Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (клиника, диагностика, лечение, профилактика)

На правах рукописи УДК: 616.33-008 17-07-08-084

Юренев Георгий Леонидович

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (клиника, диагностика, лечение, профилактика)

14 00 05 — «Внутренние болезни» 14 00 47 - «Гастроэнтерология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11111111111111111111111111

ООЗ 156258

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович доктор медицинских наук Бурков Сергей Геннадьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Григорий Павлович доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович доктор медицинских наук, профессор Иваников Игорь Олегович Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова» Росздрава

Ф_ _ 2007 года в «

Защита состоится « «у Ч> / * I/_ 2007 года в « » часов на

заседании диссертационного совета Д 208 041 01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473, Москва, ул Делегатская, 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан «_ 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Балуда М В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в последние годы привлекает к себе повышенное внимание ученых и практических врачей многих стран мира Ее по праву считают патологией XXI века, так как в последние десятилетия прослеживается отчетливая тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезнью и увеличению заболеваемости ГЭРБ Статистические данные свидетельствуют, что симптомы этого заболевания и, прежде всего, изжога, при тщательном опросе выявляются почти у 50% взрослого населения развитых стран, а изменения слизистой оболочки пищевода диагностируют более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому обследованию [Ивашкин В Т , 2003, Маев И В и соавт , 2004, Locke G R и соавт , 2003]

Актуальность изучения данной проблемы определяется высокой распространенностью ГЭРБ, а также её медико-социальной значимостью Последняя обусловлена наличием, как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни пациентов, так и нетипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей разных специальностей Этим объясняется пристальное внимание исследователей к изучению происходящих патофизиологических изменений, анализу особенностей клинического течения, совершенствованию методов диагностики и лечения ГЭРБ

В последние годы возросло число клинических исследований, подтверждающих взаимосвязь между ГЭРБ и патологией других органов и систем [Ивашкин В Т , 2003, Калинин А В , 2003, Маев И В и соавт, 2004, Рощина Т В , 2002, Саблин О А, 2004, Шептулин А А, Киприанис В А , 2005, Ahmed N F и соавт, 2005, Carlsson R и соавт, 1998, Сгетошш F и соавт, 2005, Dent J и соавт, 1999, Tytgat G N, 2005] Была выделена большая группа, так называемых, атипичных (внепшцеводных) проявлений заболевания, среди которых выделяют бронхолегочные, оториноларингологические, стоматологические и кардиальные

Говоря о бронхолегочных проявлениях (хронический кашель, аспираци-онная пневмония, бронхоэктатическая болезнь, фиброзирующий альвеолит и другие), в первую очередь следует указать бронхиальную астму (БА), поскольку с каждым годом накапливаются новые данные, свидетельствующие о наличии патогенетически обоснованной взаимосвязи между ГЭРБ и БА Исследование факторов, ведущих к взаимному утяжелению заболеваний, доказывает их неоднозначность, а полученные различными авторами результаты влияния терапии ГЭРБ на течение БА, свидетельствуют о необходимости их дальнейшего изучения

Пациенты, страдающие обусловленным ГЭРБ поражением JIOP-органов (хронические ринит, фарингит, ларингит, отит, ощущение кома в горле, полипы голосовых складок и другие), составляют до 25% от общего числа больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ Нередко больные годами лечатся у оториноларингологов, не достигая стойкой ремиссии заболевания, поскольку проводимая терапия в этих случаях, по сути, является симптоматической

Еще один аспект изучаемой проблемы составляют ГЭРБ-ассоциированные стоматологические проявления болезни У данной категории больных отмечается частое поражение твердых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта, языка Правильная и своевременная оценка состояния полости рта, выбор современных средств рационального лечения с учетом особенностей проведения лечебных мероприятий при данной патологии являются актуальными для практической медицины

Важное место среди внепищеводной симптоматики ГЭРБ занимают ее кардиальные проявления В последние годы появились сообщения о тесной взаимосвязи с ГЭРБ болей в грудной клетке, напоминающих стенокардитиче-ские (noncardiac chest pam — некоронарогенные боли в грудной клетке — НКБГ) Установлено, что среди больных с ангинальными приступами, направляемых на коронарографию, интактные коронарные артерии обнаруживаются в 30% случаев Причем, почти у половины таких пациентов выявляется симптоматика, свойственная ИБС

Учитывая недостаточную освещённость проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, следует признать своевременным проведение полномасштабного клинического и лабораторно-инструментального исследования, посвященного изучению внепищеводных проявлений ГЭРБ

Целью работы явилось изучение клинического течения, совершенствование алгоритма диагностики и разработка эффективных методов лечения и профилактики внепищеводных проявлений ГЭРБ

Задачи исследования

В соответствии с целью исследования были поставлены задачи

1 Выявить частоту внепищеводных проявлений ГЭРБ в терапевтической практике

2 Оценить особенности клинического течения БА при ее сочетании с ГЭРБ

3 Определить значение УЗИ пищевода в диагностике ГЭРБ у больных БА

4 Оценить влияние терапии ГЭРБ на течение БА и динамику функциональных показателей легких

5 Установить взаимосвязь хронической патологии верхнего отдела респираторного тракта и ГЭРБ, разработать принципы терапии хронического фарингита как внепищеводного проявления ГЭРБ

6 Установить характер изменений мягких тканей полости рта, состояния вкусовых рецепторов языка и порогов вкусовой чувствительности у больных ГЭРБ и разработать принципы их терапии

7 Оценить эффективность использования ингибиторов протонной помпы в терапии пациентов с некоронарогенными болями в грудной клетке, являющимися внепищеводными проявлениями ГЭРБ

Научная новизна

Впервые в амбулаторно-поликлинической практике проведено целенаправленное изучение особенностей течения ГЭРБ у больных, страдающих БА, и доказано, что у данной категории пациентов чаше встречается неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), а в клинической картине превалируют ночные симптомы астмы Впервые продемонстрированы и научно обоснованы возмож-

ности ультразвуковой диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у больных БА Впервые при лечении больных с сочетанием ГЭРБ и БА в общетерапевтической практике в открытом наблюдении получено подтверждение эффективности комбинированной терапии (назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в сочетании с базисными противоастматическими препаратами) в отношении не только клинических проявлений, но и функциональных показателей дыхания (ОФВь ЖЕЛ) Впервые показана взаимосвязь и разработан новый алгоритм обследования и лечения больных, страдающих хроническим фарингитом (ХФ) как вне-пищеводным проявлением ГЭРБ Впервые проведено обследование слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ, вкусовой чувствительности у пациентов, страдающих ГЭРБ различной степени тяжести, и показана эффективность использования ИПП в комплексном лечении больных со стоматологическими проявлениями ГЭРБ Впервые доказано, что применение ИПП у больных с НКБГ приводит к редукции клинической симптоматики, а также определена эффективность и длительность терапии различными ИПП у данной категории пациентов

Практическая значимость работы

Установлена необходимость проведения у больных БА целенаправленного обследования пищевода с целью выявления ГЭРБ в случаях тяжелого течения заболевания, резистентного к обычным схемам терапии, а также превалирования ночных симптомов астмы Доказана диагностическая ценность неинва-зивных методов исследования пищевода и желудка (в частности УЗИ) у больных БА и разработаны объективные критерии диагностики ГЭР и ГЭРБ Проведенное комплексное исследование показало, что назначение рациональной антисекреторной терапии у пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и БА позволяет повысить эффективность проводимой антиастматической терапии, приводит к улучшению объективных показателей течения астмы

Продемонстрирована необходимость изучения состояния верхних отделов пищеварительного тракта у больных, страдающих ХФ, и преимущества использования антисекреторных препаратов у пациентов с ЛОР-патологией, яв-

ляющейся внепищеводным проявлением ГЭРБ Определена длительность приема ИПП у данной категории больных Выявлены характерные изменения слизистой оболочки полости рта (СОПР), языка и уровня вкусовой чувствительности у больных ГЭРБ, при этом доказано, что назначение антисекреторной терапии одновременно с проведением местного лечения эффективно купирует такого рода проявления болезни

Разработаны оптимальные диагностические и терапевтические подходы к ведению пациентов с НКБГ, являющимися внепищеводными проявлениями ГЭРБ Установлено, что применение ИПП рабепразола способно быстро купировать боли и изжогу уже в первые дни терапии

Личный вклад автора

Научные результаты, обобщённые в диссертационной работе Юренева Г Л , получены им самостоятельно на клинических базах кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава и на базе ФГУ «Поликлиника № 3» УД Президента РФ В том числе, автор лично участвовал в составлении протоколов исследования, в клиническом обследовании больных ГЭРБ, включая изучение состояния у них верхних дыхательных путей, мягких тканей полости рта и языка, в обследовании лиц, страдающих бронхиальной астмой и некоронарогенными болями в грудной клетке, с целью выявления у них гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Осуществлял динамическое наблюдение за пациентами в процессе лечения Провел диагностические лекарственные тесты с ингибиторами протонной помпы больным с внепищеводными проявлениями ГЭРБ Непосредственно выполнял исследование ФВД (спирография и пневмотахография) у пациентов, страдающих бронхиальной астмой Осуществил статистическую обработку материала исследования

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Существует тесная взаимосвязь между ГЭРБ и возможностью развития хронической патологии бронхолегочной системы (бронхиальной астмы), верхних дыхательных путей (хронического фарингита), полости рта (поражения слизистой оболочки, языка) и некоронарогенных болей в грудной клетке В связи с этим, во всех трудных случаях ведения больных, страдающих пато-

логией вышеназванных органов и систем, необходимо проведение комплексного обследования верхних отделов пищеварительного тракта

2 Бронхиальная астма, ассоциированная с ГЭРБ, характеризуется более частыми ночными симптомами и более выраженным снижением ЖЕЛ, чем не связанный с рефлюксной болезнью вариант астмы Существует положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ

3 Течение внепищеводных проявлений ГЭРБ в полости рта характеризуется эксфолиативным хейлитом красной каймы губ, отеком и изменением окраски слизистой оболочки полости рта, наличием десквамаций на язьже и изменением уровня вкусовой чувствительности языка

4 Раннее назначение ИПП больным ГЭРБ с НКБГ имеет диагностическое и лечебное значение

5 Включение антисекреторных препаратов, в первую очередь ИПП, в комплексную терапию больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ имеет высокую клиническую эффективность и способствует улучшению объективных показателей течения заболевания

Внедрение в практику

Основные положения работы внедрены в клиническую практику и учебный процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, пропедевтической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, где используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами, а также внедрены в лечебно-диагностическую работу Медико-санитарной части № 33 ДЗ г Москвы и НУЗ ЦКБ № 2 им НА Семашко ОАО «Российские железные дороги».

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, клинической функциональной диагностики ФПДО, госпитальной терапии № 1 МГМСУ, а также НИЧ РГМУ 1 б мая 2007 года Основные положения и материалы диссертации докладывались на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), 6-ом съезде

Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006), V Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Научной конференции МГМСУ «Актуальные проблемы пульмонологии» (Москва, 2006), Научной конференции «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики» посвященной 25-летию ФГУ «Поликлиника № 3» УД Президента РФ (Москва, 2006)

Публикации

Материалы диссертации отражены в 40 научных работах, из них 12 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 246 листах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 63 рисунками Список литературы содержит 314 источников, из них 95 отечественных и 219 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включены 592 пациента, в том числе 162 больных, страдавших бронхиальной астмой и 80 - некоронарогенными болями в грудной клетке для выявления у них возможной роли ГЭР в патогенезе, соответственно, поражения бронхолегочной системы и развития болевого синдрома Был изучен клинический статус 350 больных с ранее установленной ГЭРБ с целью выявления у них патологии верхних дыхательных путей (262 пациента) и изменений со стороны слизистой оболочки полости рта и языка (88 человек)

Из 162 обследованных больных БА мужчин было 59 (36,4%), женщин -103 (63,6%), средний возраст 68,1±10,2 лет Диагноз БА устанавливался по критериям США на основании характерных жалоб, анамнеза, наличия обратимой

бронхиальной обструкции по данным ФВД (увеличение ОФВ1 на 15% и более после приема бронходилататора - 200 мкг сальбутамола)

Среди больных БА была выделена группа пациентов, имеющих симптомы ГЭР (прежде всего, изжогу, отрыжку кислым) и/или документальное подтверждение наличия ГЭРБ в анамнезе В эту группу (БА + ГЭРБ -1 группа) вошли 86 (53,1%) пациентов со средним возрастом 69,4±8,9 лет, из них мужчин было 30 (34,9%) и женщин 56 (65,1%) Преобладали лица со среднетяжелым течением БА (72,1%) Средняя продолжительность заболевания составила 17,4±10,8 лет

В группу сравнения (II группа) были включены оставшиеся 76 (46,9%) больных, страдавших БА без признаков ГЭРБ (БА без ГЭРБ) Их средний возраст был равен 65,6±11,8 лет, из них мужчин было 29 (38,2%), женщин - 47 (61,8%) Пациенты со среднетяжелым течением астмы в этой группе составили 67,1%, а средняя продолжительность заболевания - 14,8±9,3 лет

Оценка выраженности клинических симптомов ГЭРБ проводилась по 5-бальной шкале Лайкерта, где 0 - отсутствие симптома, 4 - максимальное проявление Комплексное инструментальное обследование включало определение ФВД, проведение контрастного УЗИ пищевода и желудка, ЭГДС, краткосрочную рН-метрию пищевода и желудка

Функция внешнего дыхания (ФВД) изучена у 162 больных При этом анализировались следующие показатели жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОВФ^, максимальные объемные скорости выдоха на уровнях 75%, 50% и 25% ФЖЕЛ, т е форсированной жизненной емкости легких (соответственно, МОС75, МОС50 и МОС25), характеризующие бронхиальную проходимость по крупным, средним, мелким бронхам ЭГДС выполнена 110 больным, рентгенологическое исследование пищевода и желудка по общепринятой методике - 57, а ультразвуковое контрастное исследование пищевода и желудка - у 105 пациентов Эхография пищевода проводилась по методике разработанной С Г Бурковым (1997) и Л А Атабеко-вой (2002) 27 пациентам I группы выполнена краткосрочная рН-метрия

58 пациентам с сочетанием БА и ГЭРБ на фоне базисной антиастматической терапии, было назначены антисекреторные препараты (группа «А») Группы сравнения составили 25 больных, страдавших БА и ГЭРБ (группа «В») и 26 пациентов с БА без признаков ГЭРБ (группа «С»), которым продолжали лишь плановую противоастматическую терапию В группу «А» вошли 16 (27,5%) человек с эндоскопически подтвержденным рефлюкс-эзофагитом (РЭ), и 42 (72,5%) - НЭРБ В соответствии с тяжестью течения ГЭРБ (степенью выраженности изжоги, поражения пищевода по Лос-Анджелесской (Л-А) классификации) назначалась антисекреторная терапия омепразолом в дозе 40 мг (16 человек) или 20 мг (42 человека) в сутки Эффективность терапии оценивалась по изменению клинического течения ГЭРБ, купированию изжоги в ходе лечения, эндоскопической динамике заживления эрозивно-язвенных дефектов в случаях РЭ, выраженности ГЭР по данным УЗИ Влияние антисекреторной терапии на течение БА оценивалось по динамике дневных и ночных симптомов астмы, потреблению бронхорасширяющих препаратов в течение суток, динамике значений ОФВ1 и ЖЕЛ

Изучение оториноларингологического статуса проведено у 262 больных (145 мужчин и 117 женщин), страдавших ГЭРБ, и лечившихся стационарно Средний возраст пациентов составил 28Д±5,2 лет Эрозивная форма ГЭРБ была диагностирована в 71 случае, а НЭРБ - в 191 При этом длительность заболевания колебалась от 1 до 12 лет (8,1±2,8 года) Оториноларингологическое обследование, включавшее тщательный анализ жалоб и данных анамнеза, клиническое обследование, позволило выявить патологию ЛОР-органов у 176 пациентов (67,2%), в том числе, в 88 случаях (33,6%) - хронический фарингит (ХФ) Именно эти пациенты были включены в последующий анализ Проведенное эндоскопическое обследование показало, что среди пациентов, у которых была обнаружена НЭРБ, подтвержденная 24-часовой рН-метрией, страдали ХФ 44 (23%) человека, а среди больных с эрозивной формой ГЭРБ - также 44 (62%) субъекта, что свидетельствует об увеличение числа больных с заболеванием глотки по мере нарастания тяжести поражения пищевода

Таким образом, пациенты с ХФ (п=88), включенные в дальнейшее исследование, оказались поровну представлены больными ГЭРБ (I группа) и НЭРБ (II группа) Среди лиц, страдавших ХФ и ГЭРБ, в 32 случаях выявлена стадия поражения «А», и у 12 человек - стадия «В» (по Л-А классификации) Обе группы пациентов получали медикаментозную терапию рабепразолом в дозе 20 мг один раз в день Длительность лечения составляла 4 недели, и его результаты оценивались клинически, эндоскопически (ЭГДС, фарингоскопия) и по данным 24-часовой рН-метрии При этом, если эффект терапии оказывался недостаточным, то она продлевалась на 12 недель Таким образом были дополнительно выделены еще 2 группы наблюдения из пациентов с недостаточным эффектом терапии за первые 4 недели III группа, включавшая 14 больных ГЭРБ, и IV группа, состоявшая из 12 пациентов с НЭРБ

Стоматологическое обследование проведено 88 больным ГЭРБ, в т ч 50 (58,8%) мужчинам и 38 (43,2%) женщинам (средний возраст 37,0±1,31 лет) Полное стоматологическое обследование (во всех случаях натощак) проводилось в первые трое суток от момента госпитализации в отделение гастроэнтерологии и после четырехнедельного курса терапии ГЭРБ Пациенты были разделены на 4 группы по степени тяжести ГЭРБ в первую вошли 24 (27,3%) чел, страдавших НЭРБ, а следующие были сформированы в соответствии с Л-А классификацией II группа состояла из 23 (26,1%) больных, у которых был выявлен эзофагит стадии «А», третью составили 21 (23,9%) пациент со стадией «В», в IV группу с наиболее тяжелыми поражениями пищевода вошли 20 (22,7%) пациентов, у которых в процессе ЭГДС диагностирована стадия «С»

Материалом раздела, посвященного НКБГ, явились результаты клинико-лабораторно-инструментального обследования и лечения 80 пациентов (58 мужчин и 22 женщины, средний возраст 49,4±2,91), имевших в течение последних трех месяцев не менее 3 эпизодов в неделю необъяснимых болей в грудной клетке («стенокардитического» характера или с локализацией за грудиной) Данная когорта пациентов была отобрана среди больных, находившихся на лечении в кардиологическом отделении стационара с подозрением на впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию, где проводилось тщательное

обследование (велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ, по показаниям - коронарография и радиоизотопное исследование перфузии миокарда с Технецием 99т тетрафосамином), позволившее исключить диагноз ИБС

Все отобранные пациенты были подвергнуты предварительной диагностической оценке с применением ЭГДС и 24-часовой рН-метрии пищевода Лица с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки, также как и с другими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта не включались в исследование У 49 (61,3%) пациентов были обнаружены эрозивный эзо-фагит при проведении ЭГДС и/или отклонения при выполнении 24-часовой рН-метрии пищевода Это подтверждало диагноз ГЭРБ, и такие больные были отнесены к категории рефлюкс-положительных Если оба метода исследования (ЭГДС и 24-часовая рН-метрия) не выявляли патологии пищевода, то пациенты классифицировались как рефлюкс-отрицательные Рандомизация испытуемых выполнялась с использованием метода запечатанных пронумерованных конвертов после предварительной стратификации пациентов по полу

I этап исследования, длившийся 5 недель, представлял собой диагностический тест с И1111, построенный в виде двойного слепого перекрестного исследования для оценки диагностической эффективности использования различных препаратов Первоначально больные были рандомизированы на 2 группы, получавшие рабепразол (20 мг утром) или омепразол (40 мг утром) в течение 7 дней Впоследствии, после 7-дневного периода «отмывки», пациентов в отношении проводимого лечения меняли местами (получавшим ранее омепразол назначался рабепразол и наоборот), этот период также продолжался 7 дней На протяжении всего I этапа обследуемые вели дневник, в котором ежедневно оценивали тяжесть и частоту возникновения клинических проявлений заболевания, в первую очередь изжоги и болей в грудной клетке Пациенты осматривались в конце каждой недели Тест с любым из назначавшихся препаратов признавался диагностически значимым, если индекс болей в грудной клетке снижался не менее чем на 50% от исходного уровня

Для участия во II части исследования (курсовое лечение ИПП) были отобраны 49 больных, у которых на I этапе подтверждено наличие ГЭРБ Омепра-

зол (40 мг 2 раза в день) или рабеиразол (20 мг 2 раза в день) назначались в течение 12 недель Больные продолжали прием того препарата, который получали в конце I этапа Испытуемые продолжали ведение дневника, клиническую оценку симптомов проводили через 1, б и 12 недель терапии Для определения степени выраженности каждого симптома использовалась шкала Лайкерта

Показатель интенсивности симптомов (ПИНС) для каждого признака в отдельности рассчитывался в виде произведения выраженности симптома (в баллах по вышеуказанной шкале) на частоту повторений данного симптома в течение суток Исходные данные для расчета ПИНС были получены из дневников самонаблюдения в конце 1, 2 и 4 недель проведения I этапа исследования (диагностический тест с ИПП), а также в конце 1, 6 и 12 недель курсовой терапии этими препаратами Использование ИПП признавалось эффективным, если значение ПИНС боли в груди уменьшалось не менее чем на 50% от исходного уровня после завершения лечения Болевой синдром считался купированным, когда показатель его интенсивности после лечения равнялся нулю

Все материалы обрабатывались методами вариационной статистики с помощью стандартного пакета программ '^аШЦса" В случае отклонения от нормального распределения применяли непараметрические критерии Вилкок-сона (для связанных выборок) и Манна-Уитни (для несвязанных выборок) При соответствии параметров нормальному распределению использовали 1-критерий Стьюдента для связанных выборок и парный критерий Стьюдента для несвязанных выборок Достоверными считали различия при р<0,05 Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Спирмена А для выявления зависимости категориальных по своей природе переменных использовали точный критерий Фишера

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Результаты клинико-инструментального обследования и лечения больных бронхиальной астмой

Анализ результатов обследования 162 наблюдавшихся больных Б А, позволил выделить две группы пациентов с наличием ГЭРБ (I группа - 86 человек) и без таковой (II группа - 76 больных)

Среди больных I группы преобладали пациенты со среднетяжелым течением астмы — 62 (72,1%), меньшее число страдало легкой и тяжелой формами, соответственно 9 (10,5%) и 15 (17,4%) больных Среди включенных во II группу также превалировали пациенты со среднетяжелым течением БА - 49 человек (64,5%), а легкая и тяжелая формы наблюдались, соответственно, у 13 (17,1%) и 14 (18,4%) человек (рис 1)

И БА+ГЭРБ ■ БА без ГЭРБ

Для всех признаков р>0,05 Рис. 1. Распределение больных I и II групп по тяжести течения Б А

Средний ОФВ1 у пациентов I группы составил 68,5±16,9% от должных величин Во II группе - 70,7±18,8%, (различие статистически незначимо, р=0,42) Однако были выявлены достоверные различия в значениях МОС25 -43,0±17,7% У обследованных I группы против 56;6±24,6% во П-й, что свидетельствует о более выраженной дистальной обструкции у лиц с сочетанием БА

и ГЭРБ (р=0,024) Кроме того, отмечены статистически значимые различия (р=0,006) средних показателей ЖЕЛ у пациентов двух групп (табл 1)

Таблица 1. Результаты исследования ФВД у пациентов I и II групп

Показатели БА + ГЭРБ БА без ГЭРБ

(в % от должных) (п=86) (п=7б)

ОФВ] 68,5±1б,9 70,7±18,8

ЖЕЛ 79,5±17,1* 87,1±17,8

МОС 75 51,9±24,9 55,8±25,9

МОС 50 41,2±19,2 46,4±22,4

МОС 25 43,0±17,7** 5б,6±24,б

* р=0,006, ** р=0,024

При анализе такого показателя течения БА, как наличие ночных симптомов (приступов затрудненного дыхания, кашля), выявлено его преобладание в I группе - у 41 (47,7%) пациентов Во II - число лиц с ночными симптомами астмы составило лишь 23 (30,7%) человека, причем различия оказались статистически значимыми (х2=4,42, р=0,036) Таким образом, это согласуется с данными других авторов, которые склонны рассматривать ГЭР как вероятный триггер ночных симптомов БА

Особое внимание было акцентировано на выявлении рефлнжс-ассоциированных симптомов астмы среди пациентов I группы Временную связь между приступами затрудненного дыхания, кашлем, заложенностью в груди и клиническими признаками ГЭРБ (изжогой, регургитацией), а также ухудшение течения Б А одновременно с обострением ГЭРБ отмечали 27 (31,4%) пациентов

Основными симптомами в клинике ГЭРБ у наблюдавшихся больных были изжога (95,3%), отрыжка кислым (61,6%), регургитация (15,1%) Причем лишь у 9 пациентов (10,5%) отмечалась тяжелая изжога (3-4 степень по шкале Лайкерта), у большинства же имели место умеренно выраженная и легкая изжога, соответственно у 38 (41,9%) и 35 (40,7%) больных

Проведенный анализ распределения пациентов по выраженности изжоги при различных степенях тяжести течения БА (рис 2) показал, что с нарастанием тяжести течения БА уменьшается доля пациентов, испытывающих легкую изжогу (с 70% при легкой астме до 38,5% при тяжелой), и возрастает количест-

во лиц с умеренной и тяжелой изжогой (от 0 до 15,4%) Следует отметить и отсутствие сильной изжоги среди пациентов с легким течением БА

легкое средней тяжести тяжёлое

течение БА

I И слабая изжога И умеренная изжога Л сильная изжога

* р<0,05

Рис. 2. Выраженность изжоги при разных формах течения БА

При дальнейшем анализе была получена статистически достоверная положительная корреляционная связь между выраженностью изжоги (как основного симптома ГЭРБ) и тяжестью течения астмы (г=+0,565, р<0,05)

Всем больным I группы проводилось комплексное инструментальное обследование пищеварительного тракта ЭГДС - 58 (67,4%) пациентам, рентгенологическое обследование - 30 (34,9%), контрастное УЗИ пищевода и желудка -80 (93,0%), краткосрочная рН-метрия - 27 (31,4%) По результатам объединенной оценки данных рентгенологического и эндоскопического обследования ГПОД выявлена у 33 человек (38,4%), недостаточность кардии (НК) - у 17 (19,8%), сочетание вышеназванных патологий - у 15 (17,4%), а РЭ - у 16 (18,6%) больных Следует отметить, что из 16 обследованных с эрозивно-язвенными поражениями пищевода, у 13 имели место ГПОД и/или НК Патологии не было выявлено лишь у 5 человек, что составило 5,8% (рис 3) Таким образом, было показано, что в 90,7% случаев у пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ встречаются факторы, предрасполагающие к развитию ГЭР (ГПОД, НК)

Как сказано выше, в I группе пациентов (рис 3) рефлюкс-эзофагит был диагностирован лишь у 16 человек, что соответствовало 27,6% Остальные 42 больных (72,4%) составили группу пациентов с НЭРБ

%

ГПОД НК ГПОД+НК норма рефлюкс-

эзофагит

Рис. 3. Частота выявления изменений при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании пациентов I группы

Согласно Л-А классификации, в I группе преобладали лица с эзофагитом легкой степени тяжести («А») - 10 пациентов (62,5%) Стадии эзофагита «В» и «С» диагностированы соответственно у 4 (25,0%) и 2 (12,5%) человек Интересно, что среди больных с РЭ лишь у 3 наблюдались симптомы тяжелого течения заболевания (4 балла по шкале Лайкерта), что составило 18,8% Большинство (56,3%) пациентов беспокоила умеренная изжога, меньше была доля лиц с легкой изжогой (25,0%)

В отличие от анализа, проведенного среди пациентов I группы в целом, обследование лиц с эрозивной формой ГЭРБ не выявило взаимосвязи между тяжестью БА и выраженностью РЭ (г=+0,285, р=0,28)

По результатам ультразвукового исследования, выполненного 80 пациентам, патологический ГЭР был диагностирован у 40 (50,0%) больных, сочетание ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса еще у 31 (38,8%), а у 4 (5,0%) - только ГПОД У 5 (6,3%) обследованных с клиническими признаками ГЭРБ по эхо-графическим данным патологии выявлено не было (рис 4)

Согласно ультразвуковым критериям, патологический ГЭР диагностировался по увеличению диаметра пищевода в среднем на 0,35 см на 3-ей минуте исследования, на 0,42 см на 5-ой минуте, и по длительности расширения диаметра пищевода после приема жидкости - в течение 10 минут и более.

Опрос пациентов показал, что ни в одном случае эхография не вызвала неприятных ощущений, и в отличие от прочих вариантов обследования все 80

(100%) больных согласились на повторное УЗИ. Таким образом, будучи неип-□ аз и иной, легко переносимой и доступной в о бщетерапевтич еской практике методикой, контрастное УЗИ пищевода и желудка и 88,8% случаев позволило выявить патологический ГЭР и ГПОД у пациентов с клиническими признаками ГЭРЬ.

6:3%

5,0%

Рис. 4. Результаты УЗИ пищевода и желудка у пациеатив I группы

Сопоставляя данные УЗИ с результатами других методов диагностики, отметим, что в 5 случаях нормальных показателей эхограф ичсскот исследования, изменения были выявлены при ОГДС (недостаточность к ар дли у 2 пациентов) и при рентгенографии пищевода и желудка (1 ПОД у 3 больных). И наоборот, из 4 пациентов с нормальными показателями ЭГДС при дополнительном ультразвуковом обследовании у 3 обследованных выявлен ГЭР, а сочетание ГПОД и ГЭР - ещб у 1 человек;).

Проведение 24-часовой рН-метрии было ограничено преобладанием среди наблюдавшихся нами больных Лиц с тяжелым и средне тяжелым течением БА, составивших 89,5%, и, как следствие, наличием выраженной бронхообструкции Другие ограничения были связаны с пожилым возрастам пациентов, а также сложностью выполнения этой методики н амбулаторных условиях. Поэтому лишь 27 пациентам, предъявлявшим жалобы па мучительную изжогу, была выполнена кратковременная р11-метр и я пищевода И желудка. У 20 (74,1%) обследованных подтверждено наличие ГЭР: преимущественно слабого кислот (рН от 5.9 до 4") — у 15 (75%), у 5 (25%) - кислого ГЭР (рН < 4). Таким образом.

средние значения рН в пищеводе в области электрода, расположенного на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера составили 5,18±0,96, на 4 см выше этой точки - 6,08±0,48 Помимо этого, средние значения кислотности желудка продемонстрировали декомпенсацию ощелачивания в его антральном отделе (рН=2,19±1,35)

Дополнительное обследование желудочно-кишечного тракта было проведено также пациентам II группы ЭГДС выполнена у 52 (68,4%) больных, рентгенологическое исследование - у 27 (35,5%), контрастное УЗИ пищевода и желудка - у 25 (32,9%) По результатам эндоскопического и рентгенологического обследования, в 61,8% случаев изменений в пищеводе выявлено не было ГПОД, НК, а также сочетание этих патологий диагностированы, соответственно, у 23,7%, 13,2% и 3,9% пациентов (рис 5)

70

ГПОД НК ГПОД+НК норма

В БА+ГЭРБ В БА без ГЭРБ

Рис. 5. Сравнительная характеристика результатов выявления ГПОД и НК по данным инструментального обследования пациентов I и II групп

Как видно из диаграммы, такая патология как ГПОД и НК встречались чаще у пациентов I группы, но статистически достоверными являются отличия лишь по частоте выявления ГПОД и ее сочетания с НК И, наоборот, среди пациентов II группы достоверно чаще патология пищевода отсутствовала

Результаты проведенного УЗИ у пациентов II группы не выявили ГЭР, но у 15 (60,0%) человек подтвердили наличие ГПОД, установленной при предше-

ствующих эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях Таким образом, у больных БА без признаков ГЭРБ гораздо реже выявлялись состояния, предрасполагающие к развитию рефлюкса (ГПОД, НК), а контрастное ультразвуковое исследование сохраняло свое значение как высокоинформативного метода диагностики патологии пищевода

На втором этапе 58 пациентам с сочетанием БА и ГЭРБ помимо базисной противоастматической терапии, проводившейся в прежнем объеме, было назначено антисекреторное лечение (группа «А», в которой преобладали пациенты со среднетяжелым течением астмы - 76,9%) Группы сравнения составили 25 пациентов с БА и признаками ГЭРБ (группа «В»), а также 26 пациентов с БА без признаков ГЭРБ (группа «С»), которым продолжали лишь плановую проти-воастматическую терапию

Показатели количества дневных и ночных приступов, потребления брон-ходилататоров, данные ФВД (ОФВь ЖЕЛ) у пациентов в трех группах до начала антисекреторной терапии существенно не различались, за исключением средних значений ЖЕЛ и числа ночных приступов среди пациентов групп «А» и «С» (табл 2), но и там различия были не значимы (р>0,05)

Таблица 2. Распределение пациентов по клиническим и функциональным характеристикам течения БА

Показатели Группа А: БА+ГЭРБ Группа В: БА+ГЭРБ Группа С. Б А без ГЭРБ

ОФВ] (в % от должного) ЖЕЛ (в % от должного) Кол-во дневных приступов Кол-во ночных приступов Потребление бронхолитиков в сут 65,72±17,93 76,0±18,84 2,77±1,35 0,78±0,57 6,04±2,53 67,88±14,22 80,71±12,41 2,68±1,09 0,64±0,52 5,65±2,17 69,88±14Д2 86,96±14,74 2,61±1,17 0,52±0,39 5,79±2,78

В группу «А» были включены 16 (27,5%) больных с РЭ, и 42 (72,5%) - с НЭРБ В соответствии с тяжестью ГЭРБ, степенью выраженности изжоги, наличием эрозивных поражений пищевода назначалась антисекреторная терапия 40 мг омепразола в сутки получали 22 человека, из них - 16 пациентов с РЭ и 6 - с выраженной изжогой и неэрозивной формой ГЭРБ Прием омепразола в суточной дозе 20 мг был рекомендован 36 пациентам, страдавшим НЭРБ Базисная терапия БА не изменялась

Ответ на терапию омепразолом считали положительным при снижении интенсивности ведущих симптомов ГЭРБ по шкале Лайкерта на 2 градации и сохранении симптомов лишь легкой степени выраженности К седьмому дню наблюдения на терапию ответили 35 (61,5%) человек, а к 14, 21 и 28 дням, - соответственно, 44 (76,9%), 48 (82,1%) и 52 (89,7%) обследованных Таким образом, антисекреторная терапия в течение 4 недель привела к купированию клинических симптомов ГЭРБ (в первую очередь изжоги) почти у 90% больных Из 15 пациентов, не «ответивших» на терапию в течение первой недели, лишь один получал 40 мг омепразола в сутки, положительный результат лечения у него был достигнут к 11 дню наблюдения

Хорошая воспроизводимость и отсутствие лучевой нагрузки позволили использовать УЗИ для контроля эффективности лечения ГЭРБ Так, 25 пациентам была проведена контрольная эхография пищевода через 4 недели антисекреторной терапии При этом было зафиксировано отсутствие патологического рефлюкса у 20 (80%) человек, уменьшение его выраженности - у 5 (20%)

Влияние антисекреторной терапии на течение БА оценивалось по динамике дневных и ночных симптомов астмы, потреблению бронхорасширяющих препаратов (БРП) в течение суток, изменению функциональных показателей легких (ОФВ] и ЖЕЛ) Анализ результатов продемонстрировал положительное влияние терапии ГЭРБ на течение БА (рис 6)

-с ™

§ ш 6,0

с п

£ О 5,0

ЗК О А П

О. О

с о

о е

т 5 й 2,0

§ I 1,0

¡2 3

* 0,0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Дни лечения

—♦— Кол-во доз БРП р=0,0012 -е- Кол-во ночных приступов р=0,003

—*—Количество дневных приступов р=0,001

Рис. 6. Динамика симптомов БА и потребления бронхолитнков на фоне лечения ГЭРБ (группа «А»)

Наиболее выраженный эффект был получен в отношении ночных приступов -затрудненного дыхания (их количество снизилось на 5) ,3%), меньшее воздействие терапия оказала па частоту дневных приступов - их число сократилось на 29,2%; потребление бропходнлататоров уменьшилось на 22,4%. Динамика дневных (р-0,001) и ночных (р=0,003) приступов затрудненного дыхания, а также потребления за сутки бройхорасширяющих препаратов (р=0,0012) в группе А оказалась статистически значимой, что нельзя сказать о различиях аналогичных показателей па фоне лечения тз группах сравнения И и С (табл. 3).

Таблица 3. Влияние терапии ГЭРБ на течение БА

rpyfmM Кол-во приступая днем Кол-во приступов ночью ЪронхаЯитики (pot в сушки)

Исходно Черет 4 кед. Исходно Через 4 нед Исходно Через 4 нед.

Группа «А» Группа«В» Группа«С» 2,77 ±1.35 2,68) 1,09 2.6Ш.17 1,96*0,25* 2.6б±1,19 2,73±1,19 0,7£=Н>,57 0,64*0,52 0,52 Ю, 39 0,3810,5* 0,59+0,52 0,46±0,4g 6.0412,53 5,65*2,17 5,79±2,78 4,69*2,40* 5,46+2,18 5,5512,64

* -статистически значимые различия до и после лечения (р<0,05)

Также мы оцепили влияние антисекреторной терапии на течение БЛ у больных с РО и НЭРЙ (рис. 7),

потребление

дневные приступы ночные приступы 6ронхолитиков

Й рефлюкс-эзофагит Ш НЭРБ

* для всех признаков р<0,005

Рис. 7. Динамика дневных и ночных приступов БА и пот ребности в бронхолитиках на фоне антисекреторной терация у больных с эрозивной и веэрозивной рефлюкеной болезни

[[о всем исследуемым признакам (количество дневных, почньщ приступов, потребление брЬнходилататоров) более выраженный ответ отмечен к

группе эрозивной рефлгаксной болезни, по сравнению г аналогичными показателями у пациентов с .эндоскопически негативным вариантом заболевания.

Менее существенные, но также статистически значимые результаты были получены и отношений функциональных показателей легких среди пациентов группы «А» Так, имело место увеличение среднего ОФВз с 65,72^17,93% до 69,9-21,43% (р=0,015), ЖЕЛ - с 76,0±\8,К4% до Л8-18,49% (р=0,008). Динамика аналогичных показателей в группах «В» и «С» оказалась статистически Недостоверной (рис. 8).

72 71 70

е69

68 § 67

О 66 65 64 63

р=0.015

Зш

г--'

: ' : ' !

ИСХОДНО

через 4 недели

£0 Группа А ЕЗ Группа В □ Группа С

72 71 70 ? 69 е бз

в 67 О 66

65

64

63

исходно через 4 недели ЕЭ Группа А Ш Групла В П Группа С

р=0г015

!

¡¡¡ИИ

мм»*

1 ' л Е

Рис. 8. Динамика ОФВ1 и ЖЕЛ на фоне лечения ГЭРБ у больных БА п группах сравнения

Таким образом, добавлений ИПП (омепразола) к базисной противоаетма-тнческой терапии приводит к снижению частоты дневных и ночньгх симптомов астмы, уменьшению потребления бропхорасширяшщих препаратов и улучшению показателен ФВД (увеличению значений ОФВ1 и ЖЕЛ).

2. Результаты клвнико-инегр у ментального обследования и лечения больных с оторииоларидоологически ми проявлениями

Проведенное клиническое обследование показало, что изжога имела место у всех 88 больных ГЭРБ, страдавших хроническим фарингитом. Причём, 15 (1 7%) Человек первоначально отметили появление симптомов со стороны глотки, и лишь затем к ним присоединилась изжога, а ещё у 21 (23,9%) больного имело место одновременное появление жалоб со стороны глотки и пищевода.

Оценивая характер выявленных при фарингоскопии изменений в зависимости от стадии эзофагита, было отмечено (табл 4), что атрофический фарингит имел место только у больных со стадией эзофагита «В» Чаще встречалась гипертрофическая форма, причем, комбинация этой формы фарингита с эзофагитом стадии «А», доминировала

Таблица 4. Распределение больных ХФ в зависимости от формы ГЭРБ

Форма ХФ ГЭРБ (п=44) НЭРБ (п=44)

Катаральная 2 (4,5%) 10 (22,7%)

Гипертрофическая 38 (83,4%) 34 (77,3%)

Атрофическая 4(9,1%) -

Обе группы пациентов, страдавшие ГЭРБ (I группа) и НЭРБ (II группа), получали медикаментозную терапию рабепразолом в дозе 20 мг один раз в день в течение 4 недель Оценка клинической эффективности терапии в I группе больных проводилась через 10 дней и 4 недели Было установлено, что количество и интенсивность жалоб, характерных для ГЭРБ уменьшались у всех 44 больных в течение первых 10 дней Однако у 9 человек полного купирования симптомов к контрольному сроку (28-й день) достигнуто не было Краткосрочная рН-метрия, показала, что, несмотря на клиническое улучшение, рН в теле желудка выше 4 регистрировался на 10-й день лишь у 10 (22,7%) больных, еще у 12 (27,3%) - рН в теле желудка выше 4 поднимался прерывисто, у 11 (25%) имела место нормацидность, и также у 11 (25%) рН сохранялся ниже 1,5 Патологические рефлюксы были выявлены в 12 случаях

При контрольной рН-метрии через 4 недели от начала лечения у 26 (59,1%) человек в теле желудка зарегистрирован рН>4 В 8 (18,2%) случаях выявлена нормацидность, и в 10 (22,7%) - гиперацидность Патологические рефлюксы диагностированы у 10 обследованных, однако по сравнению с исходной рН-метрией их частота значительно снизилась Эндоскопически признаки эзофагита к этому сроку сохранялись у б пациентов, которые вошли в III группу, им была продолжена терапия рабепразолом на 12 недель В эту группу были включены и 8 человек, у которых, несмотря на эпителизацию эрозий СО пищевода, сохранялись патологические ГЭР и/или жалобы на изжогу, отрыжку

Фарингоскопическая картина на фоне терапии в I группе пациентов характеризовалась существенной положительной динамикой во всех случаях, в том числе у 28 человек (63,6%) было достигнуто полное купирование клинико-эндоскопических признаков фарингита

Во II группе (НЭРБ) оценка клинической эффективности лечения рабеп-разолом, проводилась в те же сроки, что и в I группе К 10 дню жалобы были купированы у 72,7% больных, наиболее длительно сохранялось чувство кома в горле Через 4 недели клинические проявления болезни отмечались у 6 человек При рН-метрии через 4 недели от начала лечения гиперацидность имела место у 15, у 29 - зафиксирована нормацидность Патологические ГЭР были выявлены в 13 случаях (29,5%), однако, по сравнению с результатами исходной рН-метрии их частота уменьшилась К 28 дню при фарингоскопии гипертрофический фарингит сохранялся у 8 (18,2%) больных, катаральный - у 3 (6,8%), однако, их выраженность стала существенно ниже

Терапия рабепразолом еще на 12 недель была продолжена 12 пациентам II группы в связи с сохранявшимися жалобами на изжогу, отрыжку кислым, и/или выявленными у них патологическими ГЭР при контрольной рН-метрии Из этих пациентов была сформирована IV группа наблюдения

Через 12 недель от начала повторного курса терапии среди больных III группы изжога была полностью купирована у всех пациентов При контрольной ЭГДС эрозивных изменений пищевода не было выявлено, рН-метрия зафиксировала гиперацидность у 2 человек, в остальных случаях - нормацидность, патологические ГЭР не были диагностированы ни в одном случае По данным фарингоскопии отмечалась положительная динамика гипертрофический фарингит сохранялся у одного больного, а катаральная форма - у двоих (14,3%)

В IV группе по окончании повторного курса терапии изжога прекратилась во всех случаях Контрольная рН-метрия у одного больного зафиксировала патологический ГЭР, а базальная гиперацидность выявлена у 3 человек При фарингоскопии через 12 недель от начала повторного курса терапии эндоскопическая картина улучшилась у всех пациентов, хотя гипертрофический фарин-

гит диагностирован у одного больного, однако выраженность его была ниже, чем до начала терапии

3. Результаты клинико-инструментального обследования и лечения больных со стоматологическими проявлениями

Проведенное до начала терапии обследование больных ГЭРБ показало, что в клинической картине заболевания преобладали жалобы на изжогу и отрыжку кислым (табл 5)

Таблица 5. Распределение больных по частоте клинических проявлений ГЭРБ

Жалобы I группа (п=24) Абс (%) II группа (п=23) Абс (%) III группа (п=21) Абс (%) IV группа (п=20) Абс (%) Всего (п=88) Абс (%) Р

Изжога 15(62,5) 19(82,6) 21 (100) 20 (100) 75 (85,2) 17,07 <0,01

Отрыжка кислым 14 (58,3) 14 (60,9) 16(76,2) 17 (85,0) 61 (69,3) 4,91 >0,05

Дисфагия 3 (12,5) 6(26,1) 8(38,1) 9 (45,0) 26 (29,5) 6,51 >0,05

Рвота - 1 (4,3) 2 (9,5) 5 (25,0) 8 (9,0) 9,15 <0,05

Боль в эпигастрии 1 (4,2) 4(17,4) 8(38,1) 10(50) 23 (26,1) 14,36 <0,01

Нет жалоб 4 (16,7) - - - 4(4,5) 11,14 <0,01

У больных с эрозивным эзофагитом частота, выраженность и продолжительность основных клинических симптомов значительно превышали таковые у больных с катаральным эзофагитом, т е наблюдалась взаимосвязь между частотой и выраженностью клинических проявлений болезни и тяжестью патологических изменений слизистой оболочки пищевода

Эндоскопическое исследование пищевода с биопсией СО позволило оценить степень выраженности эзофагита Морфологически у больных I группы (НЭРБ) диагностировалось отсутствие изменений, либо катаральный эзофагит, отек, гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, истончение эпителиального слоя Морфологические исследования демонстрировали выраженные процессы замещения нормального плоского эпителия цилиндрическим

При проведении 24-часовой рН-метрии у больных исследуемых групп было выяснено, что в I группе имело место увеличение общего времени с рН<4, общего числа рефлюксов за сутки до 64,0+6,1, хотя среднее значение рН пище-

вода находилось в пределах нормы Во П группе были выявлены отклонения от нормы всех показателей, определенных в пищеводе при суточной рН-метрии, с незначительным сдвигом рП в кислую сторону до 5,9+0,1 В III группе было зафиксировано увеличение общего времени с рН<4, общего числа рефлюксов до 97,0+9,2, закисление пищевода со средним значением рН 5,4+0,2 У больных IV группы в сравнении с другими пациентами были получены данные, характерные для тяжёлого РЭ Наблюдалось закисление в пищеводе до 5,1+0,1, увеличение общего количества рефлюксов практически в 2 раза в сравнении с нормой, увеличение времени стоя и лежа с рН<4 до 15,2+1,0% и 11,0+0,6%, соответственно (р<0,05) То есть, с возрастанием степени тяжести ГЭРБ отмечалось увеличение количества ГЭР в сутки, сдвиг рН в кислую сторону

Первичное обследование полости рта, проведенное в первые трое суток от момента госпитализации, не выявило патологии лишь в 6 случаях Таким образом, изменения мягких тканей полости рта имели место у 82 (93,2%) больных Распределение пациентов исследуемых групп по частоте встречаемости основных стоматологических жалоб представлено в таблице 6

Таблица 6. Распределение больных по частоте стоматологических жалоб

Жалобы I группа (п=24) Абс (%) П группа (п=23) Абс (%) Ш группа (п=21) Абс (%) IV группа (п=20) Абс (%) Всего (п=88) Абс (%) X2 Р

Сухость губ 15 (62,0) 15(65,0) 18 (86,0) 20 (100) 68 (77,2) 11,62 <0,01

Ангулярный стоматит 3 (12,5) 7 (30,0) 12 (57,0) 12 (60,0) 34 (38,6) 14,45 <0,01

Рецидивирующие афты - - - 3 (15,0%) 3 (3,4%) 10,52 <0,05

Прикусывание щек и язьжа - 9(39,1) 12 (57,1) 12 (60,0) 33 (37,5) 22,20 <0,01

Жжение и боль в языке 2 (8,3) 3 (13,0) 4 (19,0) 8 (40,0) 17 (19,3) 7,92 < 0,05

Налет на языке 4(16,6) 9 (39,1) 10 (47,6) 9 (45,0) 32 (36,3) 5,89 >0,5

Халитоз 20 (83,3) 18(78,2) 20 (95,2) 18 (90,0) 76 (86,3) 3,09 >0,5

Сухость во рту 12 (50,0) 9 (39,1) 16 (76,1) 15 (75,0) 52 (59,0) 9,24 <0,05

Гиперсаливация 3 (12,5) 6 (26,0) 2 (9,5) - 11 (12,5) 6,90 >0,05

Чувство горечи и кислого во рту 2 (8,3) 9 (39,1) 8 (38,0) 16 (80,0) 35 (39,7) 23,44 <0,01

Кровоточивость десен 20 (83,3) 22 (95,6) 18 (85,7) 15 (75,0) 75 (85,2) 3,71 >0,5

Гиперчувствите чьность эмали зубов 12(50,0) 6 (26,0) 12 (57,1) 15 (75,0) 45(51,1) 10,64 <0,05

Жалобы на сухость губ предъявляли больные во всех группах, особенно ярко данный признак был выражен у лиц с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода

При осмотре полости рта состояние СО отличалось неоднородностью У больных III и IV групп хорошая увлажненность СОПР встречалась значительно реже, чем у пациентов первых двух 28 больных, у которых имела место сухость слизистой оболочки, составили 31,8% от всех обследованных Отек СОПР и отпечатки зубов на слизистой оболочке щек были отмечены у больных во всех группах, причем у пациентов с наиболее тяжелой формой ГЭРБ этот признак имел место в 100% случаев У 2,3% пациентов наблюдалось гиперке-ратотическое утолщение эпителия слизистой оболочки щек в виде бляшек

При обследовании языка у больных ГЭРБ отмечены его отек с отпечатками зубов на боковых поверхностях, что придавало им фестончатый вид, а также повышенное ороговение нитевидных сосочков, увеличение их размеров, которое всегда сочеталось с обложенностью языка

Десквамативные изменения СО языка отмечены у больных ГЭРБ во всех группах У 13,0% пациентов II группы участки десквамации располагались на спинке языка и имели вид пятен красноватого цвета округлой формы различных размеров Нитевидные сосочки, находящиеся в зоне десквамации, выглядели несколько уменьшенными в размерах в сравнении с таковыми на участках повышенного ороговения Из опроса пациентов было выяснено, что в период обострения ГЭРБ размер очага поражения на языке увеличивался в размере, а в период ремиссии мог полностью исчезнуть У 9,5% больных III группы наблюдалась фиксированная форма десквамативного глоссита Больные отмечали увеличение размеров очагов поражения при часто возникавшей изжоге У больных IV группы были зафиксированы обширные участки десквамации языка, располагающиеся справа и слева от средней линии, окруженные тонким белесоватым или желтоватым валиком Пациентов III и IV групп беспокоило чувство жжения, «ошпаренности» языка, боль в языке, ощущение сухости, проходящее при приеме пищи, но увеличивавшееся при приступах ночной и дневной изжоги

При исследовании вкусовой чувствительности методом пороговой густо-метрии удалось определить порог вкусового ощущения на различные раздражители у всех больных ГЭРБ При определении порогов вкусовой чувствительности было отмечено, что порог на сладкое у больных I группы находился в пределах нормы Во II группе порог чувствительности в среднем приходился на верхнюю границу нормы - 1,25% Больные III группы имели повышение порога на сладкое до 2% В IV группе имелось достоверное повышение порога вкусовой чувствительности Больные ощущали сладкое только при 5% концентрации сахара При определении порога вкусовой чувствительности на соленое у всех больных порог не выходил за пределы границы нормы (0,25-1,25%), но находился на уровне нижней границы нормы у больных III и IV групп Это свидетельствует, что больным ГЭРБ до лечения было свойственно некоторое обострение вкусовой чувствительности на соленое При определении порога вкусовой чувствительности на кислое во всех группах отмечен низкий показатель Это свидетельствует о том, что у этих больных реакция на кислое несколько обострена Порог вкусовой чувствительности на горькое у больных I и II групп не отличался от нормы (0,0001% - 0,0005%), а у больных III и IV групп был немного выше нормы Таким образом, можно констатировать, что у некоторых больных определялись нарушения вкусовой чувствительности на различные виды раздражителей Максимальные отклонения от нормы были определены у больных III и IV групп с наиболее тяжелыми формами ГЭРБ

Проводившееся лечение (рабепразол 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель) привело к купированию клинических симптомов основного заболевания Анализ степени выраженности изжоги выявил, что прием рабепразола уже в первые сутки явился причиной исчезновения этого симптома у 28% пациентов К концу 4 недели терапии полное прекращение изжоги наблюдалось в 98% случаев, что явилось статистически значимым во всех группах (х2 составил в I группе 19,00, во второй - 29,05, в III - 38,09 и в IV - 29,19) Что касается других симптомов, то после курса лечения отрыжка кислым сохранялась у 11 (р<0,001) обследованных, дисфагия - у 7 больных (р<0,001), боль в эпигастральной области беспокоила 1 (4,7%) пациента из III и 2 (10%) человек - из IV группы Та-

кая динамика также является статистически значимой (%2 = 18,05, р<0,001) Таким образом, терапия рабепразолом оказалась достоверно эффективной в отношении всех клинических признаков ГЭРБ

Купирование клинической симптоматики при лечении больных эрозивным эзофагитом коррелировало с морфологическими изменениями в пищеводе у большинства пациентов происходила эпителизация эрозивно-язвенных поражений его СО В результате антисекреторной терапии были отмечены значительные изменения и в показателях 24-часового рН-мониторирования в пищеводе У больных I группы время с рН<4 было в пределах нормы, общее число рефлюксов снизилось с 64,0+6,1 до 40,0±1,1, значение рН составило б,8±0,2 Во II группе также было отмечено восстановление показателей рН до нормальных значений, в III - время лежа с рН<4 было незначительно выше нормы, показатель рН пищевода по сравнению с начальным исследованием повысился с 5,4+0,2 до 6,2+0,1 У больных IV группы общее время с рН<4, время стоя с рН<4 было незначительно выше нормы, но в целом отмечалось улучшение показателей

Контрольное обследование полости рта также проводили через 4 недели от начала антисекреторной терапии Отмечалось исчезновение сухости губ, ан-гулярного стоматита, трещин и чешуек на красной кайме губ В процессе лечения основного заболевания пациентам также проводили местную медикаментозную обработку красной каймы губ по общепринятой схеме (для размягчения чешуек использовали аппликацию 0,1% раствора трипсина в течение 5 минут, затем производили удаление чешуек и аппликацию сложной мази (витамины А, Е, В, инсулин, мази целестодерм и солкосерил) в течение 20 минут) Местное лечение проводилось по 3 раза в день в течение 7-10 дней Важно отметить, что у 15% больных IV группы зафиксировано отсутствие рецидивов афт после назначения терапии рабепразолом Прикусывание щек и языка во время приема пищи сохранялось лишь у некоторых больных III и IV групп (у 1 и 2 чел , соответственно) После окончания антисекреторной терапии прекратились жжение и боль в языке во всех случаях, причем, данные симптомы проходили одновременно с исчезновением изжоги и отрыжки

©тушение сухоеги н полости рта, которое беспокоило больных до начала терапии, К концу второй недели лечения полностью исчезло В те же сроки (10-12 дней) от начала приема ИПТТ наблюдалось исчезновение горькою и кислого привкуса во рту у больных, испытывавших это ощущение ранее.

После завершения лечения при осмотре полости рта умеренно увлажненная, бледно-розовая СО наблюдалась значительно чаще, чем до лечения. Динамика состояния С ОПТ и языка у больных ГЭРБ на фоне терапия И1Д1 иллюстрируется диаграммами на рисунках 9 и 10,

до после до после до после до после Группы больных

ЕЭ Сухость Н Гиперемия П Отпечатки зубов

Рис. 9. Динамика состояния СОПР у больных ГЭРК на фоне терапии ИПП (для всех групп р<0,05)

до после до после до после до после Группы больных

0Атрофия сосочков ИНалёт ЕШОтёк, отпечатки зубов

Рис, К). Динамика состояния яаыка у больны! ! )Р!> на фоне терапии ИПП (для всех [ руин ¡><0,05)

Из представленных диаграмм видно, что, во-первых, тяжесть изменений со стороны мягких тканей полости рта возрастает по мере увеличения выраженности эзофагита (р<0,05) И, во-вторых, что терапия ИПП приводит к значительному улучшению состояния СОПР и языка (р<0,05)

Таким образом, после завершения терапии отмечалось достоверное увеличение числа больных, имевших нормальную окраску СОПР Ощущение сухости СОПР, которое в начале исследования беспокоило 28 (31,8%) пациентов, при контрольном осмотре не отмечалось Отек СОПР и слабовыраженные отпечатки зубов по линии их смыкания на слизистой оболочке щек после окончания лечения были зафиксированы у 2 (8,7%) пациентов II группы, также 2 (9,5%) — третьей и 3 (15%) - IV группы Если до начала терапии рабепразолом отек СОПР имел место во всех группах, причем в IV, данный признак определялся в 100% случаев, то после лечения было достигнуто достоверное уменьшение выраженности этого симптома во всех обследуемых группах Участки слизистой оболочки щек у больных ГЭРБ, травмированные в результате прику-сывания, подвергались полной эпителизации в сроки до одной недели от начала антисекреторной терапии

У 2 (2,3%) больных из II группы, у которых наблюдалось гиперкератиче-ское утолщение эпителия в виде бляшек, состояние СОПР не изменилось Семи (7,9%) больным с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом было проведено местное лечение очагов поражения (местное обезболивание язвочек 10% раствором лидокаина гидрохлорида в виде спрея, антисептическая обработка 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата в виде ротовых ванночек, эпителизирующая терапия аппликациями с 5% метилурациловой мазью) К исходу 1-й недели терапии афты уменьшились в размерах и приобрели расплывчатый вид, венчик гиперемии стал мало заметен, а фибринозный налет замещался участками эпителия Через 2 недели эрозии полностью эпителизирова-лись

При обследовании языка после завершения терапии было отмечено, что нормальная его увлажненность восстановилась в 100% случаев Сухость языка, отмеченная при первичном осмотре у 12 (13,6%) пациентов, после завершения лечения перестала их беспокоить Налет, покрывавший задние 2/3 языка и

снимавшийся при поскабливании, был выявлен у 3 (12,5%) больных I группы, 4 (17,4%>) - II, также 4 (19%) - III и у 5 (25%) осмотренных пациентов IV группы, что составило 18,1% от общего числа включенных в исследование

Незначительная отечность языка выявлена у 2 (8,6%) больных П-й, 2 (9,5%) - Ш-й и 3 (15%) - IV-й групп У остальных обследуемых, то есть у 81 (92%) пациента, язык был нормальных размеров Атрофия нитевидных сосочков в передней трети поверхности языка сохранялась у 1 (4,2%) больного 1-й, 2 (9,5%о) - Ш-й и 3 (15%) - IV-й групп Гипертрофия грибовидных сосочков при повторном осмотре была отмечена в 1 (4,2%) случае среди больных из I группы

Десквамативные изменения СО языка были диагностированы у 13 (14,8%) больных ГЭРБ до начала терапии Через 7 дней от начала лечения отмечена полная эпителизация очагов поражения на спинке языка у больных с НЭРБ (I группа) У 3 (13%) больных II группы участки десквамации, имевшие вид пятен красноватого цвета округлой формы различных размеров, приобрели розовый цвет, но несколько выделялись на фоне повышенного ороговения основной массы нитевидных сосочков В 2 (9,5%) случаях у больных III группы, у которых при первичном осмотре наблюдалась фиксированная форма десквамативного глоссита, отмечена частичная эпителизация, однако, размеры поражения не уменьшились Окаймляющий валик утратил четкость границ и не определялся как самостоятельное образование, зона десквамации имела розовый цвет, но несколько отличалась от цвета окружающей СО У 5 (25%) больных IV группы с обширными участками десквамации языка, отмечены зоны эпителизации Появления новых очагов десквамации в течение всего периода наблюдения зафиксировано не было

Через 4 недели антисекреторной терапии больные отметили исчезновение чувства жжения и «ошпаренности» языка, которое проходило одновременно с исчезновением изжоги При изучении вкусовой чувствительности у больных после курса ИПП было установлено, что значения порога вкусовой чувствительности на сладкое во всех группах оказались в пределах нормы При определении вкусовой чувствительности на соленое, порог оставался таким же, как и до лечения При определении порога вкусовой чувствительности на кислое во

всех группах не наблюдалось резких изменений значений Порог на горькое у больных I и II групп не отличался от нормы, а у пациентов III и IV групп наблюдалась тенденция к восстановлению показателей

4. Результаты клинико-инструментального обследования и лечения больных с НКБГ

На I этапе в исследование были включены 80 пациентов с болями в грудной клетке, у которых по результатам предварительного обследования в кардиологическом отделении диагноз ИБС был отвергнут По итогам инструментального обследования 49 (61,3%) человек были классифицированы как реф-люкс-положительные Из них у 6 (12,2%) при ЭГДС обнаружен эзофагит в стадии «А», при отсутствии отклонений при выполнении суточной рН-метрии У 30 (61,2%) больных выявлен патологический ГЭР по результатам рН-метрии, с отсутствием эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода на ЭГДС, а у 13 (26,6%) - имели место как РЭ (у 7 человек в стадии «А», у 6 - в стадии «В»), так и патологический ГЭР Таким образом, среди рефлюкс-положительных лиц у 30 (61,2%) была выявлена НЭРБ, а у 19 (38,8%) - собственно ГЭРБ В качестве рефлюкс-отрицательных были классифицированы оставшиеся 31 пациент (38,8%), у которых и ЭГДС, и рН-метрия не выявили отклонений

Группы больных были сопоставимы по демографическим характеристикам Большинство были мужчины (72,5%) Как рефлюкс-положительные, так и рефлюкс-отрицательные пациенты помимо доминирующего симптома в виде болей в грудной клетке, также предъявляли жалобы на дневную и ночную изжогу, кислотную регургитацию, дисфагию и одинофагию По двум последним симптомам различие между группами было статистически не значимо (р>0,05) Изжога и кислотная регургитация достоверно чаще встречались в группе рефлюкс-положительных больных (р<0,05) Однако следует отметить, что и в группе рефлюкс-отрицательных пациентов также было существенное количество лиц с изжогой у 14 (45%) человек в дневное время и у 12 (39%) больных в ночные часы

Проведенный анализ выраженности симптомов показал отсутствие статистически значимых различий в интенсивности НКБГ между рефлюкс-

положительными и рефлкжс-отрицательными пациентами (р>0,05) Сравнение исходных значений ПИНС боли в грудной клетке перед началом I этапа исследования и после «перекреста» также продемонстрировало отсутствие значимых различий в каждой из двух групп

В группе рефлюкс-положительных лиц на фоне приема рабепразола (20 мг утром) имела место более быстрая динамика купирования симптомов, с достижением эффекта (снижение показателя интенсивности НКБГ на > 50% от исходного уровня) у 40 (81,6%) пациентов уже к третьему дню В то время как в группе, получавших омепразол (40 мг утром), наилучшие результаты — 36 (73,5%) больных со снижением ПИНС боли в грудной клетке на > 50% от исходного уровня - были достигнуты к 6 дню (рис 11) При этом с 1 по 5 день проведения теста различие между двумя группами было статистически значимо (р<0,05), и лишь к 6 дню картина несколько выровнялась (р>0,05)

3 4 5

Период наблюдения (дни)

Рабепразол * р<0,05 —Омепразол

Рис. 11. Динамика купирования НКБГ у рефлюкс-положительных пациентов в условиях диагностического теста с ИПП

Среди больных с положительным результатом рабепразолового теста полное купирование НКБГ имело место у 21 (42,9%) человека Тогда как на фоне положительного эффекта от приема омепразола полное разрешение болей в грудной клетке было достигнуто только у 14 (28,6%) пациентов (р<0,05)

В группе рефлюкс-отрицательных больных различие в динамике показателя интенсивности НКБГ на фоне применения рабепразола и омепразола было статистически не значимо (р>0,05) У 6 (19,4%) пациентов был зарегистрирован позитивный ответ на рабепразол, а у 7 (22,6%) - эффект от омепразола

Диагностический тест с рабепразолом оказался эффективным в общей сложности у 46 пациентов, в том числе, у 40 (87%) рефлюкс-положительных лиц иу6(13%)- рефлюкс-отрицательных При проведении теста с омепразо-лом положительный эффект отмечен у 43 человек 36 (84%) рефлюкс-положительных и 7 (16%) - рефлюкс-отрицательных С использованием четырехпольной таблицы были вычислены показатели чувствительности и специфичности теста с рабепразолом, составившие 81,6 и 80,6%, соответственно Предсказательная ценность положительного результата оказалась равной 86,9%, а предсказательная ценность отрицательного результата - 73,6%, точность теста составила 81,3%

Первый этап исследования успешно завершили все 80 пациентов Для второй части (курсовое лечение высокими дозами ИПП в течение 12 недель) были отобраны 49 человек, у которых на этом этапе была выявлена ГЭРБ или НЭРБ (т е рефлюкс-положительные пациенты) Обследуемые продолжали прием тех же препаратов, что и после «перекреста» на этапе диагностического теста с ИПП Таким образом, для курсового лечения 27 больным был назначен ра-бепразол (по 20 мг 2 раза в день), и 22 - омепразол (по 40 мг 2 раза в день) В условиях курсового лечения, также как и при проведении диагностического теста рабепразол продемонстрировал свое преимущество в отношении купирования (полностью или не менее чем на 50% от исходного уровня ПИНС) болей в грудной клетке Такая картина имела место на протяжении всех 12 недель исследования (рис 12) Причем практически все время различие между группами пациентов, которым были назначены препараты, достигало достоверного уровня (р<0,05) Исключение составили только лишь результаты к концу 1-й, 5-й и 9-й недель, когда различие между группами оказалось статистически не значимо (р>0,05) К моменту завершения курса терапии полное или существенное (на > 50% от исходного уровня интенсивности) купирование НКБГ было достигнуто у 23 (92%) больных, принимавших рабепразол и 16 (76%) - омепразол (р<0,05)

О 4-1-)-1-1-1-1-1-1-1-1-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Период наблюдения (недели) -*- Рабепразол * р<0,05 —*—Омепразол

Рис. 12. Динамика купирования НКБГ у рефлюкс-положительных пациентов в условиях курсового лечения ГГПП

Полностью завершили курсовое лечение 46 обследуемых по причине развития у 3 человек нежелательных побочных явлений (эти пациенты исключены из исследования) В том числе, среди принимавших омепразол, у одного больного появилась диарея, прекратившаяся через день после отмены препарата В группе, получавших рабепразол, в одном случае отмечалась выраженная тошнота, а еще в одном - головная боль Данные явления также прошли самостоятельно после отмены препарата Следует заметить, что небольшое количество побочных эффектов в обеих группах свидетельствует о безопасности длительной 12-ти недельной терапии высокими дозами использовавшихся нами ИПП

Увеличение количества больных с купированным болевым синдромом при проведении длительного курсового лечения высокими дозами ИПП (по сравнению с результатами, полученными при выполнении диагностического теста) подтверждает правильность избранной тактики ведения и лечения больных с НКБГ

Таким образом, результаты проведенного комплексного исследования свидетельствуют о необходимости детального целенаправленного обследования пациентов, страдающих ГЭРБ, врачами различных специальностей - пульмонологами, кардиологами, оториноларингологами и стоматологами для своевременной диагностики и проведения адекватной терапии возможных внепи-щеводных проявлений заболевания Последние играют важную роль в современной практической медицине, поскольку могут симулировать и/или провозе

цировать и/или усугублять различные патологические состояния других органов и систем Поэтому выявление сложных межорганных взаимосвязей, которые далеко не всегда бывают очевидны, является необходимым условием для назначения адекватной и эффективной терапии

ВЫВОДЫ

1 Течение ГЭРБ (НЭРБ) ассоциировано с заболеваниями других органов и систем верхних дыхательных путей (67,2%), мягких тканей полости рта (93,2%), бронхиальной астмой (53,1%), синдромом некоронарогенных болей в грудной клетке (61,3%)

2 Изжога, основной симптом ГЭРБ, встречается у 53,1% пациентов, страдающих бронхиальной астмой При этом имеется положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ (г=+0,565, р=0,029)

3 У лиц с сочетанием бронхиальной астмы и ГЭРБ ночные симптомы астмы наблюдаются достоверно чаще, чем у больных бронхиальной астмой без признаков ГЭРБ (у 47,7% и 30,7% пациентов, соответственно, р=0,036)

4 Комбинированное лечение больных бронхиальной астмой, ассоциированной с ГЭРБ, включающее назначение ингибиторов протонной помпы в сочетании с базисной противоастматической терапией, приводит к уменьшению выраженности клинических проявлений обоих заболеваний и улучшению функциональных показателей легких (ОФВь ЖЕЛ)

5 Более выраженный ответ на антисекреторную терапию отмечается у больных бронхиальной астмой в сочетании с эрозивной ГЭРБ по сравнению с пациентами, страдающими бронхиальной астмой в сочетании с НЭРБ

6 Хронический фарингит является одним из частых внепищеводных проявлений ГЭРБ (33,6% случаев) Характер базальной желудочной кислотности у больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ не влияет на течение хронического фарингита

7 Включение ингибиторов протонной помпы в схемы терапии хронического фарингита, сочетающегося с ГЭРБ, позволяет улучшить состояние слизистой оболочки глотки и добиться ремиссии заболевания

8 Наиболее тяжелые изменения в полости рта (поражение слизистой оболочки полости рта и языка, нарушение вкусовой чувствительности языка) диагностируются у больных ГЭРБ в стадиях В и С по Лос-Анджелесской классификации

9 Комплексное лечение больных ГЭРБ с поражением слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ (назначение ИПП в сочетании с «местными» лечебными мероприятиями) способствует восстановлению целостности слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, повышению активности вкусовых рецепторов языка и нормализации пороговых значений вкусовой чувствительности на все виды раздражителей

10 Применение ингибиторов протонной помпы приводит к быстрому (уже в первые дни терапии) купированию болевого синдрома в грудной клетке, возникшего на фоне ГЭРБ Назначение ИПП может быть использовано в качестве эффективного, неинвазивного и доступного диагностического теста при дифференциальной диагностике некоронарогенных болей в грудной клетке

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У лиц с тяжелыми и резистентными к стандартным схемам лечения формами бронхиальной астмы необходимо проводить комплексное обследование верхних отделов пищеварительного тракта, с целью выявления гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни

2 В общетерапевтической практике следует шире использовать контрастное ультразвуковое исследование пищевода как высокоинформативный неин-вазивный дополнительный метод первичной диагностики гастроэзофаге-альных рефлюксов и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных бронхиальной астмой

3 Для лечения больных с рефлюкс-ассоциированной бронхиальной астмой в комплексную терапию, наряду с противоастматическими препаратами, необходимо включать ингибиторы протонной помпы

4 Больных с длительным хроническим течением ГЭРБ следует направлять на консультативный осмотр к оториноларингологу и стоматологу для исключения вторичной патологии верхних дыхательных путей, слизистой оболочки полости рта и языка

5 Больньм с хроническим фарингитом, развившимся на фоне ГЭРБ, в качестве основного медикаментозного средства показано применение ингибиторов протонной помпы

6 При наличии у пациентов патологических изменений красной каймы губ и мягких тканей полости рта, обусловленных ГЭРБ, помимо комплекса местных лечебных мероприятий необходимо использовать ингибиторы протонной помпы

7 При ведении больных, страдающих некоронарогенными болями в грудной клетке, необходимо включение в схемы терапии ингибиторов протонной помпы, в том числе и с диагностической целью, при этом целесообразно использование рабепразола как более эффективного в сравнении с омепра-золом антисекреторного препарата

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Юренев Г Л , Щерба Е П , Бурков С.Г Эндоскопически негативная и позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных, страдающих бронхиальной астмой // Материалы межвуз научн конф «Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях» - М , 2004 -С 34-36

2 Щерба Е П, Арутюнов А Г , Атабекова Л А , Юренев Г Л , Бурков С Г Результаты обследования и лечения пациентов с сочетанным течением бронхиальной астмы и ГЭРБ // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепато-

логии и Колопроктологии.- 2005 - Т XV, № 5, Приложение № 26 (Материалы 11-й Российской Гастроэнтерологической Недели) - С 17

3 Маев И В , Бурков С Г, Юренев Г Л Неэрозивная рефлюксная болезнь и пищевые продукты // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатоло-гии и Колопроктологии - 2005 - Т XV, № 5, Приложение № 26 (Материалы 11-й Российской Гастроэнтерологической Недели) - С 10

4 Бурков С Г , Бурдина Е Г, Воскресенская Т В, Зубрицкая С А , Никифоров П А, Юренев Г Л Длительная дезагрегантная терапия и состояние слизистой оболочки пищевода // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатоло-гии и Колопроктологии.— 2005 - Т XV, № 5, Приложение № 26 (Материалы 11-й Российской Гастроэнтерологической Недели) - С 6

5 Бурков С Г, Алексеева Е П, Юренев Г Л Эндоскопически негативная и эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и бронхиальная астма (взаимовлияние, тактика ведения больных) // Атмосфера Пульмонология и аллергология - 2005 — № 4 (19) - С 30-33

6 Юренев Г Л , Маев И В , Бурков С Г Современные подходы к инструментальной диагностике эндоскопически позитивной и негативной гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни у пожилых больных // Материалы научн конф «Здоровье, безопасность и здравоохранение» - М , 2005 - С 25-27

7 Бурков С Г, Юренев Г Л Современные возможности терапии гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни // Консилиум провизорум - 2005 - № 3 - С 4-7

8 Бурков С Г, Юренев Г Л Ключ к решению задачи лечения кислотозависи-мых заболеваний // Консилиум провизорум - 2005 - № 5 - С 38-39

9 Маев И В , Барер Г М , Бусарова Г А, Пустовойт Е В , Пояиканова Е Н, Бурков С Г , Юренев Г Л Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клиническая медицина - 2005 - № 11 - С 33-38

10 Арутюнов АГ, Щерба ЕП, Атабекова Л А, Гурова НЮ, Юренев ГЛ, Свирчев В В , Бурков С Г Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой // Материалы научн -практ конф , посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» УД Президента РФ - М , 2005 - С 17-18

11 Арутюнов А Г , Атабекова Л А , Бурков С Г , Гурова Н Ю , Никифоров П А , Юренев Г Л , Щерба Е П Опыт проведения трансабдоминального ультразву-

кового исследования пищевода для диагностики его патологии // Материалы научн -практ конф , посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» УД Президента РФ - М , 2005 - С 28-29

12 Бурков СГ, Юренев Г Л Комплексная инструментальная диагностика и возможности терапии бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофа-геальной рефлюксной болезнью // Материалы научн конф «Окружающая среда, здоровье, здравоохранение» - М, 2006 - С 28-30

13 Юренев Г Л , Бурков С Г Современные подходы к лечению больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и бронхиальной астмой // Сб научн тр «Актуальные проблемы пульмонологии» - М, 2006 - С 5557

14 Маев И В , Юренев Г Л, Бурков С Г Возможности неинвазивной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой // Сб научн тр «Актуальные проблемы пульмонологии» - М, 2006 - С 58-60

15 Арутюнов А Г, Бурков С Г , Маев И В , Сергеева Т А , Юренев Г Л , Троль В Г Супраэзофагеальные ларингофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии - 2006 - № 3 - С 28-32

16 Арутюнов А Г , Бурков С Г , Троль В Г , Сергеева Т А , Черезова И Н, Юренев Г Л, Никифоров П А Отоларингологический статус больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // 6 Съезд Научного общества гастроэнтерологов России Сб научн тр - М Анахарсис, 2006 - С 25

17 Маев И В , Бурков С Г , Антоненко О М, Юренев Г Л Психоэмоциональный профиль больных, страдающих ГЭРБ // Известия ВУЗов Северокавказский регион. Естественные науки — 2006 - Спецвыпуск («Актуальные проблемы гастроэнтерологии») - С 41-43

18 Маев И В, Бурков С Г, Юренев Г Л, Ханакаева 3 К Клинико-патогенетические варианты поражения верхнего отдела респираторного тракта при ГЭРБ // Известия ВУЗов. Северо-кавказский регион. Естественные науки - 2006 - Спецвыпуск («Актуальные проблемы гастроэнтерологии») - С 43-44

19 Маев ИВ, Бурков СГ, Юренев Г Л Орофарингеальный статус больных, страдающих ГЭРБ // Материалы б-й Восточ -сибирской гастроэнтерологической конф с международным участием «Клинико-эпидемиологические и эт-но-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» - Красноярск, 2006-С 15-16

20 Алексеева Е П , Юренев Г Л , Бурков С Г Влияние антисекреторной терапии ГЭРБ на течение бронхиальной астмы // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга- 2006- № 1-2 (Материалы 8-го Международ СлавяноБалтийского научн форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006») - С М5

21 Бурков С Г , Алексеева Е П, Атабекова Л А , Юренев Г Л Новые возможности диагностики заболеваний пищевода у больных бронхиальной астмой // Атмосфера Пульмонология и аллергология - 2006 - № 3 (22) - С 31-34

22 Маев И В , Юренев Г Л , Бурков С Г Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и патология верхних дыхательных путей // Материалы межинститут научн конф «Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний» - М , 2006 - Ч 2 - С 28-33

23 Маев И В , Юренев Г Л, Бурков С Г Боль в груди, как проявление гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни современные подходы к терапии // Материалы межинститут научн конф «Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний» - М, 2006 - Ч 2 - С 23-35

24 Арутюнов А Г, Бурков С Г , Маев И В , Никифоров П А, Окоемов М Н, Сергеева Т А , Юренев Г Л , Тролль В Г, Черезова И Н Ларингофарингеаль-ная патология, как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Сб трудов научн -практ конф ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ «Актуальные вопросы клинической медицины» -М, 2006 - Т 1 - С 190-197

25 Арутюнов А Г, Бурков С Г , Сергеева Т А , Тролль В Г , Никифоров П А, Юренев Г Л, Кутепова С Ю , Анохина Л Н, Леонова В И, Черезова И Н Хроническое воспаление гортани и глотки, как вариант проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Сб трудов научн -практ конф ФГУ «Поликлиника № 3» УД Президента РФ «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики» — М , 2006 - С 36-38

26 Арутюнов А Г , Маев И В , Бурков С Г , Поликанова Е Н , Юренев Г JI Поражение мягких тканей орофациальной области при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Сб трудов научн -практ конф РГМУ и Клинической больницы ГМУ УД Президента РФ «Актуальные проблемы клинической медицины» - М , 2006 - С 17

27 Маев И В , Бурков С Г, Сергеева Т А , Юренев Г JI, Дичева Д Т, Троль В Г, Арутюнов А Г Ларингофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Медицинский вестник МВД - 2006 - № 5 (24) - С 43-45

28 Маев И В , Бурков С Г , Юренев Г Л Особенности клинической картины и терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов пожилого возраста // Медицинский вестник МВД - 2006 - № 6 (25) - С 21-26

29 Маев И В , Юренев Г Л , Бурков С Г , Сергеева Т А Бронхолегочные и оро-фарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consilium mechcum гастроэнтерология (Прилож к журн Consilium medicum) -2006 - № 2 - С 22-27

30 Маев И В , Юренев Г Л , Бурков С Г , Самсонов А А , Задорова М Г Внепи-щеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевтический архив - 2007 - № 3 - С 57-66

31 Маев И В , Юренев Г Л, Бурков С Г, Вьючнова Е С Рабепразоловый тест и сравнительная оценка эффективности курсового лечения рабепразолом у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с некоронарогенными болями в грудной клетке // Клиническая медицина - 2007 — № 2 - С 45-51

32 Бурков С Г , Арутюнов А Т , Алексеева Е П , Юренев Г Л Бронхолегочная и орофарингеальная патология и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии — 2007 — № 1-С 35-41

33 Маев И В , Юренев Г Л , Базикян Э А , Лукина Г И , Мухина Е М Изменения мягких тканей полости рта в практике врачей терапевтов и гастроэнтерологов // Материалы межинститут научн конф «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение» - М , 2007 - С 39-42

34 Маев И В , Юренев Г Л , Базикян Э А , Лукина Г И , Мухина Е М Стоматологические маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни подходы к

диагностике и лечебная тактика // Материалы межинститут научн конф «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение» - М, 2007 - С 42-45

35 Маев И В , Юренев Г JI, Бурков С Г Хронический фаринго-ларингит и другие поражения верхних дыхательных путей на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Материалы межинститут научн конф «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение» - М , 2007 - С 33-37

36 Юренев Г Л, Маев И В , Бурков С Г, Лебедева Е Г Некоронарогенные боли в грудной клетке и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Материалы межинститут научн конф «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение» - М , 2007 - С 29-33

37 Маев И В , Белый П А , Юренев Г Л , Лебедева Е Г Влияние полиморфизма гена CYP2C19 на эффективность лечения ингибиторами протонной помпы больных неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Материалы межинститут научн конф «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение» - М , 2007 - С 37-39

38 Юренев Г Л Кардиальные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни подходы к диагностике // Материалы 7-й Восточ -сибирской гастроэнтерологической конф с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» - Красноярск, 2007-С 5-14

39 Юренев Г Л Особенности терапии при сочетании бронхиальной астмы и ГЭРБ // Известия ВУЗов. Северо-кавказский регион. Естественные науки - 2007 - Спецвыпуск («Проблемы гастроэнтерологии Юга России») - С 82-83 [принято к печати 29 11 2006 г ]

40 Бурков С Г, Алексеева Е П, Юренев Г Л, Арутюнов А Т Клиническое течение, диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с бронхиальной астмой // Фарматека - 2007 — № 6 - С 38-43

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

БРП - бронхорасширяюшие препараты

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Г ЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИПП - ингибиторы протонной помпы

Л-А классификация - Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита (1994)

МОС 75 (МОС 50, МОС 25) - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% (50%, 25%) форсированной жизненной емкости легких НК - недостаточность кардии НКБГ - некоронарогенные боли в грудной клетке НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду ПИНС - показатель интенсивности симптомов РЭ — рефлюкс-эзофагит СО - слизистая оболочка СОПР - слизистая оболочка полости рта ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ХФ - хронический фарингит

Заказ № 70/09/07 Подписано в печать 10 09 2007 Тираж! 00 экз Уел пл 2,75

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 "^Н^У \vw\v с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Проблема гастроэзофагеальпой рефлюксной болезни (ГЭРБ) в последние годы привлекает к себе повышенное внимание ученых и практических врачей многих стран мира. Её но праву считают патологией XXI века, так как в последние десятилетия прослеживается отчетливая тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезнью и увеличению заболеваемости ГЭРБ [41, 61].

Статистические данные свидетельствуют, что симптомы ГЭРБ и, прежде всего, её ведущий признак - изжога, при тщательном опросе выявляются почти у 50% взрослого населения развитых стран, а изменения слизистой оболочки пищевода диагностируют более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому обследованию [44, 221].

Актуальность изучения данной проблемы определяется высокой распространенностью ГЭРБ, а также её медико-социальной значимостью. Последняя обусловлена наличием, с одной стороны, типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни пациентов, а с другой стороны, нетипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей разных специальностей. Этим и объясняется то пристальное внимание исследователей к изучению происходящих патофизиологических изменений, анализу особенностей клинического течения, совершенствованию методов диагностики и лечения ГЭРБ.

В последние годы возросло число клинических исследований, подтверждающих взаимосвязь между ГЭРБ и патологией других органов и систем [44, 46, 50, 73, 76, 88, 96, 97, 106, 113, 116, 125, 137, 143, 215, 229]. Была выделена большая группа, так называемых, атипичных (внепищевод-ных, экстрапищеводных, экстраэзофагеальных, супраэзофагеальных) проявлений заболевания, среди которых выделяют бронхолегочные, оторино-ларннгологические, стоматологические и кардиальные.

Говоря о бронхолегочных проявлениях (хронический кашель, аспи-рационная пневмония, бронхоэктатическая болезнь, фиброзирующий аль-веолит и другие), в первую очередь следует указать бронхиальную астму (БА), поскольку с каждым годом накапливаются новые данные, указывающие на патогенетически обоснованную взаимосвязь между астмой и ГЭРБ [43, 46, 72, 93, 157, 232, 275]. Изучение факторов, ведущих к взаимному утяжелению заболеваний, доказывает их неоднозначность, а полученные различными авторами результаты влияния терапии ГЭРБ на течение БА требуют дальнейшего изучения. Поэтому остаются актуальными вопросы разработки диагностического алгоритма и адекватных схем лечения пациентов с сочетанной патологией, выявления предикторов эффективности терапии.

Пациенты, страдающие обусловленным ГЭРБ поражением JIOP-органов (хронические ринит, фарингит, ларингит, отит, ощущение кома в горле, полипы голосовых складок и другие) составляют до 25% от общего числа всех случаев внепищеводных проявлений ГЭРБ. Такие пациенты нередко длительно лечатся у оториноларингологов, не достигая стойкой ремиссии заболевания, несмотря на то, что в клиническую практику внедряются новые лекарственные препараты и методы лечения. Однако поскольку эти больные не направляются на обследование пищеварительного тракта, то тем самым пролонгируется период до установления им точного диагноза, а вся проводимая им терапия остаётся но своей сути лишь симптоматической. [88, 89, 94, 109, 162, 210]. Среди всех заболеваний JIOP-органов, связанных с ГЭРБ, наибольшую распространённость имеет хронический фарингит (ХФ).

Ещё одним аспектом изучаемой проблемы являются ГЭРБ-ассоциированные стоматологические проявления болезни. Накопленный опыт позволяет утверждать, что у данной категории больных отмечается частое поражение твердых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта, языка [194, 215, 229]. Считается доказанным, что ГЭРБ, в основе которой лежат нарушения координации в работе нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и постоянный рефлюкс агрессивного желудочного содержимого в пищевод, оказывает влияние на развитие воспалительных заболеваний па-родонта [34, 35, 50, 51]. Правильная и своевременная оценка состояния полости рта, выбор современных средств рационального лечения и особенности проведения лечебных мероприятий при данной патологии являются актуальными для практической медицины.

Важное место среди вненшцеводной симптоматики ГЭРБ занимают ее кардиологические проявления. В последние годы появились сообщения о частой патогенетической связи с ГЭРБ болей в грудной клетке, напоминающих стенокардитические, однако, возникающих на фоне отсутствия поражения венечных артерий сердца (noncardiac chest pain - некоронаро-генные боли в грудной клетке - НКБГ). Интерес к проблеме возрос, когда было установлено, что среди больных с ангинальными приступами, направляемых на коронарографию, интактные коронарные артерии обнаруживаются в 30% случаев. Причём, почти у половины таких пациентов выявляется симптоматика, свойственная ГЭРБ. [88, 96, 116, 131, 146, 290]. Именно поэтому представляется целесообразным изучение возможностей диагностики и лечения данного контингента больных.

Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности, является актуальным проведение полномасштабного клинического и лабораторно-инструментального исследования, посвященного изучению внеиищеводных проявлений ГЭРБ с целыо оптимизации методов диагностики, лечения и профилактики обострений и дальнейшего нрогрессирования заболевания.

Цель исследования

Цслыо настоящего исследования явилось изучение клинического течения, совершенствование алгоритма диагностики и разработка эффективных методов лечения и профилактики вненшцеводных проявлений ГЭРБ.

В соответствии с целыо работы были определены следующие задачи исследования:

1. Выявить частоту вненшцеводных проявлений ГЭРБ в терапевтической практике.

2. Оценить особенности клинического течения БА при ее сочетании с ГЭРБ.

3. Определить значение УЗИ пищевода в диагностике ГЭРБ у больных БА.

4. Оценить влияние терапии ГЭРБ на течение БА и динамику функциональных показателей лёгких.

5. Установить взаимосвязь хронической патологии верхнего отдела респираторного тракта и ГЭРБ, разработать принципы терапии хронического фарингита как внепищеводного проявления ГЭРБ.

6. Установить характер изменений мягких тканей полости рта, состояния вкусовых рецепторов языка и порогов вкусовой чувствительности у больных ГЭРБ и разработать принципы их терапии.

7. Оценить эффективность использования ингибиторов протонной помпы в терапии пациентов с некоронарогенными болями в грудной клетке, являющимися внепищеводными проявлениями ГЭРБ.

Научная новизна исследования

Впервые в амбулаторно-ноликлинической практике проведено целенаправленное изучение особенностей течения ГЭРБ у больных, страдающих БА, и доказано, что у данной категории пациентов чаше встречается неэрозивная рсфлюксная болезнь (НЭРБ), а в клинической картине превалируют ночные симптомы астмы. Впервые продемонстрированы и научно обоснованы возможности ультразвуковой диагностики гастроэзофагеаль-ных рсфлюксов и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в качестве сопутствующей патологии у больных БА. Впервые при лечении больных с сочетанием ГЭРБ и БА в общетерапевтнческой практике в открытом наблюдении получено подтверждение эффективности комбинированной терапии (назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в сочетании с базисными антиастматическими препаратами) в отношении не только клинических проявлений, но и функциональных показателей дыхания (ОФВ1, ЖЕЛ).

Впервые показана взаимосвязь и разработан новый алгоритм обследования и лечения больных, страдающих хроническим фарингитом как вненищеводным проявлением ГЭРБ.

Впервые проведено обследование слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ, вкусовой чувствительности у пациентов, страдающих ГЭРБ различной степени тяжести, и показана эффективность использования ИПП в комплексном лечении больных со стоматологическими проявлениями ГЭРБ.

Впервые доказано, что применение ингибиторов протонной помпы у больных с некоронарогеиной болью в грудной клетке приводит к быстрой редукции клинической симптоматики, определена эффективность и длительность приема различных ИПП у данной категории пациентов.

Практическая значимость работы

Установлена необходимость проведения у больных БА целенаправленного обследования верхних отделов ЖКТ с целью выявления ГЭРБ в случаях тяжёлого течения заболевания, резистентного к стандартным схемам терапии, а также превалирования ночных симптомов астмы. Доказана диагностическая ценность неинвазивных методов исследования пищевода и желудка (в частности УЗИ) и разработаны объективные критерии диагностики ГЭР и ГЭРБ у больных БА. Проведенное комплексное исследованис показало, что назначение рациональной антисекрсторной терапии у пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и БА позволяет повысить эффективность проводимой антиастматической терапии, приводит к улучшению объективных показателей течения астмы.

Продемонстрирована необходимость изучения состояния верхних отделов пищеварительного тракта у больных, страдающих хроническим фарингитом, и показаны преимущества использования антисекрсторных препаратов у пациентов с JTOP-натологией, являющейся вненищеводным проявлением ГЭРБ. Определена длительность приема ИПП у данной категории больных.

Выявлены характерные изменения слизистой оболочки полости рта, языка и уровня вкусовой чувствительности у больных ГЭРБ; при этом доказано, что назначение антисекреторной терапии одновременно с проведением местного лечения эффективно купирует такого рода проявления болезни.

Разработаны оптимальные диагностические и терапевтические иод-ходы к ведению пациентов с НКБГ, являющимися внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Установлено, что применение ИПП рабепразола способно быстро купировать боли и изжогу уже в первые дни терапии.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы внедрены в клиническую практику и учебный процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, а также пропедевтической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, где используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами. Кроме того, результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу Медико-санитарной части № 33 ДЗ г. Москвы и НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А.Семашко ОАО «Российские железные дороги».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существует тесная взаимосвязь между ГЭРБ и возможностью развития хронической патологии бронхолегочной системы (бронхиальной астмы), верхних дыхательных путей (хронического фарингита), полости рта (поражения слизистой оболочки, языка) и некоронарогенных болей в грудной клетке. В связи с этим, во всех трудных случаях ведения больных, страдающих патологией вышеназванных органов и систем, необходимо проведение комплексного обследования верхних отделов пищеварительного тракта.

2. Бронхиальная астма, ассоциированная с ГЭРБ, характеризуется более частыми ночными симптомами и более выраженным снижением ЖЕЛ, чем не связанный с рефлюксной болезнью вариант астмы. Существует положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ.

3. Течение вненищеводных проявлений ГЭРБ в полости рта характеризуется эксфолиативным хейлитом красной каймы губ, отеком и изменением окраски слизистой оболочки полости рта, наличием десквамаций на языке и изменением уровня вкусовой чувствительности языка.

4. Раннее назначение ИПП больным с ГЭРБ и НКБГ имеет диагностическое и лечебное значение.

5. Включение антисекреторной терапии, в первую очередь ИПП, в комплексную терапию больных с вненищеводными проявлениями ГЭРБ имеет высокую клиническую эффективность и способствует улучшению объективных показателей течения заболевания.

Апробация работы и публикации

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, клинической функциональной диагностики ФПДО, госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава и Научно-исследовательской части ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава 16 мая 2007 г.

Материалы диссертации отражены в 40 научных работах, из них 12 -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения и материалы диссертации доложены на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), 6-ом съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006), V Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Научной конференции МГМСУ «Актуальные проблемы пульмонологии» (Москва, 2006), Научной конференции «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики» посвященной 25-летию ФГУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ (Москва, 2006).

выводы

1. Течение ГЭРБ (НЭРБ) ассоциировано с заболеваниями других органов и систем: верхних дыхательных путей (67,2%), мягких тканей полости рта (93,2%), бронхиальной астмой (53,1%), синдромом некоронаро-генных болей в грудной клетке (61,3%).

2. Изжога, основной симптом ГЭРБ, встречается у 53,1% пациентов, страдающих бронхиальной астмой. При этом имеется положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ (г=+0,565; р=0,029).

3. У лиц с сочетанием бронхиальной астмы и ГЭРБ ночные симптомы астмы наблюдаются достоверно чаще, чем у больных бронхиальной астмой без признаков ГЭРБ (у 47,7% и 30,7% пациентов, соответственно, р=0,036).

4. Комбинированное лечение больных бронхиальной астмой, ассоциированной с ГЭРБ, включающее назначение ингибиторов протонной помпы в сочетании с базисной иротивоастматической терапией, приводит к уменьшению выраженности клинических проявлений обоих заболеваний и улучшению функциональных показателей лёгких (ОФВь ЖЕЛ).

5. Более выраженный ответ на антисекреторную терапию отмечается у больных бронхиальной астмой в сочетании с эрозивной ГЭРБ по сравнению с пациентами, страдающими бронхиальной астмой в сочетании с НЭРБ.

6. Хронический фарингит является одним из частых внепищеводных проявлений ГЭРБ (33,6% случаев). Характер базальной желудочной кислотности у больных с вненищеводными проявлениями ГЭРБ не влияет на течение хронического фарингита.

7. Включение ингибиторов протонной помпы в схемы терапии хронического фарингита, сочетающегося с ГЭРБ, позволяет улучшить состоянис слизистой оболочки глотки и добиться стойкой ремиссии заболевания.

8. Наиболее тяжелые изменения в полости рта (поражение слизистой оболочки полости рта и языка, нарушение вкусовой чувствительности языка) диагностируются у больных ГЭРБ в стадиях В и С по JIoc-Анджелесской классификации.

9. Комплексное лечение больных ГЭРБ с поражением слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ (ИПП в сочетании с «местными» лечебными мероприятиями) способствует восстановлению целостности слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, повышению активности вкусовых рецепторов языка и нормализации пороговых значений вкусовой чувствительности на все виды раздражителей.

10. Применение ингибиторов протонной помпы приводит к быстрому (уже в первые дни терапии) купированию болевого синдрома в грудной клетке, возникшего на фоне ГЭРБ. Назначение ИПП может быть использовано в качестве эффективного, неинвазивного и доступного диагностического теста при дифференциальной диагностике некоро-нарогенных болей в грудной клетке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У лиц с тяжелыми и резистентными к стандартным схемам лечения формами бронхиальной астмы необходимо проводить комплексное обследование верхних отделов пищеварительного тракта, с целыо выявления гастроэзофагсальной рефлюксной болезни.

2. В общетераиевтичсской практике следует шире использовать контрастное ультразвуковое исследование пищевода как высокоинформативный нсинвазивный дополнительный метод первичной диапюстики гастроэзофагсальных рефлюксов и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных бронхиальной астмой.

3. Для лечения пациентов с рефлюкс-ассоциированной бронхиальной астмой в комплексную терапию, наряду с противоастматическими препаратами, необходимо включать ингибиторы протонной помпы.

4. Больных с длительным хроническим течением ГЭРБ следует направлять на консультативный осмотр к оториноларингологу и стоматологу для исключения вторичной патологии верхних дыхательных путей, слизистой оболочки полости рта и языка.

5. Больным с хроническим фарингитом, развившимся на фоне ГЭРБ, в качестве основного медикаментозного средства показано применение ингибиторов протонной помпы.

6. При наличии у пациентов патологических изменений красной каймы губ и мягких тканей полости рта, обусловленных ГЭРБ, помимо комплекса местных лечебных мероприятий необходимо использовать ингибиторы протонной помпы.

7. При ведении больных, страдающих некоронарогенными болями в грудной клетке, необходимо включение в схемы терапии ингибиторов протонной помпы, в том числе и с диагностической целыо; при этом целесообразно использование рабенразола как более эффективного в сравнении с оменразолом антисекреторного препарата.