Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-ультразвуковая характеристика ближайших и отдаленных эффектов ресинхронизирующей терапии в лечении сердечной недостаточности

На правах рукописи

МИТРОФАНОВА Светлана Анатольевна

КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ ЭФФЕКТОВ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 — кардиология 14.00.19— лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 2008

Томск —

2008

003445736

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Краевом клиническом кардиоцентре Краевой клинической больницы № 1 им. проф. С. И. Сергеева

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Антонченко Игорь Викторович, Соколов

Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Мордовии Виктор Федорович, Семенов

Станислав Евгеньевич

Ведущая организация Федеральный центр крови и эндокринологии им В А Алмазова Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится « /6 » сентября 2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001 036 01 при ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634012, г Томск, ул Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г Томск

Автореферат разослан « И » августа 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

Введение

Клинический синдром сердечной недостаточности — это конечный путь бесчисленного множества болезней, поражающих сердце (Jessup М, Brozena S , 2003) Россия находится на 2-м месте в мире по уровню сердечно-сосудистых заболеваний, 16,2 млн человек болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями и каждый год население страны убывает на 800 тыс человек (Даниелян М 0 , 2001) Огромное распространение получила хроническая сердечная недостаточность (СН) В мире насчитывается 22 млн больных СН и ежегодно еще 2 млн больных вступают в этот «клуб» В США насчитывают более 5 млн больных с СН, в Европе — 6,5 млн Ежегодно пополняют эту популяцию 450 тыс и 580 тыс пациентов соответственно (Лебедев Д С И др , 2005) Частота СН в России достигает 5,6-6,0% в неорганизованной популяции Причем в различных возрастных группах она составляет от 0,02% до 13-14% (Беленков Ю Н, 2003)

Медикаментозная терапия, к сожалению, не всегда оправдывает надежды в этой сложной группе пациентов, а хирургические методы лечения (кардиомиопластика, имплантация искусственного желудочка, трансплантация сердца и др) не нашли широкого применения по причине недостаточной эффективности, наличию ряда осложнений, либо невозможности охвата большого круга пациентов

В рамках изучения патофизиологических механизмов развития СН было выявлено отрицательное действие нарушения желудочковой проводимости на формирование насосной и сократительной дисфункции миокарда практически при всех сердечно-сосудистых заболеваниях, клиническую нестабильность и повышение риска смерти у пациентов с СН

Одним из новых перспективных способов лечения СН является метод сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) путем бивентрикулярной электрической стимуляции

В настоящее время рекомендуемыми показаниями к СРТ представляются ФВ ЛЖ <35%, увеличение размеров обоих желудочков (конеч-но-диастолический размер ЛЖ >55мм), блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с QRS >130 мс и/или механическая диссоциация желудочков по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), постоянная оптимальная, но неэффективная медикаментозная терапия >1 месяца, функциональный класс СН (по NYHA) III-IV (MIRACLE, MUSTIC,CARE-HF,COMPANION, Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по лечению хронической сердечной недостаточности, 2006 г)

Ресинхронизация камер сердца показала свою эффективность в 60-70% случаев Процент эффективности может быть увеличен при правильной оценке критериев механической диссинхронии и оптимизации внутри- и межкамерного проведения

Из всех предложенных на сегодняшний день исследований ЭхоКГ кажется более оптимальным методом, чтобы правильно идентифицировать подходящих кандидатов на СРТ и уменьшить количество клинических «не-респондентов».

Диагностический поиск породил многообразие методов ЭхоКГ оценки эффективности СРТ

В большинстве исследований данные подходы доказали свою эффективность и получили «право на жизнь» Однако, несмотря на многочисленные зарубежные данные и данные многоцентровых рандомизированных исследований, все еще нет «золотого стандарта» для оценки эффективности СРТ Совокупная оценка уже предложенных и поиск новых наиболее показательных критериев продолжается

Таким образом, несмотря на существенный прогресс в лекарственной терапии, разработка и внедрение новых методов лечения СН, а также оценка их эффективности остается важной задачей в решении проблемы лечения СН

Цель исследования

Изучить непосредственные и отдаленные эффекты бивентрикулярной стимуляции на течение сердечной недостаточности и состояние внутри-сердечной гемодинамики Провести сравнительную оценку клинических и эхокардиографических данных, используемых при отборе больных на СРТ

Задачи исследования

1 Оценить диагностическое значение различных инструментальных показателей, характеризующих сердечную диссинхронию у больных сердечной недостаточностью до и на фоне проведения сердечной ресинхро-низирующей терапии

2 У больных сердечной недостаточностью с наличием межкамерной и внутрикамерной диссинхронии изучить влияние сердечной ресинхронизи-рующей терапии на состояние внутрисердечной гемодинамики

3 Изучить влияние ресинхронизирующей терапии на состояние систолической и диастолической функции левого желудочка и физическую толерантность больных сердечной недостаточностью в различные сроки от момента имплантации стимулятора

4 Оценить влияние предсердной и левожелудочковой стимуляции при проведении ресинхронизирующей терапии на параметры асинхронии миокарда и нарушение сердечного ритма в отдаленный период наблюдения.

5 Определить и предложить к практическому использованию наиболее простые и информативные ультразвуковые показатели для динамической оценки внутрисердечной гемодинамики и диссинхронии при девайсной терапии сердечной недостаточности

Научная новизна

Впервые представлены результаты сравнительной оценки наиболее широко применяемых клинических и эхокардиографических данных как предикторов эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии Показано, что максимальную информативность в оценке желудочковой диссинхронии имеет межжелудочковая асинхронность, оцененная в режиме тканевой допплерографии, достаточно информативным оказалось определение внутрижелудочковой диссинхронии в режиме тканевой допплерографии и межжелудочковой асинхронности трансаортального и транспульмонального потоков Наименее информативными показателями в общей группе пациентов являются ширина (^ЕЕ-комплекса поверхностной электрокардиограммы и задне-септальная внутрижелудочковая диссинхрония, определенная с использованием М-режимной эхокарди-ографии. На достаточном клиническом материале показана клиническая и гемодинамическая эффективность метода в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения

Практическая значимость

Результаты исследования показали, что степень выраженности сердечной диссинхронии должна оцениваться с учетом генеза насосной недостаточности Выявлена определенная информативность показателя задержки движения задней стенки миокарда левого желудочка относительно межжелудочковой перегородки в М-режиме эхокардиографии при кардиомиопа-тии неишемического генеза Создан диагностический алгоритм оценки желудочковой диссинхронии, что позволит оптимизировать сроки и объем проводимого эхокардиографическош исследования Уточнены эффекты влияния трехкамерной стимуляции на нарушение сердечного ритма, что позволило выявить наиболее оптимальный режим стимуляции и определить необходимость применения СРТ-Д-устройств

Положения, выносимые на защиту

1 Систолическая функция левого желудочка на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии улучшается уже в раннем послеоперационном периоде и сохраняется в течение не менее 12 месяцу, а наполнение левого желудочка — только к б месяцу терапии с последующей стабилизацией

2. Уменьшение размеров сердца происходит уже на ранних сроках

проведения сердечной ресинхронизирующей терапии и продолжается не менее года

3 На фоне бивентрикулярной стимуляции увеличивается риск развития фибрилляции предсердий и патологической желудочковой активности

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую работу ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г Томск, Краевого Клинического кардиологического центра на базе ГУЗ «Краевой клинической больницы № 1» им проф С И Сергеева, г Хабаровск, ГУЗ «Краевой клинической больницы № 2», г Хабаровск, МУЗ «Городской больницы № 3» им проф С. К Нечепаева, г Хабаровск

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ Основные положения диссертации доложены на Международных, Всероссийских и региональных съездах, конгрессах и конференциях VII Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2006 г), Первом и Втором Всероссийских съездах аритмологов (Москва, 2005 г, 2007 г), Региональном Съезде «Человек и лекарство» (Владивосток, 2005 г), Научно-практической кардиологической конференции (Хабаровск, 2007 г), 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 г), VI Региональной научно-практической конференции с международным участием (Томск, 2008 г)

Диссертация выполнена в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, а также в Краевом кардиологическом центре на базе ККБ№1 им проф С И Сергеева с участием врачей и научных сотрудников отделений функциональной и лучевой диагностики, ОРХМДиЛ, кардиохирургичес-кого и кардиотерапевтического отделений

Автор выражает признательность научным руководителям И В Ан-тонченко, А А Соколову, сотрудникам отделений Нарушений ритма сердца, Рентгенодиагностики и Функциональных методов исследования ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, ОРХМДиЛ и отделения функциональной и лучевой диагностики ККБ№1 им проф С И Сергеева за содействие в проведении исследований и методическую помощь в работе. Особую благодарность автор выражает д м н, профессору Глазун Л О. за неоценимую помощь в научном поиске

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 151 листе машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (литературного обзора, материала и методов, результатов, обсуждения), выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включившего 201 литературный источник (33 отечественных и 168 зарубежных), иллюстрирована 17 рисунками и 10 таблицами

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клиниках ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМИ и Краевой клинической больницы № 1 им проф С И Сергеева, г Хабаровск, в период с 2003 г по 2007 г при определении показаний к проведению СРТ было обследовано 143 пациента Шестидесяти трем пациентам было имплантировано устройство СРТ (СРТ-Д) Всего системы СРТ-Д были установлены 14 пациентам с зафиксированными по данным Холтеровского мониторирования эпизодами желудочковой тахикардии.

У 61 из 63 пациентов с установленными бивентрикулярными стимуляторами были отслежены долговременные эффекты многокамерной стимуляции на патологическую электрическую активность миокарда по данным ЭКГ, Холтеровского мониторирования и памяти СРТ-устройства (в динамике) В связи с невозможностью регулярного динамического наблюдения из 63 пациентов непосредственные и отдаленные результаты эффективности СРТ были проанализированы у 26 пациентов Два пациента (3,2%) из 63 оказались «нереспондентами» и не имели положительного эффекта от проведения СРТ

Диагнозы были верифицированы с помощью комплекса исследований, включающих в себя клиническую характеристику, электрокардиографию, Холтеровское мониторирование, функциональные нагрузочные пробы (ве-лоэргометрию, чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий), ЭхоКГ, коронаровентрикулографию

Клинически больные (26 пациентов) оценивались на основании результатов теста 6-минутной ходьбы, оценки средней частоты ритма, уровня артериального давления, оценки ФК СН исходно (см таблицу 1), в течение первого месяца и через 6,12,18 месяцев после операции Контроль и программирование имплантируемого устройства выполняли через 1-7 дней, 3-4 месяца. Далее наблюдали больных спустя 6 месяцев, 12-18 месяцев или по мере необходимости Результаты эффективности СРТ оценивали спустя 5-7 дней после имплантации и к 12-му месяцу стимуляции

Остальные 35 из 61 обследуемого пациента наблюдались по нарушениям ритма сердца «по мере поступления» (данные считывались из памяти СРТ-устройства)

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов

Характеристика пациентов / Пациенты, включенные в исследование Пациенты с системой СРТ (СРТ-Д)

п 26 61

Возраст, лет 54±10,5 60,2+14,7

Женщины Мужчины 9 17 18 43

ИБС Ишемическая КМП 12 (46,2%) 14 (53,8%) 27 (44,26%) 34 (55,74%)

IIIФК СН (по ОТНА) IV ФК СН (по 1ЧУНА) 17 (65,4%) 9 (34,6%) 41 (67,2%) 20 (32,8%)

Систолическое артериальное давление, мм рт ст 116,7±13Д 118,4±17,2

Гидроторакс Гидроперикард Периферические отеки Анасарка 11 8 17 1 23 12 54 2

Синусовый ритм ФП 18(69,3%) 8 (30,7%) 44(72,1%) 17 (27,9%)

Тест 6-минутной ходьбы, м 301,11+47,58 309,4±48,7

Установка СРТ-Д 8 14

ПБЛНПГ 21 53

РЧА АБС 7 17

Площадь поверхности тела 1,88+0,16 1,9±0,21

Ширина СЖЭ, мс 169,8+33,48 160,4±36,32

Р<3-интервал, мс 183±30,3 178,6+28,5

Неэффективность или недостаточная эффективность ОМТ 26 (100%) 61 (100%)

Примечание ИБС — ишемическая болезнь сердца, РЧА ABC — радиочастотная абляция АУ-соединения, КМП — кардиомиопатия, ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия

Критериями исключения из исследования были

1 нестабильная стенокардия с изменениями БТ и Т на электрокардиограмме,

2 недавно перенесенный острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения (< 6 месяцев),

3 наличие гемодинамически значимых стенозов и окклюзий, многососудистого поражения коронарных артерий без эффективной реваскуля-ризации миокарда,

4 ФКСНЫЦпоОТНА),

5 эффективный ударный объем (УОэф по VTI Ао) = 50-100 мл — при отсутствии митральной регургитации, либо митральная регургитация I ст,

6 пациенты с тяжелой соматической патологией, прогностическая продолжительность жизни которых не превышала 1 год,

7 наличие тяжелого психического заболевания

Исследования выполнялись на базе отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, руководитель профессор, д м н С В Попов, и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, руководитель профессор, д м н А А Соколов, ГУ НИИ кардиологии СО РАМН, а также кардиохирургического отделения КККЦ ККБ №1, руководитель кмн В Ю Бондарь, и отделения функциональной и лучевой диагностики, руководитель профессор, д м н Л О Глазун, Краевая клиническая больница №1, г Хабаровск

Всем больным выполняли Холтеровское мониторирование для выявления желудочковых тахиаритмий на аппаратах MEMOPORT 4000 фирмы Marquette-Hellige и Zymed (США) Чреспищеводная электростимуляция предсердий проводилась с помощью лечебно-диагностического комплекса «Элкарт-ЧПС» (МПК «Элекропульс», Россия) Для оценки гемодинами-ческих параметров использовались ультразвуковые диагностические системы «128 ХР/10» и «SEQUOIA» фирмы Acusón (США), «EnVisorC HD» фирмы Philips (Голландия)

ЭхоКГ-исследование проводилось согласно рекомендациям ASE Измерялись размеры камер сердца, оценивались систолическая и диастоли-ческая функции ЛЖ

— фракция выброса (ФВ) ЛЖ — отражает сократимость ЛЖ,

— dP/dTmax, ударный объем (УО) и минутный объем кровообращения (МОК), УОэф — насосную функцию,

— время заполнения ЛЖ (ВЗ ЛЖ), нормированное ВЗ ЛЖ, степень митральной регургитации — диастолическую функцию,

— конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО), конечно-систолический объем ЛЖ(КСО)

Дополнительно оценивались показатели внутрикамерной и межкамерной диссинхронии миокарда

— задне-септальная (внутрижелудочковая) задержка проведения в М-режиме (ВЖЗ),

— периоды предызгнания (пресистолические интервалы) трансаортального и транспульмонального потоков, межжелудочковая потоковая задержка проведения (МЖЗ) в импульсно-волновой допплерографии потоков,

— внутрижелудочковая механическая задержка проведения (ВЖМЗ), межжелудочковая механическая задержка проведения (МЖМЗ) методом тканевой допплерографии миокарда (ТД)

Стимуляция сердца в обеих группах проводилась в режиме DDDRBiV

У обследованных нами пациентов применялись два варианта работы кардиостимулятора в режиме DDDRBiV 1 Восприятие предсердных сигналов, стимуляция желудочков (Р-синхронизированная стимуляция) 2 Стимуляция предсердий, стимуляция желудочков (секвенциальная стимуляция)

I вариант работы стимулятора в дальнейшем обозначался как режим VDD (режим фактической детекции предсердий), а II вариант — DDD режим (режим стимуляции предсердий по требованию)

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA for WINDOWS» фирмы StatSoft Inc версия 5,0 Данные представлены как М±т Для оценки межгрупповых различий показателей в различные сроки исследования в соответствии с правилами вариационной статистики применяли t-критерий Стьюдента (с уровнем статистической значимости 5%) для парных и непарных величин, а также критерий %2 для оценки статистической значимости непараметрических (порядковых) величин, многофакторного дисперсионного анализа Оценку взаимосвязи показателей проводили с помощью корреляционного анализа для параметрических и непараметрических величин, используя коэффициент Пирсона Показателем статистической значимости служило р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В первый месяц проведения СРТ в группе обследуемых нами пациентов с признаками внутри- и межкамерной диссинхронии произошло значимое увеличение ФВ ЛЖ на 22% от исходных показателей, уменьшение КДО ЛЖ на 48 мл (16,5%), КСО ЛЖ на 52 мл (23%), толерантность к физической нагрузке повысилась на 25,3%, а ФК СН снизился на 28,6%

Продолжение СРТ до 12 месяцев привело к дальнейшей регрессии камер сердца (КДО ЛЖ на 57 мл (20%), КСО ЛЖ на 60 мл (30%), размеров левого предсердия на 5 мм (10%)), повышению ФВ ЛЖ на 33%, увеличению толерантности к физической нагрузке на 30% и снижению ФК СН на 37,4%

Оценка динамики объемов (выраженности дилатации) ЛЖ в нашем исследовании показала, что, хотя и произошло достоверное уменьшение КДО ЛЖ и КСО ЛЖ на всех этапах исследования, динамика КСО ЛЖ оказалась более выраженной в сравнении с динамикой КДО ЛЖ Конечный систолический объем ЛЖ уменьшился на 29,7% (р=0,005) в отдаленный период наблюдения, в то время как уменьшение КДО ЛЖ в те же сроки составило 19,6% (р=0,03)

При анализе динамики митральной регургитации как самостоятельного показателя прослеживалось снижение степени митральной регургитации с 2,58±0,88 до 2±0,81 после начала СРТ (р=0,002) и до 1,8±0,7 (р=0,0003) к 12 месяцу наблюдения, что составило 70% от исходных данных

На фоне проведения СРТ к 12 месяцу наблюдения выявилось умень-

шение нагрузки на левое предсердие в виде значимого сокращения его размеров (р=0,042) Вследствие чего показатель в совокупности с динамикой КДО ЛЖ и КСО ЛЖ, по нашему мнению, допустимо использовать для определения эффективности влияния СРТ на обратное развитие (редукцию) процессов дилатации камер сердца в отдаленные сроки наблюдения

Таким образом, при наличии исходной межкамерной и внутрикамер-ной диссинхронии значимое уменьшение размеров сердца (КДО ЛЖ на 16,5%, КСО ЛЖ на 23%) уже в первый месяц проведения ресинхронизи-рующей терапии продолжается и в отдаленный период СРТ (КДО ЛЖ на 20%, КСО ЛЖ на 30%, размер левого предсердия на 10%)

При оценке диагностической значимости внутрисердечной асинх-ронности у больных СН на фоне проведения СРТ, мы выявили отчетливое уменьшение показателей межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии, измеренных различными методами ЭхоКГ (традиционная допплеркардиография, ТД), в ранние сроки после операции (р<0,05) Однако в отдаленный период наблюдения положительная тенденция хоть и сохраняется в сравнении с исходными данными, но значимые различия (р=0,026) прослеживаются лишь у показателя межжелудочковой механической задержки, измеренной в режиме тканевого допплеровского исследования миокарда (МЖМЗ)

Проведенный дополнительно в нашем исследовании дискриминант-ный анализ максимального гемодинамического и клинико- функционального ответа на СРТ показал, что при ширине рЫБ-комплекса >168 мс, внутрижелудочковой механической диссинхронии >72 мс, межжелудочковой потоковой диссинхронии >61 мс и более выраженном ответе на СРТ особую значимость приобретает механическая межжелудочковая диссинх-рония, значение которой >78,5 мс может явиться дополнительным показанием для проведения ресинхронизирующей терапии

Таким образом, при вышеперечисленных значениях внутри- и межжелудочковой диссинхронии эффективность СРТ оказалась более оптимальной

Оценка критерия задне-септальной задержки проведения в нашем исследовании показала недостоверность полученных данных на протяжении всего периода наблюдения в сравнении с исходными значениями (р=0,323 в первый месяц, р=0,389 в срок до 1 года СРТ), хотя и прослеживалась общая тенденция к уменьшению этого показателя в среднем со 118,33±56,77 мс до 96,125±20,66 мс

Показатель ВЖЗ, по нашему мнению, не стоит считать достаточно информативным критерием эффективности СРТ в силу его нечастой выявляемое™ (встречаемость до 37%) в связи с топическим ограничением при определении внутрижелудочковой механической задержки сокращения лишь задними сегментами миокарда ЛЖ К тому же внутрижелудочковая диссинхрония, оцениваемая в М-режимной ЭхоКГ, не имела значимых корреляционных связей с объемно-функциональными параметрами ни до установки бивентрикулярного стимулятора, ни на фоне проведения СРТ

Но, если в общей группе обследуемых нами пациентов внутрижелу-дочковая диссинхрония не показала своей значимости, то в группе пациентов с кардиомиопатией неишемического генеза задне-септальная задержка проведения исходно составила 146,4±55,37 мс (>130 мс по РйгаНз) и значимо уменьшилась как в первый месяц наблюдения (96,83±34,13 мс; р=0,028), так и к концу 12 месяца исследования (99,5±6,5 мс; р=0,031).

Дополнительно проанализированная внутрижелудочковая диссинхрония в режиме ТД (ВЖМЗ) показала, что при кардиомиопатии неишемического генеза в 75% случаев (9 из 12) максимальная задержка движения в систолу наблюдалась в задней стенке миокарда ЛЖ, тогда как на другие стенки ЛЖ приходилось всего 2.5% (3 случая из 12). При ишемической кардиомиопатии 35,7% пациентов (5 из 14) имели максимальную задержку движения по задней стенке миокарда ЛЖ, а на долю максимальной задержки остальных стенок приходилось 64,3% (9 из 14).

Полученные данные позволили нам заключить следующее: увеличение механической задержки между сокращением базальных сегментов межжелудочковой перегородки и задней стенки не является значимым маркером диссинхронии у больных с ишемической кардиопатией, но может быть использовано в качестве одного из критериев диссинхронии левого желудочка при неишемическом генезе заболевания.

При сравнительной оценке данных клинико-инструментального обследования пациентов были выявлены значимые корреляционные связи в том числе и показателей сердечной диссинхронии с процессами внутри-сердечной гемодинамики. Полученные данные корреляционного анализа подтверждают важность оценки указанных показателей для отбора больных на СРТ (см. рис. 1).

МЖЗ у$. УП ШМЭ УЯ VII

\гп = 19.236 - .0697 • МЖ 3 VII = 19,503 • ,0Е56 • МЖ МЗ

Соггвййоп: г =-.5857 СоггеИНоп-' = - 4916

10 20 30 40 50 60 _70_80 0 Ю 20 30 40 60 _60_70

М«з | '<495% солГИепеа | №КМЗ | соп!йепсе ]

Рис.1. Корреляционная зависимость увеличения эффективного выброса крови в аорту (по УТ1 Ао) от уменьшения потоковой межжелудочковой диссинхронии (г^-0,50; р<0,05) и механической межжелудочковой диссинхронии (г^-0,59;р<0,05).

В исследовании мы оценивали влияние СРТ на систолическую и диа-столическую функции миокарда ЛЖ.

Наиболее существенная динамика наблюдалась у показателя «напряжение-время» (ёрМТтах), отражающего скорость нарастания давления в ЛЖ в начале систолы. Этот показатель положительно «отреагировал» уже в первые дни после имплантации бивентрикулярного устройства (р=0,0007). Для пациентов с СН Ш-1У по МУНА с1р/с1Ттах обычно составляет менее 700 мм рт.ст. В нашем исследовании данный показатель исходно составил в среднем 542± 134,07 мм рт.ст./с, что коррелировало с ФК СН и в других исследованиях (все наблюдаемые нами пациенты соответствовали Ш-1У ФК СН по ЫУНА). Увеличение <Зр/с1Ттах на 54% (с 542±134,07 мм рт.ст./с до 836,27±161,22 мм рт.ст./с при р=0,002) в отдаленные сроки наблюдения указывает на диагностическую значимость этого показателя в оценке влияния СРТ на систолическую функцию ЛЖ.

Наиболее значимое улучшение насосной функции ЛЖ на 20% по УТ1 Ао уже в раннем послеоперационном периоде регистрировалось после имплантации стимулятора (р=0,013) и не претерпевало значимых изменений в течение всего периода наблюдения, в то время как контрактильность ЛЖ в течение всего периода наблюдения прогрессивно увеличивалась с 30,23±5,16% до 36,68±8,31% (р=0,001) и достигла максимума (39,95±9,23%) к 12 месяцу СРТ (рис. 2), улучшившись в среднем на 33% (р=0,0003). Наличие максимального эффекта на насосную функцию ЛЖ уже в ранний период наблюдения, вероятно, было обусловлено коррекцией желудочковой диссинхронии в первый месяц стимуляции, что снизило объем митральной регургитации за счет устранения асинхронной работы папиллярных мышц (ранний эффект). Сохранение же эффекта и в последующие 12 месяцев стимуляции при отсутствии положительной динамики по показателям сердечной диссинхронии в отдаленный период исследования мы склонны объяснить тем же снижением регургитации уже на фоне уменьшения дилатации камер сердца и фиброзного кольца митрального клапана.

УТ1

исходно 7дней 12 мес

Рис. 2. Насосная и контрактильная функции левого желудочка у больных сердечной недостаточностью на фоне ресинхронизаг/гюнной терапии.

Наличие же более выраженного эффекта СРТ на сократимость ЛЖ к 12 месяцу наблюдения, вероятно, было обусловлено максимальным уменьшением объемов ЛЖ (КДО ЛЖ и КСО ЛЖ) именно к 12 месяцу СРТ в рамках проявления процессов обратного ремоделирования миокарда ЛЖ

Улучшение диастолической функции миокарда ЛЖ наблюдалось лишь к 12 месяцу СРТ, о чем свидетельствует увеличение ВЗ ЛЖ с 277,35±63,19 мс до 330,42±53,21 мс (на 19,1%, р=0,018) и нормированного ВЗ ЛЖ (на 12,7%, р=0,044) Улучшение диастолической функции ЛЖ, произошедшее лишь в отдаленный период наблюдения указывает на ее диагностическую ценность не в остром гемодинамическом ответе (вопреки ожиданиям), а при включении эффектов развития процессов обратного ремоделирования миокарда

В ходе исследования на фоне СРТ наблюдалось уменьшение выраженности большинства симптомов СН, прежде всего связанных с застоем жидкости в организме В общей сложности количество пациентов, принимающих диуретики, снизилось со 100% до 77% (20 из 26 человек), антагонисты альдостерона продолжали принимать 88,4% (23 пациента)

Всего ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты к рецепторам ангиотензина II получали 92,3% (24 из 26) пациентов, бета-адреноблокаторы — 77% (20 из 26) пациентов Проведение СРТ позволило на фоне прироста систолического артериального давления и детекции частоты ритма увеличить дозу бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в среднем в 2-3 раза и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в среднем в 1,5-2 раза Доза бета-адреноблокаторов была увеличена в 3 раза'у 8 (30,8%) пациентов и в 2 раза у 14 (53,8%) Дозу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента увеличили в 1,5 раза у 5 (19,2%) и в 2 раза у 6 (23%) пациентов Один пациент продолжал принимать антагонист к рецепторам ангиотензина II в исходной дозировке, одному пациенту антагонист к рецепторам ангиотензина II добавили к ингибитору ангиотензинпревращающего фермента

Расстояние, проходимое пациентами за 6 минут, составило от 220 до 370 метров (в среднем 301,11±47,58 метра), что определяло ФК СН как II-III и не вполне соответствовало оценке ФК по выраженности клинических проявлений СН на уровень физической нагрузки (ФК СН III-IV по NYHA) Уже в первые дни проведения СРТ наблюдалась тенденция к улучшению толерантности к физической нагрузке, что сопровождалось увеличением теста 6-минутной ходьбы до 377,37±45,34 метров (р=0,0005) К году показатели теста 6-минутной ходьбы несколько увеличились до 391,37±42,48 метров (р=0,0006) В дальнейшем рост толерантности к физической нагрузке прекращался (наблюдалось даже некоторое снижение его среднего показателя до 380,3±42,67 метров) При общем анализе толерантности к физической нагрузке отмечается выраженное улучшение в первые месяцы после начала СРТ и платообразное изменение кривой теста 6-минутной ходьбы в отдаленные сроки наблюдения (рис 3)

Рис. 3. Дистанция 6-минутной ходьбы, м

Таким образом, максимальное увеличение толерантности к физической нагрузке у пациентов СН на СРТ регистрировалось к 18 месяцу и составило 30% (р-0,0006) по отношению к исходному уровню.

Обобщение данных динамики систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ в ходе проведения бивентрикулярной стимуляции дало возможность утверждать: улучшение систолической функции ЛЖ происходит к 5-7 дню, а диастолической — лишь к концу 6-ого месяца, что соответствует увеличению толерантности к физической нагрузке.

Влияние стимуляции предсердий на эффективность сердечной ре-синхронизирующей терапии

Для оценки влияния трехкамерной стимуляции на нарушения сердечного ритма мы наблюдали группу пациентов на исходно синусовом ритме (п=44). В данной группе бивентрикулярная стимуляция у 3 (9,4%) больных из 32 человек на УБОЛ-режиме и у 9 (75%) из 12 на ОБВЯ-режиме характеризовалась возникновением пароксизмов ФП, которые проходили самостоятельно, при этом приводили к сокращению захвата стимуляцией желудочков до 85-90%. К тому же у двух пациентов на фоне ВВВИ-режи-ма стимуляции развилась хроническая форма ФП.

Частота встречаемости ФП у пациентов с выраженной СН до 40% (АСС/АНА, 2005) позволяет говорить о том, что СРТ в режиме преимущественной детекции предсердий, не снижая общую частоту уже выявленных пароксизмов ФП, предупреждает их появление, несмотря на высокий риск развития ФП у пациентов с Ш-1У ФК СН (9,4% вновь выявленных случаев на УВОКВ1У-режиме стимуляции против 40% без стимуляции). Режим же предсердной стимуляции ОБОЙДУ обладает проарит-могенным эффектом в отношении развития ФП (75% вновь выявленных случаев).

Таким образом, на фоне стимуляции предсердий при проведении СРТ

электрическая нестабильность миокарда (риск развития ФП) усиливается на 65,6%, в связи с чем стимуляция предсердий при СРТ должна быть минимальной

При анализе в целом группы пациентов на фоне СРТ (п=61) к 18 месяцу наблюдения патологическая желудочковая активность с пароксизмами ЖТ наблюдалась у 24 (39,3%) пациентов из 61 обследуемого Эти пароксизмы в совокупности с вновь выявленными пароксизмами ФП снижали количество стимулированных сокращений на 15-20% При этом известно, что оптимальная эффективность СРТ возможна только при достижении 100% бивентрикулярной стимуляции

На параметры сердечной диссинхронии и внутрисердечной гемодинамики СРТ показала неоднозначное влияние При уменьшении стимуляции желудочков на 15-20% положительный эффект СРТ сохранялся в виде снижения ФК СН на 37,4% (р=0,0001), редукции дилатации камер сердца (уменьшение КДО на 19,6%, р=0,03, уменьшение КСО на 29,5%, р=0,005, уменьшение размеров левого предсердия на 10%, р=0,042), и увеличении ФВ ЛЖ на 32% (р=0,0003), несмотря на умеренное нарастание желудочковой диссинхронии и потерю ее статистической значимости (р>0,05)

Выраженное повышение патологической желудочковой активности, наблюдавшееся в нашем исследовании в течение первого года СРТ, можно еще объяснить и тем обстоятельством, что хотя большинству пациентов в плановом порядке и было проведено Холтеровское мониторирование, наблюдение за пациентом длительное время до установки СРТ не представлялось возможным После установки стимулятора в связи с постоянным , мониторированием сердечного ритма, включенным в функции стимулятора, увеличилась вероятность диагностики ранее не установленных нарушений ритма сердца, в том числе и желудочковых экстрасистол Поэтому мы считаем, что истинный прирост патологической активности желудочков несколько ниже, но то, что он имеет место быть, является несомненным (увеличение зарегистрированных желудочковых экстрасистол до 98,3% и пробежек желудочковой тахикардии до 39,3%)

Таким образом, риск развития патологической желудочковой активности (желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии) на фоне СРТ у больных СН Ш-1У ФК повышается на 62,3%

В исследовании мы не рандомизировали пациентов на 2 группы для оценки летальности и поэтому не можем корректно судить о влиянии СРТ на продолжительность жизни больных Хотим все же отметить, что летальность за весь период наблюдения (до 18 месяцев) среди пациентов, получавших СРТ и СРТ-Д, составила 6,4% (4 пациента из 63 наблюдаемых)

Полученные нами данные повышения патологической желудочковой активности на фоне СРТ подтверждают экспериментальные и клинические свидетельства проаритмогенного потенциала стимуляции ЛЖ, что диктует необходимость обеспечения функции дефибрилляции при проведении СРТ

Выводы

1 Уменьшение размеров сердца (КДО ЛЖ на 16,5%, КСО ЛЖ на 23%) происходит в первый месяц проведения сердечной ресинхронизирующей терапии и продолжается в течение года (КДО ЛЖ на 20%, КСО ЛЖ на 30%, размер левого предсердия на 10%)

2 При выявленной методом тканевой допплерографии межжелудочковой диссинхронии, превышающей 78 мс, внутрижелудочковой диссинхронии более 72 мс и при разнице задержек трансартального и транспульмонального потоков более 61 мс эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии будет оптимальной

3 При проведении сердечной ресинхронизирующей терапии улучшение систолической функции левого желудочка происходит к 5-7 дню, а диастолической лишь к концу 6 месяца, что соответствует увеличению толерантности к физической нагрузке

4 При ресинхронизации сердца в трехкамерном режиме стимуляции риск развития фибрилляции предсердий увеличивается на 66%, а патологической желудочковой активности — на 62%

5 Увеличение механической задержки между сокращением базальных сегментов межжелудочковой перегородки и задней стенки не является значимым маркером диссинхронии у больных с ишемической кардиопатией, но может быть использовано в качестве одного из критериев асинхронии левого желудочка при неишемическом генезе заболевания

Практические рекомендации

I В выявлении желудочковой диссинхронии целесообразно придерживаться следующего диагностического алгоритма

1 Электрокардиографическая оценка ширины (^ЛБ >168 мс при наличии сердечной диссинхронии (обычно оценивается одновременно с клиническими данными)

2 Независимо от ширины СЖБ

2а У пациентов с неишемической кардиомиопатией — оценка задне-септальной задержки >146 мс + диссинхронии по разнице задержек трансаортального и транспульмонального потоков >61 мс,

26 У пациентов с ишемической кардиомиопатией — оценка диссинхронии только по разнице задержек трансаортального и транспульмонального потоков >61 мс

3 При отсутствии значимой диссинхронии независимо от генеза заболевания дополнительно оценить показатели внутрижелудочковой > 72 мс и межжелудочковой задержки по методу тканевой допплерографии >78 мс

II Для оценки желудочковой диссинхронии у больных с ишемичес-ким генезом кардиомиопатии следует использовать показатели межжелудочковой задержки разницы трансаортального и транспульмонального потоков и механической межжелуцочковой и внутрижелудочковой задержки,

у больных с неишемическим генезом — дополнительно оценивать внутри-желудочковую диссинхронию по задне-септальной задержке в М-режиме эхокардиографии

III В связи с риском развития фибрилляции предсердий предпочтительным режимом стимуляции при СРТ является режим детекции предсердий (VDD) Режим предсердной стимуляции (DDD) должен включаться по требованию при установке рефрактерного периода в два раза превышающего максимальный по предсердному каналу

IV Оптимальным решением предупреждения внезапной сердечной смерти у больных сердечной недостаточностью — кандидатов на ресинх-ронизирующую терапию является первичная имплантация СРТ-Д

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Первый опыт имплантации бивентрикулярных кардиостимуляторов [Текст] / В Ю Бондарь, В А Разумовский, С А Митрофанова, Б В Ковальский, Т Э Неаполитанская, А К Бабаев // Первый Всероссийский съезд аритмологов, Москва Анналы Аритмологии —2005 —№2 —С 101

2 Кардиоресинхронизирующая терапия в тактике ведения больных хронической сердечной недостаточностью [Текст] / В Ю Бондарь, В А Разумовский, С А Митрофанова, Б В Ковальский, ТЭ Неаполитанская//VII Международный славянский конгресс по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» Вестник аритмологии сб науч работ — СПб, 2006 —С 84

3 Клинический поиск предикторов эффективности КРТ [Текст] / В Ю Бондарь, В А Разумовский, С А Митрофанова, Л О Глазун, Б В Ковальский, ТЭ Неаполитанская // VII Международный славянский конгресс по элекгрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» Вестник аритмологии сб науч работ — СПб, 2006 — С 84

4 Кардиоресинхронизирующая терапия путь к лечению пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью [Текст] / В Ю Бондарь, С А Митрофанова, ТЭ Неаполитанская // Дальневосточный медицинский журнал — 2007 — № 2, — С 42-44

5 Клинические наблюдения эффективности сердечной ресинхронизации при высоком функциональном классе сердечной недостаточности [Текст] / В Ю Бондарь, В А Разумовский, С А Митрофанова, Б В Ковальский, ТЭ Неаполитанская // Дальневосточный медицинский журнал — 2007 — № 2 — С 44-46

6 Альтернативный способ имплантации левожелуцочкового электрода при кардиоресинхронизирующей терапии [Текст] / В Ю Бондарь, В А Разумовский, С А Митрофанова, Б В Ковальский, ТЭ Неаполитанская//Второй Всероссийский съезд аритмологов Анналы Аритмологии сб науч работ—Москва, 2007 — №3 —С 86

7 Значимость имплантации бивентрикулярных стимуляторов в достижении конечных точек при лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Текст] / В Ю Бондарь, И В Антонченхо, В А Разумовский, С А Митрофанова, Б В Ковальский, ТЭ Неаполитанская//Второй Всероссийский съезд аритмологов Анналы Аритмологии сб науч работ — Москва, 2007 — № 3 — С 93

8 Оценка эффективности бивентрикулярной электрокардиостимуляции [Текст] / В Ю Бондарь, С А Митрофанова, Т Э Неаполитанская // V Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине сб науч работ —Москва, 2007 —С 61

9 Сравнительная характеристика временных критериев эффективности кар-диоресинхронизирующей терапии [Текст] / В Ю Бондарь, С А Митрофанова, Л О Глазун, ТЭ Неаполитанская // V Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине сб науч работ — Москва, 2007 — С 61-62

10 Роль эхокардиографии в оценке эффективности бивентрикулярной электрокардиостимуляции [Текст] / В Ю Бондарь, С А Митрофанова, Л О Глазун, ТЭ Неаполитанская // Здравоохранение Дальнего Востока, приложение материалы конференции, посвященной 90-летию С И Сергеева сб науч работ — Хабаровск, 2007 — С 59

11 Особенности оценки эффективности кардиоресинхронизирующей терапии с помощью временных допплеркардиографических показателей [Текст] / В Ю Бондарь, С А Митрофанова, Л О Глазун, ТЭ Неаполитанская//Здравоохранение Дальнего Востока, приложение Материалы конференции, посвященной 90-летию С И Сергеева сб науч работ — Хабаровск, 2007 — С 60

12 Предикторы эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии [Текст] / С А Митрофанова, А А Соколов, И В Антонченко, В Ю Бондарь, ГМ Савенкова, С Н Криволапов, С В Попов // Вестник Аритмологии — 2007 — № 50 — С 16-20

13 Значимость метода ЭхоКГ в оценке эффективности и отборе пациентов на ресинхронизирующую терапию (СРТ) [Текст] / С А Митрофанова, А А Соколов, И В Антонченко, В Ю Бондарь // VI Региональная научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» сб науч работ — Томск, 2008 — С 47-48

14 Желудочковая диссинхрония при определении эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) [Текст] / С А Митрофанова, А А Соколов, И В Антонченко, В Ю Бондарь // VI Региональная научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» сб науч работ — Томск, 2008 — С 49

15 Влияние различных режимов стимуляции на электрическую стабильность миокарда предсердий на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) [Текст] / С А Митрофанова, И В Антонченко, А А Соколов, В Ю Бондарь // VI Региональная научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» сб науч работ — Томск, 2008 — С 50

16 Электрическая и механическая стабильность желудочков у больных сердечной недостаточностью при многокамерной (бивентрикулярной) стимуляции [Текст] / С А Митрофанова, И В Антонченко, А А Соколов, В Ю Бондарь // VI Региональная научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» сб науч работ — Томск,2008 —С 51

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

AV — атрио-вентрикулярный (-ая)

БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса

ВЖЗ — внутрижелудочковая задержка

ВЖМЗ — внутрижелудочковая механическая задержка

ВЗ ЛЖ — время заполнения левого желудочка

ЖТ — желудочковая тахикардия

МЖП — межжелудочковая перегородка

КДО ЛЖ— конечный диастолический объем левого желудочка

КСО ЛЖ— конечный систолический объем левого желудочка

МЖЗ — межжелудочковая задержка

МЖМЗ — межжелудочковая механическая задержка

ПЖ — правый желудочек

СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия

СРТ-Д — СРТ с функцией кардиоверсии-дефибрилляции

ТД — тканевое доплеровское исследование

УОэф — эффективный ударный объем

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФК СН — функциональный класс сердечной недостаточности

ФП — фибрилляция предсердий

ЭхоКГ — эхокардиографическое исследование

VTI Ао— velocity trace integral — интеграл суммы линейных скоростей трансаортального кровотока

Заказ 5151 Тираж 100 экз

Отпечатано в КГУП "Хабаровская краевая типография" 680038, г Хабаровск, ул Серышева, 31

Россия находится на втором месте в мире по уровню сердечнососудистых заболеваний, около 16,2 млн. человек страдает этой патологией, и каждый год население страны убывает на 800 тыс. человек [17]. Огромное распространение получила хроническая сердечная недостаточность (СН). В мире насчитывается 22 млн. больных СН, ещё 2 млн. составляет ежегодный прирост заболеваемости [4,17,97]. В Европе эта цифра достигает 6,5 млн. человек при ежегодной заболеваемости 580 тыс. случаев и ежегодной смертности - 300 тыс. случаев [85]. В США общее число больных СН составляет 5 млн. человек при ежегодной заболеваемости в 550 тыс. случаев и ежегодной смертности более 57 тыс. случаев [17,26,102,119]. По мировой статистике это заболевание одинаково часто встречается у мужчин и у женщин в возрасте 50-80 лет [79,81,103,111,184].

В России в 2002 году было зарегистрировано 8,1 млн. человек с СН, из которых 3,4 млн. имели III-IV функциональный класс (ФК) заболевания [3]. По данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность СН I-IV ФК в Европейской части РФ составила 12,3% (мужчины - 9,86%, женщины - 14, 2%), III-IV ФК СН встречался в 2,3% случаев [26,23,31]. Среди пациентов, обращавшихся в лечебно-профилактические учреждения, СН выявлена в 36,8% случаев, мужчины составили 52%, женщины — 48%. Средний возраст больных с хронической СН составил 60,0 лет. Основное число больных приходится на возраст 41-60 лет (43,5%) и 61-80 лет (49,4%) [23,31,29]. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26-29%, то есть за один год в Российской Федерации умирает от 880 до 986 тыс. больных СН [11].

Существует 2 механизма смерти от СН: внезапная смерть или смерть от декомпенсированной застойной СН. В зависимости от тяжести СН преобладает тот или иной механизм. Смерть больных с тяжелой СН обусловлена преимущественно прогрессированием болезни [6,77], проградиентным снижением насосной функции, что ведет к гипоперфузии и летальному исходу.

Однолетняя выживаемость коррелирует с ФК СН. При II ФК - 9095%, III ФК - 80-90%, IV ФК - 50-70% [29].

Частота случаев смерти от прогрессирующей декомпенсации в срок от 12 до 21 месяца по материалам международного многоцентрового исследования MERIT-HF увеличивалась с ростом тяжести СН: с 12% при II ФК до 29% при III ФК и до 56% при IV ФК. Параллельно частота случаев смерти, определенной как «внезапная сердечная смерть», уменьшалась с 64% при умеренной СН (II ФК) до 33% при наиболее тяжелой (IV ФК). В других исследованиях показана прямая корреляция случаев внезапной сердечной смерти с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ): при ФВ более 50% она составила 1,4%, ФВ 41-50% - 2,8%, 31-40% - 5,1%, 0-30% -7,5% [7,15,89].

Медикаментозная терапия не всегда оправдывает надежды в этой сложной группе пациентов, а хирургические методы лечения (кардиомиопластика, имплантация искусственного желудочка, трансплантация сердца и др.) не нашли широкого применения по причине малой эффективности, наличию ряда осложнений, либо невозможности охвата большого круга пациентов.

Межжелудочковое взаимодействие и взаимовлияние, а также межжелудочковый асинхронизм ключевые моменты формирования насосной и сократительной дисфункции миокарда практически при всех сердечно-сосудистых заболеваниях. Понимание механизмов формирования и изменения межкамерных взаимодействий является важной задачей оценки процессов развития СН.

Лечение СН нацелено на снижение летальности (как от прогрессирующего ухудшения насосной функции сердца, так и от внезапной сердечной смерти), уменьшение числа госпитализаций, уменьшение выраженности симптоматики и повышение переносимости физической нагрузки.

У данного контингента больных насосная функция сердца может быть улучшена при помощи соответствующего метода стимуляции сердца. Это в свою очередь приведет к улучшению функционального статуса и самочувствия пациента [76]. Одним из новых перспективных способов лечения СН является метод сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) путем бивентрикулярной электрической стимуляции.

В настоящее время принятыми показаниями к СРТ являются: ФВ ЛЖ 35%, увеличение размеров обоих желудочков (конечно-диастолический размер ЛЖ 55мм), блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с QRS > 130 мс и/или механическая диссоциация желудочков по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), постоянная оптимальная, но неэффективная медикаментозная терапия > 1 месяца, функциональный класс СН (по NYHA) III-IV [38,46,63,80,169,201].

Ресинхронизация камер сердца показала свою эффективность в 60-70% случаев [8]. Процент эффективности может быть увеличен при правильной оценке критериев механической диссинхронии и оптимизации внутри- и межкамерного проведения.

Методами исследования сердечной диссинхронии являются: магнитно-резонансная томография, радионуклидное сцинтиграфическое исследование, поверхностное картирование электрических потенциалов, мультидетекторная компьютерная томография, ЭхоКГ-методики [28,42,58,65,66,240]. Современные исследователи в качестве диагностических методик предлагают использовать ЭхоКГ и ангиосцинтиграфию [9]. Эхокардиография кажется более оптимальным методом, чтобы правильно идентифицировать подходящих кандидатов на СРТ и уменьшить количество клинических «не-респондентов» [49].

Диагностический поиск породил многообразие методов ЭхоКГ оценки эффективности СРТ. Это М-режим ЭхоКГ (задержка систолического движения задней стенки ЛЖ по отношению к межжелудочковой перегородке (МЖП)); двухмерная ЭхоКГ (КДО, КСО, ФВ); импульсно-волновая допплерография (периоды предизгнания (пресистолический интервал) трансаортального и транспульмонального потоков, скорость увеличения давления в полости ЛЖ (dP/dT^), межжелудочковая механическая задержка проведения (МЖЗ), время заполнения ЛЖ (ВЗ ЛЖ), эффективный У О); методы ТД -внутрижелудочковая механическая задержка проведения (ВЖМЗ), межжелудочковая механическая задержка проведения (МЖМЗ), стандартное отклонение показателей электромеханической задержки (в 12 сегментах миокарда ЛЖ)); трехмерная эхокардиография (3D) [20].

В большинстве исследований вышеописанные подходы доказали свою эффективность и получили «право на жизнь». Однако, несмотря на данные многоцентровых рандомизированных исследований, все еще нет «золотого стандарта» для оценки эффективности СРТ. Совокупная оценка уже предложенных и поиск новых наиболее показательных критериев продолжается.

Таким образом, несмотря на существенный прогресс в лекарственной терапии, разработка и внедрение новых методов лечения СН, а также оценка их эффективности остается важной задачей в решении проблемы лечения СН [16].

Цсль исследования

Изучить непосредственные и отдаленные эффекты бивентрикулярной стимуляции на течение сердечной недостаточности и состояние внутрисердечной гемодинамики. Провести сравнительную оценку клинических и эхокардиографических данных, используемых при отборе больных на СРТ.

Задачи исследования

1. Оценить диагностическое значение различных инструментальных показателей, характеризующих сердечную диссинхронию у больных сердечной недостаточностью до и на фоне проведения сердечной ресинхронизирующей терапии.

2. У больных сердечной недостаточностью с наличием межкамерной и внутрикамерной диссинхронии изучить влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на состояние внутрисердечной гемодинамики.

3. Изучить влияние ресинхронизирующей терапии на состояние систолической и диастолической функции левого желудочка и физическую толерантность больных сердечной недостаточностью в различные сроки от момента имплантации стимулятора.

4. Оценить влияние предсердной и левожелудочковой стимуляции при проведении ресинхронизирующей терапии на параметры асинхронии миокарда и нарушение сердечного ритма в отдаленный период наблюдения.

5. Определить и предложить к практическому использованию наиболее простые и информативные ультразвуковые показатели для динамической оценки внутрисердечной гемодинамики и диссинхронии при девайсной терапии сердечной недостаточности.

Научная новизна

Впервые представлены результаты сравнительной оценки наиболее широко применяемых клинических и эхокардиографических данных как предикторов эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии. Показано, что максимальную информативность в оценке желудочковой диссинхронии имеет межжелудочковая асинхронность, оцененная в режиме тканевой допплерографии, достаточно информативным оказалось определение внутрижелудочковой диссинхронии в режиме тканевой допплерографии и межжелудочковой асинхронности трансаортального и транспульмонального потоков. Наименее информативными показателями в общей группе пациентов являются ширина QRS-комплекса поверхностной электрокардиограммы и задне-септальная внутрижелудочковая диссинхрония, определенная с использованием М-режимной эхокардиографии. На достаточном клиническом материале показана клиническая и гемодинамическая эффективность метода в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Практическая значимость

Результаты исследования показали, что степень выраженности сердечной диссинхронии должна оцениваться с учетом генеза насосной недостаточности. Выявлена определенная информативность показателя задержки движения задней стенки миокарда левого желудочка относительно межжелудочковой перегородки в М-режиме эхокардиографии при кардиомиопатии неишемического генеза. Создан диагностический алгоритм оценки желудочковой диссинхронии, что позволит оптимизировать сроки и объем проводимого эхокардиографического исследования. Уточнены эффекты влияния трехкамерной стимуляции на нарушение сердечного ритма, что позволило выявить наиболее оптимальный режим стимуляции и определить необходимость применения СРТ-Д-устройств.

Положения, выносимые на защиту

1. Систолическая функция левого желудочка на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии улучшается уже в раннем послеоперационном периоде и сохраняется в течение не менее 12 месяцу, а наполнение левого желудочка — только к 6 месяцу терапии с последующей стабилизацией.

2. Уменьшение размеров сердца происходит уже на ранних сроках проведения сердечной ресинхронизирующей терапии и продолжается не менее года.

3. На фоне бивентрикулярной стимуляции увеличивается риск развития фибрилляции предсердий и патологической желудочковой активности.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую работу ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН; г. Томск; Краевого Клинического кардиологического центра на базе ГУЗ «Краевой клинической больницы № 1» им. проф. С. И. Сергеева, г. Хабаровск; ГУЗ «Краевой клинической больницы № 2», г. Хабаровск; МУЗ «Городской больницы № 3» им. проф. С. К. Нечепаева, г. Хабаровск.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на Международных, Всероссийских и региональных съездах, конгрессах и конференциях: VII Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2006 г.); Первом и Втором Всероссийских съездах аритмологов (Москва, 2005, 2007 гг.); Региональном Съезде «Человек и лекарство» (Владивосток, 2005 г.); Научно-практической кардиологической конференции (Хабаровск, 2007 г.); 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 г.); VI Региональной научно-практической конференции с международным участием (Томск, 2008 г.).

Диссертация выполнена в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, а также в Краевом кардиологическом центре на базе ККБ№1 им. проф. С.И.Сергеева с участием врачей и научных сотрудников отделений функциональной и лучевой диагностики, ОРХМДиЛ, кардиохирургического и кардиотерапевтического отделений.

Автор выражает признательность научным руководителям профессору, д.м.н. И.В. Антонченко, профессору, д.м.н. А.А. Соколову, сотрудникам отделений нарушений ритма сердца, ультразвуковой и функциональной диагностики ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, ОРХМДиЛ и отделения функциональной и лучевой диагностики ККБ№1 им. проф. С.И. Сергеева за содействие в проведении исследований и методическую помощь в работе. Особую благодарность автор выражает д.м.н., профессору Глазун Л.О. за неоценимую помощь в научном поиске.

Выводы

1. Уменьшение размеров сердца (КДО ЛЖ на 16,5%, КСО ЛЖ на 23%) происходит в первый месяц проведения сердечной ресинхронизирующей терапии и продолжается в течение года (КДО ЛЖ на 20%, КСО ЛЖ на 30%, размера левого предсердия на 10%).

2. При выявленной методом тканевой допплерографии межжелудочковой диссинхронии, превышающей 78 мс, внутрижелудочковой диссинхронии более 72 мс и при разнице задержек трансартального и транспульмонального потоков более 61 мс эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии будет оптимальной.

3. При проведении сердечной ресинхронизирующей терапии улучшение систолической функции левого желудочка происходит к 5-7 дню, а диастолической лишь к концу 6 месяца, что соответствует увеличению толерантности к физической нагрузке.

4. При ресинхронизации сердца в трехкамерном режиме стимуляции риск развития фибрилляции предсердий увеличивается на 66%, а патологической желудочковой активности — на 62%.

5. Увеличение внутрижелудочковой задержки между сокращением базальных сегментов межжелудочковой перегородки и задней стенки не является значимым маркером диссинхронии у больных с ишемической кардиопатией, но может быть использовано в качестве одного из критериев асинхронии левого желудочка при неишемическом генезе заболевания.

Практические рекомендации.

I. В выявлении желудочковой диссинхронии целесообразно придерживаться следующего диагностического алгоритма:

1. Электрокардиографическая оценка ширины QRS >168 мс при наличии сердечной диссинхронии (обычно оценивается одновременно с клиническими данными).

2. Независимо от ширины QRS:

2а. У пациентов с неишемической кардиомиопатией - оценка задне-септальной задержки > 146 мс + диссинхронии по разнице задержек трансаортального и транспульмонального потоков > 61 мс, 26. У пациентов с ишемической кардиомиопатией - оценка диссинхронии только по разнице задержек трансаортального и транспульмонального потоков >61 мс.

3. При отсутствии значимой диссинхронии независимо от генеза заболевания дополнительно оценить показатели внутрижелудочковой > 72 мс и межжелудочковой задержки по методу тканевой допплерографии > 78 мс.

II. Для оценки желудочковой диссинхронии у больных с ишемическим генезом кардиомиопатии следует использовать показатели межжелудочковой задержки разницы трансаортального и транспульмонального потоков и механической межжелудочковой и внутрижелудочковой задержки, у больных с неишемическим генезом - дополнительно оценивать внутрижелудочковую диссинхронию по задне-септальной задержке в М-режиме эхокардиографии.

III. В связи с риском развития фибрилляции предсердий предпочтительным режимом стимуляции при СРТ является режим детекции предсердий (VDD). Режим предсердной стимуляции

DDD) должен включаться по требованию при установке рефрактерного периода в два раза превышающего максимальный по предсердному каналу.

IV. Оптимальным решением предупреждения внезапной сердечной смерти у больных сердечной недостаточностью - кандидатов на ресинхронизирующую терапию является первичная имплантация СРТ- устройства с функцией кардиоверсии-дефибрилляции.