Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Обоснование внутриаортальной терапии больных острым деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВ Роман Михайлович ОБОСНОВАНИЕ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14 00 16 - патологическая физиология 14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск, 2007

003069123

Работа выполнена в Военно-медицинском институте ФСБ России на базе Нижегородской областной клинической больницы им НА Семашко и городской клинической больницы №30

Научные руководители.: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Еоярннов Геннадий Андреевич Яковлев Алексей Юрьевич

Официальные оппонет ы:

доктор медицинский наук

Бякин Сергей Петрович

доктор медицинских наук, профессор

Медведев Александр Павлович

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский

университет

Защита состоится «

2007 г в

часов на заседании

диссертационного совета Д 212.117 08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет им Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет им Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68)

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С А Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острый панкреатит явтяется одним из наиболее частых и тяжелых ургентных заболеваний органов брюшной полости Частота острого панкреатита среди всех острых абдоминальных заболеваний составляет 10-12% и постоянно растет (Костюченко А Л., Филин В И 2000, Савельев В С , 2000) У 15-20% пациентов развитие острого панкреагита носит деструктивный, некротический характер Общая летальность при панкреатогенном перитоните до настоящего времени колеблется в среднем от 70 до 50%. При развитии системного воспалительного ответа, респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности смертность достигает 79-94% (Толстой АД, 2003)

При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом "Ранние токсемические" и "поздние септические" осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой наиболее тяжелой категории больных (Савельев В С , 2001, ВисЫег М \У , 2000) Такая высокая летальность в значительной мере обусловлена тяжестью эндогенной интоксикации и тесно связанной с ней полиорганной недостаточностью Применение и разработка новых патофизиологически обоснованных методов коррекции эндотоксикоза и полиорганной дисфункции считается в настоящее время основным направлением снижения общей летальности при остром деструктивном панкреатите (ОДП) (Вашетко Р.В 2000, Гельфанд Б Р 2000, Костюченко А Л, 2000)

Одним из таких направлений при данной локализации патологического процесса является внутриаортальный путь введения медикаментозных препаратов Однако, при несомненной технологической и организационной простоте этого метода, его доступности и возможности широкого практического использования, ряд вопросов, связанных с безопасностью, механизмами коррекции внутриаортальной терапией эндотоксикоза и органных дисфункций, остается открытым

Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения деструктивных форм панкреатита путем применения патофизиологически обоснованной внутриаортальной послеоперационной терапии Задачи исследования:

1 На основании сравнительной клинико-лабораторной оценки эффективности применения внутриаортальной и внутривенной лослеоперационной терапии выявить дифференцированные механизмы развития эндотоксикоза и органных дисфункций у больных острым деструктивным панкреатитом

2 Изучить механизмы коррекции эндотоксикоза, почечной, печеночной,' легочной дисфункций и метаболических изменений крови при внутриаортальной ' терапии панкреонекроза

3. Провести сравнительный анализ осложнений внутривенной и внутриаортальной послеоперационной терапии

Научная новизна.

1 Впервые на основании динамического изучения клинико-лабораторных критериев эндотоксикоза, органных дисфункций и метаболических изменений крови проведена дифференцированная оценка эффективности внутривенной и внутриаортальной послеоперационной терапии больных острым деструктивным панкреатитом

2 Выявлено, что основным механизмом формирования декомпенсированного эндотоксикоза у прооперированных больных с ОДП является накопление веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах, преимущественно за счет веществ более высокой молекулярной массы, с нарушением их почечной экскреции, что обусловливает клинико-лабораторные проявления полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде

3 Показано, что ведущим механизмом терапевтического воздействия внутриаортальной послеоперационной терапии является поддержание компенсаторных реакций, развивающихся в организме больного при остром деструктивном панкреатите, направленных на предупреждение формирования эндотоксикоза и органных дисфункций

4 Установлено, что механизмами коррекции метаболических изменений крови при внутриаортальной послеоперационной терапии, по сравнению с внутривенной, являются снижение гипергликемии и гиперлактатемии

5 Выявлено транзиторное увеличение эндотоксемии в первые сутки внутриаортальной инфузии фармакологических препаратов, которая компенсируется увеличивающейся клубочковой фильтрацией и экскрецией ВНиСММ с мочой

6 Доказана безопасность чрезбедренной ь атетеризации брюшной аорты и внутриаортального введения препаратов

Практическая значимость. В результате исследования установлена целесообразность раннего применения внутриаортальной интенсивной терапии у больных острым деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде с целью предупреждения прогрессирующего развития эндотоксикоза и органных дисфункций Усовершенствованы схемы интенсивной терапии у данной категории больных Разработан способ оценки детоксицирующей функции легких Определена эффективность применения программируемой инфузионной терапии аппаратом «FM controller» при парентеральном питании Представлена статистика развития жизненноопасных осложнений внутриаортальной терапии

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику реанимационных и хирургических отделений Нижегородской областной клинической больницы им Н А Семашко и городской клинической больницы № 30 г. Нижнего Новгорода, используются при проведении занятий на кафедрах хирургии и анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии Военно-медицинского института ФСБ России

Положения, выносимые на защиту.

1 Внутривенная интенсивная терапия не обеспечивает должной коррекции декомпенсированного эндотоксикоза и органных дисфункций у больных острым деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде

2 Нарастающая эндотоксемия в первые сутки внутриаортальной послеоперационной терапии компенсируется увеличивающейся клубочковой фильтрацией и экскрецией с мочой веществ низкой и средней молекулярной массы В последующие сутки послеоперационного периода на фоне внутриаортальной терапии в более ранние сроки купируются эндотоксикоз и органные дисфункции, по сравнению с больными, которым применяется внутривенная интенсивная терапия

3. Внутриаортальная терапия при равной безопасности с внутривенной интенсивной терапией способствует снижению осложнений и летальности у больных острым деструктивным панкреатитом

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002), Всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002), I съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2002), V Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2003), II и III съездах ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Архангельск, 2003 и Санкт-Петербург, 2005), II съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Анапа, 2003), VII международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2003), V межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, 2005), I и II Всероссийских конференциях «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2004 и Анапа, 2005),

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 254 источника (из них 167 отечественных и 87 зарубежных) Работа содержит 39 таблиц и 12 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Клиническая характеристика больных. Исследования проведены у 95 больных панкреонекрозом, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии Нижегородской областной клинической больницы им Н А Семашко и городской клинической больницы № 30 г Нижнего Новгорода с 1997 по 2005 гг Диагноз острого деструктивного панкреатита подтвержден

интраоперационно, а в случаях летального исхода - результатами патологоанатомических исследований Критерии исключения из исследования 1) применение в комплексе интенсивной терапии экстракорпоральных методов детоксикации, 2) летальный исход вследствие прогрессирующей полиорганной недостаточности в первые 24 часа после перевода в отделение реанимации, 3) сахарный диабет как сопутствующая патология

При поступлении в отделение реанимации основные критерии (тяжесть состояния, пол, возраст, этиология, сопутствующая патология, оценка по шкалам SOFA, APACHE II и др) у больных исследуемых групп по своему отличию были статистически не достоверны

Хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства были у всех больных однотипны Основными задачами опгративного лечения ОДП были мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве, полноценная некрсеквестрэктомия, отграничение зон некроза от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование)

Все операции выполнялись в условиях многокомпонентной анестезии с ИВЛ В послеоперационном периоде интенсивная терапия проводилась в условиях реанимационного отделения Она включала в себя комплекс антибактериальной химиотерапии с учетом последующих результатов клинических и бактериологических исследований, поддержание центральной гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, реокорригирующую терапию, нутритивную поддержку и респираторную терапию Обезболивание в послеоперационном периоде осуществлялось введением наркотических и ненаркотических анальгетиков Парентеральное питание проводилось концентрированными растворами углеводов, аминокислотных смесей и жировых эмульсий Суточный калораж нутритивной поддержки составлял к 5 суткам интенсивной терапии 3000 ккал При снижении общего белка ниже 45 г/л, а гемоглобина ниже 80 г/л проводилась их коррекция препаратами крови Дозировки используемых препаратов в сравниваемых группах были идентичными

В зависимости от пути введения препаратов в послеоперационном периоде больные были разделены на 2 группы В 1-ю группу вошли 45 пациентов, у которых применялся традиционный внутривенный путь введения фармакологических препаратов 2-ю группу составили 50 больных, которым проводилась внутрнаортальное введение лекарственных препаратов Объем инфузионной терапии у всех больных составлял 50-60 мл/кг/сутки

Для оценки безопасности применяемой внутриаортальной терапии проводился дополнительный анализ частоты развивающихся осложнений при внутривенной и внутриаортальной послеоперационной терапии Анализ осложнений проведен у 1540 реанимационных больных 820 получали внутривенную интенсивную терапию, 720 - внутрнаортальное введение лекарственных средств Продолжительность катетеризации магистральных сосудов составляла не менее 15 суток

Методика проведения внутриаортальной терапии. В течение первых 8-12 часов после перевода больного из операционной в отделение реанимации и коррекции грубых нарушений гемодинамики по методике Сельдингера чрезбедренным доступом проводилась катетеризация аорты рентгеноконтрастным катетером до уровня Тун, что подтверждалось рентгенографией органов грудной клетки После подтверждения правильности установки катетера проводилась его фиксация и начиналось введение препаратов в аорту со скоростью до 400 мл/час При этом суточный объем инфузии составлял 50-60 мл/кг Продолжительность проведения внутриаортальной терапии у больных исследуемых групп составляла от 15 до 38 суток Препараты в аорту вводились с помощью инфузомата или специального аппарата для программируемой инфузии «FM controller» (фирма «В Braun»), состоящего из нескольких инфузоматов и шприцов-дозаторов, управляемых с помощью компьютерной приставки, что позволяет определять порядок постоянных и болюсных введений фармакологических препаратов Препараты крови и жировые эмульсии вводились внутривенно

Комплексное исследование клинико-лабораторных показателей выполнялось при поступлении больного в отделение реанимации, на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 10-е и 15-е сутки послеоперационного периода Артериальная и венозная кровь на биохимические анализы забиралась в утренние часы

Исследовались следующие параметры

1 Клшшко-биохимические показатели крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоформула, ЛИИ, глюкоза, концентрация билирубина, мочевины, креатинина, молочной, пировиноградной кислот, электролитов и содержание общего белка в плазме) исследовались при помощи унифицированных методик (Меньшиков В В, 1987) Активность ферментов крови - ЛДГ, КФК, АсАТ, АлАТ, амилазы, ЩФ, у-ГТП определялась с помощью биохимического аппарата «KONE 565» (Финляндия)

2 Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, моче и на эритроцитах определяли по методике С В Оболенского и соавт (1991) Принцип метода основан на определении спектра поглощения безбелкового супернатанта плазмы в ультрафиолетовой области (238-302 нм) В норме содержание общего пула ВНиСММ в плазме -6,82-10,4 у е, в моче и на эритроцитах - 30 у е

Катаболический пул ВНСММ плазмы и мочи, рассчитывался по формуле (Е 238+Е242+.. +Е258) х 4, в норме не более 4-5 у е или 10-15% от ВНиСММ

Для определения степени компенсации эндотоксикоза проводился расчет индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) равный отношению произведения плазменной и эритроцитарной ВНиСММ к ВНиСММ мочи (Шукевич Л Е , 2004)

ИСЭИ = ВНиСММ пл х ВНиСММ эр/ВНиСММ мочи (норма - 5,32±0,48)

3 Показатели функционального состояния почек и азотистого баланса: морфологический состав мочи, минутный диурез, содержание креатинина и мочевины в плазме и моче Клубочковая фильтрация

рассчитывалась по клиренсу эндогенного креатинина

КФ=(КМ/КШ1).У„, где КФ - клубочковая фильтрация, мл/мин, К, и L -креатинин мочи и плазмы, VM - минутный диурез,

4. Исследование газов и КЩС артериальной и венозной крови проводилось с помощью аппаратов «Ciba-Cormng М 288» и «Ciba-Corning М 348» Детоксицирующая функция легких оценивалась с помощью индекса легочной детоксикации, определяемого как отношение разницы токсичности венозной и артериальной к токсичности венозной крови в процентах ВНиСММ вен кр - ВНиСММ арт кр

ИЛД = ----------------------------------------------------- х 100%

ВНиСММ вен кр

5 Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью параметрических методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (ш) и критерия Стьюдента (t) Значения считали достоверными при заданном критерии вероятности р < 0,01 и р < 0,05 При распределении отличном от нормального обращались к непараметрическим методам с использованием критерия Уилкоксона при заданном значении вероятности р < 0,01 Вычисление всех статистических параметров проводилось на PC "Athlon -2500" в среде Microsoft "Excel"

Результаты исследования и из обсуждение При поступлении в отделение реанимации у всех пациентов, прооперированных по поводу острого деструктивного панкреатита, выявлялась выраженная эндотоксемия при сниженной почечной экскреции ВНиСММ, что определяло субкомпенсированный уровень эндотоксикоза Первые сутки внутриаортальной терапии характеризовались нарастанием ВНиСММ плазмы, по сравнению с пациентами, которым проводилась внутривенная интенсивная терапия (рис. 1) Однако, за счет увеличения выделения ВНиСММ с мочой дополнительной декомпенсации эндотоксикоза не отмечалось. Повышение значений венозной токсемии в первые часы внутриаортальной терапии может быть обусловлено разблокированием системы микроциркуляции поврежденных органов брюшной полости и вымыванием токсинов в общий кровоток

Начиная со вторых суток внутриаортальной интенсивной терапии определилось замедление темпов роста венозной токсемии На пятые сутки ВНиСММ плазмы и эритроцитов в обеих группах достигли своего максимума Но при этом значения эндотоксемии при внутриаортальной терапии были достоверно ниже по сравнению с таковыми у больных, которым проводилась внутривенная терапия На десятые сутки после операции во 2-й группе регистрировалось прогрессирующее снижение ВНиСММ как плазменных, так и эритроцитарных, что увеличило достоверность межгрупповых различий

Таким образом, на фоне внутриаортальной терапии значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые пять послеоперационных суток, а в последующие десять суток отмечалось значительное ускорение темпов

снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением препаратов

поступлении часов Этапы исследования

Рис 1 Динамика ВНиСММ венозной плазмы у больных исследуемых групп

0 - достоверность относительно значений при поступлении в отделение реанимации

1 - достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования

Относительное снижение экскреции ВНиСММ мочи, определяемое при поступлении больных в отделение реанимации в разной степени корригировалось в зависимости от применяемой тактики послеоперационной терапии, что в совокупности с динамикой эндотоксемии определяло степень компенсации эндотоксикоза, определяемой с помощью ИСЭИ (рис 2)

поступлении Этапы исследования

Р и с 2 Динамика ИСЭИ у больных исследуемых групп

0 - достоверность относительно значений при поступлении в отделение реанимации

1 - достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования

Если внутриаортальная терапия способствовала увеличению экскреции ВНиСММ с мочой на протяжении всего периода наблюдения, то у больных с внутривенной терапией значимое нарастание эндотйксурии отмечалось только

на десятые послеоперационные сутки Это внесло свой вклад в различную итоговую результативность применяемых тактик лечения относительно коррекции эндотоксикоза Замедление темпов нарастания эндотоксикоза у больных 2-й группы способствовало формированию субкомпенсированного уровня, начиная с десятых суток внутриаортальной терапии Внутривенная терапия не позволила восстановить компенсированный уровень эндотоксикоза у больных 1-й группы даже на пятнадцатые сутки после операции

Исследование катаболического пула ВНиСММ венозной плазмы и мочи определяет степень клинической выраженности эндогенной интоксикации и несостоятельность таких органов детоксикации, как печень и почки Значительные превышения данного показателя уже на этапе поступления больных в отделение реанимации свидетельствовали о исходно ярко выраженной катаболической направленности метаболизма при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы Определямое при внутриаортальной терапии снижение катаболического пула ВНиСММ в плазме при увеличении их содержания в моче косвенно свидетельствовало как о сниженной продукции, так и о восстановлении экскреции этой составляющей эндотоксикоза у больных 2-й группы по сравнению со значениями пациентов 1-й группы

Одно из ведущих мест в формировании эндотоксикоза и органных дисфункций при ОДП занимают нарушения метаболизма клетки При поступлении в отделение реанимации у всех больных регистрировалось значительное превышение должных метаболических показателей крови (глюкоза крови более 10 ммоль/л, глюкозурия более 60 г/сутки, лактат венозной крови более 4,3 ммоль/л, индекс глюкоза /лактат менее 2,3 у е, индекс лактат/пируват более 23,3 у е), свидетельствующее о недостаточности главной клеточной энергообразующей системы митохондриального окислительного фосфорилирования (рис 3,4 и 5).

ммоль/л

11

'1-я группа

10

—О— 2-я группа

9

8

7

6

'0,1

5

при через 6

поступлении часов

1-е сутки 2-е сутки 3 и сутки 5-е сутки 10-е сутки 15-е сутки

Этапы исследования

Р и с 3 Динамика глюкозы венозной крови у больных исследуемых групп

0 - достоверность относительно значений при поступлении в отделение реанимации

1 - достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования

Проведенные исследования показали преимущества внутриаортальной терапии послеоперационного периода, по сравнению с внутривенной, в отношении коррекции гипергликемии, глюкозурии, лактатемии, индексов глюкоза/лактат и лактат/пируват, что косвенно свидетельствует о восстановлении транспорта и экстракции кислорода органами брюшной полости и поврежденного аэробного метаболизма

Р и с 4 Динамика лактата венозной крови у больных исследуемых групп О - достоверность относительно значений при поступлении в отделение реанимации

Р и с 5 Динамика отношения лактат/пируват венозной крови у больных исследуемых групп

0 - достоверность относительно значений при поступлении в отделение реанимации

1 - достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования

Следует отметить и корригирующий гипергликемию эффект постоянной программируемой инфузионной терапии с помощью аппарата «FM controller» Это технологическое направление реализации лечебных мероприятий, в том числе и парентерального питания, позволило не только добиться необходимой эффективности терапии в сокращенные сроки, но и снизить фармакологическую нагрузку в виде инсулинотерапии

Высокие значения мочевины и креатинина крови, низкие значения ВНиСММ мочи и катаболического пула ВНиСММ мочи, диуреза и

клубочковой фильтрации при поступлении больных в отделение реанимации свидетельствовали о необходимости коррекции почечной дисфункции, как важной составляющей полиорганной недостаточности (рис 6) Ускоренные темпы восстановления клубочковой фильтрации, темпов диуреза, мочевины и креатинина у больных 2-й группы способствовали предупреждению прогрессирования почечной дисфункции, эндотоксикоза и их купированию

мл/мин

поступлении Этапы исследования

Р и с 6 Динамика скорости клубочковой фильтрации у больных исследуемых групп

0 - достоверность относительно значений при поступлении в отделение реанимации

1 - достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования

Сокращение сроков восстановления клубочковой фильтрации у больных с внутриаортальной терапией может быть связано с прямым воздействием внутриаортально вводимых инфузионных препаратов на реологические свойства крови, притекающей к почечной паренхиме, и микроциркуляцию

Изучение показателей, характеризующих печеночную дисфункцию приобретает особую значимость в связи с важностью этого органа в коррекции метаболических нарушений и биотрансформации большинства эндогенных и экзогенных токсических соединений, а также высокой доле печеночной дисфункции в структуре СПОН у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости

Положительная динамика билирубинемии, АСАТ, АЛАТ, щелочной фосфатазы, у-ГТП, ЛДГ, КФК, амилазы у больных с внутриаортальной послеоперационной терапией, по сравнению с пациентами, которым применялась внутривенная терапия, может быть связана с восстановлением гемодинамики и микроциркуляции в гепатоспланхнической зоне, коррекцией ишемии поджелудочной железы, метаболических нарушений и эндотоксикоза (рис 7 и 8)

Быстрая коррекция повышенной активности амилазы, КФК и ЛДГ приобретает особое значение в связи с высокой прогностической ценностью этих показателей на исход заболевания у больных с ОДП Кратковременный рост ферментемии в первые сутки внутриаортального введения лекарственных препаратов с последующим ее ускоренным регрессом, по сравнению с

динамикой больных 1-й группы, свидетельствует о возможных реперфузионных механизмах ее возникновения, а не о дополнительном повреждении органов брюшной полости

90

Ед

80

70 60 50 40 30

1-я группа —О—2-я группа

V \

0,1* \ V"

оТГ "О--N4°

и ^"Оо

при поступлении

через в

часов

1-е сутки

2-е сутки

3 и сутки

5-е сутки 10-е сутки Этапы исследования

15-е сутки

Р н с 7 Динамика ЛЛАТ венозной крови у больных исследуемых групп

0 - достоверность относительно значений при поступлении в отделение реанимации

1 - достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования

300

Ед

250

200 150 100 50

' 1-я группа •—О—2-я группа

о

«ч

\

л I

при через 6 часов 1 е сутки поступлении

2-е сутки 3 и сутки 5-е сутки 10-е сутки 15-е сутки Этапы исследования

Р и с 8 Динамика амилазы венозной крови у больных исследуемых групп

0 - достоверность относительно значений при поступлении в отделение реанимации

1 - достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования

Таким образом, проведение внутриаортальной терапии позволяет корригировать печеночную дисфункцию и ферментемию более быстрыми темпами по сравнению с традиционной внутривенной терапией.

При развитии полиорганной недостаточности любой этиологии дыхательная дисфункция является одним из ее обязательных компонентов Вторичное повреждение легочной ткани при панкреонекрозе и других гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, осложненных тяжелым эндотоксикозом, является в настоящее время общепризнанным фактом

Нарастающая эндотоксемия на ранних этапах внутриаортальной терапии

может приводить к дополнительной легочной гипертензии и увеличению сосудистой проницаемости, которые могут косвенно влиять на ИЛД Причиной нарушения детоксикацирующей функции легких в этом случае могут быть вымывающиеся при реперфузии из микроциркуляторного русла кишечника и других органов брюшной полости эндотоксины, что особенно опасно при ретикулоэндотелиальной недостаточности у больных с СПОН Однако кратковременный подъем ВНиСММ на ранних этапах внутриаортальной терапии не повлиял на динамику изучаемых показателей, характеризующих метаболическую и респираторную функции легких, у больных 2-й группы

Дальнейшая динамика ИЛД по ВНиСММ плазмы и эритроцитов показала сдерживающее влияние внутриаортальной терапии на выявленные процессы декомпенсации детоксицирующей, метаболической и респираторной функций легких Коррекция эндотоксикоза и метаболических нарушений, снижение токсической нагрузки на легочную паренхиму поддерживали у больных 2-й группы стабильно ровное потребление глюкозы тканью легких, а, следовательно, и метаболизм клеточных структур ее составляющих

Поддержание нереспираторных функций легких на должном уровне определило коррекцию артериальной гипоксемии в раннем послеоперационном периоде у больных 2-й группы (рис 9)

мм рт ст

90

85 80 75 70 65

Р и с 9 Динамика рОг артериал ьной крови у больных исследуемых групп

0 - достоверность относительно значений при поступлении в отделение реанимации

1 - достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исмедования

Применение внутриаортальной терапии привело к снижению потребности в инотропной стимуляции сердца и ее продолжительности по сравнению с больными, которым проводилась внутривенная инфузионная терапия

Оценка эффективности внутриаортальной терапии проводилась и с помощью динамической оценки тяжести состояния больных и их органных дисфункций по шкалам APACHE II и SOFA (рис 10)

1-я группа —€3—»2-я группа

N ^-"-N, 0,1 0,1

v — ^z 0

V

при 1-е сутки 2-е сутки 3 и сутки 5-е сутки 10-е сутки 15-е сутки

поступлении Этапы исследования

Этапы исследования

Рис 10 Динамика балльной оценки по шкале SOFA у больных исследуемых групп

0 - достоверность относительно значений при поступлении в отделение реанимации

1 - достоверность относительно значений 1-й группы на одинаковых этапах исследования

У больных 1-й группы отмечалось дальнейшее прогрессирование исходно выявленных нарушений, достигнув максимальной отметки относительно исходных значений на третьи послеоперационные сутки Только на пятнадцатые сутки внутривенной послеоперационной терапии регистрировалось снижение величин изучаемых показателей относительно исходного состояния Во 2-й группе больных не отмечалось значимого повышения исходных значений балльной оценки по шкале АРРАСНЕ II Напротив, начиная с десятых суток внутриаортальной послеоперационной терапии, регистрировалось достоверное снижение относительно исходных значений

У больных 2-й группы, по сравнению с 1-й, достоверно более низкая оценка по шкале SOFA определялась на третьи сутки после операции и на всех последующих этапах исследования

Летальность при гнойно-септических заболеваниях зависит не только от количества органов, вовлеченных в процесс полиорганной недостаточности, но и от ее продолжительности, которая может резко ухудшить прогноз заболевания В этой связи уменьшение не только выраженности, но и сроков коррекции органной дисфункции приобретает особое значение для конечного результата лечения

Внутриаортальная терапия, по сравнению с внутривенной, привела к снижению степени выраженности синдрома полиорганной недостаточности за счет коррекции легочной, сердечной и почечной дисфункции, в меньшей степени - печеночной дисфункции, энцефалопатии и тромбоцитопении

Снижение частоты и степени проявлений органных дисфункций повлекло за собой снижение их доли среди причин госпитальной летальности Так, внутриаортальная терапия, по сравнению с внутривенным введением лекарственных препаратов, привела к уменьшению влияния острой

дыхательной, сердечной и почечной недостаточности на частоту послеоперационных летальных исходов (табл 1) Вместе с тем отмечено увеличение доли эрозивных кровотечений в структуре летальности у больных 2-й группы, что может быть связано со снижением ранней летальности от полиорганной недостаточности больных с ОДП на фоне внутриаортальной терапии и увеличением доли поздних, отсроченных осложнений

Таблица 1

Послеоперационная летальность при ОДП у больных сравниваемых групп

Группа больных Причины летальных исходов

Эрозивное кровотечение одн ОСИ опн ОПечН две синдром Всего случаев

1-я, (п, %) 2 4 3 6 - 1 16 (35,5%)

2-я, (п, %) 4 2 2 4 - 1 13 (26%)

В первые десять суток послеоперационного периода в 1-й группе умерло 8 пациентов (17,8%), в то время как во 2-й группе летальность за этот период составила 10% (5 больных) Причиной высоких показателей ранней летальности у больных с внутривенной терапией было развитие органных дисфункций в ближайший послеоперационный период Оценка общей госпитальной летальности показала ее снижение с 35,5% при внутривенной интенсивной терапии до 26% при внутриаортальной послеоперационной терапии

Оценка применяемого метода лечения основывается не только на его эффективности по лабораторным показателям, но и на анализе возникающих осложнений Общее количество зарегистрированных осложнений при внутривенной и внутриаортальной катетеризации и терапии послеоперационного периода не имело отличий, что позволяет сделать вывод о сравнимой безопасности применяемых методов терапии у реанимационных больных (табл 2)

Таблица 2

Осложнения внутривенной (820 больных) и внутриаортальной

послеоперационной (720 больных) терапии у реанимационных больных

Осложнения Группа больных

Внутривенная ИТ (п,%) Внутриаортальная ИТ (п,%)

Эрозивное кровотечение - 1 (0,14%)

Аневризма катетеризированного сосуда - 1 (0,14%)

Гемо-, гидро-, пневмоторакс 11(1,34%) -

Гематома подкожная 34(4,15%) 42 (5,83%)

Тромбоз катетеризированного сосуда 2 (0,24%) 3 (0,42%)

Местные инфекционные осложнения 16 (1,95%) 14(1,94%)

Тромбоз катетера 24 (2,92%) 13(1,80%)

Всего 87 (10,6%) 74(10,3%)

Таким образом, виутриаортальиая послеоперационная терапия, по сравнению с внутривенной, привела к сокращению сроков коррекции тяжести состояния, степени выраженности органных дисфункций, что обеспечило снижение ранней и общей госпитальной летальности больных острым деструктивным панкреатитом

ВЫВОДЫ:

1 Ведущим механизмом формирования декомпенсированного эндотоксикоза после операции у больных острым деструктивным панкреатитом является накопление веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах, преимущественно за счет веществ более высокой молекулярной массы, с нарушением их почечной экскреции, что обусловливает раннее проявление и тяжелое течение органных дисфункций в послеоперационном периоде

2 Основным механизмом терапевтического воздействия внутриаортальной терапии острого деструктивного панкреатита является поддержание компенсаторных реакций, направленных на коррекцию эндотоксикоза и органных дисфункций, что приводит к снижению послеоперационных осложнений и госпитальной летальности с 35,5% до 26%

3 Внутриаортальная интенсивная послеоперационная терапия в первые сутки вызывает увеличение веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов за счет возможного вымывания их из поврежденных органов брюшной полости Транзиторное повышение эндотоксемии компенсируется почечной экскрецией веществ низкой и средней молекулярной массы и, вследствие этого, не усугубляются дексмпенсаторные механизмы эндотоксикоза и органных дисфункций

4 Внутриаортальная терапия в течение всего послеоперационного периода вызывает увеличение клубочковой фильтрации с экскрецией конечных продуктов азотистого обмена и веществ низкой и средней молекулярной массы с мочой, что способствует компенсации эндотоксикоза у больных с острым деструктивным панкреатитом

5 Снижение венозной эндотоксемии и поддержание метаболизма легких на должном уровне на фоне внутриаортальной послеоперационной терапии, по сравнению с внутривенной, сохраняет компенсаторные возможности детоксицирующей функции легких и, вследствие этого, уменьшает проявления респираторной легочной дисфункции и полиорганнои недостаточности

6 Внутриаортальная терапия при равной безопасности с внутривенным введением фармакологических препаратов значительно сокращает сроки коррекции метаболических изменений крови, легочной, сердечной, почечной и печеночной дисфункций

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с острым деструктивным панкреатитом целесообразно в раннем послеоперационном периоде проведение внутриаортальной интенсивной терапии продолжительностью не менее 10 суток с введением в аорту инфузионных препаратов в объеме 50-60 мл/кг/сутки, антибактериальных и нутритивных средств При этом препараты крови и жировые эмульсии необходимо вводить внутривенно

2. Для проведения интенсивной послеоперационной терапии необходимо использование программируемой инфузионной терапии с помощью аппарата «FM controller»

3 Для объективизгщии оценки детоксицирующей функции легких целесообразно использовать индекс легочной де гоксикации, определяемый как отношение разницы токсичности венозной и артериальной к токсичности венозной крови в процентах, что позволяет независимо от уровня венозной токсемии оценивать степень снижения того или иного маркера эндотоксикоза при прохождении его через малый круг кровообращения ВНиСММ вен кр - ВНиСММ арт кр

ИЛД = ---------------------------------------------- х 100%

ВНиСММ вен кр

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Гипохлорит натрия в комплексе внутриаортальной терапии больных гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости/ Яковлев А Ю, Бояринов Г.А , Овчинников В А , Зайцев P.M., Семенов В Б , Тезяева CA// Вестник интенсивной терапии.- 2002 - №6 - С 105-107

2 Энтеральное питание и эндотоксикоз/ Яковлев А Ю , Бояринов Г А , Зайцев P.M., Семенов В Б , Глухарева И В , Федоров С А , Вельский В А // Вестник интенсивной терапии - 2002 - № 6 - С 117-118

3 Новые возможности внутриаортальной терапии перитонита/ Яковлев А Ю , Бояринов Г А , Тезяева С А , Семенов В Б , Зайцев P.M. // Всероссийская конференция "Эфферентные и квантовые методы в медицине" Сб материалов - Саранск - 2002 - С 105

4 Раннее энтеральное питание и эндотоксикоз у реанимационных больных/ Яковлев А Ю, Бояринов Г А., Зайцев P.M., Семенов В Б, Федоров CA// Всероссийская конференция "Эфферентные и квантовые методы в медицине" Сб материалов - Саранск - 2002 - С 106

5. Внутриаортальная терапия перитонита/ Яковлев АЮ, Бояринов ГА, Овчинников В А , Зайцев P.M., Семенов В Б , Тезяева CA// Международный конгресс "Актуальные проблемы современной хирургии" Сб материалов. -Москва - 2003. - С 81

6 Раннее энтеральное питание и эндотоксикоз/ Яковлев А Ю, Бояринов Г А, Зайцев P.M., Семенов В Б, Федоров С А, Вельский В А //

Международный конгресс "Актуальные проблемы современной хирургии" Сб материалов - Москва - 2003 - С 273

7 Новый этап развития внутриаортальной терапии острых заболеваний брюшной полости/ Яковлев А Ю , Бояринов Г А , Тезяева С А., Глухарева И В , Зайцев P.M., Прилуков ДБ// II съезд межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России Сб материалов.- Архангельск - 2003 - С 170-174

8 Опасности интенсивной терапии разлитого перитонита/ Яковлев А Ю, Бояринов Г А , Зайцев P.M., Семенов В Б , Глухарева И В , Прилуков Д Б // II съезд межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России Сб материалов -Архангельск - 2003 - С 174-176

9. Возможности сочетанного применения внутриаортальной инфузиошюй терапии и плазмафереза при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости/ Яковлев А Ю , Бояринов Г А , Тезяева С А , Овчинников В А , Зайцев P.M., Прилуков ДБ// Эфферентная терапия -2003.-T 9 -№1 - С 135-136

10 Катетеризация брюшной аорты как базис; интенсивной терапии хирургических заболеваний брюшной полости/ Яковпев А Ю., Бояринов Г А , Зайцев P.M., Глухарева И В , Малькова В В , Тезяева С А // X Всероссийская конференция "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии". Сб материалов - Санкт-Петербург - 2003 - С 193-194

11 Внутриаортальная детоксикация при разлитом перитоните/ Яковлев А Ю , Бояринов Г А, Зайцев P.M., Овчинников В А Семенов В Б , Глухарева ИВ// Вестник интенсивной терапии - 2003 - № 5 - С 126-128

12 A selection of sodium hypochlorite administration method in patients with general peritonitis/ Yakovlev A Yu, Boyarinov G A , Zaitsev R.M.// Internation conference "Reactive oxygen and nitrogen species, antioxidants and human health" -Smolensk, Russia - 2003 -Work collection, P 178-179

13 Пути повышения интракорпоральной детоксикации при инфузионной терапии абдоминального сепсиса/ Яковлев А Ю , Овчинников В А , Емельянов Н В , Зайцев P.M., Котенко JIМ // Тезисы докладов IX международного конгресса "Парентеральное и энтеральное питание" -Москва - 2005 - С 111

14 Тактика интракорпоральной детоксикации при легочной дисфункции у больных с абдоминальной онкопатологией/ Яковлев АЮ, Бояринов ГА, Овчинников В А, Зайцев P.M., Емельянов Н В // Материалы II Международного конгресса по респираторной поддержке - Красноярск -2005 -С 119-121

15 Применение "FM-controller" блока у больных в критических состояниях/ Яковлев А Ю, Емельянов Н В, Зайцев Р.М // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2005 -том 6 -№ 3 - С 132

16 Программируемая инфузионная терапия у больных в критических состояниях/ Яковлев А Ю , Зайцев P.M., Емельянов Н В , Семенов В Б // Материалы V межрегиональной конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний - Санкт-Петербург - 2005 - С 86-87

17 Инфузионная коррекция метаболических нарушений у больных абдоминальным сепсисом, осложненным СПОН/ Яковлев А Ю Тезяева С А , Зайцев P.M., Емельянов Н В // Материалы V межрегиональной конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний - Санкт-Петербург - 2005 - С 90-91

18 Нутритивная поддержка больных панкреонекрозом/ Яковлев А Ю, Емельянов Н В , Зайцев P.M., Семенов В Б , Холоденин КГ// Здравоохранение Башкортостана - 2005 - №9 - С 169-170

19 Возможности метаболической профилактики респираторных осложнений в медицине критических состояний/ Петрова О С , Яковлев А Ю , Заречнова Н В , Зайцев P.M., Яковлева А Н, Воронцов А Ю , Емельянов Н В , Котенко JIМ) // Общая реаниматология,-2006 - т 2 - №4 (1) - С 139-140

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛД - индекс легочной детоксикации

ИСЭИ - индекс синдрома э ндогенной интоксикации

ИТ - интенсивная терапия

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛИИ —лейкоцитарный индекс интоксикации

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПечН - острая печеночная недостаточность

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

ЩФ - щелочная фосфотаза

у-ГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

Подписано в печать 09 04 07 Формат 60x84'/,б Бумага офсетнач Уел -печ л 1,25 Тираж 100 экз Заказ № 1520

Типография ОАО «Нижегородский печатник» 603116, Н Новгород, ут Гордеевская, 7

Актуальность темы. Острый панкреатит является одним из наиболее частых и тяжелых ургентных заболеваний брюшной полости. Медицинское и социально-экономическое значение проблемы заключается в том, что наблюдается неуклонное увеличение заболеваемости среди лиц работоспособного возраста. Частота острого панкреатита среди всех острых абдоминальных заболеваний составляет 10-12% и постоянно растет (76, 130, 159, 184, 233). У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер (132, 142, 143). При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом. "Ранние токсемические" и "поздние септические" осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой наиболее тяжелой категории больных (130, 186, 189).

Общая летальность при панкреатогенном перитоните до настоящего времени колеблется в среднем от 20 до 50%. При развитии системного воспалительного ответа, респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности смертность достигает 79-94% (130, 143, 142).

Такая высокая летальность в значительной мере обусловлена тяжестью эндогенной интоксикации и тесно связанной с ней полиорганной недостаточностью. Применение и разработка новых патофизиологически обоснованных методов коррекции эндотоксикоза и полиорганной дисфункции считается в настоящее время основным направлением снижения общей летальности при остром деструктивном панкреатите (75, 80, 119).

Одним из таких направлений является внутриаортальный путь введения медикаментозных препаратов (75, 103). Однако, при несомненной технологической и организационной простоте этого метода, его доступности и возможности широкого практического использования, ряд вопросов, связанных с механизмами коррекции эндотоксикоза и органных дисфункций, остается открытым.

Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения деструктивных форм панкреатита путем применения патофизиологически обоснованной внутриаортальной послеоперационной терапии.

Задачи исследования:

1. На основании сравнительной клинико-лабораторной оценки эффективности применения внутриаортальной и внутривенной послеоперационной терапии выявить дифференцированные механизмы развития эндотоксикоза и органных дисфункций у больных острым деструктивным панкреатитом.

2. Изучить механизмы коррекции эндотоксикоза, почечной, печеночной, легочной дисфункций и метаболических изменений крови при внутриаортальной терапии панкреонекроза.

3. Провести сравнительный анализ осложнений внутривенной и внутриаортальной послеоперационной терапии.

Научная новизна. Впервые на основании динамического изучения клинико-лабораторных критериев эндотоксикоза, органных дисфункций и метаболических изменений крови проведена дифференцированная оценка эффективности внутривенной и внутриаортальной послеоперационной терапии больных острым деструктивным панкреатитом. Выявлено, что основным механизмом формирования декомпенсированного эндотоксикоза у прооперированных больных с ОДП является накопление ВНиСММ в плазме и эритроцитах, преимущественно за счет веществ высокой молекулярной массы, с нарушением их почечной экскреции, что обусловливает клинико-лабораторные проявления полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Показано, что ведущим механизмом терапевтического воздействия внутриаортальной послеоперационной периода является поддержание компенсаторных реакций, развивающихся в организме больного при остром деструктивном панкреатите, направленных на предупреждение формирования эндотоксикоза и органных дисфункций. Установлено, что механизмами коррекции метаболических изменений крови при внутриаортальной терапии, по сравнению с внутривенной, являются снижение гипергликемии и гиперлактатемии. Впервые выявлено транзиторное увеличение эндотоксемии в первые сутки внутриаортальной инфузии фармакологических препаратов, которая компенсируется увеличивающейся клубочковой фильтрацией и экскрецией ВНиСММ с мочой. Доказана безопасность чрезбедренной катетеризации брюшной аорты и внутриаортального введения препаратов.

Практическая значимость. В результате исследования установлена целесообразность раннего применения внутриаортальной интенсивной терапии больных острым деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде с целью предупреждения прогрессирующего развития эндотоксикоза и органных дисфункций. Усовершенствованы схемы интенсивной терапии у данной категории больных. Определена эффективность применения программируемой инфузионной терапии аппаратом «FM controller» при парентеральном питании. Представлена статистика развития жизненноопасных осложнений внутриаортальной терапии.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику реанимационных и хирургических отделений г. Нижнего Новгорода, используются при проведении занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии Военно-медицинского института ФСБ России.

Положения, выносимые на защиту.

1. Внутривенная интенсивная терапия не обеспечивает должной коррекции декомпенсированного эндотоксикоза и органных дисфункций в раннем послеоперационном периоде у больных острым деструктивным панкреатитом.

2. Нарастающая эндотоксемия в первые сутки внутриаортальной послеоперационной терапии компенсируется увеличивающейся клубочковой фильтрацией и экскрецией с мочой веществ низкой и средней молекулярной массы. В последующие сутки послеоперационного периода на фоне внутриаортальной терапии в более ранние сроки купируются эндотоксикоз и органные дисфункции, по сравнению с больными, которым применяется внутривенная интенсивная терапия.

3. Внутриаортальная терапия при равной безопасности с внутривенной интенсивной терапией способствует снижению осложнений и летальности у больных острым деструктивным панкреатитом.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

• VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002),

• Всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002),

• I съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2002),

• V Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2003),

• II и III съездах ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Архангельск, 2003 и Санкт-Петербург, 2005),

• II съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Анапа, 2003),

• VII международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2003),

• V межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, 2005),

• I и II Всероссийских конференциях «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2004 и Анапа, 2005),

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 254 источника (из них 167 отечественных и 87 зарубежных). Работа содержит 39 таблиц и 12 рисунков.

ВЫВОДЫ:

1. Ведущим механизмом формирования декомпенсированного эндотоксикоза после операции у больных острым деструктивным панкреатитом является накопление веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах, преимущественно за счет веществ более высокой молекулярной массы, с нарушением их почечной экскреции, что обусловливает раннее проявление и тяжелое течение органных дисфункций в послеоперационном периоде.

2. Основным механизмом терапевтического воздействия внутриаортальной терапии острого деструктивного панкреатита является поддержание компенсаторных реакций, направленных на коррекцию эндотоксикоза и органных дисфункций, что приводит к .снижению послеоперационных осложнений и госпитальной летальности с 35,5% до 26%.

3. Внутриаортальная интенсивная послеоперационная терапия в первые сутки вызывает увеличение веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов за счет возможного вымывания их из поврежденных органов брюшной полости. Транзиторное повышение эндотоксемии компенсируется почечной экскрецией веществ низкой и средней молекулярной массы и, вследствие этого, не усугубляются декомпенсаторные механизмы эндотоксикоза и органных дисфункций.

4. Внутриаортальная терапия в течение всего послеоперационного периода вызывает увеличение клубочковой фильтрации с экскрецией конечных продуктов азотистого обмена и веществ низкой и средней молекулярной массы с мочой, что способствует компенсации эндотоксикоза у больных с острым деструктивным панкреатитом.

5. Снижение венозной эндотоксемии и поддержание метаболизма легких на должном уровне на фоне внутриаортальной послеоперационной терапии, по сравнению с внутривенной, сохраняет компенсаторные возможности детоксицирующей функции легких и, вследствие этого, уменьшает проявления респираторной легочной дисфункции и полиорганной недостаточности.

6. Внутриаортальная терапия при равной безопасности с внутривенным введением фармакологических препаратов значительно сокращает сроки коррекции метаболических изменений крови, легочной, сердечной, почечной и печеночной дисфункций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острым деструктивным панкреатитом целесообразно в раннем послеоперационном периоде проведение внутриаортальной интенсивной терапии продолжительностью не менее 10 суток с введением в аорту инфузионных препаратов в объеме 50-60 мл/кг/сутки, антибактериальных и нутритивных средств. При этом препараты крови и жировые эмульсии необходимо вводить внутривенно.

2. Для проведения интенсивной послеоперационной терапии необходимо использование программируемой инфузионной терапии с помощью аппарата «FM controller».

3. Для объективизации оценки детоксицирующей функции легких целесообразно использовать индекс легочной детоксикации, определяемый как отношение разницы токсичности венозной и артериальной к токсичности венозной крови в процентах, что позволяет независимо от уровня венозной токсемии оценивать степень снижения того или иного маркера эндотоксикоза при прохождении его через малый круг кровообращения.

ВНиСММ вен.кр. - ВНиСММ арт.кр.

ИЛД = ------------------------------------------------ х 100%

ВНиСММ вен.кр.