Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гастродуоденальные кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда

На правах рукопш

си

Родин Сергей Дмитриевич

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА 2004

Работа выполнена в государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» и Самарском военно-медицинском институте.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Толстокорое Александр Сергеевич Центральный клинический госпиталь ВС РФ им. Н.Н. Бурденко, г. Москва

Защита диссертации состоится г. в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета (г.

Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

«С ъ

Автореферат разослан « & » !2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. Д. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

За последние годы наметилась тенденция увеличения частоты гаст-родуоденальных кровотечений (ГДК) среди населения (Замятин В.В. и соавт., 1998; Толстокорое А.С., 2000). Исследования показывают, что причиной такого роста являются не только язвенная болезнь, рак и портальная гипертензия, но и эрозивные эзофагит и гастрит, синдром Меллори-Вейса и другие заболевания (Шапкин Ю.Д. и соавт., 2003).

Тяжесть состояния больного с ГДК обусловливается интенсивностью и объемом кровопотери, сопутствующими заболеваниями и его возрастом (Лещенко И.Г. и соавт., 2000; Будылин И.Н., 2004). Среди заболеваний, на фоне которых ГДК протекает особенно тяжело, острый инфаркт миокарда (ОИМ) занимает особое место (Исаев Д.Н., 2004). При ОИМ гастродуоденальные кровотечения развиваются у 1015 % больных, а летальность при этом доходит до 90% (Бурлака А.П. и соавт., 2003). Лечение ГДК у больных с острым инфарктом миокарда представляет собой трудную задачу, что обусловлено тяжестью состояния больного, факторами взаимного отягощения двух заболеваний; нестабильностью центральной гемодинамики, выраженной анемией и необходимостью проведения терапии,- которая по ряду позиций носит разнонаправленный характер: С одной стороны, больному показана интенсивная заместительная инфузионная терапия, но на фоне сердечной недостаточности она должна носить ограниченный характер. С другой стороны, больному необходимо проведение гемостатической терапии при наличии показаний к назначению антикоагулянтов.

Кроме того, при продолжающемся и рецидивном гастродуоденаль-ном кровотечении на фоне массивной кровопотери больному показано оперативное лечение, проведение которого в условиях инфаркта миокарда является большим риском.- В связи с этим важное значение приобретают вопросы выбора способа операции у данной категории больных, оценки их эффективности, обоснованности и надежности (Алмазкин В.Ю, 2000; Афанасенко В.П., 2001). В литературе четкого ответа ни на один из перечисленных выше вопросов получить пока нельзя. Поэтому

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1>11иЛ ПОТЕКА С.П«Т1рвугГ Ду-Л

изучение особенностей клинических проявлений ГДК на фоне острого инфаркта миокарда, обоснование способов консервативного и оперативного лечения его имеет важное практическое значение.

Цели исследования — улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями при остром инфаркте миокарда путём; выявления особенностей, клинической. картины, обоснования. тактики и способов консервативного и хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Установить частоту и патоморфологические причины развития гастродуоденальных кровотечений при остром инфаркте миокарда.

2. Выявить особенности клиники гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда.

3. Обосновать подходы консервативного лечения, оценить и усовершенствовать тактику и способы оперативных вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях у больных с острым инфарктом миокарда.

4. Разработать критерии прогноза гастродуоденального кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда..

Научная новизна исследования

Установлено, что ведущие симптомы гастродуоденального кровотечения (снижение показателей артериального давления,- учащение пульса, нестабильность гемодинамики, болевой синдром) маскируются симптомами острого инфаркта миокарда, имеющего сходные проявления.

Выявлено, что причиной кровотечений в стенке желудка и ДПК при остром инфаркте миокарда являются острые эрозии, острые язвы и обострение хронических язв.

Показано, что консервативная терапия является основой лечения га-стродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда.. При продолжающемся кровотечении или его рецидиве независимо от объема кровопотери показана вынужденная экстренная операция, несмотря на высокий риск возможного неблагоприятного исхода.

Предложено два устройства для мобилизации краев слизистой вокруг язвы, облегчающих ее ушивание, при выполнении органосохра-няющих вмешательств (решения о выдаче патента на полезные модели по заявке № 2004118926, №2004118927).

Разработаны прогностические критерии исхода гастродуоденально-го кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда.

Практическая значимость работы

Установлено, что при остром инфаркте миокарда у каждого пятого больного имеются морфологические изменения в желудке и ДПК, которые являются источником гастродуоденального кровотечения, поэтому вероятность его чрезвычайно высока на фоне проводимой анти-коагулянтной терапии. Снижению риска развития кровотечения способствует назначение Н2-блокаторов, блокаторов водородной помпы. Подтвердить гастродуоденальное кровотечения у больных с острым -инфарктом миокарда можно только путем фиброгастродуоденоскопии. Исследование должно быть непродолжительным по времени, что ограничивает возможности проведения остановки кровотечения малоин-вазивными способами. Продолжающееся и рецидивное кровотечение с критическим снижением гемоглобина и эритроцитов усугубляет течение инфаркта миокарда и требует выполнения вынужденной экстренной операции. При язвах ДПК операцией выбора является стволовая ваготомия с пилоропластикой и обработкой язвы. При пенетрации язвы, пилородуоденальном стенозе, циркулярной язве ДПК, язвах желудка, распространенном массивном эрозивном гастрите больному показана резекция желудка в зависимости от типа язвы в объеме не менее 2/з с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта по способу Бильрот-1.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина гастродуоденального кровотечения у.боль-ных с острым инфарктом миокарда имеет сглаженное течение, обусловленное фоновым заболеванием и проводимым по поводу него лечением.

2. Причинами гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда являются эрозии слизистой, острые язвы и обострение хронических язв, а также их сочетание.

3. При продолжающемся гастродуоденальном кровотечении у больных с острым инфарктом миокарда тактика лечения должна быть аналогичной лечению ГДК у пациентов без ОИМ: У больных с острым инфарктом миокарда показанием к экстренной операции является не только продолжающееся кровотечение тяжелой степени, но и кровоте-

чения средней и легкой степени тяжести. При язвах ДПК операцией выбора является ваготомия с пилоропластикой и обработкой язвы, а при язвах желудка - резекция по способу Бильрот-1.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на II Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003); на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003); научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2004).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр хирургических болезней № 2, общей хирургии с курсом оперативной хирургии, кардиологии и кардиохирургии ИПО, факультетской хирургии, детской хирургии, хирургии ИПО СамГМУ, кафедры военно-полевой хирургии, амбулаторно-поликлинической помощи, военно-полевой терапии СамВМИ 28 апреля 2004 года:

Внедрение в практику

Предложенная тактика лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями при остром инфаркте миокарда внедрена в работу 6-го и 7-го хирургических отделений Самарской городской клинической больницы № 1 имени Н.И. Пирогова, на базе которой с 1988 года функционирует специализированный центр по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями, в отделении неотложной хирургии клиники военно-полевой хирургии СамВМИ.

Публикации'

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено 2 решения о выдаче патента на полезную модель по заявке (№2004118926, № 2004118927).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список использованной литературы

включает 282 источника, из них 220 отечественных и 62 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 20 рисунками.

Объект и методы исследования Характеристика клинических групп больных

Работа основана на анализе 247 протоколов патологоанатомиче-ских вскрытий больных, умерших от острого инфаркта миокарда. У 13 из них с различными сроками инфаркта миокарда были проведены подробные морфологические исследования обнаруженных эрозий и язв, явившихся источником кровотечения.

Клинический раздел исследования охватывает наблюдения за 193 больными с гастродуоденальными кровотечениями, протекавшими у 103 (53,4%) на фоне острого инфаркта миокарда - основная группа, а у 90(46,6%) — без инфаркта миокарда — контрольная группа. В основной группе мужчин было 73 (70,9%), женщин - 30 (29,1%), в контрольной группе соответственно — 66 (73,3%) и 24 (26,7%). Наиболее часто кровотечения возникали как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 61 года до 80 лет.

Клинические, лабораторные и: инструментальные методы обследования больных с гастродуоденальными кровотечениями и инфарктом миокарда

Больные с гастродуоденальными.кровотечениями и острым инфарктом миокарда обследованы по единой схеме, которая включала стандартную оценку жалоб, общего состояния, гемодинамики, оценку состояния органов дыхания, грудной и брюшной полостей. При опросе больных уточняли характер предшествующих операций, послеоперационное течение и осложнения. Важное место при беседе с больными и изучении документации уделяли выяснению характера и течения сопутствующих заболеваний. У подавляющего большинства больных как в основной, так и в контрольной группах кровотечение развивалось на фоне многочисленных тяжелых хронических и острых заболеваний. В основной группе значительный процент (27,1%) составили пациенты, у которых уже был острый инфаркт миокарда, а у 16 (15,5%) рецидив ОИМ имел место более 2 раз.

При физикальном обследовании обращали внимание на внешний вид больного, степень развития подкожно-жировой клетчатки, тургор

кожи, массу тела. Проводили осмотр, перкуссию, аускультацию и пальпацию грудной клетки, органов брюшной полости, измеряли пульс, артериальное давление, температуру тела. Осмотр больного проводили в положении лежа.

Если больной был переведен в хирургическое отделение с заведомо установленным диагнозом — острый инфаркт миокарда, то его помещали в отделение реанимации, где и выполняли фиброгастродуодено-скопию при постоянном кардиомониторинге ЭКГ на фоне введения сосудистых, сердечных и обезболивающих средств. Исследование проводили в специализированном кабинете с помощью эндоскопов фирмы «Olympus» в первые 30 минут поступления больного.

Оценку кровотечения при эндоскопии проводили по классификации Forrest J. et al. (1987); при описании язв желудка была использована классификация H.D. Jonstona (1965) с дополнениями В.Н. Чернышева с соавт., (1993); в качестве критериев устойчивости гемостаза при эндоскопических исследованиях больных с ГДК использовали предложения Б.Н. Жукова с соавт. (2001); оценку степени кровопотери проводили по классификации А.И. Горбашко (1974); тяжесть состояния больных оценивали по шкале APACHE II. Диагноз острого инфаркта миокарда устанавливали на основании критериев ВОЗ (Женева, 1978) и Международной классификации болезней № 10 (1995 г.).

Таблица 1

Локализация зоны острого инфаркта миокарда у больных с гастродуоденальными кровотечениями

Локализация Кол-во больных

Задняя стенка левого желудочка 20

Задняя стенка левого желудочка + межжелудочковая перегородка 10

Задняя стенка + боковая стенка левого желудочка 14

Переднее-распространенный (передняя стенка левого желудочка) 16

Передняя стенка левого желудочка + межжелудочковая перегородка 19

Передняя стенка левого желудочка + межжелудочковая перегородка + верхушка сердца 15

Задняя стенка левого желудочка + верхушка сердца 5

Прочие (циркулярный верхушки сердца; передняя стенка левого желудочка + боковая стенка левого желудочка) 4

Всего 103

Из 103 больных основной группы эпикардиальный ОИМ имел место у 10 (9,7%), трансмуральный - у 93 (90,3%). Локализация зон острого инфаркта миокарда у больных с гастродуоденальными кровотечениями представлена в табл. 1, из которой видно, что у 48 пациентов ОИМ был локализован на задней стенке левого желудочка.

Способы хирургического лечения больных с гастродуоденаль-ными кровотечениями

Все операции при ГДК у больных на фоне ОИМ были проведены по следующим показаниям: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, перфорация язвы в сочетании с кровотечением. По срокам выполнения операции были разделены на три группы (В.П. Афа-насенко с соавт., 2003): экстренные - в первые 24 часа от момента поступления; срочные - 2-3 сутки от момента поступления; отсроченные - 3 суток и более от момента поступления.

При гастродуоденальных кровотечениях у больных с ОИМ были использованы следующие способы операций: резекция желудка по способу Бильрот-Н в модификации Я.Д. Витебского (1986); по способу БильротЛ в модификации В.В. Сумина (1972); стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею, Микуличу, Таннеру (Ю.М. Панцырев, 1979); иссечение язвы; прошивание сосуда в дне язвы; перевязка желудочных артерий на протяжении; ушивание перфоративной язвы, осложненной кровотечением.

Для остановки кровотечения»при органосохраняющих операциях (ваготомия с пилоропластикой) при формировании анастомоза язву, расположенную на передней стенки ДПК, иссекали или включали в зону соустья, что обеспечивало надежный гемостаз. Сложнее было обработать язву, расположенную на задней стенке ДПК. Для остановки из нее кровотечения края язвы прошивали через все слои узловыми Z-образным или П-образными швами; Это удавалось выполнить при язвах размером не более 6-8 мм. При язвах больших размеров, плоских язвах и при их пенетрации сшивание краев становилось невозможным, так как фиксированная к дну язвы слизистая не сближалась, а при затягивании-лигатуры стенка ДПК прорезывалась, что усиливало кровотечение.

Для уменьшения натяжения по линии сшивания краев язвы мы начали проводить мобилизацию слизисто-подслизистого слоя вокруг яз-

венного дефекта. Однако выполнить эту манипуляцию с минимальной травмой при помощи традиционных инструментов оказалось, весьма сложно, так как слизистую необходимо отделить в горизонтальной плоскости. В связи с этим нами предложено два устройства (решение о выдаче патента на полезную модель по заявкам № 2004118926, № 2004118927), которые снабжены режущими кромками, развернутыми по отношению к рукояткам, удерживаемым хирургом, под углом 90°, что позволяет отделять ткани, совершая циркулярные движения в горизонтальной плоскости (рис. 1). Мобилизованная с помощью инструмента слизистая и подслизистая после обработки дна язвы антисептиком ушивалась рассасывающейся нитью викрил 3.0.

а) б)

Рис.1.

а — устройство для мобилизации слизистой вокруг язвы перед ее ушиванием (патент на полезную модель № 2004118926, авторы В.И. Белоконев, С.Д. Родин, О.Д. Родин, Ю.В. Орехова); б — хирургический инструмент для мобилизации слизистой вокруг язвы перед ее ушиванием (патент на полезную модель № 2004118927, авторы В.И. Белоконев,

С.Д. Родин, О.Д. Родин, Ю.В. Орехова) Морфологические исследования.

Для морфологических исследований у больных, умерших от острого инфаркта миокарда, забирали кусочки:ткани миокарда в зоне инфаркта и стенки желудка и ДПК в зоне расположения эрозий или.язвы.' размерами 10x10 мм, которые помещали в 10% раствор формалина. После проводки их заливали в парафин и изготовляли срезы толщиной 5-7 мкм,- которые окрашивали гематоксилином и эозином. Световое микроскопирование проводили с помощью системы компьютерного анализа изображений «Видео-тест Морфо».

Методы статистической обработки материала Все полученные цифровые материалы были оценены с применением методов вариационной статистики/Для этого вначале были опреде-

лены усредненные результаты исследований, найдены искомые функции и их погрешности. Для оценки разброса определяли Т-критерий Стьюдента (Гублер Е.В., 1978). Обработка полученного материала выполнена в программе 81а11811еа-99.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Частота и причины гастродуоденальных кровотечений у больных острым инфарктом миокарда

Проведен анализ результатов патологоанатомических вскрытий 247 умерших от острого инфаркта миокарда за период с 2000 по 2002 годы. Женщин было 126 (51%), мужчин — 121 (49%). Возраст умерших колебался от 34 лет до 91 года и в среднем составил 65,4+2,7 года.

Диагноз острого инфаркта миокарда был подтвержден морфологически у всех умерших, причем у 137 (55,5%) из 247 инфаркт миокарда был локализован в задней стенке левого желудочка.

Острые язвы и эрозии, а также обострение хронических язв желудка и ДПК выявлены у 49 (19,8%). Из них на момент вскрытия только у 4 (8,2%) умерших не было видимых признаков кровотечения, у остальных в желудке и двенадцатиперстной кишке была обнаружена кровь, объем которой колебался от 80 до 1500 мл, что в среднем составило около 350 мл, однако указаний в историях болезни на прижизненную картину гастродуоденального кровотечения ни у одного из умерших больных не было. При подробном изучении историй болезни 49 умерших больных оказалось, что локализация ОИМ у них была разной, однако преимущественным расположением была задняя стенка левого желудочка (у 30).

Морфологические исследования показали, что в гистологических препаратах желудка и ДПК изменения носили различный характер. Нами установлено, что в 6 наблюдениях источником кровотечения были эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК различной степени глубины, причем чаще выявлялись глубокие эрозивные дефекты с повреждением собственной мышечной пластинки слизистой оболочки (что уже можно рассматривать как множественные острые язвы). В 4 случаях были обнаружены единичные острые язвы желудка (3 наблюдения) и ДПК (1 наблюдение). У 3 умерших выявлены хронические язвы в фазе обострения. Характерной особенностью таких изменений является сочетание

язвенного и эрозивного компонентов в слизистой желудка и ДПК. При сопоставлении результатов гистологического исследования фрагментов стенки органов желудочно-кишечного тракта и миокарда нами было отмечено отсутствие прямой сопряженности остроты развития патологического процесса и репарации в этих органах. В случаях развития острого инфаркта миокарда на всех этапах его формирования, вплоть до начала фазы организации, в желудке и ДПК отмечались острые эрозии различной степени глубины. При наличии у больного хронической язвы ее обострение с морфологическими признаками воспалительного процесса и деструкции сосудов развивалось также в разные периоды течения инфаркта миокарда: как в остром периоде, так и в периоде репарации.

Результаты патологоанатомического исследования больных в целом свидетельствуют, что только у 4 умерших от ОИМ обнаружена кровопотеря тяжелой степени, у подавляющего же большинства были признаки кровотечения легкой и средней степени тяжести. Это косвенно подтверждает тот факт, что при ОИМ кровотечение даже легкой степени тяжести усугубляет течение острого инфаркта миокарда, приводя к смерти больного.

Особенности клинической картины и диагностики гастродуо-денальных кровотечений при остром инфаркте миокарда

Варианты поступления в больницу 103 больных с гастродуоденаль-ными кровотечениями, которые протекали на фоне острого инфаркта миокарда, были различными. Прослеживаются три основные подгруппы: а — больные, которые госпитализированы в хирургические отделения переводом из отделений кардиологического профиля (53/51,5%); б-больные, доставленные из дома бригадами скорой помощи (47/45,6%); в

- больные, поступившие самотеком или по направлению из поликлиники (3/2,9%). Распределение больных в подгруппах основной группы по полу и возрасту показало, что в подгруппе «а» женщин было 13, мужчин

— 40 (соотношение 1:3), в подгруппе «б» соответственно 16 и 31 (1:2), в подгуппе «в» — 1 и 2 (1:2). Пациенты в подгруппе «б» были несколько моложе, чем в подгруппе «а», хотя в целом во всех подгруппах преобладали больные пожилого и старческого возраста.

При общей характеристике больных с ОИМ было выявлено, что у подавляющего большинства больных с ГДК инфаркт миокарда был ло-

кализован в задней стенке (47,6%). При рассмотрении локализации ОИМ по подгруппам оказалось, что в подгруппе «а» у 20 пациентов он локализовался на задней стенке, а у 33 на передней стенке, то есть соотношение составило 1:1,6. В подгруппе «б» соответственно больных было 27 и 20 (1,4:1), в подгруппе «в» — 2 и 1 (2:1). Выявленные соотношения имеют немаловажное значение для понимания причин формирующихся потоков больных с ГДК. Так, известно, что у больных с ОИМ при локализации на задней стенке боли в животе являются доминирующим симптомом, что и определяло изначально госпитализацию больного в хирургическое отделение с диагнозом гастродуоденальное кровотечение, на фоне которого затем выявлялся острый инфаркт миокарда.

При сопоставлении частоты сопутствующих заболеваний в подгруппах оказалось, что их соотношение было практически одинаковым. Так, инфаркт миокарда в анамнезе в подгруппе «а» был у 22 больных, в подгруппе «б» — у 21; язвенная болезнь желудка и ДПК в подгруппе «а» была у 4, в подгруппе «б» — 4.

Для выявления особенностей клинической картины гастродуоде-нального кровотечения на фоне ОИМ проведено ее сравнение с картиной ГДК у больных без ОИМ. Из табл. 2 видны различия в частоте таких жалоб, как рвота с примесью крови, которая в основной группе была у 57 (55,3%), в контрольной - у 66 (73,3%) больных, соответственно многократная рвота — у 9 (15,8%) и 33 (36,7%), боли в животе -у 27 (26,2%) и 60 (66,7%), боли в сердце - у 39,8% и 0%.

Таблица 2

Жалобы больных основной и контрольной групп

Жалобы Основная Контрольная

абс. % абс. %

Рвота с примесью крови 57 55,3 66 73,3

Многократная рвота 9 15,8 33 36,7

Мелена 83 80,6 78 86,6

Многократная мелена 35 42,2 48 53,3

Боли в животе 27 26,2 60 66,7

Боли в области сердца 41 39,8 — —

Слабость 97 94,2 87 96,7

Головокружение 47 45,6 48 53.3

Для выяснения причин таких различий в симптомах мы проанализировали их частоту в подгруппах основной группы (табл. 3). Отличия

в частоте жалоб подгруппы «а» от подгрупп «б» и «в» можно объяснить тем, что больные подгруппы «а» поступали из кардиологических отделений, где им проводилось лечение ОИМ, включающее инфузи-онную терапию, обезболивающие средства, спазмолитики. Отсюда и различия в частоте болевого синдрома в основной (26,2%) и в контрольной группах (66,7%).

Таблица 3

Частота жалоб больных в подгруппах основной группы

Количество

Жалобы Подгруппы

а б в

(п=53) (п=47) (п=3)

Рвота с примесью крови 30 24 3

Многократная рвота 5 4 —

Мелена 43 36 3

Многократная мелена 17 16 1

Боли в животе 13 12 2

Боли в области сердца 22 16 2

Слабость 49 45 3

Головокружение 22 21 3

Наши наблюдения показали, что у больных с острым инфарктом миокарда при увеличении степени кровопотери уменьшалась частота таких симптомов, как рвота кровью (с 75% при легкой степени до 50% при тяжелой), соответственно многократная рвота (с 16,6% до 95,2% и с 16,6% до 7,1%), тогда как многократная мелена. увеличивалась (с 16,6% до 47,6%). Кроме того, частота большинства симптомов в основной группе была реже, чем в контрольной. Так, рвота кровью выявлялась реже на 25% (50,0% и 73,3%), многократная рвота в 5 раз (7,1% и 36,3%), боли в животе в 2 раза (28,6% и 66,7%). Зато боли в сердце в основной группе отмечены у 41 (39,8%) больного, а в контрольной их отмечено не было.

Следовательно, клиническая картина ГДК у больных с ОИМ носит скрытый характер по сравнению с больными без ОИМ.

Клинико-лабораторная характеристика гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда

При анализе больных с ГДК на фоне ОИМ статистически достоверными были следующие показатели и симптомы. Болезненность при пальпации живота в основной группе выявлена у 23 (22,3%) больных,

в эпигастральной области — у 17/16,5%; в правом подреберье — у 4/3,9%; разлитая болезненность по всему животу у 2/1,9%). В контрольной группе соответственно — у 63 (70%), 54 (60%) и у 9 (10%) больных. Иначе выглядит состояние перистальтики в обеих группах. В основной группе у 60 (58,3%) больных было выявлено резкое ослабление перистальтики, у 2 (1,8%) - ее полное отсутствие. В контрольной группе ослабление перистальтики имело место только у 15 (16,1%) обследованных, что подтверждает данные В.Х. Василенко (1959) и В.Х. Насырова (1999) о наличии желудочно-кишечного синдрома при ОИМ, который проявляется парезом гладкой мускулатуры ЖКТ и нарушением эвакуаторной функции кишечника у 70% больных.

При оценке А/Д систолическое артериальное давление в основной группе равнялось 104,26+6,8 мм рт.ст., в контрольной - 96,33+4,4 мм рт.ст., частота пульса в основной группе была 90,36+2,8, в контрольной - 95,83+3,1 в минуту (р < 0.05). То есть в основной группе систолическое артериальное давление оказалось выше, чем в контрольной, так как больные поступали с кровопотерей различной степени тяжести, тогда как в контрольной группе были больные только с кровопо-терей тяжелой степени тяжести.

У больных с ГДК наибольшие изменения выявлены в гемостезиоло-гических показателях крови. Среднее количество эритроцитов в основной группе составило 2,69+0,7хЮ12/л, в контрольной - 1,85+0,3х1012/л; соответственно гемоглобина в основной - 84,48+3,6 г/л, в контрольной — 63,83+4,8 г/л; гематокрита в основной - 25,17+0,7%, в контрольной -20,83+2,3%.

Выраженные изменения отмечены в лейкоцитарной формуле. Если, в контрольной группе количество лейкоцитов было 8,76+0,3х109/л, то в основной группе лейкоцитоз составил 12,55+0,8х109г/л, что свидетельствует о наличии очага некроза при остром инфаркте миокарда.

При оценке степени кровопотери по А.И. Горбашко установлено, что легкая степень имела место у 12 (И,7%), средняя степень - у 49 (47,5%), тяжелая - у 42 (40,8%). В то же время оценка тяжести состояния больных по критериям шкалы APACHE II в основной и контрольной группах выявила следующие закономерности. Сумму балов ниже 11, соответствующую состоянию средней степени тяжести, имели 37

(35,9%) больных основной и 54 (60%) контрольной групп; 11-20 (тяжелая степень) - соответственно 60 (58,2%) и 36 (40%). Сумму баллов выше 20 (критическое состояние) имели только 6 (5,8%) основной группы.

Сопоставление данных тяжести кровотечения с тяжестью состояния больных показало, что в контрольной группе были пациенты с кровопоте-рей тяжелой степени, но тяжесть их общего состояния уступала тяжести больных основной группы, в которой 6 (5,8%) пациентов находились в критическом состоянии. Мы обратили внимание на выраженную динамичность изменений клинической картины у больных с гастродуоденаль-ными кровотечениями, протекающих на фоне ОИМ. Это особенно наглядно просматривается в группе больных с кровотечениями средней степени тяжести, которые на фоне ОИМ погибали в считанные часы. У больных развивался либо рецидив кровотечения, либо на фоне сниженных показателей крови наступал рецидив инфаркта миокарда. Эти состояния во всех наблюдениях приводили к прогрессирующей сердечнососудистой недостаточности, являющейся основной причиной смерти.

Клиника-эндоскопическая характеристика больных с гастродуо-денальными кровотечениями на фоне острого инфаркта миокарда

Фиброгастродуоденоскопия была выполнена в приемном покое 91(88,4%) больному основной группы и 90 (100%) - контрольной группы. У 5 (4,8%) больных из основной группы выполнить исследование не удалось из-за рвоты кровью при введении эндоскопа (ФГДС была выполнена повторно уже в отделении в первые сутки пребывания). У 7 (6,8%) пациентов ФГДС не выполнено в связи с общей тяжестью состояния (первые сутки ИМ, низкое артериальное давление, спутанное сознание). Язвы выявлены у 63 (69,2%) больных основной и 87 (96,6%) контрольной группы, эрозии - у 28 (30,8%) и у 3 (3,4%) соответственно. Необходимо отметить частое сочетание язвы и эрозий у больных основной группы. Свежая кровь в желудке у больных основной группы определялась в 1,5 раза чаще, чем в контрольной, что значительно затрудняло проведение эндоскопического исследования и выявления источника кровотечения.

Недостатком методики визуального эндоскопического исследования желудка и ДПК в реальном отрезке времени было отсутствие возможности запоминания выявленных изменений. Нами использована

приставка цифровой обработки визуальной картины, что позволяло запоминать и хранить в памяти результат исследования. Это значительно сокращало время обследования и позволяло анализировать эндоскопическую картину не только в момент введения аппарата в желудок, то есть в период «напряжения» и больного, и врача, но и после осмотра, что повышало его качество.

Особенность эндоскоскопического исследования у больных с острым инфарктом миокарда состояла в том, что оно выполнялось у подавляющего большинства больных при неустойчивой гемодинамике. Это требовало максимально быстрого завершения манипуляции и исключало возможность каких-либо действий, направленных на эндоскопическую остановку кровотечения. По классификации J.Forrest et al. (1987), в основной группе продолжающееся кровотечение (Forrest IAB) было у 7 пациентов, в контрольной - у 7; отсутствие кровотечения с признаками угрозы его рецидива (Forrest IIAB) было у 24 и 21 больного; остановившееся кровотечение без угрозы его рецидива (Forrest НС) имело место у 21 и 42 больных. Следовательно, у больных с гастродуоденальными кровотечениями на фоне острого инфаркта миокарда было больше факторов, затрудняющих эндоскопическую постановку диагноза и выявление источника кровотечения; склонность к рецидиву кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда была выше, чем в контрольной группе, что существенно влияло на принятие правильных тактических решений.

Лечение гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда

У 64 (62,1%) из 103 больных с гастродуоденальными кровотечениями на фоне острого инфаркта миокарда проводилось только консервативное лечение, у 39 (37,9%) были предприняты различные оперативные вмешательства. Чтобы установить факторы, от которых зависит исход лечения, каждая из этих групп была разделена на больных с успешным лечением (выписанные) - 1 подгруппа и умерших - 2 подруппа.

Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда

Наши наблюдения показали, что лечение ГДК у больных с ОИМ требовало отмены антикоагулянтов. Влияли на остановку кровотече-

ния Н2-блокаторы и блокаторы водородной помпы. Препараты традиционной гемостатической терапии (викасол, дицинон) существенного влияния на результат лечения не оказывали. Остановка кровотечения в основном достигалась путем переливания свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитной массы. У выживших больных объем перелитой СЗП был в два раза больше, чем среди умерших. Среди них преобладали больные, госпитализированные из дома, у которых продолжительность кровотечения была меньше, чем у пациентов, доставленных из кардиологических отделений. Консервативное лечение было эффективно у больных с эрозивным гастритом и язвами диаметром до 1 см с легкой степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения до 2 суток. Среди умерших пациентов преобладали больные с кровопоте-рей средней и тяжелой степени тяжести, с продолжительностью кровотечения более 2 суток, имеющих размер язв более 1 см и локализацию инфаркта миокарда на задней стенке левого желудочка. Причем исход консервативного лечения не зависел от пола больного и ранее перенесенных заболеваний сердца и желудка.

Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда

Из 103 больных с ГДК при ОИМ было оперировано только 39 (37,9%) пациентов, из них 12 было выписано (1 подгруппа), 27 - умерло (2 подгруппа). Возраст больных, оперированных по поводу ГДК на фоне ОИМ, колебался от 51 года до 80 лет и старше, при этом преобладали больные до 70 лет. Установлено, что лучше переносили операцию больные с кровопотерей средней степени тяжести при локализации инфаркта миокарда на передней стенке левого желудочка или при сочетании передней стенки левого желудочка с межжелудочковой перегородкой. Операции у больных с такой же кровопотерей с поражением задней стенки левого желудочка или нескольких отделов (передняя стенка, межжелудочковая перегородка и верхушка сердца) сопровождались высокой смертностью (из 17 пациентов умерло 11). При кровопотере тяжелой степени высокая летальность сохраняется при инфаркте миокарда любой локализации.

В экстренном порядке было оперировано 23 пациента, умерло - 15; в срочном - 11, умерли все больные; в отсроченном - 5, умер 1 больной.

Следовательно, фактор времени выполнения операции у больных с ГДК на фоне ОИМ имеет важное значение. Операции, предпринятые в экстренном порядке, у больных до декомпенсации сердечной деятельности дали лучшие результаты, чем в группе, оперированных в срочном порядке, у которых время от начала кровотечения было больше, так как им проводилась гемостатическая терапия в надежде на стабилизацию гемодинамических показателей и остановку кровотечения.

При кровопотере среднейстепени тяжести положительный, исход: операции имел место у больных с язвами I, II, III типов, тогда как при-кровопотере тяжелой степени только у больных с язвами желудка I типа (из 4 больных выздоровление наступило у 2). У больных с язвами ДПК с кровопотерей любой степени смертность была наиболее высо-кой-(из 16 оперированных умерло 14). С увеличением размеров язв тяжесть кровопотери также увеличивалась, однако сами размеры язвы существенного влияния на исход операции не оказывали (табл.4).

Таблица 4

Зависимость исхода операции от размеров язвы и степени кровопотери у больных с ГДК на фоне ОИМ

Количество больных

Размер Степень тяжести кровопотери

язвы Легкая Средняя Тяжелая

В У Всего В У Всего В У Всего

Эрозии 1 2 3 2 2

Язва до 1 см 1 1 5 3 8 2 2

Язва 1-2 см 1 1 4 4 8 9 9

Язва более 2 см 2 3 5

По поводу продолжающегося кровотечения оперировано 6 (15%) больных, рецидива кровотечения с перфорацией - 5 (13%). Наибольшую группу составили больные с рецидивом кровотечения - 28 (72%). Рецидив кровотечения среди выздоровевших больных наблюдали на 2,55+0,2 сутки, а среди пациентов, которые затем умерли, - на 1,33+0,4-сугки (р<0,05).

Зависимость результата операции от ее объема, показанная в табл. 5, свидетельствует, что после 11 органосохраняющих операций малого объема (иссечение язвы, ушивание перфоративной язвы с кровотече-

нием, прошивание сосуда в дне язвы, перевязка левой желудочной артерии) все больные умерли.

Таблица 5

Результаты операции при ГДК у больных с острым инфарктом миокарда

Способ операции Количество больных

В У Всего

Резекция желудка по способу Бильрот-1 8 2 10

Резекция желудка по способу Бильрот-И — Я.Д. Витебскому 2 9 11

Резекция желудка по способу Бильрот-1 с ТЛА — 3 3

СтиПП 2 2 4

Иссечение язвы — 2 2

Ушивание перфоративной язвы, осложненной кровотечением — 3 3

Прошивание сосуда в дне язвы — 4 4

Перевязка a. gastrica sinistra — 2 2

Итого 12 27 39

Анализ непосредственных причин гибели этих больных показал, что 6 пациентов умерли в первые сутки, 4 - на вторые сутки и 1 — на 4 сутки после выполнения операции. При этом у 3 больных выявлен рецидив кровотечения в 1 сутки, так как у них операция оказались неэффективной. Все эти факты дают основание предположить, что объем выбранных операций не соответствовал необходимому вмешательству как с точки зрения эффективности гемостаза, так и патогенетического воздействия на течение болезни.

После стволовой ваготомии с пилоропластикой у 2 из 4 пациентов язва локализовалась на передней стенке (во время пилоропластики выполнено иссечение язвы с включением затем стенки в линию анастомоза). Эти больные умерли на 3-5 сутки без признаков хирургических осложнений, причиной смерти стала острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне анемии.

Из 10 больных, которым были выполнены операции по способу Бильрот-1, умерло только 2. Причиной смерти была острая сердечнососудистая недостаточность на фоне постгеморрагической анемии. При выполнении модификации способа Бильрот-1 с наложением тер-минолатерального анастомоза все 3 пациента умерли. Причиной смерти у одного была несостоятельность гастродуоденоанастомоза с последующим перитонитом и развитием печеночно-почечной недоста-

точности, у двух - острая сердечно-сосудистая недостаточность. Для выяснения причин таких результатов мы сравнили время выполнения способа БильротЛ с прямым ГДА и терминолатеральным ГДА, оказалось, что оно было на 1 час 15 мин больше. Причиной же выполнения второго варианта операции была язва ДПК с пенетрацией в поджелудочную железу и рубцовой деформации луковицы ДПК, что требовало времени для ее закрытия. Из 3 больных от острой сердечно-сосудистой недостаточности недостаточности умерли 2. Поэтому можно предположить, что объем операции у них был превышен. Если это так, то встает вопрос об объеме адекватного вмешательства. Анализ результатов резекции желудка по способу Бильрот-И - Я.Д. Витебскому показал, что из 11 оперированных больных умерло 9: 3 умерло на 1 сутки, 2 - на 2 сутки, 1 - на 5 сутки, 1 - на 8 сутки, 1 — на 9 и 1 — на 11 сутки. При этом 6 пациентов умерло от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне прогрессирования ОИМ, а 3 — от несостоятельности культи ДПК. Такие результаты косвенно подтверждают превышение объема выполняемых операций, альтернативой которых может быть ваготомия и пилоропластика с обработкой язвы.

Следовательно, у больных с ГДК на фоне ОИМ были применены необоснованные решения, определяющие объем операции. В них не учитывались факторы, увеличивающие частоту осложнений из-за расширения ее объема, в то время как при уменьшении объема операции результаты лечения улучшались.

Из 39 оперированных больных умерло 27 (69,2%), что значительно превышает летальность больных без инфаркта миокарда.

На основе проведенного исследования нами разработана таблица 6, содержащая прогноз исходов гастродуоденального кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда, которая составлена путем отбора достоверно различимых признаков при сравнении выживших и умерших больных.

Использование таблицы прогноза ГДК у больных ОИМ позволит обратить внимание на факторы, влияющие на исход патологии и тем самым улучшить результаты лечения.

Таблица 6

Прогноз исхода гастродуоденального кровотечения у больных с

острым инфарктом миокарда

Факторы Выздоровевшие п=38 Умершие п=65

Пути поступления: - из кардиологических отделений; • из дома; 84,2% 15,8% 30,8% 63,1%

- самотеком — 3,1%

Пол:

• мужчины; - женщины 73,7% 26,3% 69,2% 30,8%

Продолжительность ОИМ (сутки) 5,08+0,3 4,44+0,31

Время от начала кровотечений (сутки) 1,04+0,4* 2,21+0,1"

ОИМ в анамнезе 10,5% 36.9%

Сочетание ОИМ и язвенной болезни желудка 15,8% —

Гипертоническая болезнь 15,7% 12,3%

Сахарный диабет 7,8% 5,2%

Ушивание перфоративной язвы ДПК 5,3% 3,1%

Симптомы:

- головокружения; • боли в животе; 21,1% 23,7% 60% 27,7%

- боли в сердце; - многократная рвота; - мелена; 50,0% - 28,6% 73,7% 53,8% 8,3% 84,6%

- многократная мелена 35,7% 45,5%

Пульс (ударов в минуту) 85,05%+0,8" 92,89+1,2'

Число дыханий (в минуту) 17,15+0,8" 18,38+0,6'

Эритроциты (хЮ'") 2,94+0,06' 2,55+0, Г

Гемоглобин (г/л) 92,78+2,1" 79,63;0,3"

Время свертывания по Сухареву (мин) 5,31+0,1' 3,38+0,6'

Задняя стенка левого желудочка +... 26,4% 64,7%

Передняя стенка левого желудочка +... 81,5% 35,5%

Эндоскопические критерии: - наличие фибрина в дне язвы; - наличие рыхлого тромба или сгустка в дне язвы; 55,5% 27,5% 27,3% 63,6%

- наличие зияющего сосуда в дне язвы 5,5% 12.7%

Размер язвы:

- до 1 см. + -

- 1,2 см; - +

- более Зсм - +

Локализация язвы:

- ДПК; - +

- желудок + -

Способ операции: - Бильрогг-1; - Бильрот-2; - вагсггомия пилоропластикой и обработкой язвы; + + +

- паллиативные вмешательства - . +

Примечание: + - указывают на положительные или отрицательные влияния фактора

на исход лечения; • — различия достоверны (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. При остром инфаркте миокарда гастродуоденальные кровотечения развиваются у каждого пятого больного, при этом, у 52% из них острый инфаркт миокарда локализован на задней стенке левого желудочка. Патоморфологическими предпосылками возникновения кровотечений при остром инфаркте миокарда являюся острые.эрозии, острые и обострение хронических язв желудка и ДПК.

2. Особенностью гастродуоденальных кровотечений при остром инфаркте миокарда является то, что клиническая картина носит стертый характер и мелена является ведущим симптомом кровотечения. При нестабильной гемодинамике и отсутствии отрицательных изменений в электрокардиографической картине острого инфаркта миокарда больному показано выполнение экстренной фиброгастродуоденоско-пии для исключения кровотечения.

3. Основой консервативного лечения гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда являются переливание эритроцитной массы и плазмы. Тактика, сроки и выбор способа операции гастродуоденальных кровотечений при остром инфаркте миокарда не должны отличатся от лечения больных без острого инфаркта миокарда.

4. Прогностически неблагоприятными признаками исхода лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями при остром инфаркте миокарда являются длительность кровотечения свыше 1 суток, первые 7 суток течения острого инфаркта миокарда, инфаркт задней стенки левого желудочка сердца, язвы двенадцатиперстной кишки, размеры которых превышают 1 см.

5. Операцией выбора при язвах ДПК является стволовая ваготомия и пилоропластика с иссечением язвы при локализации ее на передней стенке, и ушивания язвы после мобилизации слизистой — на задней стенке. При язвах желудка операцией выбора является резекция желудка по способу Бильрот-I в модификации В.В. Сумина. Малоинва-зивные вмешательства (иссечение язвы, прошивание сосуда в язве, перевязка a.gastrica sinistra), хотя и непродолжительны по времени, но

сопровождаются высоким процентом рецидива кровотечения и поэтому должны быть исключены из арсенала хирургических вмешательств у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с острым инфарктом миокарда требует постоянного динамического контроля за. показателями эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, а лечение пациентов с гастродуоденальным кровотечением - постоянного электрокардиологического мониторинга.

2. Осложнение острого инфаркта миокарда гастродуоденальным кровотечением требует обязательного срочного перевода в специализированное хирургическое отделение.

3. Для профилактики гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда необходимо применять Н2-блокаторы и блокаторы К+-Н+-АТФ-азы.

4. Гемостатическая терапия гастродуоденального кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда основана на переливании компонентов крови в соотношении эритроцитарно-плазменного коэффициента равном 1,0.

5. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, рецидиве кровотечения больному показана вынужденная операция по экстренным, срочным и отсроченным показаниям при кровопотери легкой степени тяжести.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хирургическое лечение «проблемных» больных с гастродуоде-нальными кровотечениями. // Проблемы гастроэнтерологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов. -2002.- С. 12-13. (Соавт. В.И. Белоконев, В.П. Афанасенко).

2. Анализ летальных исходов у больных с язвенными гастродуоде-нальными кровотечениями. // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-

медицинского института. - Самара. - 2003. - С. 40-41. (Соавт. В.И. Бе-локонев, У.С. Беслекоев).

3. Летальные исходы-у больных с язвенными гастродуоденальны-ми кровотечениями на.фоне: острого инфаркта миокарда. // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара. - 2003. - С. 41-42. (Соавт. В.И. Белоконев, У.С. Беслекоев).

4. Гастродуоденальные кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда. // Всероссийская конференция хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. - Саратов. - 2003. С. 57. (Соавт. В.И. Белоконев, В.П. Афанасенко, О.Д. Родин).

5. Опыт лечения несостоятельности анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки у больных. Оперированных по поводу язвенной болезни. // Всероссийская конференция хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. - Саратов. -2003. С. 59. (Соавт. В.И. Белоконев, Е.П. Измайлов, О.Д. Родин, О.В. Орехова).

6. Результаты оперативного лечения больных с гастродуоденаль-ными кровотечениями на фоне острого инфаркта миокарда. // Аспи-ранские чтения. Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции. - Самара. - 2003. С. 235-236.

7. Случай оперативного лечения гастродуоденального кровотечения на фоне острого инфаркта миокарда. // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара. - 2004. - С. 3435. (Соавт. В.И. Белоконев, У.С. Беслекоев, О.Д. Родин).

8. Патоморфологические предпосылки возникновения гастродуо-денальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда. //

Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции, научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара. - 2004. - С. 35-36. (Соавт. В.И. Белоконев; О.Д. Родин, Н.Н. Юрасова):

Полезные модели г

1. Устройство для обработки желудочных и дуоденальных язв. // Решение о выдаче патента на полезную модель № 2004118926, выданное Федеральным институтом промышленной собственности 17.07.2004 (соавт.: В.И. Белоконев, О.Д. Родин, Ю.В. Орехова).

2. Хирургический инструмент для обработки желудочных и дуоденальных язв. // Решение о выдаче патента на полезную модель № 2004118927, выданное Федеральным институтом промышленной собственности 17.07.2004 (соавт.: В.И. Белоконев, О.Д. Родин, Ю.В. Орехова).

Подписано в печать 03.09.04 Формат 60x84'^ Бумага писчая № 1 Гарнитура Тайме Печать оперативная Усл. печ. л. 1,51 Физ. псч. л. 1,63 Уч.-изд. л. 0,84 Тираж 100 экз.

Типография государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Поволжская государственная академия телекоммуникаций и информатики» 443010, г. Самара, ул. Л. Толстого, 23. Тел./факс (8462) 39-11-11,39-11-81

»1621 »

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. За последние годы наметилась тенденция увеличения частоты гастродуоденальных кровотечений (ГДК) среди населения (Замятин В.В. с соавт., 1998; Толстокоров А.С., 2000). Исследования показывают, что причиной такого роста являются не только язвенная болезнь, рак и портальная гипертензия, но и эрозивный эзофагит и гастрит, синдром Меллори-Вейса и другие заболевания (Шапкин Ю.Д. с соавт., 2003).

Тяжесть состояния больного с ГДК обусловливается интенсивностью и объемом кровопотери, сопутствующими заболеваниями и его возрастом (Jle-щенко И.Г. с соавт., 2000; Будылин И.Н., 2004). Среди заболеваний, на фоне которых ГДК протекает особенно тяжело, острый инфаркт миокарда (ОИМ) занимает особое место (Исаев Д.Н., 2004). При ОИМ гастродуоденальные кровотечения развиваются у 10-15 % больных, а летальность при этом доходит до 90% (Бурлака А.П. с соавт., 2003). Лечение ГДК у больных с острым инфарктом миокарда представляет собой трудную задачу, что обусловлено тяжестью состояния больного, факторами взаимного отягощения двух заболеваний, нестабильностью центральной гемодинамики, выраженной анемией и необходимостью проведения терапии, которая по ряду позиций носит разнонаправленный характер. С одной стороны, больному показана интенсивная заместительная инфузионная терапия, но на фоне сердечной недостаточности она должна носить ограниченный характер. С другой стороны, больному необходимо проведение гемостатической терапии при наличии показаний к назначению антикоагулянтов.

Кроме того, при продолжающемся и рецидивном гастродуоденальном кровотечении на фоне массивной кровопотери больному показано оперативное лечение, проведение которого на фоне инфаркта миокарда является большим риском. В связи с этим, важное значение приобретают вопросы выбора способа операции у данной категории больных, оценки их эффективности, обоснованности и надежности (Алмазкин В.Ю., 2000; Афанасенко В.П., 2001). По данным литературы четкого ответа ни на один из перечисленных выше вопросов получить пока нельзя. Поэтому изучение особенностей клинических проявлений ГДК на фоне острого инфаркта миокарда, обоснование способов консервативного и оперативного лечения его имеет важное практическое значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями при остром инфаркте миокарда путем выявления особенностей клинической картины, обоснования тактики и способов консервативного и хирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить частоту и патоморфологические причины развития гастро-дуоденальных кровотечений при остром инфаркте миокарда.

2. Выявить особенности клиники гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда.

3. Обосновать подходы консервативного лечения, оценить и усовершенствовать тактику и способы оперативных вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях у больных с острым инфарктом миокарда.

4. Разработать критерии прогноза гастродуоденального кровотечения у. больных с острым инфарктом миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что ведущие симптомы гастродуоденального кровотечения (снижение показателей артериального давления, учащение пульса, нестабильность гемодинамики, болевой синдром) маскируются симптомами острого инфаркта миокарда, имеющего сходные проявления.

Выявлено, что причиной кровотечений в стенке желудка и ДПК при остром инфаркте миокарда являются острые эрозии, острые и обострение хроL нических язв.

Показано, что консервативная терапия является основой лечения гаст-родуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда. При продолжающемся кровотечении или его рецидиве, не зависимо от объема кро-вопотери, показана вынужденная экстренная операция, несмотря на высокий риск возможного неблагоприятного исхода.

Предложено два устройства для мобилизации краев слизистой вокруг язвы, облегчающие ее ушивание при выполнении органосохраняющих вмешательств (решения о выдаче патентов на полезные модели по заявкам №2004118926, №2004118927).

Разработаны прогностические критерии исхода гастродуоденального кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что при остром инфаркте миокарда у каждого пятого больного имеются морфологические изменения в желудке и ДПК, которые являются источником гастродуоденального кровотечения, вероятность которого чрезвычайно высока на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Снижению риска развития кровотечения способствует назначение Н2-блокаторов, блокаторов водородной помпы. Подтвердить гастродуоденальное кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда можно только путем фиброгастро-дуоденоскопии. Исследование должно быть непродолжительным по времени, что ограничивает возможности проведения остановки кровотечения малоинва-зивными способами. Продолжающееся и рецидивное кровотечение с критическим снижением гемоглобина и эритроцитов усугубляет течение инфаркта миокарда и требует выполнения вынужденной операции. При язвах ДПК операцией выбора является стволовая ваготомия с пилоропластикой и обработкой язвы. При пенетрации язвы, пилородуоденальном стенозе, циркулярной язве ДПК, язвах желудка, распространенном массивном эрозивном гастрите больному показана резекция желудка в зависимости от типа язвы в объеме не менее

3 с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта по способу Бильрот-1.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клиническая картина гастродуоденального кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда имеет сглаженное течение, обусловленное фоновым заболеванием и проводимым по поводу него лечением.

2. Причинами гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда являются эрозии слизистой, острые язвы и обострение хронических язв, а также их сочетание.

3. При продолжающемся гастродуоденальном кровотечении у больных с острым инфарктом миокарда тактика лечения должна быть аналогичной лечению ГДК у пациентов без ОИМ. У больных с острым инфарктом миокарда показанием к экстренной операции является не только продолжающееся кровотечение тяжелой степени, но и кровотечении средней и легкой степени тяжести. При язвах ДИК операцией выбора является ваготомия с пилоропластикой и обработкой язвы, а при язвах желудка — резекция по способу Бильрот-1.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены и обсуждены на II Всероссийской конференции «Молодые ученые — медицине» (Самара, 2003); на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003); научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2004); на межкафедральном совещании кафедры военно-полевой хирургии Самарского военно-медицинского института и кафедры хирургических болезней №2 Самарского государственного медицинского университета (2003). Предложенная тактика лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями при остром инфаркте миокарда внедрена в учебный процесс кафедры хирургических болезней № 2 СамГМУ, в работу 6-го и 7-го хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» г. Самары, на базе которой с 1988 года функционирует специализированный центр по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями, в отделении неотложной хирургии клиники военно-полевой хирургии СамВМИ.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено 2 решения о выдаче патента на полезные модели по заявке (№2004118926, №2004118927).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список использованной литературы включает 282 источника, из них 219 отечественных и 63 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 38 таблицей и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. При остром инфаркте миокарда гастродуоденальные кровотечения развиваются у каждого пятого больного, при этом, у 52% из них острый инфаркт миокарда локализован на задней стенке левого желудочка. Пато-морфологическими предпосылками возникновения кровотечений при остром инфаркте миокарда являйся острые эрозии, острые и обострение хронических язв желудка и ДПК.

2. Особенностью гастродуоденальных кровотечений при остром инфаркте миокарда является то, что клиническая картина носит стертый характер и мелена является ведущим симптомом кровотечения. При нестабильной гемодинамике и отсутствии отрицательных изменений в электрокардиографической картине острого инфаркта миокарда больному показано выполнение экстренной фиброгастродуоденоскопии для исключения кровотечения.

3. Основой консервативного лечения гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда являются переливание эритро-цитной массы и плазмы. Тактика, сроки и выбор способа операции гастродуоденальных кровотечений при остром инфаркте миокарда не должны отличатся от лечения больных без острого инфаркта миокарда.

4. Прогностически неблагоприятными признаками исхода лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями при остром инфаркте миокарда являются длительность кровотечения свыше 1 суток, первые 7 суток течения острого инфаркта миокарда, инфаркт задней стенки левого желудочка сердца, язвы двенадцатиперстной кишки, размеры которых превышают 1 см.

5. Операцией выбора при язвах ДПК является стволовая ваготомия и пило-ропластика с иссечением язвы при локализации ее на передней стенке, и ушивания язвы после мобилизации слизистой - на задней стенке. При язвах желудка операцией выбора является резекция желудка по способу Бильрот-I в модификации В.В. Сумина. Малоинвазивные вмешательства иссечение язвы, прошивание сосуда в язве, перевязка a.gastrica sinistra), хотя и непродолжительны по времени, но сопровождаются высоким процентом рецидива кровотечения и поэтому должны быть исключены из арсенала хирургических вмешательств у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с острым инфарктом миокарда требует постоянного динамического контроля за показателями эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, а лечение пациентов с гастродуоденальным кровотечением — постоянного электрокардиологического мониторинга.

2. Осложнение острого инфаркта миокарда гастродуоденальным кровотечением требует обязательного срочного перевода в специализированное хирургическое отделение.

3. Для профилактики гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда необходимо применять Н2-блокаторы и блока-торы водородной помпы.

4. Гемостатическая терапия гастродуоденального кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда основана на переливании компонентов крови в соотношении эритроцитарно-плазменного коэффициента равном 1Д

5. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, рецидиве кровотечения больному показана вынужденная операция по экстренным, срочным и отсроченным показаниям при кровопотери легкой степени тяжести.