Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внутриаортальная инфузионная терапия как метод детоксикации и коррекции гемореологических нарушений в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита

На правах рукописи

г»

РОМАНОВ Сергей Владимирович

ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ КАК МЕТОД ДЕТОКСИКАЦИИ И КОРРЕКЦИИ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 — хирургия

I

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1997

Работа выполнена на кафедре общей хирургии им. А. И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Овчинников.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Кукош,

доктор медицинских наук, профессор Д. Л. Пиковский.

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования,;

Защита состоится «г ^ » 1 ^^ ^_1997 г. в_час.

на заседании диссертационного Ученого совета Д 084.39.02 Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (пр. Гагарина, 70).

Автореферат разослан с ^ » 1997 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор I " '! Ю. М. Зигмантович.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Лечение гнойного перитонита было и остается одной из самых актуальных проблем в хирургической практике. Летальность при распространенном гнойном перитоните колеблется от 20 до 50 % ( В.И. Кукош и соавт.,1978 ; B.C. Савельев и соавт.,1987; В.К. Гостищев и соавт.,1989; Б.К. Шуркалин и соавт.,1989; М.И. Кузин и соавт., 1995; В.М. Буянов и соавт.,1995), а при послеоперационном перитоните достигает 45 - 92 % ( В.В. Филатов и соавт.,1991; Б.М. Даценко и соавт., 1995) и не имеет тенденции к снижению В.К. Гостищев и соавт. ,1992). Несмотря на имеющиеся достижения в лечении гнойного перитонита проблема сохраняет свою актуальность и находится в центре внимания клиницистов .

Безусловно, что хирургическую операцию следует считать первым и основным методом лечения острого распространенного перитонита, без которого вся дальнейшая его терапия теряет смысл, однако при распространенном гнойном перитоните одна ликвидация источника сама по себе не всегда способствует стиханию воспалительного процесса в брюшной полости. Экссудация и резорбция токсинов и продуктов метаболизма в кровь и лимфу нередко ведет к прогрессированию перитонита, нарастанию перитонеального эндотоксикоза и генерализации бактериальной инфекции ( Б.А. Королев и соавт.,1979;И.А. Ерюхин и соавт.,1989;Д.В. Матвеев и соавт., 1991; Ю.В. Солодун,1993).

В настоящее время достаточно полно разработана техника оперативных пособий при гнойном перитоните и определена тактика послеоперационного лечения больных( Д.Л. Пиковский и соавт. ,1995), однако многие вопросы восстановления локальных микроциркуляторных нарушений в брюшной полости при перитоните остаются малоизученными. В то же время известно, что эти нарушения являются пусковыми в развитии интоксикации и полиорганной недостаточности и что они исчезают позднее клинических проявлений перитонита.

Судить о микроциркуляторных нарушениях стало возможным на основании изучения реологических качеств крови - вязкости и текучести ее в микроциркуляторном русле ( H.A. Волобо-

ев и соавт., 1976; Е. КЪаиэ и соавт., 1985 ).

Одним из эффективных методов комплексного лечения распространенного перитонита является внутриаортальное введение лекарственных веществ в послеоперационном периоде ( В.А. Овчинников и соавт., 1995). Однако эффективность внутриаортальной инфузионной терапии как метода детоксика-ции при распространенном гнойном перитоните остается малоизученной, а оценка коррекции гемореологических нарушений с помощью этого метода при гнойном перитоните не проводилась вовсе. Существующие в настоящее время критерии оценки тяжести гнойного перитонита и прогнозирования его течения далеки от совершенства и объективности. Отсутствие четкого подхода к лечению данной патологии, базирующегося на ясном представлении о механизмах развития нарушений гомеостаза, делает необходимым дальнейшую разработку этой проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ : определение возможностей внутриаортальной инфузионной терапии в лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ :

1. Изучить эффективность внутриаортальной инфузионной терапии в детоксикации организма больных при распространенном гнойном перитоните.

2. Оценить возможность детоксикации организма больных с распространенным гнойным перитонитом путем проведения внутриаортальной инфузионной терапии в комбинации с введением в аорту ультрафиолетовооблученной аутокрови.

3. Изучить реологические нарушения аортальной крови при распространенном гнойном перитоните.

4. Разработать способ оценки тяжести гнойного перитонита и прогнозирования его течения по динамике реологических показателей аортальной крови в процессе лечения.

5. Изучить эффективность коррекции гемореологических нарушений при распространенном гнойном перитоните с помощью внутриаортальной инфузионной терапии.

6. Дать клиническую оценку внутриаортальному и внутривенному путям введения лекарственных препаратов в лечении

больных с распространенным гнойным перитонитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Доказана эффективность внутриаорталь-ной инфузионной терапии в комбинации с инфузиями в аорту ультрафиолетовооблученной аутокрови как метода детоксикации у больных с распространенным перитонитом. Впервые изучены реологические показатели аортальной крови при распространенном гнойном перитоните. Доказана возможность коррекции гемо-реологических нарушений с помощью внутриаортальных инфузий у больных с распространенным гнойным перитонитом. Впервые на основании динамики реологических показателей аортальной крови продемонстрирована возможность оценки степени тяжести течения и прогнозирования исхода распространенного гнойного перитонита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработаны объективные клинико-лабораторные критерии для оценки тяжести течения распространенного гнойного перитонита. Предложен способ прогнозирования исхода указанной патологии. При использовании внутриаортальной инфузионной терапии в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита удалось снизить летальность на 14 процентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ .ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ :

1. Перитонеальный эндотоксикоз и гемореологические нарушения при распространенном гнойном перитоните находятся в прямой корреляционной связи.

2. Динамика реологических показателей аортальной крови может быть использована в оценке тяжести течения и прогнозировании исхода распространенного гнойного перитонита.

. 3. Внутриаортальная инфузионная терапия является эффективным методом детоксикации и коррекции гемореологичес-ких нарушений в лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОПЙ

По теме диссертации опубликовано б научных работ, 5

из них в центральной печати, получена приоритетная справка на изобретение . Результаты работы доложены на II Всероссийской конференции проктологов с международным участием, на Всероссийской конференции " Биомеханика-96 "( октябрь 1996 г.), областной конференции хирургов. Материалы диссертации представлены на первом Московском международном конгрессе хирургов в мае 1995 г., на третьем международном форуме по тепломассообмену в г. Минске в мае 1996 г. Результаты исследования применяются в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом в областной клинической больнице им. Н.А.Семашко.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 182 отечественных и 50 иностранных источников. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 1 фотографией и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 317 больных распространенным гнойным перитонитом, находившимся хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии на базе Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко за период с 1983 по 1996 гг.

После оперативного лечения, включавшего устранение источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости, 217 пациентам проведена внутриаортальная-инфуаионная терапия (ВАИТ), для осуществления которой выполнялась катетеризация аорты по Сельдингеру. Катетер устанавливали выше уровня отхождения чревного ствола на уровне IX-X грудных позвонков, что является наиболее рациональным с точки зрения распределения лекарственных препаратов по основным ветвям бршной аорты. Объем инфузата составлял от 4 до 8 литров в

сутки. В его состав включались антибиотики, коллоидные растворы и белковые препараты крови,раствор Рингера и концентрированные растворы глюкозы с инсулином. Для улучшения реологических свойств крови и ликвидации гемодинамических расстройств применялись реоглюман и реополиглюкин. Во всех случаях использовались антикоагулянты. Инфузии проводились без перерыва в течение 2-16 суток с помощью дозатора лекарственных веществ ДЛВ - 1.

Были также анализированы истории болезни 100 пациентов с распространенным гнойным перитонитом, в лечении которых были использованы обычные внутривенные пути введения тех же лекарственных средств, которые применялись и при проведении ВАИТ.

Распределение по полу в возрастных группах от 11 до 50 лет характеризовалось преобладанием мужчин, в возрастных группах от 51 до 90 лет - женщин. В структуре причин перитонита преобладали такие заболевания, как острый аппендиците 20%), прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (13,6%), панкреонекроз (9,8%) и острая кишечная непроходимость (7,6%) . Послеоперационный перитонит составил более 26 % . Основной причиной послеоперационного перитонита явилась несостоятельность швов различных видов анастомозов.

Из сопутствующих заболеваний имели место : атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга (у 42,5 % больных ), ишемическая болезнь сердца (у 20,1 % больных ), гипертоническая болезнь ( у 16,3 % больных ), сахарный диабет ( у 4,2 % больных ).

Микробиологическое исследование выпота из брюшной полости выявило доминирование кишечной палочки и стафилококка. По характеру экссудата из брюшной полости следует отметить преобладание гнойного ( 53,6% ) и фибринозно - гнойного перитонита (-34,4% ).

305 больных ( 96 % ) находилось в токсической стадии перитонита, 12 пациентов - в терминальной. В 232 случаях имел место разлитой перитонит, в 85 - диффузный.

Эффективность ВАИТ в комплексном лечении перитонита и степень выраженности эндогенной интоксикации оценивали на основании динамики клинических проявлений, показателей ге-

модинамики, клинических и биохимических лабораторных исследований, характеризующих общий уровень гомеостаза и степень его равновесия.

Для оценки выраженности интоксикации применялся расчет лейкоцитарного индекса интоксикации ( ЛИИ ) по Я.Я. Кальф -Калифу ( 1941 ). Уровень эндотоксикоза также оценивался при исследовании концентрации в сыворотке крови молекул средней массы ( МСМ ) по методике Н.И. Габриэлян и др.(1985) .

Исследование состояния иммунной системы в условиях эндогенной интоксикации выполнено у 47 больных, для чего определялась функциональная активность В- системы по уровню сывороточных иммуноглобулинов А, Б, М по-Мапс1п1, концентрация Т и В лимфоцитов по методике спонтанного ( Е-РОК) и комплиментарного (Е АС-РОК) розеткообразования лимфоцитов с ксеногенными эритроцитами( Ю.В. Редькин, 1988).

Реологические нарушения оценивались путем определения в динамике значений вязкости крови ( л ) и предела ее текучести (X о) у 50 пациентов. При определении последнего аппроксимация кривой течения крови достигалась с помощью модифицированного уравнения Кессона - (х 1/п = -с о1/п + (л х х т )1/ш,где по -реологические коэффициенты, для цельной крови п= т = 3), предложенного Б.М. Смольским, З.П. Шульма-ном ( 1970 ).

Значение коэффициента агрегации эритроцитов ( А ) рассчитывали согласно зависимости х о = А * ( Н - 7 )э, где Н - гематокрит, установленной Е.Ш. МегП1 и соавт. (1965), и который является мерой агрегационной способности эритроцитов, не зависящей от гематокрита. Для определения реологических характеристик крови мы использовали ротационный вискозиметр ВИР 75 МБ, созданный в ННГУ им. Н.И. Лобачевского.

У 96 больных ВАИТ сочеталась с использованием аортального ультрафиолетового облучения аутокрови ( АУФОК ). Кровь забиралась непосредственно из аорты из расчета 1-4 мл на килограмм массы тела пациента и после экстракорпорального облучения возвращалась в нее.

У всех больных на начало исследования отмечены отчетливые признаки гнойного перитонита с явлениями выраженной

интоксикации: жажда, бледность кожных покровов, фебрильная температура, сухость языка, тахикардия до 120 ударов в .минуту, олигурия. У подавляющего числа пациентов (83,6%)имел место лейкоцитоз более 10 х 109 г/л , лейкоцитарный индекс интоксикации более 2,0 выявлен у 287(89,9%) больных, СОЭ оказалась повышенной у 261(82,3%) пациента .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Состояние больных в первые сутки после операции расценивалось как тяжелое.При осмотре больных характерными симптомами были напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная боль во всех отделах живота при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины у 100 % больных.

При сравнении клинических проявлений гнойного перитонита на третий - четвертый день после операции в группе больных, которым проводилась внутриаортальная инфузионная терапия,и в группе больных с внутривенным введением лекарственных веществ в показателях их состояния имелась существенная разница.

К 3 -4 суткам после начала ВАИТ состояние больных, которые в последующем выздоровели, стабилизировалось. У 73 % больных оно было тяжелым.У 23 % сохранялась одышка, у 31 % отмечалась повышенная температура тела, у 76 % пульс стал более редким (до 100 уд в мин), у 77 % зарегистрировано появление перистальтических шумов. В группе больных с внутривенным путем введения лекарственных веществ состояние расценивалось как тяжелое у 82 %, более,чем у 40% сохранялась тахикардия, повышение температуры тела, одышка. Перистальтика восстановилась у 66 % больных.

На 5-7 день от начала ВАИТ при благоприятном исходе у 85% больных состояние расценивалось как состояние средней тяжести. Па фоке активной инфузионной терапии, достигающей от 4 до 8 литров,за счет создания высоких концентраций препаратов в микроциркуляторном русле брюшной полости и их регионального воздействия на очаг поражения происходило

уменьшение воспалительных явлений в брюшной полости и снижение эндогенной интоксикации. Это отражалось в улучшении самочувствия больных, устранении тошноты и рвоты, уменьшении тахикардии и одышки. У 98% больных восстановилась перистальтика кишечника. При внутривенном пути введения лекарственных препаратов состояние 43 % больных оставалось тяжелым и мало отличалось от исходного. Тяжесть состояния и отсутствие положительной клинической динамики у них были обусловлены сохраняющейся эндогенной интоксикацией. У 16 % больных наблюдалась тахикардия до 120 в мин, у 17 % - одышка , у 9 % больных сохранялся парез кишечника(см.таблицу 1).

Таблица 1. Клинические проявления гнойного перитонита при внутриаортальном и внутривенном путях введения лекарственных средств на 5-7 день после операции при благоприятном исходе.

ТТП1/ЛОЛТР7Ш внутривенный внутри-аортальный

НиКАЗА 1СЛУ1 количество больных % количество больных %

Состояние : средней тяжести 28 57 116 85

тяжелое 21 43 18 13

удовлетворительное 3 2

Боли в животе 12 25 16 12

Сухость во рту 9 19 30 14

Одышка 8 17 19 8

Тошнота 11 24 22 16

Рвота 6 12 5 4

Болезненность при 31 64 59 43

пальпации живота

Симптомы раздражения 6 12 8 6

брюшины 11

Тахикардия более 100 в мин. 7 16 8

Повышение температуры тела 20 42 42 31

Парез кишечника 4 9 3 2

Напряжение мышц бр.стенки 24 34 30 22

При сопоставлении клинических проявлений распространенного гнойного перитонита в послеоперационном периоде явствует, что при проведении ВАИТ имеется более выраженный регресс клинических проявлений этой патологии по сравнению с внутривенной инфузионной терапией.

В группе больных, в лечении которых были использованы

внутривенные пути введения лекарственных средств, летальность составила 51 % , что на 14 % выше, чем в группе больных, где применялась ВАИТ ( таблица 2 ).

Таблица 2.Исходы лечения распространенного гнойного перитонита в зависимости от причин его возникновения и путей введения лекарственных препаратов в послеоперационном периоде.

ВНУТРИВЕННЫЙ ВНУТРИАОРТАЛЬНКЙ

Причины

летальный летальный

перитонита выздоров- выздоров-

ление исход ление исход

Острый аппендицит 32 2 31 1

Острый холецистит 1 5 14 3

Панкреонекроз 1 6 9 15

Прободная язва 4 4 33 2

желудка и 12 п. к.

Острая кишечная 4 5 14 1

непроходимость

Перфорация опухоли 1 0 2 0

желудка

Перфорация опухоли 0 3 4 10

толстой кишки

Гинекологическая 1 1 3 1

патология

Ущемленная грыжа 1 4 . 5 1

Послеоперационный 3 19 20 41

перитонит

Травма живота 1 2 2 5

Всего ... 49 (49 Z) 51 (51 Z) 137(63 Z) 80 (37 %)

Динамика эндогенной интоксикации под воздействием ВАИТ

проявлялась в изменениях лабораторных показателей. В первые сутки проведения ВАИТ на фоне сохраняющихся клинических признаков эндогенной интоксикации имело место повышение показателей трансаминаз ACT- до 1,13 + 0,21, AJIT-до 0,9 + 0,41 ммоль ч/л, уровня MOM до 0,72 + 0,05 уел ед, ЛИИ на начало обследования был более 4.На Зг4 день лечения при благоприятном исходе заболевания отмечено снижение ЛИИ (менее 4), уровня МСМ - до 0,703 + 0,04 ед. Уровень трансаминаз составил: ACT - 1,1+ 0,02 и АЛТ - 0,8 + 0,04 мкм /чл.После завершения ВАИТ оставались незначительно повышенными уровень МСМ и СОЭ, имели место признаки гипопротеинемии. Остальные лабораторные показатели нормализовались.

Наши исследования выявили существенные нарушения имму-

нологического статуса у больных распространенным гнойным перитонитом. В течение первых суток послеоперационного периода имело место снижение содержания Т- и В-лимфоцитов в периферической крови до 28,5 и 8,8 % соответственно . Нарушения в иммунной системе характеризовались также увеличением уровня иммуноглобулинов А-до 2,83 г/л, М - до 1,6 г/л и уменьшением иммуноглобулина Б до 8,9 г/л на 20 % по сравнению с нормой. На 3 - 4 сутки проведения ВАИТ у больных с благоприятным исходом зарегистрировано нарастание содержания Т- и В-лимфоцитов до 36,6 и 10,2 %, а также увеличение содержания иммуноглобулина М- до 1,93 г/л, иммуноглобулина А-до 3,23 г/л, иммуноглобулина 8- до 15,4 г/л (р < 0,05 ), что сопровождалось положительной динамикой клинических и других лабораторных показателей. В группе больных с благоприятным исходом имелась тенденция к увеличению содержания Т- и В-лимфоцитов до 61 и 18 % ив последующие дни послеоперационного периода ( р < 0,001). Изменения в В- звене иммунитета проявлялись достоверным во всех случаях ( Р < 0,05 ) повышением концентрации А, М, 6 - глобулинов до 3,41 г/л, 2,13 г/л и 15,6 г/л соответственное см. рис.1).

г/л

...........

до лечения на 3 сутки после лечения

Рис.1 Динамика изменения содержания иммуноглобулинов А.Б.М в зависимости от сроков лечения у больных распространенным гнойным перитонитом при благоприятном исходе.

При комбинации ВАИТ с внутриаортальным ультрафиолетовым облучением аутокрови уже после первого сеанса наблюдалось достоверное увеличение иммуноглобулинов классов А.М.Б до 2,85+0,13 г/л, 1,94+0,12 г/л и 14,42+0,62 г/л соответственно. Показатели содержания в крови Т- и В- лимфоцитов повысились до 43,8+2,23 % и 14,2+0,82 %. После завершения лечения показатели Т- и В- лимфоцитов были в пределах нормальных цифр - 64+4,15% и 20,7+1,33 % соответственно. Сохранялось повышенным содержание иммунглобулинов классов А и М -3,83+0,26 г/л и 2,4+0,19 г/л .содержание иммуноглобулина й достигло нормы и составило -16,49+1,03 ( таблица 3).

Таблица 3. Динамика иммунологических показателей у больных распространенным гнойным перитонитом с благоприятным исходом при включении в состав внутриаортальной терапии АУФ0К.

СРОКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ВАИТ Иммуноглобулины г/л Лимфоциты %

А М 6 Т В

До лечения 2,8 +0,23 1,6 +0,21 8,9 +0,59 28,5 +2,1 8,8 +0,42

3 сутки лечения без АУФОК 3,23 + 0,2 1,93 + 0,1 15,4 + 0,21 36,6 +1,2 10,2 +1,3

с АУФОК 3,26 +0,17 1,95 +0,15 15,98 +0,57 54,7 +2,49 18,2 +1,2

после лечения без АУФОК 3,41 +0,12 2,1 +0,05 15,6 +1,1 61 +2,1 18,3 +1,6

с АУФОК 3,83 +0,26 2,4 +0,19 16,49 +1,03 64 +4,15 20,7 +1,33

Р р<0,05 р<0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Р-достоверность различия показателей до и после лечения

У 14 погибших от перитонита больных, у которых были изучены иммунологические показатели,тяжесть состояния и лабораторные показатели не отличались на начало исследования от таковых в группе больных с благоприятным исходом. В дальнейшем зарегистрировано некоторое увеличение процентно-

го содержания Т- и В-лимфоцитов на 3 сутки послеоперационного периода и снижение иммунглобулинов всех классов : А - до 1,7 г/л, М- до 0,9 г/л, 6 - до 7,8 г/л. Наиболее выраженными иммунные нарушения оказались у пациентов перенесших повторные оперативные вмешательства.

В терминальной фазе у больных с крайне тяжелым течением перитонита имело место массивное угнетение иммунитета, отражением чего явилось снижение иммуноглобулинов М, А, 6 почти на 45% по сравнению с нормой и снижением общего числа Т- и В - лимфоцитов .

В ходе исследования установлено, что применение ВАИТ в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита наиболее эффективно-в токсическую фазу заболевания. В этот период она оказывает выраженное детоксикационное действие. При прогрессировании эндогенной интоксикации с присоединением полиорганной недостаточности ВАИТ позволяет лишь поддерживать некоторые параметры гомеостаза.

Полученные нами данные по динамике иммунной реактивности при распространенном гнойном перитоните свидетельствуют о развитии у больных характерной картины иммуносупрес-сии или вторичной иммунологической недостаточности. Применение в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита ВАИТ в сочетании с АУФОК позволяет достичь общей положительной динамики в клиническом и иммунологическом статусе уже на 3 -4 сутки лечения .

Наши исследования выявили существенные нарушения реологии аортальной крови у больных распространенным гнойным перитонитом. Вязкость крови, предел текучести и коэффициент агрегации эритроцитов были повышены у 100 % больных.

При анализе гсмореологических нарушений обнаружено, что на высоких скоростях сдвига повышение вязкости крови и предела ее текучести при разлитом и диффузном гнойных перитонитах было приблизительно одинаковым. При низких скоростях сдвига , соответствующих микроциркуляторному отделу кровеносного русла, у больных с разлитым гнойным перитонитом по сравнению с диффузным гемореологические нарушения более выражены. Это объясняется, повидимому, более значительными нарушениями в системе микроциркуляции и большим объемом пора-

жения брюшины при разлитом перитоните.

Степень гемореологических нарушений зависела также от причины возникновения перитонита. Самыми выраженными нарушениями гемореологии характеризовались послеоперационные гнойные перитониты.При оценке нарушений гемореологии в зависимости от характера экссудата в брюшной полости было выявлено, что наибольшее увеличение вязкости крови и предела ее текучести имеет место при каловом и гнойном перитоните, в меньшей степени гемореологические нарушения выражены при желчном перитоните.

В процессе проведения ВАИТ реологические показатели аортальной крови имели тенденцию к снижению (см.таблицу 4).

Таблица 4. Реологические показатели крови из аорты у больных при благоприятном исходе перитонита до и после проведения ВАИТ.

СРОКИ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ

вязкость крови (л) при 1с 1 мПа с (норма 18,6) предел текучести (хо) мПа (норма 0.9) коэффициент агрегации эрит-. роцитов (А) 10 4 (норма 0.2)

до ВАИТ 47,3+0,12 2,3+0,04 2,102+0,02

после ВАИТ 21,3+0,15 1,1+0,05 0,286+0,03

Р Р< 0,001 Р< 0,001 Р< 0,001

Примечание : Р - достоверность различия показателей до и после проведения ВАИТ.

На 3 - 4 день проведения ВАИТ обнаружено достоверное (р< 0,001) уменьшение вязкости крови при низких скоростях сдвига, соответствующих микроциркуляторному руслу, до 36,4 мПа с"1,предела текучести до 1,8 + 0,03 мПа, коэффициента агрегации эритроцитов до 1,4х10~4+ 0,04. Отмечено, что снижение вязкости крови, особенно на скоростях сдвига менее 1с"1, и предела текучести соответствовало положительной динамике клинических и лабораторных показателей.

На 5 день проведения ВАИТ у больных с благоприятным исходом перитонита отмечалось дальнейшее снижение вязкости крови, предела текучести и коэффициента агрегации эритроци-

тов. На малых скоростях сдвига снижение было значительным, в то время , как на высоких скоростях сдвига оно не превышало 5 -10 Z по сравнению с исходным уровнем

Причиной смерти у 80 больных был продолжающийся перитонит с развитием полиорганной недостаточности. На 3-4 день внутриаортальной инфузионной терапии состояние больных оставалось тяжелым, имела место заторможенность, усиливалась тахикардия до 120 уд. в мин, прогрессировали явления дыхательной недостаточности, температура тела поднималась до 38,2 С, сохранялся парез кишечника. Нарастала азотемия -мочевина 11,8 + 1,06 ммоль/л,увеличился ЛИИ -более 4, уровень средних молекул - до 0,7 + 0,03 ед.

За сутки до смерти состояние большинства больных расценивалось как крайне тяжелое. Нарастали явления полиорганной недостаточности, токсической энцефалопатии, отмечалось уменьшение суточного диуреза. Частота сердечных сокращений достигала 130 и более, температура тела - до 38,6 С, мочевина - до 12,1 + 1,24 ммоль/л, ЛИИ стал более 6, уровень МСМ - 0,8 + 0,01 ед.

Реологические показатели крови изучены у 18 пациентов с летальным исходом. На третьи сутки проведения ВАИТ у них имела место отчетливая корреляция между прогрессирующим нарастанием вязкости крови до 48,8 + 1,14 мПа с предела ее текучести до 2,8 +0,03 мПа,коэффициента агрегации эритроцитов до 2,6+ 0,05 х Ю-4 и ухудшением клинических и лабораторных показателей . За сутки до смерти выявлено достоверное (р < 0,05) увеличение вязкости крови до 49,4 + 2,79 мПа с"1, предела текучести- до 2,8 + 0,02 мПа. Коэффициент агрегации эритроцитов также вырос до 2,875 + 0,02 х Ю-4.

Изменения реологических показателей аортальной крови при гнойном перитоните отчетливо коррелировали с состоянием больных. При уменьшении вязкости крови, предела ее текучести и коэффициента агрегации эритроцитов (А) наблюдалось улучшение состояния больных и нормализация клинических показателей. При нарастании вязкости крови.и предела ее текучести, несмотря на проведение ВАИТ, имело место выраженное ухудшение в состоянии больных. Последнее обстоятельство позволяет использовать реологические показатели аортальной

крови в процессе проведения ВАИТ как объективный критерий прогнозирования и исхода распространенного гнойного перитонита.

Осложнения при проведении ВАИТ зарегистрированы у 18 больных ( 8,2 % ). У 5 пациентов они явились следствием пункции бедренной артерии ( гематомы - 4, травма бедренного нерва - 1 ), у 12 - осложнения развились в процессе проведения ВАИТ ( 11 случаев тромбозов ) и у одного больного осложнение - пульсирующая гематома - возникло после завершения ВАИТ. Самым частым осложнением были тромбозы различных сегментов артерий нижней конечности. Тромбэктомия выполнялась в первые 12 часов после выявления этого осложнения. Как правило, тромбозы возникали при длительном нахождении катетера в аорте ( более 10 суток)

у тяжелых больных, которым производились неоднократные оперативные вмешательства. Тромбэктомия была успешной у 10 больных, но они погибли от гнойного перитонита в фазе полиорганной недостаточности.

Таким образом, внутриаортальная инфузионная терапия при распространенном гнойном перитоните,являясь эффективным методом детоксикации и коррекции гемореологических нарушений , позволяет снизить летальность по сравнению с внутривенной инфузионной терапией на 14 %.

ВЫВОДЫ

1. Внутриаортальная инфузионная терапия является эффективным методом детоксикации после операции при распространенном гнойном перитоните.

2. Возможности детоксикации с помощью внутриаортальной инфузионной терапии при гнойном перитоните повышаются .если она комбинируется с внутриаортальными инфузиями ультрафио-лстовооблученной аутокрови. Последнее способствует нормализации показателей иммунного статуса у 70 % больных.

. 3. У больных с распространенным гнойным перитонитом имеют место выраженные гемореологические нарушения, характеризующиеся увеличением вязкости аортальной крови, предела ее текучести и коэффициента агрегации эритроцитов .

4. Прогрессирование реологических нарушений аортальной

крови, несмотря на проведение интенсивной внутриаортальной инфузионной терапии, указывает на прогрессировала тяжести гнойного перитонита и полиорганной недостаточности и является плохим прогностическим признаком. Тенденция к нормализации реологических показателей аортальной крови при гнойном перитоните является благоприятным прогностическим признаком.

5. Коррекция гемореологических нарушений при распространенном гнойном перитоните может быть успешно достигнута с помощью внутриаортальной инфузионной терапии.

6. Применение внутриаортальной инфузионной терапии в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита позволяет снизить летальность на 14 % по сравнению с внутривенным способом введения лекарственных веществ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При распространенном гнойном перитоните в послеоперационном периоде рекомендуется проводить инфузионную терапию внутриаортально с предварительным введением катетера в аорту по Сельдингеру выше отхождения чревного ствола на уровне IX-X грудных позвонков.

2. Для повышения эффективности внутриаортальной инфузионной терапии при гнойном перитонитах необходимо комбинировать последнюю с внутриаортальными инфузиями ультрафиоле-товооблученной аутокрови.

3. Для введения лекарственных препаратов в аорту рекомендуется использовать дозатор ДЛВ-1 с насосом пальчикового типа.

4. Допустимым суточным объемом инфузата является 4 -8 литров жидкости. В состав инфузии должны быть включены антибиотики, коллоидные растворы, белковые кровозаменители, плазма, смеси аминокислот, концентрированные растворы глюкозы с инсулином, реополиглюкин и гепарин.

5. Внутриаортальные инфузии ультрафиолетовооблученной аутокрови должны осуществляться путем забора последней из аорты из расчета 1-4 мл на 1 кг массы больного , экстракорпорального ее облучения и обратного возвращения в аорту.

6. Нарастание вязкости аортальной крови и предела ее текучести на 2 -3 день от начала внутриаортальной инфузион-ной терапии следует расценивать как свидетельство нарастание тяжести гнойного перитонита.

7. Для профилактики септических осложнений при катетеризации аорты необходимо пунктуально соблюдать правила асептики, для профилактики повреждения сосудов необходимо выполнять катетеризацию строго по Сельдингеру, для профилактики тромбозов артериального русла необходимо проводить гепаринизацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-лабораторная оценка эффективности внутри-аортальной инфузионной терапии в комплексном лечении гнойного перитонита// Первый московский международный конгресс хирургов: Тез. докл.- М., 1995.- С. 70 - 72. ( Соавт.: В.А.Овчинников , Е.В. Мищенко , В.Б.Семенов , В.А. Салома-тов , и др.).

2. Внутриаортальная инфузионная терапия в лечении заболеваний толстой кишки и их осложнений// Вторая Всероссийская конференции проктологов с международным участием: Тез. докл.- Н.Новгород, 1995.- С. 195 - 197.( Соавт.: В.А. Овчинников , Г.А. Серопян , Е.В. Мищенко )

3. Внутриаортальная инфузионная терапия как метод коррекции гемореологических нарушений у больных при критических состояниях в абдоминальной хирургии// Третий минский международный форум по тепломассообмену: Тез. докл.-Минск,1996 (Соавт. : В.А. Овчинников , А.Н. Сундуков )

4. Артерио-венозная разница вязкости крови как показатель эффективности коррекции геморсологичсских нарушений при гнойном перитоните// Третий минский международный форум по тепломассобмену: Тез. докл.-Минск, 1996 ( Соавт.: В.А. Овчинников , А.Н. Сундуков) .

5. Внутриаортальная инфузионная терапия как метод де-токсикации и коррекции гемореологических нарушений в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита// Нижегородский медицинский журнал. - 1996.- N 4.- С. 24 - 23.

(Соавт.: В.А. Овчинников, Е.В. Мищенко ).

6. Коррекция гемореологических нарушений при распространенном периток ите//Третья Всероссийская конференция по биомеханике: Тез. докл.- Н.Новгород,1996.-С. 52-53.