Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Внутрикардиальные аспекты коморбидности у больных стабильной стенокардией

На правах рукописи

(V

ПЕТРОВА Анна Васильевна

ВНУТРИКАРДИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ КОМОРБИДНОСТИ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ГЕМОДИНАМИКИ

14.01.05 - «Кардиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОНТ 2011

Ижевск - 2011

4857247

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Димов Анатолий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ховаева Ярослава Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Ежов Андрей Владимирович

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится " октября 2011 года 3Стасов На заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу. 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

Автореферат разослан « сентября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук ^^ f "' И.А.Казакова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) или коронарная болезнь сердца - КБС (Аронов Д.М с со-авт., 2006, 2009; Сторожаков Г.И., 2007 и др.) классифицируется как гетерогенная патология (Чазов Е.И., 1996) и изучается преимущественно по клинико-патофизиологическим формам. ИБС в популяции встречается до 9,8%, инфаркт миокарда (ИМ) - в 2,2% (Шакирова P.M. с соавт., 2005), стабильная стенокардия (СтСт)

- 1/3 от всех случаев ИБС (Рекомендации ВНОК, 2008). Но в изолированном виде они выявляются редко, так, ИМ у 17% мужчин и 32% у женщин (Верткин A.JI. с соавт., 2009).

Клинически и методологически очевидно, что вообще сочетание двух различных заболеваний преобразовывает их взаимно, представляя собой качественно новую патологию, а не количественную сумму двух её форм. Однако в этом плане специальных исследований по ИБС не существует, а имеющиеся единичные сведения, носят косвенный характер и зачастую противоречивы.

ИМ влияет на течение ИБС (Алферов С.П. с соавт., 2008; Воронова Е.И. с соавт., 2008; Чукаева И.И. с соавт., 2009), увеличивая смертность (Тищенко О.В., 2002), 1/3 больных погибают в первый год (Перепеч Н.Б., 2007; Chugh S.S., 2008; Kannel W.B., 1985). Отмечены особенности поражения коронарных артерий (КА) и у больных с безболевой ишемией миокарда (Бузиашвили Ю.Н. с соавт., 2004; Cohn P.F., 2003; Nademanee К. et al., 1987; Erne P. et al., 2007).

В структуре хронической сердечной недостаточности (ХСН) ИБС встречается в 63,7-67,4% случаях (Карпов Ю.А., 2004; Ма-реев В.Ю. с соавт., 2006; Отрохова Е.В. с соавт., 2007; Закирова А.Н. с соавт., 2008; Kannel W.B., 2000), а ХСН в структуре ИБС

- в 25-36% случаях (Шакирова P.M. с соавт., 2005; Отрохова Е.В. с соавт., 2007). Есть данные, что ХСН мало влияет на величину недостаточности КА (Барт Б.Я. с соавт., 2008; Петере З.Г. с соавт., 2008), по другим - эта связь находится (Мареев В.Ю., 2005; Боке-рия JI.A. с соавт., 2006; Сергеева С.С. с соавт., 2010; Kannel W.B.,

2000), например, при ХСН в 6-9 раз увеличен риск внезапной сердечной смерти (Мареев В.Ю., 2005; Kannel W.B., 2000).

Сочетание ИБС и артериальной гипертонии (АГ) отмечено в 79,4-84% случаях (Шакирова P.M. с соавт., 2005; Полковникова Т.Г. с соавт., 2010; Huntzinger А., 2008; ESH/ESC, 2007) и в популяции - в 8,1% (Шакирова P.M. с соавт.,2005). АГ увеличивает число пораженных КА до 79,3% случаев (Кардашевская Л.И., 2008; Olshansky S.J., 2005) и наиболее частый (78%) фактор риска ИМ (Малафеев А.В. с соавт., 2008; Pasternak R.C., 2003) и острого коронарного синдрома (81,7-84%) случаев (Гузь И.О. с соавт., 2008; Лебедева Л.В. с соавт., 2008; Stamler J. et al., 1993; Kannel W.B., 2000). Все сердечно-сосудистые события встречались только при АГ типа non-dipper (Гультяева Е.П. с соавт., 2008; Полковникова Т.Г. с соавт., 2010).

Коморбидность как закономерное (в связи с общими моментами этиологии и патогенеза), а не случайное сочетание патологии (Белялов Ф.И., 2009), требует выработки оптимальной стратегии сочетанных болезней (Bots M.L. et al., 2003). В этом плане в рекомендациях ВНОК обсуждены не все сочетания, имеющие актуальность (Недогода C.B., 2008; Перепеч Н.Б., 2008; Struijs I.N., 2006).

Цель исследования:

Обосновать существование ряда особых типов коронарной патологии - стабильной стенокардии и её кардиальных комор-бидных состояний.

Задачи исследования:

1. Сопоставить клинико-гемодинамическую картину больных с ИБС атеросклеротического генеза, имеющих изолированную СтСт (ИСтСт), СтСт с коморбидной патологией (СтСт+КП), и СтСт с коморбидной патологией в том числе, с исходом в окклюзию КА - ОКА (СтСт+КП+ОКА).

2. Установить соотношение клинико-гемодинамической картины коронарной, центральной (миокардиальной) и периферической (внекардиальной) хронической недостаточности кровообращения (ХНК) у больных с ИБС: имеющих ИСтСт, СтСт+КП и

СтСт с коморбидной патологией, в том числе, с ХНК П-Ш стадии по Стражеско-Василенко (СтСт+КП+ХНК).

3. Провести сопоставление клинико-гемодинамической картины у больных с ИБС: ИСтСт, СтСт+КП и СтСт+КП, в том числе, АГ (СтСт +КП+АГ).

4. Разработать математические модели этих клинико-гемоди-намических вариантов СтСт с коморбидной патологией и способы их прогнозирования.

Научная новизна:

- впервые теоретически обосновано существование особых типов СтСт как самостоятельных патологических процессов;

- обоснована необходимость интегративной оценки всей совокупности параметров и применения математического моделирования для доказательства существования различных типов СтСт и их прогноза;

- впервые фактически выявлено своеобразие патологии этих типов СтСт: СтСт+КП+ОКА, СтСт+КП+ХНК, СтСт+КП+АГ;

- впервые предложена концепция, что при СтСт коронарное, миокардиальное (центральное) и периферическое (внекарди-альное) звенья кровообращения являются относительно самостоятельными (автономными) явлениями;

- создан интегративный «Способ оценки коронарной недостаточности кровообращения». Патент № 2325115 от 27.05.2008.

- впервые разработаны способы прогноза коморбидных со-стояний:стенокардиивсочетаниисокклюзиейкоронарныхартерий (инфаркта миокарда), стенокардии в сочетании с хронической недостаточностью кровообращения, стенокардии в сочетании с артериальной гипертонией, прошедших экспертизу в Роспатенте и имеющих приоритеты соответственно - № 20101411662/14(059785) от 11.10.2010; № 20101411661/14(059784) от 11.10.2010; №20101411664/14(059787) от 11.10.2010.

Практическая значимость:

1. Показано, на примере СтСт, что её внутрикардиальная ко-морбидность приводит к изменению её клинико-гемодинамичес-

кой сущности и эти варианты течения следует рассматривать как самостоятельные типы СтСт.

2. В этих случаях диктуется необходимость разработки иных терапевтических подходов уже с учетом иных гемодинамических ситуаций.

3. Предложенные способы прогноза этих типов СтСт дают возможность целенаправленной превенции искомой патологии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Концептуально (с методологических, клинических и математических позиций) обосновывается гипотеза о взаимном преобразовании патологических процессов, в частности, имеющих место при взаимовлиянии СтСт и её коморбидных состояний, подтверждаемая фактами—особенностями клиники и гемодинамики, т.е. сочетание двух и более различных заболеваний, как в пространстве, так и во времени, представляет собой не только количественную, но качественно новую ситуацию, например, СтСт+ИМ Ф ИМ+СтСт.

2. Показано, что существование множественного числа типов СтСт при наличии коморбидных состояний, их сложная взаимосвязь и взаимовлияние, а также многообразие патогенетических моментов, обуславливают недостаточность общепринятой методики — анализа каждого признака в отрыве от других, и предопределяют необходимость применения современных информационных технологий и математического аппарата для совокупной оценки клинико-патогенетического образа каждого из типов СтСт. Наиболее распространенные и значимые для практики, идентифицированы и спрогнозированы как высоко специфические патологические состояния с помощью математического моделирования.

3. Исходя из соотношения клинических и гемодинамических элементов патогенеза трех звеньев кровообращения - коронарного, центрального (миокардиального) и периферического (внекар-диального) предложена концепция об их определённой автономности, что предполагает существование между ними не только последовательных причинно-следственных связей, но и иных, требующих дальнейшего изучения.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений стационаров ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (РКДЦ МЗ УР), МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней и госпитальной терапии ГОУ ВПО ИГМА.

Личный вклад соискателя:

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения, проведении анкетного обследования, в изучении архивных историй болезни РКДЦ. Выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций и оформление диссертации.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 30-летию РКДЦ МЗ УР (Ижевск, 2009 г.), на межрегиональной научно-практической конференции (Ижевск, 2010 г.), на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и военно-полевой терапии, кафедры врача общей практики с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ВПО ИГМА и врачей ГУЗ РКДЦ МЗ УР в 2010-2011 гг.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ - 5 и монография - 1.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического списка. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 200 источников (из них и 55 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования:

Проведен сплошной одномоментный ретроспективный анализ 1560 архивных историй болезни специализированного кардиологического отделения за 6 лет и отобрана репрезентативная выборка из 177 случаев, где у 21 человека (11,8%) были малоиз-менённые КА. Критерии включения были: больные с ангиналь-ным синдромом, имеющие комплекс инструментального обследования: коронароангиография (КАГ) и заключительные (25-35 день госпитализации) данные - ЭхоКГ, велоэргометрии (ВЭМ), рентгенографии органов грудной клетки, суточного монитори-рования ЭКГ (СМЭКГ), количественной оценки ЭКГ по Ю.Н. Шишмареву (1982,1989). Результаты КАГ оценивались с получением индекса коронарной недостаточности (ИКН) — показателя, учитывающего количественные и качественные изменения КА и их топическую диспозицию (Димов A.C. с соавт., 2008). ХСН оценивалась по ФК (NYHA) и уточнялась по дисфункции и ре-моделированию миокарда, а при оценке стадий (внесердечных проявлений как фрагмента ХСН) обозначалась как ХНК. Критериями исключения были: все тяжелые и острые (или обострение хронических) заболевания внутренних органов, в особенности - сахарный диабет, метаболический синдром, хроническая об-струкгивная болезнь легких, выраженные (гемодинамически значимые) нарушения ритма сердца, не выше 1 класса градации желудочковых экстрасистол по В. Lown, пороки сердца, системные заболевания соединительной ткани и другие.

Клинические, инструментальные и социально-психологические показатели в случаях их качественной характеристики в историях болезни, оценивались по балльной системе (Димов A.C. с соавт., 2004). Каждый параметр имел шифр из латинских букв, а его показатели градуировались в баллах (от 1 до 5) в зависимости от их выраженности (интенсивности), где минимальным оценивались нормальные, а максимальным - крайне отрицательные (патологи-

ческие) значения или иные высшие показатели. Статистическая обработка результатов и достоверность различий параметров проводились с помощью методов вариационной статистики по общепринятой методике, с привлечением пакета программ SPSS-15, в частности, многофакторного дискриминантного анализа. По критерию х2 Пирсона оценивалась мощность вклада дискриминантных функций. Результаты исследования представлены показателями средней величины (М), ошибки репрезентативности (т), среднего квадратического отклонения (о), t-критерия Стьюдента.

В соответствии с поставленными задачами, 177 наблюдений рассматривались, исходя из нозологических критериев, в трех ракурсах (каждый из трех групп, с увеличением их тяжести от 1 к 3) по единообразному плану. В первом ракурсе исследовались 156 пациентов, имевших абсолютную недостаточность КА атероскле-ротического генеза. В 1 группу входили 27 больных с условной ИСтСт, ввиду обязательного наличия у них ХСН ФК-1 (NYHA); во 2 группу - 48 больных, имевших сочетания СтСт с коморбид-ной кардиальной патологией (AT, XHK-II-III ст., без данных за ИМ и/или ПИКС) - СтСт+КП; 3 группа - 81 человек имели окклюзию КА (ОКА) в виде перенесённого ИМ (>1 месяца) и/или ПИКС - СтСт+КП+ОКА. Во втором ракурсе (177 больных) группы состояли: 1 - из ИСтСт - 32 человека; 2 - СтСт+КП (ОКА, АГ, но без признаков XHK-II-III ст.) - 98 человек; 3 - также из СтСт+КП, но имеющая XHK-II-III ст. - 47 человек. В третьем ракурсе группы состояли: 1 - из ИСтСт - 32 больных; 2 - СтСгИСП (ОКА, XHK-II-III ст., но без АГ) - 32 больных; 3 - СтСт+КП+АГ, где кроме КП, имелась АГ преимущественно II-III степени - 113 больных.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 1560 историй болезни в 1165 случаях в заключительном диагнозе фигурировала СтСт, в том числе: ИСтСт — в 42 случаях, а её сочетания - в остальных 1123 случаях: СтСт+АГ - 302, СтСт+ХСН (ФК 2-4) -164, СтСт+ИМ/ПИКС -118, СтСт+СД - 26, СтСт+АГ+ХСН (ФК 2-4) - 421, СтСгКАГ+СД- 31, СтСт+СД+ХСН (ФК 2-4) - 23, СтСт+АГ+СД+ХСН (ФК 2-4) - 38 случаях.

Таблица 1.

Основные показатели клиники у 177 больных КБС в сочетании с коморбидной кардиальной патологией

(сокращения см. в тексте)

Параметры в баллах: боли в груди: (№1-6), толерантность и нитраты (№7-10), коморбидностъ (№13-16), одышка I - ракурс рассмотрения соотношения показателей КЛИНИКИ II - ракурс рассмотрения соотношения показателей КЛИНИКИ III - ракурс рассмотрения соотношения показателей КЛИНИКИ

1-группа: ИСтСт п=27. 2-группа: СтСт+КП п=48 3- группа: СтСт+КП +ОКА п=81 1-группа ИСтСт п=32. 2- группа СтСт+КП п=98. 3- группа СтСт+КП +ХНК п=47. I-группа ИСтСт п=32. 2-группа СтСт+КП п=32. 3-группа СтСт+КП +АГ п=113.

1 Характер 4,22±0,25 = 4,56±0,16) < (((4,93±0,04 4,1±0,3) < (4,7±0,1 = ((4,8±0,1 4,1±0,3) < (4,8±0,1 = ((4,7±0,1

2 Локализация 3,52±0,23) > (4,5±0,17 = ((4,8±0,07 3,6±0,2) < (4,6±0,1 = ((4,7±0,1 3,6±0,2) < (4,6±0,2 = ((4,7±0,1

3 Интенсивность 4,11±0,22 = 3,96±0,19) < (((4,68±0,09 3,9±0,2 = 4,3±0,1 = ((4,5±0,1 3,9±0,2) < (4,5±0,2 = 4,3±0,1

4 Стереотипность 2,74±0,23) > (1,83±0,19 = ((1,51±0,13 2,5±0,2) > (1,6±0,1 = ((l,6i0,2 2,5±0,2 = 1,8±0,2 = «1,6±0,1

5 Длительность 4,44±0,16) > (3,23±0,12) < (((3,83±0,09 4,2±0,2) > 3,7±0,1 = «3,5±0,1 4,2±0,2 = 3,7±0,2 = ((3,6±0,1

6 Сопров. явления 3,15±0,15 = 2,92±0,2) < (((4,02±0,14 2,9±0,2 = 3,6±0,2) < (((3,7±0,2 2,9±0,2) < (3,8±0,2 = ((3,5±0,1

7 По прямой 3,48±0,2 = 3,6±0,16 = 3,89±0,12 3,3±0,2 = 3,6±0,1 = 3,8±0,1 3,3±0,2) < (4,0±0,2) > (3,6±0,1

8 По лестнице 2,6±0,3 = 2,6±0,2 = 3,1 ±0,2 2,4±0,3 = 2,8±0,2 = 2,7±0,2 2,4±0,3 = 3,0±0,3 = 2,7±0,1

9 Расход 1,44±0,16 = 1,83±0,12) < (((2,22±0,09 1,4±0,1) < (1,9±0,1) < (((2,3±0,1 1,4 ±0,1) < (2,2±0,2 = ((2,0±0,1

10 Эффективность 3,96±0,29 = 4,27±0,2) < (((4,77±0,1 4,0±0,3) < (4,6±0,1 = 4,6±0,1 4,0±0,3 = 4,4±0,2 = ((4,6±0,1

13 Бронхит 1,4±0,2) < (2,1 ±0,2 = ((2,1±0,1 1,4±0,2) < (1,9±0Д = ((2,4±0,2 1,4±0,2) < (2,8±0,2) > («1,9±0,1

14 Плеврофиброз 1,1±0,1) < (1,6±0,2) < (((2,0±0,2 1,1±0,1) < (1,9±0,1 = ((1,9±0,2 1,1±0,1) < (1,6±0,2 = ((2,0±0,1

15 Пневмофиброз 1,4±0,2) < (2,2±0,2 = ((2,3±0,1 1,5±0,2) < (2,3±0,1 = ((2,2±0,2 1,5±0,2) < (2,6±0,2 = ((2,2±0,1

16 ПП (мм) 35,2±0,3 = 36,2±0,5 = ((35,8±0,3 35,1±0,3 = 35,3±0,3) < (((37,3±0,5 35,1±0,3 = 35,2±0,6 ((36,1±0,3

17 ПЖ (мм) 33,3±0,3) < (34,7±0,3 = ((34,6±0,3 33,4±0,3) < (34,1±0,2) < (((35,7±Ю,4 33,4±0,3 = 33,8±0,5) < (((34,9±0,2

18 ЛП (мм) 36,3±0,4) < (38,0±0,5 = ((38,6±0,4 36,4±0,4 = 37,2±03) (((40,6±0,7 36,4±0,4 = 38,0±0,6 = ((38,4±0,4

14 ОКА (баллы) - 100% 1,0±0,0) < (2,4±0,1) < (((3,0±0,2 1,0±0,0) (3,52±0,2) > (((2,8±0,1

15 ФКХСН (КУНА) 2,0±0,0) < (3,0±1,0) < (((3,5±0,6 2,0±0,0) < (3,0±0,1) < (((3,6±0,1 2,0±0,0) < (3,25±0,1 — (((3,2±0,1

16 АГ(баллы) 1,0±0,0) < 3,3±1,0 = ((3,0±1,4 1,0±0,0) > (3,14±0,12 = ((3,2±0,2 - - 100%

17 Одышка 2,4±0,1) < (2,9±0,1 = «3,1*0,1 2,3±0,1) < (2,9±0,1 = «3,1±0,1 2,3±0,1) < (2,9±0,1 = «3,0±0,1

18 Стаж одышки 1,0±0,0 = 1,02±0,02) < (((1,2±0,1 1,0±0,0) < (1,1±0,03 = ((1,2±0,07 1,0±0,0) < (1,2±0,1 = ((1,1±0,03

Примечание: Скобка «(« - означает статистическую достоверность отличия показателя от подобного в «соседней» группе. Две скобки -«((« - означают статистическую достоверность отличия показателя от подобного в предыдущей группе по отношению к «соседней». Три скобки -«(((«- означают статистическую достоверность отличия показателя от подобного в «соседней» и предыдущей группе одновременно. Знаки: =, < и > означают соответствующее соотношение величин показателей при их статистически достоверном различии.

Таблица 2.

Основные показатели гемодинамики, отражающие состояние коронарного, центрального (миокардиального) и периферического кровообращения у 177 больных КБС в сочетании с коморбидной

кардиальной патологией (сокращения см. в тексте)

№ Параметры кровотока: коронарного (№1-6), миокардиального (№7-11), периферического (№12-13) I — ракурс рассмотрения соотношения показателей гемодинамики 11 - ракурс рассмотрения соотношения показателей гемодинамики III - ракурс рассмотрения соотношения показателей гемодинамики

1-группа: ИСтСт п~27 2-группа: СтСт+КП п=48 3- группа: СтСт+КП +ОКА п-81 1-группа ИСтСт п=32 2- группа СтСт+КП п=98 3- группа СтСт+КП +ХНК п=47 1-группа ИСтСт п=32 2- группа СтСт+КП п-32 3- группа СтСт+КП +АГ п=113

1 Доля стенозов >60% (в %) 81,5±8,3 - 89,6±4,6 = 96,3±2,1 84,4±6,4 - 83,7±3,7 - 89,4±4,5 84,4±б,4 = 93,8±4,26 - 83,2±3,52

2 ИКН в баллах 1075,12±179 = 957,72±100 - 1220,5±90 807± 169,9 = 896±80,3) < (((1213±119 807,5±169 - 929,9±98 = 1012,0±83

3 £ времени ишемии 6,<¡±0,1 < (25,6±8,7 = 8,0±2,5 6,0±0,0, 34,8±15,0, - ((14,8±3,4 6,0±0,0 = 10,3±4,5 = ((31,7±12,1

4 Число эпизодов ишемии 4,7±1,8 = 5,8±0,9) > (3,2±0,3 5,2±1,3 - 4,4±0,6 - 4,9±0,7 5,0±0,0 - 5,0±0,0 - 4,9±0,04

5 Доля в % ВЭМ-пробы (+) 25±5,4 - 41,6±10,03 - 25,9±5,96 12,5±6,7) < (37,5±7,6 - ((52,4±11,0 12,5±6,75 - 18,2±11,6) < (((48,0±7,07

б Достигнутый по ВЭМ уровень Вт 60,<Ш),0 - 61,1±33,1 = ((83.U29.2 93,7±21,7 = 87,8±9,2) > (61,3±8,03 93,67±21,6 = 62,5±8,8 - 77,75±7,3

7 ФВ (%) «5,63±1,6 62,5±1,2) > (((56,4±0,9 65,3±1,07) > (60,8±0,7) > (((56,2±1,4 65,3±1,1) > (55,1±1,5) < (((60,5±0,7

8 КСО (см3) 49,6±1,8 = 52,5±2,95) < (((63,98±2,5 49,7±1,8 = 53,4±1,5) < (((70.0±4,3 49,7±1,8) < (65,6±5,2 в ((56,7±1,8

9 КДО(см^) 137,8±3,3 = 138,3±4,5) < («152,3±3,8 137,4±3,2 = 138,0±2,4) < (((164,3±б,1 137,4±3,2) < (152,3±6,7 *> 144,6±3,0

10 Фаза диастолы — DTE милл/сек 158,4±11,1 - 162,8±18,4 - (((165,9±23,4 157,7±2,1 - 162,6±2,1 - ((170,4±3,9 157,7±2,1 - 161,7±3,2 - ((166,0±2,2

11 МОС (л) 5,7±0,1) < (6,4±0,2) > ((б,05±0,01л 5,8±0,09) < (6,2±0,08 - ((6,3±0,02 5,8±0,09 - 5,6±0,09) < (((6,34±0,09

12 МКК (баллы) 1,0±0,0) < (1,2±0,4) < (((1,4±0,5) 93,6% 1,0±0,0) < (1,3±0,1 - ((1,3±0,1

13 БКК (баллы) 1,0 = 1.0 = 1,1 - - 6,4% 1,0 1,0 1,03±0,03

14 ОКА (баллы) - _ 100% 1,0±0,0) < (2,4±0,1) < (((3,0±0,2 1,0±0,0) < (3,52±0,2) > (((2,8±0,1

15 ФК ХСН NYHA 2,0±0,0) < (3,0±1,0) < (((3,5±0,6 2,0±0,0) < (1,9±0,04) < (((3,04±0,04 2,0±0,0) < (2,4±0,1) > («2,2±0,1

16 АГ(баллы) 1,0±0,0) < 3,3±1,0 = ((3,0±1,4 1,0±0,0) > (3,14±0,12 = ((3,2±0,2 - - 100%

17 ФКСтСт 2,7±0,15) < (3,7±0,13) < (((4,03±0,1 2,7±0,1) < (3,7±0,1) < ff(4,0±0,l 2,7±0,1) < (3,9*0,1 = ((3,8±0,1

Примечание: Скобка «(« - означает статистическую достоверность отличия показателя от подобного в «соседней» группе. Две скобки - «((« - означают статистическую достоверность отличия показателя от подобного в предыдущей группе по отношению к «соседней». Три скобки -«(((« - означают статистическую достоверность отличия показателя от подобного в «соседней» и предыдущей группе одновременно. Знаки: =, < и > означают соответствующее соотношение величин показателей при их статистически достоверном различии.

Итоги Iракурса (см. табл. 1 и 2) заключались в том, что статистически значимое нарастание показателей от 1 к 3 группе в связи с тяжестью клиники и числа коморбидной патологии имелось только по 4 параметрам (здесь и далее до 2 ракурса, как пример, даны соответственно - шифр и/или название параметра, баллы или абсолютные показатели, уровень достоверности): СУ - ФК СтСт: 2,7±0,2,3,7±0,1 и4,0±0,1 (Р,.2<0,001, Р2.3<0,05, Р13<0,001), 00-ФК ХСН: 1,0±0,0, 3,04±0,2 и 3,47±0,1 (Р,_ <0,001, Р2.3<0,01, Р,.3<0,001), АР - частота и тяжесть плеврофиброза: 1,1 ±0,1, 1,6±0,2 и 2,0±0,2 (Р12<0,01, Р2 3<0,05, Р, 3<0,001) и г-ХНКпо венозной части МКК: 1,0±0,0,1,2±0,1 и 1,4±0,1 (Р, 2<0,01, Р2 3<0,01, Р, 3<0,001).

Одновременно, в этих 3 группах вообще не было достоверных различий (Р>0,05) межгрупповых показателей по 24 параметрам: Е1 - соотношение полов, ЕК - возраст, ВК - толерантность к физической нагрузке, НБ - частота ишемической реакции по ВЭМ, СХ - уровень ИКН, ЬЮ - число гемодинамически значимых стенозов КА, V - частота и тяжесть ХНК по БКК, ОУ - мощность ЛЖ, DW - мощность ПЖ и др.

Третья группа отличалась от второй более выраженными показателями по ещё 14 (всего 18) параметрам: типичность -4,22±0,25,4,56±0,16 и4,93±0,04 (Рь>0,05, Р2.3<0,05 иР,.3<0,01)и интенсивность боли в груди - 4,11±0,22,3,96±0,19 и 4,68±0,09 (Р,_ 2>0,05, Р2 3<0,001, Р13<0,05); эффективность - 3,96±0,29, 4,27±0,2 и 4,77±0,1 (Р, >0,05, Р2 3<0,05, Р,.3<0,01) и суточный расход нитратов - 1,44±0,16, 1,83±0,12 и 2,2±0,09 (Р,.2>0,05, Р2.3<0,01, Р,. 3<0,01); стаж стенокардии - 3,07±0,3,3,1±0,2 и 3,72±0,16 (Р) 2>0,05, Р2о<0,01,Рьз<0,05) и одышки - 1,0±0,00,1,02±0,02и 1,19±0,05 (Р, 2>0,05, Р2.3<0,01, Р, 3<0,001); величина ФВ ЛЖ (%) - 65,63±1,65, 62,5±1,2 и 56,4±0,9 (Р,.2>0,05, Р2.3<0,001, Р,. <0,001), КСО (см3) - 49,6±1,8, 52,5±2,95 и 63,98±2,5 (Р,.2>0,05, Р2.3<0,01, Р| 3<0,001), КДО (см3) - 137,8±3,3, 138,3±4,5 и 152,3±3,8 (Р,.2>0,05, Р2.3<0,05, ?! 3<0,01); частота очаговой дискинезии стенок ЛЖ - 1,0±0,0, 1,0±0,0 и 2,6±0,1 (Рм<0,001, Р,.3<0,001), ОКА - 1,0±0,0, 1,0±0,0 и 3,7±0,1 (Р2 3<0,001, Р, 3<0,001). И, наоборот, показатели во 2

группе были значимее по 5 параметрам: МОС (мл) - 5778,4±103, 6438± 152 и 6054,9±89,1 (Р12<0,001, Ры<0,05, Р, 3<0,05), число эпизодов ишемии по СМЭКГ - 4,67±1,8, 5,78±0,9 и 3,19±0,3 (Р, 2>0,05, Р23<0,01, Р, 3>0,05); длительность боли, приведшая к последней госпитализации - 4,44±0,16, 3,23±0,12 и 3,83±0,09 (Р,_ 2<0,001, Р23<0,001, Р, 3<0,001); уровень образования - 3,0±0,4, 3,26±0,14 и 2,85±0,11 (Р2 3<0,05); профессионально-должностной статус - 2,25±0,4, 2,48±1,17 и 2,02±0,14 (Р23<0,05).

Не было достоверных различий показателей между 2 и 3 группами, кроме упомянутых 24, ещё по 31 (всего по 55) значимым клиническим и гемодинамическим параметрам: привычная длительность и типичность локализации боли в грудной клетке, суммарное время ишемии миокарда (по СМЭКГ), суммарная величина ряда параметров и достигнутая мощность по ВЭМ, величина ПЖ, ЛП, УО, СрЛАД, КТИ, БТ, частоте и тяжести АГ, одышки, ЛАГ (по данным рентгенографии и ЭхоКГ); толщина МЖП и ЗС ЛЖ, степень атеросклеротических изменений аорты по ЭхоКГ и др., показатели которых в большинстве случаев превосходили таковые в 1 группе.

В итоге определилось, что: а) все три состояния (ИСтСт, СтСт+КП и СтСт+КП+ОКА) имеют своё клиническое «лицо», но при показателях достаточно разнонаправленного (иногда и противоречивого) характера, как внутри одной группы, так и межгрупповые; б) несмотря на равенство ИКН и числа стенозов КА во всех группах, клинические проявления стенокардии были наибольшими в 3 группе, то есть связь ангинального синдрома и гемодинамически значимых стенозов не подтверждалась; в) при примерно равном состоянии КА более заметные проявления ишемии миокарда были по СМЭКГ и ВЭМ во 2, чем 3 группе; г) при этом имелось ухудшение значимых морфофункциональных показателей миокарда (ФВ, КСО, КДО, ЭТ) в 3 группе; д) несмотря на достоверное увеличение МОС только в 2 группе, уменьшение ФВ, увеличение КСО, КДО и ОТ только в 3 группе, ХНК по малому кругу кровообращения фиксировалась уже во 2 и, конечно,

в 3 группе, т.е. обнаружение собственно сердечной дисфункции (или миокардиальной ХСН) и ХНК не имели соответствия; е) «равное» положение 2 и 3 групп по проходимости КА при неравных 6 показателях клинической картины ангинального синдрома предполагают одновременно абсолютную и относительную недостаточность КА, в связи с ХНК, плеврофиброзом и, возможно, АГ, хроническим бронхитом, пневмосклерозом. Изложенное позволяет утверждать отсутствие обязательной последовательности цепи событий у больных СтСт с коморбидной патологией: недостаточность КА —> ишемия миокарда —> ухудшение центральной (миокардиальной) гемодинамики —> нарушение периферического кровообращения.

Итоги II ракурса (см. табл. 1 и 2) показали, что статистически значимая связь с тяжестью групп была по 6 параметрам в баллах: ОКА - 1,0±0,0, 2,4±0,1 и 3,0±0,2 (Ры<0,001, Р2.3<0,05, Р, 3<0,001), ФК ХСН (ЛУНА) - 1,0±0,0, 3,0±0,1 и 3,6±0,1 (Р,_ 2<0,001, Р <0,001, Р13<0,001), суточный расход нитратов -1,4±0,1, 1,9±0,1 и 2,3±0,1 (Р,.<0,01, Р23<0,05, Рьз<0,001), величина ФВ (%) - 65,3±1,1, 61,0±0,7 и 56,2±1,4 (Р12<0,001, Р2.3<0,01, Р,.3<0,001), ФК СтСт - 2,7±0,1, 3,7±0,1 и 4,0±0,1 (Р12<0,001, Р2. 3<0,05, Р, 3<0,001), размер ПЖ (мм) - 33,4±0,3,34,1±0,2 и 35,7±0,4 (Р, ,<0,05, Р2 3<0,001, Р, 3<0,001). Не было таковой - по 26 параметрам, в частности: соотношение полов, толерантность к физическим нагрузкам, число эпизодов ишемии по СМЭКГ, число гемодинамически значимых стенозов, величина УО, мощность ЛЖ и ПЖ, ХНК по БКК.

Статистически достоверно разнились показатели 2 и 3 групп, кроме указанных 6, еще по 14 клинически значимым параметрам: величина ИКН - 896,0±80,3 и 1213,0±119,3 (Р,.>0,05, Р2. <0,05 и Р13>0,05), стаж СтСт - 3,0±0,3, 3,3±0,1 и 3,9±0,2 (Рь>0,05, Р2 3<0,05 и Р, 3<0,05), средняя достигнутая мощность во время ВЭМ (Вт) - 93,7±21,7, 87,8±9,2 и 61,3±8,0 (Р,.2>0,05, Р2.3<0,05 и Р, 3>0,05), КСО (см3) - 49,7±1,8, 53,4±1,5 и 70,0±4,3 (Р,.2>0,05, Р2. 3<0,001, Р,.3<0,001), КДО (см3) - 137,4±3,2, 138,0±2,4 и 164,3±6,1

(Р,.^>0,05, Ры<0,001, Р,.з<0,001), КТИ (%) - 48,5±2,5, 48,1±1,0 и 56,5±2,97 (Р12>0,05, Р2.3<0,01, Р,.3<0,05), ХНК по МКК - 1,0±0,0, 1,0±0,0 и 2,0±0,1 (Р2 <0,001 и Р,3<0,001), размеры ПП (мм) -35,1±0,3, 35,3±0,3 и 37,3±0,5 (Р,.2>0,05, Р2.3<0,001, Р13<0,001) и ЛП (мм) - 36,4±0,4, 37,2±0,3 и 40,6±0,7 (Р,. >0,05, Р23<0,001 и Р,_ 3<0,001), выраженность атеросклероза аорты по ЭХО-КГ (баллы) - 2,9±0,07, 2,9±0,04 и 3,0±0,02 (Р1.2>0,05, Р2.<0,05 и Р,. >0,05), величина НМК (баллы) - 1,3±0,1, 1,4±0,1 и 1,9±0Д (Р12>0,05, Р2_ 3<0,001 и Р, 3<0,001), отягощенная наследственность по ИМ (баллы) - 4,0±0,0, 4,4±0,4 и 6,5±0,9 (Р,. >0,05, Р2.3<0,05 и Р,.3<0,01).

Не имели статистически значимых различий показатели 2 и 3 групп, кроме предыдущих 26, ещё по 33 параметрам (итого - 59), в частности: возраст больных, частота и тяжесть АГ; интенсивность, локализация, длительность боли, эффективность нитратов, длительность (по СМЭКГ) и частота ишемии миокарда по ВЭМ; величина ОТ, МЖП и ЗС ЛЖ, МОС, величина и стаж одышки и т.д. Таким образом, значительная часть параметров (59), в том числе, отражающие состояние ишемии миокарда, не отражали их связи с ХНК.

В итоге определилось, что во всех 3 группах имелось равное состояние КА (по числу гемодинамически значимых стенозов), при этом во 2 и 3 группах была примерно равная ишемия миокарда (как по длительности, так и числу эпизодов) и одинаковая толерантность к нагрузке (по ВЭМ и клинически) и, в то же время, преимущественно в 3 группе имелись значимые нарушения мор-фофункциональных миокардиальных показателей, то есть собственно ХСН (ФВ, КСО, КДО, МОС, ОТ и достигнутой мощности в Вт в ходе ВЭМ). Следовательно, коронарная и миокардиальная недостаточность не имеют соответствия, что свидетельствует о существовании и иных (возможно саногенетических) факторов в системе их причинно-следственных связей.

Несмотря на то, что во 2 группе также имелись значимые изменения ряда важных показателей: уменьшение ФВ, увеличение МОС и частоты ишемической реакции ВЭМ, в ней признаков на-

рушения периферического кровообращения (ХНК по БКК и/или МКК) не было. Исходя из их сопоставления с данными в 3 группе, следует условно полагать, что ХНК развивалось, как правило, при КСО > 70 см3, КДО > 164 см3, МОС > 6,3 л, ФВ < 56%, ОТ > 170 милли/сек, при достигнутой мощности в ходе ВЭМ < 60 Вт.

Таким образом, сопоставление показателей: состояния КА (коронарной проходимости), состояния микроциркуляции (по признакам ишемии миокарда), ХСН (по ремоделированию и дисфункции миокарда) и состояния периферического кровотока (ХНК) позволяет утверждать относительную самостоятельность (автономность) этих звеньев кровообращения.

По итогам III ракурса обнаружено 4 параметра, показатели которых имели статистически значимые изменения по всем 3 группам: частоте и тяжести ОКА - 1,0±0,0, 3,5±0,2 и 2,8±0,1 (Р,_ 2<0,001, Р23<0,001, Р, 3<0,001), очаговой дискинезии стенок ЛЖ - 1,0±0,0, 2,6±0,2 и 1,7±0,1 (Р12<0,001, Р2_3<0,001 и Р,_3<0,001), ФВ ЛЖ (%) - 65,3±1,1, 55,1±1,5 и 60,5±0,7 (Ри2<0,001, Р2 3<0,001 и Р, 3<0,001), хронического бронхита - 1,4±0,2, 2,8±0,2 и 1,9±0,1 (Р, 2<0,001, Р2 3<0,001 и Р, 3<0,001), будучи наименее благополучными во 2 группе.

В этих 3 группах вообще не было достоверных различий показателей по 25 существенным параметрам, в частности: стаж стенокардии, толерантность к физической нагрузке при ходьбе по лестнице, число эпизодов ишемии по СМЭКГ, достигнутая мощность по ВЭМ, мощность ЛЖ и ПЖ, УО частота и тяжесть ХНК по БКК, число гемодинамически значимых стенозов и др.

Несмотря на существенное различие 2 и 3 групп по составу нозологии, они не имели статистически значимых различий показателей еще по 40 (всего - 65) параметрам: средний возраст, частота и тяжесть ХСН (ЫУНА), локализация, интенсивность и характер ангинального синдрома, расход и эффективность нитратов, КДО, КСО, ОТ, КТИ, застой в МКК, стаж и степень одышки, суммарное время ишемии миокарда по ВЭМ, которые, как правило, по отношению к 1 группе имели достоверность их различий.

Вторая и третья группы (кроме указанных 4 параметров) достоверно различались показателями ещё по 10 (всего 14) параметрам: соотношение полов (баллы) - 1,0±0,0, 1,1±0,03 (Р2 3<0,01), величина ПЖ (мм) - 33,8±0,5, 34,9±0,2 (Р2 3<0,05), толерантность к физической нагрузке по пройденному расстоянию (баллы) - 4,0±0,2, 3,6±0,1 (Р2 3<0,05), число ишемической реакции по ВЭП (%) -18,2±11,6, 48,0±7,07 (Р23<0,05), частота аневризмы аорты и степень атеросклероза аорты по данным ЭхоКГ (баллы) - 3,0±0,001, 3,2±0,1 (Р23<0,01), МОС (мл) - 5621,0±96,5, 6380,6±89,6 (Р2 3<0,001), толщина ЗС ЛЖ (мм) - 9,7±0,2, 10,4±0,1 (Р2.3<0,01) и МЖП ЛЖ (мм) - 9,7±0,2, 10,4±0,1 (Р2.3<0,01).

Третья группа, включавшая 113 случаев с АГ, предполагалась как самая тяжелая по нозологическому составу, но вопреки этому у больных 2 по сравнению с 3 группой были статистически значимые изменения в худшую сторону кроме указанных 4 еще по 2 показателям в баллах: ХСН (ЛУНА) - 2,4±0,1, 2,2±0,1 (Р2 3<0,05), толерантность при ходьбе по ровному месту - 4,0±0,2, 3,6±0,1 (Р2 3<0,05). Третья группа от первой статистически значимо отличалась показателями в худшую сторону уже по 49 параметрам.

В итоге определилось, что: а) имелась разнонаправленность и несогласованность многих показателей, и их несоответствие клинической тяжести групп, при их приблизительно одинаковом коронарном статусе; б) присутствие АГ в 3 группе не усугубляло болевой синдром в груди и не увеличивало абсолютную коронарную недостаточность и частоту ишемии миокарда; в) при сопоставлении данных 2 и 3 групп, при их примерно равных показателях, как недостаточности КА, так и ишемии миокарда, имелись заметно превосходящие нарушения сердечной (миокардиальной) деятельности во 2 группе, чем в 3 группе, которые, в свою очередь, практически никак не отразились на развитии ХНК; г) это предполагает отсутствие прямой связи коронарной недостаточности и ишемии миокарда, а также миокардиальной и периферической недостаточности кровообращения.

В итоге, несмотря на статистическую значимость и клиническую важность большинства полученных признаков по всем трем ракурсам анализа, было трудно получить в целом интегра-тивный образ групп наблюдения.

Решение этой проблемы было реализовано методом математического моделирования как многофакторного и количественного метода и аргумента для доказательства особенностей этих типов СтСт. Из всех 192 параметров клинического, инструментального (преимущественно гемодинамического) и социально-психологического характера, заложенных в нашем исследовании для изучения СтСт, программой математической обработки в ходе отбирались наиболее значимые. Их комплекс позволял идентифицировать патологию каждой из групп наблюдения больных в 1,2 и 3 ракурсах, соответственно в: 85,2%, 89,6% и 90,1%; 96,9%, 99.0% и 93,6%; 81,3%, 90,6% и 92,9% случаях. Как пример даётся диспозиция ареала групп по 2 ракурсу (Рис. 1).

Для получения математических моделей методом дискри-минантного анализа сопоставлялись данные групп и, в качестве примера, приводится результат сопоставления 1-й и 3-ей групп: ИСтСт (п=27) и СтСт+КП+ОКА (п=81). Полученные 77 коэффициентов идентифицировали представителей той и другой группы с чувствительностью в 100% и специфичностью в 100%.

На графиках видно (Рис. 2), что основная масса наблюдений 1-й группы находится слева от «0» (центроид = -4,45), а основная

4

3

ЕШ Центроиды групп Д 1 группа ИСтСт о 2 группа СтСт+КП

-2 ■

-4

-6 -1-1-1-1-1-1-1-

-6 -4 -2 0 2 4 6 6 10

Рис. 1. Диспозиция ареала 3 групп наблюдения 2 ракурса

1 группа ИСтСт

3 группа СтСт+КП+ОКА

«0Ш,Цл

-7,0 -6,0 -5,0 -4,0 -3,0 -2,0 -1,5 0 1,5 3,0

Рис. 2. Распределение наблюдений в группах по данным дискриминантного анализа

масса наблюдений 3 группы находится справа от «0» (центроид = +1,48).

Из ряда полученных математических моделей, в том числе: СтСт+КП, СтСт+КП+ОКА, СтСт+КП+ХНК, СтСт+КП+АГ, приводится пример - ИСтСт, которая выглядит следующим образом (даны шифры параметров из латинских букв и их коэффициенты): = 29,881 хр - 108,939хЕ + 46,246хБ + 3,846x0 + 43,953хН-9,173x1+ 99,641x1-30,596хК+6,829хЬ-21,457хМ +20,114хК + 20,713x0+ 15,166хР+ 12,016хр-2,620x11+ 16,975x8+ 35,728хТ -8,861хи + 36,495хУ+245,406х\¥-4,114хХ+59,739хУ+8,576х2 + 53,912хАА - 1,143хАБ + 5,612хАЕ-19,363 хАБ + 4,402хАв

- 11,248хАН - 1,648хА1 - 28,062хА/ - 80,866хАК - 5,494хАМ + 36,476хАК + 72,972хАО - 42,746хАР - 3,280хА(3 - 16,733хАК. + 27,445хАУ - 11,835хА\^- 11,183 хАУ - 7,083 хАг - 1,171хВА

- 4,490хВВ + 2,224*ВС + 1,632хВО + 5,156хВЕ + 44,007хВР + 0,056хВС - 0,038хВН + 2,697хВ1 + 1,090хВК + 0,684хВЬ

- 0,041хВМ - l,121xBN + 0,419хВО + 5,132хВР - 0,385хВО + 1,035хВЯ + 34,803хВ8 - 17,046хВТ + 12,826хВИ + 2,938хВУ

- 38,032xBW + 9,555*ВХ - 0,0068хВ2 + 0,197хСС + 24,524хСБ + 1,021 хСЕ - 23,166хСБ - 1,544хСв - 40,172хСН - 9,149хС1 -33,786ха - 0,283 хСУ + 2,533хСУ- 0,606x00- 1279,635.

На основе математических моделей получены три способа прогноза (см. раздел новизны), пригодных для практики. Для

примера приводится «Способ прогноза инфаркта миокарда у больных коронарной болезнью сердца»:

пп 3,401х .К+ 4,688х CD+ 0,118х ДУ+2,252х ¿)/ + 5,515х £¿-39,39 ~ 2,487х ^ + 3,232xCZ? + 0,09x Z?F + 0,858x ¿>/ + 2,388х £¿-16,231

где: ПП - прогностический показатель; К - сопровождающие боль в груди явления (потливость, головокружение, слабость и др.): отсутствуют — 1 балл, заметные — 3, выраженные и превосходят боль

- 5 баллов; CD - фракция выброса ФВ ЛЖ (баллы): менее 45% - 5 баллов, 45-50% - 4 балла, 51-55% - 3 балла, 56-65% - 2 балла, более 66% - 1 балл. BY - время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ - DT (миллисек). DI - артериальная гипертензия (АГ): нет - 1 балл, I ст. тяжести (АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.)

- 2 балла, II ст. тяжести (АД от 160/100 до 179/109 мм рт. ст.) - 3 балла, III ст. тяжести (АД > 180/110 мм рт. ст.) - 4 балла, наличие АГ любой степени тяжести в сочетании с перенесенным инсультом - 5 баллов. EL-возраст в баллах: <20 лет -1 балл, 20-29 лет-2 балла, 30-39 лет-3 балла, 40-49 лет-4 балла, 50-59лет-5 баллов, старше 60 лет - 6 баллов.

ВЫВОДЫ

1. СтСт и её основные коморбидные ситуации представляются достаточно особенными формами патологии, которые, в соответствии с их математическими моделями, следует рассматривать как самостоятельные типы ИБС, возможно, требующими иной терапии.

2. В исследованных типах ИБС при примерно равном поражении КА обнаружена диссоциация между показателями характера и структуры болевого синдрома, частоты и величины ишемии миокарда, что позволяет предполагать между коронарным и мио-кардиальным (микроциркуляторным) кровообращением, помимо патогенетической причинно-следственной связи, и иные гемоди-намические механизмы, возможно - саногенетического характера.

3. Поскольку у больных СтСт, при увеличении частоты и тяжести коморбидной патологии, на фоне примерно равной абсолютной недостаточности КА, происходит увеличение ФК СтСт, ФК ХСН, то это предполагает одновремённое существование и отно-

сительной недостаточности КА (в результате повышения энергетической потребности миокарда), в том числе, и в связи с респираторной патологией, что создаёт различный баланс той и другой и разнонаправленность показателей клиники и гемодинамики.

4. У больных СтСт с коморбидной патологией следует условно полагать, что ХНК II-III ст. развивается при комплексе данных: КСО > 70 см3, КДО > 164 см3, МОС > 6,3 л, ФВ < 56%, DT> 170 милли/сек, толерантности по ВЭМ < 60 Вт.

5. Сопоставление клинических и гемодинамических элементов патогенеза кровообращения - коронарного, центрального (миокардиального) и периферического (внекардиального) позволяет утверждать существование относительной самостоятельности (автономности) этих звеньев кровообращения, что требует его изучения не только фрагментарно, но и с помощью методов комплексной (интегративной) оценки, в том числе математического моделирования.

6. Применение математических моделей СтСт и её коморбид-ных состояний позволило разработать способы прогнозирования возникновения: окклюзии коронарных артерий, внесердечных проявлений хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, имеющих высокую степень чувствительности и специфичности, обеспечивающих на практике возможность целенаправленных профилактических действий и адекватной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается в диагностических заключениях, касающихся ИБС, использовать количественную оценку каждого звена кровообращения:

• коронарного - по клиническим (ФК СтСт) и инструментальным показателям (оценка КАГ — по индексу коронарной недостаточности);

• микроциркуляторного - по признакам частоты эпизодов и суммарной суточной длительности ишемии миокарда (по данным мониторирования ЭКГ и/или проб с физической нагрузкой);

• центрального или миокардиального - по клиническим (ХСН ФК NYHA) и инструментальным (морфофункциональным) изменениям миокарда.

• периферического - по внесердечным проявлениям ХСН (согласно стадиям ХНК по классификации Стражеско-Василен-ко, уточняя их величиной застоя в большом и малом кругах кровообращения).

2. У больных с изолированной СтСт предложенными способами устанавливать возможность развития ИМ, АГ и ХНК (как фрагмента ХСН). При положительном заключении необходимо дополнительное обследование в этих направлениях, и, если в результате подтверждается искомая патология, то прогноз оправдан, если нет, то приверженность больного к развитию патологии в том или ином направлении сохраняется.

3. При интерпретации данных КАГ пользоваться их интег-ративной оценкой - ИКН (по числу, величине, топике стенозов КА), что обеспечивает, предложенный нами «Способ оценки коронарной недостаточности кровообращения». Патент № 2325115 от 27.05.2008.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрова, A.B. Проблема истинности современных представлений о сердечно-сосудистых заболеваниях (на примере коронарной патологии) / A.B. Петрова, В.И. Витер, A.C. Димов, К.А. Герцен, И.В. Юдинцева // Медицинская экспертиза и пра-во.-2011.-№1.-С. 19-25.

2. Петрова, A.B. О соотношении коронарной, миокардиаль-ной (центральной) и периферической хронической недостаточности кровообращения у больных коронарной болезнью сердца / A.B. Петрова // Врач-аспирант. - 2011. - № 3.2 (46). - С. 332-340.

3. Петрова, A.B. К обоснованию существования особого "фенотипа" коронарной болезни сердца - стенокардии в сочетании с окклюзией коронарных артерий / A.B. Петрова // Пермский медицинский журнал. -2011. -№ 3 (28).- С. 47-54.

4. Петрова, A.B. К обоснованию существования особого "фенотипа" коронарной болезни сердца при ее сочетании с хронической недостаточностью кровообращения / A.B. Петрова, A.C. Димов // Практическая медицина. - 2011. - № 4 (52). - С. 86-89.

5. Димов, A.C. Возможности прогнозирования кардиоваску-лярной патологии (обзор литературы) / A.C. Димов, A.B. Петрова, Н.И. Максимов, К.А. Герцен // Практическая медицина. -2011. -№4 (52).-С. 29-31.

6. Димов, A.C. Коронарная болезнь сердца - проблема комор-бидности (клинические и гемодинамические аспекты) / A.C. Димов, A.B. Петрова. - Lambert Academic Publishing, Saarbrücken, Germany, 2011. - 136 с.

7. Петрова, A.B. О соотношении клинических показателей и коронароангиографических данных при некоторых вариантах ИБС / A.C. Димов, A.B. Петрова, P.M. Валеева // Медико-санитарной части «Ижмаш» - 70 лет. Ижевск, 2009. - С. 209-214.

8. Петрова, A.B. Коронарная болезнь сердца: соотношение особенностей клиники, коморбидности и степени коронарной недостаточности / A.B. Петрова, P.M. Валеева, З.Д. Романова, A.C. Димов // От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы конференции, посвященной 30-летию кардиоцентра. Ижевск, 24-25.08.2009.-С. 76-80.

9. Петрова, A.B. Математическое моделирование как метод экспертизы состоятельности некоторых фенотипов коронарной болезни сердца: их патогенетической сущности и индивидуальности / A.C. Димов, A.B. Петрова // Проблемы экспертизы в медицине. - 2010. - № 3-4. - С. 39-42.

10. Петрова, A.B. Ишемическая болезнь сердца: значение ко-морбидной патологии для развития абсолютной и относительной коронарной недостаточности / A.B. Петрова, З.Д. Романова, А.С Димов // В: Опыт учителей и достижения современной научно-клинической практики. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора JI.A. Лещинского 14.12.2010. Ижевск, ИГМА, 2011.-С. 89-94.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ, АД, ВЭМ, ИБС, ИМ, КА, КАГ, КБС, ЛАГ, ЛЖ, МЖП, МКК, ПЖ, ПП, СМЭКГ, СтСт, ТЗСЛЖ, УО, ФВ, ФК, ФР, ХСН, ХНК, ЭКГ, ЭХОКГ, DT- согласно Российских рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии (Москва, 2008) и Национальным клиническим рекомендациям ВНОК (Москва, 2009), а также:

БКК - большой круг кровообращения, ИКН - индекс коронарной недостаточности, ИСтСт - изолированная стабильная стенокардия, КДО -конечный диастолический объем левого желудочка, КП-коморбидная патология, КСО - конечный систолический объем левого желудочка, КТИ - кардио-торакальный индекс, ЛП — левое предсердие, МОС — минутный объем сердца, НМК - недостаточность митрального клапана, ОКА - окклюзия коронарных артерий, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, СрЛАД - среднее легочно-артериальное давление.

Петрова Анна Васильевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.09.11 г. Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman. Тираж 100 экз. Зак. 843

Отпечатано на ризографе РИО ГБОУ ВПО ИГМА 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281