Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Внутрибрюшное давление как один из показателей определения тактики лечения пациентов с заболеваниями органов брюшной полости

Якубов Татар Жафярович

Внутрибрюшное давление как один из показателей определения тактики лечения пациентов с заболеваниями органов брюшной полости

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 [! ■.?

Москва-2012

005015378

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Затевахин Игорь Иванович Губайдуллин Ренат Рамилевич

Кузнецов Николай Алексеевич Степанов Николай Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «'2 » с' 2012 в /V часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М.Ш.Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Внутрибрюшное давление - давление, которое оказывают органы и жидкости, находящиеся в брюшной полости на ее стенки.

Брюшная полость (БП) является самой большой полостью тела человека, где расположен огромный пул кровеносной системы и множество нервных окончаний, то есть огромная рецепторная система. Поэтому повышение внутрибрюшного давления выше нормальных значений может привести к нежелательным последствиям. Возникая вследствие несоответствия вместимости брюшной полости ее содержимому, внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) является неспецифическим проявлением различных хирургических заболеваний. Вместе с тем, высокое ВБД имеет самостоятельное значение. В неблагоприятных исходах повышение ВБД играет в развитии системных расстройств если не ведущую роль, то конкурирует с ключевыми патогенными факторами. Установлено, что подъем ВБД может оказывать как непосредственное механическое воздействие на органы брюшной полости, так и опосредованное, через диафрагму, на легкие и сердце - до развития острой дыхательной недостаточности (ОДН) и декомпенсированной недостаточности кровообращения (Barnes G.E. с соавт., 1988; Richardson JD, Trinkle JK., 1976). ВБГ может являться причиной такого грозного осложнения, как абдоминальный компартмент синдром (Cheatham M.L., 1999; Malbrain MLNG, 2000, 2001; SugrueM,1998).

Согласно анализу научных работ, данные о частоте повышения ВБД сильно варьируют. При перитоните, деструктивном панкреатите и тяжелой сочетанной травме происходит значительное повышение внутрибрюшного давления в 30% случаев (Schein М. с соавт., 1995; Cheatham ML, 1999; Malbrain MLNG, 2000), при этом у 5,5% таких пациентов возникает полиорганная недостаточность. Наблюдения показали, что у пациентов после лапаро-томии по поводу закрытой травмы живота частота развития абдоминального

компартмент синдрома (АКС) достигает 15% (Гельфанд Б. Р., Хрипун А. И., Чадаев А. П., Проценко Д. Н., Махуова У, Б),

Степень повышения ВБД прямо коррелирует с выраженностью органных нарушений и величиной летальности. Diebel L.N. et al. (1992), Ridings P.C. et al. (1995) установили, что повышение внутрибрюшного давления выше 10 мм рт. ст. в течение 1-2 суток сопровождается летальностью в 3-7% случаев, а при увеличении этой величины более 35 мм рг. ст. в течение 6-7 часов приводит к неблагоприятным последствиям во всех наблюдениях (100% случаев).

По данным литературы, гораздо более объективным и точным критерием, в оценке тяжести состояния и прогнозировании исхода заболевания у пациентов с повышенным ВБД, служит динамика внутрибрюшного давления. Так, у пациентов с интраабдоминальной инфекцией в послеоперационном периоде изменение в течение 20-24 часов уровня интраабдоминальной гипер-тензии с 1-й степени до 3-й или со 2-й до 4-й (т.е. на два порядка) свидетельствует о неблагоприятном развитии «сценария» болезни - прогрессировании патологического процесса, неэффективности проводимых лечебных мероприятий. Такой вариант течения болезни требует неотложных корригирующих мероприятий - терапевтического или хирургического плана.

В последнее время широко обсуждается проблема повышения ВБД при различной хирургической патологии, особенно со стороны брюшной полости. Например, при деструктивном панкреатите определена корреляционная зависимость тяжести состояния по шкале APACHE II от величины внутрибрюшного давления, у больных с панкреонекрозом после лапароскопического дренирования брюшной полости (Мороз В. В., Замятин М. Н., Лямин А. Ю. 2007).

У пациентов с кишечной непроходимостью, асцитом, забрюшинными гематомами в результате разрыва крупных артерий, в малочисленных источниках отводится внимание факту повышения ВБД, однако судить об этих из-

менениях не представляется возможным, в связи с отсутствием достаточного количества наблюдений.

Зарубежная медицина отводит ВБД особое место и обязательно учитывает этот параметр. В Российской Федерации данный параметр учитывается мало, хотя методика измерения ВБД и интерпретация данных достаточно проста, требует минимальных экономических затрат и может применяться в любом стационаре.

Самым популярным и наиболее простым в исполнении остаётся способ оценки ВБД по уровню давления в мочевом пузыре. По данным Iberti TJ, Kelly КМ, Gentiii DR, Hirsch S, Benjamin E (1991), разница между внутрипу-зырным и внутрибрюшным давлением не значительна.

В настоящее время измерение ВБД широко изучается как самостоятельный параметр, повышающий качество диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости и активно использующийся во всех ведущих клиниках мира.

Изучение причин развития внугрибрюшной гипертензии, ее влияния на развитие отрицательных изменений со стороны органов брюшной полости, поиск путей снижения внутрибрюшного давления определяет актуальность данной проблемы, а также цели и задачи настоящей работы.

Цель и основные задачи исследования

Целью исследования является выработка рекомендаций по хирургической тактике лечения и определение прогноза заболевания у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости с учетом динамики внутри-брюшного давления.

Задачи работы:

1. Изучить показатели внутрибрюшного давления у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости и неспецифичности изменений внутрибрюшного давления в различных нозологических группах;

2. Определить диагностическую значимость внутрибрюшного давления при определении хирургической тактики ведения пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости;

3. Изучить взаимосвязь между уровнем внутрибрюшного давления и степенью тяжести состояния по шкале APACHE II у пациентов острой хирургической патологией органов брюшной полости;

4. Определить в плане прогноза заболевания критические параметры внутрибрюшного давления у пациентов острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Научная новизна работы

Впервые изучена динамика внутрибрюшного давления у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью с позиций оценки разрешения или прогрессирования кишечной непроходимости и определения дальнейшей тактики лечения.

Впервые внутрибрюшное давление проанализировано у пациентов с осложненными аневризмами.

Впервые определена корреляционная зависимость тяжести состояния по шкале APACHE II от величины внутрибрюшного давления у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и осложненными аневризмами.

Определены основные причины роста внутрибрюшного давления исследуемых групп пациентов.

Впервые внутрибрюшное давление рассмотрено не только как действующий фактор, который приводит к неблагоприятным последствиям, но и как индикатор течения хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Практическая значимость работы

Определена необходимость измерения внутрибрюшного давления у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью для диагностики и динамики кишечной непроходимости, что позволило определить тактику дальнейшего лечения больного. Отсутствие снижения внутрибрюшного давления или его увеличение, свидетельствовало о прогрессировании кишечной непроходимости и позволяло своевременно применить оперативное пособие.

Высокая степень корреляционной зависимости величины внутрибрюшного давления и тяжести состояния у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, панкреонекрозом, перитонитом, осложненными аневризмами позволяет прогнозировать течение и исход заболевания.

Измерение внутрибрюшного давления у пациентов с осложненными аневризмами и перитонитом, как дополнительный метод, позволяет определить распространенность процесса в брюшной полости и произвести дифференциальную диагностику.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Внутрибрюшное давление является неспецифическим показателем и эффективным параметром оценки улучшения качества диагностики и определения

тактики лечения у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости;

2. Уровень внутрибрюшного давления тесно коррелирует с тяжестью состояния пациентов и определяет прогноз у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;

3. Уровень внутрибрюшного давления определяет характер изменений в брюшной полости, а именно распространенность процесса.

Внедрение результатов работы.

Результаты выполненных исследований внедрены в повседневную практику сосудистых и хирургических отделений городской клинической больницы № 57 г. Москвы и хирургических отделений ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации.

Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Российском национальном исследовательском медицинском университете имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация.

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений № 1,2,3,4,5 ГКБ № 57 18 февраля 2011 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 3 работы, в том числе 2 статьи в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 рисунками, 10 таблицами и 7 графи-

ками. Список литературы включает 77 работ отечественных авторов и 95 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В основу работы положен анализ комплексного клинического обследования 146 пациентов, с ургентными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, сопровождающимися самой высокой летальностью, госпитализированных в клинику хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ на базе ГКБ №57 за период с 2005 года по 2009 год.

Для исследования выбраны 4 основные исследуемые группы больных: больные с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (ОСТКН), пан-креонекрозом, перитонитом, осложненными аневризмами брюшного отдела аорты. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл.1.

Группа Показатель Пол Возраст (годы) Всего

Муж. Жен. <50 51-60 61-80

ОСТКН (I группа) Абс. Число 21 17 9 13 16 38

% 55 45 24 34 42 100

Панкреонекроз (11 группа) Абс. Число 27 15 13 18 11 42

% 64 36 31 42,9 26,1 100

Перитонит (III группа) Абс. Число 17 21 9 14 15 38

% 45 55 24 37 39 100

Осложненные аневризмы (IV группа) Абс. Число 17 11 5 9 14 28

% 60 40 18 32 50 100

Таблица 1. Распределение исследуемых пациентов.

I основная исследуемая группа включала больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (п=38). На начальном этапе, у данной группы, применялось консервативное лечение (инфузионная, спазмолитическая, дезинтокси-кационная терапия, сифонные и очистительные клизмы, контроль пассажа бария

по желудочно-кишечному тракту). Догоспитальное развитие кишечной непроходимости составило 1-3 суток.

Пациенты с пзнкреонекрозом составили II основную исследуемую группу (п= 42). Из них 13 пациентов геморрагическим панкреонекрозом, 18 пациентов -жировым, 11 - смешанным. Диагноз устанавливали по совокупности клинических признаков и биохимических маркеров, данным ультразвукового исследования, и подтверждали, в дальнейшем, при проведении лапароскопического исследования органов брюшной полости.

Пациенты с диагнозом перитонит (п=38) составили III исследуемую группу. Руководствуясь принципами классификации, всех больных перитонитом разделили на 2 подгруппы, в зависимости от распространенности перитонита: пациенты с местным и распространенным перитонитом.

В IV группе находились под нашим наблюдением пациенты с осложненными аневризмами брюшного отдела аорты (п=28). Из них 17 пациентов с разрывом аневризм: 16 оперированных пациентов с разрывом брюшного отдела аорты, 1 пациент от операции отказался - через 2 суток наступила смерть больного (на секции разрыв аневризмы брюшного отдела аорты); 11 пациентов с диагнозом симптомная аневризма брюшного отдела аорты. Длительность заболевания колебалась в пределах 4-7 часов до момента поступления пациента в стационар.

Формирование этапов исследования

Как видно представленные группы пациентов различные по нозологической структуре, длительности наблюдения, выполнялось ли им оперативное пособие или нет, также имеют и ряд закономерностей и объединяющих факторов.

1 .Всем пациентам измерялось ВБД в первые часы от поступления в стационар.

2. В группах пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, панкреонекрозом ВБД измерялось в динамике.

3. В группах пациентов с осложненными аневризмами и перитонитом ВБД не измерялось в динамике в связи с кратковременностью дооперационного периода.

4. Всем пациентам параллельно с измерением ВБД определяли APACHE II.

5. В силу того, что срок наблюдения за пациентами с осложненными аневризмами и пфитооттом составил не более 24 часов, тяжесть состояния измерялась однократно при поступлении.

ВБД определяли по методу рекомендованным Всемирным Обществом по изучению Абдоминального Компартмент Синдрома, который заключается в следующем: пациент лежит на спине в горизонтальном положении. В мочевой пузырь вводится катетер Foley, раздувается баллон, опорожняется мочевой пузырь. К аспирационной части мочевого катетера присоединяется трехходовой кран в 1 порт. Во 2 порт тройника присоединяется градуированная в сантиметрах трубка с сечением 1,5 мм, в 3 порт с помощью шприца вводят 25 мл физиологического раствора в полость мочевого пузыря.

Синтетическая трубка располагается под углом 90 градусов по отношению к оси тела. После введения физиологического раствора кран открывается в направлении синтетической трубки. За нулевую отметку принимается верхний край лонного сочленения.

Надо отметить, что ни у одного пациента в анамнезе не было оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы и выраженных заболеваний мочеполовой системы.

Учитывая что, данный метод показывает измерения в сантиметрах водного столба, а в большинстве зарубежной и отечественной литературы и научных работах используется миллиметры ртутного столба, мы переводили показатели по формуле:

1 мм вод.ст. = 9,80665 Н/м2* = 10"4 кгс/см2 = 7,3556х10"2 мм рт.ст., т.е

1 см вод.ст. = 0,74 мм рт.ст.

Для объективной оценки состояния пациентов, эффективности проводимой терапии использовали шкалу APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).

Результаты исследования обрабатывали на компьютерах типа IBM РС/2. Статистическая обработка материала производилась на компьютере с помощью программы электронных таблиц "EXCEL" (Microsoft Coip. 2007), Primer of Bio-statistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz и Statistica 6.0 (Statsoft bic.) с определением достоверности, коэффициента корреляции и динамическое изменение признака.

Результаты исследования и их обсуждение.

В динамике измерение выполнялось I (с ОСТКН) и П (с панкреонекрозом) труппам пациентов в связи с характером патологии. В I группе достоверное динамическое изменение ВБД мы наблюдали у 83 % пациентов, во II группе 79 % пациентов. Т.е. ВБД реагировало на изменения со стороны органов брюшной полости в большинстве клинических наблюдений и для каждой группы в отдельности проявлялось специфическими изменениями. Так в I группе достоверно прослеживается четкое нарастание ВБД параллельно с прогрессированием ОСТКН в подгруппе оперированных пациентов и обратная ситуация в подгруппе не оперированных (см.табл.2,3).

Время измерения При поступлении Через 6 часов Через 12 часов Через 24часа Увеличение ВБД

X подгруппа оперированных пациентов в течение 6 часов (п=10) 14,8 %

ВБД(мм рпист.) 17,6 ±2.9 20,2 ±3,1*

II подгруппа оперированных пациентов в течеяие 12 часов (п=9) 35,5 %

ВЕД (мм рпист.) 14,1 ±4,1 15,9 ±4,2 19,1± 5.1*

Ш подгруппа оперированных пациентов в течение 24 часов (п=5) 75%

ВБД (мм рпист.) 11,3 ±1,3 12,5 ±1,3 15 ± 1* 19,8± 1,7*

Примечание. Звездочками отмечена достоверность различий по отношению к исходным

данным (р<0,05), исходными данными следует считать ВБД при поступлении

Таблица 2. Динамическое изменение ВБД оперированпых пациентов с ОСТКН.

Время наблюде- При по- 12 24 Динамика

6

ния (часы) ступлении

ВБД (мм рт.ст) 11,1 ±4,9 9,1 ±3,7 7,4 ± 2,6* 5,6 ±2,4* (50 %)

Примечание. Звездочками (*) отмечена достоверность различий по отношению к исходным данным (р<0,05), исходными данными следует считать ВБД при поступлении. Таблица 3. Динамика ВБД у неоперированных пациентов с ОСТКН.

Все вышеперечисленное обусловлено несколькими причинами. Первая - это объем содержимого кишечника. Вторая - газообразование, что также увеличивает внутрикишечный объем. Третья - ослабление или отсутствие перистальтики и тонуса кишечника, что способствует еще большему накоплению кишечного содержимого. В дальнейшем присоединяется фактор растяжимости передней брюшной стенки, когда мыщцы и фасции передней брюшной стенки активно оказывают сопротивление переполнению брюшной полости, в связи с ограниченностью их растяжимости, что в свою очередь еще сильней увеличивает ВБД. И если до этого момента нарастание ВБД происходило по арифметической прогрессии, то после присоединения этой причины по геометрической. Возникает порочный круг, который удается разрешить только операцией. У пациентов с ОСТКН в 16 ± 1,2 мм рт. ст. и выше наблюдался именно этот процесс, что требует оперативного лечения. Если до этой величины увеличение составляло в среднем 1-2 мм рт.ст., то после 3 и более мм рт. ст. (см. диаг, 1). Также прогностическое значение имеет ВБД измеренное при поступлении до начала лечения. Так в I группе ВБД при поступлении было выше в подгруппе оперированных пациентов, нежели не оперированных.

Оперированные в Оперированные в Оперированные в течении 6 часов течении 12 часов течении 24 часов

Примечание. Звездочками (*) отмечена достоверность различий (р<0,05) в подгруппе.

Диаграмма 1, Динамика изменений ВБД оперированных пациентов с ОСТКН.

Во II группе во всех случаях деструктивного панкреатита, в том числе и со смертельными исходами происходит снижение ВБД к 5-6 суткам почти в два раза (см. граф.1). Корреляционная зависимость между тяжестью состояния и ВБД наблюдается у «выживших» пациентов, а у «умерших» корреляция наблюдается лишь на 1-2 сутки панкреонекроза. Казалось бы, что здесь играет роль не ВБД, а другие факторы, влияющие на течение и исход панкреонекроза, однако в группе «умерших» достоверно (р<0,05) наблюдаются самые высокие цифры ВБД в 1 и 2 сутки наблюдения и составляет порядка 29,7 ± 3,4 мм рт.ст., поэтому измерение ВБД при поступлении имеет важное прогностическое значение.

График 1. Динамическое изменение ВБД у пациентов с панкреонекро

зом.

В исследуемых группах больных панкреонекрозом у 8 пациентов (19 %) ВБД составляло менее 10 мм рт.ст. и динамическое наблюдение за этими пациентами показало, что положительная динамика наступила в течение первых суток лечения. У 25 пациентов (60%) ВБД колебалось в промежутке от 10 до 20 мм рт.ст. У 15 пациентов (36 %) ВБД было 20 и более мм рт.ст.

По нашим данным имеется прямая зависимость между формой панкреонек-роза и величиной ВБД. Так у 33 % пациентов с жировым панкреонекрозом динамика ВБД отсутствовала при этом 94 % пациентов имели 1 степень ВБГ или ВБГ отсутствовало как таковое. В противоположность этому пациенты располагающие более тяжелыми по течению и прогнозу формами панкреонекроза (геморрагический и смешанный) находились в диапазоне 2 степени повышения ВБГ и составляли порядка 64%. И ещё 16% приходилось на критические степени ВБГ (3,4) для подгруппы геморрагического панкреонекроза.

Однократное измерение ВБД было выполнено у пациентов III и IV групп.

В III группе пациентов с перитонитом в 79 % наблюдений выявлена ВБГ, из них 77 % приходилось на больных с распространенным перитонитом. Больные с местным перитонитом имели достоверно более низкое ВБД (см.диаг.2). Кроме всего прочего больные с местным перитонитом не имели корреляции (т=0,3) с тяжестью состояния пациентов в отличие от подгруппы с распространенным перитонитом (г=0,76).

—-

* ** ЕшШ -

Местный пеоитонит Распространенный

перитонит

Вид перитонита

Примечание.

* - достоверность различий (р<0,05) ВБД;

** - достоверность различий (р<0,05) APACHE П.

Диаграмма 2. Величина ВБД и APACHE II у пациентов с перитонитом.

Это позволило определить нам ВБД как индикатор распространенности процесса в брюшной полости, т. е. чем выше ВБД или степень ВБГ, тем больше вероятность, что процесс захватывает больше областей брюшной полости.

ВБД более 10 мм рт.ст. (т.е. наличие ВБГ), наблюдалось в 64 % случаев IV группы пациентов с осложненными аневризмами брюшного отдела аорты. Причем 78 % пациентов с ВБГ приходилось на пациентов с разрывом аневризмы. ВБД в группе с симптомными аневризмами было достоверно меньше, чем у больных с разрывом и связано это с тем что, в брюшной полости и забрюшин-ном пространстве, находилось значительное количество крови, а также парез кишечника в связи с имбибицией кровью корня брыжейки.

Корреляция между тяжестью состояния и уровнем ВБД у данной подгруппы сильная (0,73), прямая (+) и достоверная (р<0,05), но все таки тяжесть состояния пациентов была выше в остальных исследуемых группах при равных значениях ВБД (см.диаг.З).

за

25 20 15 10 5 О

Примечание. * - достоверность различий (р<0,05) ВБД; ** - достоверность различий (р<0,05) APACHE II.

Диаграмма 3. Величина ВБД и APACHE П у папиентов с осложненными аневризмами

Во всех исследуемых группах распространенность процесса тесно взаимодействует с уровнем ВБД. Так у больных с панкреонекрозом, чем тяжелее форма, тем выше ВБД, а соответственно тяжелее изменения со стороны органов

брюшной полости. Так при геморрагическом панкреонекрозе ВБД в среднем составляло 23,3 ± 3,3 мм рт.ст., при смешанном 19,4 ± 3,4, а в подгруппе больных с жировым 14,4 ± 4,7. Межгрупповое различие смешанного и гемморагического панкреонекроза к жировому достоверно (р<0,05). В группе осложненных аневризм также имеется достоверное различие между подгруппами.

В нашем исследовании 4 группы пациентов выбраны не случайно, а с расчетом на различный патогенез, точнее преобладание то или иного фактора в патогенезе формирования ВБД.

В генезе повышения ВБД нельзя выделить одну причину, хотя существенную роль оказывает объем содержимого кишечника, которое быстрей всего реагирует на острую хирургическую патологию органов брюшной полости (особенно в случае деструктивного панкреатита и кишечной непроходимости). В дальнейшем присоединяются отек забрюшинной клетчатки, что усугубляет развитие ВБД. В случае разрыва аневризм на первое место выходит увеличение объемов забрюшинного пространства в сторону брюшной полости и гемоперитонеум и затем парез кишечника.

Соответственно представленным данным, в исследуемых группах нами определены 4 основных составляющих формирования ВБД (см. рис, 1):

1. Объем содержимого кишечника;

2. Выпот в брюшной полости;

3. Включения забрюшинного пространства (отек, гематома);

4. Напряжение мышц передней брюшной стенки

Рисунок 1. Составляющие участвующие в формировании ВБД исследуемых групп пациентов.

Присутствие тех или иных составляющих участвующих в формировании ВБД и определяют характер динамического изменения и величины ВБД. В гене-зе образования ВБД играют роль все представленные факторы, различия обусловлены лишь преобладанием каких либо из них (см. табл. 4). И чем больше составляющих участвует в формировании ВБД, тем оно выше.

Нозологическая форма заболевания Составляющие признаки

Включения (отек, гематома) забрю-шинного пространства Вздутие кишечника Выпот Напряжение мышц передней брюшной стенки

ОКН +++ ++

Панкреонекроз +++ +++ ++ +

Перитонит ++ ++ +++

Разрыв аневризмы +++ + +

*+ - представленность признака

Таблица 4. Репрезентативность признаков формирующих ВБД в различных нозологических группах пациентов.

Следствием повышения ВБД является абдоминальный компартмент синдром, который в зависимости от скорости и величины повышения ВБД приводит к определенным патофизиологическим изменениям. По мнению большинства авторов, величина ВБД приводящая к АКС остается предметом для дискуссий. По мнению Cheatham ML. (1999), Schein М. с соавт. (1995) синдром развивается в течение нескольких часов и при ВБД > 25 мм рт.ст. и АКС наблюдается у всех пациентов и без хирургического лечения приводит к летальному исходу в 100 % случаев.

При исследовании взаимосвязи между уровнем внутрибрюшной гипер-тензии и тяжести состояния у наблюдаемых нами пациентов 4 групп были получены следующие данные (см. таб. 5). У 20 % всех исследуемых пациентов

ВБГ не наблюдалось. 25 % пациентов находилось в диапазоне 1 степени, 43 % пациентов в диапазоне 2 степени, 7 % 3 степени ВБГ, 5 % 4 степени ВБГ. Самой малочисленной категорией больных были пациенты с 4 степенью повышения ВБД, т.е. более 25 мм рт.ст., всего 7 пациентов (3 пациента с геморрагическим панкреонекрозом, 2 пациента с ОСТКН и 2 пациента с перитонитом). Установлена статистически значимая прямая достоверная корреляционная связь между уровнем внутрибрюшной гипертензии и тяжестью состояния пациента (р < 0,05) во всех группах. Увеличение показателей внутрибрюшного давления совпадало с ухудшением тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II. И пациенты с наличием ВБГ, т.е. более 12 мм рт.ст. имели достоверно более высокие цифры по шкале APACHE И, чем пациенты с ВБД ниже 12 мм рт.ст. Поэтому мы склонны утверждать, что АКС присутствует уже при ВБД более 12 мм.рт.ст, а проявления его при умеренных значениях ВБД не столь выражены и носят компенсированный характер.

Показатели I группа II группа III группа IV группа ВСЕГО

п = 38 п = 42 п = 38 п = 28 п = 146

Без ВБГ 5 6 8 10 29 (20 %)

APACHE II 7,2 ±2,3* 8.4 ±2,1* 6 ±2,3* 8 ±1,2* 7,4 ± 1,9 *

I степень ВБГ 9 и 11 6 37 (25 %)

APACHE II 9,5 ±1,9 * 12, S ±2,1* 11 ±2* 13 ±1,5* 11,6 ±1,9*

II степень ВБГ 19 18 11 15 63 (43 %)

APACHE II 11,4 ±2,5* 15,3 ±3,1* 15 ± 1,8* 16 ±2,1* 14,4 ± 2,4 *

III степень ВБГ 3 4 2 1 10(7%)

APACHE II 20,2±2,7* 23,2±3,5* 21,6 25,1 22,8 ±2,1*

IV степень ВБГ 2 3 2 - 7 (5 %)

APACHE II 29,8 ± 3 26,2 ±2,8 28,4 - 28 ±2,5

Примечание: *- достоверность различий между группами по вертикали (р <0,05). Жирным шрифтом выделена достоверность различий между группами по вертикали с группой без ВБГ.

Таблица 5. Взаимосвязь между уровнем внутрибрюшной гипертензии

и тяжестью состояния пациентов.

Cheatham M.L. (1999), Malbrain MLNG (2000), Sugrue M. (1998) определяют АКС как ПОН, обусловленную повьпнением ВБД, поэтому в нашем исследовании АКС рассматривается условно, так как он развивается уже на фоне имеющейся ПОН у части пациентов (см. рис. 2). В условиях уже имеющейся патологии (ПОН) 1 степень повышения ВБД (1 степень ВБГ), может оказать более значительное влияние на органы и системы нежели первичное ВБГ (причина ПОН). Также, большинство авторов АКС рассматривают как терминальное повышение ВБД, которое в случае не разрешения приведет к летальному исходу (принцип все или ничего).

Рисунок 2. Схематическое изображение развития сценария ПОН при ВБГ исследуемых групп пациентов.

Из 146 (100 %) исследуемых пациентов 26 (15 %) составили группу летальных исходов. Из них пациенты с ОСТКН составляли 5 (19) %, панкреонекрозом 6 (23 %), осложненными аневризмами 8 (31 %), перитонитом 6 (23 %).

ВБД у пациентов с смертельным исходом при поступлении в среднем составило 23,5 ± 3,2 мм рт.ст., что по классификации ВБГ соответствует критической 4 степени ВБГ. И уровень тяжести состояния по шкале APACHE II составил

20,6 ± 2,1, что является плохим прогнозом заболевания. Между выжившими и умершими пациентами, отмечено достоверное различие (р<0,05) в величине ВБД. ВБД в категории выжившие было ниже, чем у пациентов со смертельным исходом и составляло 16 ± 3,8. Соответственно летальный исход более вероятен у пациентов по мере увеличения степени ВБГ (см. диаг. 4).

Диаграмма 4. Процент выживших пациентов в зависимости от степени ВБГ исследуемых групп.

В ходе исследования определены группы с благоприятным течением заболевания и неблагоприятным течением заболевания (см.диаг.5).

Пациенты с ОСТКН с благоприятным течением, т. е. пациенты с успешными консервативными мероприятиями обладали ВБД на 31 % ниже, по сравнению с пациентами, с выполненным оперативным пособием, в связи с безуспешностью консервативного лечения.

Пациенты с жировым панкреонекрозом, как благоприятным течением заболевания, обладали внутрибрюшным давлением на 35% более низким, нежели у пациентов со смешанным и на 60 % ниже, чем у пациентов с геморрагическим панкреонекрозом, как неблагоприятным течением заболевания.

У пациентов с местным перитонитом, имеющих более благоприятное течение заболевания, ВБД на 129 % ниже, чем у пациентов с распространенным перитонитом, имеющими более тяжелое течение заболевания.

Пациенты с симптомной аневризмой без разрыва, как благоприятное течение заболевания, обладали внутрибрюшным давлением на 88 % более низким, чем пациенты с разрывом аневризм, как с неблагоприятным течением заболевания.

I Благоприятное течение □ Неблагоприятное течение

ОСГКН Панкреонекроз Перитонит Аневризма

Исследуемые группы

Диаграмма 5. Зависимость течения заболевания от уровня ВБД.

На основании полученных данных можно отметить, что ВБГ это неспецифический признак проявления хирургической патологии органов брюшной полости. Изученные нами разные нозологические формы заболеваний, составляющих значительную часть ургентной хирургии и сопровождающиеся высокой летальностью, показывают, что ВБД повышалось во всех исследуемых группах более чем в 80 % случаях.

Некоторые клинические симптомы пациента моїуг оцениваться только субъективно, и интерпретироваться каждым хирургом индивидуально: наличие перистальтики, характер вздутия живота и т. п. Поэтому измерение внутри-брюшного давления может показать характер изменений в брюшной полости и оценить их в цифровом эквиваленте, что более стандартизирует клиническую характеристику и соответственно субъективная оценка становится объективной. И это немало важно в принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациен-

та. Поэтому определение ВБД очень важный параметр, который должен быть оценен и соответственно повышение ВБД должно настораживать хирурга.

В свете всего вышеизложенного и полученных данных можно сделать ряд выводов и определить практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Измерение внутрибрюшного давления представляет диагностическую ценность у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и является эффективным методом диагностики прогрессирования или разрешения кишечной непроходимости. Острое повышение внутрибрюшного давления на 3 мм рт. ст. в течение 6 часов у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью свидетельствует о неэффективности консервативных мероприятий и требует проведения оперативного пособия. ВБД более 16 мм рт. ст. при острой спаечной тонкокишечной непроходимости требует выполнения оперативного пособия.

2. Измерение ВБД на I сутки от поступления у пациентов с панкреонекрозом, является наиболее информативным в плане определения вида панкреонек-роза.

3. Повышение ВБД на 1 сутки от поступления у пациентов с панкреонекрозом более I степени ВБГ, свидетельствует о вероятном геморрагическом или смешанном виде панкреонекроза, что требует соответствующей терапии.

4. У пациентов с осложненными аневризмами брюшного отдела аорты и перитонитом измерение ВБД, как дополнительный метод позволяет определить распространенность процесса в брюшной полости и произвести дифференциальную диагностику. Острое повышение ВБД более I степени ВБГ свидетельствует о значительном распространении процесса в брюшной полости и вероятное развитие распространенного перитонита или разрыва аневризмы.

5. Между уровнем внутрибрюшного давления и тяжестью состояния пациентов по шкалам APACHE II существует прямая сильная корреляционная связь, что позволяет использовать параметр ВБД для прогноза заболевания.

6. Критические параметры внутрибрюшного давления у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, панкреоне!фозом перитонитом и осложненными аневризмами наблюдались у пациентов с летальным исходом (15 % от общего числа пациентов): 28,8 ± 6 мм рт. ст., 29,7 ± 5 мм рт. ст., 26 ± 2,9 мм рт. ст., 19,1 ± 3,2 мм рт. ст. соответственно. Острое повышение внутрибрюшного давления до 23,5 мм рт. ст. определяет вероятный прогноз летального исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Измерение ВБД является эффективным методом улучшения диагностики и прогноза заболевания у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, панкреонекрозом, перитонитом и осложненной аневризмой.

2. У пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, для контроля за течением заболевания, целесообразно измерение ВБД при поступлении и каждые 6 часов.

3. Пациентам с панкреонекрозом показано измерение ВБД на 1 сутки от поступления.

4. У пациентов с разрывом аневризм и распространенным перитонитом наиболее информативным является измерение ВБД при поступлении.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цициашвили М.Ш., Губайдуллин P.P., Багдатьев В.Е., Якубов Т.Ж. Клиническое значение внутрибрюшного давления у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.// Хирург. Москва. 2011. № 8 с. 11-17.

2. Цициашвили М.Ш., Губайдуллин P.P., Багдатьев В.Е., Якубов Т.Ж. Практическая значимость измерения внутрибрюшного давления у пациентов с панкреонекрозом.//Хирург. Москва. 2011. № 7 с. 4-9.

3. Цициашвили М.Ш., Губайдуллин P.P., Багдатьев В.Е., Якубов Т.Ж. О роли внутрибрюшного давления в современной медицине.// Новые мед.технологии. Новое мед.оборудование. Москва. 2010. № 10. с. 5-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АКС - абдоминальный компартмент синдром

БП - брюшная полость

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ОСТКН - острая спаечная тонкокишечная непроходимость ОДН - острая дыхательная недостаточность ПОН - полиорганная недостаточность см водн. ст. - сантиметры водного столба мм рт. ст. - миллиметры ртутного столба

Подписано в печать с электронного оригинпл-макета 05.02.2012 Бумага офсетная, 80г/м2. Печать офсетная Усл. печ. л.2,0. Тираж 70 экз. Заказ 2/16

Отпечатано ООО «НПК«Гамма», г. Балапшха, ул. Твардовского д.З