияние показателя венозного оттока (Тв 1/2), регионарного мозгового кровотока (р<0,05).

Выше приведенные данные показывают, что нарушения венозной системы головного мозга могут играть важную роль в формировании, течении и исходе церебральных инсультов.

ТАБЛИЦА 2. Сравнительные данные показателей внутримозговой и каротидной гемодинамики у обследованных больных (М+т).

Группы пациентов внутримозговая гемодинамика каротцдная гемодинамика ОК в ОСА (мл/мин)

Tal/2 (сек.) Тв1/2 (сек.) РМК (мл/мин х100г) К

Больные легочной патологией без инсульта 4,65+0,6 11,2+1,05 ** 50,1+1,8 720+41

Б-е с инсультом на фоне легочной патологии 6,12+0,7 ** 13,8+1,2 *** 41,0+1,3 *** 1,42 643+24 **

Б-е инсультом на фоне стенозирующего поражения МАГ 6,3+0,26 *** 11,0+0,5 ** 38,8+1,1 *** 0,82 510+57***

Б-е артериальной гипертеюией без инсульта 3,88+0,16 7,8+0,5 50,8+1,4 765+38

Б-е инсультом на фоне артериальной гипертензии 5,0+0,2** 9,08+0,5* 43,9+1,0 ** 0,8 692+52*

Группа контроля 3,75+0,2 7,1+0,3 53,5+1,4 - 800+25

Та 1/2 - период полунакопления изотопа (артериальная фаза) Тв1/2 - период полувыведения изотопа (венозная фаза) РМК - регионарный мозговой кровоток К - венозно-артериальный коэффициент ОК в ОСА - объемный кровоток в общих сонных артериях *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001

ВЫВОДЫ

1) Отличительной особенностью церебральной гемодинамики у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, осложненными клиникой хронического легочного сердца 2-3 ст., является выраженное затруднение венозного оттока из полости черепа (более чем на 50% ; р<0,001),без достоверного снижения объемного кровотока в общих сонных артериях и внутримозгового кровотока.

2) Степень нарушения венозного оттока из полости черепа у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких обусловлена тяжестью легочной патологии (на что указывает положительная корреляция (г=0,86) со степенью бронхообструкции).

3) У больных ишемическим инсультом, развившемся на фоне легочной патологии , атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы по данным дуплексного сканирования наблюдается только в 30% случаев (при этом не выявлено гемодинамически значимого стенозирования), что достоверно ниже чем в других группах больных ишемическим инсультом (р<0,01).

4) Ишемический инсульт у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с клиникой хронического легочного сердца, характеризуется наличием общемозговых симптомов в половине случаев наблюдения и плохим регрессом очаговых неврологических симптомов.

5) Сравнительное комплексное изучение церебральной гемодинамики больных ишемическим инсультом выявило, что в группе больных с тяжелой легочной патологией преобладает затруднение венозного оттока (р<0,01), а в группе больных с окклюзирующим поражением магистральных артерий головы преобладает снижение объемного кровотока в общих сонных артериях (р<0,01), при этом нет достоверных различий регионарного мозгового кровотока между двумя этими группами. По-видимому, в генезе снижения регионарного мозгового кровотока и развития ишемического инсульта у больных с легочной патологией превалирующим фактором является затруднение венозного оттока; у части больных возможно развитие "венозного инсульта".

6) Дисперсионный анализ влияния различных факторов мозговой гемодинамики на исход ишемического инсульта показал, что наиболее значима роль нарушения венозного оттока из полости черепа и снижения регионарного мозгового кровотока при отсутствии достоверного влияния факторов объемного кровотока в общих сонных артериях и времени артериальной фазы внутримозгового кровотока , что позволяет говорить о важной роли состояния венозной системы мозга в течении и исходе инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Комплексное клинико-инструментальное обследование больных цереброваскулярными заболеваниями, включающее дуплексное сканирование и ангиосцинтиграфию, позволяет наиболее полно исследовать состояние артериального и венозного звена церебральной гемодинамики, уточнить основной

патогенетический механизм развития сосудистых заболеваний головного мозга.

Применение модифицированной методики Lindner (для определения регионарного мозгового кровотока на плантарной сцинтиляционной камере типа "Gamma" /ВНР/ при внутривенном введения изотопа технеция-99ш) с компьютерной обработкой по модифицированной программе "Голдрада", позволяет адекватно оценивать состояние регионарного мозгового кровотока по полушариям.

В связи с имеющимися нарушениями церебральной венозной гемодинамики больным с тяжелой легочной патологией рекомендуется, для профилактики церебрального инсульта, назначение препаратов, улучшающих венозный отток и уменьшающих степень бронхообструкции (эуфиллина, бета-адреномиметиков), в то же время следует избегать назначения лекарственных средств, неблагоприятно воздействующих на венозный отток из полости черепа (нитратов).

В острой стадии ишемического инсульта сочетанная легочная патология представляет независимый фактор, ухудшающий течение и исход заболевания, что, по-видимому, обусловлено выраженными изменениями церебральной гемодинамики с нарушением венозного оттока и отеком головного мозга.

Ишемический инсульт, протекающий на фоне нарушенного венозного оттока из полости черепа, характеризуется тяжелым

течением и неблагоприятным исходом, что требуется учитывать при проведении лечебных мероприятий, включая в терапию у данной категории больных препараты улучшающих венозный отток и противоотечных средств.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1) Проблемы роли нарушения венозного оттока в развитии и течении церебральных инсультов. //Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. - Уфа, 1994, с.26-27/ соавт. Ф.Е.Горбачева, В.Т.Квасов, Т.М.Агуреева, Г.М.Натяжкина/.

2) Хроническая цереброваскулярная недостаточность при легочной патологии. // Седьмой Всероссийский съезд невропатологов.- Нижний Новгород, 1995, N.204 /соавт. Ф.Е.Горбачева, В.А.Парфенов, Г.М.Натяжкина, Л.А.Сорокина/.

3) Особенности мозговой гемодинамики и течения цереброваскулярных заболеваний у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. // Вестник практической неврологии. - М., 1995, стр.64 /соавт. Ф.Е.Горбачева, Г.М.Натяжкина, В.А.Парфенов/.