Внутри и межжелудочковая диссинхрония при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка

Соловьева, Надежда Викторовна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Внутри и межжелудочковая диссинхрония при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Соловьева, Надежда Викторовна Пермь 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Внутри и межжелудочковая диссинхрония при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА НАДЕЖДА ВИКТОРОВНА

ВНУТРИ И МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ ДИССИНХРОНИЯ ПРИ АПИКАЛЬНОЙ И СЕПТАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 С О К7 2011

Пермь 2011

4857649

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.В. Шешунов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсопразвития России (г. Москва), доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера

Минздравсоцразвития России (г. Пермь)

Чапурных Александр Васильевич

Потешкина Наталья Георгиевна

Василец Любовь Михайловна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития (г. Москва)

Защита состоится »ftCe&^KpAo/f в /¿} часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при при ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (6140990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.vak.ed.gov.ru с авторефератом.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26). Автореферат разослан «¿^» 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Щекотов Владимир Валерьевич

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. На протяжении последних пятидесяти лет элекгрокардиостимуляция остается основным методом лечения пациентов с синдромом слабости синусного узла (СССУ) и нарушениями атриовентрикулярного (AB) проведения [Mond H.G., 2004; Sweeney М.О. et al., 2006]. Несмотря на многолетний опыт имплантации постоянных искусственных водителей ритма сердца, в этой области кардиологии остаётся много неясных вопросов. В настоящее время ведется большое количество дискуссий о предпочтительном месте стимуляции правого желудочка. Обычно желудочковый электрод однокамерного кардиостимулятора позиционируют в правый желудочек в области верхушки. Стимулирующий эндокардиальный электрод чаще всего устанавливается в верхушку правого желудочка (ПЖ). В последнее десятилетие появилось много исследований подчёркивающих отрицательное влияние стимуляции верхушки ПЖ на функцию сердца, в частности утяжеление сердечной недостаточности и учащение рецвдивов фибрилляции предсердий [Prinzen F.W. et al.,1990; Sweeney М.О. et al., 2006]. Это связано с тем, что при апикальной стимуляции правого желудочка нарушается электрическая и механическая последовательность возбуждений желудочков сердца, развивается желудочковая диссинхрония. При стимуляции верхушки правого желудочка возбуждение распространяется не по системе Гиса-Пуркинье, а по миокарду. Электрическая активация распространяется более медленно и напоминает картину возбуждения при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) [Grines C.L et al.,1989]. Распространение возбуждения замедляется в межжелудочковой перегородке (МЖП), приводя к тому, что нижние и заднебазальные участки левого желудочка (ЛЖ) активируются последними [Vassallo J.A. et al., 1986; Rodriguez L.M. et al., 2003; Auricchio A. et al., 2004], нарушая последовательность механического сокращения [Prinzen F.W. et al., 1995; Peschar M. et al., 2002].

При апикальной стимуляции уменьшается сердечный выброс и нарушается наполнение ЛЖ [Lieberman R. et al., 2006]. При стимуляции верхушки ПЖ может развиваться как межжелудочковая диссинхрония (между правым и левым желудочками), так и внутрижелудочковая диссинхрония (внутри ЛЖ) [Tops L.F. et al., 2006]. Множественные исследования показали, что наличие желудочковой диссинхронии связано с большим риском смерти у пациентов с сердечной недостаточностью (Cho G.Y. et al., 2005].

Несмотря на многочисленные данные о влиянии стимуляции правого желудочка на развитие дилятации ЛЖ и утяжелении сердечной недостаточности это наблюдается не у всех пациентов [Sweeney М.О. et al.,2006].

По данным разных авторов среди пациентов с электрокардиостимуляторами (ЭКС) диссинхрония выявляется от 35% [Delgado V. et al., 2009] до 50% случаев [Thambo J-B. et al., 2004; Schmidt M. et al., 2007; Tops L.F. et al., 2007].

Наличие диссинхронии приводит к ухудшению структурно-функционального состояния сердца [Jiang L. et al., 1994; Haddad F. et al., 2008].

Были предложены новые точки стимуляции правого желудочка: межжелудочковая перегородка, выходной отдел правого желудочка и т.д. Постановка электродов в предложенные позиции - технически более сложная и требует дорогостоящих электродов активной фиксации.

В настоящее время разработаны методы выявления внутри и межжелудочковой диссинхронии при хронической стимуляции правого желудочка [Yu С.М. et al., 2002; Вах J. et al., 2003]. Однако, большинство исследований, посвященных желудочковой диссинхронии, описывают короткий период наблюдения за пациентами после имплантации электрокардиостимулятора. Известно, что синдром ЭКС при однокамерной апикальной правожелудочковой стимуляции развивается не у всех пациентов

[Sweeney M.O., et al., 2005]. Для кардиолога важно прогнозировать развитие данного синдрома и основную его составляющую - диссинхронию желудочков сердца. А так же выявить пациентов, у которых при хронической стимуляции правого желудочка развитие сердечной недостаточности маловероятно. На сегодняшний день критерии, позволяющие прогнозировать появление желудочковой диссинхронии у пациентов с сохранной фракцией выброса в доступной литературе не описаны.

Цель работы: разработка количественных показателей структурно-функциональной и электрической модели сердца, прогнозирующих развитие желудочковой диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка и описание сравнительной характеристики их диагностической эффективности.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-функциональные и электрические характеристики сердца у пациентов с апикальной и септальной стимуляцией правого желудочка в зависимости от режима и суточного времени стимуляции, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

2. Изучить частоту встречаемости желудочковой диссинхронии у пациентов с апикальной и септальной стимуляцией правого желудочка.

3. Разработать количественные показатели прогнозирующие развитие желудочковой диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка у пациентов с сохранной фракцией выброса.

4. Представить сравнительную оценку диагностической эффективности разработанных критериев желудочковой диссинхронии у пациентов с апикальной и септальной стимуляцией правого желудочка. Научная новизна. Впервые была изучена частота встречаемости

желудочковой диссинхронии у пациентов с апикальной и септальной стимуляцией правого желудочка в отдаленном периоде (через 6-12 месяцев) после имплантации ЭКС.

Впервые было изучено влияние суточного времени стимуляции на структурно-функциональные параметры сердца у пациентов с желудочковой диссинхронией и без таковой.

Впервые был разработан количественный критерий, прогнозирующий развитие желудочковой диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка.

Впервые представлены критерии диагностической эффективности разработанного параметра прогноза желудочковой диссинхронии при его различных точках разделения у пациентов с апикальной и септальной стимуляцией правого желудочка.

Практическая значимость работы. Предложен простой и доступный диагностический критерий прогноза развития желудочковой диссинхронии при апикальной стимуляции правого желудочка независимо от режима стимуляции.

Предложен простой и доступный диагностический критерий прогноза развития желудочковой диссинхронии при септальной стимуляции правого желудочка независимо от режима стимуляции.

Выявлено отрицательное влияние суточного времени стимуляции на структурно-функциональные показатели сердца у пациентов с хронической стимуляцией правого желудочка независимо от наличия или отсутствия диссинхронии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости диссинхронии прямо пропорциональна суточному проценту стимуляции правого желудочка.

2. Прогнозирование развития диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка не зависит от структурно-функциональных параметров сердца до имплантации электрокардиостимулятора,. пола, возраста, массы тела, продолжительности комплекса (^ИЗ на стимуляции, режима ЭКС, места стимуляции ПЖ.

3. Продолжительность комплекса до имплантации ЭКС >100мс является прогностическим критерием развития диссинхронии при апикальной стимуляции ПЖ более 10% через 6-12 месяцев от момента имплантации. Чувствительность по данному критерию составила 31%, специфичность 78%, диагностическая эффективность 67%.

4. Продолжительность комплекса С^ЯБ до имплантации ЭКС >110мс является прогностическим критерием развития диссинхронии при септальной стимуляции ПЖ более 10% через 6-12 месяцев от момента имплантации. Чувствительность по данному критерию составила 62,5%, специфичность 80%, диагностическая эффективность 75%.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Кировского городского аритмологического центра, Кировского областного кардиологического диспансера, кардиологического отделения Северной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в преподавании врачам-интернам и слушателям цикла первичной специализации по кардиологии на кафедре факультетской терапии Кировской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора. Автор лично осуществляла набор материала, проводила статистическую обработку и анализ данных. Личное участие автора в обследовании пациентов составляет 80%.

Апробация работы и публикации. По результатам работы сделано 4 доклада: на 14 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2008), на 12-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы (Москва, 2010г.), на 13-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы (Москва, 2011г.) и на XII итоговой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011). По

материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 4 в рекомендуемых ВАК РФ журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объёмом 133 страницы и включает 59 таблиц, 9 рисунков. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 153 литературных источника (26 отечественных и 127 зарубежных).

Содержание работы Материалы и методы исследования. Вид исследования - открытое выборочное. В исследование было включено 142 пациента, которым были имплантированы в аритмологическом центре Кировской городской клинической больницы №1 одно или двухкамерные электрокардиостимуляторы. Все пациенты имели показания I и II классов для имплантации постоянного ЭКС, согласно рекомендациям АСС (Американская коллегия кардиологов (the American College of Cardiology)/AHA (Американская ассоциация сердца (the American Heart Association) [Epstein A.F et al., 2008] и российским клиническим рекомендациям по применению электрокардиостимуляторов [Бокерия JI.A с соавт., 2009]. Критериями исключения явились: фракция выброса левого желудочка менее 40%; наличие нарушений локальной сократимости миокарда, гемодинамически значимые врожденные и приобретенные пороки сердца.

Всем пациентам проводилось эхокардиографическое (ЭХОКС) исследование до имплантации ЭКС и через 6-12 месяцев. Для выявления внутри и/или межжелудочковой диссинхронии на фоне хронической стимуляции правого желудочка всем пациентам через 6-12 месяцев выполнена ЭХОКС на аппарате Vivid 3 Pro. Изучали внутрижелудочковую диссинхронию в М-режиме по разнице времени максимального смещения задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (за норму принимали

разницу <130мс), а так же время от электрической до механической систолы - от начала комплекса QRS до начала трансаортального потока - «preejection time» (PEP Ао) (в норме <140 мс) в допплеровском режиме [Pitzalis M.V. et al., 2002]. Межжелудочковую диссинхронию изучали по временной разнице между PEP трансаортального (PEP Ао) и транспульмонального (PEP Pulm) потоков (в норме < 50мс). По тканевой доппдеровской эхокардиографии оценивали как внутрижелудочковую, так и межжелудочковую диссинхронию. Определяли разницу от начала электрической систолы желудочков (Q) до начала волны S2 базальных отделов ЛЖ, МЖП и боковой стенкой ПЖ. За нормальную внутрижелудочковую синхронизацию принимали разницу во времени между Q-S2 стенки ЛЖ и МЖП <60 мс, а нормальную межжелудочковую синхронию от волны начала электрической систолы до волны S2 ПЖ и боковой стенки ЛЖ < 50мс. При этом суммарная разница не должна была составлять более 102 мс [Yu С.М. et al., 2002; Вах J. et al., 2003].

Результаты и обсуждение

Исследование диссинхронии желудочков сердца через 6-12 месяцев после имплантации ЭКС было проведено у 142 пациентов. У 40 пациентов (28%) была выявлена диссинхрония. Частота встречаемости диссинхронии желудочков сердца, в зависимости от суточного времени стимуляции ПЖ представлена в таблице 1.

Табл.1. Частота встречаемости диссинхронии желудочков сердца с хронической электрокардиостимуляцией, в зависимости от суточного времени стимуляции ПЖ

Суточное время стимуляции ПЖ <10% (п=20) 10-40% (п=15) >40% (п=35) Коэффициент корреляции Спирмена (rs)

Пациенты с диссинхронией 1(5%) 4 (26,67%) 35(32,71%) 0,58 (р=0,01)

Таким образом, исходя из таблицы 1, частота встречаемости диссинхроиии желудочков сердца у пациентов с ЭКС прямо пропорциональна суточному времени стимуляции правого желудочка.

Рассмотрим преваленс диссинхронии желудочков в зависимости от локализации электрода правого желудочка. Частота встречаемости диссинхронии в зависимости от места стимуляции правого желудочка представлена в таблице 2.

Табл.2. Частота встречаемости желудочковой диссинхронии, в зависимости от места стимуляции правого желудочка

Место стимуляции ПЖ Апикальная (п=114) Септальная (п=28) Р

Пациенты с диссинхронией 32 (28,07%) 8 (28,57%) 0,85 (х2=0,03)

Пациенты без диссинхронии 82 (71,93%) 20 (71,43%)

Таким образом, частота встречаемости диссинхронии не зависит от места стимуляции правого желудочка.

Среди 99 пациентов с апикальной стимуляцией ПЖ желудочковая диссинхрония была выявлена у 32 человек (32%). В первую группу (группа 1) вошли пациенты, у которых через 6-12 месяцев наблюдений была выявлена диссинхрония желудочков, установленная хотя бы по одному из вышеуказанных диагностических критериев. Во вторую группу (группа 2) вошли пациенты без выявленной диссинхронии. Клиническая характеристика данных групп представлена в таблице 3.

Пациенты с апикальной стимуляции не различались по полу, возрасту, росту, массе тела, типам имплантированных ЭКС, продолжительности комплекса (^ЯБ на стимуляции ((ЗИ^) (табл.3). Были выявлены различия в продолжительности комплекса (}118 до имплантации кардиостимулятора (С?118исх). В первой группе (^Явисх была больше и составила 99,87±22,96мс, во второй группе 91,57±10,15мс (табл.3).

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов с апикальной стимуляцией правого желудочка___

Параметр Группа 1 (п=32) Группа 2 (п=67) Р

Возраст, г. (М±с) 72,68±6,68 72,38±11,59 0,89

Мужской пол 4 16 0,29 (x2=ud

Женский пол 28 51

Рост, см (М±а) 158,67±7,33 161,40±8,44 0,12

Масса тела, кг (М±о) 72,64± 12,70 72,18± 16,77 0,89

ИМТ, кг/м2 (М±о) 28,83±4,49 27,64±5,22 0,28

QRSst, мс 148,18±30,55 141,90±30,84 0,34

QRShcx, мс 99,87±22,96 91,57±10,15 0,01

Разница (QRSHCx-QRSst),mc 48,31±32,80 50,33±32,27 0,77

DDD (DDDR) 10 26 0,61 (Х2=0,25)

VVI(VVIR) 20 41

Всем пациентам проводилось ЭХОКС до имплантации ЭКС (таблица 4). Исходно значимых различий в структурно-функциональных показателях сердца выявлено не было (таблица 4).

Таблица 4. Показатели структурно-функционального состояния сердца

в группах до имплантации электрока рдиостимулятора

Признак Группа 1 (п=32) Группа 2 (п=67) Р

Ао в в/о, мм 34,70±4,24 34,30±4,65 0,68

Ствол JIA, мм 20,63±2,57 21,08±2,71 0,45

ПЖ, мм 28,53±2,34 28,20±3,52 0,65

ПЖ (4), мм 37,47±6,16 37,93±4,70 0,74

ФВПЖ, % 59,88±6,39 55,11±7,35 0,10

ПП, мм 41,61±5,84 41,56±8,66 0,98

ОПП, мл 53,16±23,35 57,80±18,67 0,41

ИОПП, мл/м2 27,64±13,32 33,08±8,44 0,08

ЧСС, уд/мин 57,84±14,53 61,34±16,13 0,41

ЛП (п-з), мм 43,10±5,96 42,20±4,67 0,43

ЛП (шир), мм 44,20±6,08 46,44±6,50 0,19

ОЛП, мл 69,00±29,12 74,85±34,09 0,52

ИОЛП, мл/м2 36,11±17,14 43,17±18,94 0,20

КДРЛЖ, мм 45,60±3,71 46,49±5,45 0,40

КСРЛЖ, мм 28,90±3,45 29,92±4,97 0,31

КДРМЖП, мм 12,83±2,89 12,38±1,56 0,32

КСРМЖП, мм 16,41±3,29 16,82±2,41 0,49

КДРЗСЛЖ, мм 11,81±1,57 11,92±1,50 0,72

КСРЗСЛЖ, мм 16,25±2,06 16,48±2,34 0,67

КДОЛЖ, мл 95,80±21,49 96,63±31,51 0,89

КСОЛЖ, мл 32,40±Ю,42 35,50±13,95 0,28

УО, мл 63,56±15,93 62,89±22,61 0,88

МО, мл 3,91 ±0,96 3,78±1,30 0,62

ФВЛЖ, % 66,03±7,17 64,12±8,51 0,27

ФВЛЖ общ, % 61,81±6,93 60,21±8,63 0,39

ББ, % 35,12±5,17 34,90±6,45 0,90

ММЛЖ, г 245,93±67,06 247,98±71,74 0,89

отс 0,52±0,09 0,52±0,09 0,88

ИММЛЖ, г/м" 140,15±42,97 147,37±50,20 0,53

ЕТ АК, мс 291,70±46,90 301,32±49,12 0,52

VII, см 24,15±4,90 22,11±7,72 0,51

ВИРЛЖ, мс 106,00 ±28,81 99,80±24,31 0,34

ИТЕ, мс 213,44±61,94 219,75±73,52 0,72

СДЛА, мм рт.ст. 34,18±8,46 34,98±12,63 0,74

Пациенты с септальной стимуляцией ПЖ также не различались по полу, возрасту, росту, массе тела, типам имплантированных ЭКС, продолжительности комплекса ОИБ на стимуляции (ОЯЗбЦ (табл.5). Были выявлены различия в продолжительности комплекса РЯБ до имплантации ЭКС(С?118исх). В первой группе продолжительность (ЗЯБнсх была больше и составила 127,50±33,04мс, во второй группе 100,85±28мс (р=0,01) (табл. 5).

Всех пациентов с активным электродом ПЖ мы разделили на две группы. В третью группу (группа 3) вошли пациенты с желудочковой диссинхронией на фоне стимуляции межжелудочковой перегородки. В четвертую группу (группа 4) вошли 20 пациентов без выявленной желудочковой диссинхронии. Клиническая характеристика данных групп представлена в таблице 5.

Всем пациентам с септальной стимуляцией проводилась ЭХОКС до имплантации ЭКС (таблица б). Исходно значимых различий в структурно-функциональных показателях сердца выявлено не было (таблица 6).

Таблица 5. Клиническая характеристика исследуемых групп

Параметр Группа 3 Группа 4 P*

(n=8) (n=20)

Возраст, г. (Mia) 71,12±5,86 68,00±10,95 0,57

Мужской пол 4 10 0,67

Женский пол '4 10 (x-0,17)

Рост, см (М±а) 167,12±6,08 165,75±8,19 0,83

Масса тела, кг (М±а) 82,62±13,98 76,50±14,00 0,35

ИМТ, кг/м*(М±а) 29,48±3,76 27,79±4,49 0,23

QRSst,mc 143,S0±38,85 128,25±27,78 0,38

QRShcx,mc 127,50±33,04 100,85±28,23 0,01

Разница (QRSncx-QRSst),mc 16,00±29,85 27,40±30,40 0,52

DDD (DDDR) 4 17 0,14

VVI(VVIR) 4 3 (x2=2,10)

Р -критерий Манн-Уитни.

Таблица 6. Показатели структурно-функционального состояния сердца у пациентов с септальной стимуляцией правого желудочка до имплантации ЭКС _

Признак Группа 3 (п=8) Группа 4 (п=20) Р*

Ao в в/о, мм 34,50±4,10 34,50±4,80 0,74

AK раскр, мм 16,71±3,59 16,23±3,49 0,67

Ствол ЛА, мм 21,00±2,38 19,68±2,70 0,18

ПЖ, мм 28,50±4,41 28,94±4,58 0,92

ПЖ (4), мм 39,20±13,60 38,50±4,39 0,70

ФВПЖ, % 50,00±19,79 57,36±5,74 0,84

ПП, мм 43,00±15,36 41,73±3,24 0,72

ОПП, мл 70,75±49,74 51,55±9,8б 0,93

ИОПП, мл/м2 33,00±21,24 27,62±5,51 0,96

ЧСС, уд/мин 62,75±21,94 54,13±14,22 0,51

ЛП (п-з), мм 42,00±6,35 41,36±3,91 0,72

ЛП (шир), мм 44,66±8,66 44,15±3,63 0,95

ОЛП, мл 89,25±33,20 66,00±20,60 0,20

ИОЛП, мл/м2 43,50±15,45 33,93±7,33 0,14

КДРЛЖ, мм 46,13±8,35 48,82±5,02 0,30

КСРЛЖ, мм 29,12±6,79 31,68±4,58 0,26

КДРМЖП, мм 14,00±2,26 12,62±2,38 0,07

КСРМЖП, мм 18,50±2,97 17,57±2,41 0,41

КДРЗСЛЖ, мм 12,07±2,00 11,80±1,41 0,50

КСРЗСЛЖ, мм 17,72±1,30 17,05±2,34 0,39

КДОЛЖ, мл 104,50±48,80 112,70±27,60 0,30

КСОЛЖ, мл 35,50±21,26 41,15±14,40 0,22

УО, мл 68,87±30,22 71,71±17,50 0,52

МО, л/мин 4,32±1,16 4,01±1,01 0,54

ФВЛЖ, % 6б,6±8,43 64,25±6,86 0,57

ФВЛЖ общ, % 60,28±6,04 62,80±7,23 0,47

FS, % 39,90±7,91 35,23±5,42 0,13

Vcf, окр/с 1,41±0,44 1,22±0,59 0,26

ММЛЖ, г 287,84±127,64 278,11±75,84 0,72

отс 0,57±0,13 0,52±0,13 0,26

ИММЛЖ, г/м2 148,03±48,57 154,99±48,47 0,57

ET АК, мс 314,25±25,10 316,83±55,05 0,96

VTI, см 28,50±6,78 30,36±11,74 0,95

ВИРЛЖ, мс 106,14±36,56 117,11±29,51 0,78

DTE, мс 197,16±67,33 232,13±53,69 0,39

СДЛА, мм.рт.ст 33,62±11,73 28,60±7,54 0,30

НПВ, мм 18,50±4,41 15,50±4,22 0,17

Р -критерий Манн-Уитни

Поскольку у пациентов в группах с диссинхронией было выявлено значимое различие в продолжительности комплекса QRS до имплантации ЭКС, то именно этот параметр мы предлагаем к использованию в качестве диагностического критерия развития диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка. Достоверность различий по исследуемому параметру является обязательным критерием диагностической эффективности теста. Известно, что критерий Стьюдента не может служить показателем диагностической эффективности теста, т.к. на его величину оказывают влияние размеры исследовательской выборки. Истинная диагностическая эффективность не зависит от того, сколько пациентов обследовано [Гублер Е.В., 1985; Власов В.В., 1988]. При оценке результатов диагностического теста у конкретного пациента необходимо знать операционные характеристики теста (Гублер Е.В., 1988; Туев А.В. с соавт., 1992; Feinstein A.R. et al., 1974], что позволяет оценить вероятность ложноположительных и ложноотрицательных ошибок, присущих данному тесту.

При качественном (альтернативном) результате изучаемого теста операционные характеристики - чувствительность (sensitivity, Se) и специфичность (specificity, Sp) исчерпывающе описывают его

эффективность. Если тест дает количественный результат, то определяется величина, отклонение от которой считается достаточным основанием для альтернативной оценки. Эта величина является диагностическим критерием и носит название точки разделения (ТР). При таком подходе количественный тест оценивается так же, как альтернативный. По нашим расчетам оптимальной точкой разделения для параметра продолжительности рЯБисх для выявления пациентов с возможной диссинхронией на фоне апикальной стимуляции ПЖ является величина >100мс. При таком критерии операционные характеристики теста, 8е=31%, 8р=78%, а индекс диагностической эффективности (ИДЭ), представляющий долю истинных результатов в общем количестве исследований составил 67%.

Таким образом, если продолжительность комплекса (ЗЯБ до имплантации ЭКС >100мс, у каждого третьего пациенты при апикальной стимуляции правого желудочка более 10% (суточного времени) разовьется диссинхрония в сокращении желудочков сердца.

При септальной стимуляции оптимальной точкой разделения для параметра продолжительности (ЗЯБнсх для выявления пациентов с возможной диссинхронией является величина >110мс. При таком критерии операционные характеристики теста: 8е=62,5%, 8р=80%, индекс диагностической эффективности (ИДЭ), представляющий долю истинных результатов в общем количестве исследований составил 75%.

Выводы:

1. Наличие желудочковой диссинхронии ухудшает структурно-геометрическое состояние миокарда у пациентов с хронической стимуляцией правого желудочка.

2. Частота встречаемости желудочковой диссинхронии при апикальной стимуляции правого желудочка составила 28,07% и была прямо пропорциональна суточному времени стимуляции.

3. Частота встречаемости желудочковой диссинхронии при септапьной стимуляции составила 28,57% и была прямо пропорциональна суточному времени стимуляции.

4. Прогнозирование развития диссинхронии при апикальной и септапьной стимуляциях правого желудочка не зависит от структурно-функциональных параметров сердца до имплантации ЭКС, пола, возраста, типа ЭКС, массы тела, продолжительности комплекса на стимуляции и места стимуляции правого желудочка.

5. Продолжительность комплекса (ЗЯБ до имплантации ЭКС >100мс является прогностическим критерием развития диссинхронии при апикальной стимуляции ПЖ более 10% суточного времени через 6-12 месяцев от момента имплантации (чувствительность 31%, специфичность 78%).

6. Продолжительность комплекса (}118 до имплантации ЭКС >110мс является прогностическим критерием развития диссинхронии при септапьной стимуляции ПЖ более 10% суточного времени через 6-12 месяцев от момента имплантации (чувствительность 62,5%, специфичность 80%).

Практические рекомендации

1. Пациентам с ЭКС через 6-12 месяцев после имплантации необходимо проводить определение диссинхронии желудочков сердца на фоне стимуляции правого желудочка.

2. Всем пациентам с ЭКС не зависимо от наличия или отсутствия диссинхронии желудочков использовать алгоритмы по уменьшению процента стимуляции правого желудочка.

3. Продолжительность комплекса С^ЯБ до имплантации ЭКС>100мс является прогностическим критерием развития диссинхронии желудочков сердца при апикальной стимуляции правого желудочка.

4. Продолжительность комплекса (ЗЯБ до имплантации ЭКС>1 Юме является прогностическим критерием развития диссинхронии желудочков сердца при септальной стимуляции правого желудочка.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Длительность QRS, как фактор, прогнозирующий развитие диссинхронизма у пациентов с апикальной стимуляцией правого желудочка/Чапурных A.B., Мочалова О.В., Соловьева Н.В., Павлов

Е.Г., Борисова A.A., Жижов Р.Э.// Медицинский вестник МВД.-2011,-№2.-С.15-20. (из перечня ВАК).

2. Желудочковая диссинхрония у пациентов с апикальной стимуляцией правого желудочка/ Чапурных A.B., Соловьева Н.В.// Медицинский вестник МВД.-2011.-№3.-С.59-60. (из перечня ВАК).

3. Кардиоресинхронизирующая терапия при узком комплексе QRS/ Чапурных A.B., Мочалова О.В., Соловьева Н.В., Рябов A.C., Соловьев О.В., Назаров Д.ЕУ/Кардиология.-2011.-№9.-С.82-88. (из перечня ВАК).

4. Применение метопролола тартрата при восстановлении синусного ритма и его последующем удержании у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий //Соловьев О.В., Ефремов Д.Н., Онучина E.JI., Соловьева Н.В., Кононов С.К./ Кардиология. - 2009. - N5. - С. 2629. (из перечня ВАК).

5. Правожелудочковая апикальная стимуляция ухудшает структурно-функциональную модель сердца/ Чапурных A.B., Дранова Н.Ю., Мочалова О.В., Соловьев О.В., Войнов A.C., Рябов A.C., Соловьева Н.В.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания; Сборник материалов 14-ого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2008.- С. 29.

6. Ресинхронизирующая терапия сердца в лечении сердечной недостаточности, вызванной внутри и межжелудочковым диссинхронизмом/Чапурных A.B., Дранова Н.Ю., Мочалова О.В., Соловьев О.В. Рябов A.C., Соловьева Н.В.//Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы; Сборник материалов 12-й научно-практической конференции.- Москва, 2010. -С. 382-394.

7. Оценка ремоделирования миокарда, метаболических нарушений, динамики течения хронической рецидивирующей фибрилляции предсердий у пациентов с метаболическим синдромом/ ЕЛ. Онучина, О.В. Соловьев, О.В. Мочалова, С.К. Кононов, Е.Г. Смышляева, Н.В. Соловьева// Вестник аритмологии, приложение А; Сборник тезисов IX Международного славянского конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим».-Санкт-Петербург, 2010 - С.49.

8. Пациенты с метаболическим синдромом: факторы риска развития фибрилляции предсердий/ Онучина E.JI., Соловьев О.В., Мочалова О .В., Онучин С.Г., Кононов С.К., Соловьева Н.В Л Практическая медицина.-2010 .-N4.-С. 139-142.

9. Желудочковый диссинхронизм и структурно-функциональное состояние сердца у пациентов с постоянной электрокардиосгимуляцией/Соловьева Н.В.// Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы; Сборник материалов 13-й научно-практической конференции — Москва, 2011. -С. 373.

10.Перманентная фибрилляция предсердий и апикальная стимуляция правого желудочка/Соловьева Н.В., Чапурных A.B., Борисова A.A., Жижов Р.Э.// Сборник Материалов XII открытой итоговой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2011-С.38.

11.Прогнозирование развития диссинхронизма у пациентов с апикальной стимуляцией правого желудочка/Чапурных A.B., Мочалова О.В., Соловьева Н.В., Павлов Е.Г., Борисова A.A., Жижов Р.Э У/ Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы. Сборник материалов 13-й научно-практической конференции.-Москва, 2011 .-С. 381.

СОЛОВЬЕВА НАДЕЖДА ВИКТОРОВНА

ВНУТРИ И МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ ДИССИНХРОНИЯ ПРИ АПИКАЛЬНОЙ И СЕПТАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 3.10.2011. Усл. печ. л. 1.0 Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Тираж 100 экз. Заказ 769.

Оглавление диссертации Соловьева, Надежда Викторовна :: 2011 :: Пермь

СПИСОК СОРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.б

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Объем наблюдений и характеристика пациентов.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материала.

Глава 3. ВНУТРИ И МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ ДИССИНХРОНИЯ

У ПАЦИЕНТОВ СО СТИМУЛЯЦИЕЙ ПРАВОГО

ЖЕЛУДОЧКА.

3.1. Структурно-функциональные характеристики сердца у пациентов с апикальной стимуляцией правого желудочка в зависимости от наличия или отсутствия желудочковой диссинхронии.

3.2. Структурно-функциональные характеристики сердца у пациентов с септальной стимуляцией правого желудочка в зависимости от наличия и отсутствия у них желудочковой диссинхронии.

3.3 Структурно-функциональные характеристики сердца у пациентов со стимуляцией правого желудочка в зависимости от суточного времени стимуляции и желудочковой диссинхронии.

3.4. Сравнение пациентов с суточным процентом стимуляции более 40, с выявленной диссинхронией и без последней.

3.5. Сравнение пациентов с суточным процентом стимуляции менее 40, с выявленной диссинхронией и без последней.

3.6. Частота встречаемости желудочковой диссинхронии.

Глава 4. Обсуждение результатов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Соловьева, Надежда Викторовна, автореферат

На протяжении последних пятидесяти лет электрокардиостимуляция остается основным методом, лечения пациентов с синдромом слабости синусного узла (СССУ) и» нарушениями атриовентрикулярного (AB) проведения [87, 120]. Стимулирующий эндокардиальный электрод чаще всего устанавливается в верхушку правого желудочка (ПЖ) [66, 80]. Необходимо отметить, что апикальная стимуляция ПЖ в целом весьма эффективна и хорошо переносится. В последнее десятилетие появилось много исследований подчёркивающих отрицательное влияние стимуляции верхушки ПЖ на функцию сердца, в частности утяжеление сердечной недостаточности и учащение рецидивов фибрилляции предсердий [15, 16, 102, 36, 45, 120, 124]. Это связано с тем, что при апикальной стимуляции правого желудочка нарушается электрическая и механическая последовательность возбуждений желудочков сердца, развивается желудочковая диссинхрония [96, 51]. При стимуляции верхушки правого желудочка возбуждение распространяется не по системе Гиса-Пуркинье, а по миокарду. Электрическая активация распространяется более медленно и напоминает картину возбуждения при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) [138, 69, 139, 149]. Распространение возбуждения замедляется в межжелудочковой перегородке (МЖП), приводя к тому, что нижние и заднебазальные участки левого желудочка (ЛЖ) активируются последними [137, 107, 32]. При этом нарушается последовательность механического сокращения камер сердца [103, 100].

При апикальной стимуляции ПЖ нарушается последовательность возбуждения и сокращения левого желудочка сердца. Уменьшается сердечный выброс и нарушается наполнение ЛЖ [111, 82, 122]. При стимуляции верхушки ПЖ может развиваться как межжелудочковая диссинхрония (между правым и левым желудочками), так и внутрижелудочковая диссинхрония (внутри ЛЖ) [128]. Множественные исследования показали, что наличие желудочковой диссинхронии связано с большим риском смерти у пациентов с сердечной недостаточностью [17, 23, 25, 50, 33].

Несмотря на многочисленные данные о влиянии стимуляции правого желудочка на развитие дилатации ЛЖ и утяжелении сердечной недостаточности это наблюдается не у всех пациентов [120].

По данным разных авторов среди пациентов с электрокардиостимуляторами (ЭКС) диссинхрония выявляется от 35% [57] до 50% [131, 109, 129].

Наличие диссинхронии приводит к ухудшению структурно-функционального состояния сердца [74, 37, 50, 70].

В настоящее время разработаны методы выявления внутри и межжелудочковой диссинхронии при хронической стимуляции правого желудочка[223 146, 147, 38]. Однако, большинство исследований, посвященных желудочковой диссинхронии, описывают короткий период наблюдения за пациентами после имплантации электрокардиостимулятора. Кроме того, не разработаны критерии прогнозирования развития желудочковой диссинхронии при хронической стимуляции правого желудочка.

Несомненно, оценка частоты встречаемости желудочковой диссинхронии и выявление параметров, позволяющих прогнозировать развитие диссинхронии на фоне апикальной стимуляции правого желудочка, является актуальной задачей.

Цель работы: разработка количественных показателей структурно-функциональной и электрической модели: сердца, прогнозирующих развитие желудочковой диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка и описание сравнительной характеристики их диагностической эффективности.

Задачи

Предполагаемая научная новизна Впервые была изучена частота встречаемости желудочковой диссинхронии у пациентов с апикальной и септальной стимуляцией правого желудочка в отдаленном периоде (через 6-12 месяцев) после имплантации ЭКС.

Предполагаемая практическая значимость работы

Предложен простой, и доступный диагностический критерий прогноза развития желудочковой диссинхронии при апикальной стимуляции правого желудочка не зависимо от режима стимуляции.

Предложен простой, и доступный диагностический критерий прогноза развития желудочковой диссинхронии при септальной стимуляции правого желудочка не зависимо от режима стимуляции.

Выявлено отрицательное влияние суточного времени! стимуляции на структурно-функциональные показатели сердца у пациентов с хронической стимуляцией правого желудочка не зависимо от наличия или отсутствия диссинхронии.

Положения, выносимые на защиту

2. Прогнозирование развития диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка не зависит от структурно-функциональных параметров сердца до имплантации электрокардиостимулятора, пола, возраста, массы тела, продолжительности комплекса СЖЗ на стимуляции, режима ЭКС места стимуляции ПЖ.

3. Продолжительность комплекса С^ЯБ до имплантации ЭКС >100мс является прогностическим критерием развития диссинхронии при апикальной стимуляции ПЖ более 10% суточного времени через 6-12 месяцев от момента имплантации. Чувствительность по данному критерию составила 31%, специфичность 78%, диагностическая эффективность 67%.

4. Продолжительность комплекса СЖ^ до имплантации ЭКС >110мс является прогностическим критерием развития диссинхронии: при септальной стимуляции ПЖ более 10% суточного времени через 6-12 месяцев от момента имплантации. Чувствительность по данному критерию составила 62,5%, специфичность 80% диагностическая эффективность 75%.

Внедрение в практику

Результаты внедрены в практику работы Городского аритмологического центра Кировской городской клинической больницы №1, Кировского областного кардиологического диспансера, кардиологического отделения Северной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в преподавании врачам-интернам и слушателям цикла первичной специализации по кардиологии на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации.

Апробация работы и публикации. По результатам работы сделано 5 докладов: стендовые доклады на 14 Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2008) и на 4-м Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011), на 12-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы (Москва, 2010), на 13-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы (Москва, 2011) и на XII итоговой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011). По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 4 в рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет рукопись на русском языке объёмом 133 страница и включает 59 таблиц, 9 рисунков. Диссертация состоит из введения, трех глав, в т.ч. 1 главы собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 153 литературных источников (26 отечественных и 127 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Внутри и межжелудочковая диссинхрония при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка"

модели сердца, прогнозирующие развитие желудочковой диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка. Предложить максимально пригодные для практического использования методы диагностики диссинхронии. Мы старались, избегая ложной простоты рекомендаций, показать сложность и неоднозначность факторов, влияющих на диагностический процесс и на оценку эффективности методов распознавания* диссинхронии. Несомненно, в решении задач прогнозирования диссинхронии нам не удалось добиться окончательных результатов. Итоговая оценка диагностической эффективности» тестов при диссинхронии возможна лишь в рамках всеобъемлющего анализа их полезности, учета цены и последствий принимаемых решений. ВЫВОДЫ

3. Частота встречаемости желудочковой диссинхронии при септальной стимуляции составила 28,57% и была прямо пропорциональна суточному времени стимуляции.

4. Прогнозирование развития диссинхронии при апикальной и септальной стимуляциях правого желудочка не зависит от структурно-функциональных параметров сердца до имплантации ЭКС, пола, возраста, типа ЭКС, массы тела, продолжительности комплекса СЖ-Б на стимуляции и места стимуляции правого желудочка.

5. Продолжительность комплекса (^118 до имплантации ЭКС >100мс является прогностическим критерием развития диссинхронии при апикальной стимуляции ПЖ более 10% через 6-12 месяцев от момента имплантации (чувствительность 31%, специфичность 78%).

6. Продолжительность комплекса С^Б до имплантации ЭКС >110мс является прогностическим критерием развития диссинхронии при септальной стимуляции ПЖ более 10% через 6-12 месяцев от момента имплантации (чувствительность 62,5%, специфичность 80%).

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с ЭКС независимо от наличия или отсутствия диссинхронии желудочков необходимо минимизировать суточное время стимуляции правого желудочка.

2. Пациентам с ЭКС через 6-12 месяцев после имплантации необходимо проводить определение диссинхронии желудочков сердца на фоне стимуляции правого желудочка.

3. Продолжительность комплекса С) 1^3 до имплантации ЭКС>100мс является прогностическим критерием развития диссинхронии желудочков сердца при апикальной стимуляции правого желудочка.

4. Продолжительность комплекса <3118 до имплантации ЭКС>110мс является прогностическим критерием развития диссинхронии желудочков сердца при септальной стимуляции правого желудочка.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Соловьева, Надежда Викторовна

1. Ардашев, A.B. Клиническая эффективность постоянной электрокардиотерапии у пациентов с синдромом слабости синусного узла/ A.B. Ардашев и др.//Вестник аритмологии.-2005.-№41.-С.12-1б.

2. Ардашев, A.B. Клиническая эффективность постоянной электрокардиотерапии у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости/ A.B. Ардашев, А.О. Джанджгава//Вестник аритмологии.-2005.-№42.-С. 11-14.

3. Бокерия, Л.А. Лекции по кардиологии/ Л.А. Бокерия, Е.З. Голухова.-М: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.-220.

4. Бокерия, Л.А. Клинические рекомендации по применению электрокардиостимуляторов/ Л.А Бокерия, А.Ш. Ревишвили, О.Л. Гордеев и др.//Вестник аритмологии.-2009.-№58.-С.60-79.

5. Власов, В.В. Эффективность диагностических исследований/ В.В. Власов.-М. Медицина.-1988.-256с.

6. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологического процесса/ Е.В. Гублер.-М.:Медицина.-1985.-144с.

7. Диденко, М.В. Современные принципы физиологической электрокардиостимуляции/ М.В. Диденко, К.Н. Шорохов, Г.Г. Хубулава//Вестник аритмологии.-2007.-№48.-С.58-65.

8. Егоров Д.Ф. Динамическое наблюдение взрослых пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами/ Д.Ф. Егоров, О.Л. Гордеев.- СПб.: Издательство ООО «Человек».-2004.-78 с.

9. Идов, Э.М. Клинический опыт применения двухкамерных электрокардиостимуляторов в сочетании с алгоритмами минимизации немотивированной правожелудочковой стимуляции/ Э.М. Идов и др.//Вестник аримологии.-2009.-№55.-С. 19-24.

10. З.Кузнецов, В.А. Ресинхронизирующая сердечная терапия у больных с хронической сердечной недостаточностью без расширения комплекса QRS электрокардиограммы/В .А. Кузнецов и др.//Тер. Архив.-2005.-Т.77, №3.-С. 77-79.

11. Кузнецов, В.А. Сердечная ресинхронизирующая терапия/ В.А. Кузнецов.-М.: Изд-во Полиграфическая компания «Абис».-2007.-128с.

12. Лебедев, Д.С. Апикальная стимуляция правого желудочка, как причина прогрессирования сердечной недостаточности, потребовавшая перехода на трехкамерную стимуляцию/ Д.С. Лебедев и др.// Вестник аритмологии.-2009.-№57.-С.71 -74.

13. Лебедев, Д.С. Динамика клинико-функционального статуса пациентов при коррекции брадиаритмий постоянной электрокардиостимуляцией/ Д.С. Лебедев, A.M. Осадчий, В.А. Маринин, М.В. Пышный/ТВестник аритмологии.-2009.-№58.-С.5-10.

14. Марцинкевич Г.И. Электромеханическая асинхронность и гетерогенность сердца при сердечной недостаточности/ Г.И. Марцинкевич, А.А.Соколов// Сердечная недостаточность.-2005.-№3.-С. 120-123.

15. Минаков, Э.В. Качество жизни у больных с постоянным водителем ритма в режиме WIR и DDD/R после радиочастотной аблацииатриовентрикулярного узла/Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов// Вестник аримологии.-2007.-№47.-С.34-37.

16. Никифоров, B.C. Эхокардиографические критерии эффективности бивентрикулярной электрокардиостимуляции у больных хронической сердечной недостаточностью/ B.C. Никифоров и др.// Вестник аримологии.-2007.-№48.-С.35-37.

17. Новикова, Т.Н. Стимуляция межжелудочковой перегородки: «за» и «против»/Т.Н.Новикова и др.//Вестник аритмологии.-2005.-№42.-С.17-21.

18. Савенкова, Г.М. Возможности электрокардиостимуляции в лечении сердечной недостаточности/Г.М. Савенкова и др.// Вестник аримологии.-2004.-№35.-С.66-69

19. Ревишвили, А.Ш. Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении хронической сердечной недостаточности/ А.Ш.Ревишвили, Н.М.Неминущий//Вестник аритмологии.-2007.-№48.-С.47-57.

20. Ту ев, A.B. Дисфункция синусного узла (этиология, патогенез, диагностика и лечение)/ А.В.Туев, О.В. Соловьев, Е.И. Ибрагимова.-Пермь: Из-во Перм. ун-та, 1992.-132с.

21. Чапурных, AB. Ресинхронизирующая терапия сердца в лечении сердечной недостаточности, вызванной внутри и межжелудочковым диссинхронизмом/ A.B. Чапурных и др.//Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы.-М.:Медас.-415с.

22. Andersen, H. Prospective randomized trial of atrial versus ventricular pacing in sick sinus syndrome/ H.R. Anderson et al.// Lancet.-1994.-Ж344.-Р.1523-1528.

23. Andersen, H. Long term follow up of patients from a randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome/ H.R. Anderson et al.// Lancet.-1997.-№3 50.-P.l 210-1216.

24. Andersen, H. Atrioventricular conduction during long-term follow-up of patients with sick sinus syndrome/ H.R. Anderson et al.// Circulation.-1998.-№(98).-P. 1315-1321.

25. Andersen, H. The Danish multicenter randomized study on atrial-inhibited versus dual-chamber pacing in sick sinus syndrome (the DANPACE study): Purpose and design of the study/ H.R. Anderson et al.// Heart Drug.-2001.-№1.-P.67.

26. Auricchio, A. Characterization of left ventricular activation in patients with heart failure and left bundle branch block/ A. Auricchio et al.//Circulation.-2004.-Vol. 109.-P. 1133-1139

27. Bader, H. Intra-left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients/H. Bader et al.// J Am Coll Cardiol.-2004.-VoL43.-P.248-256.

28. Baller, D. Comparison of the effects of right atrial, right ventricular apex and atrioventricular sequential pacing: experimental study using magnetic resonance imaging tagging/ D. Bailer et al.// Pacing Clin Electrophysiol.-1988.-№l 1 .-P.394-403.

29. Barlow, M. Survival, quality of life, and clinical trials in pacemaker patients/ M.A. Barlow et al.// Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation.'-2nd ed. Philadelphia.-W.B. Saunders Company.-2000.-P. 383-404.

30. Barold, S. Adverse effects of ventricular desynchronization induced by long-term right ventricular pacing/ S.S. Barold et al.// J Am Coll Cardiol.-2003.-№42.-P.624-626.

31. Bax, J. Usefulness of myocardial tissue Doppler echocardiography to evaluate left ventricular dyssynchrony before and after biventricular pacing in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy/ J.Bax et al.// Am J Cardiol.-2003.-V.91.-P.94-97.

32. Bax,J. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation/ J. Bax et al.// Am J Cardiol.-2003.-V.92-P.1238-1240.

33. Bax, J. Cardiac resynchronization therapy: Part 1—issues before device implantation/ J.J. Bax et al.// J Am Coll Cardiol.- 2005.-Vol.-46.-P.2153-2167.

34. Boerth, R. Mechanical performance and efficiency of the left ventricle during ventricular stimulation/ R.Boerth et al.// Am J Physiol.-1971.-№221.-P. 16861691.

35. Bourke, J. Evolution of ventricular function during permanent pacing from either right ventricular apex or outflow tract following AV-junctional ablation for atrial fibrillation/ J.P. Bourke et at.//Europace.-2002.-№4.-P.219-228.

36. Braunwald, E. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine/ E. Braunwald et al.-7th ed.- Elsevier Saunders, 2005.-P. 2182.

37. Cho, G. Mechanical dyssynchrony assessed by tissue Doppler imaging is a powerful predictor of mortality in congestive heart failure with normal QRS duration/ G. Cho et al.// J Am Coll Cardiol.-2005.-Vol.46.-P. 2237-2243.

38. Chen, L. Preserved left ventricular ejection fraction following atrioventricular junction ablation and pacing for atrial fibrillation/ L. Chen et al.// J Cardiovasc Electrophysiol.- 2008.-№ 19.-19-27.

39. Cheng, A. Pathophysiological mechanisms underlying ventricular dyssynchrony/ A. Cheng et al.// Europace.-2009.-№11.-P.10-14.

40. Chung, E. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial/ E. Chung et al.//Circulation.-2008.-Vol.ll7.-P-2608-2616.

41. Cohn, J. Arteries, myocardium, blood pressure and cardiovascular risk: towards a revised definition of hypertension/ J.N. Cohn// Hypertension.-Vol.16.-P.2117-2124.

42. Connolly, S. Effects of physiological pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes/ S.J. Connolly et al.// N Eng J Med.-2000.-№342.-P. 1385-1391.

43. De Cock, C. Hemodynamic benefits of right ventricular outflow tract pacing: comparison with right ventricular apex pacing/ C.C. De Cock et al.// Pacing Clin Electrophysiol.-1998.-№21.-P. 536-541.

44. De Cock, C. Comparison of the haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing with right ventricular apex pacing: a quantitative review/C.C. De Cock et al.// Europace.-2003.-№5.-P. 275-278

45. Delgado, V. Acute effects of right ventricular apical pacing on left ventricular synchrony and mechanics/ V. Delgado et al.// Cire Arrhythmia Electrophysiol.-2009.-Vol. 2.-P.135-145

46. Delhaas, T. Regional fiber stress-fiber strain area as estimate of regional blood flow and oxygen demand in the canine heart/ T. Delhaas et al.// J Physiol.-1994.-№477.-P.481-496.

47. Deshmukh, P. Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation/ P. Deshmykh et al.// Circulation.-2000.-№ 101 .-P.-869-877.

48. Enright, P. The 6-minute walk test// P. Enright et al.// Respir Care- 2003.-Vol. 48.-P.783-785.

49. Feinstein, A.R. Clinical Biostatistics. On the sensitivity, specificity and discriminations of diagnostic tests/ A.R.Feinstein et al.//Clin Pharmacol Ther.-1974.-Vol.7.-P. 104-115.

50. Fored, M. Atrial vs. dual-chamber cardiac pacing in sinus node disease: a register-based cohort study/ C.M. Fored et al.// Europace.-2007.-№10.-P. 825831.

51. Gammage,M. Base over apex: does site matter for pacing for right ventricle?/ M.D. Gammage//Europace.-2008.- №10.-P.572-573.

52. Giudici, M. Comparison of right ventricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output/ M. Giudici et al.// Am J Cardiol.-1997.-№79.-P.209-212.

53. Gomes, J. Ventricular septal motion and left ventricular dimensions during abnormal ventricular activation/ J. Gomes et al.// Am J Cardiol.-1977.-Vol.39.-P.641-650

54. Grines, C. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony/ C.L. Gines et al.// Circulation.-1989.-№79.-P.845-853.

55. Haddad, F. Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease, Part I Anatomy, Physiology, Aging, and Functional Assessment of the Right Ventricle/ F. Haddad et al.//Circulation.-2008.-Vol. 117.-P. 1436-1448.

56. Hayes, J. For the DAVID Investigators. Abnormal conduction increases risk of adverse outcomes from right ventricular pacing/ J. Hayes et al.// J Am Coll Cardiol.-2006-№48.-P. 1628-1633

57. Hirao, K. Para Hisian pacing/ K. Hirao et al.// Circulation.-1996. №94.-P.1027-1035.

58. Israel, C. The role of pacing mode in the development of atrial fibrillation/ C.W.Israel// Europace.-2006.-№8.-89-95.

59. Jiang, L. Right ventricle/ L Jiang. Weyman AE, ed. Principle and Practice of Echocardiography.- Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins.-1994.-P.901-921

60. Karpawich, P. Developmental sequelae of fixed rate ventricular pacing in the immature canine heart: an electrophysiologic, hemodynamic,, and' histopathologic evaluation/ P.P. Karpawich et al.// Am Heart J.-1990.-№119.-P. 1077-1083.

61. Kypta, A. Long-term! outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standard apical position/ A.Kypta et al.// Europace.-2008.-№10.-P.574-579.

62. Lamas, G. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing/ G. Lamas et al.// N Eng J Med.-1998.-№ (338).-P. 1097-1104.

63. Lamas, G. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus node dysfunction/ G.Lamas et al.//N Eng J Med.-2002.-№(346).-P. 1854-1862.

64. Lee, M: Effects of long term right ventricular apical pacing on left ventricular perfusion, innervation, function and histology/ M. Lee et al.// J Am Coll Cardiol.-1994.- №24.-P.225-232:

65. Levine, P. Ventricular pacing: to pace or not to pace/ P. Levine// Europace.-2010.-№1.-P.11-14.81 .Lieberman, R. Selective site pacing: defining and reaching the selected site/ R. Lieberman et al.// Pacing Clin Electrophysiol.-2004.-№27.-P.883-886.

66. Lieberman, R. Ventricular pacing lead location alters systemic hemodynamics and left ventricular function in patients with and without reduced ejection fraction/ R. Lieberman// J Am Coll Cardiol.-2006.-№48.-P. 1634-1641

67. Lupi, G. Effects of right ventricular pacing on intra-left ventricular electromechanical activation in patients with native narrow QRS/ G. Lupi et al.// Am J Cardiol.-2006.-Vol. 98.-P. 219-222.

68. Manolis, A. The deleterious consequences of right ventricular apical pacing: time to seek alternate* site pacing/ A. Manolis// Pacing Clin Electrophysiol.-2006.-№29.-P.-298-315.

69. Medi, C. Right ventricular outflow tract septal pacing: a long term follow up of ventricular- lead performance/ C. Medi, H.G. Mond// PACE.-2009.-№32.-P. 172-176.

70. Mond, H.G. The world survey of cardiac pacing and cardioverter defibrillators: calendar year 2001/ H.G Mond// Pacing Clin Electrophysiol.-2004.-Vol. 27.-P. 955-964.

71. Mond, H. The right ventricular outflow tract: the road to septal pacing/ H. Mond et al.// Pacing Clin Electrophysiol.-2007.-№30.-P. 482-491.

72. Nahlawi, M. Left ventricular function during and after right ventricular pacing/ M. Nahlawi et al.// J Am Coll Cardiol.-2004.-№44.-P. 1883-1888.

73. Newman, D. Relationships between pacing mode and quality of life: evidence from randomized clinical trials/ D. Newman et al.// Card Electrophysiol Rev.-2003.-№7.-P.401 -405.

74. Nielsen, J. Heart failure and echocardiographic changes during long term follow-up of patients with sick sinus syndrome randomized to single chamber atrial or ventricular pacing/ J.C Nielssen et al.// Circulation-1998.-№ 97.-P.987-995.

75. Osier, W. Slow pulse and syncopal attacks/ W.Osler.-Lancet.-1897.-P.623.

76. Owen, C. The effects of ventricular pacing on left ventricular geometry, function, myocardial oxygen consumption, and efficiency of contraction in conscious dogs/ C. Owen et al.// Pacing Clin Electrophysiol.-1998.-№21.-P.1417-1429.

77. Padeletti, L. Acute effects of His bundle pacing versus left ventricular and right ventricular pacing on left ventricular function/ L.Padeletti et al.// Am J Cardiol.- 2007.-№100. P-1556-1560.

78. Pastore, G. Left ventricular dyssynchrony resulting from right ventricular apical pacing: relevance of baseline assessment/G. Pastore er al.// Pacing Clin Electrophysiol.- 2008.-Vol.31.-P.-1456-1462.

79. Peschar, M. Left ventricular septal and apex pacing for optimal pump function in canine hearts/ M. Peschar et al.// J Am Coll Cardiol.-2003.-№41.-P. 1218-1226.

80. Pitzalis, M. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony/ M.V. Pitzalis et al.// J Am Coll Cardiol.-2002.-№40.-P. 1615-1622.

81. Prinzen, F. Redistribution of myocardial fiber strain and blood flow by assynchronous activation/ F. W. Prinzen et al.// Am J Physiol.-1990.-№259.-P.300-308.

82. Prinzen, F. Mapping- of regional myocardial srtain and work during ventricular pacing: experimental study using magnetic resonance imaging tagging/ F. W. Prinzen et al.// J Am Coll Cardiol.-1999.-№33.-P.1735-1742.

83. Prinzen, F. Relation between the pacing induced sequence of activation and left ventricular pump function in animals/ F.W. Prinzen et al.// Pacing Clin Electrophysiol.-2002.-№25.-P.484-498.

84. Ritter, P. Comparison between DDD and WIR pacing modes: importance of atrioventricular delay programming. Implications for study protocols/ P. Ritter et al.// Eur J Cardiac Pacing Electrophysiol.-1994.-№4.-P.34-39.

85. Rodriguez, L. Variable patterns of septal activation in patients with left bundle branch block/ L.M. Rodriguez et al.// J Cardiovasc Electrophysiol.-2003.-№14.-P. 135-141

86. Savoure, A. A new dual-chamber pacing mode to minimize ventricular pacing/ S. Savoure et al.// PACE.-2005.-№28.-S.43-S.46.

87. Schmidt, M. Evidence of left ventricular dyssynchrony resulting from right ventricular pacing in patients with severe depressed left ventricular ejection fraction/ M/ Schmidt et al.// Europace.-2007.-№9.-P. 34-40.

88. Schneider, J. Newly acquired left bundle branch block: the Framingham study/ J. Schneider et al.// Ann Intern Med.-1979.-Vol.90.-P.303-310.

89. Schwaab, B. Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing/ B. Schwaab et al.// J Am Coll Cardiol.-1999.-№33 .-P.424-426.

90. Schwaab, B. Septal lead implantation for reduction of paced QRS duration using passing-fixation leads/B. Schwaab et al.// Pacing Clin Electrophysiol.-2001.-№24.-P.28-33.

91. Sharma, A. Percent right ventricular pacing predicts outcomes in the DAVID trial/ A.D. Sharma et al.// Heart rhythm.-2005.-№8.-P. 830-834.

92. Spragg, D. Regional alterations in protein expression in the dyssynchronous failing heart/ D.D. Spragg et al.// Circulation.-2003.-№108.-P. 929-932.

93. Stambler, B. Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemaker patients with congestive heart failure and atrial fibrillation/ B.S. Stambler et al.// J Cardiovasc Electrophysiol.-2003.-№14.-P. 1.180-1186.

94. Steinberg, J. The clinical implications of cumulative right ventricular pacing in the Multicenter Automatic Defibrillator Trial II// J.S. Steinberg et al.// J Cardiovasc Electrophysiol.-2005.-№ 16.-P.3 5 9-365.

95. Sweeney, M. Multicenter prospective randomized safety and efficacy study of a new atrial- based managed ventricular pacing mode (MVP) in dual chamber ICDs/ M. Sweenney et al.// J Cardiovasc Electrophysiol.-2005.-№15.-P. 811-817.

96. Sweeney, M. A new paradigm for physiologic ventricular pacing/ M. Sweeney, F.W. Prinzen// J Am Coll Cardiol-2006.-Vol.47.-P.282-288.

97. Sweeney, M. Heart failure during cardiac pacing/ M.O. Sweeney, A.S.Hellcamp// Circulation.-2006.-№(113).-P.2082-2088.

98. Sweeney, M. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus node disease/ M.O.Sweeney et al.// N Eng J Med.-2007.-№(357).-P. 1000-1008.

99. Sweeney, M. Ventricular Pump Function and Pacing/ M.O.Sweeney, F.W. Prinzen// Circulation.-2008.-№ 1 .-P. 127-139.

100. Sweeney, M. Right ventricular pacing and atrial fibrillation: villain, victim, or just misunderstood?// M.O. Sweeney // Europace.-2009.-№11.-P. 1413-1414.

101. Talcagi, Y. Effects of proximal ventricular septal pacing on hemodynamics and ventricular activation/ Y. Takagi et al.// Pacing Clin Electrophysiol'.-1999.-№22.-P. 1777-1781.

102. Tantengco, V. Left ventricular dysfunction after long-term right ventricular apival pacing in,the young/ V.T. Tantengco et al.// J Am Coll Cardiol.-2001.-№37.-P.2093-2100.

103. Toff, W. The United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events Trial Investigators. Single-chamber versus dual-chamber pacing in high grade atrioventricular block/ W.D. Toff et al.// N Eng J Med.-2005.-№353.-P.145-155.

104. Tops, L. Right ventricular pacing can induce ventricular dyssynchrony in patients with atrial fibrillation after atrioventricular node ablation/ L.F. Tops et al.// J Am Coll Cardiol:-2006.-№ 10 (48).-P. 1642-1648.

105. Tops, L. Speckle-tracking radial strain reveals left ventricular dyssynchrony in patients with permanent right ventricular pacing/ L.F. Tops et al.// J Am Coll Cardiol.-2007.-Vol.50.-P. 1180-1188.

106. Tops, L. The Effects of Right Ventricular Apical Pacing on Ventricular Function and Dyssynchrony/ L.F. Tops et al.// J Am Coll Cardiol.-2009.-Vol. 54.-P.764—776.

107. Thambo, J. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing/ J.B. Thambo et al.// Circulation.-2004.-№110.-P.3766-3772.

108. The DAVID Trials Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with implantable defibrillator: the Dual Chamber and

109. VVI implantable defibrillator (DAVID) Trial. / J Am Med Assoc.-2002.-№ (288).-P.3115-3123.

110. Tse, H. Long term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function/ H.F. Tse, C.P. Lau// J Am Coll Cardiol.-1997.-№29.-P.744-749.

111. Tse, H. Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing: the effects of sites of electrical stimulation/ H.F. Tse et al.// J Am Coll Cardiol.-2002.-№40.-P. 1451-1458.

112. Vanerio, G. Medium- and long-term survival after pacemaker implant: Improved survival with right ventricular outflow tract pacing/ G. Vanerio et al.// J Interv Card Electrophysiol.-2008.-Vol.21.-P. 195-201

113. Varma, N. Left Ventricular conduction delays induced by right ventricular apical pacing: effect of left ventricular dysfunction and bundle branch block/ N. Varna//J Cardiovasc. Electrophysiol.-2008.-№19.-P.l 14-122.

114. Vassallo, J. Endocardial activation of left bundle branch block/ J. Vassallo et al.// Circulation.- 1984.-№69.-P. 914-923.

115. Vassalo, J. Left ventricular endocardial activation during right ventricular pacing: effect of underlying heart disease/ J. Vassalo et al.// J Am Coll Cardiol.-1986.-№7.-P. 1228-1233.

116. Vernooy, K. Left bundle branch block induces ventricular remodelling and functional septal hypoperfusion/ K. Vernooy et al.// Eur Heart J.-2005.-№26,-P.91-98.

117. Victor, F. Optimal right ventricular pacing site in chronically implanted patients: a prospective randomized crossover comparison of apical and outflow tract pacing/ F. Victor et al.//J Am Coll Cardiol.- 1999.-№33.-P.324-326.

118. Victor, F. A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing: short-term results/ F. Victor et al.//J Cardovasc Electrophysiol.-2006.-№17.-P.23 8-242.

119. Vlay, S. Right ventriculat outflow tract pacing: practical and beneficial. A 9-year experience of 460 consecutive implant/ S. Vlay// Pacing Clin Electrophysiol.-2006.-№29.-P. 1055-1062.

120. Wiggers, C. The muscular reactions of the mammalian ventricles to artificial surface stimuli/ C.J. Wiggers// Am J Physiol.-1925.-№73.-P.275-282.

121. Wilkoff, B. Dual chamber pacing or ventricular backup in patients with an implantable defibrillator: the dual-chamber and WI implantable defibrillator (DAVID) trial/ B. Willkoff// JAMA.-2002.-№288.-P.3115-3123.

122. Ypenburg, C. Long-term prognosis after cardiac resynchronization therapy is related to the extent of left 'ventricular reverse remodeling at midterm follow-up/ C. Ypenburg et al.//J Am Coll Cardiol.- 2009.-Vol.53.-P:483-490

123. Yu, C. Echocardiographic evaluation of cardiac dyssynchrony for predicting a favorable response to cardiac resynchronization therapy/ C.M. Yu et al.// Heart.-2004.-90 (Suppl.6).-P. Vil7-vi22.

124. Zannad, F. Left bundle branch block as a risk factor for progression to heart failure/ F. Zannad et al.// Eur J Heart Fail.-2007.-№9.-P. 7-14.

125. Zanon, F. A feasible approach for direct His bundle pacing using a new steerable catheter to facilitate precise lead placement/F. Zanon et al.// J Cardiovasc Electrophysiol.-2006.-№ 17.-P.29-34.

126. Zanon, F. Direct His bundle pacing preserves coronary perfusion compared with right ventricular apical pacing: a prospective, cross-over mid-term study/ F. Zanon et al.// Europace.-2008.-№10.-P.580-587.