Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:РОЛЬ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА С УЧЕТОМ МОНИТОРИНГА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ

На правах рукописи

Куевда Елена Вячеславовна

РОЛЬ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА С УЧЕТОМ МОНИТОРИНГА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005051588

11 АПР ¿013

Краснодар-2013

005051588

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Савченко Юрий Павлович.

Официальные оппоненты:

Чернов Виктор Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России), кафедра общей хирургии; заведующий кафедрой;

Гуменюк Сергей Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра хирургии педиатрического и стоматологического факультетов; заведующий кафедрой.

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

А» 02

Защита состоится 25 апреля 2013 года в час. на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан » /Лх£Цим^О 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Шейх-Заде Юрий Решадович

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Несмотря на существующие достижения в области хирургии, анестезиологии и реаниматологии, результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом остаются неудовлетворительными, т.к. почти каждый шестой пациент с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости поступает в лечебные учреждения с явлениями перитонита (Савельев B.C., 2006; Галкин P.A., Лещенко И.Г., 2008; Берген И.Г., Дамбаев Г.Ц., 2009; Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В. и соавт., 2010). В то же время летальность при распространенном перитоните остается чрезвычайно высокой и достигает 20-39% (Галкин P.A., Лещенко И.Г., 2008; Берген И.Г., Дамбаев Г.Ц., 2009). Особенно высокий уровень летальности наблюдается при развитии септического шока и может достигать 80-90% (Шуркалин Б.К., 2007; Савельев B.C., 2008). В последние десятилетия большое значение придается регистрации внутрибрюшного давления при гнойной патологии брюшной полости. Установлено, что внутрибрюшная гипертензия возникает у каждого третьего больного с острой хирургической патологией (Ertel W., 2000) и негативно влияет на работу всех органов и систем организма (Гинзбург Л.Б., 2009; Doty J.M. et al„ 2000; Wittmann D. H„ 2000; Manu L.N.G., 2005). Патологические сдвиги, возникающие при остром и чрезмерном повышении внутрибрюшного давления (ВБД) являются проявлениями абдоминального компартмент-синдрома (АКС) с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы; нарушениями мочевыделения, расстройствами перфузии внутренних органов и развитием ишемии кишечника, способствующей бактериальной транслокации и эндогенному инфицированию (Абакумов М.М., Смоляр А.Н., 2003; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2005; Зубрицкий В.Ф. с соавт., 2007; Дюжева Т.Г., 2009; Doty J.M.

et al„ 2000; Forsythe R. M„ Deitch E.A., 2002; Schein M., 2002). Ишемические нарушения кровотока спланхнической зоны чреваты развитием бактериальной транслокации и развитием синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности (ПОН).

Коррекция ВБД позволит разработать методы профилактики паралитического илеуса, внести коррективы в лечебную тактику при перитоните. Это послужило основанием для планирования исследований, где в комплексное обследование больных с данной патологией будет включен мониторинг ВБД и разработаны показания к плановым санациям брюшной полости с учетом полученных данных.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных распространенным гнойным перитонитом путем совершенствования методов санаций брюшной полости.

Задачи исследования

1. Определить причины и частоту подъема внутрибрюшного давления у больных распространенным гнойным перитонитом.

2. Оценить корреляцию внутрибрюшного давления с развитием полиорганной недостаточности путем использования мониторинга внутрибрюшного давления, использования шкал балльной оценки состояния больных, клинических и лабораторных методов исследования.

3. Выделить группы больных распространенным гнойным перитонитом, находящихся в зоне повышенного риска развития синдрома внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома, определить верхнюю границу переносимости внутрибрюшной гипертензии.

4. Определить тактику лечебных мероприятий в зависимости от данных, полученных при измерении внутрибрюшного давления у пациентов с распространенным гнойным перитонитом.

5. Оценить результаты применения мониторинга внутрибрюшного давления в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом.

Научная новизна исследования Определена тактика лечебных мероприятий при распространенном гнойном перитоните в зависимости от значений внутрибрюшного давления.

Впервые проведено изучение динамики измерения внутрибрюшного давления у больных при различных стадиях распространенного гнойного перитонита и установлена диагностическая ценность данного показателя при сопоставлении со стандартными методами клинико-лабораторной диагностики данной патологии. Изучена корреляция показателей внутрибрюшного давления с развитием полиорганной недостаточности, выраженностью клинических проявлений, количеством послеоперационных осложнений, уровнем летальности. Выделены группы риска по развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и абдоминального компартмент-синдрома. Определена тактика лечебных мероприятий при распространенном гнойном перитоните в зависимости от значений внутрибрюшного давления.

Теоретическая значимость исследования Проведенные исследования расширили представления о клинических проявлениях распространенного гнойного перитонита и последствиях длительного повышения внутрибрюшного давления, выборе тактики лечения больных распространенным гнойным перитонитом в зависимости от стадии внутрибрюшной гипертензии. Данные этих исследований позволили по-новому взглянуть на информативность показателей внутрибрюшного давления при лечении больных с распространенной гнойной патологией брюшины.

Практическая значимость исследования

Внедрение в клиническую практику измерения ВБД у больных распространенным гнойным перитонитом позволяет улучшить результаты лечения, избрать оптимальную тактику ведения больных распространенным гнойным перитонитом. Полученные результаты позволили разработать практические рекомендации по использованию предложенного способа в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 31 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, 2 глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 279 источников, в том числе 180 - на русском языке.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

С учетом цели и задач исследования обобщен опыт клинического обследования и лечения 88 пациентов отделения гнойной хирургии Краевой клинической больницы № 1 им. C.B. Очаповского в период с 2006 по 2011 гг.

Среди пациентов преобладали больные с повреждениями тонкой и ободочной кишки - 14 (16%), панкреонекрозом - 26 (30%) и острым аппендицитом - 16 (18%). Этиологические факторы, приведшие к развитию распространенного гнойного перитонита, представлены в таблице 1.

Сопутствующие заболевания имели 62 пациента (70,5%). По шкале APACHE II тяжесть состояния больных варьировала в изучаемых группах и составляла широкий интервал от 7 до 27 баллов. По шкале SOFA определяли степень органной дисфункции в динамике.

Таблица 1

Этиологические факторы, вызвавшие развитие распространенного _гнойного перитонита_

Количество пациентов

первая вторая контрольная группа (п=30)

основная основная

Основное заболевание группа (п=36) группа (п=22)

абс. % абс. % абс. %

Острый аппендицит 6 16,7 4 18,2 6 20,0

Панкреонекроз 10 27,7 6 27,3 8 26,7

Острая кишечная непроходимость 3 8,3 1 4,5 2 6,7

Ущемленная грыжа 2 5,6 1 4,5 3 10,0

Перфорация полых органов 6 16,7 5 22,8 6 20,0

Травмы органов живота 2 5,6 1 4,5 1 3,3

Острый холецистит 2 5,6 1 4,5 1 3,3

Перитонит,

развившиися после операций на органах брюшной полости 5 13,8 3 13,7 3 10,0

ВСЕГО: 36 100 22 100 30 100

В основную группу наблюдаемых больных вошли 58 пациентов, из них для изучения влияния параметров ВБД на течение распространенного гнойного перитонита при использовании различных способов завершения первичной операции выделены 1 основная (п=36) и 2 основная (п=22) группы. Контрольную группу составили 30 пациентов. Ведение больных первой основной группы предусматривало программированные санации живота с интервалом 18-96 часов с интубацией ЖКТ. Санации проводились от 2 до 6 раз. Показания к очередной санации выставлялись на предыдущей операции по клинической картине в брюшной полости и

подтверждались в последующем с помощью трансвезикального измерения внутрибрюшного давления катетером Фолея по методу Krön или стандартной системы UNOMETR. Между санациями живота лапаротомная рана ушивалась кожными широкозахватными швами мононитью. Второй основной группе (п=22) больных брюшную полость закрывали временно путем наложения лапаростомы, ЖКТ интубировали с введением в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 мл 0,25% раствора новокаина, в послеоперационном периоде использовали перидуральную блокаду. Лапаростома накладывалась при наличии большого количества экссудата с гнилостным запахом, массивных фибринозных напластований на париетальной брюшине и петлях кишечника, вероятности формирования межкишечных абсцессов и гнойном процессе в стенках лапаротомной раны.

Величину внутрибрюшного давления оценивали, руководствуясь рекомендациями Всемирного общества по абдоминальному компартмент-синдрому (WSACS). Измерение внутрибрюшного давления проводили с помощью системы UNOMETR фирмы Unomedical и стандартным методом I. Krön через катетер Фолея в мочевом пузыре (Krön I.L.et al.,1984). Измерение ВБД проводили в течение четырнадцати суток: перед проведением оперативного лечения, далее — при поступлении из операционной, непосредственно сразу после завершения оперативного вмешательства, а также в динамике на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Оперативное вмешательство при распространенном перитоните осуществлялось путем срединной тотальной лапаротомии или релапаротомии при повторных санациях в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких и предусматривало по возможности радикальное устранение источника перитонита (в тех случаях, когда это не было сделано до поступления

пациентов в отделение гнойно-септической хирургии ККБ№1), санацию и дренирование брюшной полости, назоинтестинальное дренирование кишечника и выбор дальнейшей тактики ведения больного. Перед окончательным ушиванием лапаротомной раны оценивались клинические данные и значения ВБД, полученные перед наложением кожных швов непосредственно в операционной. Показанием к завершению лапаростомии и окончательному ушиванию лапаротомной раны считали отсутствие выпота и фибрина в брюшной полости, гладкий серозный покров, хорошую перистальтическую активность тонкой кишки, стабильные, приближенные к физиологической норме значения ВБД вне угрозы развития синдрома внутрибрюшной гипертензии. Сроки лапаростомии составили от 3 до 6 суток. После завершения режима этапного лечения и заключительной хирургической обработки целостность брюшной стенки восстанавливалась послойно (узловые швы апоневроза и редкие кожные швы по Донатти).

Статистическая обработка результатов. Материал диссертации анализировался с помощью прикладного пакета «Statistica plus» (версия 2009) и пакета прикладных программ «Microsoft Office Excel 2003», «Microsoft Office Excel 2010» на компьютере серии IBM на базе Intel Pentium IV с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±т) и показателя достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов лечения больных основных групп показал, что в первой основной группе летальность составила 25,0% (9 пациентов), во второй основной - 18,2% (4 больных). Причины, способствующие летальному исходу больных первой основной группы, распределились следующим образом: прогрессирование перитонита с развитием полиорганной недостаточности - у 3 (8,3%) пациентов, острая сердечнососудистая недостаточность - у 2 (5,6%), пневмония - у 2 (5,6%), острая

почечная недостаточность - у 1 (10,0%), тромбоэмболия легочной артерии - у 1 (10,0%). Летальность пациентов второй основной группы таюке обусловлена прогрессированием воспалительного процесса с развитием перитонеального сепсиса, осложнения которого проявились у 2 (9,1%) больных развитием сердечной недостаточности, у 1 (4,5%) — пневмонией, у 1 (4,5%) пациента - острой почечной недостаточностью.

В контрольной группе летальность составила 33,3% (10 пациентов). Непосредственной причиной летального исхода у 5 (50,0%) человек послужило прогрессирование перитонита с развитием ПОН, острой сердечно-сосудистой недостаточности — у 3 (30%), сепсиса - у 1 (10%), пневмонии - у 1(10%) пациентов. Гнойно-септические осложнения у пациентов первой основной группы в виде прогрессирования распространенного перитонита наблюдались у 3 (8,3%) больных, в виде одиночных абсцессов - у 3 (8,3%) больных, в виде множественных - у 1 (2,8%), что способствовало рецидивам распространенного гнойного перитонита. У пациентов второй основной группы гнойно-септических осложнений не было, за исключением развития одиночных абсцессов брюшной полости у 2 (9,1%) больных. В контрольной группе прогрессирование перитонита отмечено у 8 (26,7%) больных. Гнойно-септические осложнения в виде одиночных абсцессов наблюдались у 4 (13,3%) больных, в виде множественных - у 3 (10,0%).

Показатели ВБД коррелируют с тяжестью течения перитонита: увеличение показателей ВБД совпадает с ухудшением состояния пациентов по шкале APACHE II, увеличением степени органной дисфункции по шкале SOFA, прогрессированием перитонита и развитием ПОН. Развитие ВБГ отмечалось у 29 (80,6%) больных первой основной группы, из них у 5 (13,9%) развился АКС. У больных второй основной группы регистрировалась ВБГ 1 и 2 стадии, у троих пациентов развился АКС.

Предоперационная оценка тяжести состояния пациентов контрольной группы с учетом показателей ВБД и эндотоксикоза представлена в табл. 2.

Таблица 2

Зависимость между уровнем ВБД и тяжестью состояния пациентов в __предоперационном периоде_

Градации ВБГ Число пациентов APACHE II, баллы М±т Количество лейкоцитов, х109/л М±т ЛИИ, усл. ед. М±т

абс. %

менее 12 мм рт. ст. 2 6,6 11,0±1,0 17,1±0,3 3,15±0,05

1 стадия (12-15 ммрт. ст.) 3 10,0 15,0±0,6 р>0,05 15,7±1,2 р>0,1 5,20±0,20 р<0,005

2 стадия (16-20 мм рт. ст.) 20 66,8 15,6±0,4 р>0,1 17,2±0,5 р>0,1 8,20±0,10 р<0,001

3 стадия (21-25 ммрт. ст.) 2 6,6 21,0±1,0 р<0,001 19,7±0,5 р<0,005 9,20±0,10 р<0,001

4 стадия (> 25 мм рт. ст.) 3 10,0 25,3±0,9 р<0,05 19,6±0,9 р>0,1 10,20±0,20 р<0,05

Примечание: р - достоверность различий между группами по отношению к значениям показателей в предшествующей группе.

В предоперационном периоде у пациентов обеих основных групп фиксировались наихудшие показатели для комплексной оценки по шкалам APACHE II и SOFA (различие между дооперационными показателями пациентов первой и второй основной группы недостоверно: 16,7±1,0 и 18,6±1,1 баллов соответственно, р>0,1).

Динамика уровня средне молекулярных пептидов (СМП) у больных первой и второй основных групп по сравнению с показателями СМП контрольной группы представлена на рисунке 1.

900 800 700 600 500 400 300 200 100

0

до опер. 1 сутки 3 сутки 5 сутки 9 сутки О 1 основная И 2 основная □ контрольная

Рис. 1. Динамика СМП у больных распространенным гнойным перитонитом.

По оси ординат - содержание СМП в условных единицах, по оси абсцисс - время наблюдения за больными.

В первые сутки после лапаротомии у пациентов основных групп отмечено снижение ВБД, рост абдоминального перфузионного давления, увеличение АД и ударного объема сердца. Динамика показателей ВБД представлена на графике (рис. 2).

зо

25

20

15

ю

5

о

до 1 23456789 опер.

|~ ♦ -1 основная —л—2 основная]

Рис. 2. Динамика внутрибрюшного давления у больных основных групп.

По оси ординат - значения ВБД в мм рт.ст., по оси абсцисс - время наблюдения, сутки.

>% - і М^і

У пациентов контрольной группы на протяжении первых суток послеоперационного периода отмечалось наличие ВБГ 2 стадии с постепенным прогрессированием, и к пятым - шестым суткам послеоперационного периода уровень ВБД составил 20,8±1,0 мм.рт.ст. Уровень абдоминального перфузионного давления оставался низким, достигая минимальных значений также к пятым - шестым суткам (67,7±1,0 мм.рт.ст.). Фильтрационный градиент (ФГ) к пятым суткам достигает значений 62,3±1,9 (р<0,001), являясь показателем ухудшения абдоминальной перфузии и прогрессирования синдрома ВБГ. У 5 (13,89%) больных первой основной группы нарастание внутрибрюшного давления привело к развитию синдрома ВБГ, проявляющегося полиорганной недостаточностью. ФГ к девятым суткам достигает значений 96,1±2,1 мм.рт.ст. Во второй основной группе к третьим суткам послеоперационного периода значения ФГ достигают 98,7±1,4 мм.рт.ст. (р<0,001). Взаимосвязь уровня ВБД и развития осложнений у больных первой, второй основных и контрольной групп представлена в табл. 3.

У 8 (26,7%) больных контрольной группы нарастание клинического ухудшения состояния потребовало проведения декомпрессивной релапаротомии. Однако, следует уточнить, что хирургическая декомпрессия больным контрольной группы не всегда проводилась в первые сутки после развития ВБГ, что приводило к прогрессированию процесса и развитию АКС. Это связано с существованием различных взглядов на проблему синдрома ВБГ и способов его коррекции, а также с недостаточной информированностью о роли ВБГ в развитии ПОН при распространенном гнойном перитоните на момент начала исследования.

Только на фоне выраженных клинических проявлений выполнялась релапаротомия «по требованию» с целью поиска и устранения источника перитонита. При выборе хирургической тактики показания ВБД не использовались в качестве информативного симптома, помогающего при

лечении больных распространенным гнойным перитонитом. Очевидно, высокая летальность среди больных с развившимся АКС (33% пациентов) в контрольной группе связана именно с поздним проведением декомпрессии: из 8 (26,7%) пациентов, которым потребовалась декомпрессивная релапаротомия, умерло 8 (100,0%), еще 2 больных погибли от выраженных проявлений ПОН до проведения им хирургической декомпрессии.

Таблица 3

Частота клинических проявлений ПОН при нарастании ВБД у больных распространенным гнойным перитонитом (абсолютное количество/%)

Проявления Частота встречаемости в процессе лечения

контрольная первая основная вторая основная

группа (п=30) группа (п=36) группа (п=22)

Стадии ВБГ

1-2 3 4 1-2 3 4 1-2 3 4

Дыхательная 6/ 5/ 5/ 3/ 8/ 5/ 2/ 4/ 4/

недостаточность 33 71 100 16 67 100 20 57 80

Сердечно - 4/ 4/ 5/ 2/ 5/ 4/ 2/ 3/ 2/

сосудистая 22 57 100 11 42 80 20 43 40

недостаточность

Острая почечная - 3/ 3/ - 3/ 3/ - 1/ 1/

недостаточность 43 60 25 60 14 20

Энцефалопатия - - 3/ - - 3/ - - 1/

60 60 20

Геморраги- - 2/ 2/ - 2/ 1/ - 1/ 1/

ческии синдром 28 40 17 20 14 20

Прогрессирова- 4/ 6/ 4/ 1/ 2/ 4/ - 2/ 2/

ние явлении 22 86 80 5 17 80 29 40

пареза

кишечника

Больным первой основной группы лапаротомная рана ушивалась с использованием только кожных швов, поэтому при нарастании ВБГ простое снятие швов в условиях операционной позволяло добиться снижения ВБД. Больным второй основной группы дополнительных

мероприятий по снижению внутрибрюшного давления не потребовалось. Несмотря на проводимую комплексную терапию, снижение ВБД у погибших пациентов всех групп происходит значительно медленнее, чем у выживших пациентов: имеется плато стабильно высокого внутрибрюшного давления, соответствующего ВБГ 2-3 стадии. Кроме того, у этих пациентов имеются проявления значительного клинического и лабораторного ухудшения состояния. Летальность среди больных основных групп при развитии АКС: 9 (25,0%) пациентов в первой основной группе и 4 (18,2%) пациента во второй основной группе -обусловлена выраженными проявлениями ПОН и прогрессированием явлений пареза кишечника и перитонита. В результате лечения распространенного гнойного перитонита с использованием метода лапаростомии летальность снизилась в 2,5 раза.

Таким образом, использование временных, декомпрессивных методов закрытия брюшной полости при этапном лечении распространенного перитонита является оптимальным способом профилактики развития внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома. Постоянный контроль внутрибрюшного давления и учет полученных показателей в выборе тактики лечения распространенного перитонита позволяет уменьшить прогрессирование полиорганной недостаточности, улучшить состояние мезентериального и спланхнического кровотока, уменьшить ишемию кишечной стенки и способствовать скорейшему разрешению послеоперационного пареза кишечника. Это создает оптимальные условия для прогнозируемого течения воспалительного процесса, профилактики вторичных послеоперационных гнойно-септических осложнений и способствует скорейшему выздоровлению больного.

выводы

1. Причиной нарастания внутрибрюшного давления у больных распространенным перитонитом является прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости. Выбор способа завершения первичной операции: сведение краев лапаротомной раны с натяжением кожных лоскутов либо ушивание брюшной стенки наглухо приводит к развитию внутрибрюшной гипертензии в послеоперационном периоде.

2. Шкалы объективизации состояния больных (APACHE II, SOFA) служат косвенным критерием выбора тактики ведения пациентов с распространенным перитонитом. При дооперационной оценке тяжести состояния больного свыше 15 баллов по интегральной шкале APACHE II не рекомендуется завершать первичную операцию ушиванием брюшной стенки наглухо, предпочтительнее использовать метод лапаростомии с обязательным мониторингом внутрибрюшного давления каждые 6-8 часов.

3. Пациенты старших возрастных групп и пациенты с тяжелой сопутствующей патологией со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем (с риском развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности) находятся в зоне повышенного риска развития синдрома внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома. Нарастание внутрибрюшного давления свыше 15 мм.рт.ст. угрожает риском развития полиорганной недостаточности даже у больных средней возрастной группы.

4. При развитии внутрибрюшной гипертензии 1 стадии (12-15 мм. рт.ст.) без клинических проявлений абдоминального компартмент-синдрома достаточно проведения консервативной терапии с контролем внутрибрюшного давления каждые 8 часов. При повышении внутрибрюшного давления до 16-20 мм.рт.ст. без выраженного ухудшения клинических и лабораторных показателей допускается

проведение консервативной терапии с мониторингом внутрибрюшного давления каждые 4 часа, при дальнейшем увеличении показателей ВБД показана хирургическая декомпрессия. При развитии внутрибрюшной гипертензии 3 стадии (21-25 мм.рт.ст.) рекомендуется проводить оперативную декомпрессию с использованием способа временного закрытия брюшной полости вплоть до стабилизации параметров внутрибрюшного давления.

5. При использовании мониторинга внутрибрюшного давления в лечении больных распространенным перитонитом методом программированных санаций брюшной полости частота гнойно-септических осложнений снижается в 2,1 раза. При использовании мониторинга внутрибрюшного давления в лечении больных распространенным перитонитом методом лапаростомии частота гнойно-септических осложнений снижается в 2,5 раза, а летальность - в 7,5 раз.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куевда, Е.В. Прогностическое значение повышения внутрибрюшного давления при абдоминальной патологии / Е.В.Куевда // Материалы 68 конференции студенческого научного общества им. профессора Н.П. Пятницкого «Современные проблемы науки и образования». - Краснодар, 2007. - С. 119 -120.

2. Савченко, Ю.П. Лечение распространенного перитонита с применением дренирующих технологий полипозиционным методом / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, А.Ю.Джаримок // Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины: сборник работ. — Тверь, 2009. - С. 130.

3. Савченко, Ю.П. Результаты комплексного лечения распространенного перитонита с применением аппарата «Экосвет 1» / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, А.Ю.Джаримок // Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 125 - 126.

4. Савченко, Ю.П. Активное дренирование при разлитых перитонитах / ЮЛ.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, А.Ю.Джаримок // Межобластная научно-практическая конференция хирургов «Актуальные вопросы хирургии. Проблемы и пути решения». - Оренбург, 2008. - С. 283 - 284. *5. Голиков, И.В. Дренирующие методики в лечении деструктивного панкреатита и распространенного перитонита / И.В.Голиков, Ю.П.Савченко, Е.В.Куевда, А.Ю.Джаримок // Кубанский научный медицинский вестник. -2009. - № 1 (106). - С. 26-28.

6. Савченко, Ю.П. Лечение распространенного перитонита с применением различных дренирующих методик / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков,

Е.В.Куевда, А.Ю.Джаримок // Материалы российской научно -практической конференции с международным участием «Перитонит». -Анапа, 2009. - С. 113 - 114.

*7. Савченко, Ю.П. Лечение деструктивного панкреатита при развитии гнойных осложнений / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, В.Г.Славинский // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — №9 (123).-С. 58-60.

*8. Куевда, Е.В. Лечение распространенного перитонита с учетом показателей внутрибрюшного давления / Е.В. Куевда И Врач - аспирант. -2010. - № 6.3(43). - С. 360-365.

*9. Савченко, Ю.П. Синдром внутрибрюшной гипертензии в выборе тактики хирургического лечения острого распространенного перитонита / Ю.П.Савченко, Е.В.Куевда, И.В.Голиков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. 4,№ 1. - С. 148-151. *10. Куевда, Е.В. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита / Е.В. Куевда // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - № 1. - С. 359 - 360.

11. Савченко, Ю.П. Применение лапаротомии в лечении распространенного перитонита / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, И.И.Замятин // Сборник статей конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки». - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 67-68.

12. Савченко, Ю.П. Лечение деструктивного панкреатита в фазе гнойных осложнений с применением различных дренирующих методик / Ю.П.Савченко, И.В.Голиков, Е.В.Куевда, И.И.Замятин, А.М.Махмудова // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации с международным участием. - Волгоград, 2011. - С. 511.

13. Голиков, И.В. Лечение распространенного перитонита под контролем внутрибрюшного давления / И.В.Голиков, Е.В.Куевда, Ю.П.Савченко,

B.Г.Славинский, К.В.Триандафилов // Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно -практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - Пятигорск, 2011. - С. 176 -177.

14. Куевда, Е.В. Тактика лечения больных распространенным перитонитом с учетом влияния внутрибртошной гипертензии / Е.В.Куевда //Сборник материалов конференции «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени - поиск инноваций». - Москва, 2012. -

C. 97-99.

15. Куевда, Е.В. Мониторинг и коррекция синдрома внутрибрюшной гипертензии у больных распространенным перитонитом / Е.В.Куевда // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. - Красноярск, 2012. - С. 386-390.

16. Куевда, Е.В. Проблема профилактики и лечения внутрибрюшной гипертензии у больных распространенным перитонитом и деструктивным панкреатитом / Е.В.Куевда // Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки с международным участием «Аспирантские и докторантские чтения»,- Саратов, 2012. - С. 64-65.

* - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Сдано в набор 19.03.2013г. Подписана в печать 19.03.2013г. Формат 60*84 1/16. Усл. пл. 1,0. Бумага офсетная. Гарпитура Times New Roman.

Тираж 100 экз. Сверстано и отпечатано : типография «Нонпарель», 350000, г.Краснодар, ул. Красноармейская, 64, лит.В