Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Внутрикостные блокады в комплексном лечении спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности

на правах рукописи

ПОЗДНЯКОВА НАТАЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ВНУТРИКОСТНЫЕ БЛОКАДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СПОНДИЛОГЕННОЙ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14 00 13- нервные болезни

АВIОРЬФЕРАТ

диссертции на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■ «о

'а

МОСКВА- 2008

003446679

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирур!ии ГОУ ВГ10 «Российский университет дружбы народов» Росддрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Е Л СОКОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р Ф ГИМРАНОВ

доктор медицинских наук, профессор АII СЕЛЕЗНЕВ

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессиональною образования «Московская Медицинская академия им И М Сеченова» Росддрава

Защита диссертации сосюится часов на заседании

диссертационного совета Д 212 203 18 в Российском университете дружбы народов (117292, г Москва, ул Вавилова, д 61, Городская клиническая больница №64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российскою университета дружбы народов (117198,1 Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссер1ационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ПП Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Среди приоритетных проблем в неврологии цереброваскулярная патология и вертеброгенные заболевания прочно удер/кивают лидирующее положение в связи с их высокой медико-социальной значимостью По разным данным, от 50 до 90 % населения планеты на каком-то этапе жизни испытывают боли, обусловленные остеохондрозом позвоночника По данным литературы шейный остеохондроз занимает 2-е место по распространенности жалоб после поясничного остеохондроза (Кап 5.С, 1997) Кроме тою, боли и спине и шее офаничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациентов (Попелянский ЯЮ , 1990), дезорганизуют не только функциональное состояние организма, но и изменяют психику и поведение людей (Подчуфарова Е В с соавт, 2003) Более чем у половины пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения (Грш орьева В Н , 200!, 2004)

Очевидно, что проблема лечения пациентов с вертеброневрото!ическрй патологией до сих пор не решена Поэтому работа, посвященная совершенствованию лечения пациентов с данной патологией, являегся актуальной

Литературные данные о происхождении болевого синдрома при шейном остеохондрозе противоречивы и не содержат единого мнения Наиболее частой причиной возникновения болевого синдрома принято считать ирритацию рецепторов синувертебрального нерва Люшка в результате действия компрессионного (¡рыжа или протрузия межпозвонкового диска), дисфиксационного (ослабление фиксации пораженного ПДС), дисциркуляторного (отек, нарушение микроциркуляции, венозный сгаз), воспалительного (реактивное воспаление, реакции клеточного иммунитета немедленного и замедленного типов) факторов При этом формируются патотогические местные и распространенные миалгии, сопровождающиеся преимущественно функциональными изменениями Уменьшаются объем активных и пассивных движений в суставах плечевого пояса (Попелянский Я Ю, 2003) Однако никто не рассматривает дегенеративно-дистрофические изменения губчатой ткани костей шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, как патогенетически значимую причину возникновения болей в шее

На шейном уровне, помимо рефлекторных и компрессионных цервикомембранальных синдромов, возникают I емодинамические нарушения в бассейне вертебрально-базилярнои артериальной системы (Мамонова Е Ю, 2003), которые являются фактором риска возникновения и развития сосудистых заболеваний юловного мозга или усугубления уже имеющихся нарушении мозгового кровообращения. В связи с чем, особую актуальность приобретает лечение пациентов с начальными формами недостаточное!« кровоснабжения мозга, предоставляющее реальную возможность снижения заботеваемости инсультом (Трошин ВД, !992, Бригов АН, Манвелов ЛС, 1997, Мартынов Ю С и соавт, 1998, Верещагин Н В , 1998, Бурцев Е М , 1998) . г"

Опираясь на опыт многолетнего использования внутрикостных блокад при нейроортопедических заболеваниях, мы сделали попытку оценить эффективность применения внутрикостных блокад у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью В доступной литературе подобные работы отсутствуют Одинаково высокие результаты лечения, подтвержденные и объективными параклиническими тестами, могут быть только при воздействии на патогенетические механизмы заболевания, что позволит максимально повысить эффективность лечения, сократить сроки пребывания больного в стационаре и зачастую неоправданные затраты на лечение (Тревел Дж, Симоне Д Г,1988)

В связи с этим сформулированы цели и задачи исследования

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучение клинико-психолотических и гемодинамических проявлений спондилогенной вергебрально-базилярной недостаючности под действием внуфикостиых блокад

Задачи исследования

1 Изучить особенности болевого синдрома у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью (С'ВБН)

2 Изучить выраженность клинических проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности в зависимости от морфологических изменений шейного отдела позвоночника

3 Изучить особенности аффективных расстройств и оценить их зависимость от количественных и качественных характеристик болевого синдрома при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности

4 Изучить состояние позвоночных артерий по данным дуплексного сканирования у пациентов с споили юг енной вертебрально-базилярной недостаточностью

5 Изучить динамику клинических проявлений, болевого синдрома, аффективных расстройств и кровоток в позвоночных артериях у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью до и после лечения с применением внутрикостных и паравергебральных блокад

6 Изучить ближайшие и отдаленные клинико-функциональные результаты применения внутрикостных и паравертебральных блокад в лечении больных с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью Дать сравнительную оценку эффективности внутрикостных и паравертебральных блокад в комплексном лечении больных с СВБН

Научная новизна

1 Впервые были выявлены особенности болевою синдрома, характерные для пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью

2 Впервые выявлены особенности психологического статуса пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью и проведено

сопоставление выраженности болевого синдрома и аффективных расстройств

3 Впервые при дуплексном сканировании позвоночных ар1ерии были выявлены особенности гемодинамики у пациентов с спондилогенной вертебралыю-базилярной недостаточностью

4 Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения внутрикостных и паравертебралышх блокад в комплексном лечении пациентов с спондилогенной вергебрально-базилярнои недостаточностью

5 Выявлена высокая терапевтическая эффективность внутрикостных блокад в процессе лечения пациентов, что подтверждает участие остеогенных механизмов в формировании клинических проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности

Практическая значимость:

Проведенное исследование позволило сформулировать рекомендации но лечению методом внутрикостных блокад больных с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью

Выявление высокой терапевтической эффективности внуфикосгных блокад в комплексном лечении папистов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, привело к обоснованию необходимости более широкого применения метода внутрикостных блокад в практическом здравоохранении, что позволит улучшить грудовой прогноз и снизить риск развития осложнений для пациешов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостат очностыо

Показано, что комплексное применение болевых опросников (комбинированной ВАШ, РМБО, «схемы тела») наиболее полно и объективно отражает количественные, качественные и пространственные характеристики болевого синдрома при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности Кроме ют, по данным РМБО возможна оценка спектра болевого синдрома с анализом его сенсорной и аффективной составляющих Комплексное применение болевых опросников и психологического тестирования у пациентов повышает точность оценки состояния больного, расширяет возможности контроля над эффективностью лечения

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры нервных болезней и нейрохирургии Российского университета дружбы народов Результаты исследования и разрабошмые на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии Российскою университета дружбы народов, а также в практическую работу невротогических отделений ГКБ№64 г Москвы

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены совместно с д м н Корниловой Л Е

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ Апробация результатов исследования Материалы работы представлены и обсуждены на VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007), на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫ НОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Болевой синдром у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью по данным комбинированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) характеризовался, как ситьный Выявлено по данным Русифицированного Мак-Гилловского опросника (РМБО) наличие периферического компонента болевого синдрома и определяющий вклад психоэмоционального компонента в ощущение пациентами болевого синдрома

2 Клинические проявления спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов не соответствовали морфологическим изменения« в шейном 01деле позвоночника

3 У всех обследуемых пациенюв было определено преобладание высокого >ровня личностной тревожности, над реактивной тревожностью, нри эгом увеличивается уровень депрессии Была доказана высокая корреляционная связь между выраженностью болевого синдрома и >ровнем депрессии, реактивной и в меньшей степени личностнои тревожностью Также выявлена корреляционная зависимость между уровнем депрессии, реактивной тревожностью и аффективными компонентами болевого синдрома (РИБа, ЧВДа)

4 Показатели кровотока в позвоночных артериях в сегментах VI, У2 характеризовались сниженными значениями максимальной линейной и объемной скоростей кровотока и высокими значениями периферического сопротивления в данном сосудистом бассейне Наряду с этим у большинства пациентов выявлялось изменение хода позвоночных артерий приобретенного характера, что приводило к снижению показателей максимальной скорости кровотока в сегменте У2 на 23%

5 При использовании паравертебральных блокад регресс болевого синдрома, клинических и допплерографических показателей - 30-50% и оценивался, как хороший При применение внуфикостиых блокад в комплексном лечении пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью регресс болевою синдрома, клинических и допплерографических показателей определялся более выраженный - 50-70%, чем под действием паравертебральных блокад

6 Внутрикосшые блокады высоко эффективны и безопасны у пациентов с клиническими проявлениями спондичогенной вертебрально-базилярной недостаточности

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунками, 19 таблицами Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендации, указателя литературы Библиография содержит 205 источника, из них 126 - на русском и 79 - на других языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами была разработана программа иссчедования, предусматривающая клиническое и инструмешальное обследование 104 пациентов, поступавших для лечения в плановом и экстренном порядке в 6, 7, 41 неврологические отделения ГКБ №64 г Москвы за период с 2005 по 2007 гг

Критерии отбора пациентов неврологические проявления вертебро-базилярной недостаточности и сопутствующего болевого синдрома в шейном отделе позвоночника Диагноз - спондилогенная вертебро-базилярная недостаточность основывался на развитии характерного симтомокомплекса, состоящего из зрительных, глазодвигательных расстройств, нарушений статики и координации движений, вестибулярных нарушений Критерями исключения пациентов являлось наличие некоррегируемой гипертонической болезни, атеросклеротическое поражение сосудов головы и шеи, врожденные аномалии развития сосудов шеи, гемодинамически значимые стенозы позвоночных артерий, сахарный диабет, тяжелая сопутствующая соматическая и эндокринологическая патология, инфекционные заболевания, нарушение сердечного ритма, онкологическая патология, психические заболевания

Задачи исследования включали изучение клинико-психологических и гемодинамических изменений у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью Высокая эффективность внутрикостных блокад и значительный регресс клинических, болевых и I смодинамических показателей в процессе лечения пациентов в сравнении с динамикой тех же клинических и допплерографических параметров при лечении больных паравертебральными блокадами подтверждает патогенетическую роль остеогенного фактора в формировании СВБН В связи с этим, при обсуждении конкретных методик наиболее адекватным нами был признан комплекс исследований, включающий

Неврологическое обследование определялось наличие глазодвигательных расстройств в виде нистагма, оценивалась мышечная сила в верхних конечностях, ограничение активных и пассивных движений в плечевых суставах, выявление анизорсфлексии, наличие координаторных расстройств, вегетативные нарушения Определение болезненных паравертебральных и периостальных точек, участков локального напряжения мышц

Алгологическое исследование проводилось с изучением количественной, качественной и пространственной характеристик боли Для количественной оценки боли использовалась относительная комбинированная визуальная аналоговая шкала (ВАШ) Качественная характеристика боли оценивалась при помощи Мак-Гичловского болевого опросника (МРр) Для пространственной оценки болевого синдрома использовалась « схема 1ела»

В качестве средства объективизации динамики психологических параметров использовались следующие методики: Шкала депрессии (по Кудряшову А.Ф., 1992). Для исследования форм аффективного реагирования и диагностики использовался тест самооценки тревожности Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Л.Ханина и соавт, 1976 г.

Исследование церебральной гемодинамики проводилось методом цветного дуплексного сканирования позвоночных артерий в сегменте VI, V2 на аппарате Esaote Biomedica, Crenova, Italy, 1999 г. Определялся диаметр позвоночных артерий, их ход. Исследовались параметры усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ТАМХ- time average maximum velocity), пульсационного индекса (Gosling, PI- pulsatility index) и объемной скорости кровотока (Vvol- volume velocity).

Всем пациентам проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами либо магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника, где учитывались выраженность изменений, выявление нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), определение локализации межпозвонковых грыж, их размер и количество. Магнитную резонансную томографию (МРТ) осуществляли в клинико-диагностическом центре № 1 юго-западного административного округа на аппарате MPT (Signa).

Группу больных с клиническими проявлениями СВБН составили 104 пациента (36 мужчин, 68 женщин). Распределение пациентов по полу и возрасту представлены на рис. 1.

Рисунок 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту.

Средний возраст пациентов составлял 48,9+7,5 лет, средняя длительность заболевания 5,2+3,4 года. Среднее количество обострений в год составляло 2,3+0,1 раза, продолжительность последнего обострения - 1,6+0,2 месяца. У всех пациентов отмечался хронически-рецидивирующий и рецидивирующий тип течения заболевания.

Провоцирующими обострение факторами являлись длительные статические перегрузки и гиподинамия у 72 (69%) пациентов, физические нагрузки с выполнением стереотипных движений - у 26 (25%) пациентов, переохлаждение - у 35 (3,4%) пациентов, другие причины - у 25 (2,6%) пациентов

Среди обследованных пациентов с СВБН работающих было 84 человека (70%), не работало по различным причинам (потеря работы, пенсионный возраст, инвалидность) 36 человек (30%) Средняя продолжительность временной нетрудоспособности за 12 месяцев по данному заболеванию у работающих лиц оказалась равной 49,2+2,6 дней

Все пациенты были разделены на группы в зависимости от проводимого лечения В первую группу вошли 70 (67,3%) пациентов получавших комплексную терапию с применением ВКЪ, 34 пациента (32,7% от общего числа участников исследования) составили вторую группу, в комплексном лечении которых использовались паравертебральные блокады

Методы лечения: применение внутрикостных и паравертебральных блокад.

Всем пациентам проводилось комплексное лечение согласно Московским городским медико-экономическим стандартам Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по полу, возрасту и клиническим проявлениям

Все блокады проводились в асептических условиях по технологии разработанной Е Л Соковым (1985, 1996гг) в болезненные сегментарные костные образования ВКБ проводились в остистые отростки С2, С7 позвонков, ости и клювовидные отростки лопаток Курс лечения включи:! 4-6 блокад в зависимости от выраженности болевого синдрома и их эффективности

После определения наиболее болезненного костного выступа 1% раствором лидокаина инфильтрировали кожу и мягкие ткани до надкостницы Затем через анестезированные мягкие ткани до надкостницы проводили виутрикостную иглу и внедряли ее в губчатое вещество кости на глубину 0,5 см Правильность расположения конца иглы в губчатом веществе контролировали положительной аспирационной пробой, после чего производили внутрикостную блокаду У большинства пациентов при выполнении виутрикостной блокады первые 15-60 секунд после начала введения лекарственной смеси в губчатое вещество кости, отмечался феномен «узнаваемой боли» Для виутрикостной блокады испочьзовали смесь раствор лидокаина 1% - 4 мл, раствор дексаметазона 1-2 мг, аутологичный костный мозг - 2-3 мл

Паравертебральные блокады проводили в наиболее ботезнешше точки мягких тканей в обтасти остистых отростков позвонков на уровне С2-С7, в области трапециевидных мышц Метод паравертебральных блокад заключался во введении блокадной смеси, включающей в себя ! % - 4 мл, раствор дексаметазона 1-2 мг, в мя! кие ткани на 2-3 см кнаружи от остистых отростков того ити иного отдела позвоночника После асептической обработки проводили прокол кожи, иглу продвигали вглубь тканей, инфильтрируя лекарственным раствором до упора в поперечный огросток, орошая при этом участки диатонически или дистрофически измененных мышц Курс лечения включал в себя проведение 6-7

блокад Противопоказаний, осложнений, серьезных побочных эффектов, требующих назначения медикаментозной терапии, выявлено не было При проведении внутрикостных блокад у 1/4 пациентов в течение 1-3 мин отмечалось легкое головокружение, металлический привкус на языке, иногда шум в ушах, эйфория Эти симптомы были связаны с быстрым резорбтивным эффектом лидокаина и рассматривались как признаки кратковременной вегетативно-сосудистой реакции, которые самостоятельно проходят и не требуют специального лечения

Статистическая обработка результатов.

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica 12 0 для Microsoft Excel 2003 Использовались методы вариационной статистики и параметрические критерии При этом определялись среднее арифметическое (М), ошибка среднего (m) или стандартное отклонение (SD), дисперсия (D) Для оценки достоверности различий выборок применялся критерий Стьюдента t (достоверным считался р<0,05), для изучения зависимости между случайными величинами определялся коэффициент корреляции Пирсона ( г ), критическим считалось значение г=0,2 для данной выборки

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ И ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ БЛОКАД В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СПОНДИЛОГЕННОЙ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Основные жало бы обследованных пациентов представлены в таблице 1

Таблица 1

Характеристика ведущих жалоб у обследованных пациентов с СВБН

Жалобы Количество Количество

пациентов пациентов

(п=104), абс (п=104), %

Головная боль 104 100

Головокружение 99 95,2

Зрительные расстройства 94 90,4

Кохлеарные расстройства 65 62,5

Ограничение подвижности в 54 51,9

шейном отделе позвоночника

Боли в шейном отделе позвоночника 89 85,6

Парестезии в верхних конечностях 36 36,6

Общая слабость, утомляемость 67 64.4

Пониженный фон настроения 56 53,8

Согласно данным таблицы, головная боль являлась наиболее частой жалобой и наблюдалась у 104 (100%) пациентов, причем головная боль имела характер приступообразной, реже постоянной. Длительность болевых приступов варьировалась от нескольких минут до нескольких часов, чаще всего составляла 1-3 часа Среди факторов, провоцирующих головную боль, 36 (36,6%) отмечали длитеаыюс пребывание в неудобной позе, 56 (53,8%) - психическое и физическое перенапряжение, 67 (64,4%) пациентов отмечали метеозависимость приступов Iшовной боли По характеру головная боль чаще была интенсивной, распирающей, пульсирующей Локализовалась головная боль в шеино-затылочной области у 73 (70,9%) обследованных пациентов, реже наблюдалась в лобио-височной области - 24 (23%), у 7(6,7%) пациентов головная боль локализовалась в височной области Иррадиировала головная боль чаще всего в обчасть гтазницы (37 чел, 35,6%) причем в равной степени в левую и правую, реже боль иррадиировала в челюсти или зубы - 12 чел (11,5%), 55 чел (55,8%) отмечали гиперпатию волосистой части головы

На втором месте по распространенности жалоб отмечалось головокружение у 99 чел (95,2%) Готовокружение носило несистемный характер, у половины пациентов отмечались приступы системного головокружения с тошнотой, иногда рвотой, вегеташвными расстройствами Около 65% пациентов отмечали связь головокружения с движениями в шейном отделе позвоночника

Зрительные расстройства (94 чел, 90,4%) также носили приступообразный характер и проявлялись различными фотопсиями, ощущением «пелены» перед 1 лазами Кохлеарные расстройства (65 чел , 62,5%) выражались в периодическом шуме, звоне в ушах Развивались подобные симптомы, как правило, во время приступа головокружения, но иногда развивались самостоятельно

Боли и ограничение движений в шейном отделе позвоночника отмечались соответственно у 85,6%, 51,9% пациентов, также отмечались парестезии в верхних конечностях (36 чел., 36,6%) Все пациенты характеризовали болевой синдром как хронический с периодическими обострениями Все пациенты отмечали связь болей в шее со статическими либо динамическими нагрузками Часто отмечалась связь цервикалгии с головокружением, головными болями

Многие пациенты предъявляли жалобы на общую слабость, утомляемость (67 чел , 64,4%), пониженный фон настроения (56 чел , 53,8%), что снижало трудоспособность и качество жизни

Таким образом, в структуре жалоб обследуемых пациентов наиболее часто встречались головьая боль, головокружение, боли в шейном отделе позвоночника Жалоб на снижение мышечной силы в верхних конечностях отмечено не было

Данные неврологического статуса пациентов с СВБН представлены на рисунке 2

Рис.2

Частетглыявления неврологических симптомов у пациентов с спондилогенной вертебрадьно-базилярной недостаточностью.

При проведении клинико-неврологичсского обследования выявилась относительная бедность очаговой неврологической симптоматики. Наиболее часто встречались горизонтальный нистагм у 97 (93.2%) пациентов, неуверенность при выполнении координаторных проб у 45 (43,2) пациентов, вегетативные нарушения у 88 (84,6%) пациентов. Реже выявлялись гипестезия по корешковому типу у 38 (36,5%) пациентов, снижение сухожильных рефлексов у 32 (30,8%) пациентов, снижение мышечной силы у 10 (9,6%) пациентов, гипотрофия и гипотония мышц плечевого пояса и рук у 12 (11,5%) больных.

В нейроортопедическом статусе у 87 (83,3%) пациентов отмечалось ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, у 68 (66,0%) больных - выпрямление шейного лордоза, у 33 (32,0%) пациентов выявлялось наклоненное положение головы вперед с формированием компенсаторного гиперлордоза в шейном отделе позвоночника. У 27 (25,8%) пациентов была выявлена асимметрия стояния надплечий, у 19 (18,3%) больных - ограничение движений в плечевом суставе («замороженное» плечо).

Наиболее болезненными были остистые отростки и паравертебральные точки С2 у 97 (93,3%) больных, паравертебральных точек - у 92 (88,4%) пациентов; С4 у 46 (44,2%) пациентов, паравертебральных точек - у 20 (19,2%) больных; С5 у 73 (70,2%) пациентов, паравертебральных точек - у 40 (38,5%) больных; С6 у 67 (64,4%) пациентов, паравертебральных точек - у 51 (49%) больных и С7 выявлялось у 50 (48,7%) человек, паравертебральных точек - у 39 (37,5%) пациентов, причем болезненность остистых отростков выявлялась чаще, чем болезненность соответствующих им паравертебральных точек того же уровня. В среднем у одного пациента одновременно пальпаторно определялось 56 болевых точек.

Среди обследуемых рентгенологически выпрямление шейного лордоза было выявлено у 104 (100,%) пациентов; скошенность передних верхних углов тел позвонков у 67 (64,4%) больных; снижение высоты межпозвонковых дисков - у 86 (82,7%) пациентов; субхондральный склероз - у 84 (80,8%) больных;

Также выявлена корреляционная зависимость между уровнем депрессии, реактивной тревожностью и аффекшвными показателями болевого синдрома (РИБа, ЧВДа) по данным Мак-Гилловского опросника, что представлено в таблице 3

Таблица 3

Показатели коэффициента ксрр_л^ции Пирсона, г * Зависимость показате 1еи психотогических 1естов

Показатели Уровень депрессии Реактивная тревожность Личное гная тревожное! ь

чвд аффективного класса 0,4 0,4 0,2

РИБ аффективного класса 0,3 0,6 0,02

г * - 0,2 критическое значение линсПного коэффициента корреляции Пирсона (р<-0,001)

Все выше изложенное доказывает, что в формировании и поддержании болевого синдрома при спондилогенной вертсбрально-базилярной недостаточности большое значение имеет психологический статус, что в свою очередь приводит к снижению качества жизни пациентов

Для изучения эффективности внутрикостных блокад в комплексном лечении пациентов с СВБН 104 пациента методом случайной выборки были разделены на 2 группы 1 группа- 70 пациентов с СВБН курс лечения которых включал применение ВКБ, 2 группа- 34 пациента с СВБН курс лечения коюрых включал применение ПВБ.

Пациентам обеих групп проводилось идентичное лечение по поводу СВБН в соотвеютии с городскими медико-экономическими стандартами Отличие в лечении пациентов из 1 и 2 групп состояло только в применении ВКБ или ПВБ Проведено ВКБ - 215 , ПВБ - 170.

Внутрикостные блокады проводились в остистые отростки шейного отдела позвоночника С2 - 75 блокад(35%), С7 - 76 блокад(37%), в ость лопатки - 47 блокад(22%), акрошмльньш отросток лопатки - 13 блокад(6%)

Паравертебральные блокады проводились на уровне С2 позвонка - 20 блокад (11,8%), СЗ позвонка -36 (21,2%), С6 позвонка - 58 блокад (34,1%) С7 позвонка - 56 блокад (32,9%)

Таким образом, большинство внутрикостных и паравертебральных блокад выполнялись на уровне С7, С6, С2 позвонков, реже в ость и акромион лопатки Учитывая, что дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника локализовались в его нижних и средних отделах, проведение блокад начинали с уровня С7 позвонка, при недостаточной эффективности - С2

передние задние краевые экзостозы - у 60 (57,7%) пациентов Подвывих позвонков по Ковачу определялся у 34 (32,7%) больных, деформирующий спондилез и спондилоартроз - у 54 (51,9%) пациентов, унковертебральный артроз - у 56 (53,8%)больных

Дешгеративно-диегрофические изменения по данным рентгенографии локализовались на уровне С2-СЗ у 10 (9,6%) пациентов, на уровне СЗ-С4 - у 42 (40,4%) больных, С4-С5 - у 55 (52,9%) человек, С5-С6 - у 68 (65,4%) больных, С6-С7 - у 72 (69,2%) пациентов, на уровне С7-Т1- v 17 (16,3%) пациентов В 92% случаев поражение затрагивало одновременно два- фи ПДС

По данным МРТ шейного отдела позвоночника 50 пациентов у 19 пациентов (37,5%) определялась грыжа межпозвонково! о диска на уровне СЗ-С4, у 30 пациентов (61,3%) - протрузия МПД на уровне С6-С7, экструзий не выявлено у I больного (1,2%)

Таким образом, морфологические изменения шейного отдела позвоночника у пациентов с СВБН характеризовались как выраженные, для пациентов было характерно mhoi оуровневое поражение позвоночника Дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто локализовались в С6-С7, С5-С6. С4-С5 межпозвоночных дисках, чю не соответствовало данным неврологического и нейроортопсдического статусов Это доказывает, что у пациентов с СВБН отсутствуют клинико-морфолмические соотношения выраженности изменений в шейном отделе позвоночника и к типическими проявлениями СВБП

По данным исследования психологического статуса, у всех обследуемых пациентов определялось преобладание высокого уровня личностной тревожности, как характеристики человека (преморбидные особенности), над реактивной тревожностью (умеренно выражена), как реакции на состояние (болезнь), при этом все пациенты отмечали увеличение уровня депрессии

1аблица 2

Показатели психоло! ическо! о обследования (M=Lm)

Параметр Баллы (п-74)

Уровень депрессии 51,9 ± 1,5

Реактивная тревожность 38,68 ± 1.4

Личностная тревожность 50,5 ± 1,5

У всех пациентов определялся высокий уровень депрессии ситуативного характера - 51,9 ± 1,5; реактивная тревожность соответствовала 38,68 х 1,4 баллам (умеренная), уровень личностной тревожности - 50,5 ±1,5 (высокая)

Выявлено, что у женщиь выраженность тревожных и депрессивных расстройств выше, чем у мужчин, что подтверждено и другими исследователями (Мавлиева Г М , 2006) Ьы лс доказана высокая корреляционная связь между уровнем болевого синдрома (по ВАШ) и уровнем депрессии (г-0 6), реактивной (г=0 6) и в меньшей степени личное гнои тревожностью (г-0 2)

Динамика количественной, качественной и пространственной характеристик боли по данным ВАШ, РМБО и схемы тела до и после лечения в различных группах преде тавлена в таблице 4

Таблица 4

Динамика интенсивности болевого синдрома в различных фуппах пациентов по

данным болевых опросников до и после лечения (М±пт)

Показатети ВКБ СВБН (п=70) ПВБ СВБН (п=34)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ВАШ, балл 6,1±0,2 2,6±0,4* 6,0±0,5 4±0,6* **

РИБ 25,819,0 П,0±7,1* 25,0±2,0 21,911,3* **

ЧВД 12,7±3,3 6,3±3,2* 1 ОД* 1,0 7,610,5* **

РИБс 15,6±8,2 6,8±7,1* 14,812,4 10,6±0,3* **

ЧВДс 7,9±2,8 4,4*2 9* 8,0±0,8 5,8±0,5* **

РИБа 7,2±3,3 2,7±0,3* 7,4±0,4 5,210, ] * * *

ЧВДа 3,7Я>,9 1,7±1,4* 3,610,2 2,4±0 2* **

РИБэ 2,7±0,6 1,4±0,6* 2,8±0,1 1,8Ю,1**

Площадь локализации боли. % 2,9-10,2 0,9±0,01* 2,8±0,1 1,710,2* **

*р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения

**р<0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения

После курса лечения как в 1, так и во 2 группах было отмечено существенное снижение ботевого синдрома по комбинированной ВАШ, РМБО, уменьшение площади распространения боли по схеме тела Однако достоверно более выраженный регресс болевого ощущения был отмечен в группе СВБН при применении в комплексном лечении внутрикостных блокад, по сравнению со 2 группой, где применялись наравертебральные блокады Наряду со снижением значений общих показатетей и сенсорной периферической составляющей болево! о феномена после курса лечения с применение ВКБ одновременно более значительно снтилась и -эмоционально-аффективная компонента боли После курса лечения как в !, так и во 2 группах было отмечено существенное снижение показателей психотогических опросников Однако достоверно более выраженный регресс тревожных расстройств быт отмечен в группе СВБН при применении в комплексном лечении внутрикостных блокад, по сравнению со 2 группой, где применялись паравертебральные блокады

Динамика неврологических симптомов СВБН до и после лечения у пацнеетов в группе с применением ВКБ и у пациентов в группе с применением ПВБ представлена в таблице 5

Таблица 5

Неврологические симптомы у пациентов с СВБН _до и после лечения ВКЬ и ПВБ_

Неврологические симптомы СВБН (п-70) ВКБ СВБН (п-34) ПВБ

До Ле > После лечения До лечения После лечения

Позиционный горизонтальный нистагм, % ',8 10,0* 36,0 24,0* **

Гипогрофия и гипотония мышц плечевого пояса и верхних конечностей, % И,5 9 0* 10,0 10,0* **

Снижение мышечной силы с рук, % 9,6 4,2* 8,0 6,0* **

Снижение сухожильных рефлексов с рук, % 30,7 14,3* 24,0 20,0* **

Чувствительные нарушения (гипестезия по корешковому типу) % 36,5 12,9* 24,0 16,0* **

Координаторные расстройства (ПНП, ПКП), % 43,2 28,6* 40,0 30,0* **

Неустойчивость в позе Ромбсрга, % 92,3 35,7* 72,0 46,0* **

Примечание *р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после лечения,

**р<0,05 в сравнении показателей после лечения 1 и 2 групп,

Сетласно данным таблицы, в неврологическом статусе при применении ВКБ отмечается более выраженный регресс коордииаторных расстройств и вегетативных нарушений, а также уменьшение горизонтального позиционного нистагма, чем при применении ПВБ

Динамика показателей психологического статуса до и после лечения у пациентов в группе с применением ВКБ и у пациентов в группе с применением ПВБ представлена в таблице 6

Таблица 6

Динамика психолог ического ста гуса в различных группах пациентов по данным _11сихо'югпч"ско-р исс чедования до и после лечения (М*т)__

Показатели СВБН (п=34) СВБН (п=30)

В КБ ПВБ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Уровень 51,9*1,5 34,8±1,6* 53,4*1,4 40,1*1,6* **

депрессии

Реактивная 38,7±1,5 32,2*2,1 * 37,2*1,7 33,0*1,3* **

тревожность

! Личностная 50,5+1,5 43,3+2,0* 49,9+0,1 46,8+1,5* **

1 тревожность

Примечание *р<"0,05 в сравнении показателей одной группы до и после лечения,

**р<0,05 в сравнении показателей после лечения 1 и 2 групп,

Наряду со снижением значений общих показателей и улучшением качества жизни после курса лечения с применение ВКБ одновременно более значительно снизились показатели уровня депрессии и личное! ной тревожности у обследуемых пациешов

Данные о динамике показателей кровотока в позвоночных артериях у пациентов с СВБН до и после курса лечения в группах с применением ВКБ и ИВБ в сегментеV1.V2 изложены в таблицах 7,8

"1 аблица 7

Динамика показателей кровотока по позвоночным apiepimt в сегменте VI при лечении пациентов внутрнкостными и наравертебратьными блокадами (Mim)

Показа) ели СВБП (п=70) ВКБ СВБН (п-34) ПВБ

До лечения После лечения До течения После лечения

Диаметр ПА (мм) D S 3,5+0,5 3,55+0,2 3,6+0,6 3,63+0,5

3,8+0,2 3.8±0,6 3,39+0,3 3,5Ю,4

Объемная скорое1ь кровотока (мл/мин) D 75,5+7,8 94,9+10,9* 74,4+8,3 81,8+8,9* **

S 74,5+7,6 95,2+10,8* 73,9+8,7 80,0+7,9* **

Максимальная линейная скорость кровотока (см/с) D 37,4±1,7 40,5±0,2 37,7+1,2 37,8+1,8* **

S 37,8+4,1 44,8+4,5* 35,6+3,4 36,8+2,5* **

Пульсативный индекс D 1,98+0 2 1,6+0,1* 2,08+0,2 1,9+0,2**

S 1,7+0,2 1,5а 0,1* 1,9+0,2 1,8+0,1**

Примечание *р<0,05 в сравнении показатетей одной группы до и после лечения, **р<0,05 в сравнении показателей после лечения ] и 2 групп, В - правая позвоночная артерия, Б - левая позвоночная аргерия,

Таблица 8

Динамика показате leü кровотока но позвоночным артериям в сегменте V2 при лечении пациентов внутрнкостными и паравер!ебральными блокадами (Mim)

Показа) с ти СВБН (п=70) СВБН (п-34)

ВКБ ПВБ

До лечения После До лечения | После

течения | лечения

Максимальная линейная скорость кровоюка (см/с) D 29,2±2,3 28,6±3,8* 33,2±1,2 33,9±1,8* **

S 30,6±3,4 25,7±3,5* 28,4±3,4 32,3±2,5* **

Пульсативный индекс D 1,6±0,2 1,4±0,1 * 1,7±0,2 1,6±0,2**

S 1,6±0,2 1,5±0,1* 1,5±0,2 1,5±0,1**

Диаметр ПА (мм) D 3,3±0,5 3,5±0,2 3,4±0,б 3,4±0,5

S 3,6±0,2 3,8±0,6 3,7±0,3 3,6±0,4

Объемная скорость кровотока (мл/мин) D 75,3*7,8 84,2-110,9* 74,т,) 81,2±8,9* **

S 73,4±7,6 85,2±10,8* 73,9±8,7 80,0±7,9* **

Примечание *р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после лечения, **р<0,05 в сравнении показателей после лечения 1 и 2 групп,

D - правая позвоночная артерия, S - левая позвоночная артерия,

До лечения в первой и второй группах пациентов значение диаметров позвоночных артерий было в пределах нормальных величин, однако отмечалось снижение объемной и максимальной линейной скорости кровотока и высокие значения пульсативного индекса, После курса лечения в обеих группах диаметр ГТА в сегменте VI достоверно не изменился, но при этом отмечалось увеличение объемной и максимальной линейной скорости кровотока, как в первой, так и во второй группах, достоверно более выраженное в ipynne пациентов, получавших курс лечения с применением впутрикосгных блокад В сегменте V2 после курса лечения ВКБ достоверно увеличивался диаметр ПА, при этом уменьшалась максимальная и объемная скорость кровотока, что обусловлено расширением IIA в костном канале Достоверное снижение значения пульсативного индекса в первой группе свидетельствовало об уменьшении периферического сосудистого сопротивления Во второй группе у пациентов, получавших курс лечения с применением паравертебральных бтокад, имелась лишь тенденция к снижению значения пульсативнохо индекса в процессе лечения, следовательно, уменьшению периферического сосудистою сопротивления и улучшению венозно! о оттока из полости черепа.

Положительный эффект курса комплексно! о лечения пациентов с СВБН с применением ВКБ отмечен у 63 (90,5%) пациентов, ПВБ - у 25 (73,2%) пациентов

На рис 2 представлена динамика основных показателей неврологического обследования (% пациентов) до и после лечения и в течение года после окончания курса лечения с применением ВКБ

Рис 3

Динамика показателей неврологического статуса в течение года у пациентов с применением ВКБ

о

до леч. после бмес. 1 год леч.

□ позиционный горизонтальный нистагм Я координаторные расстройства

□ неустойчивость в позе Ромберга

У пациентов с СВБН до лечения с применением ВКБ позиционный горизонтальный нистагм до лечения ВКБ наблюдался у 34 (48%) пациентов, после лечения - у 7 (10%) больных; через 6 мес. у 11 (15%) пациентов; через год -16 (23%) пациентов. Координаторные расстройства до лечения ВКБ в 1 группе выявлены у 30 (43,2%), после лечения- 20 (28,6%); через 6 месяцев у 22 (31%); через год 23 (32%) больных. I 1еустойчивость в позе Ромберга до лечения ВКБ была выявлена у 65 (92,3%) больных, после лечения ВКБ - у 25 (35,7%) пациентов; через 6 месяцев у 29 (42%); через год - 30 (43%) больных.

Рис.4

Динамика показателей неврологического статуса в течение года у пациентов с применением ПВБ.

до печения бмес.

И позиционный горизонтальный нистагм В координаторные расстройства О неустойчивость в позе Ромберга

У пациентов с СВБН до лечения с применением ПВБ позиционный горизонтальный нистагм до лечения ПВБ наблюдался у 12 (36%) пациентов; после лечения - у 8 (24%) больных, через 6 месяцев у 9 (25%); через год у 10 (34%). Координаторные расстройства до лечения ПВБ в 2 группе выявлены у 1.4 (40%), после лечения- 10 (30%); через 6 месяцев у 11 (31%); через год у 12 (34%) пациентов. Неустойчивость в позе Ромберга до лечения ПВБ была выявлена у 25 (72%) больных, после лечения ПВБ - у 16 (46%) пациентов: через 6 месяцев у 15 (45%); через год у 17 (49%).

На рис 5 представлена динамика основных симптомов СВБН (%) у пациентов в течение года после курса комплексного лечения с применением ВКБ иПВБ

Рис 5

Динамика основных клинических симп гомов СВБН у пациентов

до леч после 6 мес леч

1 год

При опросе положительный результат лечения с применением ВКБ сохраняется в полугодовалый период наблюдения после стационарного лечения у 62 (88,7%) пациентов с СВБН, а при применении ПВБ - у 22 (63,1%) пациентов На протяжении oi 6 месяцев до 1 юда положительный эффект лечения с применением ВКБ сохранялся у 44 (62,4%) пациентов, при применении ПВБ - у 12 (33,4%) пациентов Порченные данные позволяют рекомендовать среднюю кратность стационарного лечения с применением ВКБ 1-2 курса в 1-2 года

ВЫВОДЫ

1 Болевой синдром у пациентов с спондилогснной вертебрально-базилярной недостаточностью характеризуется высокими показателями по данным визуальной аналоговой шкалы (6,1 балла), преобладанием психо-эмоциональной компоненты над сенсорной периферической составляющей боли по данным Русифицированного Мак-Гитловского опросника

2 Клиническими особенностями спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности является преобладание вестибуло-кохлеарных, вегеташвных расстройств над органической патологией Степень выраженности болевого синдрома и клинических проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности не зависят от морфолот ических изменений в шейном отделе позвоночника

3 Аффективные расстройства встречаются у 71% пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью и характеризуются высокими показателями уровня личностном тревожности и депрессии Уровень тревоги и депрессии коррелирует с

аффективной компонентой боли по данным Русифицированного Мак-Гилловского опросника, интенсивностью болевого синдрома по данным визуальной аналоговой шкалы и не зависит от личностных особенностей пациента

При снондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности пабчюдаются изменения гемодинамики в позвоночных артериях в сегменте VI, У2 в виде снижения линейной скорости кровотока и повышения индексов периферического сопротивления тканей У 80 % пациентов выявляется непрямолинейность хода позвоночных артерий между поперечными отростками позвонков приобрел енного -вертеброгенно! о характера Изменение хода позвоночных артерий снижает линейную и объемную скорость кровотока в сегмеше VI на 23%

При лечении пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью с применением внутрикостных блокад регресс болевою синдрома, клинических и допплерографических показателей оценивается, как выраженный и составляет более 50-70% от исходною уровня При использовании паравертебральных блокад регресс болевого синдрома, клинических и допплеро1рафических показателей - 30-50% и оценивается как хороший

При наблюдении пациентов с спондилсм еннои вертебрально-базилярной недостаточностью положительный результат лечения с применением внутрикостных блокад сохраняется в полугодовалый период после стационарного лечения у 88,7% пациентов, а при применении паравсртсбральных блокад у 63,1% пациентов На протяжении от 6 месяцев до 1 года положительный эффект лечения с применением внутрикостных блокад сохраняется у 62,4% пациентов, при применении паравертебральных блокад - у 33,4% пациентов Внутрикостные бтокады являются высоко эффективным, безопасным, пато! енетическим методом лечения в комплексной терапии пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При диагностике спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности комплексное применение болевых опросников (комбинированной ВАШ, РМБО, «схемы тела») и психотогического тестирования позволяет оценить спектр болевою синдрома и повышает точность оценки состояния больного, расширяет возможное™ контротя над эффективностью лечения

2 Обязательным в алгоритме исследования пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью следует считать цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с определением не только линейной скорости, но и объемной скорости кровотока.

3 В курс комплексной терапии пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью необходимо более широко применять метод внутрикостных блокад, что позволит улучшить трудовой прогноз и снизить риск развития осложнений Внутрикостные блокады наиболее эффективны при проведении процедуры в остистый отросток С2 и ость лопатки, среднюю кратность стационарного лечения с применением внутрикостных блокад рекомендуется проводить 1-2 курса в 1-2 года

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность ВКБ в лечении и реабили1ации пациентов с PC II Материалы Всероссийской конференции по реабилитации пациентов с PC - СПб - 2005, с 11-12 (соавт Соков Е Л , Ноздрюхина Н В, Струценко А А и др). 2 Частота встречаемости болевого синдрома и его особенности у пациентов с PC // Материалы Всероссийской конференции по лечению боли с международным участием - Самара - 2005, с 7-9 (соавт Соков Е Л, Ноздрюхина Н В, Струценко А.А )

3. Осгеогенная теория нейроортопедических заболеваний и применение внутрикостных блокад в клинике лечения боли Н Материалы И международного дистанционного конгресса по хирургии позвоночника и спинного мозга INTER SP1NE-2005 - C-1I6 - 2005, с 17-18 (соавт Соков Е Л, Струценко А А, Ноздрюхина Н В, Немаева А А )

4 Влияние шейного остеохондроза на течение вертебробазилярной недостаточности // Материалы II международного дистанционного конгресса по хирургии позвоночника и спинного мозга INI ER SPINE-2005 - С-Пб - 2005, с 910. (соавг Соков Е Л , Струценко А А, Корнилова Л Е , Пемаева А А)

5. Внугрикосные блокады в востановительном лечении клинических проявлений поражений межпозвонковых дисков шейно! о отдела позвоночника // Материалы III международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - М - 2006, с 23 ( соавт Соков Е Л , Корнилова Л Е, Филимонов В А, Струценко А А , Мансур НIO, Немаева А А)

6. Эффективность внутрикостных блокад в лечении клинических проявлений шейного остеогенеза // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» М - 2006, с 467-468 (соавт Соков Е Л , Корнилова Л Е , Филимонов В А , Струценко А А , Мансур Н Ю , Немаева А А, Гарабова НИ)

7 Влияние внутрикостных блокад на кровоток в позвоночных артериях при клинических проявлениях шейного остеохондроза // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» М - 2006, с 468 (соавт Соков Е Л .Корнилова Л Е, Филимонов В А, Струценко А А , Ефимова В И, Юргаева В Р, Немаева А А)

8 Влияние внутрикостных блокад на болевой синдром и гемодинамику в позвоночных артериях при спондилогенной всртебралыю-базилярной недостаточности И Журнал «Боль» - М - 2007 (соавт Корнилова JI Е ,

Соков Е Л , Филимонов В А , Ефимова В П , Юртаева В Р )

9 Применение внутрикостных блокад в комплексном лечении спондилогенной вертебралыю-базилярной недостаточности. // Материалы VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» М -2007, с 500-501

10 Динамика болевого синдрома и аффективных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недастаточностью в процессе лечения внутрикостными блокадами // «Вестник РУДП» М 2008(принята в печать)(соавт Корнилова Л Е , Соков Е Л , Филимонов В А )

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ДС - дуплексное сканирование

КПОП - клинические проявления остеохондроза позвоночника

КПШО - клинические проявления шейного остеохондроза

КТ - компьютерная томография

КЭ - количество экструзий

ЛСК - линейная скорость кровоюка

МПД - межпозвонковый диск

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПА - позвоночная артерия

ПДС - позвоночно-двигательныи сегмент

ПИ - пульсативный индекс

РИЬ - ранговый индекс боли

РИБс - ранговый индекс боли сенсорного класса

РИБа - ранговый индекс боли аффективного класса

РИБэ - ранговый индекс боли эвальютивного класса

СВБП - спондилогенная вертебрально-базнлярная недостаточность

ЧВД - число выбранных дискрипторов

ЧВДс - число выбранных дискрипторов сенсорного класса

ЧВДа - число выбранных дискрипторов аффективного класса

Позднякова Наталия Владимировна (Россия) Внутрикост ные блокады в комплексном течении спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности

Работа посвящена изучению эффективности внутрикостных блокад в комгпексном лечении пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью Проведено атоническое и инструментальное обследование и лечение с применением внуфикостных и паравертебральных блокад 104

пациентов в возрасте or 30 до 70 лет с клиническими проявлениями спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью Изучены клинико-психологические и гемодинамические проявления спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности под действием внутрикостных блокад Роль остеогснно] о фактора в развитии спондило1 енной вертебрально-базилярнои недостаточности подтверждалась более выраженным регрессом клинических проявлений, ботевого синдрома и улучшением церебральной гемодинамики в процессе лечения пациентов с применением внутрикостных блокад в сравнении с динамикой тех же клинических и параклинических параметров при лечении пациентов паравертебральными блокадами

Pozdnyakova Natalia Vladimirovna (Russia) Intrabone blokade during treatment patients with vertebral artery insufficncy from

cervical spondylosis

Work is devoted to learning of efficiency of treatment by intrabone blokades of patients with vertebra! artery insuffiency from cervical spondylosis

104 patients in the age of 30 - 70 years with vertebral artery insuffiency from ccrvical spondylosis were investigated with clinical and paraclimcal methods and received a treatment with application of intrabont and paravertebral blokedes During treatment by intrabone and paravertebral blokedes have been investigated clinical - psychology and cervical hemodynamicy manifestations of vertebral artery insuffiency from cervical spondylosis Role of osteogenic factor m development of clinical manifestations of vertebral artery insuffiency from cervical spondylosis contrived by more significant during treatment with intrabone blokedes m comparison with dynamics of the same clinical and paraehnical parameters in the treatment ol patients with application of paravertebral blokedes

Среди приоритетных проблем в неврологии цереброваскулярная патология и вертеброгенные заболевания прочно удерживают лидирующее положение в связи с их высокой медико-социальной значимостью (Brandt Т., 2000, 2001; Bulsara K.R., 2006). По разным данным, от50 до90 % населения планеты на каком-то этапе жизни испытывают боли, обусловленные остеохондрозом позвоночника (Saal J.А., 2989; Pearse J.M., 1994; Livshit G.,2001). По данным литературы шейный остеохондроз занимает 2-е место по распространенности жалоб после поясничного остеохондроза (Kan S.C., 1997). Кроме того, боли в спине и шее ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациентов (Попелянский Я.Ю., 1990), дезорганизуют не только функциональное состояние организма, но и изменяют психику и поведение людей (Подчуфарова Е.В. с соавт., 2003). Более чем у половины пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения (Григорьева В.Н., 2001, 2004; Leslie W.D., 2003).

Очевидно, что проблема лечения пациентов с вертеброневрологическрй патологией до сих пор не решена. Поэтому работа, посвященная совершенствованию лечения пациентов с данной патологией, является актуальной.

Литературные данные о происхождении болевого синдрома при шейном остеохондрозе противоречивы и не содержат единого мнения. Наиболее частой причиной возникновения болевого синдрома принято считать ирритацию рецепторов синувертебрального нерва Люшка в результате действия компрессионного (грыжа или протрузия межпозвонкового диска), дисфиксационного (ослабление фиксации пораженного ПДС), дисциркуляторного (отек, нарушение микроциркуляции, венозный стаз), воспалительного (реактивное воспаление, реакции клеточного иммунитета немедленного и замедленного типов) факторов. При этом формируются 6 патологические местные и распространенные миалгии, сопровождающиеся преимущественно функциональными изменениями. Уменьшаются объем активных и пассивных движений в суставах плечевого пояса (Попелянский Я.Ю., 2003).

На шейном уровне, помимо рефлекторных и компрессионных цервикомембранальных синдромов, возникают гемодинамические нарушения в бассейне вертебрально-базилярной артериальной системы (Мамонова Е.Ю., 2003), которые являются фактором риска возникновения и развития сосудистых заболеваний головного мозга или усугубления уже имеющихся нарушений мозгового кровообращения. В связи с чем, особую актуальность приобретает лечение пациентов с начальными формами недостаточности кровоснабжения мозга, предоставляющее реальную возможность снижения заболеваемости инсультом (Трошин В.Д., 1992; Бритов А.Н.,. Манвелов Л.С., 1997; Мартынов Ю.С. и соавт., 1998; Верещагин Н.В., 1998; Бурцев Е.М., 1998; Whisnant J.P.,; 1998Tiemeier Н., 2003).

Опираясь на опыт многолетнего использования ВКБ при нейроортопедических заболеваниях, мы сделали попытку оценить эффективность применения ВКБ у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью. В доступной литературе подобные работы отсутствуют. Одинаково высокие результаты лечения, подтвержденные и объективными параклиническими тестами, могут быть только при воздействии на патогенетические механизмы заболевания, что позволит максимально повысить эффективность лечения, сократить сроки пребывания больного в стационаре и зачастую неоправданные затраты на лечение (Тревел Дж., Симоне Д.Г.,1988). В связи с этим сформулированы цели и задачи исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучение клинико-психологических и гемодинамических проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности под действием внутрикостных блокад.

Задачи исследования

1. Изучить особенности болевого синдрома у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью (СВБН).

2. Изучить выраженность клинических проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности в зависимости от морфологических изменений шейного отдела позвоночника.

3. Изучить особенности аффективных расстройств и оценить их зависимость от количественных и качественных характеристик болевого синдрома при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.

4. Изучить состояние позвоночных артерий по данным дуплексного сканирования у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью

5. Изучить динамику клинических проявлений, болевого синдрома, аффективных расстройств и кровоток в позвоночных артериях у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью до и после лечения с применением внутрикостных и паравертебральных блокад.

6. Изучить ближайшие и отдаленные клинико-функциональные результаты применения внутрикостных и паравертебральных блокад в лечении больных с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью. Дать сравнительную оценку эффективности внутрикостных и паравертебральных блокад в комплексном лечении больных с СВБН.

Научная новизна

1. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения внутрикостных и паравертебральных блокад в комплексном лечении пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

2. Выявлено, что при применении внутрикостных блокад отмечается выраженный регресс болевого синдрома и депрессии, улучшается качество жизни пациентов.

3. Впервые выявлено, что для пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью характерно преобладание депрессивных расстройств над тревогой и определена корреляционная зависимость выраженности болевого синдрома и аффективных расстройств.

4. Показано, что применение внутрикостных блокад в комплексном лечении пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью оказывает влияние на гемодинамику в позвоночных артериях по данным дуплексного сканирования.

5. Выявлена высокая терапевтическая эффективность внутрикостных блокад в процессе лечения пациентов, что подтверждает участие остеогенных механизмов в формировании болевого синдрома при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.

Практическая значимость:

Проведенное исследование позволило рекомендовать применение внутрикостных блокад как один из эффективных методов лечения больных с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, что позволит улучшить трудовой прогноз и снизить риск развития осложнений.

Показано, что комплексное применение болевых опросников комбинированной ВАШ, РМБО, «схемы тела») наиболее полно и объективно отражает количественные, качественные и пространственные характеристики 9 болевого синдрома при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности. Кроме того, по данным РМБО возможна оценка спектра болевого синдрома с анализом его сенсорной и аффективной составляющих. Комплексное применение болевых опросников и психологического тестирования у пациентов расширяет возможности контроля над эффективностью лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Болевой синдром у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью по данным комбинированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) характеризовался, как выраженный. Выявлено по данным Русифицированного Мак-Гилловского опросника (РМБО) наличие периферического компонента болевого синдрома и определяющий вклад психо-эмоционального компонента в ощущение пациентами болевого синдрома.

2. Клинические проявления спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов не соответствовали морфологическим изменениям в шейном отделе позвоночника.

3. У всех обследуемых пациентов было определено преобладание высокого уровня депрессии над уровнем тревожности. Была выявлена высокая корреляционная связь между выраженностью болевого синдрома и уровнем депрессии, реактивной и в меньшей степени личностной тревожностью. Также определена корреляционная зависимость между уровнем депрессии, реактивной тревожностью и аффективными компонентами болевого синдрома (РИБа, ЧВДа).

4. Показатели кровотока в позвоночных артериях в сегментах VI, V2 характеризовались сниженными значениями максимальной линейной и объемной скоростей кровотока и высокими значениями периферического сопротивления в данном сосудистом бассейне. Наряду с этим у большинства пациентов выявлялось изменение хода позвоночных артерий приобретенного характера, что приводило к снижению показателей максимальной скорости кровотока в сегменте V2 на 23%.

5. При применении внутрикостных блокад в комплексном лечении пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью регресс болевого синдрома, клинических и допплерографических показателей определялся более выраженный, чем под действием паравертебральных блокад.

6. Внутрикостные блокады эффективны и безопасны в комплексной терапии у пациентов с клиническими проявлениями спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.

выводы

1. Болевой синдром у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью характеризуется высокими показателями по данным визуальной аналоговой шкалы (6,1 балла), преобладанием психоэмоциональной компоненты над сенсорной периферической составляющей боли по данным Русифицированного Мак-Гилловского опросника.

2. Клиническими особенностями спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности является преобладание вестибуло-кохлеарных, вегетативных расстройств над органической патологией. Степень выраженности болевого синдрома и клинических проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности не зависят от морфологических изменений в шейном отделе позвоночника.

3. Аффективные расстройства встречаются у 71% пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью и характеризуются высокими показателями уровня депрессии и личностной тревожности. Уровень тревоги и депрессии коррелирует с аффективной компонентой боли по данным Русифицированного Мак-Гилловского опросника, интенсивностью болевого синдрома по данным визуальной аналоговой шкалы и не зависит от личностных особенностей пациента.

4. При спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности наблюдаются изменения гемодинамики в позвоночных артериях в сегменте VI,V2 в виде снижения линейной скорости кровотока и повышения индексов периферического сопротивления тканей. У 80 % пациентов выявляется непрямолинейность хода позвоночных артерий между поперечными отростками позвонков приобретенного — вертеброгенного характера. Изменение хода позвоночных артерий снижает линейную и объемную скорость кровотока в сегменте V2 на 23%.

115

5. При лечении пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью с применением внутрикостных блокад регресс болевого синдрома, показателей психологического и клинического статусов оценивается, как выраженный. При использовании паравертебральных блокад регресс болевого синдрома, психологических и клинических показателей оценивается, как хороший. Применение внутрикостных блокад в комплексном лечении оказывает влияние на гемодинамику в позвоночных артериях в виде увеличения объемной скорости кровотока, уменьшения периферического сопротивления и расширения позвоночной артерии в сегменте V2.

6. При наблюдении пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью положительный результат лечения с применением внутрикостных блокад сохраняется в течение полугода после стационарного лечения у 88,7% пациентов, а при применении паравертебральных блокад - у 63,1% пациентов. На протяжении от 6 месяцев до 1 года положительный эффект лечения с применением внутрикостных блокад сохраняется у 62,4% пациентов, при применении паравертебральных блокад - у 33,4% пациентов. Внутрикостные блокады являются одним из эффективных, безопасных, патогенетически обоснованных методов лечения в комплексной терапии пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности комплексное применение болевых опросников (комбинированной ВАШ, РМБО, «схемы тела») и психологического тестирования позволяет оценить спектр болевого синдрома и расширяет возможности контроля над эффективностью лечения.

2. Обязательным в алгоритме исследования пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью следует считать цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с определением не только линейной скорости, но и объемной скорости кровотока.

3. В курс комплексной терапии пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью необходимо более широко применять метод внутрикостных блокад, что позволит улучшить трудовой прогноз и снизить риск развития осложнений. Внутрикостные блокады наиболее эффективны при проведении процедуры в остистый отросток С2 и ость лопатки, среднюю кратность стационарного лечения с применением внутрикостных блокад рекомендуется проводить 1-2 курса в год.