Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение почечно-каменной болезни и ее реабилитация с применением минеральной воды "Кара-Шоро" (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

00461471-3

МАТАЗОВ БАКЫТ АБДЫЛДАЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ РЕАБИЛИТАЦИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ «КАРА-ШОРО» (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17-хирургия 14.01.23 - урология

2 5 НОЯ 2010

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек-2010

004614713

Работа выполнена на кафедре урологии и дерматовенеролопш медицинского факультета Ошского государственного университета и на базе Ошской межобластной объединенной клинической больницы.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук Чернецова Галина Степановна доктор медицинских, наук, профессор Эсекеев Базарбай Сатыбалдыевич

доктор медицинских наук, профессор Нурмамбетов Джумагул Нурмамбетович

кандидат медицинских наук, доцент Евсюков Владимир Николаевич

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «J^j^l» « ___» 2010г.

в ^часов на заседании Диссертационного совета Д. 730.001.03 при Кыргызско-Российском Славянском Университете (720000, Республика Кыргызстан, г.Бишкек, ул. Киевская, 44, E-mail: dissovetkrsu @mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета, по адресу 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

Автореферат разослан «^J^»

2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д

доктор медицинских наук, л

профессор а/гг^.У?'" Ахунбаева Н.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Почечно-каменная болезнь (ПКБ) - наиболее распространенное заболевание, имеющее тенденции к росту. На протяжении многих лет вопросы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики продолжают оставаться серьезной урологической проблемой. (H.A. Лопаткин и соавт., 1999; М.К. Алчинбаев и соавт., 2004; А.К. Полиен-ко и соавт., 2006; Klugman V. et al., 1995).

Почечно-каменная болезнь является краевой патологией для Кыргызской Республики. В течение последних 30-35 лет заболеваемость данной болезнью в республике прогрессивно увеличивается, и ею страдает 4-6 % населения, причем наблюдается ежегодное увеличение больных с ее осложнениями (М.Т. Тыналиев, 1990; А.Ч. Усупбаев, 2000). Нефролитиаз чаще, чем другие заболевания мочевой системы, приводит к таким тяжелым последствиям, как пиелонефрит, гидронефротическая трансформация, пионефроз, почечная недостаточность, нефрогенная гипертензия, лечение которых представляет определенные трудности (А.Т. Пулатов, 1990; O.JI. Тик-тинский и соавт., 2000; Э.К. Яненко и соавт., 2004).

Основными факторами развития ПКБ часто являются нарушение обмена веществ в организме, инфекция мочевыводящих путей и изменение реакции мочи. В механизме развития ПКБ имеют также значение заболевания пищеварительного аппарата. По данным М.Т. Тыналиева и Б.С. Эсекее-ва (1993), заболеваниями пищеварительного аппарата страдали 68,5% больных ПКБ, отмечается рост сочетанных заболеваний, особенно ПКБ в сочетании с желчно-каменной болезнью (A.B. Коршунов и соавт., 1996).

Несмотря на развитие новых технологий лечения (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия) почечнокаменной болезни, открытое оперативное вмешательство не утратило своей клинической значимости (Т.Н. Назаров и соавт., 2007; М.Ф. Трапезникова и соавт., 2009). Дзеранов Н.К. и соавт. (2002), Лопаткин H.A. и Яненко Э.К. (1991) считают, что 24-25 % больным ПКБ показано выполнение открытого оперативного вмешательства. В этой группе больных концентрируются наиболее тяжелые клинические формы ПКБ: осложненные формы нефролитиаза, коралловидные камни со снижением функции почки, вторичные камни, сочетающиеся с патологическими состояниями почек и верхних мочевых путей (стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз, нефроптоз и др.), при которых, наряду с удалением камня, требуется реконструктивно-пластическая операция, а также ургентные ситуации, обусловленные гнойно-деструктивным пиелонефритом.

Однако хирургические методы лечения ГТКБ и новые достижения урологии - дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная нефролитотрипсия - направлены лишь на удаление конкремента. Камень удаляется, обструкция мочевыводящих путей ликвидируется, а нарушение обмена веществ, нередко и воспалительный процесс остаются, что является угрозой повторного образования конкрементов. По мнению М.М. Газымова (2003), в ближайшие 3 года после удаления конкрементов частота рецидивов доходит до 30%. R. Kocvara и соавторы (2000) отмечают, что после первого эпизода спорадического отхождения конкремента из почки вероятность его рецидива в течение последующих 5 лет составляет от 27 до 50%. По данным ряда авторов, рецидив ПКБ доходит до 80% (O.JI. Тиктинский и соавт., 2000; А.Г. Мартов и соавт., 2005; Ю.Г. Аляев и соавт., 2007; Э.К. Яненко и соавт., 2009; N. Mandel, 1997), что представляет одну из важных проблем урологии.

На юге Кыргызской Республики имеется источник минеральной воды «Кара-Шоро», которую использует в основном для лечения желудочно-кишечных заболеваний (гастрит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит). Применение слабоминерализованной (2,19 г/л) углекислой гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды «Кара-Шоро» при лечении и профилактике заболеваний почек, в частности, после хирургического лечения ПКБ, до настоящего времени не исследовалось, что и явилось основанием для проведения данной научно-исследовательской работы. Спектр вопросов, затронутых в данном исследовании, особенно актуален для нашей республики, где ПКБ является эндемическим заболеванием. Поэтому использование минеральных вод в лечении нефролитиаза и профилактика рецидива ПКБ являются актуальными проблемами.

Цель исследования:

Повысить эффективность хирургического лечения и реабилитации больных почечно-каменной болезнью с применением минеральной воды «Кара-Шоро».

Задачи исследования:

1. Экспериментально доказать возможность применения минеральной воды «Кара-Шоро» при лечении почечно-каменной болезни.

2. Выработать показания и противопоказания к применению минеральной воды «Кара-Шоро» после хирургического лечения почечно-каменной болезни.

3. Изучить влияние минеральной воды «Кара-Шоро» на pH мочи, электролитный баланс, исследовать ее противовоспалительное действие и функциональное состояние почек в послеоперационном периоде у больных почечно-каменной болезнью.

4. Изучить и оценить отдаленные результаты хирургического лечения у больных почечно-каменной болезнью с применением минеральной воды «Кара-Шоро».

Научная новнзна:

1. В результате экспериментального исследования была доказана возможность и целесообразность применения минеральной воды «Кара-Шоро» при лечении нефролитиаза.

2. Впервые научно обоснована целесообразность применения минеральной воды «Кара-Шоро» после проведения хирургического лечения и в период реабилитации больных почечно-каменной болезнью.

3. Впервые изучено влияние минеральной воды «Кара-Шоро» на рН мочи, электролитный баланс, ее противовоспалительное действие и функциональное состояние почек при лечении нефролитиаза.

4. Впервые изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных почечно-каменной болезнью с применением минеральной воды «Кара-Шоро».

Практическая значимость:

1. Экспериментально и клинически доказана целесообразность применения минеральной воды «Кара-Шоро» в послеоперационном периоде у больных нефролитиазом, и оно может быть рекомендовано больным с почечно-каменной болезнью.

2. Использование минеральной воды «Кара-Шоро» после хирургического лечения у больных почечно-каменной болезнью значительно повышает эффективность хирургического лечения и снижает осложнения почечно-каменной болезни в послеоперационном периоде, что важно для практического хирурга-уролога.

3. Полученные положительные отдаленные результаты хирургического лечения у больных почечно-каменной болезнью с применением минеральной воды «Кара-Шоро» обосновывают ее применение в практической медицине.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В результате научно-экспериментального исследования с применением минеральной воды «Кара-Шоро» на крысах было получено ее протекторное свойство при восстановлении гистоморфологической структуры почек после химического отравления.

2. Прием минеральной воды «Кара-Шоро» у больных в послеоперационном периоде на основе выработанных показаний повысил непосредственные результаты хирургического лечения почечно-каменной болезни.

3. При оценке отдаленных результатов хирургического лечения почечно-каменной болезни с применением минеральной воды «Кара-Шоро» получены стойкие положительные результаты в нормализации электролитного обмена, снижении воспалительного процесса в почках и улучшении функционального состояния почек.

Внедрение в практику:

Результаты настоящего исследования внедрены в урологическом отделении Ошской межобластной объединенной клинической больницы (хирургическое лечение почечно-каменной болезни и реабилитация больных с применением минеральной воды «Кара-Шоро») и используются на практических занятиях и лекциях у студентов медицинского факультета ОшГУ по теме: «Почечно-каменная болезнь, диагностика, лечение, профилактика».

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на:

1. Международной конференции «Актуальные проблемы медицины и высшего образования» (г. Джалал-Абад, 2005).

2. Республиканской научно-практической конференции урологов и ан-дрологов Кыргызской Республики с международным участием (г. Ош, 2006).

3. Заседании научного общества урологов южного региона Республики Кыргызстан (г. Ош, 2007).

4. Иссык-Кульском форуме урологов и семинаре Европейской Школы урологов (Иссык-Куль, 2007).

5. Научно-практической конференции урологов и андрологов, посвященной памяти члена-корр. HAH KP, профессора, доктора медицинских наук М.Т. Тыналиева (г. Бишкек, 2008).

6. Межкафедральном заседании сотрудников кафедры хирургии №2 и кафедры урологии, оперативной хирургии и дерматовенерологии ОшГУ (г. Ош, 2009).

Публикации по теме диссертации: По материалам диссертации опубликовано 9 статей в научно-практических медицинских журналах и сборниках научных трудов, выпущена 1 методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 112 страницах электронного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14; интервал 1,5). Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 149 источник, из них 29 работ авторов дальнего зарубежья.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования: Для проведения нашей работы были проанализированы результаты комплексного клинико-лабораторного исследования 115 больных ПКБ, прошедших обследование и лечение в урологическом отделении Ошской межобластной объединенной клинической больницы. Больным проводилось оперативное лечение, и они в послеоперационном периоде употребляли минеральную воду «Кара-Шоро» в дозировке 250-300 мл 3 раза в день за 30-40 мин. до еды. Обследование проводилось в динамике до, после лечения и через 1 год.

В урологическом отделении находились 80 (69,6%) мужчин и 35 (30,4%) женщин в возрасте от 16 до 70 лет. Абсолютное большинство больных было в работоспособном возрасте, т.е. 88 (76,5%) пациентов были в возрасте 21-50 лет, а остальные 27 (23,5%) - до 20 и старше 50 лет. Структура заболеваемости ПКБ представлена в диаграмме 1.

Диаграмма 1

Структура ПКБ

1 (0,9%)

1 (0,9%)

,4(3,5%) . 1 (0,9%)

5 (4,3%)

^ Камни почки

я* Камни мочеточника

® Рецидивные камни

почки ® Коралловидный

камень почки ® Двусторонние камни

почек ® Множественные

камни почек Ш Камвнь единственной почки

Из диаграммы 1 следует, что 103 (89,6%) больных были с камнями почек и мочеточников, с тяжелыми формами ПКБ - коралловидными, двусторонними, множественными, рецидивными камнями, а также с камнем единственной почки были 12 (10,4%) больных.

Из 115 больных 34 (29,6%) заболели остро, и эти больные госпитализировались в стационар в экстренном порядке с приступами почечной колики. 18 (15,6%) пациентов страдали до 6 месяцев, 20 (17,4%) больных - от 6 месяцев до 1-го года, 19 (16,5%) - от 1-го года до 5 лет, 3 (2,6%) - от 6 до 10 лет, 4 (3,5%) - 11 и более лет. Остальные 17 (14,8%) больных ПКБ страдали длительное время и не могли вспомнить длительность заболевания, поэтому они сгруппированы в графу «несколько лет».

Среди сопутствующих заболеваний гастрит был выявлен у 15 (13%), дуоденит - у 13 (11,3%), язва желудка - у 3 (2,6%), колит - у 3 (2,6%), гепатит - у 4 (3,5%), холецистит - у 22 (19,1%), калькулезный холецистит - у 3 (2,6%), остеохондроз - у 5 (4,3%), аднексит - у 2 (1,7%) и гипертоническая болезнь - у 4 (3,5%) больных. В целом заболеваниями пищеварительного аппарата страдали 74 (64,3%) больных ПКБ.

В урологическом отделении из 115 больных оперативному лечению подверглись 97 (84,3%), в том числе пиелолитотомия проведена у 42, урете-ролитотомия - у 40, нефролитотомия - у 8 и нефрэктомия - у 7 пациентов с различными тяжелыми осложнениями ПКБ. Из них по поводу рецидивного камня почки оперированы 3 больных, одномоментно оперирован 1 больной - пиелолитотомия и уретеролитотомия нижней трети справа. В послеоперационном периоде после нормализации температуры тела, когда больные стали ходить и есть, т.е. по улучшении состояния больных, в комплекс лечения (в питьевой режим) включалась минеральная вода «Кара-Шоро». У остальных 18 (15,7%) пациентов в почках и мочеточниках камни были небольшого размера и имели тенденцию к самостоятельному отхождению, в связи с чем проведено консервативное лечение с включением лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур и водной нагрузки, в результате чего отошли камни у 12 (10,5%) больных. Остальные 6 (5,2%) больных после купирования почечной колики и атаки пиелонефрита были выписаны на амбулаторное лечение.

Помимо общеклинического обследования, у больных определена реакция (pH) мочи при помощи индикаторной бумаги «Рифан», сделаны общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на микрофлору и степень бактериурии. Определены электролиты сыворотки крови и суточной мочи, остаточный азот, мочевина, креатинин сыворотки крови. Проведены проба Зимницкого, УЗИ-исследования, а также произведена обзорная и экскреторная урография.

Полученные результаты исследований подвергли статистической обработке методом вариационной статистики с определением средней арифме-

тической величины (М) и ошибки ряда (т). Степень достоверности вычисляли по таблице Стыодента с использованием персонального компьютера «Pentium-Ill». Различия считали достоверными при Р<0,05.

Работа основана на экспериментальном исследовании, выполненном у 36 крыс, которые были разделены на две группы: одна группа (18 крыс) получала минеральную воду «Кара-Шоро» с минерализацией 2,19 г/л на протяжении 20 дней, а вторая (18 крыс) - обычную водопроводную. Обе группы крыс были подвергнуты химическому отравлению - внутрибрюшинно вводился цпклофосфан в дозе 0,5 г/кг массы тела. После отравления крысы первой группы продолжали получать минеральную воду, а крысы второй группы - обычную воду. На 1, 3 и 9 сутки животные забивались, затем выполнялось гистологическое исследование почек (в каждый срок по 6 животных).

Результаты экспериментального исследования

Изучение гистологической картины почек крыс основной и контрольной групп показало, что структурные изменения и их динамика при отравлении совершенно идентичны и стереотипны, но выраженность и глубина морфологических изменений неравноценны в зависимости от употребления минеральной воды «Кара-Шоро» или простой воды.

1. Независимо от употребления минерализованной или обычной воды, через 1 сутки после отравления в корковой зоне почек обеих групп крыс кровеносные сосуды спазмированы, обескровлены, базальная мембрана извилиста, эндотелий уплощен. Клубочки спавшиеся, в капиллярах клубочков практически нет крови, полости клубочков пусты, лишь в отдельных из них содержится жидкость с небольшой зернистостью, эпителий канальцев низкий, канальцы также спавшиеся, содержимого нет. Строма корковой зоны отечная.

В мозговом слое почек сосуды микроциркуляторного русла четко кон-турируются, полнокровны, застойны, эндотелий их набухший. Канальцы также спавшиеся, лишь в отдельных канальцах имеется содержимое. В зависимости от наличия или отсутствия содержимого, отмечается различное состояние эпителия канальцев. В тех канальцах, где нет фильтрата, эпителий темный, низкий и уплощенный, а в канальцах, имеющих определенное количество фильтрата, эпителий высокий, кубической формы, светлый. В части эпителиальных клеток канальцев - явления дистрофии. Строма мозгового слоя полнокровна и застойна.

Таким образом, в обеих группах крыс выявлены идентичные изменения, прежде всего - в микроциркуляторном русле в виде неравномерного кровенаполнения различных слоев почек, выражающегося в малокровии

коркового и полнокровии мозгового слоя, спадении клубочков и канальцев, умеренной дистрофии эпителия канальцев, снижении клубочковой фильтрации. Во второй группе наблюдений - у крыс, принимавших минеральную воду, выраженность явлений дистрофии эпителия канальцев заметно ниже. Во всем остальном разница в структурных изменениях почек животных в обеих группах не обнаружена.

2. Через третьи сутки после отравления в почках экспериментальных животных обеих групп наблюдаются значительные изменения клубочково-канальцевого аппарата. В почках крыс, принимавших простую воду, на фоне резко выраженных гемодинамических нарушений отмечаются дистрофические изменения в эпителиальных клетках канальцев, местами переходящие в некроз. Выявляется полнокровие артериол и капилляров мозгового слоя почек, в отдельных капиллярах встречаются стазы со склеиванием эритроцитов - сладж-феномен, в строме мозгового слоя появлялись мелкоточечные кровоизлияния и периваскулярные отеки. В отличие от первых суток наблюдений, в данной группе, с наряду со спавшимися, анемичными клубочками, встречаются клубочки, капиллярные петли которых, напротив, полнокровны, застойны. В увеличенных клубочках отчетливо видно неравномерное утолщение базальной мембраны капилляров, и в полостях капсулы содержится фильтрат, богатый белками.

В основной группе, где животные принимали минеральную воду, также в артериолах и капиллярах отмечаются полнокровие и застой, спавшихся клубочков значительно меньше. Также в обеих зонах почек встречаются пустые, спавшиеся канальцы с низким, темным эпителием, но количество их заметно ниже. В отдельных сосудах - явления сладж-феномена, которые обнаруживаются только в мозговом слое, в корковом слое их не обнаружено, также не обнаружено зон периваскулярного отека и очагов кровоизлияний. Обнаруживается различное состояние эпителия канальцев вне зависимости от зоны почек. Как в корковом, так и в мозговом слое почек встречаются канальцы, состояние эпителия которых можно оценить как:

1) покоящееся или низкой функциональной активности; 2) высокой функциональной активности; 3) в состоянии дистрофии.

При сравнении морфологической картины почек в двух группах мы заметили, что соотношение данных изменений различно в зависимости от приема простой или минеральной воды. Выявлено, что в контрольной группе превалировали канальцы, находящиеся в состоянии дистрофии, а в основной группе, напротив, превалирующими являлись функционально активные канальцы.

3. На 9 сутки после отравления в почках экспериментальных животных обеих групп гемодинамические расстройства значительно спадают, нет стазов и сладж-феномена, отсутствуют точечные кровоизлияния и пе-риваскулярные отеки в почках, и на первый план выступают явления регенерации, хотя все еще сохраняются дистрофические изменения в канальцах. В почках крыс, принимавших простую воду, изменения в клубочках незначительные, мало отличаются от нормы, клетки мезангия многочисленны, а доля нефункционирующих канальцев, а также канальцев с дистрофически измененным эпителием значительна, хотя впервые появились канальцы, укладывающиеся в картину регенеративных, в таких канальцах клетки эпителия различны как по форме, так и по величине, ядра их крупные, с большим количеством ядерного хроматина, цитоплазма эпителиальных клеток мелкозерниста.

В группе животных, принимавших минеральную воду «Кара-Шоро», заметно меньше встречаются канальцы, находящиеся в состоянии функциональной неактивности, и дистрофически измененные канальцы, они в основном находятся в мозговом слое, а в корковом слое почти не встречались. Большая часть канальцев по структуре не отличается от нормы, содержит фильтрат. Чаще, чем в группе, где животные принимали простую воду, встречаются канальцы, где эпителий в состоянии репарации: эпителий в них кубический, ядра крупные, иногда встречаются двух-трехъядерные клетки с мелкой зернистостью в цитоплазме, контуры клетки четкие, в просвете канальцев содержится фильтрат с единичными клеточными обломками. Клубочки различаются по размерам: одни, как в норме, спавшиеся, небольших размеров, другие, напротив, - почти вдвое больше спавшихся, капиллярные петли умеренно полнокровны, каких-либо других изменений не обнаружено.

Выраженность репаративных процессов в обеих группах крыс, основной и контрольной, была совершенно различной. В группе экспериментальных животных, получавших минеральную воду «Кара-Шоро», гемодинамические нарушения были менее выраженными, а регенеративные процессы более совершенными и законченными, чем у группы животных, принимавших обычную воду.

На основании полученных данных можно утверждать, что минеральная вода «Кара-Шоро» обладает протекторным, защитным воздействием на почки крыс при различных патогенных воздействиях, в частности, при отравлении, и безопасна для использования в качестве лечебного средства при почечно-каменной болезни.

Результаты хирургического лечения почечио-каменной болезни

Из 97 больных, подвергшихся операции, женщин было 30 (30,9%), мужчин - 67 (69,1%). У всех больных нефролитиаз был осложнен пиелонефритом, который в стадии активного воспаления выявлен у 50 (51,5%) и в стадии латентного воспаления — у 47 (48,5%), гидронефроз обнаружен у 38 (39,2%), ХИН - у 2 (2,1%) пациентов. Результаты оперативного лечения ПКБ в определенной степени зависели от формы и количества камня, их локализации в мочевыводящих путях.

Из 97 больных у 73 (75,2%) были одиночные камни почек и мочеточников. Множественные камни почек обнаружены у 23 (23,7%) и коралловидные камни почек - у 1 (1,1%) больного. Анализ показал, что в большинстве случаев камни находились в почке, т. е. у 55 (56,7%) больных камни локализовались в чашечно-лоханочной системе. Из 42 (43,3%) больных с локализацией конкремента в мочеточнике у 25 (25,8%) пациентов камни локализовались в верхней трети мочеточника, у 17 (17,5%) - в нижней трети мочеточника (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Локализация камней в почке и мочевыводящей системе

Оперативное лечение по поводу ПКБ проведено 97 больным, в т.ч. у 55 (56,7%) больных проведено с камнями в почках и у 42 (43,3%) - с камнями в мочеточниках. При этом наиболее часто производились пиелолитото-мия, сочетание пиелолитотомии с нефростомией, а также уретеролитото-мия, что совпадает с рекомендациями H.A. Лопаткина и соавт. (1986), где он отмечает, что методом выбора оперативного вмешательства по поводу не-фролитиаза является пиелолитотомия (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Характер оперативных вмешательств

Как видно из диаграммы 3, у подавляющего большинства больных нефролитиазом (42) проводилась пиелолитотомия, в том числе задняя пиелолитотомия - 27 (27,8%) больным, субкортикальная пиелолитотомия в связи с внутрилочечным расположением лоханки выполнена 9 (9,3%) больным, пиелолитотомия с нефростомией - 6 (6,2%), уретероли-тотомия - 36 (37,1%), уретеролитотомия с интубацией мочеточника - 4 (4,1%) больным, 8 (8,3%) пациентам с гидронефрозом произведена не-фролитотомия с нефростомией. В связи с глубокими деструктивными изменениями в почках с нарушением их функций 7 (7,2%) больным произведена нефрэктомия.

Из 97 больных у 3 (3,1%) операция по удалению камней почек сочеталась с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента, у 1 - с нефропек-сией. Из них по поводу рецидива ПКБ оперированы 3 (3,1%) больных, одномоментно оперирован 1 больной, которому произведена пиелолитотомия справа и уретеролитотомия нижней трети справа.

Необходимо отметить, что в группе больных с рецидивным нефролитиазом, которые перенесли по одной и более операций на почках, повторные операции всегда сложнее, чем предыдущие, из-за рубцовых изменений вокруг почки и технических трудностей в подходе к почечной лоханке. Особое внимание во время повторной операции уделяли состоянию лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), повреждение которого обязательно ведет к стриктуре ЛМС, нарушению уродинамики и рецидивному камнеобразованию.

Дренирование чашечно-лоханочной системы после пиело-уретероли-тотомии проводилось индивидуально и зависело от состояния паренхимы почки, ЛМС, исходного состояния уродинамики ВМП, а также трав-матичности удаления конкрементов и форникального кровотечения. Показаниями к установлению нефростомы явились камни почек и мочеточников, осложненные гидронефрозом со снижением функции почек, острый обструктивный пиелонефрит, форникальное кровотечение, тяжелое состояние больного, обусловленные гнойным пиелонефритом.

В послеоперационном периоде перед удалением нефростомы проводилась антеградная пиелоуретерография по нефростомическому дренажу для уточнения проходимости мочеточника и решения вопроса о возможности удаления нефростомического дренажа. При сохраненной паренхиме почки и ее удовлетворительной функции лоханка и мочеточник ушивались без нефростомы и интубации мочеточника.

Так, из 42 больных, которым была выполнена пиелолитотомия, у 6 пациентов были явления гндронефротической трансформации, в связи с чем у 3 больных пиелолитотомия сочеталась с нефростомией, в 1 случае из-за длительного нахождения камня лоханка была воспаленной, дряблой, и был выраженный пединкулит, в связи с чем после пельвеолиза и пиелолито-томии произведены нефростомия и интубация мочеточника. Нефростомия с интубацией до средней трети мочеточника после удаления конкремента проводилась в 2 случаях для удовлетворительного заживления раны лоханки и формирования лоханочно-мочеточникового сегмента, а также для профилактики рецидива гндронефротической трансформации. У 8 больных произведена операция нефролитотомия с нефростомией. У 1 больного при расширенной мобилизации почки и удалении камня лоханки, во избежание опущения почки, выполнена нефропексия по Горашу.

Уретеролитотомия производилась у 42 больных, в том числе верхняя уретеролитотомия - 25 больным и нижняя уретеролитотомия - 17. У 4 больных производилась уретеролитотомия нижней трети с интубацией мочеточника, где в одном случае из-за непроходимости нижней трети мочеточника выполнена интубация мочеточника слева с эпицистостомией, в других - установлен закрытый дренаж мочеточника.

При хирургическом лечении ПКБ в основном производятся органосох-раняющие операции с удалением камней из почек и мочеточников. Показания к нефрэктомии должны определяться строго индивидуально, с учетом морфологических и функциональных нарушений в почке, состояния организма, возраста пациента, характера течения воспалительного процесса,

включая возможность развития сепсиса и других осложнений как в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. Из-за необратимых изменений в почках нефрэктомия была проведена у 7 пациентов (диаграмма 4).

Диаграмма 4

Причины выполнения нефрэктомии

Ш Капькулезный пионефроз

^ Вторичное сморщивание при калькулезном пиелонефрите

Терминальная стадия гидронефроза

^ Афункциональная почка при коралловидном камне

Из 7 больных, перенесших нефрэктомию, у 1 больного из-за камня нижней трети мочеточника и множественных камней почки слева, осложненной гидронефрозом терминальной стадии, а также тяжелой степени анемии, первым этапом сделано ЧПНС, и после переливания одногруппной отмытой эри-троцитарной массы, свежезамороженной плазмы, когда улучшалось общее состояние больного и показателей крови, произведена операция нефрэктомия.

У 2-го больного нефрэктомия выполнена по поводу ПКБ, осложненной гидронефрозом терминальной стадии. В другом случае при рецидивном камне со сморщиванием почки развился паранефрит, при этом первым этапом проводилось вскрытие паранефрита и вторым - нефрэктомия, где в макропрепарате почка была резко уменьшена в размере, поверхность бугристая, на разрезе паренхима склерозирована. У 1 больного нефрэктомия произведена вследствие вторичного сморщивания почки при калькулезном пиелонефрите. У 1 больного была афункциональная почка при коралловидном камне. У 2 пациентов ПКБ осложнилась пионефрозом, где при разрезах удаленной почки паренхима была истонченной, и в полости почки имелся гной.

В настоящее время антибактериальная терапия занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении калькулезного пиелонефрита. До получения ре-

зультатов бактериологического посева мочи проводилась эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия. При посеве мочи на питательные среды в 2/3 случаев выявлялись грамотрицательные бактерии (синегной-ная палочка, протеи, кишечная палочка, шигеллы, энтеробактерии и др.). Все они проявляли высокую резистентность к большинству антибактериальных химиопрепаратов, что значительно снижает эффективность проводимого лечения. У 60-70% больных течение ПКБ осложняется хроническим пиелонефритом, что не только ухудшает течение болезни, но и создает опасность распространения внутрибольничной инфекции. Анализ возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений показал, что основной причиной послеоперационной бактериурии явилось исходное инфицирование мочи, а нагноение операционной раны - итог присоединения внутрибольничной инфекции. Все больные после операции получали уроантисептики и антибиотики на основании данных антибиотикограммы.

Основными моментами в противорецидивном лечении ПКБ, особенно непосредственно после оперативных вмешательств, являются адекватная антибактериальная терапия, нормализация уро-гемодинамики, микроциркуляции, коррекция электролитного обмена, оптимизация колебаний рН мочи и диетотерапия.

С целью дезинтоксикации и коррекции водноэлектролитного баланса, кислотно-основного состояния переливали растворы 5% глюкозы, 0,9% гемодеза и реополиглюкина. Нефростомические дренажи удалялись на 7-9 сутки после того, как убеждались в проходимости ВМП с применением индигокарминовой пробы и аитеградной уретеропиелографии (табл.5).

Таблица 5

Характер осложнений при хирургических' операциях

Вид операции

Осложнения Пиело- Уретеро- Нефро- Нефр-

литотомия литотомия литотомия эктомия

Острый пиелонефрит 4 4

Кровотечение 1 1

Повреждение брюшины 2

Обострение ХПН 3 2

Обострение сопутствую-

щих заболеваний 3 2 2

Выпадение нефростомы 1

Из 97 больных ГТКБ интраоперационное кровотечение наблюдалось у 1 больного, которое началось при попытке удаления крупного камня через узкие шейки чашечек, что остановлено сдавлением почки в области кровоточащей чашечки. В другом случае отмечено позднее кровотечение, которое, видимо, возникло на фоне обострения калькулезного пиелонефрита, что привело к расплавлению тромбов и эрозивному кровотечению. При этом оно было остановлена промыванием ЧЛС через дренажную трубку со стерильным фурацилином, введением препаратов кальция, викасола, ами-нокапроновой кислоты.

В анамнезе 6 пациентов перенесли от ] до 2 операций по поводу ПКБ, что само по себе предопределяет сложности выполнения повторных вмешательств и риск интраоперационных осложнений, соответственно, у 2 больных во время операции нефрэктомии произошло вскрытие брюшины, которая сразу была ушита.

У 8 больных в послеоперационном периоде возникла атака пиелонефрита, которая характеризовалась повышением температуры тела до 38°С , возобновлением боли в области оперированной почки, нарастали лейкоцитурия и бактериурия. В анализах крови отмечались лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Одним из факторов, влияющих на развитие острого послеоперационного пиелонефрита, является выпадение нефростомы, пиелостомы или ин-тубационной трубки в ближайшие 5-7 суток, это также приводит к образованию мочевых свищей, воспалению паранефральной клетчатки, развитию спаечного процесса. В результате этого сдавливаются верхние отделы мочеточников, ЛМС, что приводит к спаечному сужению их с развитием пединкулита, панцирного паранефрита и нарушению пассажа мочи, что и ухудшает результаты лечения.

В послеоперационном периоде у 7 больных имело место обострение сопутствующих заболеваний, в том числе у 2 - обострение хронического бронхита, у 2 - ишемической болезни сердца, у 3 - хронического гастрита.

У 4 больных с двусторонним нефролитиазом и у 1 больного с камнем единственной почки в послеоперационном периоде появились признаки почечной недостаточности, которые удалось купировать усиленной дезинток-сикационной терапией без применения гемодиализа.

Исходы оперативного вмешательства в отдаленном периоде зависели от степени калькулезного пиелонефрита, методики и техники выполнения операции, эффективности послеоперационного дренирования ЧЛС. У больных, оперированных по поводу одиночных камней и принимавших минеральную воду «Кара-Шоро» в послеоперационном периоде, результаты общего анали-

за мочи, анализ мочи по методу Нечипоренко были хорошие, при бактериологическом исследовании мочи роста микробов не наблюдалось.

У больных, перенесших операции по поводу множественных камней почек, результаты были хуже. Как правило, это связано с тем, что имелись условия для застоя мочи в ЧЛС почки, способствующего образованию вторичных мелких конкрементов, развитию калькулезного пиелонефрита и ХПН.

Длительное нахождение конкрементов в почках и мочеточниках нарушает отток мочи и приводит к анатомо-морфологическим и функциональным изменениям в этих органах в виде гидрокаликоза, пиелоэктазии, уретерогидро-нефроза с атрофией паренхимы почек и, наконец, к присоединению инфекции с развитием периуретерита, пиелонефрита, пионефроза и уросепсиса.

Почечные камни наносят организму больше вреда, чем оперативная травма, тем более, что при двустороннем нефролитиазе и камне единственной почки последствия всем известны. Поэтому раннее оперативное лечение нефроуретеролитиаза, до наступления глубоких морфологических изменений в почках и верхних мочевыводящпх путях является важным и необходимым моментом в спасении органа и предупреждении рецидива почечнокаменной болезни. В послеоперационном периоде важное значение имеют борьба с воспалительными процессами в почке, мероприятия по улучшению гемо-и уродинамики, уменьшение рубцово-склеротических процессов в зоне оперативного вмешательства, стимуляция отхождения дезинтегрированных фрагментов конкремента. Подключение к лечению больных в послеоперационном периоде минеральной воды «Кара-Шоро» способствует гладкому его течению, предупреждению обострения хронического пиелонефрита, снижению рецидивного камнеобразования в отдаленные сроки.

Реабилитация больных, перенесших оперативное лечение по поводу почечно-каменной болезни с применением минеральной воды «Кара-Шоро»

В урологическом отделении ОМОКБ изучены результаты хирургического лечения 97 больных ПКБ с применением минеральной воды «Кара-Щоро». Больным в раннем послеоперационном периоде, по улучшении их состояния, т.е. после нормализации температуры тела, когда они стали есть, пить и ходить, в комплекс лечения включалась минеральная вода «Кара-Шоро». Им давали бутылированную минеральную воду «Кара-Шоро» по 250-300 мл (10-15 мл/кг/сут) 3 раза в день за 30 минут до еды. Из 97 больных, перенесших хирургическое лечение по поводу ПКБ, через год на контрольное обследование явились 84 (86,6%) больных.

Влияние минеральной воды «Кара-Шоро» на рН мочи определено у 84 (86,6%) больных ПКБ (табл. 6).

Таблица 6

Влияние минеральной воды «Кара - Шоро» рН мочи у больных ПКБ

Количество больных п рН мочи до лечения (М±т) рН мочи после лечения (М±т) 1

Больные с ПКБ 84 5,4±0,28 5,9±0,43 Р<0,001

Контроль 20 5,7±0,91 5,8±0,42 Р>0,05

Как видно из таблицы 6, до употребления минеральной воды «Кара-Шоро» у больных нефролитиазом реакция мочи была кислая, то есть 5,4±0,28. Непосредственно после питьевого лечения рН мочи под влиянием минеральной воды «Кара-Шоро» достоверно повысился с 5,4±0,28 до 5,9±0,43 (Р < 0,001), т.е. до нормальных границ. А у 20 больных контрольной группы, которые не принимали минеральную воду «Кара-Шоро», рН мочи имел тенденцию к повышении с 5,7±0,91 до 5,8±0,42 (Р>0,05), т.е. особо не изменился.

До и после питьевого лечения минеральной водой «Кара-Шоро» у 57 (58,8%) больных ПКБ определено содержание оксалатов в суточной моче (табл. 7).

Таблица 7

Содержание оксалатов в суточной моче больных до н после приема минеральной воды «Кара-Шоро»

Показатели п До лечения (М±т) После лечения (М±т) 1

Концентрация 57 66,7+2,06 41,8±1,05 Р<0,05

оксалатов

в суточной моче (мг)

И Из них:

Гипероксалурия 43 76,39±1,21 45,65±5,90 Р<0,001

Контроль 20 50,84±5,42 51,23±6,20 Р>0,05

Из таблицы 7 следует, что у больных нефролитиазом до питьевого лечения суточная концентрация оксалатов составляла в среднем 66,7±2,06 мг/сут.,

почти в 2 раза превышая норму. К концу питьевого лечения под влиянием минеральной воды «Кара-Шоро» концентрация оксалатов в суточной моче достоверно снизилась и составляла 41,8±1,05 мг/сут (Р<0,05). Из 57 больных у 43 (75,4%) определялась гипероксалурия, у которых суточная концентрация составляла в среднем 76,39±1,21 мг/сут. У больных гиперокса-лурией произошло значительное снижение концентрации оксалатов в суточной моче, что составило 45,65±5,90 мг/сут. (Р<0,001). У больных контрольной группы концентрация оксалатов в суточной моче осталась почти на прежнем уровне.

Отсюда можно сделать вывод, что под влиянием минеральной воды «Кара-Шоро» происходит снижение концентрации оксалатов в суточной моче, и такой эффект более выражен у больных гипероксалурией.

Мочевая кислота в крови и в суточной моче определена у 84 (86,6%) больных, перенесших оперативное лечение по поводу ПКБ. При этом гипе-рурикемия обнаружена у 38 больных, гиперурикурия - у 34 (табл. 8).

Таблица 8

Влияние минеральной воды «Кара-Шоро» на содержание мочевой кислоты в крови и суточной моче у больных нефролитиазом

Показатели п До лечения (М±т) После лечения (М±т) t

Концентрация мочевой 84 0,43±0.21 0.37±0,18 Р<0,05

кислоты в сыворотке

крови (ммоль/л)

Из них:

Гиперурикемия 38 0,64±0,21 0,46±0,17 Р<0,001

(контроль) 20 0,39±0,07 0,38±0,04 Р>0,05

Концентрация мочевой

кислоты в суточной 84 3,89±1,46 3,11±1,20 Р<0,05

моче (ммоль/л)

Из них:

Гиперу рикозу рия 34 5,33±1,28 3,83±1,16 Р<0,001

(контроль) 20 3,91±0,54 4,0±0.50 Р>0,05

Как видно из таблицы 8, концентрация мочевой кислоты в крови к концу питьевого лечения снижается с 0,43±0,21 ммоль/л до 0,37±0,18 ммоль/л (Р < 0,05), т.е. нормализуется. Концентрация мочевой кислоты в суточной моче имеет тенденцию к снижению с 3,89±1,46 ммоль/л до 3,11±1,20

ммоль/л (Р <0,05), в пределах нормальных границ. У больных гиперури-кемией под влиянием минеральной воды «Кара-Шоро» мочевая кислота в крови достоверно снизилась с 0,64±0,21 ммоль/л до 0,46±0,17 ммоль/л (Р < 0,001), а у больных гиперурикурией концентрация мочевой кислоты также достоверно снизилась с 5,33±1,28 ммоль/л до 3,83±1,16 ммоль/л (Р < 0,001), т.е. нормализовалась. У больных же контрольной группы содержание мочевой кислоты в сыворотке крови особых изменений не претерпело, а в суточной моче имеет тенденцию к повышению.

Таким образом, в результате лечения минеральной водой «Кара-Шоро» у больных ПКБ мочевая кислота в крови нормализуется, а в суточной моче снижается в пределах нормальных границ, а также гиперурпкемия значительно снижается и гиперурикурия нормализуется.

Вышеизложенное показывает, что влияние минеральной воды «Кара-Шоро» на обмен щавелевой кислоты и пуринов хорошо выражено, о чем свидетельствует достоверное снижение средних показателей оксалатов в суточной моче, а также мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточной моче непосредственно после лечения.

При лечении минеральной водой «Кара-Шоро» калий в сыворотке крови и в суточной моче определен у 57 (58,8%) больных, натрий - у 57 (58,8%), кальций - у 84 (86,6%), фосфор - у 84 (86,6%), хлор - у 57 (58,8%). При этом установлено, что до применения минеральной воды «Кара-Шоро» калий в сыворотке крови у больных был в норме, а его концентрация в суточной моче была ниже нормальных величин. К концу питьевого лечения минеральной водой «Кара-Шоро» концентрация калия в сыворотке крови находилась в пределах нормальных границ, а его концентрация в суточной моче повысилась до нормальных величин, что обусловлено, видимо, повышением диуреза.

Натрий в сыворотке крови был ниже нормальных границ, а в суточной моче находился в пределах нормальных величин. Под влиянием минеральной воды «Кара-Шоро» содержание натрия в крови нормализовалось, а в суточной моче оставалось в пределах нормальных границ.

Кальций в сыворотке крови и в суточной моче до и непосредственно после питьевого лечения находятся в пределах нормы.

До употребления минеральной воды «Кара-Шоро» обнаружено нормальное содержание фосфора в сыворотке крови и в суточной моче. К концу лечения фосфор в крови и в суточной моче оставался на прежнем уровне.

До и непосредственно после лечения минеральной водой «Кара-Шоро» обнаружено нормальное содержание концентрации хлора в сыворотке крови и в суточной моче.

Таким образом, употребление минеральной воды «Кара-Шоро» после хирургического лечения ПКБ в целом способствует нормализации электролитного баланса.

У 97 больных, перенесших оперативное лечение, по пробе Нечипорен-ко лейкоциты от 2 тыс. до 25 тыс. в 1 мл мочи определены у 47 (48,5%) и большое количество лейкоцитов - у 50 (51,5%) больных. Отсюда практически у всех больных нефролитиазом обнаружен калькулезный пиелонефрит.

Непосредственно после приема минеральной воды «Кара-Шоро» до 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи обнаружено у 61 (62,9%) больного, от 2000 до 25000 - у 28 (28,9%) и большое количество лейкоцитов в 1 мл мочи - у 8 (8,2%) больных. Среди больных со значительной лейкоцитурией 8 пациентов были с упорно протекающим пиелонефритом и 5 - с рецидивными камнями в почках, не поддающихся даже медикаментозному лечению.

Посев мочи намикрофлору проведен у 82 больных ПКБ, из ниху 74 (90,2%) обнаружена бактериурия. У 54 больных (65,8%) количество микробных тел составило свыше 100 тыс./мл, у 20 (24,4%) - бактериурия до 50 тыс. микробов в 1 мл мочи, у остальных 8 (9,7%) посев мочи на микрофлору роста не дал.

В результате лечения минеральной водой «Кара-Шоро» частота выявления микрофлоры мочи у больных заметно уменьшилась. Следовательно, из 54 больных бактериурией свыше 100 тыс. микробов в 1 мл мочи у 20 больных обнаружена Escherichia Coli, из них после лечения E.Coli исчезли у 12 (60%) больных, снизились у 6 (30%), не изменились у 2 (10%). Из 8 больных Staphylococcus aureus исчезли у 4 (50%), снизились у 3 (37,5%) и не изменились у 1 (12,5%), из 5 больных Staphylococcus epidermidis исчезли у 1 (20%) и снизились у 4 (80%) пациентов, из 6 больных Pseudomonas aeruginosa исчезли у 2 (33,3%) больных, снизились у 1 (16,7%) и не изменились у 3 (50%), из 4 больных Candida albicans исчезли у 3 (75%) и снизились у 1 (25%). Streptococcus pyogenes, Proteus vulgaris, Klebsiella во всех случаях исчезли.

У 4 больных Escherichia Coli из 20 больных бактериурией до 50 тыс. в 1 мл мочи исчезли у 3, снизились у 1. Также полностью исчезли другие штаммы микробов.

Непосредственно после питьевого лечения из 74 больных бактериурией у 52 (70,3%) микрофлора из мочи не выделена. В 1 случае (1,3%) бактериурия обнаружена в пределах до 50 000 и у 21 (28,4%) - свыше 50 000.

Таким образом, к концу питьевой терапии у подавляющего большинства больных прекратилась бактериурия. По нашему мнению, такое противовоспалительное действие минеральной воды «Кара-Шоро» объясняется усилением диуреза, т.е. вымыванием инфекции, с одной стороны, и бак-териостатическим действием минеральной воды - с другой.

С целью изучения влияния минеральной воды «Кара-Шоро» на функциональное состояние почек остаточный азот, мочевина и креатинин в сыворотке крови определены у 84 (86,6%) больных (табл. 9).

Таблица 9

Влияние минеральной воды «Кара-Шоро» на остаточный азот, мочевнну, креатшшн в сыворотке крови

Показатели п До лечения (М±ш) После лечения (М±ш) 1

Остаточный азот, ммоль/л 84 19,64±3,10 18,45±2,48 Р<0,05

Контроль 20 22,1±6,5 22,5±6,6 Р>0,05

Мочевина, ммоль/л 84 5,86±1,44 5,25±1,21 Р<0,05

Контроль 20 6,92±2,5 7,01±3,0 Р>0,05

Креатинин, мкмоль/л 84 67,14±14,9 63,14±10,57 Р<0,05

Контроль 20 79,6±31,4 81,7±23,1 Р>0,05

Как видно из таблицы 9, к концу питьевого лечения под влиянием минеральной воды «Кара-Шоро» у больных Г1КБ остаточный азот, мочевина и креатинин сыворотки крови достоверно снижаются в пределах нормы, что является признаком улучшения функционального состояния почек. У больных контрольной группы, которые не принимали минеральную воду «Кара-Шоро», остаточный азот, мочевина и креатинин крови, наоборот, имеют тенденцию к повышению в пределах нормальных границ. Таким образом, под влиянием минеральной воды «Кара-Шоро» функция почек у больных ПКБ улучшается.

Проба Зимницкого проведена 64 (65,9%) больным до и после употребления минеральной воды «Кара-Шоро». Данные представлены в таблице 10.

Таблица 10

Функциональное состояние почек по пробе Знмницкого под влиянием минеральной воды «Кара-Шоро»

Показатели До лечения (М±т) После лечения (М±т) 1

Максимальная относительная 1019,2±6,85 1018,1±4,93 Р <0.05

плотность мочи, мг/л

Минимальная относительная 1009,1±5,27 1007,2±4,04 Р <0,05

плотность мочи, мг/л

Суточная амплитуда колебаний от- 10,1±1,58 10,9±0,89 Р <0,05

носительной плотности мочи, мг/л

Суточный диурез, мл 838,2±39,20 1306,4±54,69 Р<0,001

Дневной диурез, мл 413,04±22,12 671.64±33,6 Р<0,001

Ночной диурез, мл 425,1±20,64 633,98±28,15 Р<0,001

Из таблицы 10 следует, что под влиянием минеральной воды «Кара-Шоро» у больных нефролитиазом максимальная плотность мочи имеет тенденцию к снижению с Ю19,2±6,85 до 1018,1±4,93 (Р<0,05). а минимальная относительная плотность мочи снижается с 1009,1±5,27 до 1007,2±4,04 (Р <0.05). При этом суточная амплитуда колебаний относительной плотности мочи имеет тенденцию к повышению с 10,1±1,58 до 10,9±0,89 (Р <0.05). До лечения суточный диурез равнялся 838,2±39,20 мл, причем дневной диурез составлял 413,04±22,12 мл. В результате приема минеральной воды «Кара-Шоро» суточный диурез достоверно повысился с 838,2±39,20 мл до 1306,4±54,69 мл (Р<0,001), т.е. на 35,8 % больше, чем до лечения. Снижение максимальной и минимальной относительной плотности мочи связано с повышением суточного диуреза. Увеличение суточной амплитуды колебаний относительной плотности мочи является доказательством улучшения функционального состояния почек.

Из вышеизложенного следует, что минеральная вода «Кара-Шоро» способствует улучшению и нормализации функционального состояния почек.

Отдаленные результаты хирургического лечения. Данные контрольного обследования больных нефролитиазом через 1 год после применения минеральной воды «Кара-Шоро» оценены как отдаленные результаты. Из 97 больных, перенесших хирургическое лечение с применением ми-

неральной воды «Кара-Шоро» по поводу ПКБ, через 1 год на контрольное обследование явились 84 (86,6%) больных.

Непосредственно после лечения минеральной водой «Кара-Шоро» рН мочи составлял 5,9 ± 0,43, через 1 год - 5,9 ±0,37, т.е. реакция мочи остается стабильной в пределах нормы.

Как известно, до питьевого лечения концентрация оксалатов в суточной моче у больных ПКБ почти в 2 раза превышала норму. К концу питьевого лечения под влиянием минеральной воды «Кара-Шоро» содержание оксалатов в суточной моче достоверно снижается и составило 41,8 ±1,05мг/ сут. Снижение оксалатов после лечения продолжается - через 1 год составляет 30,1±5,02мг/ сутки, т.е. нормализуется.

Через 1 год после употребления минеральной воды «Кара-Шоро» мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор и хлор в сыворотке крови и в суточной моче находятся в пределах нормы.

При изучении активности воспалительного процесса в почках в отдаленные периоды после лечения обнаружен стойкий противовоспалительный эффект минеральной воды «Кара-Шоро». Так, после питьевого лечения больные калькулезным пиелонефритом в фазе ремиссии составляют 62,9%, а через 1 год составляли 79,4%. Большое количество лейкоцитурии, гематурии обнаружено у больных с рецидивными камнями в почках и с упорно протекающим пиелонефритом, не поддающимся даже медикаментозному лечению. После питьевого лечения микрофлора из мочи не выделена у 70,3%, через 1 год - у 83,8% больных. Некоторые штаммы микробов, которые были обнаружены до и непосредственно после лечения, через год не обнаружены, что обусловлено бактериостатическим эффектом минеральной воды «Кара-Шоро».

В отдаленные сроки после питьевого лечения остаточный азот, мочевина, креатинин сыворотки крови находятся в пределах нормы. Проведение через 1 год пробы Зимницкого и рентгенологическое обследование свидетельствуют о хорошей функциональной способности почек.

Итак, последействие минеральной воды «Кара-Шоро» сохраняется и в отдаленном периоде после питьевого лечения. Через 1 год после лечения рН мочи остается стабильным, в пределах нормы. Происходит дальнейшая нормализация электролитного баланса. Установлен стойкий противовоспалительный эффект минеральной воды. Функциональное состояние почек находится в пределах нормы. Все это в конечном счете снижает частоту рецидивов ПКБ.

При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании в отдаленные периоды после питьевого лечения минеральной водой «Кара-Шоро» из 97 пациентов у 8 (8,2%) больных обнаружены рецидивные камни в почках. Из

них после консервативного лечения у 4 больных камни отошли самостоятельно, у 4 - удалены оперативным путем. Таким образом, частота рецидивов нефролитиаза после хирургического лечения с применением минеральной воды «Кара-Шоро» снизилась до 8,2 %.

Таким образом, открытая операция направлена лишь на удаление конкремента, она является только фазой в лечении ПКБ. Камень удаляется, обструкция мочевыводящих путей ликвидируется, а нарушение обмена веществ, нередко и воспалительный процесс остаются, что является угрозой повторного образования конкрементов. В лечении и профилактике нефролитиаза применение минеральной воды способствует нормализации обмена веществ в организме, приводит к уменьшению воспалительных явлений в почках и в мочевых путях. Поэтому употребление минеральной воды «Кара-Шоро» имеет особое значение для улучшения результатов хирургического лечения и профилактики почечно-каменной болезни.

На основании полученных результатов нами определены следующие показания и противопоказания к применению минеральной воды «Кара-Шоро».

Показания:

1. Состояние после оперативного удаления камней из почек и мочеточников, самопроизвольного отхождения конкрементов.

2. Мелкие камни почек и мочеточников с тенденцией к самостоятельному отхождению.

3. Тубулопатии: оксалурия и урикурия.

4. Калькулезный пиелонефрит в стадии латентного воспаления и ремиссии.

Противопоказания:

1. Камни почек и мочеточников, подлежащие оперативному удалению.

2. Калькулезный пиелонефрит в стадии активного воспаления.

выводы

1. В результате экспериментального исследования установлено, что минеральная вода «Кара-Шоро» обладает ренопротекторным, защитным воздействием на почки крыс при химическом отравлении, что является основанием для использования этой минеральной воды после хирургического лечения у больных нефролитиазом.

2. В результате проведенного исследования разработаны показания и противопоказания к употреблению минеральной воды «Кара-Шоро» после хирургического лечения почечно-каменной болезни.

3. При изучении влияния минеральной воды «Кара-Шоро» в послеоперационном периоде на больных почечно-каменной болезнью получен положительный эффект, заключающийся в нормализации рН мочи, электролитного обмена, снижении воспалительного процесса в почке и улучшении функционального состояния почек.

4. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения почечнокаменной болезни с применением минеральной воды «Кара-Шоро» показало, что улучшение показателей рН мочи, электролитного обмена, воспалительного процесса в почке и функционального состояния почек сохраняется и в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Минеральная вода «Кара-Шоро» рекомендуется больным почечнокаменной болезнью в раннем послеоперационном и отдаленном периоде для улучшения результатов оперативного лечения, снижения частоты рецидивного камнеобразования в почках.

2. Больным ПКБ после оперативного удаления камней, пациентам с калькулезным пиелонефритом и мелкими камнями почек и мочеточников минеральную воду «Кара-Шоро» рекомендуется принимать по 11-15 мл/кг в сутки (250-300 мл 3 раза в день).

3. Прием минеральной воды «Кара-Шоро» в послеоперационном периоде нормализует электролитный обмен, снижает воспалительный процесс в почке, выводит оставшиеся после операции песок, сгустки крови и гной, что снижает частоту рецидивов нефролитиаза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матазов Б.А. Влияние минеральной воды «Кара-Шоро» на pH мочи и диурез у больных почечно-каменной болезнью / Матазов Б.А.. Эсекеев Б.С. // Вестник ОшГУ Актуальные проблемы современной медицины. - 2003. - С. 53-57.

2. Матазов Б.А. Функциональное состояние почек у больных нефроли-тиазом под влиянием минеральной воды «Кара-Шоро» / Эсекеев. Б.С., Матазов. Б.А., Бердиева У.Б., Юсупов A.A. // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. - Т. XI. - 2005. - С. 135-137.

3. Матазов Б.А. Противовоспалительное и антимикробное дейтвие минеральной воды «Кара-Шоро» при калькулезном пиелонефрите. / Эсекеев Б.С., Матазов Б.А. // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. - Т. XII. -2006.-С. 15-17.

4. Матазов Б.А. Влияние минеральной воды «Кара-Шоро» на обменные процессы у больных нефролитиазом. / Эсекеев Б.С., Матазов Б.А. // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. - Т. XIII. - 2007. - С. 38-40.

5. Матазов Б.А. Эффективность различной дозировки минеральной воды «Кара-Шоро» при лечении почечно-каменной болезни. / Матазов Б.А. // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. -Т. XIV, -2008. - С. 34-35.

6. Матазов Б.А. Действие минеральной воды «Кара-Шоро» на функциональное состояние гепаторенальной системы. / Эсекеев Б.С., Матазов Б. А., Бердиева У.Б. // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. - Т. XIV. 2008. - С. 88-90.

7. Матазов Б.А. Отдаленные результаты лечения больных почечнокаменной болезнью с использованием минеральной воды «Кара-Шоро». / Матазов Б.А. // Вестник ОшГУ. - 2009 - №4. - С. 50-52.

8. Матазов Б.А. Комплексное лечение и профилактика почечнокаменной болезни. / Матазов Б.А., Чернецова Г.С., Эсекеев Б.С. // Вестник КРСУ. - Т. 9. - №10. - 2009. - С. 83-84.

9. Матазов Б.А. Влияние минеральной воды «Кара-Шоро» на регенеративные процессы почек. / Эсекеев Б.С., Чернецова Г.С., Матазов Б.А. II Вестник КРСУ. - Т. 9. - №10. - 2009. - С. 85-88.

Соискатель Б.А. Матазов

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КРСУ - Кыргызско-Российский Славянский Университет

КНИИК Кыргызский научно-исследовательский институт

и ВЛ курортологии и восстановительного лечения

ЛМС - лоханочно-мочеточннковый сегмент

МКБ - мочекаменная болезнь

ОшГУ — Ошский государственный университет

Ошская межобластная объединенная клиническая

ОМОКБ

больница

ПКБ - почечно-каменная болезнь

УЗИ - ультразвуковое исследование

УВМ - углекислая вода минеральная

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

ЮГА - юкста-гломерулярный аппарат

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Подписано в печать 19.10.2010 г., Формат 60х84'/и. Объем 1,75 л. Заказ № 212. Тираж 100 экз.

ОсОО Издательский дом «Салам» Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Гоголя, 120 Тел.: (+996 312) 68-54-23, Тел./факс: (+996 312) 68-54-21 E-mail: id_salam@mail.ru

Актуальность темы: Почечно-каменная болезнь (ПКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний, при котором проявляется склонность к рецидивам и нередко - к злокачественному течению. До 2-3 % населения планеты страдает уролитиазом, и ему подвергаются в основном люди трудоспособного возраста, в 20-50 лет. На протяжении многих лет вопросы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики продолжают оставаться серьезной урологической проблемой. (Н.А. Лопаткин и соавт., 1999; М.К. Алчинбаев и соавт., 2004; А.К. Полиенко и соавт., 2006; Н. Smith, 1989).

Во многих районах нефролитиаз носит эндемический характер, что связано с климатическими и геологическими причинами, гидрогеохимическими особенностями питьевой воды, изменением характера питания, социально-экономическими факторами, наследственными и стрессовыми факторами, оказывающими влияние на организм человека (К.И. Тарасов., 1986; Э.К. Яненко., 1991; Ю.Н. Букаев и соавт., 1991; А.К. Полиенко и соавт., 2006; А.Ю. Чиглинцев и соавт., 2007; D.A. Andersen., 1982).

К стойким эндемическим очагам этой патологии относится и Кыргызская Республика, где ПКБ страдает 4-6% населения, причем наблюдается ежегодное увеличение количества больных с ее осложнениями (М.Т. Тыналиев., 1990; А.Ч. Усупбаев., 2000). Так, осложнение пиелонефритом при ПКБ колеблется от 38 до 80%, что требует индивидуального подхода в лечении каждого больного (К.И. Савицкая и соавт., 1995; Э.Н. Телина и соавт., 1999). Нефролитиаз чаще, чем другие заболевания мочевой системы, приводит к таким тяжелым последствиям, как пиелонефрит, гидронефротическая трансформация, пионефроз, почечная недостаточность, нефрогенная гипертензия, лечение которых представляет определенные трудности (Э.К. Яненко., 1980; А.Т. Пулатов., 1990; О. Л. Тиктинский и соавт., 2000; Э.К. Яненко и соавт., 2004).

Основными факторами развития ПКБ часто являются нарушение обмена веществ в организме, инфекция мочевыводящих путей и изменение реакции мочи.

В механизме развития ПКБ имеют также значение заболевания пищеварительного тракта. По данным М.Т. Тыналиева и Б.С. Эсекеева (1993), заболеваниями пищеварительного тракта страдали 68,5% больных ПКБ. На заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как на факторы, способствующие развитию ПКБ, указывал также А.Ч. Усупбаев (2000), утверждающий, что при заболеваниях ЖКТ, особенно при дисбактериозе кишечника, вероятность возникновения камней в почках высока.

Необходимо отметить, что в последние годы отмечается рост сочетанных заболеваний, особенно ПКБ в сочетании с желчно-каменной болезнью (A.B. Коршунов и соавт., 1996). Физико-химические и биохимические показатели мочи при сочетанном течении мочекаменной и желчно-каменной болезни имеют более выраженные изменения, при этом существует более высокий риск камнеобразования и рецидива нефролитиаза (А.И. Неймарк и соавт., 2002). Поэтому про- и метафилактика ПКБ должна осуществляться с учетом деятельности печени, желчных путей и желудочно-кишечного тракта.

Открытые операции в лечении больных нефролитиазом, по мнению H.A. Лопаткина и А.Г. Мартова (1997), в силу реальных медико-социальных и экономических условий, не утратили своей актуальности для отечественного здравоохранения и в настоящее время.

Несмотря на развитие новых технологий лечения (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия) почечно-каменной болезни, открытое оперативное вмешательство не утратило своей клинической значимости (Т.Н. Назаров и соавт., 2007; М.Ф. Трапезникова и соавт., 2009). Дзеранов Н.К. и соавторы (2002), Лопаткин H.A. и Яненко Э.К. (1991) считают, что 24-25 % больным ПКБ показано выполнение открытого оперативного вмешательства. В этой группе больных концентрируются наиболее тяжелые клинические формы ПКБ: осложненные формы нефролитиаза, коралловидные камни со снижением функции почки, вторичные камни, сочетающиеся с патологическими состояниями почек и верхних мочевых путей (стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз, нефроптоз и др.), при которых, наряду с удалением камня, требуется реконструктивно-пластическая операция, а также ургентные ситуации, обусловленные гнойно-деструктивным пиелонефритом.

Однако хирургические методы лечения ПКБ и новые достижения урологии - дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная нефролитотрипсия - направлены лишь наудаление конкремента. Камень удаляется, обструкция мочевыводящих путей ликвидируется, а нарушение обмена веществ, нередко и воспалительный процесс остаются, что является угрозой повторного образования конкрементов. По мнению М.М. Газымова (2003), в ближайшие 3 года после удаления конкрементов частота рецидивов доходит до 30%. R. Kocvara и соавторы (2000) отмечают, что после первого эпизода спорадического отхождения конкремента из почки вероятность его рецидива в течение последующих 5 лет составляет от 27 до 50%. По данным ряда авторов, рецидив ПКБ доходит до 80% (О.Л. Тиктинский и соавт., 2000; А.Г. Мартов и соавт., 2005; Ю.Г. Аляев и соавт., 2008; Э.К. Яненко и соавт., 2009; N. Mandel., 1997).

Современной задачей лечения нефролитиаза является не только элиминация камня из мочевой системы, но и предупреждение, и устранение причин, приведших к его формированию (О.В. Константинова., 1999; Н.К. Дзеранов., 2004). Диагностика метаболических нарушений у больных с ПКБ и составление на ее основе дифференцированной схемы, позволяющей корригировать выявленные нарушения, являются шагом вперед в вопросе метафилактики нефролитиаза. Это позволит в ряде случаев после удаления конкремента провести эффективную терапию в соответствии с типом выявленных изменений и тем самым снизить частоту рецидивов камнеобразования (Ю.Г. Аляев., 2004; Н.К. Дзеранов., 2004).

В лечении и профилактике ПКБ большое место отводится бальнеопитьевой терапии, которая способствует нормализации обмена веществ в организме, уменьшению воспалительных явлений в почках и мочевых путях. Питьевые минеральные воды улучшают почечную гемодинамику, увеличивают диурез, тем самым вымываются слизь, гной, соли из полости почек (О.Л. Тиктинский., 1980). Повышение диуреза под влиянием минеральных вод имеет большое значение для профилактики рецидива ПКБ (N. De Talance et al., 1984).

Общепринятые длительные курсы лечения хронических заболеваний медикаментами, которыми современный человек, как правило, «перенасыщен», становятся неэффективными, или эффект кратковременный, что приводит к резистентности бактерий, снижая иммунологическую реактивность организма, и делает необходимым применение иных лечебных средств. Одним из таких альтернатив является бальнеопитьевая терапия, где применение минеральных вод у больных, перенесших оперативное лечение, ДУВЛ по поводу ПКБ улучшает функциональное состояние почек, снижает воспалительные процессы в мочевыводящих путях (М.В. Карпухин и соавт., 2001; А.И. Неймарк и соавт., 2003; АЧ. Усупбаев и соавт., 2004; А.И. Неймарк и соавт., 2008). Бальнеологические факторы относятся к патогенетической терапии болезней, связанных с нарушением обмена веществ (М.Т. Тыналиев., 1993; Н.К. Дзеранов и соавт., 2004).

На юге Кыргызской Республики имеется источник минеральной воды «Кара-Шоро», которую использует в основном для лечения желудочно-кишечных заболеваний (гастрит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит). Применение слабоминерализованной (2,19г/л) углекислой гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды «Кара-Шоро» при лечении и профилактике заболеваний почек, в частности, после хирургического лечения ПКБ, до настоящего времени не исследовалась, что и явилось основанием для проведения данной научно-исследовательской работы. Спектр вопросов, затронутых в данном исследовании, особенно актуален для нашей республики, где ПКБ является эндемическим заболеванием. Поэтому вопросы эффективности использования минеральных вод при лечении нефролитиаза и профилактике рецидива ПКБ, являются актуальными проблемами современной урологии в практике лечения ПКБ.

Цель исследования:

Повысить эффективность хирургического лечения и реабилитации больных почечно-каменной болезнью с применением минеральной воды «Кара-Шоро».

Задачи исследовани:

1. Экспериментально доказать возможность применения минеральной воды «Кара-Шоро» при лечении почечно-каменной болезни.

2. Выработать показания и противопоказания к применению минеральной воды «Кара-Шоро» после хирургического лечения почечно-каменной болезни.

3. Изучить влияние минеральной воды «Кара-Шоро» на рН мочи, электролитный баланс, исследовать ее противовоспалительное действие и функциональное состояние почек в послеоперационном периоде у больных почечно-каменной болезнью.

4. Изучить и оценить отдаленные результаты оперативного лечения у больных почечно-каменной болезнью с применением минеральной воды «Кара-Шоро».

Научная новизна:

1. В результате экспериментального исследования была доказанавозможность и целесообразность применения минеральной воды «Кара-Шоро» при лечении нефролитиаза.

2. Впервые научно обоснована целесообразность применения минеральной воды «Кара-Шоро» после проведения хирургического лечения и в период реабилитации больных почечно-каменной болезнью.

3. Впервые изучено влияние минеральной воды «Кара-Шоро» на рН мочи, электролитный баланс, ее противовоспалительное действие и функциональное состояние почек при лечении нефролитиаза.

4. Впервые изучены отдаленные результаты оперативного лечения больных почечно-каменной болезнью с применением минеральной воды «Кара-Шоро».

Практическая значимость:

1. Экспериментально и клинически доказана целесообразность применения минеральной воды «Кара-Шоро» в послеоперационном периоде у больных нефролитиазом, и оно может быть рекомендовано больным с почечно-каменной болезнью.

2. Использование минеральной воды «Кара-Шоро» после хирургического лечения у больных почечно-каменной болезнью повышает эффективность хирургического лечения и снижает осложнения почечно-каменной болезни в послеоперационном периоде, что важно для практического хирурга-уролога.

3. Полученные положительные отдаленные результаты после оперативного лечения у больных почечно-каменной болезнью с применением минеральной воды «Кара-Шоро» обосновывают ее применение в практической медицине.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В результате научно-экспериментального исследования с применением минеральной воды «Кара-Шоро» на крысах было получено ее протекторное свойство при восстановлении гистоморфологической структуры почек после химического отравления.

2. Прием минеральной воды «Кара-Шоро» у больных в раннем послеоперационном периоде на основе выработанных показаний повысил непосредственные результаты хирургического лечения почечно-каменной болезни.

3. При оценке отдаленных результатов оперативного лечения почечнокаменной болезни с применением минеральной воды «Кара-Шоро» получены стойкие положительные результаты в нормализации электролитного обмена, снижении воспалительного процесса в почках и улучшении функционального состояния почек.

Внедрение в практику:

Результаты настоящего исследования внедрены в урологическом отделении Ошской межобластной объединенной клинической больницы (хирургическое лечение почечно-каменной болезни и реабилитация больных с применением минеральной воды «Кара-Шоро») и используются на практических занятиях и лекциях у студентов медицинского факультета Ошгу по теме: «Почечнокаменная болезнь, диагностика, лечение, профилактика».

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на:

1. Международной конференции «Актуальные проблемы медицины и высшего образования» (г. Джалал-Абад, 2005).

2. Республиканской научно-практической конференции урологов и андрологов Кыргызской Республики с международным участием (г. Ош, 2006).

3. Заседании научного общества урологов южного региона Республики Кыргызстан (г. Ош, 2007).

4. Иссык-Кульском форуме урологов и семинаре Европейской школы урологов (Иссык-Куль, 2007).

5. Научно-практической конференции урологов и андрологов, посвященной памяти члена-корр. HAH KP, профессора, доктора медицинских наук М.Т. Тыналиева (г. Бишкек, 2008).

6. Межкафедральном заседании сотрудников кафедры хирургии .№2 и кафедры урологии, оперативной хирургии и дерматовенерологии ОшГУ (г. Ош, 2009).

Публикации по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 9 статей в научно-практических медицинских журналах и сборниках научных трудов, выпущена 1 методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 121 странице электронного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14; интервал 1,5). Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 149 источник, из них 29 работ авторов дальнего зарубежья.

выводы

1. В результате экспериментального исследования выявлено, что минеральная вода «Кара-Шоро» обладает ренопротекторным, защитным воздействием на почки крыс при химическом отравлении, что является основанием для использования этой минеральной воды после хирургического лечения у больных нефролитиазом.

2. В результате проведенного исследования разработаны показания и противопоказания к употреблению минеральной воды «Кара-Шоро» после хирургического лечения почечно-каменной болезни.

3. При изучении влияния минеральной воды «Кара-Шоро» в послеоперационном периоде на больных почечно-каменной болезнью получен положительный эффект, заключающийся в нормализации рН мочи, электролитного обмена, снижении воспалительного процесса в почке и улучшении функционального состояния почек.

4. Изучение отдаленных результатов оперативного лечения почечнокаменной болезни с применением минеральной воды «Кара-Шоро» показало, что улучшение показателей рН мочи, электролитного обмена, воспалительного процесса в почке, функционального состояния почек сохраняется и в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Минеральная вода «Кара-Шоро» рекомендуется больным почечнокаменной болезнью в раннем послеоперационном и отдаленном периоде для улучшения результатов оперативного лечения, снижения частоты рецидивного камнеобразования в почках.

2. Больным ПКБ после оперативного удаления камней, пациентам с калькулезным пиелонефритом и мелкими камнями почек и мочеточников минеральную воду «Кара-Шоро» рекомендуется принимать в дозировке 11-15 мл/кг в сутки 250-300 мл 3 раза в день в течении 20 дней.

3. В отдаленном периоде (через 3-4 месяца) оперативного лечения ПКБ, курс питьевой терапии с минеральной водой «Кара-Шоро» повторить, для закрепления полученных результатов.