Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Внебольничные и внутрибольничные кишечные инфекции у детей, госпитализированных в стационар

На правах рукописи

Кригер Екатерина Анатольевна

ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ И ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В СТАЦИОНАР

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОК Г 2013

005536742

Архангельск - 2013

005536742

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с курсом детских инфекций в государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Самодова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск) МЗ РФ

Терновская Виктория Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий клиническим отделом инфекционной патологии ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Горелов Александр Васильевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23 » 2013 г. в часов на заседа-

нии совета по защите докторских ичсандидатских диссертаций Д 208.004.02 при ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 163000, г. Архангельск, просп. Троицкий, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163000, г. Архангельск, просп. Троицкий, д. 51)

Автореферат разослан «¡¿¿_» (ЖисияЛи-'Ж 13 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских

наук, профессор Титова Лариса Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые кишечные инфекции (ОКИ) у детей являются серьёзной проблемой здравоохранения ввиду высокой заболеваемости, тяжести течения, риска летального исхода (Горелов A.B. и соавт., 2013; Учайкин В.Ф. и соавт., 2003; Bernstein D.I., 2009).

Традиционные методы диагностики, используемые в Российской Федерации для выявления кишечных патогенов, позволяют идентифицировать ограниченный спектр возбудителей, преимущественно бактериальных, не столь этиологически значимых в настоящее время (Титова JI.B., 1999, Но-вокшонов A.A., 2010; Ramani S. et al., 2009). Высоким остается удельный вес ОКИ неуточнённой этиологии, что может приводить к необоснованному назначению антибиотиков (Подколзин А.Т. и соавт., 2004). Для обоснования терапевтической тактики при ОКИ необходима оценка этиологической роли вирусных возбудителей в структуре ОКИ у детей с использованием современных высокоспецифичных методов диагностики.

ОКИ приводят к нарушению микробиоценоза кишечника (Феклисова JI.B., Титова Л.В., 2004). Выраженные изменения микроэкологии кишечника сочетаются с нарушениями со стороны местного иммунитета кишечника, в частности с дефицитом секреторного иммуноглобулина А, что создаёт условия для инфицирования ребёнка новыми патогенами (Стебенева С.А., 1998, Ивашкин В.Т. и соавт., 2009).

ОКИ занимают второе место среди причин смерти детей по всему миру (Liu L. et al., 2012). Большинство неблагоприятных исходов происходит вследствие обезвоживания (Thapar N., et al., 2004; Webb A., et al., 2005). В зависимости от характера нарушений водно-электролитного обмена при ОКИ возможно развитие гипотонического, изотонического или гипертонического типа дегидратации. Разные типы дегидратации требуют различных патогенетически обоснованных подходов к коррекции водно-электролитных нарушений (Canavan А. et al., 2009). Это обусловливает актуальность поиска способов оценки дегидратации, оптимальных для использования в повседневной врачебной практике.

Одной из наименее изученных сторон проблемы ОКИ у детей остаются внутрибольничные кишечные инфекции. Данные официальной статистики в отношении внутрибольничных ОКИ занижены и неполны (Акимкин В.Г., 2003; Онищенко Г.Г., 2008; Осипова B.JI. и соавт., 2012). Наиболее частой причиной вспышек ОКИ, возникающих в стационаре, по немногочисленным публикациям, являются вирусные возбудители (Онищенко Г.Г., 2008; Осипова B.JI. и соавт., 2012). Поскольку этиологической расшифровке в Российской Федерации подлежит только вспышечная заболеваемость, спектр пато-

генов, вызывающих спорадические случаи внутрибольничных ОКИ, изучен недостаточно.

По данным зарубежных авторов, внутрибольничные ОКИ диагностируются преимущественно в детских стационарах, и особенно часто в детских отделениях инфекционного профиля (Stefkovikova М. et al., 2009; Kinnula S. et al., 2012). Возникновение внутрибольничной ОКИ приводит к увеличению сроков госпитализации, стоимости лечения, способствует формированию негативного отношения родителей к стационарному лечению детей (Mahieu L.M. et al., 2001; Graves N. et al., 2010). Чрезвычайно важной задачей в настоящее время является выявление факторов риска возникновения ОКИ в стационаре, оптимизация диагностики внутрибольничных кишечных инфекций, разработка мер их предупреждения.

Таким образом, исследования, направленные на улучшение диагностики ОКИ и выявление факторов риска внутрибольничных инфекций, являются актуальными.

Цель работы: оптимизация диагностики и профилактики внебольнич-ных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей на основании изучения клинико-лабораторных данных. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность этиологической расшифровки кишечных инфекций при использовании различных методов диагностики.

2. Установить вклад вирусов в этиологическую структуру внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей.

3. Определить заболеваемость и факторы риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение.

4. Представить сравнительную клиническую характеристику внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей.

5. Дать характеристику состояния микробиоценоза, местного иммунитета кишечника и определить типы дегидратации у детей с внебольничными и внутрибольничными кишечными инфекциями.

Положения, выносимые на защиту:

1. В этиологической структуре внебольничных кишечных инфекций у детей преобладают ротавирусные и норовирусные инфекции; манифестные формы внутрибольничных кишечных инфекций обусловлены преимущественно ротавирусами, бессимптомные формы - норовирусами.

2. Факторами риска возникновения внутрибольничных кишечных инфекций являются возраст младше года, длительность госпитализации более семи дней, наличие в отделении родственника, осуществляющего уход за пациентом.

3. Клиническое течение внутрибольничиой ротавирусной инфекции отличается от внебольничной ротавирусной инфекции у госпитализированных пациентов меньшей выраженностью лихорадки, диспептического синдрома, признаки эксикоза отмечаются реже.

Научная новизна. Получены новые знания о заболеваемости и факторах риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение многопрофильного детского стационара.

Впервые показано, что у детей с низкой концентрацией секреторного иммуноглобулина А в копрофильтрате на фоне текущей кишечной инфекции чаще возникает внутрибольничное инфицирование.

Впервые проведено сопоставление результатов определения осмолярно-сти плазмы и типов дегидратации у детей аппаратным и расчётными методами, выявлена величина различий в точности определения с использованием графического метода Бланда - Альтмана.

Практическая значимость работы. Установлено, что при использовании полимеразной цепной реакции «мультиплекс» процент этиологической расшифровки кишечных инфекций увеличивается в 1,6 раза в сравнении с результатами традиционного обследования, включающего бактериологическое исследование фекалий в сочетании с определением антигенов ротави-русов иммунохроматографическим методом.

Показано преобладание изотонического типа дегидратации у детей с синдромом эксикоза на фоне острой кишечной инфекции и отсутствие различий в типах дегидратации при внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекциях.

Выявлены факторы риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение многопрофильного стационара.

Внедрения. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс ГБУЗ «Архангельская детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» в виде способа мониторинга внутрибольничных инфекций путём проведения повторных поперечных исследований, а также способа профилактики внутрибольничного инфицирования ребёнка путём использования спиртосодержащих растворов для мытья рук родителей, ухаживающих за детьми, госпитализированными в инфекционный стационар (акт внедрения от 24.12.12). Оформлено рационализаторское предложение №10/11 от 5.12.11.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены в педагогический процесс на педиатрическом факультете в виде исходного материала для создания ситуационных задач по теме «Вирусные кишечные инфекции у

детей», «Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей», для разработки лекций по темам «Шигеллез», «Сальмонеллез», «Эше-рихиоз», «Ротавирусная инфекция у детей», а также для проведения практических занятий по указанным темам (акт внедрения от 24.12.12).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на конференции по глобальному здоровью и обучению общественному здоровью (Conference on Global Health and Public Health Education, Гонконг, октябрь 2011), итоговой научной сессии СГМУ «Северная медицинская школа: история и современность» (Архангельск, октябрь 2011), XIX Норвежской конференции по эпидемиологии (XIX Norwegian Conference of Epidemiology, Осло, ноябрь 2011), IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, март 2012), Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, октябрь 2012), Пятой Европейской конференции по общественному здоровью (5th European Public Health Conference, Мальта, ноябрь 2012), круглом столе «Молодые ученые - медицине Поморья» (Архангельск, февраль 2012), семинаре по регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (Осло, декабрь 2012). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, две из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для диссертационных исследований. Работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой СГМУ «Здоровье населения Европейского Севера России» (номер гос. регистрации 01201353241).

Личный вклад автора. Автор провела обзор специальной литературы по проблеме внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей, вела и обследовала пациентов, интерпретировала результаты лабораторных исследований, самостоятельно выполняла сбор и статистический анализ данных, готовила материалы к публикации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 56 отечественных и 53 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 17 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты когортного исследования, проведённого в период с 2009 по 2012 год на базе инфекционного отделения ГБУЗ «Архангельская детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» (глав-

ный врач О.Ю. Низовцев). Инфекционное отделение выбрано базой исследования на основании мониторинга внутрибольничных ОКИ, проводимого в Архангельской детской клинической больнице с 2006 года, по результатам которого вероятность возникновения внутрибольничных ОКИ у пациентов данного отделения была в 5,9 раза выше в сравнении с другими отделениями стационара.

В исследуемую группу включены 1852 пациента в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Средний возраст пациентов - 1 год 10 мес. Мальчики составили 57 %, девочки - 43 %.

Критерии включения: возраст младше 13 лет 11 мес. 29 дней, госпитализация в инфекционное отделение Архангельской детской клинической больницы.

Критерии не включения: возраст старше 14 лет.

Критерии исключения: перевод в другое отделение стационара.

Клинические и эпидемиологические данные пациентов заносились в регистрационные формы (бумажные носители). Оценка тяжести ОКИ проводилась с учётом выраженности интоксикации, диспептического и кишечного синдромов, степени эксикоза (Тимченко В.Н., 2011). В случае преобладания в клинической картине проявлений одного из синдромов ориентировались на выраженность ведущего синдрома. Для определения степени эксикоза использовались критерии Всемирной организации здравоохранения.

Внутрибольничная ОКИ диагностирована у пациентов на основе критериев Каплана (Kaplan J.E. et al., 1982): два и более эпизода рвоты в течение 24 часов, или три и более эпизодов жидкого стула в течение 24 часов, или одновременное появление рвоты и жидкого стула в течение 24 часов; возникновение указанных симптомов ОКИ не ранее чем через 48 часов от момента госпитализации.

Лабораторные исследования. Для установления этиологии внеболь-ничных (N=594) и внутрибольничных (N=169) ОКИ использовали бактериологический анализ фекалий в сочетании с определением антигенов ротави-русов иммунохроматографическим методом. Процедура обследования 150 пациентов с внебольничными ОКИ (сплошная выборка), наряду с данными методами, включала исследование фекалий методом полимеразной цепной реакции «мультиплекс».

Пациентам с признаками эксикоза проводилось определение осмолярно-сти плазмы крови аппаратным методом (N=32) с использованием газоанализатора ABL 800 Flex (Radiometer, Дания) и расчётными способами (N=72) по результатам биохимического анализа крови. Расчёт осмолярности плазмы

крови производился по формулам, которые наиболее часто используются в клинической практике (Winters R.W., 1968; Weisberg H.F., 1971):

I. осмолярность плазмы крови (мосмоль/л) = 2 х Na" (ммоль/л);

II. осмолярность плазмы крови (мосмоль/л) = 2 х Na+ + глюкоза, где все показатели выражены в ммоль/л;

III. осмолярность плазмы крови (мосмоль/л) = 2 х Na+ + 0,5 х мочевина, где все показатели выражены в ммоль/л.

IV. осмолярность плазмы крови (мосмоль/л) = 2 х Na+ + 0,5 х мочевина + глюкоза, где все показатели выражены в ммоль/л.

V. осмолярность плазмы крови (мосмоль/л) = 2* (Na+ + К+) + 0,5 х мочевина + глюкоза, где все показатели выражены в ммоль/л.

Диапазон значений осмолярности от 275 до 295 мосмоль/л соответствовал изотоническому типу дегидратации, менее 275 мосмоль/л - гипотоническому, более 295 мосмоль/л - гипертоническому.

Повторные исследования фекалий методом полимеразной цепной реакции «мультиплекс» (N=35), а также изучение микробиоценоза (N=29) и местного иммунитета кишечника (N=29) проводились у детей младше года, находившихся на грудном вскармливании, длительность заболевания которых на момент поступления в стационар не превышала 72 часов. Обязательным условием для обследования также было отсутствие факта приёма пробиотических или противовирусных препаратов в течение двух недель, предшествующих заболеванию ОКИ. Критерии отбора пациентов позволили получить относительно однородную выборку и свести к минимуму действие вмешивающихся факторов.

Сбор фекалий для исследования микробиоценоза кишечника осуществлялся в соответствии с методическими указаниями МУ 4.2.203905 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории». Исследование микробиоценоза кишечника проводилось по стандартной методике (Эпштейн-Литвак Р.В. и соавт., 1977) дважды: в первый день госпитализации (1-3-й день болезни) и при выписке (5-7-й день госпитализации).

Для исследования методом полимеразной цепной реакции «мультиплекс» сбор фекалий осуществлялся в соответствии с методическими указаниями МУ 1.3. 1794 - 03 «Организация работы при исследованиях методом полимеразной цепной реакции материала, инфицированного микроорганизмами I—II групп патогенности». Исследование фекалий методом полимеразной цепной реакции проводилось с использованием комплекта реагентов («АмплиСенс® ОКИ скрин-FL») для мультиплексной детекции нуклеиновых кислот бактерий рода Shigella species, Salmonella species, Campilobacter species, энтероинвазив-ной Escherichia coli, ротавирусов группы А, норовирусов II генотипа, астро-вирусов, аденовирусов группы F (40 и 41 типы). Исследование проводилось

трижды: в первый день госпитализации (1-3-й день болезни), после окончания лечения (5-7-й день госпитализации) и через 14 дней после выписки.

Концентрация сывороточного ^А в крови определялась с помощью им-мунохемилюминесцентного анализатора. Определение концентрации секреторного иммуноглобулина А в копрофильтрате проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора «1§А секреторный-ИФА-БЕСТ». Границы нормальных значений секреторного иммуноглобулина А в копрофильтрате соответствовали 23,2-63,5 мг/л. Анализ проводился трижды: в первый день госпитализации (1-3-й день болезни), после окончания лечения (5-7-й день госпитализации) и через 14 дней после выписки.

Методы и количество лабораторных исследований представлены в табли-

це 1.

Таблица 1

Лабораторные методы, количество проведённых исследований

Количество обследованных пациентов Кратность проведения исследований Количество проведённых исследований

Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, натрий, калий) 72 1* 72

Определение концентрации сывороточного IgA 29 1* 29

Бактериологический анализ фекалий 763 1* 763

Иммунохроматографический метод для качественного определения ротавирусов в фекалиях 763 1* 763

Посев кала на дисбиоз 29 2* 58

Определение концентрации slgA в копрофильтрате 29 3* 87

Исследование фекалий методом полимеразной цепной реакции «мультиплекс» 115 1* 115

35 3* 105

Осмолярность плазмы (газоанализатор ABL 800 Flex (Radiometer, Дания)) 32 1* 32

Общее количество проведённых исследований 2124

Примечание:

1* - исследование проводилось однократно в первый день госпитализации (1-3-й день болезни) 2* - исследование проводилось двукратно: в первый день госпитализации (1-3-й день болезни) и при выписке (5-7-й день госпитализации)

3* - исследование проводилось трёхкратно: в первый день госпитализации (1-3-й день болезни), при выписке (5-7-й день госпитализации) и через 14 дней после выписки из стационара

Методы статистической обработки данных. Полученные данные были перенесены с бумажных носителей в электронную базу данных, созданную для хранения и обработки информации. При представлении результатов качественные признаки выражены в абсолютных числах с указанием частот (%). Анализ качественных признаков проводился с использованием теста Хи-квадрат Пирсона. Нормальность распределения количественных данных определялась по критерию Колмогорова - Смирнова. С учётом того, что данные не подчинялись закону нормального распределения, способом их представления выбрана медиана (1-й и 3-й квартили) - Ме (О,; Сравнение количественных данных двух независимых выборок проводилось с использованием и-теста Манна - Уитни. Для анализа двух и трёх повторных измерений применялись критерий Вилкоксона для парных выборок и критерий Фридмана, соответственно. Сила и направление корреляционной связи между количественными признаками определялись с использованием корреляционного анализа Кендала. Эффективность этиологической расшифровки ОКИ различными методами диагностики определялась с использованием критерия Мак-Нимара. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р < 0,05. Попарные сравнения результатов повторных измерений проводились с помощью критерия Вилкоксона с критическим уровнем статистической значимости р < 0,017.

Результаты определения осмолярности плазмы аппаратным и расчётным методом были сопоставлены с использованием графического метода Бланда-Альтмана, который позволяет определить величину различий в точности измерения.

Показатель заболеваемости рассчитывался как отношение числа случаев внутрибольничных ОКИ к числу пациентов, находившихся в инфекционном отделении более 48 часов (группа риска) в течение года. С целью выявления факторов риска внутрибольничных ОКИ использовался множественный логистический регрессионный анализ. Пациенты с внутрибольничными ОКИ были введены в регрессионную модель в качестве зависимой дихотомической переменной. В качестве независимых переменных рассматривались 12 потенциальных факторов риска: пол, возраст пациента, наличие фоновой патологии, длительность госпитализации, сезон года, в течение которого произошла госпитализация, наполненность отделения в период госпитализации пациента (количество ежедневно занятых коек), перевод пациента в другую палату (расширение контактов со средой стационара, другими пациентами), наличие в отделении родственника, осуществляющего уход за пациентом, приём пациентом антимикробных препаратов, индукторов интерферона, пробиотиков, энтеросорбентов. Результаты представлены в виде скорректированного отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ SPSS версия 17.0 (SPSS Inc, Chicago, II) и MedCalc.

Проведение исследования было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ CP РФ в Архангельске (протокол № 07/06 от 04.06.2010; протокол № 09 от 16.11.2011).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведённого исследования показали, что эффективность этиологической расшифровки кишечных инфекций с использованием поли-меразной цепной реакции «мультиплекс» была в 1,6 раза выше и составила 82,7 % в сравнении с традиционным комплексом диагностических методов (51,3%), р<0,001 (рис. 1).

Б

А

0% 20% 40% 60% 80% 100%

А Б

П Неуточнённые инфекции 48,7 17,3

Ш Вирусно-вирусные инфекции 0 21,3

Ш Вирусно-бактериальные инфекции 0,6 4,0

■ Вирусные моноинфекции 46,0 52,7

CD Бактериальные моноинфекции 4,7 4,7

Рис. 1. Этиологическая структура кишечных инфекций у детей, госпитализированных в Архангельскую детскую клиническую больницу, по результатам обследования с использованием комплекса методов (бактериологический анализ, иммунохроматографический метод для экспресс-диагностики ротавирусной инфекции) - рисунок А, и полимеразной цепной реакции «мультиплекс» - рисунок Б. Данные представлены в виде процента от общего числа обследованных пациентов (N=150)

Увеличение удельного веса расшифрованных ОКИ при использовании полимеразной цепной реакции «мультиплекс» было обусловлено улучшением верификации вирусных моноинфекций, а также смешанных вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ОКИ. Вклад вирусов в этиологическую структуру ОКИ при использовании иммунохроматографического метода составил

46,6 %, при использовании полимеразной цепной реакции «мультиплекс» ~ 78,0 %. Доля ОКИ с участием бактериальных патогенов была небольшой и составила 5,3 % при бактериологическом подтверждении инфекции и 8,7 % при исследовании в полимеразной цепной реакции «мультиплекс».

Среди вирусных моноинфекций преобладали ротавирусные (58,2 %) и норовирусные (31,6 %) гастроэнтериты (рис. 2).

□ Ротавирусная инфекция В Норовирусная инфекция ЕШ Астровирусная инфекция И Аденовирусная инфекция

58,2-' ---

Рис. 2. Этиологическая структура вирусных моноинфекций по результатам полимеразной цепной реакции «мультиплекс». Данные представлены в виде процента от общего числа вирусных моноинфекций (N=79)

В составе вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций но-ровирусы были обнаружены в 71,1 % случаев, ротавирусы составили 63,2 %, астровирусы -42,1 %, аденовирусы - 13,2 %.

При проведении сравнительного анализа клинических проявлений наиболее часто диагностируемых моноинфекций - ротавирусной и норовирус-ной - установлено, что кратность и длительность рвоты при норовирусной инфекции была больше, а нормализация стула происходила быстрее, чем при ротавирусной инфекции (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика клинических проявлений ротавирусной

и норовирусной моноинфекций у детей

Признак Ротавирусная моноинфекция N=46 Норовирусная моноинфекция N=25 Значение р

Средний возраст, Ме ((3,; <3() 11 мес (9 мес; 1 г 1 мес) 11,5 мес (9 мес; 12 мес) 0,94**

Максимальное повышение температуры тела, Ме (0,;<3,), 'С 38,0 (37,4; 38,6) 38,0 (37,2; 39,2) 0,79**

Длительность лихорадки, Ме (0,; С2,), дни 3(1; 4) 3(1; 4) 0.98**

Кратность рвоты, Ме (<3,; <3,), раз 7(4; 10) 10(8; 12) 0,01**

Длительность рвоты, Ме (0,; 0,), дни 3(1; 3) 3 (2; 3) 0,02**

Кратность стула, Ме (0,; 0,), раз 6(4; 10) 4 (3; 6) 0,05**

Характер стула

Водянистый, N (%) 42(91,3) 18 (72,0) 0,07*

Кашицеобразный, N (%) 4(8,7) 5 (28,0)

31,6

Признак Ротавирусная моноинфекция N=46 Норовирусная моноинфекция N=25 Значение р

Длительность кишечной дисфункции, Ме (0,; 0,), дни 4 (3; 6) 3(2; 4) 0,004**

Эксикоз

I степень, N (%) 36(78,3) 18(72,0) 0,55*

II степень, N (%) 10(21,7) 7 (28,0)

Примечание: Ме - медиана, (,), и О, - первый и третий квартили, * - Хи-квадрат Пирсона, ** - и-тест Манна - Уитни.

По другим характеристикам, таким как выраженность и длительность лихорадки, кратность и характер стула, частота развития синдрома эксикоза, различий не выявлено.

Изучение этиологической структуры внутрибольничных ОКИ показало, что ведущую роль в их возникновении также играли ротавирусы и норови-русы. В случае манифестных форм внутрибольничных ОКИ ротавирусы выделялись в 60,9 % случаев, в то время как бессимптомное внутрибольничное инфицирование в 69,2 % случаев происходило с участием норовирусов.

Уровень заболеваемости внутрибольничными ОКИ, выявленный в ходе исследования, составил 91,3 на 1000 пациентов в год и был значительно выше официального показателя заболеваемости внутрибольничными ОКИ в Архангельской области (0,02 на 1000 пациентов в год).

Частота возникновения внутрибольничных ОКИ различалась у детей разного возраста: среди пациентов младше года частота внутрибольничных инфекций составила 13,5 %, у детей от одного до трёх лет-9,4 %, а у пациентов старше трёх лет-4,5 %, р<0,001. Пациенты с отягощённым преморбидным фоном и дети, не имевшие фоновой патологии, болели внутрибольничными ОКИ с равной частотой, р=0,898.

В группе пациентов, находившихся в отделении с матерью, частота внутрибольничных ОКИ составила 9,8 %, а у детей, госпитализированных с отцом, — 13,3 %. В то время как дети, госпитализированные без родственников, реже болели внутрибольничными инфекциями (3,6 %), р=0,028. Возраст родственника, осуществляющего уход за ребёнком, не оказывал влияния на частоту внутрибольничных ОКИ, р=0,067.

Частота возникновения внутрибольничных инфекций возросла с увеличением длительности госпитализации: от 3,7 % для пациентов, находившихся в стационаре менее семи дней, до 23,6 % для детей с длительность госпитализации более 14 дней, р<0,001.

Частота внутрибольничных ОКИ среди пациентов, переведённых в другую палату, была выше (15,4 %) в сравнении с детьми, находившимися в одной и той же палате в течение всего периода госпитализации (8,3 %), р<0,001.

Среди пациентов, принимавших антимикробные препараты, частота внутрибольничных ОКИ была выше (11 %), чем у прочих (7 %), р=0,003. В то время как у детей, которым назначались пробиотики (5,6 %) и сорбенты (4,6 %), частота внутрибольничных ОКИ была низкой, р<0,001. Индукторы интерферона не оказывали влияния на частоту возникновения внутрибольничных ОКИ, р=0,733.

С помощью множественного логистического регрессионного анализа проведена оценка влияния на вероятность возникновения внутрибольничных ОКИ каждого из изучаемых факторов с коррекцией на влияние других потенциальных факторов риска. Из 12 изучаемых факторов только четыре оказывали статистически значимый эффект (табл. 3).

Таблица 3

Факторы риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение Архангельской детской клинической больницы

Факторы риска Скорректированное* ОШ (95% ДИ) Значение р

Пол

женский группа сравнения -

мужской 0,8(0,6-1,1) 0,139

Возраст

< 1 года группа сравнения -

1-3 года 0,5 (0,4-0,8) 0,001

> 3 лет 0,3 (0,2-0,5) < 0,001

Длительность госпитализации

<7 группа сравнения -

8-14 4,8(3,1-7,4) <0,001

>14 8,5 (4,6-15,5) <0,001

Сезон года

осень 2,0(1,0-4,0) 0,044

зима 3,0(1,6-5,6) 0,001

весна 2,1 (1,1-4,0) 0,029

лето группа сравнения -

Перевод в другую палату

да 1,1 (0,7-1,8) 0,605

нет группа сравнения -

Фоновая патология

да 0,9 (0,6-1,2) 0,466

нет группа сравнения -

Наличие родственника по уходу за ребёнком

да 3,7(1,6-8,8) 0,003

нет группа сравнения -

Факторы риска Скорректированное* ОШ (95% ДИ) Значение р

Наполненность отделения (количество ежедневно занятых коек)

ниже нормы* группа сравнения -

выше нормы* 1,1 (0,8-1,7) 0,476

Приём антимикробных препаратов

да 0,7 (0,5-1,1) 0,144

нет группа сравнения -

Прием индукторов интерферона

да 0,9 (0,6-1,3) 0,459

нет группа сравнения -

Приём пробиотиков

да 0,5 (0,3-0,8) 0,002

нет группа сравнения -

Приём энтеросорбентов

да 0,6(0,4-1,0) 0,066

нет группа сравнения -

Примечания: ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительные интервалы, * - проведена коррекция на все потенциальные факторы риска.

Факторами риска внутрибольиичиых ОКИ для пациентов инфекционного отделения были возраст младше года, длительность госпитализации более семи дней и наличие родственника, осуществляющего уход за ребёнком в отделении, что не противоречит данным, представленным зарубежными авторами (Colomba C.et al., 2007; Ford-Jones E.L. et al.; 1989, Kinnula S. et al., 2012). Приём пробиотиков оказывал протективный эффект в отношении внутрибольничных ОКИ, уменьшая шансы возникновения симптомов в 2 раза, что подтверждает результаты, опубликованные зарубежными авторами (McFarland L.V., 2006).

В сравнении с летним периодом шансы возникновения внутрибольничных ОКИ в другие времена года были значительно выше. Частота внутри-больничных инфекций возрастала в периоды, когда количество ежедневно занятых коек в отделении превышало норму, р=0,003.

Случаи внутрибольничной ротавирусной инфекции регистрировались в более ранние сроки, чем описывается в литературных источниках, в среднем на 5-й день госпитализации (Colomba С. et al., 2007, Kinnula S. Et al., 2012). Среди заболевших преобладали дети от 1 до 3 лет. У 98,0 % пациентов в дебюте заболевания наблюдалось повышение температуры тела. Медиана максимальной температуры при внутрибольничной ротавирусной инфекции составила 38,6 °С и была в среднем на 0,3 °С ниже, чем при внеболышчной

ротавирусной инфекции (табл. 4). Длительность лихорадки варьировала от 1 до 7 дней и была в среднем на 1 день короче, чем при внебольничной инфекции. Рвота отмечалась у 89,3 % пациентов с внутрибольничной ротавирусной инфекцией, но была статистически значимо реже (2 раза в сутки), в отличие от средней кратности рвоты при внебольничной ОКИ (5 раз в сутки). Длительность сохранения данного симптома у 97,8 % детей не превышала трёх суток и в среднем была статистически значимо меньше в сравнении с внебольничной инфекцией.

Разжижение стула наблюдалось у всех пациентов. Водянистый характер стула при внутрибольничной ротавирусной инфекции регистрировался реже (62,1 %), чем при внебольничной ОКИ (80,9 %). Кратность стула при внутрибольничной ротавирусной инфекции варьировала от 2 до 15 раз в сутки, в среднем составила 5 раз в сутки и значимо не отличалась от кратности стула при внебольничной инфекции. Признаки кишечной дисфункции сохранялись в среднем в течение 4 дней. Признаки эксикоза II степени при внутрибольничной ОКИ регистрировались реже, что может быть обусловлено ранним началом и адекватным проведением под контролем медицинского персонала оральной регидратации. Возникновение внутрибольничной ротавирусной инфекции приводило к увеличению длительности госпитализации в среднем на 3 дня.

Таблица 4

Клиническая характеристика внебольничной и внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей, госпитализированных в Архангельскую детскую клиническую больницу

Признак Внеболышчная ротавирусная инфекция, N=110 Внугриболышч-ная ротавирусная инфекция, N=103 Значение р

Возраст, Ме (С^; С^) 1г 3 мес (10 мес; 2 г 2 мес) 1 г 3 мес (11 мес; 2 г) 0,92**

Максимальное повышение температуры, Ме (0,;(3,) "С 38,9 (38,4; 39,6) 38,6 (38,0; 39,0) 0,02**

Длительность лихорадки, Ме ((},; 0,) °С 3 (2; 3) 2 (2; 3) 0,03**

Кратность рвоты, Ме (0,; 0,) раз 5 (4; 8) 2 (2; 4) <0,001**

Длительность рвоты, Ме ((5,; 0,) дни 2(2; 3) 2(1; 2) <0,001**

Характер стула

Водянистый, N (%) 89 (80,9) 64(62,1) 0,002*

Кашицеобразный, N (%) 21 (19,1) 39 (37,9)

Кратность стула, Ме (<3,; раз 6 (4; 9) 5 (4; 8) 0,15**

Длительность кишечной дисфункции, Ме (0,; 0,) дни 4(3; 5) 4 (3; 5) 0,4**

Признак Внебольничная ротавирусиая инфекция, N=110 Внутрибольнич-ная ротавирусиая инфекция, N=103 Значение р

Эксикоз

0 (нет), N (%) 3 (2,7) 39 (37,8) <0,001*

I степень, N (%) 69 (62,7) 52 (50,5)

II степень, N (%) 38 (34,5) 12(11,7)

Длительность госпитализации, Ме (Q ; Q,) дни . 7 (6; 7) 10(9; 14) <0,001**

Примечание: Ме - медиана, (2, и <3, - первый и третий квартили, * - Хи-квадрат Пирсона, ** — и-тест Манна — Уитни.

Тяжесть состояния при вирусных кишечных инфекциях чаще всего определяет синдром эксикоза. У 31,2 % детей с эксикозом на фоне внебольнич-ной ОКИ аппаратным методом был диагностирован гипотонический тип дегидратации, у 68,8 % - изотонический, что соответствует литературным данным (Учайкин В.Ф., 2002; Горелов A.B. и соавт., 2013). Результаты определения осмолярности плазмы аппаратным и пятью расчётными методами были сопоставлены с использованием графического метода Бланда — Альтмана. Точность определения осмолярности плазмы крови по формуле 2 х Na+ + глюкоза (ммоль/л) была сопоставима с результатами аппаратного способа оценки осмолярности. Типы дегидратации у детей с внебольничными и внутрибольничными ротавирусными ОКИ не различались при прочих равных условиях (возраст, степень эксикоза).

У 100% детей с ОКИ наблюдались дисбиотические нарушения в виде снижения числа лактобактерий (96,6 %) и типичной кишечной палочки (31 %). Нарушение количественного состава облигатной флоры привело к росту условно-патогенной у 48,1 % детей. Различий в качественном и количественном составе микробиоценоза у детей с внутрибольничным инфицированием возбудителем ОКИ и без инфицирования выявлено не было. Дис-биозы, ассоциированные с условно-патогенной флорой, выявлялись с равной частотой в обеих группах.

Нами установлено, что бессимптомное внутрибольничное инфицирование чаще возникало у детей со сниженным содержанием slgA в копрофильтрате на фоне ОКИ, р=0,035. Возникновение инфицирования внутрибольничным возбудителем приводило к нарастанию уровня slgA в копрофильтрате. В то время как при отсутствии инфицирования количественное содержания slgA снижалось. Нарастание количественного содержания slgA в разгаре заболевания с последующим снижением в периоде реконвалесценции отмечено также другими российскими авторами (Бухарин О.В. и соавт., 2005; Мартынова Г.П. и соавт., 2010). Корреляционной связи между уровнем IgA крови и количественным содержанием slgA в копрофильтрате выявлено не было, т=0,159, р=0,53.

Таким образом, полученные результаты расширили имеющиеся представления об этиологии ОКИ у детей Архангельской области, позволили обосновать целесообразность использования и диагностическую ценность современных высокоспецифичных методов этиологической диагностики. Уточнён уровень заболеваемости внутрибольничными ОКИ в инфекционном отделении многопрофильного детского стационара. Установлены факторы риска и протекции в отношении внутрибольничных ОКИ, что является методологической основой стратегии профилактики внутрибольничных инфекций в стационаре.

В результате проведенного исследования цель достигнута, задачи решены, что позволило сделать выводы.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность этиологической расшифровки кишечных инфекций с использованием полимеразной цепной реакции «мультиплекс» составляет 82,7%, что в 1,6 раза выше в сравнении с традиционным комплексом диагностических методов (51,3 %).

2. Вклад вирусных патогенов в структуру внебольничных кишечных инфекций у детей составляет 78,0 %, преобладают ротавирусы и норовирусы. При манифестных формах внутрибольничных кишечных инфекций ротавирусы выделяются в 60,9 % случаев. Бессимптомное внутрибольничное инфицирование в 69,2 % случаев происходит с участием норовирусов.

3. Заболеваемость внутрибольничными кишечными инфекциями в инфекционном отделении стационара составляет 91,3 на 1000 пациентов в год. Факторами риска внутрибольничных кишечных инфекций у пациентов инфекционного отделения являются возраст младше года, длительность госпитализации более семи дней, наличие родственника, осуществляющего уход за ребёнком в отделении.

4. Внутрибольничная ротавирусная инфекция отличается меньшей выраженностью и длительностью лихорадки, диспептического синдрома, признаки эксикоза регистрируются реже.

5. Дисбиотические расстройства у пациентов с кишечными инфекциями характеризуются снижением содержания лактобактерий в 96,6 % случаев, типичной кишечной палочки в 31 % и ростом условно-патогенной флоры у 48,1 % детей. Качественный и количественный состав микробиоценоза у детей с внутрибольничным инфицированием и без инфицирования не имеет различий.

6. При вирусных кишечных инфекциях в динамике заболевания наблюдается снижение концентрации секреторного иммуноглобулина А, определяемого в копрофильтрате. Внутрибольничное инфицирование кишечными

патогенами чаще наблюдается у пациентов с изначально низким уровнем секреторного иммуноглобулина А в копрофильтрате. 7. У детей с кишечными инфекциями преобладает изотонический тип дегидратации (68,8 %). Типы дегидратации при внебольничном и внутри-больничном инфицировании не имеют различий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации этиологической расшифровки кишечных инфекций у детей, госпитализированных в стационар, целесообразно рутинное использование метода полимеразной цепной реакции «мультиплекс».

2. С целью профилактики внутрибольничных кишечных инфекций следует сокращать сроки пребывания пациентов в инфекционном отделении; осуществлять контроль со стороны медицинского персонала за соблюдением правил гигиены рук родственниками, осуществляющими уход за ребёнком в стационаре.

3. С целью профилактики внутрибольничных кишечных инфекций показано назначение пробиотических препаратов детям, госпитализированным в инфекционные отделения стационара.

4. Для оценки типа дегидратации у детей при отсутствии возможности лабораторного определения осмолярности плазмы целесообразно использование расчетного способа по формуле 2 х Na+ + глюкоза, где все показатели выражены в ммоль/л.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кригер Е.А. Внутрибольничные инфекции в структуре инфекционной патологии (по данным II инфекционного отделения ГУЗ АОДКБ) / Е.А. Кригер, О.В. Самодова // Материалы 4-й областной научно-практической конференции «Нерешённые проблемы инфекционных болезней у детей». - Архангельск, 2010.-С. 14-15.

2. Кригер Е.А. Внутрибольничные инфекции в инфекционном отделении многопрофильной детской больницы / Е.А. Кригер, О.В. Самодова, А.Б. Аруев, А.Ю. Конюхов, H.H. Гулакова, А.Е. Сереброва, Е.А. Никулина // Материалы IX Конгресса педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2010. -С. 50-51.

3. Кригер Е.А. Факторы риска внутрибольничного инфицирования у детей, находящихся в многопрофильном стационаре / Е.А. Кригер, О.В. Самодова // Сборник материалов III межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии». - Калининград, 2011. -С. 122-123.

4. Гольчикова JI.B. Этиологическая структура инвазивных кишечных инфекций у детей / JI.B. Гольчикова, А.В. Дегтева, Е.А. Кригер // Бюлл. СГМУ. -Архангельск, 2012. - С. 46.

5. Кригер Е.А. Структура острых кишечных инфекций у детей Архангельской области по результатам полимеразной цепной реакции в 2008-2011 / Е.А. Кригер, О.В. Самолова, JI.A. Шишко, JI.B. Семьина, JI. Чечуева // Сборник материалов четвёртой межрегиональной конференции «Актуальные вопросы педиатрии». - Калинингад, 2012. - С. 119-120.

6. Дегтева А.В. Инвазивные диареи у детей первого года жизни / А.В. Дегтева, JI.B. Гольчикова, Е.А. Кригер // Проба пера: приложение к сборнику материалов III Апрельских чтений 1 июня 2012. - Архангельск, 2012. -С. 16-19.

7. Krieger Е. Prevalence And Correlates Of Hospital-Acquired Infections In A Large Regional Hospital In Northwest Russia In 2006-2010 / E. Krieger, O.V. Samodova,A.M. Grjibovski//Abstract #99 on Abstract CD ofthe International Conference on Global Health and Public Health Education. - Hong Kong, 2011.

8. Krieger E. Prevalence of hospital-acquired infections in a regional paediatric hospital in Arkhangelsk, Russia in 2010 / E. Krieger, O.V. Samodova, A.M. Grjibovski // Nor J Epidemiol. - 2011. - P. 21.

9. Krieger E. Frequencies of viral and bacterial infections in children with acute gastroenteritis in Arkhangelsk Region, northwest Russia, 2008-2011 / E. Krieger, O.V. Samodova, A.M. Grjibovski // 5th Annual European Public Health Conference. - Malta, 2012.

10. Кригер Е.А. Вне- и внутрибольничные кишечные инфекции у детей Архангельской области / Е.А. Кригер, О.В. Самодова, JI.B. Титова, Т.А. Гор-диенко // Экология человека. -2013. -№3. - С. 6-11.

11. Кригер Е.А. Внутрибольничная ротавирусная инфекция / Е.А. Кригер, О.В. Самодова, А.Б. Аруев, Н.Н. Гулакова // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2013. - С. 218.

12. Кригер Е.А. Сальмонеллезы у детей Архангельской области за 20082011 годы / Е.А. Кригер, И.А. Буланова, JI.B. Титова, А.В. Дианова // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. -М., 2013.-С. 217-218.

13. Кригер Е.А. Внутрибольничная ротавирусная инфекция у детей / Е.А. Кригер, О.В. Самодова, С.Ю. Назаренко // Инфекционные болезни. -2013.-Т. 11. — № 3. — С. 56-59.

Подписано в печать 17.10.2013. Формат 60х84'Лб. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать цифровая. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1296

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Телефон 20-61-90. E-mail: izdatel@nsmu.ru