Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности дистанционной ударноволновой литотрипсии в лечении нефролитиаза у лиц старше 60 лет

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова

!Г5 ОД

На правах рукописи

11 ЯИЦ 1997

МУЛА ЛОТФИ БЕН ШЕДЛИ

ОСОБЕННОСТИ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНОВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ в ЛЕЧЕНИИНЕФРОЛИТИАЗА УЛИЦ СТАРШЕ 60 ЛЕТ

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор С.Х.Аль-Шукри

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор О.Л.Тиктинский

кандидат медицинских наук

доцент

И.А.Горячев

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится "__"____1997 года

в "_" часов на заседании диссертационного Совета Д074.37.04 при

Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 197089, ул. Л.Толстого, 6/8).

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан "_"__199 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

А.М.Игнашов

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Больные нсфролитиазом являются наиболее частыми пациентами урологических стационаров и поликлиник и составляют от 30 до 40 % среди урологических больных (Тик-тинский О.Л., 1980; Авдейчук Ю.И., 1987; Kallerhoff М. и соавт., 1990 и др.). Заболеваемость нефролитиазом имеет тенденцию к росту (Ло-паткин H.A. и соавт., 1990; Дзеранов Н.К., 1994) и, по некоторым прогнозам, к 2000 г. она увеличится в два раза (Дзеранов Н.К., 1994).

В последние годы во всех странах мира при лечении больных нефролитиазом широкое распространение получила дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) в связи с ее высокой эффективностью и малой иивазмвностью (Лопаткин H.A. и соавт., 1992, 1994; Кадыров З.А., 1995; Ткачук В.Н. и соавт., 1991, 1992, 1994, 1996; Трапезникова М.Ф., и соавт., 1994, 1995; Berman G. и соавт., 1995 и др.). Однако, несмотря на высокую эффективность ДУВЛ, не всегда при этом методе лечения удается разрушить камень за один сеанс, дистанционная литотрипсия неблагоприятно воздействует на паренхиму почек, после процедуры наблюдаются такие осложнения как обострение пиелонефрита, почечная колика и др. (Лопаткин H.A. и соавт., 1992;Яненко Э.К. и соавт., 1995; Captcoarm D. и соавт., 1989 и др.).

В литературе имеются разноречивые данные о показаниях и методике дистанционной ударноволновой литотрипсии, о патогенезе и профилактике осложнений этого метода лечения. Однако имеющиеся рекомендации не учитывали возрастные особенности больных. Вместе с тем известно, что мочекаменная болезнь достаточно часто встречается и у лиц пожилого возраста (Тарасов Н.И., 1970; Гориловский Л.М., 1972, 1987; Аль-Шукри С.Х., 1972, 1974 и др.). С внедрением дистанционной литотрипсии этот метод лечения больных нефролитиазом стал применяться и у лиц данной возрастной группы, но в литературе имеются лишь единичные работы, опубликованные сотрудниками урологической клиники СПбГМУ им. И.П.Павлова (Ткачук В.Н. и соавт., 1991; Банников В.В., 1992), посвященные особенностям литотрипсии у лиц пожилого возраста.

У больных этой возрастной группы имеют место различные сопутствующие заболевания, особенно заболевания сердечнососудистой системы, что необходимо учитывать при определении показаний и методике проведения литотрипсии. У пожилого и старческого возраста чаще, чем у пациентов в возрасте до 60 лет, наблюдается лефролитиаз, что является одним из факторов риска при литотрипсии. Известно, что показатели функцио-

нального состояния почек с возрастом снижаются (Ткачук В.Н. и со-авт., 1973, 1977; Авербах C.JI., 1988; Pacovsky V. и соавт., 1959; Stone N. и соавт., 1979), а резервные возможности почек уменьшаются (Ткачук В.Н. и соавт., 1984; Баракат В.Н., 1987). У больных пожилого возраста часто выявляют и иммунодефицитные состояния. Все это обязательно следует учитывать при определении показаний, подготовке и выполнении дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных пожилого возраста, страдающих нефролитиазом.

Таким образом, актуальность темы диссертации обусловлена как значительной частотой нефролитиаза у лиц пожилого возраста, так и неизученностью особенностей проведения у них самого распространенного современного метода лечения мочекаменной болезни - дистанционной ударноволновой литотрипсии.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова (государственный регистрационный номер 01940002759) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01 научного совета но уронефрологии РАМН.

Целью исследования явилось изучение особенностей дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания и противопоказания к дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет.

2. Разработать конкретные рекомендации по подготовке больных нефролитиазом пожилого и старческого возраста к дистанционной ударноволновой литотрипсии.

3. Изучить функциональное состояние почек после дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет.

4. Дать оценку осложнений после дистанционной ударноволновой литотрипсии у лиц пожилого возраста и разработать меры их профилактики.

5. Провести сравнительную оценку эффективности дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом различных возрастных групп.

Научная новизна. Впервые изучены особенности дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста. Разработана методика литотрипсии у больных в возрасте

старше 60 лет на аппарате с ультразвуковым наведением ударной волны на камень. Уточнены показания и противопоказания к литотрипсии у лиц пожилого возраста. Впервые при подготовке больных к дистанционной ударноволновой литотрипсии использованы иммунокорри-гирующие препараты. В динамике изучены особенности функционального состояния почек в процессе литотрипсии у больных старше 60 лет и показана важность определения резервных возможностей почек перед литотрипсией. Выявлены особенности изменений частоты и ритма сердечной деятельности и колебаний артериального давления в процессе литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста. Разработаны меры предупреждений различных осложнений, наблюдаемых у больных нефролитиазом после литотрипсии. Изучена эффективность дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста и показана перспективность этого метода лечения больных нефролитиазом.

Практическая значимость работы. Разработана и внедрена в клиническую практику методика дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста. Обосновано положение о том, что показания к дистанционной литотрипсии у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет должны быть определены строго индивидуально с учетом клинических проявлений заболевания, размеров, формы и расположения камня, наличия осложнений нефро-литиаза, особенно - фазы активности хронического пиелонефрита и степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей, резервных возможностей функции почек, наличия сопутствующих заболеваний, особенно заболеваний сердечно-сосудистой системы. Определены меры предупреждения осложнений дистанционной ударноволновой литотрипсии у лиц пожилого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показания к дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет должны определяться строго индивидуально с учетом клинических, проявлений заболевания, размеров, формы и расположения камня, наличия осложнений нефро-литиаза, резервных возможностей функции почек и имеющихся сопутствующих заболеваний.

2. Залогом эффективного дробления камня и предупреждения осложнений литотрипсии у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет является строгое соблюдение методики этой процедуры, заключающейся в исключительно четкой локации ударной

волны на камень, использовании мягких параметров ударных волн ограничений числа импульсов.

3. Перед проведением дистанционной ударноволновой литотрш сии у больных нефролитиазом пожилого возраста следует оценить ст< пень резервных возможностей функции почек, так как у большинсть больных нефролитиазом в этом возрасте имеет место снижение осмор< гулирующей функции почек.

4. Острый пиелонефрит после дистанционной ударноволновс литотрипсии у больных пожилого возраста является одним из серье: ных осложнений этого метода лечения. Основными мерами его проф1 лактики являются правильный отбор больных для литотрипсии с уч том факторов риска, адекватная антибактериальная и иммунокорр] гирующая предоперационная подготовка и строгое соблюдение мет< дики дробления камня.

5. Только полное разрушение конкремента с обязательным отхо? дением всех фрагментов разрушенного камня следует считать эффе] типным лечением больных нефролитиазом пожилого возраста с ш мощью дистанционной ударноволновой литотрипсии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены т совместном заседании проблемной комиссии по нефрологии и кафедр урологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского уш верситета им. акад. И.П.Павяова (1996 г.) и Пленуме Всероссийско! научного общества урологов (Екатеринбург, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликована 1 работа.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации особенной дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролит1 азом в возрасте старше 60 лет внедрены в практику в центре литотрш сии Санкт-Петербургского Государственного медицинского универа тета им. акад. И.П.Павлова, центре литотрипсии Мурманской облас-ной больницы, отделении литотрипсии урологической клиники Тур1 менского медицинского института (г.Ашхабад).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 132 страш цах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, пра] тических рекомендаций и списка использованной литературы, в к< тором приведены 101 отечественных и 96 зарубежных источнике (всего 197). Работа иллюстрирована 5 рисунками и 27 таблицами.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

За последние 7 лет (с февраля 1989 г. по февраль 1996 г.) в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова ДУВЛ была выполнена 568 больным нефролитиазом в возрасте старше 60 лет. Эти больные составили основную группу. Разрушению были подвергнуты 616 камней, так как у 48 пациентов литотрипсия была выполнена по поводу билатерального нефролитиаза. Всего 568 больным основной группы в центре литотрипсии при урологической клинике СПбГМУ им. И.П.Павлова было выполнено по поводу 616 камней 806 сеансов дистанционной ударноволновой литотрипсии на аппарате "Сонолит-3000" фирмы "Техномед" (Франция).

Группу сравнения составили 550 больных нефролитиазом в возрасте до 60 лет, подвергнутых дистанционной ударноволновой литотрипсии на аппарате "Сонолит-3000" в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова. Средний диаметр, локализация и плотность камня у больных сруппы сравнения соответствовали характеристике конкрементов у пациентов основной ipynnbi.

Возраст обследованных больных колебался от 61 до 79 лет и в среднем составил 67,2±3,9 года.

У 367 (64,6 %) наблюдаемых нами больных основной группы, подвергшихся дистанционной ударноволновой литотрипсии, камни локализовались только в лоханке, у 98 (17,2 %) - только в чашечках, в лоханке и чашечках - у 89 (15,7 %) больных, в лоханочно-мочеточ-никовом сегменте - у 14 (2,5 %) больных. У 48 (8,4 %) больных камни были двусторонними. Среди больных группы сравнения камни только в лоханке располагались у 349 (63,4 %) пациентов, только в чаше-чках -у 95 (17,3 %), в лоханке и чашечках - у 83 (15,1 %), в лоханочно-мочеточниковом сегменте - у 23 (4,2 %) больных. Обращает на себя внимание тот факт, что почти у половины (264 чел. - 43,3 %) больных нефролитиазом пожилого возраста, подвергнутых дистанционной ударноволновой литотрипсии, камни были рецидивными.

Длительность заболевания нефролитиазом у наблюдаемых нами больных в возрасте старше 60 лет составила от 1 года до 28 лет, при этом у 387 (68,1 %) она была свыше 5 лет.

Хронический пиелонефрит при поступлении больных в клинику для литотрипсии был выявлен у всех пациентов. В соответствии с классификацией, предложенной в 1974 году академиком

Н.А.Лопаткиным, у 247 (43,5 %) больных основной группы была выяв лена фаза латентного воспалительного процесса, а у 321 (56,6 %) - фаз; ремиссии.

У большинства (89,6 %) наблюдаемых нами больных нефролити азом в возрасте старше 60 лет имели место сопутствующие заболева ния.

Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты клиническим лабораторным, ультразвуковым, радиологическим, рентгенологиче ским и инструментальным методам исследования.

Клинические данные включали выяснение жалоб больных и тща тельно собранный анамнез с выяснением течения заболевания в дина мике и проводимого лечения до поступления больных в клинику.

Больным в клинике регулярно один раз в 7-10 дней выполнял1 общеклинические анализы крови и мочи. Обязательно проводил! подсчет форменных элементов мочи в 1 мл по методу Де-Альмейда-А.З.Нечипоренко. Активные лейкоциты мочи и их соотношение к неак тивным изучали по методу А.Я.Пытеля и соавт. (1968). Для определе ния флоры производили посев мочи с определением их количества 1 чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

Изучение функционального состояния почек осуществляли н; основании комплекса исследований. Оно включало в себя выполнени пробы Зимницкого, определение величины клубочковой фильтрации ] канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга-Тареева, уровн: креатинина и мочевины сыворотки крови с расчетом их клиренсов определение в крови и моче уровня калия и натрия (методом пламен ной фотометрии), кальция (комплексонометрическим методом] неорганического фосфора (фотометрическим методом с молибденово] синью), определение осмоляльности (криоскопическим методом), опре деление осморегулирующей функции почек (15 показателей) и почеч ной гемодинамики (методом ангионефросцинтиграфии). Больным вы полняли радиоизотопную ренографию. Изучение функциональной состояния почек у всех больных проводили в динамике - до литотрип сии и после ее выполнения на 3, 7, 15 сутки и через 3 месяца. Анали полученных данных проводился по методике, описанно] Ю.В.Наточиным с учетом массы действующих нефропов.

У больных было определено функциональное состояние печен] (белковообразовательной, липидной, протромбинообразовательной ] ферментативной). Сиаловые кислоты определяли по методу Гесса, лак татдегидрогеназы - по методу Севи и Товарик, уровень фибриногена : плазме крови - по методу Р.А.Рутберг.

Для оценки иммунного статуса у больных, определяли в периферической крови абсолютное и относительное количество Т- и В-лим-фоцитов, определение фагоцитарной активности лейкоцитов путем вычисления фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и интегрального фагоцитарного индекса. Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли по реакции бласттрансформации с фито-гемагтлютинином. Определяли также содержание иммуноглобулинов трех основных классов и уровень сывороточного комплемента.

Ультразвуковое исследование почек проводили на ультразвуковой диагностической системе "Сигма-Г фирмы "Контрон" (Франция).

Всем больным выполняли обзорный снимок мочевых путей и экскреторную урографию. Для оценки состояния уродинамики верхних мочевых путей использовали телевизионную пиелоуретероскопию с записью изображения. Для оценки состояния уродинамики верхних мочевых путей применяли классификацию, предложенную М.Ф.Трапезниковой и соавт. (1980). У части больных с помощью компьютерной томографии определяли плотность камней в единицах НошкПеМ ("Н").

Результаты исследования были подвергнуты обработке методами вариационной статистики. При этом вычислялись средняя арифметическая величина (М), средняя ошибка средней величины (т), среднее квадратическое отклонение (5), разность между двумя средними величинами (0 и коэффициент корреляции (г) по стандартным формулам.

Основные результаты исследования

Выбор того или иного способа лечения нефролитиаза у лиц пожилого возраста должен определяться конкретной ситуацией и зависеть от многих факторов: клинических проявлений заболевания, особенно -пиелонефрита, функционального состояния пораженной и противоположной почки, наличия сопутствующих заболеваний и степени их компенсации и т.д. Показанием к дистанционной ударноволновой литотрипсии у наблюдаемых нами больных были как рентгенопози-тивные, так и рентгенонегативные камни почек и камни, находящиеся в прилоханочном отделе мочеточника. Показанием к дистанционной ударноволновой литотрипсии было наличие не только первичного, но и рецидивного камня (у 43,3 % больных).

Показанием к дистанционной ударноволновой литотрипсии у лиц пожилого возраста являлись и двусторонние камни почек. Билатеральный нефролитиаз был выявлен у 48 (8,5 %) из 568 наблюдаемых

нами больных пожилого возраста. У всех 48 больных этой группы сначала лиготрипсия была выполнена с одной сторпоны, а спустя 16 дней-6 мес. - с противоположной. У больных с билатеральным нефро-литиазом мы выполняли дистанционную ударноволновую литотрип-сию сначала на стороне с менее выраженными морфологическими и функциональными изменениями, но при этом учитывали и клинические проявления заболевания. Некоторые авторы (Ъ^етап I. и соавт., 1986) при двусторонних камнях почек рекомендуют выполнять ли-тотрипсию одновременно с обеих сторон. Однако у больных пожилого возраста мы не считали это возможным.

Идеальным вариантом для дистанционной ударноволновой ли-тотрипсии являются расположенные в почечной лоханке камни размером до 1,5 см, а менее благоприятными для разрушения - камни большего объема и камни, находящиеся в чашечках.

На основании опыта нашей клиники (Ткачук В.Н. и соавт., 1989, 1990, 1991, 1994), противопоказаниями к литотрипсии мы считали; 1) обструкцию мочевых путей ниже места локализации камня, 2) наличие нефункционирующей почки, 3) хронический пиелонефрит в активной фазе воспаления, 4) грубые нарушения ритма сердечной деятельности, 5) нарушение свертывающей системы крови, 6) ожирение (масса тела более 135 кг). Этих же противопоказаний к дистанционной ударноволновой литотрипсии придерживались и мы у больных нефро-литиазом старше 60 лет.

Мы считаем, что размеры камня, превышающие 2 см, а также частично коралловидные камни, не являются у больных пожилого возраста абсолютным противопоказанием к их разрушению. Камни таких размеров и формы требуют комбинированного лечения. Для эффективного разрушения таких камней мы у 93 больных выполняли несколько сеансов литотрипсии и у 90 больных перед литотрипсией устанавливали внутренний стент.

Одним из принципиальных положений при определении показаний к дистанционной ударноволновой литотрипсии является отсутствие у больных активного воспалительного процесса в почке. Мы придерживались строгого правила, гласившего, что проведение литотрипсии на фоне даже минимального обострения калькулезного пиелонефрита абсолютно противопоказано. Среди наблюдаемых нами больных перед литотрипсией латентная фаза хронического пиелонефрита была выявлена у 247 (43,5 %) и фаза ремиссии - у 321 (56,5 %). Под нашим наблюдением не было ни одного больного, у которых бы перед литотрипсией был выявлен хронический пиелонефрит в активной фазе воспаления. У всех больных с пиелонефри-

- Il -

том в латентной фазе воспаления перед дистанционной ударноволно-вой литотрипсией проводили антибактериальную подготовку.

Особое внимание мы обращали на перенесенные ранее оперативные вмешательства на почке, а также на результаты бактериологического исследования мочи. Лица, перенесших ранее оперативные вмешательства на почке, мы относили к группе риска.

Известно, что нарушение пассажа мочи по мочевыводящим путям является противопоказанием к дистанционной ударноволновой ли-тотрипсии, так как после вмешательства возможна обтурация мочеточника фрагментами разрушенного камня, что приводит к частым приступам почечной колики и обострению-пиелонефрита. Среди 568 наблюдаемых нами больных нефролитиазом у 379 (66,7 %) имело место незначительное нарушение уродинамики верхних мочевых путей, носящее компенсаторный характер (первая и вторая стадии по классификации М.Ф.Трапезниковой и соавт., 1980), а у 189 (33,3 %) пациентов нарушение уродинамики носило субкомпенсированный характер (третья стадия). Больные нефролитиазом, осложненным нарушением уродинамики верхних мочевыходящих путей третьей стадии, составили группу риска. Мы считаем, что у больных с четвертой и пятой стадиями нарушения уродинамики верхних мочевых путей (т.е. декомпен-сированной) дистанционная ударноволновая литотринсия противопоказана.

Предоперационной антибактериальной терапии мы придавали большое значение, так как она у многих больных предупреждает самое серьезное осложнение дистанционной ударноволновой литотрипсии -обострение хронического пиелонефрита. Сначала перед дистанционной ударноволновой литотрипсией мы проводили антибактериальную только у тех больных нефролитиазом, у которых хронический пиелонефрит был в латентной фазе воспаления, но позже убедились в необходимости проведения аналогичной антибактериальной подготовки и у больных, перенесших ранее оперативные вмешательства на почке, но к моменту госпитализации в клинику для литотрипсии имеющих хронический пиелонефрит в фазе ремиссии (группа риска).

У 188 (33,1 %) из 568 больных с выявленным у них вторичным иммунодефицитом перед литотрипсией была проведена иммунокорри-гирующая терапия. Для избирательной коррекции Т-иммуно-дефицитных состояний был использован отечественный иммуномоду-лятор тималин.

Число импульсов для дробления одного камня в значительной степени зависело от его размеров. При размерах камня до 2 см число импульсов для его разрушения составило от 800 до 1350 и в среднем

при мощности генератора 13 кВ составило 1226±141, а при мощности 14 кВ - 1096±74. При размерах камня от 1 до 2 см - от 1110 до 1700 импульсов, и в среднем при напряжении генератора 14 кВ составило 1623+101, а при напряжении в 16 кВ - 1427+79. При размерах камня от 2,1 до 2,5 см - от 2000 до 2700 импульсов и в среднем при напряжении 14 кВ составило 2578+206, а при напряжении в 16 кВ - 2433±115. При размерах камня более 2,5 см при первом сеансе литотрипсии - от 2100 до 2700 импульсов, и в среднем при напряжении генератора 16 кВ -2507±222.

У 118 больных было проведено 2 сеанса литотрипсии, сумма импульсов в среднем составила у них 4239+201, а у 36 больных - 3 сеанса литотрипсии при сумммарном числе импульсов в среднем 5726±324. Повторные сеансы литотрипсии проводились при мощности генератора в 13 или 14 кВ, а интервалы между сеансами от 2 недель до 6 месяцев.

Продолжительность сеанса литотрипсии у больных нсфролити-азом в возрасте старше 60 лет составляла от 30 до 90 мин.

Из 616 подвергнутых ДУВЛ камней у наблюдаемых нами больных пожилого и старческого возраста после первого сеанса лито-трипсии удалось полностью разрушить 462 (75,0 %) камня до фрагментов, способных к их спонтанному отхождению. В связи с этим у оставшихся больных спустя 7-17 дней были выполнены повторные сеансы ДУВЛ, так как после первого сеанса камни у них или не были разрушены вовсе, или были дезинтегрированы на крупные фрагменты, которые отойти самостоятельно не могли. Два сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии были выполнены 118 (19,2 %) раз, а три - 36 (5,8 %) раз. Полному разрушению после повторных сеансов литотрипсии были подвергнуты 88 камней из 154 этой группы, а частичному - 46 камней. 20 камней разрушить не удалось ни после первого, ни после повторных сеансов ДУВЛ. Таким образом, из 616 подвергнутых дистанционной литотрипсии камней у больных в возрасте старше 60 лет полностью были разрушены 550 (89,3 %) камней, частично - 46 (7,5 %), а 20 (3,2 %) камней разрушить не удалось. У этих 66 больных были выполнены другие методы лечения (контактная литотринсия, оперативное удаление камня).

Известно, что показатели функционального состояния почек с возрастом снижаются (Ткачук В.Н. и соавт., 1973, 1977; Авербах С.Л., 1988; Pacovsky V. и соавт., 1959 и мн.др.).

Изучение функционального состояния почек у наблюдаемых нами больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет проводили в динамике- до литотрипсии и после ее выполнения на 3,7,15 сутки и

через 3 месяца. Оказалось, что после дистанционной ударноволновой литотрипсии в течение первой недели (особенно спустя 3 суток) все показатели, характеризующие функциональное состояние почек, ухудшались в среднем на 12-36 % по сравнению с исходными данными. Так, на 3 сутки после ДУВЛ уровень мочевины сыворотки крови повысился в среднем до 10,24±0,54 ммоль/л по сравнению с 8,11+0,37 ммоль/л до литотрипсии, т.е. на 12,6 %, уровень креатинина - до 0,20+0,009 ммоль/л, т.е. на 12,8 %, осмоляльность крови возросла до 363,6+8,9 мосм/л, т.е. на 36,7 %, клубочковая фильтрация снизилась до 52,5±2,9 мл/мин., т.е. на 34,6 %, осмоляльность мочи снизилась до 277,1+30,1 мосм/л, т.е. на 19,8 %, осмотический индекс снизился до 0,89±0,09, т.е. на 25,8 %, клиренс осмотически активных веществ снизился до 0,86±0,08 мл/мин., т.е. на 18,6 %, а реабсорбция осмотически свободной воды - до 0,32+0,08 мл/мин. на 100 мл клубочкового фильтрата, т.е. на 28,1 %. К 15 дню после литотрипсии практически все изученные показатели соответствовали исходным данным, а через 3 месяца после дистанционной ударноволновой литотрипсии все показатели, характеризующие функциональное состояние почек, были значительно и статистически высоко достоверно лучше, чем до литотрипсии и соответствовали величинам, характерным для здоровых лиц соответствующей возрастной группы.

Как и любое оперативное вмешательство, дистанционная ударно-волновая литотрипсия имеет различные осложнения, которые могут иметь место как во время или сразу же после процедуры, так и в более отдаленном периоде.

При регистрации по данным ЭКГ во время ДУВЛ ритма сердечных сокращений экстрасистолия была выявлена 26 (3,2 %) раз, но ни у одного пациента она не препятствовала-проведению процедуры, тогда как в группе сравнения у 2 (0,4 %) из 550 больных литотрипсия была прекращена из-за множественных экстрасистол. У больных нефроли-тиазом пожилого возраста не было выявлено и существенных колебаний артериального давления. Из 424 больных основной группы, имеющих нормальное для этого возраста артериальное давление, во время ДУВЛ систолическое артериальное давление при нервом сеансе литотрипсии повысилось у 37 (8,7 %) пациентов в среднем на 16,8±10,5 мм рт.ст., понизилось у 52 (12,33 %) пациентов в среднем на 22,6±18,8 мм рт.ст. и у 335 (79,0 %) оставалось на прежнем уровне.

Оказалось, что у всех наблюдаемых нами больных нефролигиазом в возрасте старше 60 лет непосредственно после дистанционной ударноволновой литотрипсии была отмечена макрогематурия, которая у 176 из них прекратилась в течение первых суток и только у 32

(5,6 %) пациентов продолжалась на второй или третий день после процедуры.

Мы наблюдали почечную колику после дистанционной ударноволновой литотрипсии у 112 (19,7 %) больных основной группы, но у 63 (11,4 %) больных группы сравнения, т.е. в 1,7 раза реже. Почечная колика была успешно купирована у 107 из 112 больных спазмолитическими средствами, у трех пациентов для восстановления оттока мочи из почки мы вынуждены были прибегнуть к катетеризации мочеточника, а у двух больных - к пункционной чрескожной нефростомии.

Одним из серьезных и довольно частых осложнений после дистанционной ударноволновой литотрипсии является острый пиелонефрит (или активная фаза хронического пиелонефрита), возникающий в раннем послеоперационном периоде.

Мы наблюдали острый пиелонефрит после дистанционной ударноволновой литотрипсии у 55 (9,7 %) больных основной группы и у 36 (6,5 %) больных группы сравнения. Следовательно, у больных пожилого возраста острый пиелонефрит после ДУВЛ наблюдается в 1,5 раза чаще, чем у пациентов в возрасте до 60 лет.

Анализ причин развития осложнений, наблюдающихся после ДУВЛ у больных нефролитиазом пожилого возраста, позволил заключить, что правильный отбор больных на эту операцию и проведение в предоперационном периоде соответствующей подготовки, а также соблюдение методики дробления, позволяют существенно снизить число осложнений этого метода лечения. Наиболее частым и серьезным осложнением ДУВЛ у лиц пожилого возраста является острый пиелонефрит, возникающий в большинстве случаев как у больных с длительным воспалительным процессом в мочевых путях с частыми его обострениями из-за нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, так и нарушения оттока мочи после литотрипсии.

ВЫВОДЫ

1. Дистанционная ударноволновая литотрипсия является ведущим методом в комплексном лечении больных нефролитиазом пожилого и старческого возраста, но представляет определенные трудности из-за наличия сопутствующих заболеваний и ограничения адаптационных возможностей организма.

2. Показаниями к дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста являются как первич-

ные, так и рецидивные рснтгенопозитивные и рентгенонегативные камни почек и прилоханочного отдела мочеточника.

3. К противопоказаниям к дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста относятся: 1) хронический пиелонефрит в активной фазе воспаления, 2) грубые нарушения ритма сердечной деятельности, 3) обструкция мочевых путей ниже места локализации камня, 4) существенное снижение резервных возможностей функции почек.

4. Подготовка больных пожилого возраста к дистанционной ударноволновой литотрипсии должна включать проведение адекватной антибактериальной и иммупокорригирующей терапии, а при нарушениях ритма сердечной деятельности - соответствующего лечения для его нормализации.

5. После дистанционной ударноволновой литотрипсии в течение первой недели у больных нефролитиазом пожилого возраста функциональное состояние почек ухудшается в среднем на 12-36 % по сравнению с исходными данными, особенно нарушается осмоляльность крови и мочи. Однако через 3 недели после литотрипсии все показатели, характеризующие функциональное состояние почек, соответствуют исходным данным.

6. Острый пиелонефрит после дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста является одним из серьезных осложнений этого метода лечения. Основными мерами его профилактики являются правильный отбор больных для литотрипсии с учетом факторов риска, адекватная антибактериальная и иммунокорригирующая предоперационная подготовка и строгое соблюдение методики дробления камня.

7. Только полное разрушение конкремента с обязательным отхож-дением всех фрагментов разрушенного камня следует считать эффективным лечением больных нефролитиазом с помощью дистанционной ударноволновой литотрипсии. У 89,3 % больных нефролитиазом пожилого возраста после литотрипсии было отмечено полное, у 7,5 % - частичное разрушение камня, а у 3,2 % больных камни разрушить не удалось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет должны определяться строго индивидуально с учетом клинических проявлений заболевания, размеров, формы и расположения камня, наличия осложнений нефролитиаза, особенно - фазы активности хронического пие-

лонефрита и степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей, резервных возможностей функционального состояния почек и наличия сопутствующих заболеваний, особенно заболеваний сердечнососудистой системы с нарушением ритма сердечной деятельности.

2. При определении показаний к дистанционному разрушению камней, расположенных в чашечках, необходимо учитывать тип их строения и возможность свободного отхождения из них фрагментов разрушенного камня после литотрипсии.

3. Больных с рецидивным нефролитиазом пожилого возраста, перенесших ранее оперативные вмешательства на почке, следует относить к группе риска из-за имеющихся у них нарушений уродинамики верхних мочевых путей.

4. При двусторонних камнях почек у больных в возрасте старше 60 лет дистанционную литотринсию сначала следует выполнять на стороне с менее выраженными морфологическими и функциональными изменениями, а интервал между процедурами должен быть не менее 30 дней.

5. У больных пожилого возраста с крупными и коралловидными камнями почек перед литотрипсией следует выполнить предварительное дренирование почки с помощью стента.

6. Залогом эффективного дробления камня и предупреждения осложнений у больных нефролитиазом в возрасте старше 60 лет является строгое соблюдение методики дистанционной литотрипсии, заключающейся в исключительно четкой локализации ударной волны на камень, использовании мягких параметров ударных волн (13-16 кВ) и числа импульсов не более 2500.

7. Перед проведением дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста следует обязательно выяснить степень резервных возможностей функционального состояния почек, так как у большинства больных нефролитиазом в этом возрасте имеет место снижение осморегулирующей функции почек.

8. Для улучшения функционального состояния почек после литотрипсии у больных нефролитиазом пожилого возраста следует назначать средства, улучшающие внутрипочечную гемодинамику (трентал и др.).

9. Острый пиелонефрит у лиц пожилого возраста после дистанционной ударноволновой литотрипсии требует дренирования мочевых путей путем катетеризации почки или пункционной нефростомии в течение первых суток после появления признаков острого воспалительного процесса в почке.