Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внешняя пневмокомпрессия в комплексном лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями

П о им

2 о ЇГ.0ІІ 1393

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИІВСЬКИИ ІНСТИТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ

На правах рукопису

ШОРНІКОВ Володимир Андрійович

УДК 616.33—002.44.06:616.24.542.78.004.14

ЗОВНІШНЯ ПНЕВМОКОМПРЕСІЯ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ГОСТРИМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИМИ КРОВОТЕЧАМИ

14.00,27 — Хірургія

Автореферат дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

Київ — 1993

А

■ Робота виконана у Пєтрозаводському Державному Університеті і Українському НДІ клінічної та експериментальної хірургії

Наукові керівники — член кореспондент АН України доктор медичних наук професор В. Ф. САЄНКО

доктор медичних наук професор В. І. МАРІЄВ

Офіційні опоненти — доктор медичних наук

професор Д. Ю. КРИВЧЕНЯ

Заслужений лікар України ' доктор медичних наук професор В. Я. БІЛИЙ

Провідна установа Харківський НДІ загальної та невідкладної хірургії

Захист відбудеться « . . »..................... 1993 року.

На засіданні спеціалізованої вченої ради Д.074.44.02 при Київському інституті Удосконалення лікарів (252112 Київ, вуль Дорогожитська, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту.

Автореферат розісланий « . . ».......................... 1993 року.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої Ради кандидат медичних наук

І

О. О. БЄЛЯЄВА.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність_теми. Актуальність проблеми обумовлена високим рівнем летальності хворих з гастродуоденальними кровотечами. Загальна і післяопераційна летальність при гострих гастродуоде-нальних кровотечах досягає 8 - 20 % /С.М.Луценко, 1977; І.М.Ма-тяшин, 1980; І.А.Єрохін з співавт., 1983; В.Д.Братусь, 1991; Т.Ш.Магдіев, 1991; S-V.Coleman, 1991/. .

Більше ніж у половині випадків при надходженні хворих у стаціонар мав місце крововтрата важкого ступеня /Н.Д.Ушаков, 1988; В.Д.Братусь, 1991/.

За даними Г.К.Бугулова /1983/, застосування методів консервативної терапії не дозволяв досягнути гемостазу при кровотечі середнього ступеня важкості у 24 % випадків, важкого ступеня -у 64 %. Це обумовлве необхідність пошуку нових методів консервативного лікування хворих з гастродуоденальними кровотечами.

Одним з методів терапії хворих з кровотечами є зовнішня пневмокогаресія нижньої частини тулуба і нижніх кінцівок ,з використанням спеціального пневмокостюму. З допомогою пневмокомпре-сії досягається підвищення артеріального тиску за рахунок зменшення об’єму судинного русла і збільшення системного судинного опору Zm.Hienan, Е.I.Ranson, 1983; В.Г.Bellamy, L.E.Dezuz-man, 1984-, I.W.Holerof t, 1984; G. 1.Johnson, 1987/- ПРИ ИЬОМу виникав перерозподіл крові з ділянок, здавлених костюмом, до ділянок, які знаходяться вище,' за рахунок чого покращується кровопостачання серця, легень, головного мозку /н.Ь.Bivins, 1982; :

S.S.Goldsmitb, 1983; К. I. Hansom, 1984/. Завдяки цій методиці покращуються умови для гемостазу в ділянках, здавлених пневмокостюмом.

У теперішній час накопичено значний досвід застосування зовнішньої пневмокомпресії при транспортуванні хворих з травмами у стані травматцчного шоку /В.Ю.Клпчевський, 1990; С.А.Тетдоєв, 1990; В.С.Карван, 1973/, у хворих з розривом аневризми черевного відділу аорти /А.В.Покровський, 1976; K.Walsb, 1981; К.А.Gustafson, 1983/, при кровотечах у гінекологічній практиці /Н.Е. Me Swain, '1977» li.H.Hall, 1979> A.R.Butson, 1983/, при урологічних кровотечах /D.w.ifraB, 1986/. •

При гастродуоденальних кровотечах питання ефективності зовнішньої пневмокомпресії у теперішній час залишаються практично не вивченими.

Мета^дослідження - вивчення ефективності застосування зовнішньої пневмокомпресії у хворих з гастродуоденальними кровотечами.

§®Л§5І_ао£лідження:

1. Розробити експериментальну модель гастродуоденальної кровотечі для вивчення ефективності зовнішньої пневмокомпресії.

2. Вивчити ефективність різних режимів зовнішньої пневмо-

компресії при гастродуоденальних кровотечах у експериментальних тварин. '

3. Дослідити вплив зовнішньої пневмокомпресії на показники-легеневої вентиляції, гемодинаміки, газового складу і кислотно-лужного стану крові у здорових осіб.

4. Вивчити ефективність пнєемокомпресії в комплексному лікуванні хворих з гастродуоденальними кровотечами.

Й5УКОї?_новизна_рдбсти. Розроблена експериментальна модель гастродуоденальної кровотечі, яка базується на імплантації ділянки коск у просвіт шлунку. Модель дозволяє отримати масивну крсЕотечу, на відміну від моделей, які грунтуються на імплантації судини, не супроводжується частими тромбозами.

з

Уперше досліджена ефективність зовнішньої пневмокомпресії при гастрсдуоденальних кровотечах у експериментальних тварин, дано обгрунтування її використання в клініці.

З метоп визначення можливих негативних ефектів зовнішньої пневмокомпресії проведено ВИЕЧЄННЯ її впливу на гекодинаміку, вентиляційну (функцію легень, газовий склад і кислотно-лужний стан крові у здорових осіб.

Досліджена ефективність застосування зовнішньої пневмокомп-ресії у хЕорих з гастродуоденальними кровотечами як в умовах стаціонару, так і при транспортуванні до місця надання кваліфікованої допомоги.

Практична цінність та запровадження. Розроблена експериментальна модель гастродуоденальної кровотечі може бути використана в наукових дослідженнях по розробці і удосконаленню методів терапії ХЕарйх. •

Результати роботи, які свідчать про позитивний ефект пневмокомпресії при гастродуоденальних кровотечах, відсутність суттєвих ускладнень від її застосування, дозволяють рекомендувати цей метод для широкого вті-лення в практику і, в перлу чергу, -при транспортуванні хворих до місця нвдання кваліфікованої допомоги. ,

Методика зовнішньої пневмокомпресії впроваджена у хірургічному відділенні республіканської лікарні Республіки Карелія, відділенні санітарної авіації, у Костомукшській, Кондопоксській центральних районних лікарнях.

Методика використовується в лекційному курсі підготовки студентіе медичного інституту Петрозаводського держуніверситету.

За матеріалами досліджень опубліковано 10 праць.

Апробація роботи. Основні положення дисертації викладені на наукових конференціях Військово-медичної академії м. Санкт-

Петербурга, науково-практичних конференціях Петрозаводского держуніверситету.

1. Розроблена в експерименті модель гастродуоденальної кро^ вотечі, яка базується на імплантації ділянки воріт коси у просвіт шлунку, дозволяє отримати масивну кровотечу і, на відміну від моделей з використанням інвагінації судини, не супроводжується частими тромбозами.

2. Застосування зовнішньої пневмокомпресії в експериментальній моделі гастродуоденальної кровотечі сприяє збільшенню виживання тварин, а в групі загиблих - збільшенні) тривалості життя перед летальним випадком. Пнєвмокомпресія у режимі 60 мм рт.ст. є більш ефективною у порівнянні з пневмокомпресіею у режимі 40 им рт.ст.

3. Зовнішня пневмокопресія у режимах 40 і 60 мм рт.ст. не виявляв суттєвого негативного впливу на показники гемодинаміки, вентиляційної функції легень, газовий склад і кислотно-лужний • стан крові у здорових осіб.

4. Застосування зовнішньої пневмокомпресії у комплексному лікуванні хворих з гастродуоденальними кровотечами обумовлює зменшення ознак гіповолемії - підвищення артеріального і центрального венозного тиску, покращання показників гемодинаміки, гематокріту, збільшення кількості еритроцитів і гемоглобіну,

8 У 67,5 % випадків сприяє досягненню гемостатичного ефекту.

Обсяг та структура прані. дисертація викладена на 124 сторінках машинописного тексту, ілюстрована таблицями і малюнками. Структура: вступ, огляд літератури, чотири розділи, заключна частина, еисновки, практичні рекомендації, бібліографічний покажчик. Список літератури складається з 167 джерел /6С вітчизняних та 107 закордонних./.

ЗМІСТ РОБОТИ МАТЕРІАЛ І МЕТОДО ДОСЛІДЖЕНЬ

Методика експериментального дослідження

Дослідження впливу зовнішньої пневмокомпресії у режимах 40 і 60 чи рт.ст. на динаміку гастродуоденальної кровотечі проведено в експерименті на 45 безпородних собаках вагою від 12 до 20 кг. .

Зовнішня компресія створювалась з допомогою надувного чохла, який обертався навколо тулуба собаки.

Премедикалія включала дроперідол /0,5 мг/кг/, димедрол /1,5 мг/кг/, анальгін /25 мг/кг/ Енутрішньом’язово. Під місцевою анестєзіеп 0,5 % розчином новокаїну на одній із задніх кінцівок виділяли і катетеризували малу підшкірну вену. До катетера приєднували систему для внутрішньовенних вливань, з допомогою якої здійснювали введення фізіологічного розчину, а також розчину гексеналу /2 % - 3 -.5 мл/.

Після настання стану наркозу проводили обробку операційного поля, а потім виконували модель гастродуоденальної кровотечі.

Компресію накладали через 15 хвилин після зашивання черевної порожнини.

Під 48с досліду контролювали артеріальний тиск шляхом катетеризації сонної артерії, частоту серцевих скорочень, частоту дихання. Внутрішньочеревний тиск вимірювали з допомогою зонду з манжетою, яку вводили в черевні' порожнину. З метою візуального контролю за кровотечею у шлунок вводили товстий зонд.

б

Метод 'лі: а вивчення впливу пневмокомпресії у здорових осіб

Дослідження і.роводилося в Українському НДЕ фтизіатрії і пульмонології у клінічно-фз'ккціональному відділенні /завідуючий

- доктор медичних наук В.К.Гаврисюк/. Дослідження здійснювались групою у складі В.К.Гаврисюка, Т.В.Яхниці, Н.Д.Морської за участю автора.

Досліджено 15 практично здорових чоловіків у віці від 20 до 35 років /курсанти вищого військового училища/.

Вивчався еплив зовнішньої пневмокомпресії на показники легеневої вентиляції, гемодинаміки, газового складу і кислотно-лужного стану /ЮІС/ крові у двох режимах - при величині тиску в пнєемокостші 40 мм рт.ст. і 60 мм рт.ст.

Вивчення вентиляційної функції легень проводилося за даними комп’ютерної обробки спірограми, кривої потік-об’ем форсованого видоху, даними загальної плетизмографії тіла з використанням апарату "Bocytest" фірми "Erich Iaeger" /ФРН/.

Аналізувалися такі показники: життєва ємкість легень (VCmax), форсована життєва ємкість легень (їУСпах), об’єм форсованого видоху за першу секунду (PEfy), показник Тіффно ' (іЕї^/уСд^), миттєві максимальні швидкості видиху на рівні 25 % tvcex (И?й), 50 % ivcex (mef50), 75 % pvcex (mef75),

пікову швидкість Еидиху (PEP), бронхіальний опір під час видиху (йех), загальний бронхіальний опір загальну

ємкість легень (Т1С), залишковий об’єм легень (KV), функціональну ЗаЛИЕКОЕу ємкість легень (ІТ(Л), резервний об’єм Еидиху' (£kv). Усі показники оцінювались в абсолютних величинах і у процентному відношенні до належних величин РкЕі), розроблених- K^riatuXek et al/IS76/ - загальна плетизмографія тіла, Р.ї.гілементом /1&66/ - спірографія і криєа потік-об’єм

форсованого видиху.

Визначення газового складу і КДС ігроЕЇ здійснювали мікро-кетодом на автоматичному аналізаторі "АУ1-945" фірми "АУХ" /Швейцарі;;/ з роора:суш.ог слідуючих показників: концентрації іонів водна /pH/, напруг--.нн я вуглекислого ггзу /РаСС^ мм рг.с?./, буфері:::* луг*:. /БЗ, мгохь-гГ-1/, недлкпіу буферних лугів /ВЕ, ммоль - л--1/, істинного бікарбонату крові /АБ, ммоль•л_А/, напруження кисьтз /РаС^, і/м рт.ст./', насичення крові киснем /^2 заг> ^/*

Ехок:ірдіот,рафічне дослідження проведено з використанням ехокарлюграіа "Ігех-Иегіаіал" виробництва фірми "доЬпэоп-ОоЬввоа" /США/. Визначення показників базувалося на комп'ютер-

о ' “ *

ному аналізі зображення, записаного на відеомогнітофон. Цифрова інформація про кожного обстеженого записувалася на штучні магнітні косії. . •

Розраховували наступні показники: кінцевий систолічний і діастолічний об’єми правого і лівого шлуночків серця /КД), мл; {{СО, мл/, ударний об’єм /УО, мл/, .хвилинний об’єм кровообігу /ХОК, л/хв/, іракців вигнання /$В/, показники співвідношення $іастолгчних, - систолічних об’ємів правого і лівого шлуночків

'ВДРш/^лжї КСОп/^л/-

Дослідження проведено у вихідному стані і через ЗО хвилин ісля накладення пневмокомпресії у двох режимах /40 і 60 мм т.ст./. . .

Загальна характеристика к л і -ічних спостережень ‘

Обстежено 57 хворих з гострими гастродуоденальними крово-ечами /43 чоловіки, 14 жінок у еіці еід 20 до 80 років/.

Хворі доставлялися у стаціонар санітарним транспортом чи

знаходилися вже на лікуванні у клініці. У 5 випадках допомога здійснювалась безпосередньо при виїзді /вильоті/ санітарним транспортом у ДРЛ.

Окрім основних захворювань у 26’ хворих /45,6 %/ були вияв* лені супутні: загальний атеросклероз - 9, гіпертонічна хвороба

- 8, цукровий діабет - 2, ожиріння - 7. .

Джерелом кровотечі були наступні захворювання: виразкова хвороба /35 хворих, у тому числі хронічна виразка шлунку -у 18, хронічна виразка дванадцятипалої кишки - у 17/, виразка гастроентероанастомозу /2/, рак шлунку /2/, цироз печінки, вач рикозні вени стравоходу /3/, поліп вихідного відділу шлунку /І/, гострі ерозії і виразки шлунку /14/..

Основу діагнозу складали результати клінічного досліджен-. ня і дані фіброгастроскопії.

Практично всі хворі відчували слабкість, головокружіння, нудоту. У 47 хворих /82,5 £/ спостерігалась блідість шкіряних поверхонь, холодний піт. Коллаптоідний стан з утратою свідомосте мав місце у 21 хворого /36,8 $/, Ьеааїхдааіз, теїепа - у 48 /84,2 %/. У 9 хворих /15,8 %! блювоти не було,- відмічався масивний чорний, стул.

За важкістю кровотечі були розподілені хворі на дві групи: 1-а - хворі з кровотечею важкого ступеня /47 чол./ і 2-а -ХЕорі з кроЕотечею середньої Еажкості /10 чол./. Хворих з легким ступенем крововтрати не було. •

У 41 хЕорого катете ризу Евла ся підключична вена- у .зд’я'зиу з нєЕкраженістю периферійних вен і необхідністю пасивних трансфузії?. У 32 хворих вимірювали центральний венозний тиск /ЦВТ/ з допомогою апарату ЬальдмзНа.

У 2 хворих 3 середнім ступенем КрОЕОЕТрэТИ артеріальний тиск /кі/ залишався у межах норми. У інших відмічалось зниження

АД, причому у 4 систолічний тиск був меншим за 100 мы рт.ст. Діастолічний тиск у 7 пацієнтів був у межах норми, у 3 - знизився до 60 мм рт.ст. Тахикардія відмічена в усіх ГЕорих цієї групи: у 3 - від 90 до 100 на хвилину, у інших - більше 100.

У хворих з крововтратою тяжкого ступеня зниження систолічного тиску нижче 100 т рт.ст. відмічено у 29 випадках /61,7 %/. Нормальний рівень систолічного тиску /120 і більше мм рт.ст./ відмічався лише у 4 хворих. Зниження діастолічного тиску спостерігалося у меншому числі випадків - тільки у 10 хворих відмічено його зниження до 60 мм рт.ст. Частота серцевих скорочень коливалася від 90 до 160 на І хвилину.

У хворий 2 групи значного зниження ЦВТ не спостерігалось /70,0 - 2,80 т вод. ст./. У хворих з тяжким ступенем крововтрати у 25 випадках відмічалось зниження ЦВІ менше 40 мм вод. ст., з них-у 20 - менше 20 мм вод. ст. У середньому показники ЦВТ склали 19,1 ~ 6,28 мм вод. ст. /Р^- 0,001/.

Кількість еритроцитів у хворих 1-х групи була 2,48 і 0,13 /2,94 і 0,139 у 2-й групі; Р^ 0,01/, показник гемоглобіну -4,63 - 0,220 і 6,13 І 0,089 відповідно /Р 0,01/, гематокріт -24,9 ± 0,83 і 32,2 - 1,01 /Р^ 0,001/.

Методика зовнішньої пневмо-компресії ,

Зовнішня пневмокомпресія'створювалася за допомогою спеціально виготовленого косттау, який складався з чохла, в який поміщені резинові манжети, які роздуваються. Останні з’єднані між собою, верхня манжета товстостінною резиновою трубкою з’єднана з манометром і насосом. Як насос використовували грушу від апарату Ріва-Роччі.

Манжети, які роздувалися, розташовувались в епігастраль-

Ній ділянці, на стегнах і гомілках. У зв’язку з тим, що чохол виготовлено з міцної тканини, при роздуванні манжет тканина цільно здавлювала розміщені в костюмі частини тіла - живіт, стегна, гомілюї.

Після надування пневкокостюму хворим реєстрували електрокардіограму, а також параметри гемодинаміки в режимах компресії 40 і 60 мм рт.ст. Досліджували гэзоеий склад і pH крові, вимір»', вали внутрішньошлунковий тиск за допомогою зонду з манжетою, що роздувається.

Гемостатичний ефект пневмокомпресії визначали за допомогою фіброгастроскспії і динамічного дослідження кількості еритроцитів, гемоглобіну, показника гемотокріту. ,

Після накладення пнениокомпресії хЕоркм через кожну годину /при тривалій компресії/ визначали артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень'і дихання. ,

Результати оброблені методом варіаційної статистики.

ЕКСПЕРИМЕНТАЙЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ ЗОВНІШНЬОЇ ПНЕБМОКОШРЕСІЇ ПРИ ГАСТРОДУОДОШІЬНІЙ КРОВОТЕЧІ

Одаіею з задач експериментальних досліджень була розробка досить простої моделі, яка забезпечує масиЕну кровотечу. Враховуючи, що ефективність зовнішньої пневмокомпресії необхідно визначати у наркотизованих тварин, модель повинна забезпечувати кровотечу, яка обумовлює загибель собак у достатньо короткий час.

У 10 собак модель гастродуоденальної кровотечі виконана шляхом імплантації мобілізованої правої тлунковосальнкк0Е0Ї артерії через поперечний розріз на великій кривизні у просвіт плунку. Потім черевна порожнина ушивалася. З і<етою контролю за артеріальним тиском не киї собаки виділялась і катетеризувалась

сонна артерія. Аналізували також динаміку частоти серцевих скорочень і дихання. Для візуального контролю за кровотечею у шлунок вводили товстий зонд.

У результаті проведених досліджень встановлено, що з ІС оперованих собак загинуло тільки три. У тварин, що залишилися, при релапаротомії виявили тромбоз інвагінованої судини. Таким чином, вказана еииє модель гастродуоденальнсї кровотечі не може бути використана для вивчення ефективності зовнішньої ПНЄЕМО-компресії.

У зв’язку з цим було проведено вивчення можливостей викорис тання розробленої разом з професором А.І.Марієвим моделі, яка еи конувалась таким чином.

Після проведення верхнєсерединної лапаротомії і мобілізації великої кривизни клунку, на ній виконували поперечний розріз. У зоні воріт коси препарували ділянку біхя 2 см у діаметрі, до якої підходили великі судини. Потім виконували спленєктомію і мобілізовану ділянку вшивали у просвіт шлунку.

З 10 собак, оперованих по вищевккладеній методиці, загинуло 9. На фоні гастродуоденальної кровотечі /велика кількість виділення по зонду, гіпотонія, тахікардія/ тварини спостерігались з середньому близько 50 хвилин після операції.

Таким чином, найбільш оптимальною моделью гастродуоденальної крОЕОТЄЧІ для вивчення ефективності зовнішньої пневмокомпре-сії с імплантація ділянки воріт коси у просвіт шлунку. .

■ Застосування пневмокомпресії у режимі 40 мм рт.ст., сприяло зупинці гастродуоденальної кровотечі у 4 з 12 дослідних тварин /33,3 %/, у режимі 60 мм рт.ст. - у 7 з 12 /58,3 %/. Аналогічний показник у ТЕарин без застосування пневмокомпресії склав 10 %

/І о 10 дослідних тварин/. Таким чином, більш ефективним у відношенні продовження життя тварин э використання пневмокомпресії

' 12 у режимі 60 ми рт.ст.

У групі тварин без застосування пневмокомпресії смерть настала на протязі 50 хвилин після початку кровотечі. У тварин з використанням пневмокомпресії смерть констатована у період після 3-х годин від моменту кровотечі.

Отримані результати є передумовою для можливого застосування зовнішньої пневмокомпресії у процесі транспортування хворих до місця надання кваліфікованої допомоги.

Отримані експериментальні дані є обгрунтуванням вивчення ефективності зовнішньої пневмокомпресії у хворих з гастродуоде-нальними кровотечами.

ЬШШВ ЗОВНІШНЬОЇ ПНЕШ0К0ШРЕСІЇ НА ПОКАЗНИКИ ЛЕГЕНЕВОЇ

ВЕнтвдії, ГЕмодандміни, газового стде І киаіотко-лудкого

СТАНУ КРОВІ ЗДОРОВИХ ОСІБ . ..

З метою визначення можливих негативних ефектів пневнокомя-ргсії на гемодинаміку, вентиляційну здатність легень, газовий склад і кислотно-лужний стан крові обстежено 15 здорових чоловіків у віці від 20 до 35 років. '

У результаті встановлено,' що зовнішня пневмокомпресія викликає незначні зміни показників функції зовнішнього дихання Узменшення резервного об’єму видоху, параметрів потужності форсованого видиху, збільшення залишкового об’єму .легень і. бронхіального опору під час вдоху/, які свідчили про обмеження діа-фрагкадьного дихання внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску. Вираженість вказаних змін прямо пропорційна рівню компресії.

Пневмокомпресія у режимі 40 мм рт.ст- викликає достовірне збільшення систолічного тиску е плечовій артерії і при збільшенні рівня пневмокомпресії до 60 т рт.ст, відзначається достовір-

■ '. . — ІЗ ------------1—

не збільшення як систолічного, так і діастолічного тисну- Підвищення рівня системного артеріального.тиску, який вимірювався при накладенні манжет на плече, з найбільшою вірогідністю пов'язано із збільшенням об’єму циркулюючої крові у верхній половині тіла. •

Суттєвих змін об’ємів лівого шлуночка серая-в! результаті пневмокомпресії не встановлено.

У частини досліджених при накладенні пневмокомпресії спостерігалось збільшення кінцевого діастодїчного і особливо систолічного об’єма правого шлуночка, зменшення його фракції вигнання, що, з урахуванням даних літератури;- обумовлено перерозподі-ленкям крові і збільшенням її об’єму у малому колі кровообігу.

Результати досліджень газового складу і кислотно-лужного стану крові вказували на деяке збільшення рН крові і зменшення надлишку буферних луГ, що з найбільшою вірогідністю обумовлено деякою гіпервентиляцією і розвитком початкових зрушень КЯС крові по типу дихального алкалозу. Однак зміни були досить незначними, що дозволяє заключити про відсутність суттєвого впливу зовнішньої пневмокомпресії на ефективність легеневої вентиляції і функції системи кровообігу. ,

РЕЗУЛЬТАТИ ЗАСТОСУВАННЯ ЗОВНІШНЬОЇ ПНЕБМСКСМПРЕСН У КЛІНІЦІ

У II хворих з гзстродуоденальною кровотечею була застосована зовнішня пневмокомпресія у режимі 40 ш рт.ст. Не дивлячись на те, що було досягнуто позитивного гемодинамічного ефекту - зменшення ознак гіповолемії, гемостатичної дії при даному режимі компресії не відзначалось.

Пневмокоуг.ресія. у режимі 80 м.і рт.ст. була застосована також у II хворих. Однак, внаслідок незадовільної передосимос-

ті хворими Цього режиму /збільшення задишки, болі Е кивсті і нижніх кінцівках/, подальсі дослідження були припинені. У зв’язку з вищевикладеник, у роботі була використана методика пкевмокомпресіх у режимі 60 МІ! рт.ст.

Зовнішня пневмокомпресія була використане у комплексному лікуванні 57 хворих з гастродуоденальними кровотечами, із них у 3 - неодноразово. -

Безпосередньо після накладення пнєвкоконпрі'сії спостерігалось зменшення ознак гіповолеміт - підвищення артеріального тиску і зменшення ступеня тахикардії. Систслітаий тиск збільшився ь 100,5 - 2,56 до 126,7 і 1,94 мм рт.ст. /? *■ 0,001/, діастоліч-нкй - 67,4 і 2,17 і 62,0 і 0,92 хзідповідно /Р^ 0,001/; частота серцевих скорочень зменшилась з 112,9 - 2,42 до 102,2 - 1,86 /Р ^ 0,05/. При цьому-у більшості хворих відзначалась нормалізація центрального венозного тиску /підвищення ЦВТ склало у середньому 115 %/.

За рахунок стабілізації гемодинаміки спостерігалось значне покращення самопочуття хворих -’зменшення слабкості, головокружіння, нормалізація свідомості.

Результати ехокардіографії свідчили про збільшення серцевого викиду і покращання скоротливої здатності міокарду. Відзначено зменшення кінцевого систолічного об’єму лівого шлуночка, збільшення ударного об’єму, збільшення показників фракції вигнання і фракції укорочення. При цьому позитивна динаміка показників ехокардіографії була виявлена у більшій мірі при режимі компресії 60 мм рт.ст.

Суттєвого впливу пневмокомпресії на електричну активність серця не спостерігалось. У 5 з 18 обстежених хворих відзначено покращання процесів реполяризації міокарду, що, мабуть, пояснюється покращенням кровозабезпечення міокарду. Разом з тик,

• 15

були відсутні і негативні прояви у вигляді перевантаження правих відділів серця внаслідок перерозподілу крові і її депонуванні у малому колі.

Застосування зовнішньої пнезмокомпресії супроводжувалось підвищенням частоти дихання, ще, з найбільшою вірогідністю, було пов’язано з обмеженням екскурсії діафрагми. Разом з тим, результати дослідження газового складу і кислотно-лужного стану крові вказували на відсутність негативної дії пневмокомпресії на кисеньтранспортну функцію крові. При цьому показник напруження кисню виявив тенденцію до збільшення.

Зовнішня пнеЕмокоштресія сприяє покращанню показників червоної крові - збільшенню кількості еритроцитів, гемоглобіну, показника гематокріту.

У зв’язку з тим, що можливі порушення кровотоку в органах, які знаходяться у зоні зовнішньої пневмокомпресії, досліджені деякі показники функції печінки і нирок. У результаті встановлено, що пнєеиокомпресія не має суттєвого впливу на кількість у крові білірубіну, загального білку, креатинину, показники протромбінового індексу і згортання крові.

З метою вивчення гемостатичного ефекту пневмокомпресії обстежено 52 хворих, з них у 3 компресія проведена неодноразово.

Результати застосування пневмокомпресії оцінювались, окрім клінічних даних, на основі фіброгастроскопії.

З 56 випадків компресії гемостаз був досягнутий у 49 випадках /87,5 %/. У 7 хворих кровотеча продовжувалась і виникла необхідність в оперативному лікуванні по життєвим показанням. 14 чоловік оперовані терміново у зв’язку з неодноразовою кровоте-чівю і наявністю нестійкого згустку у виразці. 10 чоловік оперовані у плановому порядку.

Найбільш тяжкими за загальним станом були хворі з гострими

ерозіями і виразками.

Спостерігались 14 хворих у віці від ЗІ до 66 років. Усьог. у дій групі компресія застосована 17 разів.

Після накладення компресії хворі відзначали значне покращення самопочуття у 15 випадках. У 2 випадках спостерігалось посилення дихальної недостатності, у зв’язку з чим компресія була .знята. Це були хворі з вираженою емфіземою легень, бронх? том.

Гемостатичний ефект після компресії був досягнутий у 14 випадках /93,3 %/. У 2 випадках компресія була неефективною.

Повний гемостаз був досягнутий у 10 випадках /66,7 %/.

Вивчення ефективності пневмокомпресії було проведено у 15 хворих у процесі їх транспортування до місця надання кваліфікої веної допомоги. Отримані дані дають підставу рекомендувати заг стосування зовнішньої пневмокомпресії при'транспортуванні хворих з гастродуоденальними кровотечами.

Цри застосуванні пневмокомпресії були виявлені, такі усклад нення: збільшення ступеня дихальної недостатності /пацієнти з хронічними захворюваннями легень/ - 2 хворих, набряки нижніх кінцівок - 2, крововилив у передню черевну стінку - І.

ВИСНОВКИ

1. Розроблена в експерименті модель гастродуоденальної крог вотечі, яка базується на імплантації ділянок ■воріт коси у просвіт шлунку, дозволяє отримати масивну кровотечу і, на відміну від моделей з використанням інвагінації судини, не супроводжується. частими тромбозами.

2. Застосування зовнішньої пневмокомпресії в експериментальній .моделі гастродуодєнальної кровотечі сприяє збільшенню

виживання тварин, а в групі загиблих - збільшенню тривалості життя перед летальним випадком. Пневмокомпресія у режимі 60 мм рт.ст. є більш ефективною у порівнянні з пневмокомпресієв у режимі 40 мм рт.ст.

3. Зовнішня пнеЕмокомпресія у режимах 40 і 60 мм рт.ст. не виявляє суттєвого негативного впливу на показники гемодинаміки, вентиляційної функції легень, газовий склад і кислотно-лужний стан крові у здорових осіб.

4. Застосування зовнішньої пневмокомпресії у комплексному лікуванні хворих з гастродуоденальними кровотечами обумовлює зменшення ознак гіповолемії - підвищення артеріального і центрального венозного тиску, покращання показників гемодинаміки, гематокріту, збільшення кількості еритроцитів і гемоглобіну,

а у 87,5 % випадків сприяє досягненню гемостатичного ефекту.

5. Зовнішня пневмокомпресія сприяв зменшенню ознак гіпо-

волемії і стабілізації гемодинаміки у хворих" з гастродуоденальними кровотечами при їх транспортуванні до місця надйккя кваліфікованої допомоги. ■

6. У хворих хронічними захворюваннями легень застосування зовнішньої пневмокомпресії може супроводжуватись збільшенням ступеня дихальної недостатності, що пояснюється обмеженням діа-фрагмального дихання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Розроблена експериментальна модель гастродуоденальної кровотечі, заснована на імплантації ділянки Еоріт коси у просвіт шлунку, может бути використана у наукових дослідженнях по розробці і удосконаленню методів терапії хворих.

2. Хворим з гастродуоденальними кровотечами при їх транспортуванні, у період консервативної терапії і доопераційкої

підготов», рекомендується застосування зовнішньої пневмокомп-ресії за допомогою пневмокоствму у режимі 60 мм рт.ст.

. 3. Компресія може застосовуватись досить довгий час /до

20 годин і більше/. Однак у зв’язну з можливими порушеннями відтоку венозної крові від кінцівок і розвитком набряків необхідно кожні 3-4 години знімати компресію на ЗО - 40 хвилин. Ери цьому зниження тиску у пневмокостюмі для запобігання коллапсу повинно бути поступовим /на протязі 5-7 хвилин/.

4. У хворих хронічними захворюваннями легень застосування пневмокомпресії не рекомендується внаслідок можливого збільшення ступеня дихальної недостатності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гастродуоденальные кровотечения как осложнения язвенной болезни // Ошибки и осложнения в хирургии: Тез. XI научно-практической конф. хир. КАССР. - Петрозаводск, 1984. - С. 8-9 /соавт. А.И.15ариев, Н.Д.Ушаков, А.И.Фетюков, Е.В.АгалитоЕа/.

2. Диагностика и лечение йзеєннкх гастродуоденальных кровотечений // Тез. научн. конф., посвященной 100-летию со дня рождения Ю.Ю.Дканалидзе. - Л., І984. - С. 42-43 /соавт. А.И.Ма-риев, Н.Д.Ушаков, Е.В.Агапитова, А.И.Фетюков/.

3. Хирургическая тактика и лечение больных с тяжелыми

язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Кровотечения. Инвазивные методы лечения бронхиальной астмы: Тез. ХП научно-практ. конф. хир. КАССР. - Петрозаводск, 1986. - С. II—12 '

/соавт. А.И.Мариев, Н.Д.Ушаков, Е.В.Агапитова, А.И.Фетисов, Г.Ю.Михайлюк/.

4. Ошибки и осложнения при лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений // Ошибки и осложнения при лечении гаст-

рй дуоденальных язвенных кровотечений: Тез. ХШ научно-практ. Яйнф. хир. КАССР. - Петрозаводск, 1988. - С. 25-27 /соавт. А*И.Мариевг Н.Д.Ушаков, Г.Ю.Михайлхж, Е.В.Агапитова, А.И.$е-■Ибков/. .

. 5. Н*руяная пневмокомпрессия при внутрибрпшном и гастро-

дуоденальном кровотечении // Тез. научно-практ. конф., посвященной 50-летию каф. военно-морской и госпит. хир ЕМА Им. С.М.Кирова. - Л., 1989. - С. 90-91 /соавт. А.И.Мариев/.

6. Наружная пневмокомпрессия в комплексном лечении больных в гастродуоденальным язвенным кровотечением // Тез. докл. конф. Кир. - Тюмень, 1990. — С. 327-529 /соэет. А.И.Мариев/.

.- 7. Хирургическая тактика и лечение больных с язвенными Гастродуоденальными кровотечениями // Материалы научно-практ. конф. врачей I Военно-Морского Ордена Ленина госпиталя. - Л., 1990. - С. 142-144 /соавт. А.И.Мариев, Н.Д.Ушаков, А.И.Фетоков, Е.В.Агапитова/. 4

8. Перспективы использования наружной пневмокомпрессии в абдоминальной хирургии // Материалы научно-практ. конф. врачей I Военно-Морского Ордена Ленина госпиталя. - Л., 1990.

- С. 158-159 /соавт. А.Й.Мариев/.

9. Наружная пневмокомпрессия при внутрибрпсном и гастродуоденальном кровотечении // Материалы научно-практ. конф. врачей I Военно-Морского Ордена Ленина госпиталя. - Л.» 1990.

- С. 160-162 /соавт. А.И.Мариев/.

10. Наружная пневмокомпрессия в предоперационной подготовке и при транспортировке больных с гастродуоденальными кровотечениями // Медицинский факультет - здравоохранению Карелии.

- Петрозаводск, 1991. - С. 56-57 /соавт. А.Й.Мариев/.