Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Лечение больных с двухсторонним нефролитиазом дистанционной литотрипсией

г о

л

- о гг

СЕЛ 1997

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

УДК 616.62-003.7-085.837.3-036.8-07 На правах рукописи

ПАВЛОВ СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДВУХСТОРОННИМ НЕФРОЛИТИАЗОМ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ 14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г.Москва 1997 г.

Работа выполнена в НИИ урологии МЗ РФ и Спасо-Перовском госпитале Мира и Милосердия г.Москвы

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Э.К.Яненко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии Екатеринбургского Государственного медицинского Университета В.Н. Журавлев доктор медицинских наук, главный научный сотрудник НИИ урологии МЗ РФ Н.К.Минаков

Защита диссертации состоится

_1997 года в _часов на заседании

Диссертационного Совета _ при НИИ урологии МЗ РФ

(105425, г.Москва ул.З-я Парковая, д.51)

Ведущее учреждение - Московский обласной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института (105425, г.Москва ул.З-я Парковая, д.51)

Автореферат разослан "_"_ 1997

года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Т.С.Перепанова

Актуальность темы. Мочекаменная болезнь относится к числу распространенных заболеваний: заболеваемость в мире достигла 2-3%. В нашей стране около 9 млн. человек страдает уролитиазом, что соответствует 3,5%. В среднем по регионам России частота уролитиаза, среди всех урологических заболеваний, держится на высоких цифрах и состовляет 31,0 - 41,5% (Н.А.Лопаткин и соавт., 1992, 1994). 25 - 35% в структуре амбулаторных урологических заболеваний состовляют пациенты, страдающие мочекаменной болезнью (В.Е.Родоман, 1992). Мочекаменная болезнь широко распространена в странах Запада. В США ее диагностируют в течении жизни по крайней мере у 12% населения, что обусловлено изменением образа жизни и характера питания людей, ухудшением экологии и связанного с этим климата (Mandel et al„ 1989).

Двухсторонний нефролитиаз встречается от 16 до 25% случаев к общему числу всех больных нефролитиазом (М.Ф.Трапезникова и соавт., 1992; А.Ф.Даренков и соавт., 1992; Kumanov et al., 1992).

Лечение больных с двухсторонним нефролитиазом сопряжено с большими трудностями и при использовании традиционных оперативных методов лечения далеко не всегда завершается удачно.

С 80-х годов нашего столетия в лечении нефролитиаза широко используется метод дистанционной литотрипсии (ДЛТ). В связи с растущей популярностью ДЛТ и появлением новых поколений литотрипторов показания к применению данного метода постоянно расширяются.

В мировой литературе отводится большое внимание показаниям и противопоказаниям к применению ДЛТ при

-? -

дроблении одиночных и множественных камней в одной или единственной почке и в мочеточнике (В.Н.Степанов и соавт., 1994; Moon et Kim, 1993). Однако работ, посвященных лечению больных с различными формами билатерального нефролитиаза методом ДЛТ, очень мало. Требуют решения многие вопросы, связанные с лечением двухсторонней формы мочекаменной болезни методом ДЛТ.

Все вышеизложенное определяет актуальность и необходимость обоснования применения ДЛТ при лечении больных с двухсторонним нефролитиазом. Для этого необходимо выяснить показания и выработать последовательность применнения дистанционной литотрипсии при двухстороннем нефролитиазе. Определена цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель работы: определить возможность дистанционной литотрипсии при лечении больных с двухсторонним нефролитиазом.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить функциональное состояние почек, степень нарушения оттока мочи из почки, активность хронического пиелонефрита, определить размеры и локализацию конкремента, у больных с двухсторонним нефролитиазом для выработки показаний к дистанционной литотрипсии.

2. Распределить больных с двухсторонним нефролитиазом по группам в зависимости от клинического течения заболевания.

3. Разработать принципы выбора последовательности дистанционной литотрипсии при двухстороннем нефролитиазе.

4. Исследовать химический состав камней и их влияние на выработку оптимальных параметров литотрипсии.

5. Изучить осложнения, возникающие после ДЛТ и определить пути их профилактики.

6. Изучить отдаленные результаты лечения больных с двухсторонним нефролитиазом методом ДЛТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Проведен анализ лечения группы больных, страдающих двухсторонним нефролитиазом, которым проведена дистанционная литотрипсия в виде монотерапии. На основании проведенных исследований выработаны: показания к применению дистанционной литотрипсии, принципы пред- и послеоперационного ведения и реабилитации больных. Разработана классификация и принципы последовательности применения дистанционной литотрипсии, в зависимости от клинического течения двухстороннего нефролитиаза. Исследования химического состава камня, во многом, определяло оптимальную тактику проведения сеансов ДЛТ.

Анализ осложнений при лечении больных с двухсторонним нефролитиазом позволил определить пути повышения эффективности применения ДЛТ у данной категории больных. Изучены отдаленные результаты ДЛТ у больных двухсторонним нефролитиазом и показана целесообразность и в ряде случаев ее преимущество перед альтернативными методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Дистанционная литотрипсия в виде монотерапии является методом выбора в лечении больных с двухсторонним нефролитиазом. Разработана последовательность применения ДЛТ у больных двухсторонним нефролитиазом. Основные положения настоящей работы могут быть использованы в повседневной практике отделений дистанционной литотрипсии в лечении больных двухсторонним нефролитиазом в виде монотерапии, позволяя в ряде случаев избежать применения чрескожной пункционной нефролитолапаксии, контактной литотрипсии и оперативных вмешательств.

Определены пути профилактики и ликвидации возможных осложнений, возникающих после дистанционной литотрипсии при лечении больных с двухсторонним нефролитиазом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные положения проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделений дистанционной литотрипсии НИИ урологии МЗ РФ, Спасо-Перовского Госпиталя Мира и Милосердия (больница № 70), госпиталя ГУВД г.Москвы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Дистанционная литотрипсия в виде монотерапии является методом выбора в лечении больных с двухсторонним нефролитиазом.

2. Применение дистанционной литотрипсии в лечении больных с двухсторонним нефролитиазом определяется функциональным состоянием почек, размером конкремента, степенью нарушения оттока мочи из почки и активностью пиелонефрита.

3. Перед ДЛТ больным проводится адекватная антибактериальная, противовоспалительная, а также антиоксидантная и инфузионная терапия.

4. Разработанная форма распределения больных на группы, в зависимости от функционального состояния почек, размера и локализации конкрементов, способствует оптимальному выбору начала дистанционной литотрипсии у больных с двухсторонним нефролитиазом.

5. Исследование химического состава камней влияет на выбор оптимальных параметров литотрипсии.

6. Профилактика осложнений, возникающих после ДЛТ у больных с двухсторонним нефролитиазом зависит от снижения активности воспалительного процесса. По показаниям необходимо дренирование почки (установление "стеита", пункционной нефростомы) и разработка оптимальных параметров проведения ДЛТ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на:

- клинической конференции Спасо-Перовского госпиталя Мира и Милосердия (г.Москва, 1995 г.);

- заседании координационного совета НИИ урологии МЗ РФ (г.Москва, 1997 г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с анализом собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 22 рисунками. В списке использованной литературы приведены 222 источника, из которых 97 отечественных и 125 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ лечения 117 больных двухсторонним нефролитиазом методом ДЛТ. Женщин 62(53%), а мужчин -55(47%) в возрасте от 3 до 69 лет. Основная масса 93(79,5%) пациентов была в наиболее трудоспособном возрасте (20-60 лет), из них 98(83,8%) взрослых и 19(16,2%) детей (табл.1).

Таблица I

Распределение больных с двухстороишш нефролитиазом по полу, возрасту и характеру камней (п-117)

Пол.вид нефролитиаза Мужчины Женщины Итого:

Из них с Из них с Из них с

коралловидным нефролитиазом коралловидным нефролитиазом коралловидным нефролитиазом

Возраст Всего В % к Всего В % к Вето В % к Всего В % к Всего В «/.к Всего В'/.к

бальных с больных общему (абс.) общему больных обшему (абс.) обшему больных общему (абс.) общему

двухсторонн им нефролитна числу обследо числу обследов числу обследов числу обследо числу обследо числу обследов

зом а голах. ванных анных анных ванньгх ванных анных

3-10 9 7,7 5 4,3 3 2,6 - - 12 10.3 5 4,3

11-15 2 1,7 1 0,8 5 4,3 3 2,6 7 6,0 4 3,4

16-20 - - - - - - - - - -

21-30 3 2,6 - - 4 3,4 1 0,8 7 6,0 1 0,8

31-40 14 12,0 1 0,8 22 19,0 2 1,7 36 31,0 3 2,5

41-50 6 5,1 10 8,4 1 0,8 16 13,5 1 0,8

51-60 13 П,1 - 14 11,9 - - 27 23,0 - -

61-70 8 6,8 - - 4 3,4 1 0,8 12 10,2 1 0.8

Всего: 55 47,0 7 5,9 62 53,0 8 6,7 117 100,0 15 12,6

Всего было выполнено 393 сеанса ДЛТ, на отечественном литотрипторе "Урат-П", для разрушения 244 камней с обеих сторон.

Исследования, проводившиеся больным с двухсторонним нефролитиазом, выполнялись по единой методике. Полученные результаты фиксировались в специально разработанной нами карте, для последующей компьютерной обработки.

При выполнении работы использовались следующие методы исследования и методики:

1. Изучение анамнеза заболевания и особенности его течения (характер жалоб на интенсивность болей, отхождение камней, атаки пиелонефрита, операции по удалению мочевых камней, скорость роста камней, успешность ренее проводимой антибактериальной терапии), могут быть основополагающими в выборе стороны начала лечения. Длительность заболевания более 10 лет была у 67(57,3%) больных, у 50(42,7%) больных 2-3 года, рецидивирующий характер течения заболевания - у 25(21,4%) больных, из них 8(6,3%) ранее были оперированы по поводу МКБ.

2. Лабораторные исследования: общий анализ крови с определением гемосиндрома, определение времени кровотечения и свертываемости, протромбина, общий анализ мочи, анализ мочи по Земницкому и Нечипоренко, которые выполнялись по общепринятым методикам.

Исследование сыворотки крови на содержание креатинина и мочевины выполнялось на автоанализаторах "Спектрум" (фирма "Эббот" - США) и 8МА 12/60 ("Техникон" - США).

Исследование свертывающей системы крови включало определение содержания фибриногена, протромби нового индекса, тромбинового времени, активированного времени рекальцификации, активированного частичного

тромбопластического времени, фибринолитической активности.

Бактериологическое исследование мочи проводилось секторальным методом посева на кровяной агар петлей с определением количества микробных тел в 1 миллилитре. За истинную бактериурию принимали наличие более 10000 микробных тел в 1 мл мочи. Чуствительность к антибиотикам определялась методом дисков с учетом коеффициента: чем выше коеффициент, тем выше чуствительность данного возбудителя к антибиотику. Чуствительность к уросептикам определялась методом серийных разведений: 1 - чуствительные; 2 - слабо чуствительные; 3 - нечуствительные.

Химический состав мочевых камней производился сотрудниками биохимической лаборатории НИИ урологии МЗ РФ методом инфракрасного спектрометрического анализа ИК-спектрофотометром фирмы "Hitachi" (Япония).

3. Рентгенологические методы обследования больных являлись одним из основных и включали в себя: - обзорный снимок мочевых путей, который позволял выявить локализацию, размеры и количество конкрементов;

экскреторная урография, позволяющая уточнить локализацию камней, выявить функциональное состояние почек, конфигурации лоханочно-чашечной системы и проходимости верхних мочевых путей. Рентгенологические исследования производили в рентгенологическом отделении оснащенном комплексом "Siemens" (Германия).

4.Всем больным производилось ультразвуковое сканирование почек, позволяющие выявить не только наличие конкремента, но и структурные изменения почечной паренхимы, состояние лоханочно-чашечной системы, УЗИ-мониторинг мы проводили всем больным после ДЛТ. Ультразвуковые исследования почек выполнялись в режиме реального времени на аппарате "Sonolain Aloka" (Япония) с конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц.

5. Функциональное состояние каждой почки в отдельности являлось важным критерием в выборе стороны дробления. Радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия была выполнена 64(54,7%) больным, позволившая раздельно оценить функциональное состояние почек. Радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия была выполнена на гамма-камере (Дайна-камера ДС-4/15 компьютер США) по общепринятой методики с применением 131 J-гиппурана в объеме 1,0-2,0 мл. Обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM РС/АТ-386 с визуализацией почек в период всего исследования, построением ренограмм и определением скорости клубочковой фильтрации. Оценка функционального состояния почек осуществлялась по следующим критериям: васкуляризация почек (в процентном соотношении), время наступления секреции (Тшах), период полувыведения индикатора почками (Т1/2), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в каждой почке отдельно и суммарно.

6. Большие и коралловидные камни у больных с двухсторонним нефролитиазом, мы дробили фракционно по методике разработанной Н.К.Дзерановым (НИИ Урологии МЗ РФ).

-У/-

7. Применялась комплексная камнеизгонягощая тарапия, включающая: ЛФК, физиотерапевтические процедуры - по методике изгнания камней из верхних мочевых путей (с помощью синусоидальных модулированных токов низкой частоты и динамической амплипульсотерапии).

8. Произведена статистическая обработка полученных результатов, согласно требованиям ВАК, изложенным в методических рекомендациях, Р.Л.Ратнер (1989 г.).

Результаты исследования.

Боли в поясничной области разной интенсивности с одной или с обеих сторон были отмечены у всех 117 (100%) больных. Обострение хронического пиелонефрита в анамнезе имело место у 75(64%) больных. Отхождение конкрементов, сопровождающееся почечной коликой отмечалось у 17(14,5%) больных.

У 75 (64,1%) больных частым сопутствующим заболеванием был хронический пиелонефрит различной степени активности, который в 43 (36,8%) случаях являлся одной из причин снижения функции обеих почек. Помимо хронического пиелонефрита выявлены аномалии развития и расположения почек, что необходимо учитывать при выборе показаний к проведению ДЛТ (табл.2).

В результате обследования камни лоханок обеих почек выявлены у 39(33,33%) больных, камни чашечек в обеих почках - у 5(4,3%) пациентов, различное сочетание локализации конкрементов [лоханка-чашечка - . 32(27,6%); лоханка-мочеточник - 22(18,8%); чашечка-мочеточник - 4(3,4%)] встретилось в 58(49,6%) случаях. Коралловидные камни были диагностированы у 15(12,8%) больных. У 8 из них

Таблица 2.

Сопутствующие заболевания, выявленные у больных с двухсторонним нефролитиазом (п—117)

Сопутствующие заболевания Количество больных

абс. %

Не имели сопутствующих заболеваний 20 17,1

Хронический пиелонефрит 75 64Д

Кардиосклероз, атеросклероз 17 14,5

Блокада пучка Гнса 13 11,1

Артериальная гипертония 13 11,1

Я)всниая болезнь желудка или 12п. кишки 12 10,3

Ишемическая болезнь сердца 11 9,4

Вегето-сосудистая листания 11 9,4

Гастрит,колит 8 6,8

Сахарный диабет 5 4,3 .

Постинфарктный атеросклероз 3 2,6

Гипсрпаратиреоцдюм 1 0,8

коралловидные камни находились в обеих почках, у 7 больных - в одной из почек.

Для улучшения результатов ДЛТ всем больным проводилась предоперационная подготовка:

антибактериальная, противовоспалительная и инфузионная терапия. Перед сеансом ДЛТ для уточнения локализации камня выполнялось УЗИ и показаниях - обзорная урография.

У 87(74,4%) больных с двухсторонним нефролитиазом выявлено снижение функции одной или обеих почек, что служило основанием проводить терапию улучшающую функцию почек (инфузионная терапия, с применением трентала и курантила), а также - антиоксидантную терапию витамином Е. Освобождение от камней одной из почек позволяло проводить предоперационную подготовку к ДЛТ в контралатеральной почке.

По мере накопления и анализа клинического материала мы распределили больных на 5 групп, различных в зависимости от функционального состояния почек, локализации и размера конкрементов, степени нарушения оттока мочи из почек, что позволило выработать алгоритм лечения больных методом ДЛТ.

1-го ГРУППУ составили 21(17,9%) пациент, у которых размеры и расположение камней в обеих почках были примерно одинаковы, функция почек симметрична (нормальная или одинаково снижена). К этой группе отнесены 2 больных с коралловидными камнями.

В данной ситуации сторона, с которой будет начата дистанционная литотрипсия не имеет принципиального значения. Однако исключение могут составлять случаи, когда клиническое проявление болезни (боль, нарушение

уродинамики и т.п.), являются основополагающими в выборе стороны дробления.

При наличии нескольких камней в одной из почек суммарный размер которых равен размеру камн>. контралатеральной почки, мы начинали лечение со стороны, где находились несколько конкрементов. Целесообразность подобной тактики обусловлена возможностью миграции одного из них в случае если литотрипсия была бы проведена на контралатеральной стороне, где имелся одиночный, но большой по размеру камень.

Ко 2 ГРУППЕ отнесены 36(30,8%) больных, функция почек которых была симметрична, но размеры камней различны. В эту же группу вошли 3-ое больных с коралловидным камнем в одной из почек.

После проведенного анализа лечения методом ДЛТ этой группы больных мы пришли к выводу, что дистанционную литотрипсию целесообразно начинать со стороны, где расположен небольшой конкремент, требующей меньшего количества сеансов литотрипсии, т.к. раздробленные фрагменты камня, как правило, отходят быстрее.

В 3 ГРУППЕ находились 36(30,8%) больных, у которых функция почек была ассиметрична. В почке с более крупным по размеру камнем, как правило, отмечено более выраженное снижение функции почки. В данную группу вошли и 9 больных с коралловидным камнем в одной из почек, функция которой была более снижена.

В данной ситуации, как и прежде, мы начинали лечение методом дистанционной литотрипсии с почки, функция которой была более сохраненной.

В 4 ГРУППУ вошли 7(5,9%) больных с ассиметричной функцией почек, при этом меньший по размеру камень сопровождался более выраженным снижением функции почки (50-60%). ДЛТ мы начинали на стороне меньшего размера конкремента. Подобная тактика уменьшала риск послеоперационных осложнений, связанных с миграцией фрагментов камня в мочеточник и возможным развитием окклюзии с обеих сторон.

5 ГРУППА объединила 17(14,6%) больных с наличием окклюзии мочеточника конкрементом с одной стороны и с камнем в контралатералыюй почке. У одного больного в контралатеральной почке был диагностирован коралловидный камень.

В этой группе лечение целесообразно начинать с разрушения камня в мочеточнике.

Разделение больных с двухсторонним нефролитиазом на группы легло в основу определения тактики лечения у этой категории больных.

К лечению камня почки с противоположной стороны мы приступали после полного отхождения всех фрагментов разрушенного камня в мочеточнике. Эти сроки, как правило, составили от 7 дне:'» до 3 месяцев, а в среднем 19,5+2,1 (р<0,05) койко/дня. Этого времени было достаточно для полной эвакуации фрагментов разрушенного камня и на восстановление функции почки. Обострение хронического пиелонефрита, купировались на фоне проведенного консервативного лечения. В большинстве случаев после ДЛТ, при наличии мелких фрагментов (не более 0,4 см), больные выписывались из стационара и наблюдались амбулаторно.

Подобная тактика, во многом, снижает стоимость лечения этой категории больных.

ДЛТ на противоположной стороне мы провели 35(29,9%) больным не выписывая их из стационара. При этом средний койк/день больных, пролеченных за одну госпитализацию составил 23,2±0,9 (р<0,05), а за две госпитализации (82(70,1%) больных) - 17,9±1,2 (р<0,05). Несмотря на небольшие сроки (710 дней) после начала лечения методом ДЛТ, при возникновении обструкции с контралатеральной стороны мы продолжали лечение методом ДЛТ с обеих сторон и ни в одном случае не получили ухудшения функции почек. Это свидетельствует о свовременном проведении ДЛТ, правильном подборе методики проведения, с малой ее травматичностью.

117 больным для разрушения мочевых камней потребовалось 393 сеанса ДЛТ. В среднем на одного больного пришлось 3,4 сеанса ДЛТ. Конкременты, с которых начали лечение, как правило, дезинтегрировались после 1,2+0,3 сеансов ДЛТ; камни в конралатеральной почке требовали 2,2±0,4 сеанса.

На основании анализа проведенного лечения мы пришли к выводу, что при двухстороннем нефролитиазе ДЛТ можно проводить в виде монотерапии. Для профилактики острого обструктивного пиелонефрита, при показаниях, перед ДЛТ мы проводили катетеризацию мочеточника или прибегали к установке внутреннего стента. Пункционную нефростому перед ДЛТ устанавливали в случаях, когда функция почки была снижена до 40-60% и имелось значительное расширение ЧЛС у 2(1,71%) больных.

Опыт лечения больных показал, что наиболее благоприятные промежутки между сеансами литотрипсии

-/уГ-

составляют от 5 до 8 суток, с учетом регенерационной способности почечной ткани различных возрастных групп. При возникновении окклюзии мочеточника фрагментами раздробленного камня в 20(8,2%) случаях решение с проведении повторного сеанса ДЛТ принималось индивидуально, исходя из особенностей течения послеоперационного периода и в более'ранние сроки. При этих сеансах ДЛТ дополнительной травмы паренхиме почки, как правило, не наносилось, т.к. сеанс ДЛТ проводился по фрагментам камня, находящегося в мочеточнике и носил характер уретеролитотрипсии.

У 38(32,5%) больных с большими или коралловидными камнями в почках, литотрипсия производилась фракционно. Дробление начинали с чашечной части камня и в объеме не более 2,25 см "линейного размера". Остальная часть камня являлась естественным фильтром, т.к. между краем камня и стенкой лоханки могли пройти частицы не превышавшие 0,4 см в диаметре. Литотрипсию оставшихся крупных фрагментов камня продолжали, разрушая их со стороны чашечной системы почки. Такая методика литотрипсии способствовала отхождению раздробленного камня с минимальным риском возникновения обструктивных осложнений у всех больных.

Камни не превышаюшие 2,25 см "линейного размера" у 42(35,9%) больных нам удалось разрушить за один сеанс. Мы проводили ДЛТ камней при двухстороннем нефролитиазе поочередно, что позволило выработать тактику и выдерживать сроки лечения в зависимости от клинического течения. Одному больному с камнями 0,6 см в диаметре, Литотрипсия была выполнена с обеих сторон за один сеанс. Но данный случай, несмотря на благополучный исход, мы рассматриваем

как исключение. Подобная тактика была обоснована тем, что во время сеанса ДЛТ камня почки произошла миграция камня из контралатеральной почки в верхнюю треть мочеточника, что позволило выполнить уретеролитотрипсию..

У 80(68,4%) больных после проведенной литотрипсии был изучен химический состав отошедших фрагментов камней. Изучение химического состава камня, позволило отработать оптимальные режимы и условия проведения литотрипсии на контралатеральной стороне. Это способствовало меньшей травматизации паренхимы почки от ударных волн в ходе ДЛТ. У 75(93,8%) больных химический состав камней обеих почек у одного и того же больного был идентичен. У 62(77,5%) больных конкременты имели одинаковый процент составляющих инградиентов, у 13(16,2%) больных - отличались лишь по процентному их содержанию, у остальных 5(6,3%) больных камни в почках отличались по химическому составу.

В послеоперационном периоде всем больным производилось контрольное обследование (УЗИ-мониторинг почек, лабораторные исследования). Обзорная урография выполнялась по показаниям.

Для более эффективного отхождения фрагментов раздробленных камней применялась комплексная камнеизгоняющая тарапия, включающая: ЛФК, физиотерапевтические роцедуры - по методике изгнания камней из верхних мочевых путей (с помощью синусоидальных модулированных токов низкой частоты и динамической амплипульсотерапии) на фоне усиления мочеотделения, которая была эффективна у 84(95,5%) больных из 88(100%), которым применяли физиотерапию.

У 26 (100%) больных с двухсторонним нефролитиазом после проведения ДЛТ отмечены следующие осложнения: у 20(80%) больных обструкция мочеточника фрагментами раздробленного камня сопровождалась почечной коликой, из них 8 (32%) больным с целью ликвидации обструкции был произведен экстренный сеанс ДЛТ с положительным эффектом, а у 12 (48%) больных - она была ликвидирована консервативно. В 5 случаях (20%) отмечен острый обтурационный пиелонефрит, который у двух (8%) больных был купирован катетеризацией мочеточника, у одного (4%) больного - чрескожной пуикционной нефростомией и двум (8%) больным выполнены открытые оперативные вмешательства. У одного (4%) больного отмечалась длительная микрогематурия, купированная гемостатической терапией в течении 3-х суток.

Отдаленные результаты лечения изучены у 89(76,07%) больных через 8-30 месяцев. Проводились лабораторные, рентгенологические, УЗИ почек и радиоизотопные методы исследования. 11(9,4%) пациентов на предложение обследоваться ответили отказом из-за отсутствия симптомов заболевания. Данных о 17(14,53%) пациентах, проживающих вне г.Москвы получить не удалось.

У 76(85,39%) больных изменений в анализах мочи и крови не выявлено, по данным УЗИ почек и рентгенологического обследования рецедива

камнеобразования не обнаружено. У 13(14,61%) пациентов был диагносцирован хронический пиелонефрит в стадии обострения.

У 8(6,8%) больных отмечался рецидив камнеобразования в одной из почек, а у 2(1,7%) - в обеих

почках. Четверо (3,4%) больных до ДЛТ перенесли операции по поводу нефролитиаза, что указывает на дополнительный фактор риска камнеобразования.

Радиоизотопные исследования, проведенные 53(45,3%) больным показали, что секреторная функция почек у них не была нарушена; у 11(9,4%) пациентов снижена на 10-40% в одной или обеих почках. Контрольные радиоизотопные обследования у больных с исходно нормальной функцией почки ухудшения функции не выявило. У 75(100%) больных с исходно сниженной функцией почки она осталась стабильной у 9 (12%) больных, а у остальных 66(88%) - функция почек улучшилась. Это указывает на минимальную травматизацию паренхимы почек при ДЛТ, проведенной на отечественном литотрипторе "Урат-П" и полное востановление ее функции.

Сравнивая частоту рецидива камнеобразования после ДЛТ с традиционными оперативными вмешательствами отмечено значительное преимущество результатов ДЛТ в виде монолитотрипсии, делающую^ ее с учетом факторов риска, методом выбора в лечении больных с двухсторонним нефролитиазом. К альтернативным методам удаления мочевых камней необходимо прибегать при отсутствии показаний к применению ДЛТ или ее неэффективности.

ВЫВОДЫ

1. Дистанционная литотрипсия у больных с двухсторонним нефролитиазом показана при нарушении функции почек не более 30-40% и отсутствии активного воспалительного процесса.

-2S-

2. На основании клинического течения двухстороннего нефролитиаза больные разделены на 5 групп и выработан алгоритм их лечения.

3. Дистанционную литотрипсию у больных с двухсторонним нефролитиазом целесообразно начинать с камня, клиническая картина которого более выражена.

4. Разработаны оптимальные параметры литотрипсии с учетом химического состава камней.

5. Профилактикой осложнений лечения больных с двухсторонним нефролитиазом методом ДЛТ является своевременное восстановление пассажа мочи (катетеризация почки, установка внутреннего катетера "Stent", пункционная нефростомия) и проведение адекватной антибактериальной терапии.

6. Анализ отдаленных результатов лечения больных с двухсторонним нефролитиазом методом ДЛТ показало улучшение состояния 109(93,2%) больных, малое количество рецидива камнеобразования (8(6,8%) больных) и возможность применять ДЛТ в виде монотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением ДЛТ больным с двухсторонним нефролитиазом необходимо провести комплексное обследование, включающее в себя: лабораторные, рентгенологические, ультразвуковое и радиоизотопное исследования. Это позволяет выбрать оптимальную тактику ДЛТ; сторону, с которой целесообразно начать лечение и спланировать проведение сеанса ДЛТ с учетом снижения риска послеоперационных осложнений.

2. При наличии хронического пиелонефрита, с целью профилактики обострения инфекционного процесса в почках в предоперационном периоде применяется антибактериальная терапия, которую надо проводить согласно чуствительности выделенной микробной.флоры. Ее целесообразно проводить на фоне терапии, направленой на улучшение микроциркуляции в почечной ткани.

3. Проведение сеанса ДЛТ у больных с двухсторонним нефролитиазом целесообразно сочетать с умеренной инфузионной терапией, направленной на стимуляцию диуреза, что улучшает результаты дробления мочевых камней.

4. Проведение дистанционной литотрипсии у больных с двухсторонним нефролитиазом целесообразно начинать со стороны, где имеется меньший по размерам конкремент при сохранном функциональном состоянии почки.

5. Исследование химического состава мочевого камня после его разрушения способствует определению оптимальных параметров проведения последующих сеансов ДЛТ, в том числе камня контралатеральной почки.

6. В послеоперационном периоде показано продолжение антибактериальной, противовоспалительной и антиоксидантной терапии. Необходимы также лабораторный, ультразвуковой и рентг-лологический контроль за состоянием почек, верхних мочевых путей и освобождением их от фрагментов раздробленных камней.

7. В комплекс послеоперационного ведения больных с двухсторонним нефролитиазом, после ДЛТ, необходимо включать физиотерапевтическое лечение, которое ускоряет спонтанное отхождения фрагментов камня, способствует восстановлению функции почки и тем самым быстрее создает

благоприятные условия для проведения ДЛТ камня в контралатеральной почке.

8. Наиболее частым осложнением дистанционной литотрипсии у больных с двухсторонним нефролитиазом является окклюзия мочеточника фрагментами раздробленного камня, что приводит к некупирующейся почечной колике, угнетению функции почки и развитию острого пиелонефрита. В двух случаях произошла миграция камня из контралатеральной почки в мочеточник и развилась анурия. Все это требует срочной ликвидации окклюзии мочеточника и восстановления пассажа мочи из почек.

9. Лечение больных с двухсторонним нефролитиазом методом ДЛТ в большинстве случаев необходимо проводить с интервалом лечения не менее 3-х недель, необходимых для полного отхождения фрагментов камня на стороне первого сеанса ДЛТ и восстановления функции почки.

10. При лечении больных с двухсторонним нефролитиазом методом выбора является дистанционная литотрипсия, как наименее инвазивный и наиболее эффективный способ лечения. К альтернативным способам удаления камней (эндоскопические и открытые оперативные вмешательства) необходимо прибегать при неэффективности или противопоказаниях к ДЛТ.

-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Результаты дистанционной литотрипсии в лечении больных с двухсторонним нефролитиазом./ Сборник статей по Спасо-Перовскому госпиталю Мира и Милосердия, Москва, 1994 г., стр. 13-18.

2. Осложнения, возникавшие после ДУВЛ, при лечении больных с двухсторонним нефролитиазом./ Сборник научных трудов и тезисев ко 2 симпозиуму "Дистанционная литотрипсия при лечении МКБ", г.Пермь, 1994 г., стр.69-70.

3. Опыт работы отделения дистанционной литотрипсии Спасо-Перовского госпиталя Мира и Милосердия./ Сборник научных статей к ежегодной научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, госпиталь им Н.Н.Бурденко, Москва, 1994 г., стр.45-46.

4. Совершенствование диагностики и лечения больных мочекаменной болезнью в условиях поликлиники./ Сборник научных статей и трудов к ежегодной научно-практической конференции ГВМУ МО РФ в госпитале им.Н.Н.Бурденко, 17-я Центральная поликлиника МО РФ, Москва, 1996 г. (в соавт. с С.В.Ткачевым), стр.32-33.