Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-функциональное обоснование использования внутрикостных фиксаторов, покрытых композиционными материалами, для остеосинтеза переломов нижней челюсти

Сафаров Сафар Ахмадович

Клинико-функциоиальное обоснование использования внутрикостных фиксаторов, покрытых композиционными материалами, для остеосинтеза переломов нижней челюсти

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 НОЯ 2014

Самара -2014

005556043

005556043

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Байриков Иван Михайлович

Официальные оппоненты:

Медведев Юрий Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургической стоматологии, заведующий кафедрой.

Лепилин Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертация состоится « 25 » декабря 2014 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171, http://wwvv.samsmu.ru/scien ce/referats/2014/5аГагоу')

Автореферат разослан « 1с » (4-Сл, I 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного сов« доктор медицинских наук, профессор

Садыков М.И.

ОБЩАЯ ХА РАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Одной из актуальнейших проблем в хирургии челюстно-лицевой области продолжает по настоящий день оставаться травма челюстно-лицевой области (Васильев A.B., 2007; Медведев Ю.А., Куценко F.B., 2012; Савельев A.JL, 2012; Самуткина М.Г., 2013; Байриков U.M., 2013).

Среди повреждений лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных авторов от 70 до 85% (Тимофеев A.A., 2007; Лепилин A.B., 2011; Петров Ю.В., 2012; Байриксв И М., 2010, 2013; Alkan А. et al., 2007; Myall R.W., 2009; Peleg M., Sawatir Y„ 2010; Kokemueller H., 2012).

Особое место в лечении больных с переломами нижней челюсти занимает внутрикостный остеосинтез. Одним из отрицательных моментов внутрикостного остеосинтеза является расшатывание в кости имплантатов-остеофиксаторов, что приводит к снижению стабильности фиксации отломков, нарушению оптимального остеогенеза на границе «кость-фиксатор» и разрушению костной ткани (Бармин В.В., 2008; Григорьян A.C., 2008; Fedchishin O.V. et al., 2005; Jokstad A., 2008).

Данная проблема решаете:! поиском биомеханических, физико-химических концепций и требует междисциплинарного подхода к её реализации. Одним из ключевых моментов создания благоприятных условий для остеогенеза в зоне перелома является регулирование температурного воздействия на кость через подбор оптимальных режимов препарирования костной ткани при инсталляции остеофиксаторов. Формирование и жизнедеятельность тканей организма на границе раздела с небиологическими материалами зависит от ряда факторов, в том числе микроструктуры поверхности материала (Параскенич B.JL, 2006). Таким образом, актуальным является создание режущей кромки и придание шероховатости поверхности

з

/

фиксатора, что может оказывать благоприятное влияние на процессы остеогенеза (Лясникова А. В., 2006; Кулаков А.А. с соавт., 2006,2008).

Шероховатая поверхность биоинертных материалов обладает большей по сравнению с гладкой поверхностной энергией и смачиваемостью, что способствует адсорбции белков, механическому прикреплению к поверхности материала волокон фибрина и коллагена (Li D., Lui В., 1999). Наличие шероховатости, пор или углублений на поверхности внутрикостной части фиксатора способствует адгезии остеогенных клеток, фибро- и остеобластов, синтезу специфических белков и факторов роста, что в конечном итоге позволяет оптимизировать процессы остеогенеза (Elligsen J.E. et al. 2000).

Цель исследования - повысить эффективность применения для остеосинтеза отломков нижней челюсти внутрикостных фиксаторов путем покрытия их композиционными материалами и создания активной комбинированной режущей кромки.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ лечения больных с переломами нижней челюсти методами внутрикостного остеосинтеза по данным отделения челюстно-лицевой хирургии клиник СамГМУ.

2. Разработать внутрикостный фиксатор собственной конструкции с активной режущей кромкой и композиционным покрытием.

3. С помощью растровой микроскопии в сравнительном аспекте изучить текстуру поверхности стандартных внутрикостных фиксаторов и внутрикостного фиксатора собственной конструкции.

4. Внедрить в клиническую практику внутрикостный фиксатор и методику остеосинтеза отломков нижней челюсти.

5. Изучить результаты лечения больных с переломами нижней челюсти при использовании внутрикостных фиксаторов.

Научная новизна.

> Экспериментально проведены термометрические исследования препарирования кости, которые позволили обосновать конфигурацию активной режущей кромки вмугрикостного фиксатора.

> Экспериментально доказано, что комбинированная режущая кромка оказывает на кость термическое воздействие не более 34,3 ± 1,2°С, обеспечивая нормальные процессы остеогенеза.

> С помощью растровой микроскопии изучены поверхности внутрикостных фиксаторов, покрытых композиционными материалами, оказывающими остеоиндуктивное действие на костную ткань.

> В условиях эксперимента разработана методика самораспространяющегося высокотемпературного нанесения карбида титана с гидроксиапатитом на поверхность внутрикостного фиксатора, что способствует оптимизации процессов заживления в области перелома.

> Проведены экспериментальные количественные исследования оборотов внутрикостного фиксатора, которые показали, что 400±47 об/мин. не вызывают ожога кости и являются оптимальным режимом для введения внутрикостного фиксатора.

Научно-праотическая значимость.

> Впервые для остеосинтеза отломков нижней челюсти предложены и внедрены в практику нозыс; конструкции внутрикостных фиксаторов (патенты на полезную модель № 123316, № 129797).

> Разработанная и внедренная в клинику методика остеосинтеза отломков нижней челюсти внутрикосгными фиксаторами упрощает этапы операции, что расширяет возможности использования чрескожного остеосинтеза в практическом здравоохранении.

> Напыление поверхности фиксатора композиционными покрытиями создает шероховатость, позволяет на практике стабильно зафиксировать отломки и оптимизировать процессы сращения фрагментов.

> Разработанная компьютерная программа для ЭВМ позволяет прогнозировать механическую стабильность отломков и исход лечения переломов нижней челюсти (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013619570).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. Новые внутрикостные фиксаторы для лечения больных с переломами нижней челюсти.

^ Результаты динамических и температурных исследований эффективности препарирования кости внутрикостными фиксаторами с активной комбинированной режущей кромкой. ^ Клиническое применение у больных с переломами нижней челюсти внутрикостных фиксаторов с активной режущей кромкой, покрытых композиционными материалами, чк Клинико-функциональные результаты лечения больных с переломами нижней челюсти при использовании внутрикостных фиксаторов собственной конструкции.

Внедрение полученных результатов диссертационного исследования.

Результаты исследований внедрены в лечебную работу отделения челюстно-лицевой хирургии клиник Самарского государственного медицинского университета, Самарского центра челюстно-лицевой хирургии, МБУЗ ЦГБ г. Сызрань, отделения челюстно-лицевой хирургии МБУЗ КБ №1 г. Тольятти, Центра взрослой челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского центра г. Душанбе, Государственного предприятия «Республиканский клинический центр ортопедии и травматологии» г. Душанбе и в учебный курс кафедры челюстно-лицевой

б

хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на кустовой конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Тольятти, 2011), Международном XV Стоматологическом симпозиуме «Инновационные технологии в стоматологии» (Самара, 2012), научно - практическом семинаре по хирургической стоматологии СТАС на тему: «Актуальные вопросы хирургической стоматологии» (Самара, 2013), подсекции челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов Самарской области (Самара, 2014).

Публикации.

По теме исследования опубликовано 17 статей, в том числе 6 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получены 2 патента РФ на полезную модель и 1 свидетельство о государствен не й регистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 164 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав (из них 3 главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 228 источников (из них 149 отечественных и 79 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами и 90 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Клиническая часть работы выполнена в отделении челюстно-лицевой хирургии клиник Самарского государственного медицинского университета.

С 2011 по 2013 годы было пролечено 282 больных с переломами нижней челюсти. Всем больным проводили полное клиническое обследование органов сердечно-сосудистой системы, дыхания, нервной системы и т.д. Производили лабораторное исследование крови, мочи,

определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам и, по показаниям, биохимические исследования. Обязательным условием было выполнение рентгенографии костей лицевого скелета и нижней челюсти в передней и боковых проекциях, ортопантомографии и, при необходимости, компьютерной томографии лицевого скелета. По показаниям у больных производили электроодонтодиагностику зубов, находящихся в линии перелома. Эти исследования дали возможность решать вопрос об удалении или сохранении зубов в линии перелома при проведении остеосинтеза.

После сопоставления и остеосинтеза отломков внугрикостными фиксаторами каждому больному проводили контрольную рентгенографию нижней челюсти в прямой и боковых проекциях и термографические исследования. На повторных рентгенограммах мы имели возможность проследить за процессом консолидации отломков.

Переломы нижней челюсти наблюдали у больных различных возрастных групп (табл.1).

Распределение больных с переломами нижней челюсти по возрасту и полу

Таблица 1.

Возраст Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

< 20 лет 20 7,1 5 1,8 25 8,9

21-30 лет 109 38,7 13 4,6 122 43,3

31-40 лет 62 22,0 22 7,8 84 29,8

41-60 лет 39 13,8 5 1,8 44 15,6

старше 60 лет 6 2,1 1 0,3 7 2,4

ИТОГО: 236 83,7 46 16,3 282 100%

Установлено, что чаще всего переломы нижней челюсти встречаются у наиболее трудоспособной категории населения, от 21 года до 30 лет (122 больных, что составляет 43,3%) и от 31 до 40 лет (84 больных, 29,8%). Среди факторов, оказавших влияние на результаты лечения, важное значение имеет своевременное оказание медицинской помощи и сроки поступления больных в стационар (рис. 1).

■ первые 6 часов

■ от 6 до 24 часов

■ от 24 до 72 часов

■ >72 часов

Рис. I Динамика обращаемости больных с переломами нижней челюсти в стационар.

В подавляющем большинстве больные с переломами нижней челюсти поступали в отделение без временной транспортной иммобилизации.

Хирургический метод лечения был применен у 257 (91,1%) больных, в том числе, с использованием накостной пластины у 133 (47,2%), внутрикостного фиксатора с биопокрытием у 42 (14,9%), стандартного внутрикостного фиксатора - 65 (23,0%), шва кости у 17 (6,0%). Ортопедический метод применен у 25 (8,9%) больных.

Из всех пролеченных пострадавших в исследуемую и контрольную группы нами методом случайной выборки включены 107 больных с различными видами переломов нижней челюсти в области подбородка, тела, угла и мыщелкового отростка. Лечение этих больных осуществлялось внутрикостными фиксаторами.

В исследуемую группу вошли 42 (39,3%) больных, в лечении которых использовали внутрикостные фиксаторы нашей конструкции, в контрольную вошли 65 (60,7%) больных, фиксацию отломков у которых выполняли стандартными внутрикостными фиксаторами.

Технические предпосылки для использования внутрикостных фиксаторов.

Для стабильной и атравматичной фиксации костных отломков нами разработаны два вида внутрикостных фиксаторов (патенты №№ 123316 и 129797). Конструкция первого представляет собой металлический

стержень, состоящий из режущей части, хвостовика и основной (центральной) части (рис.2).

Рис. 2 Схематическое изображение внутрикостного фиксатора: а - хвостовик; б - рабочая часть; в - режущая кромка; г — угол заточки.

Рис. 3 Центральная часть внутрикостного фиксатора: а - рабочая часть: б - режущая кромка; в - винтообразная ленточная нарезка с напылением; г - винтообразная ленточная нарезка без напыления.

Рис. 4 Режущая часть фиксатора: Рис. 5 Режущая кромка фиксатора нашей а - угол заточки; конструкции в программе «Компас ЗО V13 ».

б - продольные бороздки.

Основная часть выполнена в виде двухуровневой ленточной нарезки с чередующимися участками. Одни участки равны диаметру стержня, другие меньше на 60±30 мкм и покрыты карбидом титана с гидроксиапатитом до уровня непокрытых частей (рис.3). Режущая часть (рис. 4) представляет собой заостренный конец копьевидной 4-х-гранной формы с углами заточки 70±10° и 4-мя продольными бороздами длиной 8±2 мм.

Хвостовик имеет стандартную уплощенную форму, что позволяет надежно фиксировать его в цанге хирургической дрели.

В программе «Компас 30 VI3» смоделирована режущая кромка остеофиксатора нашей конструкции с биопокрытием (рис.5).

Особое внимание уделяли поверхности центральной части. Для получения покрытий, содержащих кальций-фосфатные соединения,

10

применяли электроды состава 85%'ПСг15+15%Са,()(РО,)б(ОН)2, синтезированные по технологии силового СВС-компактирования на базе научного центра Самарского технического университета (зав. центром проф. А.П. Амосов).

Нанесение производили с помощью ультразвуковой установки ИЛ 100-2. Толщина полученного покрытия равнялась 60±30 мкм.

В качестве стержня для нанесения покрытий использовали стандартные металлические спицы диаметром 1,2, 1,5 и 2,0 мм и длиной соответственно 125 мм, 250 мм и 263 мм. Поверхность полученных образцов исследовали методом сканирующей электронной микроскопии с помощью растрового микроскопа ШОЬ ,18М-6390А. Фотографии общего вида поверхности представлены на рисунке 6.

На представленной поверхности образцов видно, что электроискровая обработка привела к существенному изменению микрорельефа. На поверхности появились неметаллические включения и наплывы, характерные для материалов, кристаллизующихся из жидкой фазы, включения гидроксиапатита.

Рис. 6. Общий вид поверхности образца после электроискровой обработки.

Таким образом, мы создали усовершенствованный внутрикостной фиксатор, который имеет уникальную режущую кромку и покрыт карбидом титана с гидроксиапатитом методом самораспространяющегося высокотемпературного синтеза.

Второй внутрикостный фиксатор аналогичной конструкции покрывали цинксодержащим гидроксиапатитом, обладающим антимикробным действием.

С целью прогнозирования клинического эффекта цинксодержащего гидроксиапатита кальция, которым покрыт внутрикостный фиксатор, и обоснования целесообразности его применения в клинической практике при лечении переломов нижней челюсти, было проведено сравнительное исследование его антимикробной активности.

Забор материала проводили стерильными бумажными пинами из лунки удалённого зуба в линии перелома. Материал помещали в транспортные пробирки для анаэробных и аэробных микроорганизмов ( Meus S.r.l., Piove di Sacco-ITALY) и доставляли в лабораторию в изотермических условиях. Материал засевали на плотные питательные среда : мясопептонный агар для подсчёта колониеобразующих единиц, на желточно-солевой агар для выделения стафилококков, на кровяной агар для выделения стрептококков, среду Эндо для Enterobacteriae, на агар для анаэробов. Анаэробные условия создавали в анаэростате с использованием газогенерирующих пакетов.

Полученные результаты показали, что изучаемый цинксодержащий гидроксиапатит кальция, которым покрыт внутрикостный фиксатор, проявляет выраженную антимикробную активность в отношении всех исследуемых штаммов микроорганизмов, в частности бактериостатическое действие против Klebsiella pneumonia, которые являются наиболее клинически значимыми в условиях стационара.

Экспериментальное обоснование температурного режима препарирования в зависимости от режущей кромки внутрикостного

фиксатора.

В своих исследованиях мы провели сравнительный анализ интенсивности нагрева костной ткани при использовании традиционных фиксаторов и фиксаторов с режущей кромкой предложенной нами формы.

Для проведения исследораний были подготовлены скелетированные костные фрагменты лопаточных костей свиней высотой 25 мм, толщиной 6 мм. Плотность костной ткани соответствовала кости D 1 по Mish. С целью изучения термодинамики в зон«; препарирования использовали тепловизор TESTO 881.

Изначальная скорость вращения инерционного двигателя составила 500 об/мин. Исследуемые препараты были разделены на группы по 3 образца в каждой.

Костные блоки нагревали на водяной бане до температуры 36,6°С, помещали на препаровочный столик и со скоростью 1мм/с проводили препарирование костной ткани. В ходе проведённых испытаний были получены результаты, приведенные в таблице 2.

Изменение температурного режима при использовании различных форм и угла заточки фиксаторов

Таблица 2.

Форма режущей кромки Диаметр (мм) Критические температуры препарирования

Угол заточки / Тер.

30° 45" 60й

Четырёхгранная 1.5 мм 40,9 39,9 35,0

Трёхгранная 1.5 мм - _ 35,4

Конусовидная 1.5 мм 77,7 43,0

Перьевидная 1.5 мм 36,2

Перьевидная с покрытием ГАП 1.5 мм 48,8

Копьевидная со ступенькой и отводными каналами, длинная 1,5 мм 44,7

Копьевидная со ступенькой и отводными каналами, короткая 1.5 мм 99,1

Режущая кромка нашей конструкции 1,5 мм 34,3

Проведенные нами исследования показали, что разработанный

фиксатор с режущей кромкой копьевидной 4-х-гранной формы с углами заточки 70±10° и 4-мя продольными бороздами длиной 8±2 мм не вызывает ожога кости, способствует образованию костной стружки, которая по отводным каналам, как по шнеку, перемещается в щель перелома.

Методика остеосинтеза виутрикостными фиксаторами нашей

конструкции.

Среди 42 человек, составивших исследуемую группу, было 37 мужчин и 5 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, средний возраст - 32,1±С>,7 года.

С односторонними переломами был пролечен 21 человек, и 21 человек - с двусторонними переломами. Было диагностировано 30 переломов в области угла челюсти, в области тела - 11 переломов и в области подбородка 18. Закрытый остеосинтез проводили у 35 больных, открытый - у 7. Остеосинтез отломков нижней челюсти был осуществлен по собственной методике с использованием внутрикостного фиксатора, покрытого биокомпозитными материалами.

Всем больным перед операцией проводили бритье и туалет кожи лица, туалет полости рта, снятие зубного налета, орошение фурацилином или хлоргексидином. Операции выполняли под проводниковой анестезией и потенцированием.

При переломах в области подбородка, тела, угла и мыщелкового отростка с незначительным смещением после изучения рентгенограмм, выявления болевой точки, определения крепитации отломков, характера их смещения, на кожу наносили ориентиры с помощью бриллиантовой зелени или хирургического маркера. Обозначали край нижней челюсти, проекцию линии перелома, проводили проекционную линию, указывающую направление, в котором требовалось ввести в отломки внутрикостный фиксатор. Фиксатор вводили через медиальный отломок. Для этого, отступя на 2-2,5 см от места пересечения линии перелома и края нижней челюсти, делали отметку. От этой точки проводили проекционную линию на коже лица под углом 45° по отношению к линии, обозначающей край нижней челюсти. Для устойчивой фиксации отломков внутрикостная часть фиксатора имела длину не менее 4-5 см. Длину его отмечали специальным

приспособлением - ограничителем или резиновой пробкой от карпулы анестетика.

В точке соединения проекционной линии и линии, обозначающей край нижней челюсти, кончиком фиксатора прокалывали мягкие ткани до кости. Аппарат с внутрикостным фиксатором устанавливали сразу на 45° по отношению к кости. При соприкосновении фиксатора с кортикальной пластинкой нижней челюсти включали аппарат, придавая фиксатору вращательное движение со скоростью 400±47 оборотов в минуту. После введения фиксатора в кость на 0,1-0,2 см, не останавливая вращения фиксатора, продолжали вводить его, располагая так, чтобы он составлял продолжение проекционной линии. Фиксатор вводили до щели перелома, которую определяли по ощущению «провала». Далее вводили фиксатор в дистальный отломок на общую глубину 4,5-5 см до ограничителя для получения стабильной фиксации.

Убедившись в прочности скрепления отломков, фиксатор разъединяли с зажимом электродрели. Избыток фиксатора, выступающего над кожей, откусывали специальными щипцами.

Конец внутрикостного фиксатора, оставляемый при откусывании, зависел от толщины подкожно-жирового слоя, покрывающего челюсть. В среднем он был равен 3±1 см. После откусывания фиксатора его конец погружали при помощи инъекциенной иглы в мягкие ткани.

Больным в исследуемой группе при переломах в области подбородка, тела, угла и мыщелкового отростка нижней челюсти с трудновправимыми отломками и значительным смешением отломков, интерпозицией мягких тканей между отломками, проводили открытый остеосинтез.

Производили разрез в подчелюстной области длиной 3-3,5 см. Рассекали кожу, подкожно-жиров\то клетчатку, поверхностную фасцию и мышцу лица.

Скелетировали отломки только с вестибулярной стороны, устраняли интерпозицию мягких тканей между фрагментами. Визуально сопоставляли отломки в правильное положение и под контролем прикуса вводили фиксатор в медиальный отломок до щели перелома. Далее вводили фиксатор в дистальный отломок до ограничителя. Избыток фиксатора, выступающий над краем нижней челюсти, скусывали специальными кусачками.

Такая методика дала возможность оставлять на коже больных лишь малозаметные послеоперационные рубцы.

Результаты клинических исследований.

В основе сравнительной оценки результатов лечения больных с переломами нижней челюсти лежали клинические способы исследования, результаты функциональной диагностики и прогностические данные разработанной нами программы ЭВМ. За непосредственные результаты лечения мы принимали анатомические и функциональные данные, которые имелись на день фиксации отломков и спустя один месяц после оперативного лечения.

Прикус у абсолютного большинства больных был удовлетворительным и лишь у 1-го больного (2,4%) в первые дни после операции было отмечено нарушение смыкания зубов, которое было устранено путем индивидуального пришлифовывания. У одного больного некоторое время имелось расстройство чувствительности нижней губы на стороне перелома, которое исчезло в течение двух недель.

Клинически консолидацию отломков отмечали к концу четвертой недели. Рентгенологическое исследование, произведенное выборочно у большинства больных, выявило нежную тень костной мозоли к 25—30 дню после операции.

Таким образом, непосредственные результаты лечения переломов нижней челюсти показали, что консолидация отломков у большинства больных проходила по типу первичного костного сращения.

Важной особенностью остеосинтеза внутрикостными фиксаторами являлось раннее восстановление фзикции нижней челюсти. К концу месяца больные питались любой пищей, не было затруднений при разговоре, жалобы на боли или какие-либо неудобства при жевании не предъявлялись.

Гладкое течение послеоперационного периода способствовало быстрому восстановлению трудоспособности большинства больных. У 33 больных (78,6%) внутрикостные фиксаторы были удалены через месяц. У 6 (14,3%) человек фиксаторы удалены через 1,5 месяца, у 3 (7,1%) - через 2 месяца.

Больных с ттереломаш! нижней челюсти после остеосинтеза обследовали дополнительно через; 6 месяцев, через год, через 1,5 года и через 2 года. Полное восстановление функции нижней челюсти после остеосинтеза внутрикостными фи ссаторами через 2 месяца отмечено у 97,6% больных. У всех повторно обследованных больных подвижности отломков не наблюдалось.

У больных со сроками ог 1 года до 2 лет после остеосинтеза челюсти отмечена консолидация в области перелома с восстановлением костной структуры. У всех больных прикус был удовлетворительный. Функциональных нарушений жевательного аппарата не отмечено. Рубцы после открытого остеосинтеза почти не были заметны, имели мягкую консистенцию, не были спаяны с подлежащими тканями и не причиняли беспокойств.

На основании наших исследований мы считаем, что режущий конец внутрикостного фиксатора должен иметь копьевидную, четырехгранную форму с углом заточки 60°-80°. ;>го исключает ожог кости и позволяет получить костную стружку С КС'СТНЫМ мозгом, которая по отводным продольным бороздкам, как по шнеку, попадает в зону перелома и нормализует процессы остеогенеза.

Шероховатая поверхность фиксатора значительно повышает механическую устойчивость фрагментов челюсти, что благоприятно влияет на процессы костного сращения. Покрытие карбидом титана с гидроксиапатитом адаптирует к кости фиксатор в зоне перелома и способствует процессам остеогенеза.

Для прогнозирования консолидации переломов нижней челюсти нами разработана программа для ЭВМ (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013619570). В основе работы программы лежит балльная система. В исследуемой группе прогноз исходов лечения составил до 15 баллов. Это указывает на высокую вероятность положительного результата лечения (95±3%). В контрольной группе прогноз исходов лечения составил 15-30 баллов, что свидетельствует о меньшей вероятности благоприятного исхода (87±2%) и большей вероятности развития осложнений.

В результате проведенных с позиций доказательной медицины исследований у больных, оперированных с использованием внутрикостных фиксаторов с биопокрытием (основная группа), по сравнению с больными контрольной группы, неблагоприятные исходы (воспалительные процессы, травматические остеомиелиты, нарушение прикуса, расстройства чувствительности) наблюдаются реже: 2% и 17% соответственно. Снижение абсолютного риска равно 15% при доверительном интервале 2-26%. Это означает, что число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного с использованием предлагаемых нами вмешательств равно 7 (ДИ 4-44).Снижение относительного риска - 86% при ДИ 13-151%. Значения более 50% соответствуют клинически значимому эффекту. Отношение шансов 0,12 при ДИ 0,02-0,96, то есть риск возникновения неблагоприятных исходов меньше.

Таким образом, ключевые показатели оценки эффективности вмешательств у пациентов, оперированных с использованием внутрикостных фиксаторов с биопокрытием (основная группа), по сравнению с эффективностью лечения больных контрольной группы, свидетельствуют о клинической значимости полученных результатов и целесообразности применения предлагаемых способов лечения в практическом здравоохранении.

Результаты функциональных исследований.

Для динамического контроля восстановления тканей послеоперационной области, контроля воспалительной реакции послеоперационных тканей был использован метод дистанционной визуализации и регистрации собственного инфракрасного излучения поверхности тела больного с помощью портативного компьютерного термографа Иртис-200МЕ. Исследования проводили в лаборатории клинической биомеханики клиник Самарского государственного медицинского университета по стандартным методикам, в соответствии с принятыми этическими нормами, после получения информированного согласия пациента.

Мы проводили сравнение термограмм больных исследуемой группы с термограммами больных контрольной группы в первые, четвертые, на восьмые и на двадцать первые сутки после выполнения хирургического вмешательства. Исследовали температурные показатели кожных покровов лица больного в фас, в профиль справа и в профиль слева. Все измерения проводили в идентичных условиях в соответствии с общими требованиями.

Нами оценивались максимальная температура 1шах, минимальная температура 1т1П, и средняя температура Ц послеоперационной области. Затем проводили сравнение соответствующих показателей больных обеих групп в динамике и сравнение эмпирических данных со средней температурой кожных покровов лица в норме. Среднестатистическая норма

средней температуры лица колеблется в пределах от 32,1°С до 34,0°С. Результаты термографического обследования представлены на рисунке 7.

Рис. 7. График сравнения снижения температуры послеоперационной области у больных исследуемой и контрольной групп.

Проведенные исследования по использованию фиксатора нашей конструкции, имеющего специфическую заточку, специальную форму рабочий части, а также покрытие гидроксиапатитом с карбидом титана показали снижение процента воспалительных осложнений, раннее восстановление физиологических функций челюстно-лицевой области. Термографическими исследованиями подтверждена высокая эффективность применения нашего метода у больных с переломами нижней челюсти. Простота оперативного вмешательства и малая травматичность позволяют рекомендовать применение внутрикостного фиксатора нашей конструкции как метод выбора для использования в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Повышена эффективность применения внутрикостных фиксаторов. Получена стабильная фиксация отломков у 97,6% больных.

2. Проведенный сравнительный анализ лечения больных с использованием чрескожного остеосинтеза по данным отделения челюстно-лицевой хирургии клиник СамГМУ показал целесообразность его применения при одиночных переломах без значительного смещения отломков и интерпозиции мягких тканей.

3. Разработанный внутрикостный фиксатор с комбинированной режущей кромкой не только упрощает этапы его введения за счет конфигурации

кромки, но и позволяет надежно зафиксировать отломки в правильном положении.

4. С помощью растровой мшгроскопии в сравнительном аспекте изучена текстура поверхности внутрикостных фиксаторов. Шероховатая поверхность не только повышает стабильность остеосинтеза, но и оптимизирует процессы заживления.

5. В клиническую практику внедрен внутрикостный фиксатор конструкции автора, позволивший повысить косметические и функциональные результаты лечения больных с переломами нижней челюсти.

6. Изучены клинические и функцион&чьные результаты лечения больных с переломами нижней челюсти. Использование внутрикостных фиксаторов позволило на 7=2 сутки нормализовать местную температуру тела, на 28¿2 сутки восстановтггь функцию нижней челюсти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для атравматичной и стабильной фиксации отломков нижней челюсти рекомендуем использовать внутрикостный фиксатор нашей конструкции.

2. Во время остеосинтеза отломков нижней челюсти внутрикостным фиксатором с биопокрытием для исключения ожога кости необходимо использовать скорость вращения не более 400±47 об/мин.

3. Разработанную комбинированную заточку внутрикостного фиксатора рекомендуем использовать для получения во время остеосинтеза костной стружки, которая вдоль продольной борозды попадает в щель перелома и оптимизирует ироде ссы остеогенеза.

4. Для атравматичного удаления внутрикостного фиксатора необходимо создавать на нём двухуровневую ленточную нарезку.

5. Для объективного контроля процессов заживления переломов нижней челюсти после остеосинтеза внутрикостными фиксаторами рекомендуем использовать термографию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обоснование применения остеофиксатора нового типа при лечении переломов нижней челюсти / С.А. Сафаров // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2. URL: http://www.science-education.rul 16-12807 (дага обращения: 17.04.2014)

2. Экспериментальное обоснование применения чрескосгных остеофиксаторов с гибридным покрытием и комбинированной режущей кромкой для остеосинтеза переломов нижней челюсти / С.А. Сафаров, А.Е. Щербовских // Аспирантский вестник Поволжья. - 2013. - № 5-6. - С. 158-161.

3. Клинико-функциональное обоснование использования внутрикостных фиксаторов, покрытых композиционными материалами, для остеосинтеза переломов нижней челюсти / С.А. Сафаров, А.Е. Щербовских, Ю.В. Петров, И.М. Байриков // Казанский медицинский журнал. - 2014, Т95, № 2. - С. 219-223.

4. Термография тканей челюстно-лицевой области при различных видах внутрикостного остеосинтеза / С.А. Сафаров, А.Е. Щербовских, Ю.В. Петров, И.М. Байриков // Фундаментальные исследования. - 2014. № 2. - С. 159-162.

5. История проблемы остеосинтеза отломков нижней челюсти внутрикостными фиксаторами / С.А. Сафаров, А.Е. Щербовских, Ю.В. Петров // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 1. URL: http://www.science-education.ru 15-12189 (дата обращения: 26.02.2014).

6. Оценка качества жизни как критерий эффективности лечения больных с переломами нижней челюсти / Х.О. Гафаров, М.Н. Шакиров, С.А. Сафаров // Здравоохранение Таджикистана. - 2013. - № 2. - С. 30 -38.

7. Разработка и клиническое применение высокотехнологичных чрескостных остеофиксаторов при лечении переломов лицевого скелета /С.А. Сафаров, И.М. Байриков, Ю.В. Петров, А.Е. Щербовских // Научно - практический медицинский журнал «Управление качеством медицинской помощи». — 2013. -№ 2.-С. 20-23.

8. Сравнительная характеристика интенсивности нагрева костной ткани при инсталляции остеофиксаторов для наружного чрескожного остеосинтеза, в

зависимости от типа покрытий и режущей кромки в эксперименте (экспериментальное обоснование применения спиц с гибридным покрытием для наружного чрескожного осл:о:интеза в челтостно-лицевой хирургии / С.А. Сафаров, А.Е. Щербовских, И.М. Байриков, A.B. Смолина // Международная заочная научная конференция «Нозые задачи современной медицины». - Пермь, 2012.-С. 43-44.

9. Остеосинтез нижней челюсти металлическими спицами с биоактивным покрытием / С.А. Сафаров, А.Е Щербопскп к // Материалы 48-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Наука и медицина 21 века. Традиции, инновации, приоритеты». - Ульяновск, 2013. - С. 570-572

10. Опыт лечения больных с травмами челюстно-лицевой области / С.А. Сафаров, Ю.В. Петров, А.Л. Савельев. А.Е. Щербовских // Юбилейная конференция посвященная 90-летию со дня рождения профессора JI.A. Кольцовой «Актуальные вопросы стоматологии». - Казань., 2012. - С.72 - 74.

11. Сравнительное изучение тем лер ггурного фокуса в очаге остеотомии в зависимости от типа покрытия и режущей кромки спиц, применяемых для наружного чрескожного остеосннтеза / А.Е. Щербовских, A.C. Зеленский, В.Н. Бормотин, В.Г. Топузян, A.B. Смолина М.Д. Мыцак, С.А. Сафаров // Материалы международной заочной научно- практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины». - Новсскбирск, 2011. - С. 63 - 66.

12. Анализ уровня социализации больных с переломами нижней челюсти / И.М. Байриков, A.JI. Савепьец С.А. Сафаров // Сборник научных трудов, посвященный 45-летию стоматслсгического образования в СамГМУ «Актуальные вопросы стоматологии». - Самара, 2011. - С.78 - 79.

13. Повышение биологической совместимости традиционного никелид - титанового сплава и оценка его токсичнэстн па культурах мезенхимапьных стволовых клеток костного мозга человека в эксперименте / И.М. Байриков, А.П. Амосов, А.Е. Щербовских, Е.И. Латухшг, С.А. Сафаров, A.B. Смолина, Д.В. Монаков // Международная заочная научна! конференция «Новые задачи современной медицины». - Пермь, 2012. - С. 41 - 42.

14. Разработка и опыт примекения устройства для накостного компрессионного остеосннтеза при лечении переломов нижней челюсти в области угла / Ю.В. Петров, А.Е. Щербочскпх. С.А. Сафаров // Юбилейная конференция,

посвященная 90-летию со дня рождения профессора Л.А. Кольцовой «Актуальные вопросы стоматологии». - Казань, 2012. - С. 55 - 57.

15. Направленная регенерация костной ткани при пластике дефектов челюстей / Ю.В. Петров, И.М. Байриков, А.Е. Щербовских, С.А. Сафаров // 3-й Национальный конгресс «Пластическая хирургия»: сборник тезисов. - Москва, 2013.-С. 84.

16. Опыт лечения переломов нижней челюсти в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского государственного медицинского университета / Ю.В. Петров, М.Г. Самуткина, С.А. Сафаров, A.A. Сагирова // Сборник научных трудов, посвященный 95-летию со дня рождения профессора М.А. Макиенко «Актуальные вопросы стоматологии». - Самара, 2013. - С. 174-178.

17. Оптимизация сохранения композиционных покрытий при остеосинтезе спицами переломов костей лицевого скелета / А.Е Щербовских, Ю.В Петров, С.А. Сафаров // 3-й Национальный конгресс «Пластическая хирургия»: сборник тезисов. -Москва, 2013.-С. 95.

Патенты

1. Спица для остеосинтеза с биоактивным покрытием: патент РФ на полезную модель № 123316 / А.Е. Щербовских, С.А. Сафаров, И.М. Байриков. Заяв. № 2012131040/14, 20.07. 2012; опубл. 27.12.2012. Бюл. № 36. - 3 с.

2. Спица для остеосинтеза с бактерицидным покрытием: патент РФ на полезную модель № 129797 / А.Е. Щербовских, A.M. Рябов, О.И. Хромова, С.А. Сафаров, И.М. Байриков. Заяв. № 2013100716/14, 09.01. 2013; опубл. 10.07.2013. Бюл. № 19. _ з с.

3. Программа прогнозирования консолидации костных отломков при переломах нижней челюсти: свидетельство о государственной регистрации ггрограммы для ЭВМ № 2013619570 / А.Е. Щербовских, С.А. Сафаров, М.Г. Магамедов. Заяв. № 2013615315, 27.06.2013; государственной регистрации в Реестре программ для ЭВМ 09.10.2013.

Отпечатано в типографии ГБОУ СПО «СГИПТ» адрес: г .Самара, ул. Молодогвардейская, д. 59, ИНН 6317005231 Объем 1 а. л., бумага офсетная, № заказа 24/10, 2014 г. Тираж 100 шт.