Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Детерминанты диссинхронии у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса

На правах рукописи

Вождаева Зинаида Ивановна

Детерминанты диссинхронии у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (клинико-инструментальный анализ)

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

005554401

Самара-2014

005554401

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Дупляков Дмитрий Викторович Официальные оппоненты: Алехин Михаил Николаевич

доктор медицинских наук, профессор; федеральное государственное бюджетное учреждение "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ; кафедра тералиг, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии, профессор кафедры

Сайганов Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор; государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации; кафедра кардиологии, заведующий кафедрой

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова», г. Санкт-Петербург

Защита состоится « декабря_2014 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.03 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171; http://www.samsmu.ru/science/referats/ 2014/vozdaeva).

Автореферат разослан 'S&_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бабанов Сергей Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Сердечная недостаточность связана с высокой заболеваемостью и смертностью, затрагивает миллионы пациентов во всем мире. Рост числа случаев ХСН в популяции требует смещения акцентов на диагностику и лечение ранних стадий заболевания [Мареев В.Ю. с соавт.,2013; Напалков Д.А. с соавт., 2008]. В последние годы большое внимание в патогенезе ХСН уделяется роли внутри- (ВЖ-) и межжелудочковой (МЖ-) диссинхронии, особенно при наличии у пациента полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) [Ларина В.Н. с соавт.,2009; AI Hebaishi Y.S. et al, 2013; Zhang Q„ 2012; Zareba W. et al, 2011; Al-Majed N.S.et al, 2011]. В исследовании VEST было показано, что увеличение продолжительности комплекса QRS более 110 мс сопровождается достоверным увеличением риска смерти у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ [Venkateshawar К. et al, 1999]. Присоединение полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) у больных с артериальной гипертензией в 1,6 раза повышает риск сердечнососудистой смерти, в 3,5 раза риск внезапной смерти и в 1,7 раза вероятность госпитализации по причине декомпенсации ХСН, а также приводит к ухудшению систолической и диастолической функций левого желудочка (ЛЖ) независимо от степени его гипертрофии [Li Z.B. et al, 2008]. Появление ПБЛНПГ у пациентов с ИБС также достоверно повышает кардиалышй риск [Madias J.E., 2013, Cheng S. et al, 2010, Wong C.K. et al, 2009; Schinkel, A.F. et al, 2009, Brilakis E.S.etal, 2001].

В течение многих лет основной акцент в исследованиях был сделан на изучении последствий диссинхронии у больных с ПБЛНПГ при наличии клинически выраженной ХСН III-IV ФК с низкой (<30-35%) фракцией выброса (ФВ), данных о течении ПБЛНПГ на ранней стадии заболевания недостаточно [Sirnes Р.А et al., 2012; Cheng S. et al, 2010; Vernooy K. et al, 2005].

В ряде эпидемиологических исследований было показано длительное сохранение у пациентов с ПБЛНПГ благоприятной систолической функции ЛЖ, за исключением лиц старше 80 лет [Eriksson Р., et al, 1998; Tabuchi Н. et al, 1998]. Вместе с тем в исследовании Manitoba наличие ПБЛНПГ у здоровых мужчин в 13,8 раз увеличивало риск внезапной смерти, при этом у большинства умерших внезапно было выявлено заболевание коронарных артерий [Rabkin S.W. et al, 1981]. Многие авторы обсуждают высокий риск развития ХСН у бессимптомных пациентов с ПБЛНПГ старше 50 лет, предполагая, что в последующем возникнет необходимость в проведении сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) [Siraes P.A. et al, 2012]. Многочисленные многоцентровые рандомизированные исследования (CARE HF, COMPANION, MADIT CRT, MIRACLE, REVERSE и др.) демонстрируют положительное

3

влияние СРТ на симптоматику, качество жизни, снижение смертности у пациентов с ХСН и сердечной диссинхронией [Edner М. et al, 2009; Olshansky В. et al, 2012; Zareba W. et al,2011; Edner M. et al, 2009; Sutton M. G. et al, 2006, Linde C. et al, 2008]. Однако сохраняется высокий процент пациентов, не отвечающих на эту терапию.

В последнее десятилетие было выполнено множество исследований, в которых изучались возможности 2D- и ЗО-эхокардиографии, спектрального тканевого допплера (СТД), магнитно-резонансной томографии (МРТ) с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) в диагностике диссинхронии [Кузнецов В.А. с соавт., 2012; Сырцева, Я.В. с соавт., 2012; Budge L.P. et al, 2012; Kleijn S.A., 2012; Vidal В., Brugada J., 2007; Kapetanakis S. et al, 2005]. Однако увеличение продолжительности комплекса QRS >120 мс (особенно >150 мс) по-прежнему считается единственным надежным параметром для отбора кандидатов на СРТ. Таким образом, взаимоотношение механической диссинхронии и продолжительности комплекса QRS (электрической диссинхронии), их роль в развитии ХСН, возможности предупреждения прогрессирования диссинхронии нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования — определить факторы прогрессирования электрической и механической диссинхронии у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Основные задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости ПБЛНПГ среди трудоспособного населения, выявить факторы, связанные с электрической диссинхронией.

2. Оценить возможности 2D-3xoKT в диагностике механической диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ и определить показатели, влияющие на ее тяжесть.

3. Изучить возможности 3D-3xoKT в выявлении ВЖ-диссинхронии и оценить факторы, определяющие выраженность диссинхронии.

4. Выявить предикторы ухудшения электрической и механической диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ в ходе проспективного наблюдения.

5. Определить ценность стресс-эхокардиографии (СЭхоКГ) с физической нагрузкой в диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ.

Научная новизна исследования

В работе впервые изучена распространенность ПБЛНПГ у людей трудоспособного возраста, а также показано, что практически в половине случаев (43,3%) данное нарушение проведения является преимущественно электрокардиографической находкой. Продемонстрирована значимость МРТ с

гадолинием в выявлении причины развития ПБЛНПГ у бессимптомных пациентов.

Проведен сравнительный анализ различных показателей электрической и механической диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ при различных клинических состояниях.

С помощью логистической регрессии определены предикторы возникновения и прогрессирования электрической и механической диссинхронии, в т.ч. в отдаленной перспективе. Показана необходимость динамического обследования пациентов с ПБЛНПГ с целью предупреждения прогрессирования заболевания.

Выявлена высокая диагностическая ценность СЭхоКГ с физической нагрузкой в диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ.

Впервые был продемонстрирован положительный эффект медикаментозной терапии в замедлении прогрессирования диссинхронии.

Практическая ценность работы

Пациенты с выявленной в ходе скринингового обследования ПБЛНПГ должны проходить тщательное обследование для выяснения причины возникновения блокады и риска развития ХСН. МРТ сердца с гадолинием рекомендуется пациентам с неясным происхождением ПБЛНПГ.

Пациенты с ПБЛНПГ при продолжительности QRS >150мс составляют группу риска ухудшения гемодинамических параметров и требуют более глубокого обследования и контроля, включая определение уровня натрийуретического пептида (НУП).

2Б-ЭхоКГ является скрининговым методом, в то время как проведение 3D-3xoKT целесообразно для более точной оценки внутрижелудочковой диссинхронии.

СЭхоКГ с физической нагрузкой в диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Своевременное назначение препаратов с доказанным эффектом (в первую очередь ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и бета-адреноблокаторов (ББ) у пациентов с ПБЛНПГ позволяет предотвратить ухудшение гемодинамических показателей и нарастание диссинхронии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. ПБЛНПГ встречается у трудоспособного населения с частотой 15,9 случая на 10.000 ЭКГ исследований. На длительность комплекса QRS оказывают влияние мужской пол, наличие ИБС, а также конечно-систолический объем (КСО) и скорость раннего наполнения ЛЖ. Увеличение продолжительности комплекса

5

QRS >150 мс связано с нарастанием механической диссинхронии и ухудшением гемодинамических показателей.

2. 2D-3xoKT может рассматриваться как скрининговый метод оценки выраженности механической диссинхронии на АВ- и МЖ-уровнях.

3. Проведение 3D-3xoKT необходимо для более точной оценки ВЖ-диссинхронии. Определяющим фактором в плане выраженности ВЖ-диссинхронии является состояние глобальной сократимости ЛЖ (ФВ).

4. Каждый из параметров электрической и механической диссинхронии обладает индивидуальным набором независимых предикторов, позволяющих прогнозировать их ухудшение в отдаленной перспективе.

5. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой обладает высокой диагностической ценностью в выявлении ИБС у пациентов с ПБЛНПГ.

Внедрение в практику

Рекомендации, разработанные на основе проведённого исследования, используются в практической работе кардиологической службы ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России г.Тольятти, ГБУЗ Самарский областной клинический кардиологический диспансер, а также при обучении курсантов на кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), IX Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (С. Петербург, 2010), III Съезде кардиологов ПФО (Самара, 2010), XIX-th Conférence of Section of Noninvasive Electrocardiology and Telemedicine of Polish Cardiac Society (Zakopane-Koscielisko, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Кардионеврология» (Самара, 2011), Научно-практической конференции ФМБА России (Москва, 2012), ESH Satellite Symposium «Résistant Hypertension» (S. Peterburg, 2012), World Cardiology Congress (Dubai, 2012), Всероссийской научной конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2012, 2013 гг.), XIII конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Разработана одна программа для ЭВМ «Программа прогнозирования риска прогрессирования электрической диссинхронии у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса».

6

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 19 рисунками. Работа построена по классическим правилам и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Проанализировано 199 источников, из них 40 отечественных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование явилось открытым нерандомизированным проспективным. Длительность периода наблюдения составила в среднем 32±13 мес. (от 6 до 58 месяцев).

Критерии включения в исследование:

В исследование включались пациенты с ПБЛНПГ на ЭКГ, выявленной на скрининговых осмотрах, а также последовательно обратившиеся к кардиологу ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России, и пациенты с ХСН вследствие ДКМП или ишемической К МП, имевшие на ЭКГ признаки ПБЛНПГ, находящиеся на учете в ГБУЗ СОККД. Критерии исключения:

Наличие врожденных или приобретенных пороков, ГКМП, опухоли сердца являлось критериями исключения.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

На 1 этапе проводился скрининг для выявления пациентов с ПБЛНПГ. Все пациенты проходили стандартное обследование, включавшее сбор анамнеза, физикальное обследование, оценку качества жизни по Миннесотскому опроснику «Жизнь с сердечной недостаточностью», проведение теста с 6-минутной ходьбой, лабораторное обследование (OAK, ОАМ, биохимический анализ, НУП), регистрацию ЭКГ, эхокардиографию. При наличии показаний выполнялись СЭхоКГ, коронарография, МРТ сердца. При отсутствии противопоказаний назначалась оптимальная медикаментозная терапия согласно национальным и европейским рекомендациям.

Всего в исследование было включено 164 пациента с ПБЛНПГ на ЭКГ, из них 110 мужчин и 54 женщины, средний возраст 54,8±10,1 (21-81) лет. В ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России (Тольятти) были зарегистрированы 104 случая ПБЛНПГ, в ГБУЗ СОККД наблюдался 71 пациент (52 человека с дилатационной (74,3%) и 19 человек с ишемической (25,7%) кардиомиопатиями. Одиннадцать пациентов имели критерии исключения: соединительнотканная дисплазия с недостаточностью митрального клапана Зет.

7

- 1 пациент; ВПС, ДМПП (1); ВПС, протезированный АК (2); ХРБС, протезированный АК (3); ГКМП (2); декстракардия (1); оперированная миксома ЛЖ(1).

1этап

Скрининг ЭКГ 65.397 пациентов (38.585 муж, 26.812 жен) с целью выявления пациентов с ПБЛНПГ

Общеклиническое обследование (п=164)

2 этап Изучение особенностей диссинхронии с помощью 20-ЭхоКГ А Особенности диссинхронии у пациентов с ИБС

1 группа ИБС (п=35) 2 группа без ИБС (п=58)

В Влияние артериальной гипертензии на диссинхронию

1группа АГ (п=63) 2 группа без АГ (п=30)

С Особенности диссинхронии у пациентов с ХСН

1 группа ХСН (п=45) 2 группа без ХСН

Д Взаимосвязь электрической и механической диссинхронии

1 группа ИБС (п=35) 2 группа без ИБС (п=58)

Влияние артериальной гипертензии на диссинхро

1группа АГ (п=63) 2 группа без АГ (п=30)

Особенности диссинхронии у пациентов с ХСН

1 группа ХСН (п=45) 2 группа без ХСН

Е

линейный регрессионный анализ

факторы, определяющие выраженность электрической и 20-диссинхронии (п=93)

1 группа <31*5 >150 мс (п= 53)

2 группа дЯЭ <150 мс (п=40)

3 этап А

В

Влияние ФВ на параметры ВЖ-диссинхронии (ЗБ-ЭхоКГ)

1гр. ФВ<30% (п=43)

2 гр. ФВ 31-49% (п=45)

3 гр. ФВ > 50% (п=27)

липеипыи регрессионный анализ

факторы, определяющие выраженность ВЖ-диссинхронии (п=115)

4 этап А

Оценка динамики диссинхронии за период наблюдения

1гр. комб. терапия (п=32)

2 гр. иАПФ (п=20)

3 гр.

го.контроля (без лечения) (п=16)

В Предикторы диссинхронии (оценивались 26 параметров)

логистический регрессионный анализ

факторы, предсказывающие ухудшение электрической и 20-диссинхронии (п=68)

Рис. 1 Дизайн исследования 8

Этап 2. Оценивали проявления механической диссинхронии с помощью 2D-ЭхоКГ. Особенности диссинхронии у пациентов с различными заболеваниями ССС были изучены у лиц с АГ, ИБС, ХСН. В дальнейшем, учитывая трудности разделения на группы из-за наличия нескольких заболеваний у одного пациента, мы использовали линейный регрессионный анализ для выявления факторов, определяющих выраженность диссинхронии. Были построены модели, демонстрирующие связь клинических показателей, параметров 2D-ЭхоКГ и проявлений электрической и механической АВ-, МЖ- и ВЖ-диссинхронии, изучали взаимосвязь электрической и механической диссинхронии у пациентов с различной продолжительностью комплекса QRS. Этап 3. Изучали возможности 3D-3xoKT в выявлении механической диссинхронии у пациентов с ПБЛНПГ. Оценка ВЖ-диссинхронии с помощью 3D-3xoKT проводилась 115 (88 мужчин) пациентам, средний возраст больных составил 59 ± 12,7 лет (21-71 лет). Изучали влияние ФВ на выраженность ВЖ-диссинхронии, а затем проводили линейный регрессионный анализ для выявления факторов, определяющих тяжесть ВЖ-диссинхронии. Этап 4. За период наблюдения в 32±13 месяцев (от 6 до 58 месяцев) оценены данные 73 пациентов, 5 из них были имплантированы устройства для СРТ-терапии. Из оставшихся 68 пациентов - 52 пациента (55,8±9 лет) принимали рекомендованные препараты: иАПФ (20 пациентов), комбинированную терапию: бета-блокаторы (ББ) и иАПФ (32 человека), а 16 пациентов не следовали рекомендациям (4 пациента) или не имели показаний к назначению медикаментозной терапии в. Группы были сопоставимы по возрасту: 56,1±7,5 лет в группе, находящейся на комбинированной терапии (ББ и иАПФ), и 55,1±9,3 лет во второй группе (монотерапия иАПФ), и 54,6±7,8 лет в группе без терапии; р=0,13. Основная задача 4 этапа - поиск предикторов ухудшения диссинхронии с помощью логистической регрессии. Использовался однофакторный и многофакторный анализ, оценивалось влияние 26 параметров.

Эхокардиографическое исследование выполнялось по стандартной, методике на аппарате Acusón Aspen с использованием мультичастотного датчика 2.5/3.5/4.0 МГц. Оценка механической диссинхронии проводилась на трех уровнях: атриовентрикулярном, межжелудочковом и внутрижелудочковом.

Атриовентрикулярная диссинхрония (АВ-дис.) возникает вследствие дискордантного сокращения предсердий и определяется как отношение времени диастолического наполнения (от начала Е до конца А, измеренное из А4-позиции с помощью импульсного допплера (PW)), к длительности интервала RR (мс) параллельно записанной ЭКГ. Снижение показателя <40%

указывает на присутствие АВ-диссинхронии.

9

Межжелудочковая диссинхрония (МЖ-дис.) - асинхронное сокращение левого и правого желудочков, измеряется время от начала комплекса QRS до начала выброса в легочную артерию и аорту на уровне соответствующих клапанов, разница более 40 мс - признак МЖ-диссинхронии.

Внутрижелудочковая диссинхрония (ВЖ-дис.) - диссинхронное сокращение различных отделов ЛЖ. Оценивается в М-режиме по длинной оси ЛЖ по разнице во времени сокращения межжелудочковой перегородки и задней стенки. Наличие задержки >130 мс указывает на ВЖ-диссинхронию.

3D-3xoKT проводилась на аппарате IE33 фирмы Philips, датчиком Х-3-1 matrix с частотой 3-1 MHz при синхронной записи ЭКГ, в режиме реального времени (Live 3D). В ходе 3D-3xoKT оценивали следующие показатели: TMSV Sel-SD (% R-R); TMSV16-SD (% R-R) между 16 сегментами левого желудочка; TMSV12-SD (%R-R) между базальными и срединными сегментами левого желудочка; TMSV6-SD (% R-R) между базальными сегментами левого желудочка; Tmsv 3-5 (% R-R) между нижнесептальным и нижнелатеральным базальными сегментами левого желудочка; Tmsv 3-6 (% R-R) между нижнесептальным и переднелатеральным базальными сегментами левого желудочка, рассчитанные в миллисекундах и процентах к длине цикла. Показатель более 12% рассматривался как критерий ВЖ-диссинхронии.

Стресс-ЭхоКГ исследование также выполнялось на аппарате Acusón Aspen, в качестве стресс-агента использовали физическую нагрузку на тредмиле. Нарушением локальной сократимости считали уменьшение амплитуды движения стенки или степени ее систолического утолщения. МРТ сердца проводилось на базе Самарского диагностического центра на томографе Siemens «Somatom Emotion 16» с внутривенным введением контрастного препарата (гадолиний). КАТ выполнялась на аппарате D-3 фирмы «SIEMENS» по методике Джаткинса.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ "Statistica for Windows" версия 7.0 (StatSoft, USA). Для выявления признаков, в наибольшей степени влияющих на возникновение и прогрессирование электрической и механической диссинхронии, применяли множественный линейный регрессионный анализ и логистическую регрессию с использованием программы SPSS 11.5. Использовали пошаговый способ построения с включением или исключением предикторов, то есть независимых предсказывающих переменных в модель. Оценку качества модели проводили по F-критерию Фишера и коэффициенту детерминации (R2), а также по статистической значимости отдельных предикторов в модели.

Результаты исследования и их обсуждение

В течение февраля 2008 по декабрь 2012 гг. в ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России с целью скрининга было выполнено 65.397 ЭКГ-исследований пациентов, из которых 38.585 (59%) составили мужчины и 26812 (41%) женщины, в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 52,7±12,5 лет). За этот период было выявлено 104 пациента с ПБЛНПГ на ЭКГ (53 женщины и 51 мужчина, средний возраст 57,5±8,6 лет). Таким образом, частота регистрации новых случаев ПБЛНПГ составила 15,9 случаев на 10.000 ЭКГ исследований или 0,16%. Эти цифры меньше представленных в литературе [Коэн Х.К. с соавт., 1996; Baldasseroni, S. et al,2002; Eriksson P. et al,1998], т.к. в нашем исследовании участвовали преимущественно лица трудоспособного возраста.

По данным многочисленных исследований, у более 90% больных с внутрижелудочковыми блокадами, страдающих органическими заболеваниями сердца (преимущественно ИБС и ДКМП), выявляют ту или иную степень тяжести ХСН [Коэн Х.К. с соавт., 1996; С.М. Yu, 2007]. В данном исследовании у 43,3% ПБЛНПГ имела бессимптомное или малосимптомное течение.

ИБС присутствовала у 35 пациентов (37,6%), 34 пациента ранее перенесли инфаркт миокарда, шестерьм проводили реваскуляризацию миокарда (АКШ, ЧКВ). Артериальная гипертензия выявлена у 63 пациентов (67,7%), из них у 32 пациентов она являлась основным заболеванием ССС. Двадцать семь человек имели третью стадию гипертонической болезни (3 пациента перенесли ОНМК, 25 имели ИБС). Гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ), по данным 2D-3xoKT, присутствовала у 32 человек. Признаки перенесенного миокардита выявлены при проведении МРТ сердца с гадолинием у 22 пациентов (21,2%), из них у 16 пациентов каких-либо клинических симптомов не отмечалось. У четырех человек отсутствовали анамнез и клинические проявления заболеваний ССС, что было подтверждено инструментальными инвазивными и неинвазивными исследованиями. Клиническая картина ХСН присутствовала у 52 (55,9%) пациентов, из них I ФК имели 17 (18,3%) пациентов, II ФК - 27 (29%) и III ФК 8 (8,6%) человек.

ПБЛНПГ без органического заболевания ССС описывают С.Т. Perrier С.Т. et al. 2006г., в тоже время Breithardt G., Breithardt O.A., 2012г обнаруживают картину диффузного поражения миокарда, подтвержденного биопсией, у большинства пациентов с нормальной фракцией выброса и бессимптомным течением ПБЛНПГ и предлагают использовать термин «скрытая» кардиомиопатия.

Электрокардиографические параметры, характеризующие ПБЛНПГ, отражены в таблице 1. Следует отметить, что из 93 пациентов 87 (93,5%) человек имели критерии ПБЛНПГ, предложенные D.G. Strauss в 2011 году:

продолжительность комплекса ОЯБ >140 мс у мужчин и >130 мс у женщин, СЭБ или ЯБ в отведениях VI и У2 и наличие зазубрины комплекса С^ЯБ, по крайней мере, в двух из следующих отведений VI, V2) V5 , V6,1, АУЬ.

Таблица 1

Параметры ЭКГ у пациентов с ПБЛНПГ

Параметры Значение

RR(mc) 873,0±110,5

PQ (мс) 171,1±31,7

QRS (мс) 148,2±14,5

QRS 120-149 мс 41 (44,1%)

QRS > 150 мс 52 (55,9%)

QRS >140 мс (муж.)и >130 мс (жен.) (критерии БЛНПГ по Strauss D.G.), абс (%) 87 (93,5%)

Отклонение эл.оси >-30° 16(17,2%)

Зазубренный QRS в двух отв. из VI,2,5,6,1, avL. 93 (100%)

QS HHHrS в VI,2 93 (100%)

Отриц. Т в V5,6 37 (39,8%)

Депрессия ST в V5,6 86 (92,4%)

QTc (мс) 453,6±26,9

Оценка механической диссинхронии с использованием 2D-3xoKT проводилась на трех уровнях: атриовентрикулярном, межжелудочковом и внутрижелудочковом.

АВ-диссинхрония присутствовала у 19 из 93 (21,1%) обследованных пациентов, как правило, у больных с ХСН. Пациенты с АВ-диссинхронией имели более низкую ФВ (46,72±10,90% и 53,03±8,24%, р=0,015), достоверно большие объемные показатели ЛЖ (КДО, КСО), площадь митральной регургитации (Бмр), а также отличались по показателям трансмитрального кровотока. У пациентов с АВ-диссинхронией был выше уровень НУП 126,30 (85,30; 254,60) против 68,90 (39,48; 131,34) пг/мл, (р=0,013), а также хуже результат теста с 6-минутной ходьбой.

МЖ-диссинхрония была выявлена у 93,5% пациентов. Пациенты без МЖ-диссинхронии (6 человек) имели различные заболевания ССС в сочетании с незначительным увеличением продолжительности комплекса QRS (<140 мс).

В данном исследовании техническая возможность определения ВЖ-диссинхронии с помощью 2D-3xoKT имелась только у 40% обследованных

12

из-за наличия зон а-, гипокинезии и сложности выведения корректной позиции для локации. По этой причине особенности ВЖ-дисинхронии у пациентов с ПБЛНПГ будут рассмотрены в разделах, посвященных ЗО-ЭхоКГ.

В дальнейшем были проанализированы показатели 2Б-диссинхронии у пациентов с ИБС, АГ, а также проявлениями ХСН. Пациенты с ИБС имели более низкие баллы по Мениссотскому опроснику качества жизни и по результатам теста 6-минутной ходьбы, а также характеризовались более высоким уровнем НУП, различиями в большинстве показателей 20-ЭхоКГ, включая ФВ. Длительность комплекса СЖЗ была достоверно больше у пациентов с ИБС 152,4±13,5 мс против 141,4±13,3 мс (р=0,001). Пациенты с АГ также имели статистически большую продолжительность комплекса (150,8±13,8 мс и 145,1±15,4 мс; р=0,043) на фоне одинаковой для обеих групп ЧСС (таблица 2).

Таблица 2

Электрическая и механическая диссинхрония у пациентов с различными

заболеваниями ССС

нозология QRS (мс) Р АВ-дис.(%) Р МЖ-дис.(мс) Р

АГ(п=63) 150,8±14 0,043 47,3±7,1 0,918 65,0±14,8 0,553

без АГ(п=30) 145,1±15 47,1±7,5 63,1±18,7

ИБС(п=35) 152,4±14 0,001 46,14±6,69 0,114 67,59±20,12 0,083

без ИБС(п=58) 141,4±13 48,18±6,12 59,31±17,10

ХСН(п=35) 150,2±15 0,042 44,10±7,79 0,015 67,46±16,11 0,163

без ХСН(п=35) 144,8±12 47,75±5,57 62,75±17,10

Такое же влияние на электрическую диссинхронию оказывает и ХСН. Так, продолжительность комплекса QRS составила 150,2±14,6 мс в группе ХСН и 144,8±11,8мс без ХСН (р=0,042). Вместе с тем не получено статистически достоверных различий в показателях 20-диссинхронии во всех трех группах за исключением проявлений АВ-диссинхронии у пациентов с ХСН (р=0,015).

В последние годы для оценки внутрижелудочковой диссинхронии предлагается использовать возможности ЗБ-ЭхоКГ [Кузнецов В. А. с соавт., 2012; Саидова, М.А. с соавт., 2007; Aly M.F., 2013; Auger, D. et al 2011, Rüssel К. et al, 2009]. В связи с техническими трудностями определения ВЖ-диссинхронии с помощью 2D-3xoKT были изучены возможности 3D-3xoKT в диагностике ВЖ-диссинхронии. Для определения степени асинхронности используется систолический индекс асинхронности (СИА) [Kapetanakis S. et al, 2005]. Исследование было проведено 115 (88 мужчин) пациентам, средний возраст больных составил 59 ± 12,7 лет (21-71 лет). Дилатационную КМП имели 52 пациента (45,2%), ишемическую КМП - 19 человек (13%), 10 пациентов (8,7%)

ранее перенесли инфаркт миокарда и/или операцию реваскуляризации миокарда, 27 (23,5%) имели артериальную гипертензию в качестве основного диагноза, а у остальных 7 человек (6,1%) клинических проявлений каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы не было выявлено (идиопатическая БЛНГТГ). ХСН присутствовала у 84 человек (73%), при этом 3 пациента (2,6%) имели IV ФК, 41 (35,7%) - 1П ФК, 34 пациента (29,6%) - П ФК, а 6 (5,2%) -1 ФК. Оставшиеся 31 человек не имели клинических проявлений ХСН, при этом уровень НУП у них не превышал <100 пг/мл.

Для изучения влияния ФВ на проявления ВЖ-диссинхронии пациентов разделили на три группы в зависимости от ФВ: 1 группу (ФВ <30%) составили 45 человек; 2 группу (ФВ 31-49%) - 43 пациента; 3 группу (ФВ >50%) - 27 человек. Группы достоверно не различались по возрасту: 56±10; 53,8±10,1 и 51,7±13,1 лет, соответственно в 1, 2 и 3 группах. Средние значения параметров ВЖ-диссинхронии во всех трех группах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели механической диссинхронии (по данным ЗР-ЭхоКГ)

Показатели диссинхронии Группа 1 ФВ < 30% (п=43) Группа 2 ФВ 31-49% (п=45) Группа 3 ФВ > 50% (п=27) Р гр.1;2 р гр.1;3 р гр.2;3

8е1-БО (% Я-Я) 15,8 (8,6-24,4) 5,9 (2-14,9) 2,6 (1,6-5,1) <0,001 <0,001 0,041

ТМ8У16- ББ . (% Я-Я) 10,7 (8,4-15,5) 5,0 (2,5-9) 3,3 (1,8-5,8) <0,001 <0,001 0,090

ТМБУП- БЭ (% 11-11) 10,2 (5,6-15,5) 4,0 (1,7-8,6) • 2,3 (1,2-5,5) <0,001 <0,001 0,108

ТМБУб- ББ (% Я-Я) 8,9 (4,6-15,9) 2,1 (1,1-7,7) 1,9 (1-3,9) <0,001 <0,001 0,584

ТШБУЗ-б (% 11-11) 13,2 (0,2-51,4) 6,1 (0,01-25,3) 4,5 (0,1-20,8) 0,013 0,002 0,299

ТшбуЗ-5 (% Я-Я) 15,4 (0,37-54,7) 6,1 (0,1-28) 4,4 (0,1-20) 0,001 <0,001 0,985

Показатели диссинхронии в 5 основных позициях достоверно отличались только в группе с ФВ <30%. Разница ВЖ-диссинхронии группах с умеренно сниженной и нормальной ФВ статистически не достоверна за исключении ве!-БО (между сегментами с максимальными значениями диссинхронии). В данном

исследовании ЗБ-ЭхоКГ обнаружило ВЖ-диссинхронию у 95,4% пациентов с ФВ менее 30%, при этом у 74,4% максимальное значение ТМБУ (6, 12, 16, 3-5 или 3-6) превышало 15%. Процент встречаемости ВЖ-диссинхронии резко снижался у пациентов с умеренно-сниженной ФВ, составив 42,2%, что не отличалось от показателей в группе с сохраненной ФВ, где она присутствовала у 44,4% пациентов.Таким образом, ВЖ-диссинхрония встречается у 43,1% пациентов с ФВ более 30%.

Вместе с тем даже в третьей группе значение ТМБУ между различными сегментами у 12 пациентов оказалось больше 10%, причем у четырех из них >15%. Следует отметить три случая, где значение ТМБУ, превышавшее 12%, было отмечено во всех регистрируемых позициях: между 6, 12, 16, 3-5 и 3-6 сегментами ЛЖ. Важно, что при этом значение НУП превышало референсное значение 100 пг/мл только у одного пациента. Это несколько противоречит общепринятым представлениям о диссинхронии [99, 164].

Влияние продолжительности комплекса ОЫБ на гемодинамические показатели и механическую диссинхронию

Учитывая, что в 2013 году (в период проведения исследования) были опубликованы новые Европейские рекомендации по имплантации СРТ устройств [162], в частности, в них были включены пациенты с ХСН ФК II и длительностью С^ИЗ >150 мс (класс рекомендаций II А), в исследовании дополнительно оценены показатели 2Б-ЭхоКГ и проявления механической диссинхронии в зависимости от продолжительности комплекса (ЗЯБ.

Пациенты обеих групп (с С^Б >150 мс и С^Б <150 мс) не различались по возрасту. Тяжесть ХСН значимо отличалась в группах, во второй группе ХСН выявлена только у 7 человек, при этом только I и II ФК. Соответственно у пациентов с продолжительностью комплекса С^ЯБ >150 мс уровень НУП оказался достоверно выше, составив 169,0 (59,3; 320,4) пг/мл против 51,9 (18,8; 62,1) пг/мл во второй группе.

Практически все показатели 20-ЭхоКГ (ФВ, объемные показатели ЛЖ, ИММЛЖ, параметры трансмитрального кровотока) достоверно различались между группами. Также были получены достоверные различия в параметрах 20-диссинхронии на АВ- и МЖ-уровнях, при этом наиболее выраженной оказалась МЖ-диссинхрония, составившая 71, 3 ± 17,9 мс против и 55,8±15,0 мс (р<0,001), соответственно в первой и второй группах.

Факторы, определяющие тяжесть электрической и механической

диссинхронии

Для выявления признаков, в наибольшей степени влияющих на электрическую диссинхронию, использовался множественный линейный

регрессионный анализ, с построением трех моделей. В первой оценивали влияние возраста и пола пациента, во второй изучалась значимость заболеваний сердца в развитии электрической диссинхронии, в третьей модели определяли зависимость продолжительности комплекса (ЗЯБ от гемодинамических параметров, полученных в ходе 2Б-ЭхоКГ (Блп, Бмр, ЗС, МЖП, иММЛЖ, КДО, КСО, ФВ, показатели ТМК, параметры АВ- и МЖ-диссинхронии). Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Значимые параметры, влияющие на электрическую диссинхронию

(по данным линейного регрессионного анализа)

модели показатели размерный коэф. b стандартизован, коэф. Beta Р

модель 1 Пол (муж) -0,01 -0,30 0,004

модель 2 ИБС 0,01 0,27 0,011

ДКМП 0,02 0,19 0,067

модель 3 КСО мл 0,00 0,41 <0,001

Е м/с -0,02 -0,31 0,006

Наибольшее влияние из исследуемых показателей на проявления электрической диссинхронии оказывали мужской пол, наличие ИБС и два показателя 2-D3xoKT - КСО и скорость раннего наполнения ЛЖ (Е).

Для оценки признаков, влияющих на АВ-диссинхронию, построены две модели. В первой рассматривались клинические характеристики: результаты теста с 6-минутной ходьбой, баллы Мениссотского опросника, уровень НУП. Единственным значимым параметром в данной модели оказался уровень НУП (коэффициент регрессии В=-1,34; р=0,047). В другую модель были включены ведущее заболевание ССС, параметры ЭКГ и 2D-3xoKT. Выявлена зависимость АВ-диссинхронии от следующих переменных: мужского пола, площади митральной регургитации (Smp), скорости кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ, времени изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР). Полученные результаты представлены в таблице 5.

В связи с тем, что МЖ-диссинхрония регистрировалась практически у всех пациентов с ПБЛНПГ (94%), для изучения факторов, влияющих на ее возникновение, была построена единственная модель регрессии, включающая 26 показателей: пол, возраст, заболевание ССС, результаты теста с 6-минутной ходьбой, баллы Мениссотского опросника, уровень НУП, показатели ЭКГ, параметры 2D-3xoKT (Блп, Бмр, ЗС, МЖП, иММЛЖ, КДО, КСО, ФВ, показатели ТМК). На уровень МЖ-диссинхронии оказывали влияние возраст,

женский пол, иММЛЖ, скорость кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е).

Таблица 5

Значимые параметры, влияющие на 20- диссинхронию (по данным линейного __ регрессионного анализа) __

модели показатели размерный коэф. В Стандартизов. коэф. Beta Р

АВ-дис. модель 1 НУП -0,01 -0,30 0,004

модель 2 Пол(муж) -5,73 -0,43 <0,001

8мр (см2) -1,42 -0,29 0,009

Е (м/с) 9,81 0,27 0,027

ВИР (мс) -0,11 -0,35 0,003

МЖ-дис. Пол (жен) 9,17 0,27 0,050

возраст (лет) -0,63 -0,35 0,006

иММЛЖ (г/м2) 0,21 0,44 0,002

Е (м/с) -40,03 -0,44 0,001

Для определения предикторов ВЖ-диссинхронии в качестве переменных отклика использовали показатели ЗО-ЭхоКГ. Достоверные значения получили для следующих показателей ВЖ-диссинхронии: ТМБУ 16-80 (% Я-Я), отражающему стандартное отклонение времени систолического сокращения между всеми 16-ю сегментами ЛЖ, ТМ8У б-ББ (% Я-Я) - между 6-ю базальными сегментами ЛЖ и ТМБУ Бе1-8В (% Я-Я) - между сегментами с максимальными значениями диссинхронии. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Значимые параметры, определяющие ВЖ- ЗБ- диссинхронию _ (линейный регрессионный анализ)__

модели показатели размерный коэффицент b стандартизован, коэф. Beta Р

TMSV 16-SD ФВ (%) -0,27 -0,62 0,006

иММЛЖ (г/м2) -0,04 -0,39 0,069

TMSV 6-SD ФВ (%) -1,20 -0,75 0,001

иММЛЖ (г/м2) -0,17 -0,40 0,054

Sel-SD Тест с 6-мин. ходьбой (м) -0,07 -0,81 0,006

Миннесотский опросник (бал.) -0,36 -0,55 0,050

Единственным достоверным предиктором ВЖ-диссинхронии для основных двух позиций (TMSV 16-SD, TMSV 6-SD) оказалось значение ФВ, а иММЛЖ показал явную тенденцию к предсказанию. Для показателя между

произвольно выбранными сегментами с максимальным значением диссинхронии выявлена связь с клиникой ХСН. Так, значимыми оказались результаты теста с 6- минутной ходьбой (р=0,006), число баллов Миннесотского опросника (р=0,050).

Предикторы прогрессирования диссинхронии

Для выявления признаков, в наибольшей степени влияющих на динамику диссинхронии, использовался метод логистической регрессии (однофакторный и многофакторный анализ).

За период наблюдения (среднее 32±13 мес. (6-58 месяцев)) увеличение продолжительности комплекса С^ЯБ наблюдалось у 33,9% пациентов, чаще у женщин (41,9%), чем у мужчин (25,8%). Полученные результаты показали достоверное влияние КДО, а также ДТЕ (время замедления потока раннего наполнения ЛЖ), близкое к значимому (рисунок 2). При построении многомерной модели независимыми предикторами увеличения длительности оказались параметры 20 ЭхоКГ: КДО (0111=1,24; 95% ДИ: 1,00-1,52) и ДТЕ (0Ш=1,34; 95% ДИ: 1,06-1,69). Качество модели составило в целом: Х2=17,8, р<0,001, чувствительность - 84,6% при специфичности 85,3%.

кдо ДТе ОШ 1 1 -■- рЩЩЩ

1,0 1,25 1,50

Рис. 2 Предикторы электрической диссинхронии (многомерный анализ)

Проводимая пациентам медикаментозная терапия не оказала существенного влияния на проявления электрической диссинхронии.

За период наблюдения ухудшение (новые случаи) АВ-диссинхронии были зарегистрированы у 10 (14,7%) пациентов. Как однофакторный, так и многофакторный анализы указали на влияние проявлений ХСН. Ухудшение показателей АВ-диссинхронии наблюдалось у 47,6% пациентов с ХСН по сравнению только с 11,6% без ХСН (р=0,002). Предиктором неблагоприятного прогноза в одномерном анализе оказалось наличие клинических проявлений

ХСН (ОШ=6,91; 95% ДИ: 1,95-24,50). Вторым по значимости предиктором явилось значение ЧСС (длительность Ш1 интервала) (0111=1,84; 95% ДИ: 1,182,87).

При построении многомерной модели, в которой потенциальными факторами риска были ведущее заболевание ССС, проводимое медикаментозное лечение и показатели 2-Б ЭхоКГ, предикторами ухудшения АВ-диссинхронии также оказались наличие клинических проявлений ХСН (ОШ=20,54; 95% ДИ: 3,38-54,78) и продолжительность интервала Ш1 (0111=1,84; 95% ДИ: 1,18-2,87). Чувствительность модели составила 69,2%, а специфичность 79,2%, качество модели в целом: %2=10,19; р=0,001.

Значимые результаты одномерного и многомерного анализов представлены в таблице 7.

Таблица 7

Предикторы прогрессирования АВ-диссинхронии _(одномерный и многомерный анализ)__

модель: вариант построения предикторы в модели (факторы риска) ОШ (95% ДИ) Р

Одномерные модели ХСН 6,91 (1,95-24,50) 0,003

ЯЯ(мс) 0,99 (0,99-1,00) 0,026

Блп (см2) 1,22(1,00-1,47) 0,046

Многомерная модель: сопутствующие болезни, лечение и показатели 2д ЭХО ХСН (наличие по сравнению с отсутствием) 20,54 (3,38-54,78) 0,001

Ш1 (мс) 1,84(1,18-2,87) 0,007

Динамика МЖ-диссинхронии отражена в таблице 8.

Таблица 8

_Динамика МЖ-диссинхронии на фоне терапии _

терапия лечение без лечения (гр. контроля)

комб. терапия иАПФ Р

возраст 56,1±7,5 55,1,9±9,3 54,6±7,8 0,127

МЖ-дис.прогрессир. (п) 4 5 9

МЖ-дис. не прогрес. (п) без динамики 10 8 6

улучшение 18 7 1

На фоне проводимой медикаментозной терапии за период наблюдения показатель МЖ-диссинхронии достоверно уменьшился с исходных 68,29±15,63 мс до 61,95±15,85 мс по окончании периода наблюдения (р=0,005). Следует отметить, что наилучшие результаты были получены у пациентов, находящихся на комбинированной терапии (иАПФ в сочетании с ББ). Вместе с тем у

пациентов контрольной группы отмечалось значимое ухудшение МЖ-диссинхронии: с 55,62±18,96 мс до 64,38±15,04 мс (р=0,032). У пациентов, не принимавших медикаментозную терапию, только за один год наблюдения был отмечен достоверный прирост МЖ-диссинхронии на 17,1% (р=0,005), а также достоверное увеличение площади митральной регургитации (+11,1%)

В дальнейшем положительное влияние медикаментозной терапии было подтверждено с помощью логистической регрессии (таблица 9). Однофакторный анализ показал, что на прогрессирование МЖ-диссинхронии оказывают влияние возраст, уровень НУП, толщина МЖП, проводимое медикаментозное лечение (иАПФ в сочетании с ББ). При построении многомерной модели в числе возможных факторов риска были заболевания ССС: миокардит, ГБ, ХСН, ИБС, а также приверженность к проводимому лечению.

Таблица 9

Значимые предикторы прогрессирования МЖ-диссинхронии

(однофакторный и многофакторный анализ)

модель: вариант построения предикторы в модели (факторы риска) ОШ (95% ДИ) Р

ИАПФ+ББ 0,13 (0,03-0,58) 0,008

миокардит 5,00(1,50-16,68) 0,009

Возраст 0,93 (0,87-1,00) 0,041

НУП (логариф.) 0,53 (0,28-0,99) 0,046

РО (мс) 0,00 (0,00-0,24) 0,037

МЖП (см) 0,02 (0,00-0,82) 0,040

ВИР (мс) 0,97 (0,94-1,00) 0,032

Многомерная модель: заболевания, лечение миокардит (наличие по сравнению с отсутствием) 5,00(1,50-16,68) 0,009

ИАПФ+ББ 0,05 (0,01-0,34) 0,002

ДТе (мс) 0,98 (0,96-1,00) 0,044

С помощью СЭхоКГ обследовано 64 пациента (42 мужчины и 22 женщины) с ПБЛНПГ в возрасте 45-69 лет (ср. возраст 52,6±7,4 лет), которых разделили на две группы. Первую составили лица с подозрением на ИБС и отрицательным результатом СЭхоКГ (п=27). Вторую группу сформировали 37 пациентов с перенесенным ранее ИМ: подгруппа 2А с отрицательным результатом тестирования и подгруппа 2В с положительным ответом в ходе СЭхоКГ. Коронароангиографию (КАТ) провели 33 пациентам (20 пациентам 1 группы, 4 пациентам 2А группы и 9 пациентам 2В группы). В данном исследовании у пациентов с положительным результатом СЭхоКГ после выполнения нагрузки значение ФВ осталась практически без изменений

20

(исходно 44,7±11% против 43,2±9,2 % после нагрузки), тогда как у пациентов с отрицательным результатом СЭхоКГ она достоверно увеличилась с 53,8±6,9% до 61,3±14,7% (р<0,05). Кроме отсутствия положительной динамики ФВ в группе с ухудшением локальной сократимости по окончании теста наблюдалось достоверное изменение параметров ТМК. Отношение Е/А возросло с 0,86±0,07 до 1,33±0,2, за счет прироста скорости раннего наполнения Е с 0,76±0,2 м/с до 0,98±0,05 м/с и уменьшения позднего наполнения А с

0.88.0,15 м/с против 0,64±0,09 м/с. Из 33 выполненных КАГ у 24 (72,7%) пациентов значимых стенозов не было выявлено. Это соответствует данным, полученным Козловым П.С., когда у 74% больных с ПБЛНПГ и подозрением на ИБС также не были выявлены значимые стенозы при проведении КАГ. Отмечено, что у 86% больных с ПБЛНПГ без стенозов коронарных артерий и исходной ФВ ЛЖ >40% отмечается снижение или недостаточный прирост ФВ после физической нагрузки. Чувствительность СЭхоКГ в нашем исследовании составила 77,8% при специфичности 87,5%, что в целом совпадает с результатами предыдущих исследований [Козлов П.С., 2010; Ое1еуше М.Ь. й а1,2000].

ВЫВОДЫ:

1. Частота регистрации новых случаев ПБЛНПГ среди трудоспособного населения составляет 15,9 случая на 10000 ЭКГ исследований. На выраженность электрической диссинхронии оказывают влияние мужской пол, наличие ИБС, а также два показателя 2Б-ЭхоКГ (конечно-систолический объем левого желудочка и скорость его раннего наполнения). Увеличение продолжительности комплекса С^Б >150 мс у пациентов с ПБЛНПГ характеризуется нарастанием механической диссинхронии и ухудшением гемодинамических показателей.

2. 2Б-ЭхоКГ выявляет диссинхронию на межжелудочковом уровне у 94% пациентов с ПБЛНПГ, на ее степень выраженности оказывают влияние возраст, женский пол, индекс массы миокарда ЛЖ, скорость кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е). Атриовентрикулярная диссинхрония встречается только у 21,1% пациентов, ее развитие связано с мужским полом, уровнем натрийуретического пептида, площадью митральной регургитации, скоростью кровотока раннего диастолического наполнения и временем изоволюмического расслабления ЛЖ. Технические возможности ограничивают использование 2Б-ЭхоКГ для оценки внутрижелудочковой диссинхронии.

3. ЗБ-ЭхоКГ выявляет внутрижелудочковую диссинхронию у 95,4% пациентов с фракцией выброса (ФВ) < 30% и у 43,1 % в группе с ФВ > 30%. По данным множественной линейной регрессии, значение ФВ явилось определяющим в отношении тяжести внутрижелудочковой диссинхронии. Однако имеются

отдельные случаи выраженной диссинхронии у пациентов с нормальной ФВ без ХСН.

4. Независимыми предикторами ухудшения электрической диссинхронии (увеличения длительности комплекса QRS) за период наблюдения явились конечно-диастолический объем и время замедления потока раннего наполнения ЛЖ. Наибольшее влияние на ухудшение атриовентрикулярной диссинхронии оказывали проявления ХСН и ЧСС, а прогрессирование межжелудочковой диссинхронии было связано с перенесенным миокардитом. В отличие от незначимого влияния на электрическую диссинхронию медикаментозная терапия ингибиторами АПФ в комбинации с бетаблокаторами способна замедлить прогрессирование межжелудочковой диссинхронии (0111=0,05%; ДИ: 0,01-0,34), а урежение ЧСС предотвратить развитие атриовентрикулярной диссинхронии (0111=1,84; 95% ДИ: 1,18-2,87).

5. Стресс-ЭхоКГ обладает высокой чувствительностью (77,8%) и специфичностью (87,5%) в диагностике ИБС у пациентов с ПБЛНПГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамический контроль за выраженностью диссинхронии необходимо проводить не реже 1 раза в год у всех пациентов с ПБЛНПГ с целью своевременного отбора для проведения СРТ.

2. Оценка диссинхронии с помощью 2Б-ЭхоКГ может рассматриваться как скрининговый метод, в то время как проведение 3D-3xoKT целесообразно для более точной оценки внутрижелудочковой диссинхронии.

3. Более частый контроль (1 раз в 6 месяцев), включающий кроме ЭхоКГ оценку уровня НУП, необходим пациентам с QRS >150мс, нарастанием диссинхронии, ухудшением гемодинамических показателей, снижением фракции выброса левого желудочка.

4. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой рекомендуется с целью диагностики ИБС пациентам с ПБЛНПГ в связи с высокой диагностической ценностью метода.

5. Пациентам с ПБЛНПГ неясного генеза рекомендуется проведение МРТ сердца с гадолинием для исключения воспалительного генеза заболевания.

6. Медикаментозная терапия (в первую очередь комбинация иАПФ и ББ) способна предотвратить прогрессирование диссинхронии, гемодинамических нарушений и может быть рекомендована пациентам с ПБЛНПГ при отсутствии противопоказаний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вождаева, З.И. Электромеханические и гемодинамические нарушения, связанные с блокадой левой ножки пучка Гиса у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / З.И. Вождаева, Д.В. Дупляков, Е.В. Сысуенкова Е.В., М.Е. Землянова, В.Л. Глухова, A.C. Лотина, С.М. Хохлунов//Артериальная гипертензия. -2011. -№ 3. - С. 264-268.

2. Дупляков, Д.В. Изменение локальной сократимости и гемодинамических параметров в ходе стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса / Д.В. Дупляков, З.И. Вождаева, Е.В. Сысуенкова, М.Е. Землянова, A.C. Лотина, C.B. Голева, Л.П. Светлакова, С.М. Хохлунов // Кардиология. - 2011. - № 4. - С. 47-54.

3. Вождаева, З.И. Возможности З-О-эхокардиографии в оценке внутрижелудочковой асинхронии у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и различной фракцией выброса / Д.В. Дупляков, М.Е. Землянова, Е.А. Суслина, И.В. Филиппова, С.И. Долганина, С.М. Хохлунов // Вестник аритмологии. - 2012. - № 70. - С. 63-67.

4. Кондратьева, И.В. Блокада левой ножки пучка Гиса: от анатомии до прогностического значения / И.В. Кондратьева, З.И. Вождаева, Д.В. Дупляков // Кардиология. - 2014. - № 2. - С. 63-69.

5. Дупляков, Д.В. Диагностика ишемии миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса / Д.В. Дупляков, C.B. Голева, Е.В. Сысуенкова, Л.П. Светлакова,

B.Л. Глухова, З.И. Вождаева // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. - 2006. - С. 129.

6. Землянова, М.Е. Оценка внутрижелудочковой асинхронии у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса с помощью 3D-3xoKT / М.Е. Землянова, З.И. Вождаева, И.В. Филиппова, Е.В. Сысуенкова, Е.А. Суслина, А.П. Семагин,

C.М. Хохлунов // Бюллетень НЦССХ им. АН Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. — 2009. — № 6. — С. 45.

7. Землянова, М.Е. Характер влияния блокады левой ножки пучка Гиса на внутрисердечную гемодинамику (данные 3D-3xoKT) / М.Е. Землянова, З.И. Вождаева, И.В. Филиппова, Е.В. Сысуенкова, Е.А. Суслина, А.П. Семагин, С.М. Хохлунов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. — 2009. — № 6. - С. 56.

8. Землянова, М.Е. Влияние блокады левой ножки пучка Гиса на развитие сердечной диссинхронии. М.Е. Землянова, З.И. Вождаева, И.В. Филиппова, Е.В. Сысуенкова, Е.А. Суслина, А.П. Семагин, Д.В. Дупляков, С.М. Хохлунов// Тезисы III съезда кардиологов ПФО. - Самара, 2010.-С.150.

9. Вождаева, З.И. Влияние ИАПФ и ß-блокаторов на степень прогрессирования асинхронии у пациентов с полной БЛНПГ / З.И. Вождаева, Е.В. Сысуенкова, М.Е. Землянова, Д.В. Дупляков, С.М. Хохлунов // Тезисы III съезда кардиологов ПФО - Самара, 2010. - С. 152.

10. Вождаева, З.И. Вклад блокады левой ножки пучка Гиса в развитие межжелудочковой диссинхронии у пациентов с ишемической болезнью сердца

/ З.И. Вождаева, Е.В. Сысуенкова, М.Е. Землянова, Д.В. Дупляков, С.М. Хохлунов //Тезисы III съезда кардиологов ПФО. - Самара, 2010. - С. 153.

11. Вождаева, З.И. Анализ влияния блокады левой ножки пучка Гиса на развитие межжелудочковой асинхронии у пациентов с ишемической болезнью сердца / З.И. Вождаева, Е.В. Сысуенкова, М.Е. Землянова, Д.В. Дупляков, С.М. Хохлунов // Вестник аритмологии. - 2010. - А: 68.

12. Землянова, М.Е. Вклад блокады левой ножки пучка Гиса в развитие сердечной асинхронии / М.Е. Землянова, З.И. Вождаева, Филиппова, Е.В. Сысуенкова, Е.А. Суслина, А.П. Семагин, С.М. Хохлунов // Вестник аритмологии. - 2010. - А: 68.

13. Вождаева, З.И. Влияние медикаментозной терапии на степень прогрессирования асинхронии у пациентов с ПБЛНПГ / З.И. Вождаева, Е.В. Сысуенкова, М.Е. Землянова, Д.В. Дупляков, С.М. Хохлунов // Вестник аритмологии. - 2010. - А: 68.

14. Землянова, М.Е. Оценка внутрижелудочковой асинхронии у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса с помощью ЗО-эхоКГ / М.Е. Землянова, З.И. Вождаева, И.В. Филиппова, Е.В. Сысуенкова, Е.А. Суслина, А.П. Семагин, С.М. Хохлунов // Вестник аритмологии. - 2010. - А: 68.

15. Vozhdaeva, Z. Can we rely on ECG in patients with suspected acute myocardial infarction and presumably new-onset left bundle-brunch block / A. Lotina, D. Duplyakov, S. Khokhlunov // Folia Cardiol. - 2011. - Vol.6 (Suppl. A), P. 17.

16. Zemlyanova, M. Dyssynchrony of the LV Associated with Left Bundle Branch Block in Hypertension vs. CAD / M. Zemlyanova M., Z. Vozhdaeva, E. Suslina, I. Philippova, D. Duplyakov, S. Khokhlunov // Сателлитный симпозиум 22 конгресса (Лондон) Европейского общества по артериальной гипертензии (ESH) «Резистентная гипертензия». -2012. - Р. 65.

17. Lotina, A. Is it possible to predict myocardial infarction in the presence of LBBB? /А. Lotina, D. Duplyakov, Z. Vozhdaeva, S. Khokhlunov // World Cardiology Congress 2012, Dubai. Circulation. - 2012. - Vol. 125. - P. 776.

18. Zemlyanova, M. Left Bundle Branch Block and the Development of Mechanical Dyssynchrony - 3D Echo Data / M. Zemlyanova, E. Suslina, I. Philippova, Z. Vozhdaeva, A. Semagin, J. Tracht, D. Duplyakov, S. Khokhlunov // World Cardiology Congress 2012, Dubai. Circulation. - 2012. - Vol. 125. - P. 757.

1. Программа для ЭВМ «Программа прогнозирования риска прогрессирования электрической диссинхронии у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса». -№ 2014615211 от 2.06.2014. З.И. Вождаева, Д.В. Дупляков, А.О. Рубаненко, М.В. Комарова.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А кровоток во время систолы предсердий

АВ-дис. атриовентрикулярная диссинхрония

АГ артериальная гипертензия

АКШ аорто-коронарное шунтирование

ББ бета-адреноблокаторы

ВЖ-дис. внутрижелудочковая диссинхрония

ВИР время изоволюмического расслабления

глж гипертрофия левого желудочка

дп двойное произведение

ДТе время замедления кровотока раннего диастолического

наполнения

Е кровоток раннего диастолического наполнения ЛЖ

иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИНЛС индекс нарушения локальной сократимости

КАГ коронароангиография

КДО конечно-диастолический объем

кмп кардиомиопатия

ксо конечно-систолический объем

ЛЖ левый желудочек

МЕТ метаболические эквиваленты

МЖ-дис. межжелудочковая диссинхрония

МЖП межжелудочковая перегородка

МР митральная регургитация

МРТ магнитно-резонансная томография

ПБЛНПГ полная блокада левой ножки пучка Гиса

ссз сердечно-сосудистые заболевания

СРТ сердечная ресинхронизирующая терапия

СЭхоКГ стресс-эхокардиография

тдг тканевая допплерография

тмк трансмитральный кровоток

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

чсс частота сердечных сокращений

ЧТКА чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭхоКГ эхокардиография

ве^Б стандартное отклонение времени систолического сокращения

между любыми выбранными сегментами

ТШ5У стандартное отклонение времени систолического сокращения

между сегментами левого желудочка

Подписано в печать 02.10.2014. Формат 60x84/16. Печать оперативная. Усл. п. л. 1,51. Тираж 150 экз. Заказ № 10-27-14.

Издательство Тольятганского государственного университета 445667, г. Тольятти, ул. Белорусская, 14