Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностики и лечения внутрибрюшных кровотечений в неотложной абдоминальной хирургии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНЫЙ ЗАШИТЫ НАСЕЛЕННЫЕ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ТАДЖИКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

На правах рукописи

04201460254

РАХМОНОВ ШОХИН ДЖО И ДЖАМОЛИДДИНОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17-хирургия

Научный руководитель академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор Курбонов K.M.

Душанбе 2014

АД

АМН

ВБК

ГКБ СМИ

дк

МДА МЗ РТ

оцк пол

РК РТ

сод

ТГМУ

УЗИ

УЭП

ФВД

ЧД

чсс

Список сокращенных слов

артериальное давление Академия медицинских наук внутрибрюшные кровотечения

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи диеновые конъюгаты малоновый диальдегид

Министерство здравоохранения Республики Таджикистан

объем циркулирующей крови

перекисное окислении липидов

Реинфузия крови

Республика Таджикистан

Супероксиддисмутааза

таджикский государственный медицинский университет

ультразвуковое исследование

удельная электрическая проводимость

функция внешнего дыхания

частота дыхания

частота сердечный сокращение

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................................5

ГЛАВА 1...........................................................................................................................................11

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ..........................................................................................................................26

2.2. Методы исследования...........................................................................................................31

ГЛАВА 3...........................................................................................................................................34

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИБРЮШНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ И ХАРАКТЕРИСТИКА

ИЗЛИВШЕЙСЯ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ КРОВИ..................................................................34

3.1. Результаты ультразвукового исследования при внутрибрюшных

кровотечениях...............................................................................................................................34

3.2. Анализ результатов лапароскопических исследований при

внутрибрюшных кровотечениях.................................................................................................38

3.3. Релапароскопия при послеоперационных внутрибрюшных

кровотечениях...............................................................................................................................43

3.4. Анализ гематологических показателей излившейся в свободную

брюшную полость крови.............................................................................................................47

ГЛАВА 4...........................................................................................................................................57

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ..............................57

4.1. Характер оперативных вмешательств при внутрибрюшных

кровотечениях...............................................................................................................................57

4.2. Разработка способа реинфузии отмытой крови при лапароскопических вмешательствах.............................................................................................................................79

4.3. Непосредственные результаты различных методов хирургического

лечения ВБК..................................................................................................................................84

ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................................................87

ВЫВОДЫ.......................................................................................................................................107

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................................................................109

ЛИТЕРАТУРА...............................................................................................................................110

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Внутрибрюшные кровотечения (ВБК) являются одним из самых тяжелых осложнений, возникающих при повреждениях и заболеваний органов брюшной полости [1, 2, 36 ,77]. ВБК встречаются в 8-38% наблюдений и, как правило, сопровождаются значительным нарушением функции жизненно важных органов и систем. Тяжесть ВБК зависит от многочисленных факторов, среди которых доминирующими являются: вид кровопотери, интенсивность и количество излившейся в брюшную полость крови, а также от этиологические факторы способствующие ее возникновению.

Причинами возникновения ВБК являются различные по характеру травматические повреждения и заболевания органов брюшной полости и полости малого таза, а также осложнения оперативных вмешательств [4, 121, 122,147, 164].

Необходимо отметить, что одной из основных причин развития ВБК являются повреждения органов брюшной полости, встречающиеся в 30% наблюдений [5, 13, 73]. При этом доля повреждений печени и селезенки составляет не менее 32%, которые сопровождаются высоким уровнем инвалидности, а летальность вследствие массивных кровопотерь колеблется от 25 до 60% и не имеет тенденции к снижению [7, 71, 124, 158, 162]. Нередкими причинами ВБК являются распад опухолей печени, разрывы гемангиом печени аневризмы

брюшной полости. Среди этиологических факторов ВБК наиболее распространенными считаются острые гинекологические заболевания и послеоперационные ВБК вследствие тактических и технических ошибок.[14, 85, 126, 153].

Диагностика и лечение ВБК являются до настоящего времени одной

из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии [15, 22, 27, 74].

Данное положение обусловлено не только высокой степенью

распространения ВБК, но и высокой частотой диагностических ошибок и

5

осложнений в ходе лечения при применении стандартных методик обследования и лечения [28, 81, 114 ,141].

При наличии ВБК у пострадавших с абдоминальной травмой и у больных в послеоперационном периоде возникают значительные трудности тактического и диагностического характера [51, 84, 95, 155], так как один из этих пациентов в большинстве случаев находятся в состоянии алкогольного опьянения, а у других отмечается скудное выделение крови через установленные дренажи на фоне интенсивной терапии. В подобных ситуациях выполнение «напрасной» лапаротомии или релапаротомии значительно отяжеляет состояние пострадавших и больных.

В настоящее время для диагностики ВБК все чаще применяются современные высокотехнологические методики диагностики - УЗИ, КТ и эндовидеохирургические технологии, которые позволяют не только установить причину и источник ВБК, но и одновременно без оперативного доступа, то есть с минимальной травматичностью для пациентов, выполнить лечебные манипуляции, а при обнаружении тяжелых повреждений и профузных ВБК ставить показания к лапаротомии [55,78,109,137].

Однако частота применения эндовидеохирургии для диагностики и лечения ВБК недостаточно высока, что связано с отсутствием единых показаний и противопоказаний к применению данных технологий, сложностью оперативной техники эндовидеохирургических операций и отсутствием широкого клинического опыта их применения.

Тяжелые и профузные ВБК требуют выполнения неотложного оперативного вмешательства и восполнения острой кровопотери путем переливания излившейся в брюшную полость крови. В этой связи важным является изучение биохимических и микробиологических свойств крови, излившейся в брюшной полость, в зависимости от локализации повреждения и сроков нахождения крови в брюшной полости.

Таким образом, исследование и решение вопросов этиологии, диагностики и хирургического лечения ВБК с учетом оптимизации эндовидеохирургических оперативных технологий и традиционных вмешательств и признаков обоснованности их применения является актуальным, что обусловило проведение нами данного исследования.

Цель исследования - улучшение диагностики и непосредственных результатов хирургического лечения внутрибрюшных кровотечений.

Задачи исследования:

1. Изучить основные причины и факторы, способствующие развитию внутрибрюшных кровотечений.

2. Оценить информативность клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики внутрибрюшных кровотечений.

3. Разработать объективные критерии диагностики и показания к применению эндовидеохирургических вмешательств и реинфузии крови при внутрибрюшных кровотечениях.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического и видеолапароскопического лечения внутрибрюшных кровотечений.

Научная новизна. Определены основные причины возникновения

внутрибрюшных кровотечений. Разработана клиническая классификация

внутрибрюшных кровотечений, позволяющая оптимизировать хирургическую

тактику. Разработаны объективные критерии целесообразности и

возможности применения эндовидеохирургии в диагностике и лечении

внутрибрюшных кровотечений. Оценены сравнительные результаты

применения эндовидео-хирургических вмешательств. Систематизированы

показания и противопоказания к выполнению лечебной и диагностической

видеолапароскопии у больных с послеоперационными внутрибрюшными

кровотечениями. Выработаны показания к переходу на релапаротомию при

проведении диагностической и лечебной лапароскопии при данных

послеоперационных осложнениях. Доказана эффективность переливания

излившейся в брюшную полость крови при послеоперационных

7

внутрибрюшных кровотечениях. Установлено, что по мере увеличения сроков нахождения крови, излившейся в брюшную полость , наблюдается повышение содержания в ней продуктов ПОЛ. Доказано, что повышение содержания продуктов ПОЛ в излившейся в брюшную полость крови снижает её гемостатическую активность.

Разработана методика аппаратной реинфузии крови при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях (Патент РТ №TJ 314 от 18.02.2010). Разработан способ уменьшения кровопотери при спленэктомии (Рац.удост. №3364-Р-579 от 20.12.2013).

Практическая значимость. Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных с внутрибрюшными кровотечениями, позволяющий в ряде случаев избежать тяжелых травматических операций. Предложены новые методы определения степени тяжести острой кровопотери, позволяющие выбрать наиболее оптимальный способ оперативного пособия и тем самым снизить частоту послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защити

1. Внутрибрюшные кровотечения являются серьезным осложнением травматических повреждений и заболеваний органов брюшной полости, а также осложнением после различных по объёму и характеру оперативных вмешательств.

2. Ведущим методом диагностики внутрибрюшных кровотечений является УЗИ и эндовидеохирургические методы, позволяющие установить источник, вид, характер и степень внутрибрюшного кровотечения, а также дает возможность выбрать наиболее оптимальный способ лечения.

3. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение с нестабильной гемодинамикой и наличие спутанного сознания, тяжесть состояния по шкале APACHE II более 10 баллов, а также объём гемоперитонеума более 500,0 мл является показанием к лапаротомии и переливанию излившейся в брюшную полость крови.

4. Наоборот, бальных с сохранившимся сознанием при стабильных показателях гемодинамики, объёмом гемоперитонеума не более 500,0 мл и тяжести состояния по шкале APACHE II до 10 баллов показано проведение эндовидеохирургического пособия.

5. Разработанные объективные критерии показаний и противопоказаний к выбору эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении внутрибрюшных кровотечений позволяют индивидуализировать хирургическую тактику и улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ №5 и ГКБ СМП г. Душанбе. Методы, разработанные в диссертационной работе, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены на международной конференции анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2009); международной научно-практической конференции трансфузиологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2009); на-16-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010); 15-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2010); международной научно-практической конференции трансфузиологов «Стратегия безопасного применения компонентов крови» (Душанбе, 2011); Ш-й научно-практической конференции хирургов в г. Душанбе с международным участием "Актуальные вопросы неотложной хирургии" (Душанбе, 2012), доложены и обсуждены на заседании меж кафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (протокол №4 от 06.06.2013 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получены 1 патент РТ и рационализаторское предложение.

Личный вклад диссертанта. Автором диссертации определены цели и задачи исследования. Проведен анализ результатов исследования и оперативного вмешательства. Оперативные вмешательства с участием автора выполнены 80% пациентов.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 166 источников, из них 122 на русском и 44 иностранных языках.

ГЛАВА 1

Бурный прогресс современной технологии способствует значительному увеличению дорожно-транспортных проишествий практически во всем мире [31,50, 72, 83,91, 107].

В неотложной хирургии наиболее сложные ситуации возникают при абдоминальных повреждениях, которые нередко осложняются внутрибрюшными кровотечениями, перитонитом [6, 9, 18, 23, 108, 163]. Характерными чертами современных абдоминальных повреждений являются множественность и тяжесть повреждений, сопровождающихся грубыми нарушениями гемостаза и расстройствами витальных функций организма, что обусловливает высокую, не имеющую тенденции к снижению летальность от 20 до 70% и большую частоту послеоперационных осложнений от 35 до 83%. [49, 77, 123, 128, 146, 154].

Абдоминальные повреждения нередко сопровождаются ранениями паренхиматозных органов, в частности печени и селезенки, доминируют симптомы внутрибрюшного кровотечения [22, 29, 36, 44, 120, 125]. Степень выраженности внутрибрюшной кровопотери зависит от характера повреждений печени и селезенки. Наряду с выполнением различных по характеру и объёму оперативных вмешательств многие авторы важное значение придают коррекции последствий острой кровопотери [87,112,119]. Основным средством лечения острой кровопотери при экстремальных состояниях является аутотрансфузия, то есть, переливание собственной крови [8,17,25].

Одной из причин внутрибрюшных кровотечений является разрыв трубной беременности. Особые сложные ситуации возникают при внематочной беременности, осложнившейся внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком [4, 12, 24, 33]. В этих случаях наряду с выполнением лапаротомии и тубэктомии, важное значение имеет восполнение объёма циркулирующей крови методом реинфузии.

Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения нередко наблюдаются после выполнения холецистэктомии, резекции желудка, главным образом в результате соскальзывания лигатуры с сосудов желудка и пузырной артерии [69, 92, 100], и только своевременная релапаротомия с выполнением неотложной реинфузии крови в этих случаях даёт положительный результат [53, 61, 66].

Во многом трудность диагностики внутрибрюшных кровотечений обусловлена тяжестью состояния пострадавших, сопутствующим алкогольным опьянением, черепно-мозговыми и другими сочетанными повреждениями, затушёвывающими клинические проявления повреждений органов брюшной полости. Все эти обстоятельства, усложняющие диагностику повреждений органов брюшной полости, приводят к диагностическим ошибкам и соответственно к увеличению срока предоперационного периода или к выполнению напрасной лапаротомии, что утяжеляет течение основного заболевания, а нередко приводит к летальному исходу. Летальность при эксплоративной лапаротомии долгие годы составляет 8-12% [26, 39, 54, 57, 101, 159].

Лапароскопическая хирургия получила мощный импульс в связи с разработкой современных электронно-оптических систем, в частности микро видеокамер, систем для обеспечения не только механического, но и электро-, крио-, лазерного рассечения, самых разнообразных инструментов, обеспечивающих пальпацию, биопсию, рассечение, гемостаз, наложение швов и т.д., то есть всего того, что является элементами любого оперативного вмешательства [89, 128,140].

Существует много мнений относительно техники, показаний, противопоказаний, информативности диагностической лапароскопии и роли этого метода в обследовании больных с травматическими повреждениями органов брюшной полости [75,154].

Э.Г. Абдуллаев с соавт. (2007) [4] считают экстренную лапароскопию

показанной при падении с высоты, переломах нижних ребер, переломах

12

позвоночника, переломах костей таза, если больной находится в состоянии алкогольного опьянения или комы, а также если клинико-лабораторными исследовани�