Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Внутрибольничные респираторные инфекции: зависимость частоты и клиники от профиля стационара, факторы риска

Па правах рукописи

КЛЕСТЕР ЕЛЕНА БОРИСОВНА

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ЗАВИСИМОСТЬ ЧАС ТОТЫ И КЛИНИКИ ОТ ПРОФИЛЯ СТАЦИОНАРА, ФАКТОРЫ РИСКА

(14.00.43 - пульмонология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2002

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Г.В. Трубников

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ф.Ф. Тетенев

Доктор медицинских наук, профессор А.Г. Сметаннн

Ведущая организация

Новосибирская медицинская академия

Защита диссертации состоится «28» марта 2002 года в часов

на заседании диссертационного совета 3 ¿С/. РСК\ 01 при Алтайском государственном медицинском университете (656099 г.Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета по адресу: 656017, г.Барнаул, ул. Папанинцев, 144.

Автореферат разослан «26» февраля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ' Е.А.Цеймах.

Р-Г&О о

Принятые сокращения:

------------ВБРИ- внутрибольничные респираторные инфекции------------------------------

ВОРЗ iniyip'.jÔOJibiiiiM'tib'iC ОС ГрЫС pCCÏiiîpaTGpi"ыС 4aiH'tJlCïuuUÎN

ВП — внутрибольничная пневмония

ОРЗ острые респираторные заболевания

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По определению международной группы экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ. 1994). к bhyi-риболышчным инфекциям относят «...любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении». В литературе имеются уточнения относительно респираторной инфекции нижних дыхательных путей, к ним относят инфекцию возникшую спустя 48 часов после поступления в стационар, исключая инфекции, которые на момент поступления находились в инкубационном периоде (American Thoracic Society, 1495). Внутрибольничные респираторные инфекции (ВЬРИ), включая грили и другие ОРЗ, стоят на втором месте но час юге поражения внутрибольничными инфекциями в целом, в частнос ти кожи и подкожной клетчатки, хирургической раны, мочеполовой системы (UBasSJ., 1996; Craven D. H. et al., США, 1997; Centers lor Disease Control and Prevention, 1997) и составляют около 30% всех случаев внут-рибольннчных инфекционных заболеваний (Прозоровский C.B. и соавг, 1944), В последние годы повсеместно в экономически развитых странах отмечено нарастание среди населения распространенности гриппа и ОР-ПИ. В частости по сведениям В.И.Покровского (2001) удельный вес-гриппа и ОРВИ среди населения Российской Федерации превышает 8090% всех инфекционных болезней, на грипп и ОРВИ приходится 12-14% из общего числа случаев временной нетрудоспособности. Наряду с этим отмечен и внутрибольничный рост этого вида патологии в стационарах больниц, что связано с интенсификацией диагностических и лечебных инвазивных манипуляций, использованием иммунодепрессивиых препаратов, а также в связи с увеличением числа пациентов старшего возраста (Greenaway С.A. et al., Канада, 1997).

Актуальность проблемы внутрнбольничных респираторных инфекций связана и с тем, что они ведут к утяжелению основного заболевания и существенно влияют на прогноз, нередко определяя неблагоприятный исход. Отмечено, что до 15% всех смертельных исходов у госпитализп-

рованных больных непосредственно связаны с ВБРИ (Maloney S.A. et al., 1995; Baric P.S., 2000).

ВБРИ при нозологической ориентации на патологию являются гетерогенной группой: в одних случаях это внутриболышчные острые респираторные заболевания с поражением верхних дыхательных путей (ВОРЗ) (острый синусит, тонзиллофарингит, эпиглоттит, острый бронхит, обострение хронического бронхита) (Яковлев C.B. и соавт., 2001), в других - с поражением нижних - пневмония (Evans M. Е. et al., США, 1996, 1997). По имеющимся литературным данным, особенно зарубежным, широко представлен анализ внутрибольничной пневмонии (Iwahara T. et al., США, 1994; Centers for Disease Control and Prevention, 1997), меньшее число исследований посвящены внутрибольничным острым респираторным заболеваниям с поражением верхних дыхательных путей, они, как правило, не учитываются в диагнозе, относятся к "неконтролируемой" патологии (Коршунова Г.С. и соавт., 1999; Покровский В.И. и соавт., 1999).

Частота ВБРИ зависит от региона исследования, составляя от 43,3% (Китай) и 17% (Сингапур) до 0,34% (Испания, Норвегия); от величины коечного фонда лечебных учреждений, составляя от 1,4% при количестве коек менее 500, до 11,7% и выше в более крупных лечебных учреждениях (Норвегия). В условиях Сибири эти исследования не проведены, сведений по распространенности ВБРИ нет.

Цель исследовапния

Обоснование мероприятий по контролю и профилактике внутри-больничных респираторных инфекций в многопрофильном стационаре

Задачи исследования

1. Изучить частоту внутрибольничных респираторных инфекции среди больных в многопрофильном стационаре клиники.

2. Выявить зависимость частоты внутрибольничных респираторных инфекций от профессиональной ориентации госпитализированных больных, от окружающей эпидобстановки, от профиля отделений, фоновых заболеваний, проводимого лечения.

3. Исследовать роль Mycoplasma pneumoniae как этиологического фактора внутрибольничных респираторных инфекций.

4. Изучить особенности клиники, течения и исходов внутрибольничных респираторных инфекций с поиском оптимальных подходов диагностики и лечения.

Научная новизна исследования

Впервые изучена частота внутрибольничных респираторных инфекций (БОРЗ и ВП) среди больных многопрофильного стационара клиники.

- Впервые выявлена зависимость частоты внутрибольничных респираторных инфекций от профиля отделений, времени гола, окружающей эпидобстановки, возраста, пола и социально-профессиональной ориентации больных.

- Впервые изучена роль микоплазменной инфекции как этиологическою фактора при ВБРИ с учетом особенностей клиники, течения и исхода заболевания.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволяет практическому врачу в стационаре клиники ориентироваться на своевременную диагностику внут-риболышчной респираторной инфекции по времени и условиям ее возникновения, клиническим и лабораторным симптомам, что может иметь значение в совершенствовании диагностики, профилактики и лечения больных. Выполненное исследование позволяет осуществляв формирование групп риска внутрпболышчной респираторной инфекции с учетом окружающей мшдобегановки, профиля клинических отделений, основного и сопутствующих заболеваний, возраста больных и проводимой лекарственной терапии.

Положения, выносимые на ииииту

1. ВБРИ по данным многолетнего наблюдения выявляются у 1.64% больных многопрофильного стационара клиники, они представляют собой гетерогенную по этиологии, клинике п исходам группу заболевании. преимущественно в виде острых ресгшраторно-вирусных и микоплазменных инфекций с поражением верхних дыхательных путей и реже в виде внутрибольничной пневмонии.

2. Возникновение ВБРИ зависит от времени года, окружающей эпидобстановки, профиля отделений, социально-профессиональной ориентации контингента больных, от фоновых заболеваний, вида лекарственной терапии, степени тяжести состояния и возраста больных.

3 . Микоплазменная инфекция как этиологический фактор при внутри-больничных респираторных инфекциях наблюдается у 17,2% больных с острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и у 9,1 % с пневмонией. 4. Наличие ВБРИ утяжеляет течение основного заболевания, служит причиной увеличения длительности стационарного лечения больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на постерной сессии 11-ой Российской научно-практической конференции с Международным участием (Москва, 1999), на IX (Москва, 1999) и X (Санкт-Петербург, 2000) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, на секционном заседании итоговой научно-практической конференции Алтайского государственного медицинского университета в 2000г., на второй городской межвузовской научно-практической конференции "Молодежь-Барнаулу", 2000 г.

Публикации

Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 11 научных работах, 10 - из них в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Материалы иллюстрированы 29 таблицами, приведено описание 3 клинических наблюдений с фотокопиями рентгенограмм (3), гистологических исследований (2). Библиографический указатель содержит ссылки на работы 186 отечественных и 310 зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект и методы исследования

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии на базе Отделенческой клинической больницы ст. Барнаул, представленной 9 разнопрофильными отделениями с единым реанимационным блоком. Использован материал из данных архива больницы - 49887 историй болезни за период с 1994 по 1998гг. с оценкой данных лабораторных, функциональных и рентгенологических исследований, а также материал с выявлением ВБРИ и проведением непосредственного обследования со всеми видами необходимого диагностического исследования и клиническим наблюдением - у 21895 больных. За ВБРИ принимались респираторные инфекции, возникшие 48 и более часов спустя после поступления на стационарное лечение, исключая инфекции, которые находились на момент поступления в инкубационном периоде. Для выявления связи возникновения ВБРИ с внебольничными респираторными инфекциями использова-

мы материалы городской саннтарио-эпидемиологпчсской службы (г. Барнаул) с 1994 гто 2000 тт.------------------------------------------------------------------------------------------ -

Обшеклннические методы обследования больных включали сбор жалоб, анамнеза, физикальные методы, лабораюрные показатели крови, мокроты, данные сиирограммы, рентгенологического обследования. При л'ом оценивалось наличие интоксикационного синдрома, симптомов острой респираторной инфекции верхних и нижних дыхательных путей, их осложнений, наличие фоновом патологии как но основному, гак и но со-нугсгвующим заболеваниям, тяжесть состояния больных, а также проводимая лекарственная терапия.

Согласно методу, предложенному LeuIT.-S. и соавг. (США. 1991) все палаты осматривались еженедельно, а реанимационный блок дважды в неделю. Чувствительность его по оценке авторов составляет 82-94%.

Проведена клиническая группировка больных по возрасту, полу и виду заболевания, в том числе с учетом профиля отделений. При группировке по возрасту использовалась анатомо-физиологически обоснованная периодизация возраста человека, принятая на Международном симпозиуме геронтологов (1963). Согласно ее положениям выделены 3 возрас-)ны.х периода: молодой (18-44 дет)- средний (45-59 лет), пожилой и старческий (60 .тег и старте). Оценивалось возникновение заболевания в sa-висимости ог времени нахождения в стационаре: на 3-5 день, 6-10 день, 1 1 и свыше. Учитывались койко-день у больных с ВБРИ по сравнению со средним сроком нахождения на стационарном лечении при данной патологии. Изучалось возникновение ВБРИ в зависимости от вофаста, пола бот.ных, от профиля клинических отделений, времени года, социально-профессиональной ориентации (работа, связанная с обслуживанием учреждений и объектов железнодорожного транспорта).

Диагностические критерии по выявлению ВОРЗ с оценкой степени тяжести заболевания проведены по Н.В.Путову и Г.Б.Федосееву (1984). Клиническая характеристика основных нозологических форм острых респираторных заболеваний проведена по Е.Е.Гогину и Е.С.Тихомирову (1991).

В диагностике внутрнбольничной пневмонии всем больным проводилось рентгенологическое исследование (рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях), а в сложных дифференциально-диагностических случаях - рентгенотомография и компьютерная томография. При диагностировании ВП учитывался также диагностический алгоритм по Стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (Приложение к приказу МЗ РФ №300 от 09.10.1998), а тяжесть течения пневмонии определялась в соответствии с классификацией Н.К. Никулина (1975).

Лабораторная диагностика Mycoplasma pneumoniae, как этиологического фактора ВБРИ, была основана на выявлении антигенов методом прямой иммунофлюоресценции. Диагностикум представлял собой специфические антитела, меченные флуоресцеинизоцианатом (ФИТЦ), которые при образовании комплекса с антигеном возбудителя дают свечение, исследуемое при люминесцентной микроскопии. Антитела к антигенам Mycoplasma pneumoniae определяли методом иммунофермептиого анализа. Абсолютно доказательным являлось 4-кратное увеличение титров антител класса IgG, взятых с интервалом в 2 недели или появление антител класса IgM, что позволяло диагностировать острую инфекцию непосредственно при анализе первого образца сыворотки. В диагностике Mycoplasma pneumoniae использовался также метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), основанный на синтезировании in vitro специфического фрагмента ДНК (Bernet С. et. al., 1990; Jensen J.S. et al.,1990). Тест-система на основе ПЦР позволяет выявить Mycoplasma pneumoniae даже в тех случаях, когда другими методами возбудитель не выявляется ('Зн-гангирова Н.А. и др., 1993). Объектом исследования являлись мазки из носоглотки, мокрота, лаважная жидкость.

Результаты и их обсуждение

Среди больных с охватом всех отделений клинической больницы (ОКБ ст. Барнаул) за изучаемый период было выявлено 1180 из 71782 (1,64%) пациентов с ВБРИ, в том числе у 1 134 (1,58%) диагностированы внутрибольничные острые респираторные заболевания с поражением верхних дыхательных путей (ВОРЗ), у 46 (0,06%) - с поражением нижних дыхательных путей - внутрибольничная пневмония, что представлено в таблице 1.

ВОРЗ были в 3-5 раз чаще в отделениях терапевтического профиля (в общетерапевтическом - у 3,1, пульмонологическом - у 3,4%, гастроэнтерологическом - у 3,2% больных), реже в отделениях хирургического (гинекологическом - у 0,9%, общехирургическом - у 1,0% и хирургическом сосудистом - у 1,1%). Преобладали лица молодого (18-44) и среднего (4559) возрастов (р<0,05), преимущественно из группы населения, работающего в учреждениях железной дороги. Достоверных различий по полу не было.

Большинство больных с ВОРЗ (74%) выявлено в холодный период года - с октября по март.

Таблица 1

Частота (р± т) внутрибольничных респираторных инфекций (ВОРЗ_______________

и 1Ш) среди больных с учетом профиля клинических отделений

Отделение ВОРЗ р± m ВП р,±ш

Пульмонологическое 178 3,42±0,25 4 7,6±3,8

Терапевтическое 201 3,05± 0,21 . 12 18,2±5,2

Гастроэнтерологическое 155 3,19±0,25 э 4,1±2,9

Неврологическое 140 1,62±0,14 5 5,8±2,6

Урологическое 58 1,05±0,13 5 9,0±4,0

Лор-отделение 42 0,94±0,14 1 • 2 2+2 2

Гинекологическое 126 0,89±0,08 3 2,1 ±1,2

Хирургическое (общ.) 100 1,03±0,10 5 5,1 ±2,3

Хирургическое (сосуд.) 134 1,06±0,09 9 7,1±2,4

Всего 1134 1,58±0,05 46 6,4±0,9

Л р и м е ч а и и е: р- частота ВОРЗ на 100 госпитализированных, р, - частота ВП на 10000 госпитализированных.

При анализе связи частоты возникновения ВОРЗ с эпидемической обстановкой в г. Барнауле выявлено, что в период двух эпидемических вспышек ОРЗ среди жителем! (1999-2000) ВОРЗ возникли у 858 (3.9%), НИ - у 22 (0,1%). i.e. соответственно в 5 и 2 раза чаще, нежели за ранее изученный 5-летний период без эпидемических вспышек (ВОРЗ у 276 -0,55%, B1I у 24- 0,04%). При этом обнаружена прямая корреляционная связь между частотой ВОРЗ и уровнем внеболышчных острых респираторных инфекций среди населения г. Барнаула (г=0,91 ±0,005), что с учетом года наблюдений за изученный период представлено в таблице 2.

Выявлена связь частоты ВОРЗ с частотой внебольничных ОРЗ среди госпитализированных больных с этим заболеванием, ошибочно трактовавшимся при поступлении в стационар как пневмония (у 11) и как обострение хронического бронхита (у 10), а также как сопутствующее заболевание при острых проявлениях ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и других (у 133; р,исгогы^0,19±0,02).

Обнаружено, что наибольшая частота больных, поступивших с вне-больничными ОРЗ. по показателю ее на 100 больных, находившихся в стационаре, была в терапевтическом — 0,40±0,09 и пульмонологическом — 0,3940,08 отделениях, в 2,5 раза меньше в гинекологическом - 0,16i0,06 и лор-отделении - 0,15±0,03. В остальных отделениях частота поступивших больных с внебольничными ОРЗ составляла от 0,13±0,04 (хирургические) до 0,17±0,04 (неврологическое). Следовательно, выявлена зависимость частоты внутрибольничных ОРЗ от "заноса" инфекции с госпитализированными больными, страдающими ОРЗ.

Таблица 2

Связь частоты возникновения ВОРЗ в ОКБ с частотой ОРЗ среди населения г.Барнаула но показаниям поликлиник (учетные данные СЭС)

Год Внутрибольничные ОРЗ Внебольничные ОРЗ

Абс. кол-во Из числа б-х Абс. кол-во На 100 тыс. нас. Из числа населения

1994 59 10618 163209 26327,4 658800

1995 48 9867 171569 26062,4 658300

1996 55 9442 181953 27639,8 658300

1997 58 9589 183024 28094,4 651461

1998 56 10238 170216 26128,3 651461

1999 387 10796 205442 31527,0 651639

2000 471 11232 233059 35857,8 649953

г = 0,91 ±0,005

Примечание: г - коэффициент корреляции.

При изучении роли сопутствующих бронхолегочных заболеваний, в частности хронического бронхита, как предрасполагающего фактора в возникновении вггутрибольничных респираторных инфекций обнаружено, что среди больных в отделениях внеиульмонологического профиля с наличием ХБ в фазе ремиссии было 2926 человек, ВОРЗ среди них возникли у 7,8%, а среди пациентов с ХБ в фазе обострения, контингент которых составлял 187 человек, ВОРЗ возникли у 26,7%, что при разработке по отделениям представлено в таблице 3.

При изучении сроков возникновения ВОРЗ от длительности пребывания в стационаре выявлено, что на 3-5 день поступления заболело 33%, на 6-10 - 37% больных, на 11 и свыше - 30%, то есть возникновение ВОРЗ было примерно равномерным на протяжении всего периода пребывания больных в стационаре.

При изучении особенности клинической картины ВОРЗ с учетом профиля отделений отмечено, что в отделениях терапевтического профиля более чем у 80% больных с ВОРЗ были выявлены симптомы фарингита и ринита, в отделениях хирургического профиля эти симптомы наблюдались лишь у трети пациентов. В гастроэнтерологическом отделении чаще отмечалась клиника ларингита - у 82,2% больных с ВОРЗ. В остальных отделениях с одинаковой частотой обнаруживались ларингит и коньюктивиг - у 40-45% больных с ВОРЗ. В отделениях хирургического профиля преобладающей была клиника трахеобронхита (в хирургическом общем - у 77,8%, в гинекологическом - у 63,0% больных), что вероятно, обусловливалось хирургическими вмешательствами с проведением ингаляционного наркоза (у 116 - 46,6% из числа оперированных больных с ВОРЗ).

Таблица 3

Частот возникновения ВОРЗ среди больных хроническим бронхитом, как соаутегнмощим 1

заболеванием в отделениях клиники

Общее А Б

Отделение число Абс. Из них Абс. Нз них I'

б-х рхт е ВОРЗ Р-УП р±т с ВОРЗ ра=т

Терапевтическое 6594 668 10,13=0.37 79 1 1.831 1,25 46 0.70±0,10 17 36,951 7.12 >-0.05

Гастроэнтеролог. 4852 407 8,39±0.40 38 9.3411.44 30 0,62±0.11 9 30.00-8.31 <0.05

Неврологическое 8629 208 2,4 иол 6 13 6.25±1,67 21 0.2410,07 4 19.00i8.50 •■'0,05

Урологическое 5539 106 1,9И0.18 "7 6,60±2.41 9 0,16±0,06 2 22.20113,8 <0.05

Лор-отделение 4482 89 1,99±0.21 5.6212.44 14 0,31Ю,08 4 28.571)2,0 <0.05

Гинекологическое 14137 155 1,10±0.09 8 5.1641.78 14 0,Ю±0,04 -з 21,40110,9 <0.05

Хирургич. (обш.) 9732 279 2,87Ю. 17 14 5,0211.30 17 0,17Ю.05 3 17.6419Л 9 •0.05

Хирургич. (еое\д.) 12605 1014 8,0410.24 63 6.2110,76 36 0.29±0,06 8 22,2216.93 <0.05

Всего 71782 2926 4,08±0.07 227 7.76Ю.50 187 0,2610,05 50 26,7013.24 <0.05

Примечание: Л - хронический бронхит в фазе ремиссии. Ь- хронический бронхит в фазе обострения,

Р - достоверность различия частоты вечреч. (р) больных с ВОРЗ при сравнении гр)нп А и Ь

Не исключена возможность связи особенности клиники ВОРЗ среди больных хирургических отделении с приемом седативных препаратов, выявленным у 269 (58,5%) больных. В отделениях терапевтического профиля проявления трахеобронхита выявлены в 1,5-2 раза реже (в гастроэнтерологическом - у 41,3%; в общетерапевтическом - у 43,2%). Гайморит наиболее часто обнаруживался в терапевтическом (20,0%) и пульмонологическом (19,3%) отделениях. Боли в мышцах и костях были наиболее часто отмечены в неврологическом отделении - у 41,7% больных с ВОРЗ, что вероятно связано с ухудшением течения основного заболевания по поводу которого были госпитализированы пациенты (остеохондроз позвоночника был у 86 (61,7%), деформирующий спондилез - у 10(7,1%)).

ВОРЗ с выраженным интоксикационным синдромом протекали преимущественно в пульмонологическом и общетерапевтщшском отделениях (34,5% и 41,7% соответственно). В частности, повышение температуры свыше 39°С в этих отделениях отмечено у 36,3% и 40,7% больных, а в урологическом и лор-отделениях лишь у 6,9% и 2,4%, что вероятно было связано с наличием в пульмонологическом и общетерапевтическом отделениях большого количества больных с бронхолегочной патологией, на фоне которой возникли ВОРЗ с последующим утяжелением клиники основного заболевания.

При оценке лабораторных показателей крови выявлено, что в период клинических проявлений ВОРЗ, показатели СОЭ по сравнению с исходными были в 1,5 раза выше, лимфоцитоз и лейкоцитоз наблюдались в 4-5 раз чаще (р<0,05).

При выявлении связи частоты возникновения ВОРЗ с приемом -блокаторов (306 чел., находившихся преимущественно на лечении в гастроэнтерологическом отделении) отмечено, чго ВОРЗ возникали чаще среди лиц принимавших эти препараты - у 138 (4,6%), нежели у лиц не принимавших их - у 17 (0,9%) (р<0,05). Возможно, что клинические проявления ларингита, чаще отмечаемого у больных гастроэнтерологического отделения, были связаны с особенностью лекарственной терапии из-за угнетающего влияния Н2- блокаторов на мукоцилиарный транспорт. При анализе связи возникновения ВОРЗ с приемом бета-блокаторои и ингибиторов АПФ (в терапевтическом и пульмонологическом отделениях больные принимали их в 2 раза чаще, нежели в других отделениях) обнаружено, что у лиц принимавших их ВОРЗ возникли в 2 раза чаще, нежели у лиц не принимавших (р<0,05), что вероятно связано с ухудшением бронхиальной проходимости, наблюдаемой при использовании в лечении бе-та-блокаторов и нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений в легких при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающе-го фермента из-за снижения давления в малом круге кровообращения.

При изучении зависимости частоты возникновения ВБРИ от вида основного "заболевания по ведущим позологпям~у~больных в условиях стационара пульмонологического отделения выявлено, что ВБРИ встречались у 4,6% (41 из 896) больных бронхиальной астмой, у 4,0% (72 из 1793) больных хроническим бронхитом, у 4,4% (57 из 1287) больных пневмонией, т.е., частота ВБРИ была без существенной зависимости от вида основного броихолегочного заболевания.

При анализе клинической картины с оценкой динамики симптомов основною заболевания, по поводу которых больные находились в том или другом отделении клиники выявлено, что при возникновении ВОРЗ наступало, как правило, утяжеление течения основного заболевания с удлинением времени госпитализации на срок от 2 до 10 дней.

Из числа больных с ВП (46 чел.) она чаще обнаруживалась у пациентов в общетерапевтическом отделении (12 чел.). Диагностировалась, как правило, на второй неделе нахождения на стационарном лечении. ВП более чем у 70% больных возникала в период нахождения больных в реанимационном блоке - у 34, отмечена преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста, на фоне тяжелого состояния (35 чел.), вне зависимости от иола и от основного заболевания, но поводу которого больные находились на стационарном лечении.

У 2,3 больных (35 чел.) ВП возникла несмотря па проводимую по поводу основного и сопутствующего заболеваний фоновую антибактериальную терапию (аминогликозиды и пенициллины). У 17 больных ВП возникла в послеоперационном периоде, у 5 пациентов на фоне очага инфекции различной локализации (урологическое и лор-отделение).

У половины больных с ВП (22 чел.) выявлено двустороннее поражение легких. У 15 локализовалась справа, в том числе в пределах одной доли - у 12, в пределах двух долей - у 2, тотальной была у одного пациента. В левом легком пневмония была у 9, преимущественно в нижней доле (у 7).

По данным бактериологического исследования мокроты, проведенного у 24 больных, возбудителями ВП были грамотрицательные бактерии, среди которых синегнойная палочка высевалась у 3, грибы рода Candida - у 3, Mycoplasma pneumoniae у 1 (из 11 обследованных), у 17 пациентов возбудителя выявить не удалось.

Лабораторное исследование микоплазменной инфекции проведено у 272 больных с ВБРИ (261- с ВОРЗ и 11 - с ВП). Контрольную группу составили 106 больных с аналогичной патологией системы дыхания, приобретенной вне больничных условий. В контрольной группе роль мико-плазмы как этиологического фактора была выявлена у 29,4% среди больных с ОРЗ и у 19,1% среди больных с пневмонией. Среди больных с ВБРИ микоплазменная инфекция обнаружена у 17,2% больных с ВОРЗ и

у 9,1% с ВП. Следовательно, Mycoplasma pneumoniae как причинный фактор при ВОРЗ и ВП отмечается приблизительно наполовину реже, чем при тех же заболеваниях, возникших во внебольничных условиях (р<0,05).

Для микоплазменных внутрибольничных инфекций в отличие от внебольничных характерным являлось возникновение заболевания в более пожилом возрасте. Они возникали в более позднем периоде пребывания в стационаре. Характерным являлось наличие более выраженного интоксикационного синдрома по сравнению с другими ВОРЗ, затяжной характер течения при значительном повышении СОЭ и, как правило, с наличием лимфоцнтарного сдвига в лейкоформуле крови без лейкоцитоза. Выявлено, что Mycoplasma pneumoniae, как этиологический фактор ВОРЗ, преимущественно наблюдалась в период эпидемических вспышек ОРЗ среди населения.

Профилактика внутрибольничных респираторных инфекций заключалась в комплексе организационных карантинных (ограничение посещений больных и внутрибольничных контактов пациентов, изоляция и по возможности ранняя выписка больных с ВОРЗ) мер. Проводились санитарно-гигиенические (кварцевание, текущая влажная и генеральная уборка, проветривание помещений, ношение ватно-марлевых повязок, сани-тарно-просветительная работа) и медицинские мероприятия (обязательная вакцинопрофилактика гриппа и ОРЗ среди медицинского персонала).

Терапия ВОРЗ включала препараты с этиологической направленностью. У 114 (10,1%) больных назначался ремантадин в 1-й день - 300 мг, 2 день -200 мг и 3 день - 100 мг. У 312 (27,5%) применялся интерферон человеческий лейкоцитарный. Антибактериальная терапия проведена у 327 пациентов с ВОРЗ: у всех с наличием микоплазменной инфекции (макролиды), а также при присоединении осложнений (отит, гайморит, бронхит, коныокти-вит) - полусинтетические иенициллины (ампициллин) у 123, ингаляционный антибиотик фюзафюнжин (биопарокс) у 92. Патогенетическая терапия включала: антиоксиданты - витамины (аскорбиновая кислота, гексавит, ундевит) - у 348 (30,7%), иммуномодуляторы (экстракт алоэ) - у 181 (15,9%) больных. Из средств симптоматической терапии использовались нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин) - у 472 (41,6%>), бронхолитические (группа теофиллина) и отхаркивающие средства (бромгексин) - у 370 (32,6%), местная антимикробная терапия включала антисептические средства (хлоргексидин, препараты йода, фарингосепт-у 268 больных). Дезинтоксикационная терапия включала в/в введения 200-300 мл физиологического раствора или гемодеза или 40% раствора глюкозы (у 56 больных).

Выздоровление от ВОРЗ наступило у 886 больных, преждевременно, с целью профилактики, выписаны с клиникой ВОРЗ 248 больных, в по-

давляюшсм большинстве из хирургических отделении, у всех выписка __была на 2-3 день от начала возникновения симптомов ВОРЗ.------------ ---------------------

Длительное 11, течения ВОРЗ представлена в таблице 4.

Таблица 4

Длительность клинических проявлений ВОРЗ в зависимости от профиля клинических отделений (в скобках-%)

Кол-во дней Отделение 3-5 дней 6-8 дней 9-14 дней Выписаны с ВОРЗ

Пульмонологи1). 21 (11,8) 65 (36,5) 83 (46,6) 9(5,1)

Терапевтическое 17(8,5) 72 (35,8) 87 (43,3) 25(12,4)

Гастроэнтерологии. 40 (25,8) 74 (47,7) 24 (15,5) 17(1 1,0)

Неврологическое 21 (15,0) 61 (43,6) 26 (18,6) 32 (22,8)

Урологическое 16(27,6) 12(20,7) 5 (8,6) 25 (43,1)

Лор-отделение 11 (26,2) 9(21,4) 5(11,9) 17(40,5)

Гинекологическое 40 (31,7) 36 (28,6) 21 (16,7) 29 (23,0)

Хирургич. (общ.) 17 (17,0) 23 (23,0) 17 (17.0) 43 (43.0)

Хпрургич. (сосуд.) 18 (13,4) 35 (26,1) 30 (22.4) 51 (38,1)

Всего 201 (17,7) 387(34,1) 298 (26.3) 248(21.0)

При анализе зависимости частоты ВОРЗ в отделениях от сроков выписки больных выявлено, что в отделениях с ранней выпиской отмечен более низкий уровень внутрпболышчнон инфекции, в частности, в отделениях хирургического профиля ВОРЗ возникли в 3-5 раз реже, нежели в от делениях терапевтического профиля.

Антибактериальная терапия В11 проводилась эмпирически с использованием сочетаний двух и более антибиотиков (полусинтетические пе-нициллииы, аминогликозиды, цефалоспорины II — III поколения и макролиды). В случаях, когда не исключался аспирационный генез ВП помимо указанных антибиотиков назначался метронидазол (у 2 чел.). Летальный исход наступил у трети больных (22 чел.).

Выводы:

1. Внутрибольничные респираторные инфекции по данным многолетнего наблюдения выявляются у 1,64% больных стационара клиники, они представляют собой гетерогенную по этиологии, клинике н исходам группу заболеваний, преимущественно в виде острых респира-торно-вирусных и микоплазменных инфекций с поражением верхних

дыхательных путей (1,58%) и реже в виде внутрибольничиой пневмонии (0,06%>).

2. Возникновение внутриболышчных острых респираторных заболеваний зависит от времени года: в 2 раза чаще в холодный период (с октября по март), от окружающей эпидобстановки (в 5 раз чаще в период эпидвспышек ОРЗ среди населения), связано с социально-профессиональной ориентацией (чаще среди контингента больных из учреждений обслуживающих железнодорожный транспорт).

3. Распространенность внутрпбольничных острых респираторных заболеваний отмечается в 2 раза чаще среди лиц молодого и среднего возраста, нежели в пожилом и старческом, без существенной зависимости от пола, в 3-5 раз чаще среди больных в отделениях терапевтического профиля, по сравнению с хирургическими.

4. К возникновению внутриболышчных острых респираторных заболеваний предрасположены больные хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, пневмонией, а также гипертонической болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при использование в лечении системных глюкокортикоидов, бега-блокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов Н2-рецеигоров гистами-на.

5. Возникновение внутрибольничиой пневмонии наблюдается преимущественно в период пребывания больных в реанимационном блоке (более чем у 2/3 лиц), предрасполагающими факторами являются тяжелое состояние, повторные хирургические вмешательства, пожилой и старческий возраст.

6. Микоплазменная инфекция как этиологический фактор при внутри-больничных острых респираторных инфекциях наблюдается существенно реже (у 17,2% больных) нежели при внебольничных (29,4%) и значительно реже при внутрибольничиой пневмонии (у 9,1%), по сравнению с внебольничной (19,1%).

7. Наличие внутриболышчных острых респираторных заболеваний утяжеляет течение основного заболевания, по поводу которого госпитализированы больные, служит причиной увеличения длительности стационарного лечения больных.

Практи чес кие рекомендации

1. Внутриболышчные респираторные инфекции подлежат обязательному учету в диагностике и контролю за возникновением и распространением.

2. Внутрибольштчные респираторные инфекции чаще наблюдаются в отделениях терапевтического профиля (общетерапевтическом, пуль-

монологическом и гастроэнтерологическом^ по_сравнению с хирур-_ гическими (хирургическом сосудистом, гинекологическом).

Повышенному риску возникновения }ЗОРЗ подвержены больные, находящиеся в стационаре с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, пневмонией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при приеме таких лекарственных препаратов как глюкокортикостероиды, бега-блокаторы, ингибиторы ангиотен-зинпреврашающего фермента, Н2-блокаторы гнстаминовых рецепторов. Факторами риска с угрозой возникновения их являются неблагополучие окружающей эпидобстановки но ОРЗ с[)еди населения, холодный, преимущественно зимний, период года.

В числе мер профилактики возникновения и распространения внут-риоольничных респираторных инфекций должна быть ранняя изоляция больных, особенно от контингента из группы риска, и при возможности ранняя выписка больных с этой патологией.

Публикации по теме исследования

1. Внутриболышчныс бронхолегочные воспалительные заболевания на мшерпале многопрофильной клиники. В кн: 9 Национальный конгресс по болезням органон дыхания. Материмы. М.; 1999. 1 13. (соавт.: Трубников Г.В . Борисова J1.В.)

2. Внутрибольничная острая респираторно-вирусная инфекция на материале многопрофильной клиники за 5 лег. В кн.: Внутриболышчныс инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения п профилактики: Тезисы докл. 2 -ой Российской конференции с международным участием. -М.; 1999. 110-111.

(соавт., Трубников Г.В.; автор. - 1 стр.).

3. Внутрибольничные инфекционные воспалительные заболевания системы органов дыхания в клинической больнице ст. Барнаул. В кн.: Вестник Алтайской науки. Материалы. Барнаул; 2000. 53-57. (соавт., Трубников Г.В.; автор. - 3 стр.).

4. Внутрибольничная бронхолегочная инфекция на материале многопрофильной клиники, зависимость от внебольничной эпидобстановки. В кн.: 10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Материалы. Санкт-Петербург 2000. 96.

(соавт.: Трубников Г.В., Доронина Н.К.)

5. Внутрибольничная бронхолегочная инфекция, роль микоплазмы. В кн.: 10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Материалы." Санкт-Петербург, 2000. 95.

(соавт.: Трубников Г.В., Звездкина H.H.)

6. Внутрибольничная инфекция (ВБИ) в отделениях Железнодорожной больницы с учетом эпидобстановки по острым респираторным забо-

леваниям и гриппу в г.Барнауле. В кн.: Вторая городская межвузовская научно-практическая конференция "Молодежь-Барнаулу". Материли. Барнаул, 2000. 137-138.

7. Внутрнбольничная респираторная инфекция в многопрофильном стационаре Отделенческой клинической больницы ст.Барнаул, роль Mycoplasma pneumoniae. В кн.: V Международная конференция "Экономика и развитие стран Балтийского региона". Материалы. Санкт-Петербург, 2000. 145-153.

(соавт.; Трубников Г.В., Звездкина H.H., Звездкина Г.С., Эскин А.Г., Паршина И.Л.; автор. - стр.4)

8. Внутрнбольничная бронхолегочная инфекция на материале многопрофильной клиники. В кн.: 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Материлы. М., 2001. 94.

(соавг.: Трубников Г.В., Доронина Н.К.)

9. Роль Mycoplasma pneumoniae как возбудителя внутри- и внебольнич-ной инфекции. В кн.: 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Материалы. М., 2001. 95.

(соавт.: Трубников Г.В., Звездкина H.H.)

10. Внутрибольничные бронхолегочные инфекционные заболевания у больных геронтологического возраста по наблюдениям в Отделенческой клинической больнице ст. Барнаул. В кн.: Актуальные проблемы гериатрии в Алтайском крае. Материалы. Санкт-Петербург, 2001. 32-33.

(соавт., Трубников Г.В.; автор. - I стр.)

11. Nosocomial bronchopulmonary infection and the role of mycoplasma: investigation based on data from a departmental multi-field clinic. В кн.: II Конференция молодых ученых России с международным участием. Материалы. М„ 2001 .-ПУЛ - 25.

(соавт.: Трубников Г.В.)