Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внебрюшинное закрытие наружных кишечных свищей

На правах рукописи

РГБ ОД О 5 ФЕВ 2004

КЛИМУШЕВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ВНЕБРЮШИННОЕ ЗАКРЫТИЕ НАРУЖНЫХ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

14.00.27-Хирургия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 2004 г.

Работа выполнена в Свердловской областной клинической больнице № 1 гл.врач - Засл. врач РФ Е.В.Самборский) и на кафедре оперативной хирургии и хтографической анатомии Уральской государственной медицинской академии ректор - акад. РАЕН, проф. А.П.Ястребов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Николай Леонтьевич Кернесюк

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лисиенко Валентина Михайловна,

кандидат медицинских наук Карачев Павел Дмитриевич,

Ведущее учреждение - Пермская государственная медицинская академия

Защита состоится ^/¿■'¿^¿¿и^-2004 г. в_ч. в дис-

:ертационном Совете Д.208.102.02 при Уральской государственной медицинской академии (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государст-»енной медицинской академии (г.Екатеринбург, ул.Ключевская, 17).

Автореферат разослан " £" 200^?.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор_В.А.Руднов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Свищи топкой и толстой кишки возникают у 0,5-8,7% всех пациентов после опера • ций на органах брюшной полости. Особенно часто (4,5-12%) кишечные свищи образуюте : или создаются искусственно при неотложных вмешательствах по поводу острых заболевз • ний, травм я опухолей пищеварительного тракта (Т.Н.Богкицкая, 1977; Б.А.Вицын, Е.М Благитко, 1983; Э.Н.Ванцян, 1992; А.С1ешегИе, А.Рапэ, 1975; Р.Р.МиНеге! а1., 1994).

Летальность при консервативном лечения свишей достигает 17-50%, после восста иовительных операций - 2,9-52% (В.А.Франк, 1988; Р.А.Нихинсоя, Г.Н.Филькин, 1997 В.И.Белоконев, Е.П.Измайлов, 2000; ^А.<ЗгаЬат, 1977). До 95% летальных исходов поел« восстановительных операций по поводу свищей тонкой и толстой кишки обусловливают возникающие у 15-92,5% больных гнойно-воспалительные осложнения. Самым опасны» из них считается послеоперационный перитонит вследствие несостоятельности кяшечньо швов или гнойно-калового инфицирования брюшной полости во время операции (А.А Шалимов и соавт., 1981; С.Н.Хунафин и соавт., 2003; ЦН.ЕатшкЬ « а!.. 1960; О.Ве^ег, К ВиИегксЬоеп, 1998; С.А,Воробьев и соавгг., 2003). Летальность при этом осложнении достигает 27,5-90% (Б.Д.Мальгин и соавт., 1994; Э.Х. Байчоров и соавт., 2002).

Наиболее радикальным методом снижения послеоперационной летальности, про-дупреждения перитонита и других внутрибрюшных осложнений у больных с наружным* кишечными свищами является применение внебрюшинных восстановительных операций (А.В.Мельников, 1964; Б.А.Вицын, Е.М.Благитко, 1983; И.Ю.Курбанов, 1989; Е.Ю.Левчи» и соавт., 2001). Вместе с тем, многие авторы отмечают неудовлетворенность исходами внебрюшинных вмешательств, вследствие возникающих у 17-50% больных рецидивирс-вания свищей, раневых осложнений. По этой причине большинство отечественных клиник в последние десятилетия совсем отказались от выполнения внебрюшинных вмешательств (А.А.Шалимов и соавт., 1984; Э.Н.Ванцян, 1990; В.И.Белоконев, Е.П.Измайлов, 2000). В то же время, некоторые исследователи считают; что отказ от их выполнения недостаточно обоснован, а высокая частота осложнений обусловлена несовершенством техники и отсутствием обоснованных показаний и противопоказаний (Е.ЮЛевчик и соавт., 1999).

Действительно, традиционные способы внебрюшинных операций заключаются и мобилизации стенки кишки со свищом из тканей брюшной стенки на протяжении, достаточном для ушивания многорядным швом, или пластики местными тканями - кожными, мышечными или апоневротичесхимн лоскутами (П.Т.Волков, 1969; М.В.Гринев, 1992). Исследования, посвященные обоснованию показаний и противопоказаний к выполнению внебрюшинных восстановительных вмешательств и их рациональных технических прие -

мов, в доступной литературе не представлены. Поэтому их разработка и внедрение в клинику могли бы улучшить результаты лечения больных с наружными кишечными свищами и расширить диапазон возможного применения внебрюшинных операций в хирургии и проктологии. Этим вопросам и посвящена данная работа.

ЦЕЛЬЮ работы было улучшение послеоперационных исходов внебрюшинного закрытия наружных кишечных свищей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить послеоперационные осложнения, определяющие исходы внебрюшинных восстановительных вмешательств у пациентов с наружными кишечными свищами.

2. Обосновать показания я противопоказания к внебрюшинному закрытию наружных кишечных свищей.

3. Разработать в эксперименте и внедрить в клинику рациональные технические приемы внебрюшинного закрытия наружных кишечных свшцей.

4. Доказать преимущества внебрюшинных восстановительных операций с использованием обоснованных показаний, противопоказаний и рациональной техники у больных со свищами тонкой и толстой кишки.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Характерными осложнениями внебрюшинного закрытия наружных кишечных фистул являются реццоивы свищей и острая инфекция операционных ран вследствие несостоятельности швов кишки, обтурационной кишечной непроходимости на уровне ушивания свищей или в отводящих отделах кишечника.

2. Внебрюшинные восстановительные операции показаны пациентам с первичными, неполными по функции - губовидиыми или трубчатыми, а также полными раздельными свищами тонкой и толстой кишки.

3. Выполнение внебрюшинных операций противопоказано при несформированных фистулах, механических нарушениях проходимости отводящих от свища отделов кишечника, менее чем через 30 суток существования свищей, или после выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости и стенке живота.

4. Мобилизация стенки кишки со свищом до уровня париетальной брюшины и имплантация над кишечным швом коллагеновой губки с антибактериальными свойствами снижают риск рецидивов свищей и раневых осложнений после внебрюшинного закрытия наружных кишечных фистул.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Выявлены характерные послеоперационные осложнения и факторы прогноза неблагоприятных исходов внебрюшинных восстановительных вмешательств у больных с наружными кишечными свищами.

2. Впервые обоснованы показания и противопоказания к внебрюшинному закрытию наружных кишечных свищей.

3. Доказано, что мобилизация стенки кишки со свищом до париетальной брюшины и помещение в клетчатку над швом коллагенового пористого эксплантата с антибактериальными свойствами способствуют снижению частоты осложнений после внебрюшинного закрытия наружных кишечных свшцей (Патент РФ № 2180529 от 20.03.02).

4. Показано, что разработанные показания, противопоказания и технические приемы внебрюшинных операций позволяют улучшить результаты лечения больных с наружными кишечными свищами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанные показания и противопоказания к выполнению, рациональные технические приемы внебрюшинного закрытия кишечных фистул обеспечивают снижение частоты рецидивов свищей и раневых осложнений, существенно расширяют диапазон применения внебрюшинных операций в лечении больных с наружными кишечными свищами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации отражены в 10 публикациях, по теме работы автором получен Патент Российской Федерации. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Клинический опыт и проблемы шллагенопластики" (Москва, 1999), И научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2000), Международной научно-практической конференции "Современные технологии в общей хирургии" (Минск, 2002), совместном заседании городского и областного хирургических обществ в 2002 г., проблемной комиссии "Хирургия" Уральской государственной медицинской академии в 2003 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований автора, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 отечественных и 78 иностранных источников. Работа иллюстрировала 13 рисунками и фотографиями, 48 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы основана на изучении результатов внебрюшинно-го ушивания ран толстой кишки различными способами у 12 взрослых беспородных собак. Экспериментальные операции выполнены под внутривенным обезболиванием иа кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Уральской государственной медицинской академии с соблюдением правил использования лабораторных животных (Приказ N755 МЗ СССР от 12.07.77), норм асептики и антисептики. Клиническая часть работы основана на ретроспективном анализе и контролируемом изучении исходов вне- и внутрибрюшинных восстановительных операций у 509 патентов со свищами тонкой и толстой кишки, находившихся на лечении в 1 и 7 хирургических отделениях Областной клинической больницы №1 Свердловской области с 01.01.1990 по 30.04.2003 гг.

Изучали морфофункциоиальные результаты виебрюшиииого ушивания ран левой половины толстой кишки на уровне апоневроза наружной косой мышцы живота (4) и париетальной брюшины (8), в том числе - с помещением в предбрюшшшую клетчатку над швом кишки пластины коллагеновой губки с антибактериальными свойствами (4).

Через 14 и 30 суток после внебрюшинного ушивания ран толстой кишки 6 собакам (двум из каждой группы) выполняли ирригографию тугим заполнением водной взвеси сульфата бария на рентгеновском аппарате "Армад-Г\

У всех животных, после выведения из опыта через 3, 7,14 и 30 суток, выполнили секционное исследование с анализом танаггогевеза: макроскопически изучали цвет брюшины, наличие и характер выпота, фибринозных наложений, распространенность спаек брюшины, пространственные деформации оперированных участков толстой кишки собак. Качественно оценивали особенности заживления ран со стороны канала органа, наличие и глубину дефектов в оболочках стенки кишки на поперечных срезах через центр раны или рубца. После макроскопического исследования участки толстой кишки животных иссекали вместе с фиксированными к ним тканями брюшной стенки, фиксировали в 10% нейтральном формалине.

Гистологические исследования выполнили на базе морфологического отдела ЦНИЛ Уральской государственной медицинской академии. Всего проанализированы 40 микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, по ван Гизону. Оценку пагоморфоло-гических изменений в ранах толстой кишки и в брюшной стенке экспериментальных животных выполнили по номинальной и порядковой шкалам, с применением формализованного протокола гистологического исследования, и количественными методами медицинской морфомегрии (Г.ГАвтандилов, 1990). Динамику воспалительной реакции, стадий ре-

параггивного процесса, интенсивности васхуляризации рубцов измеряли экспертным методом, с помощью ранжирования в условных баллах (Е.ЮЛевчик, 19%). Другие особенности воспалительных и регенераторных процессов в ранах толстой кишки - заживление слизистой оболочки, динамику качественного состава инфильтрации, пагоморфологиче-ские изменения, наблюдавшиеся при лизисе и резорбции юэллагеновых губок, оценивали по номинальной шкале.

В 1990-2003 гг. в отделениях гнойной хирургии Свердловской областной клинической больницы №1 внебрюшинные восстановительные операции выполнили 69 пациентам с наружными тонкокишечными (22 - 31,88%) и толстокишечными (47 - 68,12%) свищами в возрасте от 15 до 84 лет. Подбор пар для сравнения частот послеоперационных исходов и осложнений осуществляли в группе из 440 пациентов с кишечными свищами (250 - с тонкокишечными, 190 - с толстокишечными) в возрасте от 15 до 88 лет, оперированных из внутрибрюшинных доступов в тог же период времени.

Из внебрюшииных операционных доступов были закрыты 10 (14,49%) свищей тощей и 12 (17,39%) - подвздошной кишки, 9 (13,04%) - слепой, 5 (7,24%) - восходящего и нисходящего, 17 (24,64%) - поперечного, 16 (23,19%) - сигмовидного отделов ободочной кишки.

61 (88,41%) из 69 кишечных фистул были сформированными, из них 53 (76,81%) -губовидными, 8 (11,59%) - трубчатыми. При несформироаанных свищах были выполнены всего 8 (11,59%) внебрюшииных операций. Кишечных фистул искусственного происхождения было 44 (63,77%), послеоперационных - 22 (31,88%), посттравмаггических - 3 (4,35%). Множественных свищей прооперировали 16 (23,19%), рецидивных - 10 (14,49%), полных по функции - 12 (17,39%), неполных - 57 (82,61%).

Ушивание свищей менее чем в 'А окружности кишки из внебрюшииных доступов выполнили у 56 (81,16%), ушивание в '/« окружности кишки по Л.В.Мельникову - у 10 (!4,49%), резекцию наружных отверстий киягечных свищей с анастомозом - у 3 (4,35%) больных. При 62 (89,86%) внебрюшшшых операциях применили двухрядный, 7 (10,14%) - трехрядный кишечный шов. Кишку со свищом мобилизовали до париетальной брюшины у 41 (59,42%) пациентов, у 28 (40,58%) уровень выделения из Рубцовых сращений с тканями брюшной стенки был менее глубоким (мышцы, апоневроз). У 37 (53,62%) больных над швом кишки помещали коллагеновуто губку "Сангвикол", содержащую 0,5% бакте-риостатического антисептика сангвиритрина (ООО "Коллаген-центр" ММА им. И.М. Сеченова, г.Москва).

Всем пациентам до операции выполнили комплекс клинических - жалобы, анамнезы заболевания и жизни, антропометрического (при поступлении) - рост, фактическая и

идеальная масса тела (по формуле Брока); физикального - частота пульса, артериальное давление, частота дыхательных движений в минуту, суточное количество мочи, наличие и характер диспепсических расстройств, регулярное самостоятельное, или со стимуляцией отхождение стула и газов; лабораторных - общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, глюкоза, амилаза, прямой я непрямой билирубин), электролиты сыворотки крови (К*, Na+, СГ). Всем пациентам проводили злектрофизиоло-гические (электрокардиография), лучевые в другие интрасхопические (рентгеноскопию органов грудной полости, фистулографию, ирркгографию, по показаниям - пассаж контраста по кишечнику, фиброгастродуоденоскопию, сонографию брюшной полости и за-брюшинного пространства, компьютерную рештенотомографию) исследования. Лабораторные, интраскопические и другие исследования в Свердловской областной клинической больнице №1 проведены с использованием стандартизованных методов и оборудования. Разделение показателей на диапазоны выполняли на основе общепринятых статистических норм. В математических расчетах учитывали лабораторные данные, полученные не ранее, чем за 3 суток до операции.

Пациенты до операции консультированы терапевтом, по показаниям - другими специалистами. Данные систолического артериального давления, величину безвозвратных потерь кишечного содержимого по свищу, суточного количества мочи, учитывали как средние арифметические результатов измерений за 3 суток перед операцией. Выраженность свищевого дерматита, эффективность обтурации свищей и некоторые другие показатели оценивали в баллах порядковой шкалы. Для характеристики морфологии, происхождения, количества, фона персистенции фистул использовали номинальную шкалу.

Сравнивали доли неудовлетворительных (инвалидизация больных - рецидивы или образование новых кишечных свищей, сохранявшихся к моменту выписки из стационара), удовлетворительных (осложнения, купированные к моменту выписки из стационара), хороших (отсутствие осложнений) исходов вмешательств, отдельных послеоперационных осложнений.

Все расчеты и анализ цифровых данных выполнили на настольной ПЭВМ, с использованием набора специализированных программ и дополнительных макрокоманд из пакета MS Office ХР (Word, Excel), в операционной среде Windows ХР (Microsoft corp., USA.2001). Для количественных показателей определяли средние величины, стандартные отклонения, стандартные ошибки средних. Для выявления статистической значимости различий между переменными использовали параметрические и непараметрические методы с вычислением критериев Стыодеита (t), точного критерия Фишера с вероятностью нулевой гипотезы р<0,05, в отдельных случаях - при р<0,1. Вычисление различий долей

(процентов) осуществляли с помощью параметрического критерия Фишера (<р) и аргумента нормального распределения (и) при р<0,05-0,1. Определение силы, знака и характера взаимосвязей и зависимостей параметров проводили с помощью линейного корреляционного (парного и множественного,) анализа. Для уменьшения систематической ошибки отбора применяли прием стратификации подгрупп, метод подбора пар больных по значимо влиявшим на исходы показателям (А.В.Вяасов, 2000; Р.Флетчер и соавт., 1998). Для определения прогностической значимости факторов, влиявших на исходы оперативных вмешательств, вычисляли их дифференциальные информативности (.Гит.) по формуле С. Кульба-ка, и отношения шансов ((Ж), при уровне значимости различий частот р<0,05 (Е.В.Гублер, 1978,1990; С.Гланц, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕБРЮШИННОГО УШИВАНИЯ РАН ТОЛСТОЙ КИШКИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

(исследование выполнено совместно с доцентом кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии УГМА, к.м.н. Ленчиком Е.Ю.)

Сравнительное исследование морфофункциональных исходов внебрюишккого ушивания стандартных ран левой половины толстой кишки различными способами выполнили у 12 взрослых беспородных собак обоего пола, весом 10-15 кг. Летальных исходов в опытных группах не было.

Через 3 суток после операции при секционном исследовании животного после фиксации стенки кишки к апоневрозу в мышечной ткани брюшной стенки выявили сильный отек и крупные очага кровоизлияний. У собак первой и второй опытных групп в контактирующей с кишечным швом предбрюшинной клетчатке также обнаружили отек, очаги кровоизлияний, уплотнение тканей за счет воспалительной инфильтрации. К 7 суткам признаки острого воспаления, регрессировали во всех опытных сериях. Через 14 суток после операции отек, инфильтрация, очаги кровоизлияний в тканях брюшной стенки были слабо выражены во всех группах экспериментов. В этот период у животного третьей группы отслоение диссектором от кишечной стенки контактных участков мышц брюшной стенки было возможным, а отделение сросшегося с серозной оболочкой апоневроза приходилось осуществлять острым путем. У собак первой и второй групп предбрюшинная клетчатка над ранами кишки рыхло связывала кишечную стенку с рубцом брюшной. К 30 суткам после операции существенных макроскопических изменений в зоне вмешательств не произошло во всех группах животных.

При секционном исследовании брюшной полости опытных животных, в зонах фиксации стенки толстой кишки я окнах париетальной брюшины, местные спайки выявили в

2 из 4 опытов первой, 3 из 4 - второй, 2 из 4 - третьей опытных групп (р>0,2). В основном спайки были одиночными.

У животных третьей группы, во все изученные сроки, сохранялось соответствие локализации рубцов в тканях брюшной стенки и фиксированных к апоневрозу участков кишки. В первой и второй опытных группах с 7 суток и более после операции становилось заметным и прогрессировало наружное смещение брюшинных "окон" с фиксированными в них участками толстой кишки относительно рубцов брюшной стенки.

При макроскопическом исследовании рассеченных вдоль брыжеечного края отрезков кишки, через 3 суток после операции, у животного третьей группы обнаружили формирование нсевдодивертакула, в дне которого был виден отечный, с очагами подслизн-стых кровоизлияний и дефектом слизистой оболочки, кишечный тов. У собак первой и второй групп также выявили щелевидный дефект, умеренный отек и сглаживание складок перифокальной к шву слизистой оболочки,- мелкие подслизистые кровоизлияния. Через 7 суток в третьей группе опытов, на дне псевдодивертикула был виден язвенный дефект слизистой оболочки. В первой и второй группах отметили эпителизацию ран стенки толстой кишки, кроме локальных изъязвлений около лигатур сквозного шва. У животных третьей группы к 14, и особенно - к 30 суткам наблюдения, дно псевдодивертикула уменьшилось в диаметре. Глубина его к 30 суткам снизилась. В дне углубления отметили миграцию лигатур внутренних швов к центру рубца, с сохранением язвенного дефекта слизистой оболочки, и их частичное прорезывание. Через 14 суток у собаки второй группы, с предбрюшиняым расположением двурядного шва кишки, сохранялся валик из инва-гинированяых тканей кишечной стенки. К 30 суткам высота его уменьшилась. До 30 суток на поверхности слизистой оболочки наблюдали пролабирующие в канал кишки узелки внутреннего ряда швов, вокруг которых восстановление слизистой оболочки не было завершено. Через 14 и 30 суток после операции у животных первой группы, в которой прел-брюгаинно расположенный однорядный сквозной шов кишки укрывали коллагеновой губкой с антисептиком, рубцы не выступали в канал кишки. Сохранялись изъязвления в области мигрирующих в канал кишки сквозных швов.

Через 14 и 30 суток после операции, после тугого заполнения толстой кишки контрастной взвесью сульфата бария в третьей труппе животных, расширения приводящих отделов толстой кишки не обнаружили. В фиксации к апоневрозу участка кишки отметили формирование псендодивертикула. Напротив последнего наблюдали деформацию канала кишки по типу образования низкой "шпоры". У собак первой и второй опытных групп патологических изменений на ирригограммах не обнаружили.

При гистологическом исследовании через 3 суток после операций в ранах стенки

толстой кишки и прилежащих к ним тканях брюшной стенки собак всех групп иаблкадали острое травматическое воспаление с начальными признаками регенераторных процессов. Особенности шгтоморфологических изменений определялись одно- или двурядным ушиванием кишечной раны, способом экстраперитонизации стенки толстой кишки, наличием кшшагеновой губки с антисептиком в предбрюшинной клетчатке. Мезотелиальный покров серозной оболочки экстраперитонизиро ванных участков кишечной стенки был частично слущен у всех трех животных.

Через 7 суток выраженность воспалительной реакции в ранах подслизистой основы, мышечной, серозной, и в меньшей степени - слизистой оболочек стенки толстой кишки уменьшалась, преобладали процессы регенерации. Степень стихания воспалительных и выраженность репараггивных изменений в стенках кишки н живота зависели от способов ушивания ран н экстраперитонизации кишечной стенки. После ушивания раны кишки двурядным швом и фиксации ее к апоневрозу наблюдали изъязвление слизистой оболочки И образование в стенке киппси незрелого рубца. В контактирующей с апоневрозом серозной оболочке сохранялись признаки острого воспаления. К периферии от раны отметили сращение лишенной мезотелия серозной оболочки с апоневрозом грануляционной тканью. У животных первой и второй групп опытов через 7 суток в стенке кишки сформировались незрелые рубцы. У собаки второй группы наблюдали сохранение воспалительно-некротического типа инфильтрации в ране серозной оболочки и особенно - в прилежащей предбрюшинной клетчатке. У животного первой группы над кишечным швом, наряду с массами фибрина между частично сохранившимися балками коллагеновой губки, у поверхности серозной оболочки отметили образование грануляционной ткани и воспалительно-регенераторный тип инфильтрации.

К 14 суткам у животного третьей группы в основании рубца кишечной стенки сформировался язвенный дефект слизистой оболочки. В стенке кишки и на границе контакта серозной оболочки с апоневрозом образовался широкий, грубый волокнистый рубец. В сращенном с апоневрозом участке стенки кишки выявили дезорганизацию и дистрофические изменения поверхностного слоя мышечной оболочки. У животных первой и второй групп заживление ран стенки кишки к этому сроку завершалось образованием нежного волокнистого рубца между серозной оболочкой и предбрюшинной клетчаткой.

К 30 суткам послеоперационного периода в третьей опытной группе наблюдали сохранение язвы слизистой оболочки. Происходило сращение волокнистым рубцом серозной и поверхностного слоя мышечной оболочек стенки кишки с апоневрозом. У собак первой и второй серий опытов ошегшга рыхлый, местами - волокнистый, рубец на границе серозной и поверхностного слоя мышечной оболочек кишечной стенки с предбрюшинной

клетчаткой. Средние показатели выраженности лейкоцитарной инфильтрации в ранах кишки и прилежащих тканях брюшной стенки в опытах третьей группы через 14 (р<0,05) и 30 суток (р<0,1) после операций оставались более высокими, чем у животных первой и второй серий.

Ранговый корреляционный анализ обнаружил сильные отрицательные взаимосвязи между показателями выраженности лейкоцитарной инфильтрации и организации рубцов, интенсивностью их васкумризаэдш в предбрюшинной клетчатке - в первой, и в серозной оболочке кишки - в третьей сериях опытов (-1,0<т<-0,94). Наименьшей обратной сопряженностью показателей регенерации рай во всех опытных группах характеризовались раны слизистой оболочки стенки кишки (-0,56<г<-0Д9). Это объяснялось постоянным контактом с кишечным содержимым и отторжением лигатур сквозного шва. Прямые сильнее взаимосвязи между организацией и интенсивностью васкуляризация рубцов обнаружили во всех трех группах опытов (0,79<г<1,0).

Таким образом, жесткая фиксация кишки к апоневрозу брюшной стенки не только ограничивала ее подвижность, но в ранние сроки после операции вызывала деформацию и сужение канала органа на уровне ушивания рая. Фиксация к париетальной брюшине и расположение кишечных швов в предбрюшинной клетчатке не нарушали смещаемости кишки, обеспечивали рыхлое рубцовое сращение кишечной стенки с предбрюшинной клетчаткой, отсутствие деформации в сужения канала органа. Имплантация в предбрю-шинную клетчатку над кишечным швом коллагеновой губки с антибактериальными свойствами оказывало противовоспалительное и стимулирующее влияние на регенерацию ран кишки и предбрюшинной клетчатки и образование между ними рыхлого рубца.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВНЕБРЮШИННОГО ЗАКРЫТИЯ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ И ФАКТОРЫ ИХ ПРОГНОЗА

Летальных исходов, среди 69 оперированных из внебрюшинных доступов пациентов с наружными свищами тонной и толстой кишки, не было.

Основными причинами большой частоты (33 из 69 - 47,83%) осложненных послеоперационных исходов внебрюшинных вмешательств были острая инфекция операционных ран (29 из 69 - 42,03%), рецидив кишечного свища (21 из 69 - 30,43%), чаще - вследствие несостоятельности швов кишки (20 из 69 - 28,99%), обтурационная кишечная непроходимость на уровне ушивания свища (Ю из 69 - 14,49%), или в отводящих отделах кишечника (9 из 69 - 13,04%).

Как у больных с тонтакитечными, так и толстокишечными фистулами, в происхождении осложненных исходов лечения ведущую роль играли острая инфекция операционных ран (10 - 45,45% и 19 - 40,43%, соответственно), рецидив кишечного свища (9 -

40,91% и 12 - 25,53%) вследствие несостоятельности швов кишки (9 - 40,91% и II -23,4%). Указанные осложнения в целом приводили к трехкратному увеличению сроков послеоперационного пребывания пациентов в специализированном стационаре. Для осложненного послеоперационного периода внебрюшиннопо закрытая тояиокишечных свищей было более характерным возникновение механических нарушений проходимости в отводящих от ушитого свища отделах кишечной трубки (у 5 из 22 наблюдений - 22,73%), а для толстокишечных - на уровне ушивания фистул (у 9 из 47 бальных - 19,15%).

Несостоятельность кишечных швов после вяебрюшинных операций была обусловлена двумя основными причинами. Первой было сохрапение воспалительных изменений в кишечной и брюшной стенках в зоне вмешательств (при восстановительном лечении осложненных, несформированнмх, или в ранние сроки существования кишечных фистул -отношения шансов 20:1-7:1), снижавшее устойчивость швов киппси к механическим нагрузкам. Второй причиной было суб- или депомпенсированпое сужепие капала кишки швом или рубцом при утаивании свища (отношение шансов 22:1) или наличие механических нарушений проходимости отводящих отделов кишечника (отношение шансов 5:1), стойко повышавшие внугрикишечное давление и механическую нагрузку на шов в ближайшие послеоперационные сроки. Такие факторы, как декомпенсированиые нарушения гомеосгаза, алиментарное истощение пациентов 2-3 степеней обусловливали неблагоприятный общий фон течения раневого процесса в кишечной стенке и также повышали риск несостоятельности швов (возрастание отношения шансов осложнения от 20:1 до 5:1).

Несостоятельность швов кишки прямо обусловливала возникновение рецидивов свищей (отношение шансов 50:1) и 2/3 нагноений операционных ран (отношение шансов 4,7:1) после внебрюппшпых вмешательств, приводила к трехкратному увеличению сроков пребывания больных в стационаре, возрастанию потребности в консервативном и оперативном лечении ее вторичных осложнений. Рецидивы кишечных фистул приводили к увеличению средней продолжительности пребывания больных в специализированном стационаре в 3,7, а инфекция операционных ран в 2,5 раза, возрастанию доли неудовлетворительных исходов лечения, потребности в применении консервативных и оперативных методов ликвидации осложнений. Поэтому меры профилактики несостоятельности швов кишки и рецидивов кишечных свищей, вторичных раневых осложнений после внебрю-шинных операций должны быть направлены на:

1) отказ от выполнения восстановительных вмешательств при осложненных и ^сформированных свищах, а также - сформированных фистулах, в сроки менее 30 суток кх существования, или после выполнения оперативных вмешательств в данной анатомической области.

2) применение рациональных видов к техники ввебрюшинвых операций, обеспечивающих минимальный риск сужения канала кишки в зоне ушивания фистул; и переход к внут-рибрюшииному закрытию свищей при выявлении механических нарушений проходимости отводящих от свщца отделов кишечника,

3) предоперационную коррекцию декомпенсированных нарушений гомеостаза, предупреждение и лечение алиментарного истощения у больных с кишечными свищами.

В меньшей части (10 из 29 - 34,38%) наблюдений возникновение раневой инфекции произошло после массивного гнойного или калового загрязнения из ран и абсцессов брюшной стенки, при лечении «сформированных или множественных соседних фистул, выполнения операций в ранние сроки существования свищей. Декомпенсированные нарушения гомеостаза (гипопротеинемия, кахексия 2-3 степеней, нарушения функции почек, синдром системного воспалительного ответа и т.д.) также представляли неблагоприятный общий фон заживления ран брюшной стенки (отношения шансов инфекции операционных ран от 13,8:1 до 4,9:1). Поэтому основными направлениями профилактики первичной инфекции операционных ран после внебрюшияиого закрытия кишечных свищей должны быть меры, направленные на предупреждение:

1) гнойного и калового загрязнения из ран и гнойников брюшной стенки при несформиро-ванных свищах во время операции и инфицирования по каналам профилактических дренажей - после операции,

2) декомпенсиро ванных нарушений гомеостаза.

К неудовлетворительным послеоперационным исходам (отношение шансов 7,2:1) впебрюшипного закрытия кишечных свищей чаще приводило развитие обтурационной непроходимости на уровне их ушивания (10:1), чем в отводящих отделах кишечника (4:1). Имеппо сужение канала кишки в зоне вмешательств чаще обусловливало возникновение несостоятельности кишечных швов (9:1) и плохо поддающихся консервативному лечению рецидивов кишечных свищей (10:1), вторичных раневых осложнений (2,9:1) и наиболее значительное - в 3,3 раза - возрастание послеоперационного койко-дпя.

Главными факторами прогноза механической кишечной непроходимости на уровне ушивания свищей были закрытие в % окружности кишки полных по функции, с наличием шпоры, или ушивание неполных - трубчатых и рецидивных фистул - из-за и недостаточной длины участков кишки с внутренним отверстием свища, фиксированных в тканях брюшной стенки (отношения шансов 3,8:1 - 3:1).

Основной причиной послеоперационной механической непроходимости в отводящих от свшца отделах кишечника было исходное наличие механических нарушений пас-

сажа кишечного содержимого, до операции компенсированное декомпрессией через на-ружпый свищ.

Развитие всех форм послеоперационной механической кишечной непроходимости чаще происходило при попытках внебрюшинного закрытия несформированных свшцей, в ранние сроки их существования (отношение шансов 10,5:1 - 6,3:1). Как правило, в этих наблюдениях выбор хирургом внебрюшинного доступа был обоснован стремлением избежать жизнеопасных внутрибрюшных осложнений, в том числе - в ущерб радикальности восстановительной операции.

Поэтому меры предупреждения послеоперационной механической кишечной непроходимости и обусловленных ею осложнений (несостоятельности швов юппки, рецидивов свищей, раневой инфекции) после внебрюшинного закрытия кишечных свищей, должны быть направлены на:

1) применение техники внебрюпшнных восстановительных операций, обеспечивающей минимальный риск сужения канала кишки и использование внутрибрюшинных операционных доступов при имеющихся механических нарушениях проходимости канала кишки на уровне, или в отводящих от свища отделах кишечной трубки,

2) отказ от выполнения внебрюшинных восстановительных вмешательств при несформированных, менее чем через 30 суток их существования свищей, или после операций в данной анатомической области брюшной стенки.

Таким образом, анализ послеоперационных осложнений и прогностических факторов их развития доказал, что показания и противопоказания к выполнению и рациональная техника внебрюшинных восстановительных вмешательств при наружных кишечных свищах должны быть основаны на:

1) обеспечепии минимального сужения канала кишки в зоне ушивания фистул и устранении механических нарушений проходимости в отводящих от спища отделах кишечника,

2) предупреждении гпойно-калового инфицирования операционных ран во время и после выполнения внебрюшинных восстановительных операций.

Этим требованиям отвечают:

1. Неполные по функции губовидные и трубчатые (пристеночные) свищи.

2. Губовидные, полные по функции, двуствольные раздельные свищи, выведенные в одной анатомической области брюшной стенки.

По тем же причинам, внебрютинное закрытие кишечных фистул сочли противопоказанным при:

1. Механических нарушениях проходимости отводящих от свища отделов кишечника.

2. Наличии выступающей шпоры свища.

3. Рецидивных свшцах.

4. Несформировавных фистулах.

5. Сроках менее 30 суток существования свищей, или после предыдущих операций в данной анатомической области живота.

Соответственно, рациональными техническими приемами внебрюшинного закрытия кишечных фистул предложили считать:

1) мобилизацию стенки кишки со свищом до уровня париетальной брюшины;

2) ушивание свищей менее чем в 1/4, в 'Л окружности кишки, или наложение (без натяжения тканей кишечной стенки) круговых межкишечных анастомозов;

3) применение не более чем двухрядной техники кишечного шва;

4) отказ от профилактического дренирования операционных ран и имплантацию в пред-брюшиниую клетчатку над швом кишки коллагеновой губки с антибактериальными свойствами для продленной профилактической антисептики и стимуляции регенерации в тканях кишки и брюшной стенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННЫХ ПОКАЗАНИЙ И ТЕХНИКИ ВНЕБРЮШИННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

В основную подгруппу были отобраны 34 (49,28%) из 69 оперированных внебрю-

шинными методами пациентов с наружными кишечными свищами, соответствовавших

следующим критериям:

1) сформированное губовидное строение первичных, без шпоры, неполных по функции, свищей, в том числе-односторонне выключенных одноствольных энтеро- и колостом;

2) сформированное трубчатое строение первичных, без шпоры, неполных по функции, пристеночных кишечных свищей;

3) сформированное губовидное строение первичных, полных по функции, соседних раздельных фистул тонкой и толстой кишки;

3) отсутствие выявленных механических нарушений проходимости канала в отводящих от свища отделах кишечника, подлежащих вентральных грыж и внутрибрюшных инфильтратов;

4) восстановительные операции в сроки более 30 суток персистенции свищей, или после выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости и стенке живота;

5) мобилизация стенки кишки со свищом до париетальной брюшины;

6) ушивание свищей в 1/10, 1/4 или /4 окружности кишки, наложение межкишечных анастомозов;

7) двухрядная техника кишечного шва.

Использование разработанных автором показаний и противопоказаний, а также рациональной оперативной техники позволило, в основпой подгруппе из 34 пациентов, в сравнении с 35 оставшимися больными, добиться достоверного повышения частоты хороших (с 4 из 35 пациентов - 11,43% до 32 из 34 - 94,12%), и снижения -неудовлетворительных (с 15 из 35 больных - 42,86% до 0%) и удовлетворительных (с 16 из 35 - 45,71% до 2 из 34 больных - 5,88%) исходов внебрюппшных вмешательств (р<0,05).

Улучшение послеоперационных исходов было связано с предупреждением послеоперационных механических нарушений проходимости канала кишки на уровне ушивания свищей (с 10 из 35 больных - 28,57% до 0%) и в отводящих отделах кишечника (с 9 из 35 -25,71% до 0%), уменьшением частот несостоятельности швов кишки (с 19 из 35 - 54,29% до 1 из 34 - 2,94%), рецидивов свищей (с 20 из 35 - 57,14% до 1 из 34 пациентов - 2,94%), острой инфекции операционных ран (с 27 из 35 - 77,14% до 2 из 34 - 5,88% больных) (р<0,05). В отобранной из общеТй выборки основной подгруппе только у 2 из 34 (5,88%) больных потребовалось консервативное лечение осложнений, а из оставшихся, не соответствовавших критериям отбора - у 30 из 35 (85,71%) (р<0,05). Только у не вошедших в основную подгруппу пациентов, по поводу послеоперационных осложнений, пришлось выполнить 3 лапаротомии (8,57%) и 5 малых операций (14,29%) (р<0,05). Средний послеоперационный койко-день в основной подгруппе больных составил 10,47±0,34 суток,

а у не вошедших в основную подгруппу - 29,8±5,05 суток (р<0,05).

* « *

Согласно тем же, перечисленным выше критериям (кроме мобилизации стенки кишки со свищом до париетальной брюшины), из общей группы в 440 оперированных из внутрибрюшинных доступов больных с наружными кишечными свищами, в контрольную подгруппу были отобраны 42 пациента (из них 17 с тонкокишечными и 25 с толстокишечными фистулами).

Как видно из данных, представленных в таблице 1, контрольная и основная подгруппы больных были статистически однородны по всем основным показателям (р>0,1-0,2). Выявленные различия в локализации и происхождении кишечных свищей не оказывали существенного влияния на послеоперационные исходы.

Результаты статистического сравнения послеоперационных исходов и осложнений в контрольной и основной подгруппах пациентов с наружными кишечными свищами, приведены в таблице 2.

Летальных послеоперационных исходов в сравниваемых 110Д1~рупнах не выявили. Как следует из данных таблицы 2, частота осложненных послеоперационных исходов была значимо выше после внутрибрюшинных (11 из 42 наблюдений - 26,18%), а хороших,

наоборот, после внебрюшикных (32 из 34 - 94,12%) восстановительных вмешательств (р<0,05).

ТАБЛИЦА 1

Характеристика сравниваемых подгрупп пациентов с кишечными свищами, оперированными из внутри- и внебрюшинных доступов (абс., годы и в %). _

ХАРАКТЕРИСТИКИ СВИЩЕЙ/ /ПОДГРУППЫ БОЛЬНЫХ Внутрибрюпшнное закрытие свищей, П|=42 Внебрюшинное закрытие свищей, Пг=34

Мужчины Женщины 30 (71,43%) 12 (28,57%) 23 (67,65%) 11 (32,35%)

Средний возраст больных • 44,74±2,4 41,85±2,78

Тонкокишечные свищи Толстокишечные свищи 17 (40,48%) 25 (59,52%) 10 (29,41%) 24 (70,59%)

Сформированные свищи В т.ч. - губовидные В т.ч. — трубчатые Несформированные 42 (100%) 37(88,1%) 5(11,9%) 0 (0,00%) 34 (100%) 32 (94,12%) 2 (5,88%) 0 (0,00%)

Послеоперационные Посттравмаггическне Искусственные 17(40,48%) 0 (0,00%) 25 (59,52%) 2 (538%) 1 (2.94%) 31 (91,18%)

Одиночные свищи Множественные 35 (83,33%) 7(16,67%) 29 (85,29%) 5 (14,71%)

Неполные Полные 37 (88,1%) 5(11,9%) 31 (91,18%) 3 (8,82%)

Первичные Рецидивные 42(100%) 0 (0,00%) 34(100%) 0(0,00%)

Ушивание свищей Ушивание в V* окружности кишки Резекция кишки с анастомозом 38 (90,48%) 0 (0,00%) 4 (9,52%) 32(94,12%) 0(0,00%) 2 (5,88%)

Двухрядный шов кишки Трехрядный шов кишки 42 (100%) 0 (0,00%) 34(100%) 0 (0,00%)

Жирным шрифтом в таблице выделены показатели, имевшие уровень значимости

различий р<0,05, курсивом - р<0,1.

Применение внутрибрюшинного операционного доступа не гарантировало от ошибочного выбора оператором объема восстановительного вмешательства, что привело к развитию в (3 из 42 - 7,14%) наблюдений механической непроходимости канала кишки на уровне ушивания свища, несостоятельности кишечных швов (7,14%) и рецидивов фистул (7,14%). В то же время, выполнение восстановительных операций из лапарогомных доступов прямо обусловило возможность возникновения у больных тяжелых внутрибрюшпых осложнений - распространенных (2,38%) и местных (9,52%) форм перитонита, наружных эвентраций (7,14%), не наблюдавшихся после внебрюшинных вмешательств (р<0,05). За счет увеличения доли вторичных нагноений, вследствие развития внутрибрюшных осложнений, в контрольной группе достоверно чаще наблюдали и острые формы инфекции операционных ран у 23,81 и 5,88 % пациентов (р<0,05), отношение шансов 4:1.

ТАБЛИЦА 2

Послеоперационные исходы и осложнения в контрольной и основной подгруппах бояышх после внутри- и внебрюшинного закрытия кишечных свищей (абс., сутки и в %)._

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ/ПОДГРУППЫ БОЛЬНЫХ Внутрибрюшинное закрытие, П|=42 Внебрюшинное закрытие, пг=34

Неудовлетворительный исход Удовлетворительный исход Хороший исход операции 2(4,76%) 9 (21,43%) 31 (73,81%) 0 (0,00%) 2 (5,88%) 32 (94,12%)

Механическая кишечная непроходимость на уровне ушивания свища 3(7,14%) 0(0,00%)

Обтурационная непроходимость в отводящих от свища отделах кишечника 0(0,00%) 0(0,00%)

Несостоятельность швов кишки 3 (7,14%) 1 (2,94%)

Рецидив кишечного свища 3 (7,14%) 1 (2,94%)

Перитонит В т.ч. - местный В т.ч. - распространенный 5 (11,9%) 4 (9,52%) 1 (2,38%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0(0,00%)

Наружная эвентрация В т.ч. - полная В т.ч. - неполная в гнойную рану 3 (7,14%) 1 (2.38%) 2 (4,76%) 0(0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%)

Острая инфекция операционных ран 10 (23,81%) 2 (5,88%)

Неотложная лапаротомия или релаларотомия 4 (9,52%) 0 (0,00%)

Малые операции 4 (932%) 0 (0,00%)

Консервативное лечение осложнений 10 (23,81%) 2 (5,88%)

Средний послеоперационный койко-день 18,05*2,56 10,47*0,34

Жирным шрифтом в таблице выделены показатели, имевшие уровень значимости различий р<0,05, курсивом - р<0,1.

В контрольной подгруппе (Табл.2) внутрибрюшные осложнения в 9,52% наблюдений привели к необходимости выполнения неотложных релапаротомий, а глубокие и поверхностные нагноения операционных ран - у 9,52% больных - в малых оперативных вмешательствах и у 23,81% - в консервативном лечении, что было выше, чем среди пациентов основной подгруппы, оперированных из внебрюшинных доступов (р<0,05). Средний послеоперационный койко-день при внутрибрюшинном закрытии наружных кишечных свищей составил 18,05±2,56 суток, а при внебрюшинном - 10,47^0,34 суток (1,7:1) (р<0,05).

Рассчитали, что минимум у 27 (9,93%) из 272 пациентов с тонкокшпечными (1 из 10), и у 49 (20,68%) из 237 больных - с толстокишечными свищами (1 из 5), восстановительные вмешательства с хорошими исходами могли быть выполнены из внебрюшинных доступов. Однако учитывая, что внебрюшинное закрытие было показано только при лечении сформированных свищей, доли внебрюшинных операций стали бы еще большими -27 (19,85%) из 136 сформированных тонкокишечных фистул (1 из каждых 5 пациентов), и 49 (27,53%) из 178 сформированных толстокишечных (1 из 4 оперированных больных).

Таким образом, разработка и внедрение в клинику показаний и противопоказаний к выполнению, технических приемов внебрюшинных вмешательств позволили достичь многократного уменьшения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов восстановительного лечения больных с наружными свищами тонкой и толстой кишки. Полученные данные могут послужить основанием к расширению диапазона применения внебрюшинных вмешательств, как безопасных, технически простых и экономически менее затратных, в восстановительной хирургии наружных кишечных свищей.

ВЫВОДЫ:

1. Неблагоприятные исходы внебрюшиниого закрытия обусловливают рецидивы кишечных свищей и острая инфекция операционных ран вследствие несостоятельности швов кишки, обтурационной кишечной непроходимости на уровне ушивания фистул или в отводящих отделах кишечника.

2. Внебрюшинное закрытие показано при первичных губовидных и трубчатых - неполных по функции, или губовидных полных раздельных свищах тонкой и толстой кишки.

3. Внебрюшинное закрытие противопоказано при несформнрованных фистулах, механических нарушениях проходимости отводящих от свища отделов кишечника, менее чем через 30 суток существования свищей или после выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости и стенке живота.

4. Рациональными техническими приемами внебрюшинного закрытия кишечных свищей являются мобилизация стенки кишки до париетальной брюшины и имплантация над кишечным швом коллагеновой губки с антибактериальными свойствами.

5. Разработанные показания, противопоказания и технические приемы внебрюшинного закрытия кишечных свищей, в сравнении с внутрибрюшинным, позволяют увеличить частоту хороших послеоперационных исходов - с 73,81% до 94,12%, и снизить долю неблагоприятных - с 26,18% до 5,88%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

I. Внебрюшинное закрытие следует выполнять у пациентов с первичными губовидными и трубчатыми, неполными по функции, а также - полными раздельными фистулами, в сроки более 30 суток существования свищей или после предыдущих операций на органах брюшной полости и стенке живота, без механических нарушений проходимости в отводящих от свища отделах кишечника.

2. При внебрюшиняых операциях стенку кишки со свищом надо мобилизовать до париетальной брюшины, а в предбрюшинную клетчатку над кишечным швом или соустьем целесообразно помещать коллагеновую губку с антибактериальными свойствами.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. В.Н.Климушев / Е.Ю.Левчик, В.Н.Югамушев, С.А.Воробьев. Способ внебрюшинного закрытия сформированных кишечных свищей. - Патент РФ № 2180329 от 20.03.02.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. В.Н.Климушев / Е.ЮЛевчик, В.Н.Климушев, А.А.Власов. Способ закрытия сформированных кишечных свищей. И Вестн.хир. - 1996. - № 5. - с.75.

2. В.Н.Югимуше8 / Е.ЮЛевчик, В.Н.Югамушев, А.А.Власов, С.А.Воробьев, В.Г.Денисов. Применение микрохирургической техники в восстановительной хирургии толстой кишки. // Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии: Мат-лы Все-росс.конф. - Оренбург, 1997. - с.21-22.

3. В.Н.Климушев / В.Н.Климушев, Е.ЮЛевчик, С.А.Воробьев. Операция внебрюшинного закрытия кишечных свищей с использованием кпллагеновой губки "Сангвикол". // Мат-лы Всеросс. конф. "Клинический опыт и проблемы коллагенопластики" - Москва, 1999. -с.83-84.

4. В.Н.Климушев / Е.ЮЛевчик, В.Н.Климушев. Способ внебрюшинного закрытия кишечных свищей. И Мат-лы 2 паучн.конф. хирургов Северо-Запада России и 23 - Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. -Петрозаводск, 2000. - с.35-36.

5. В.Н.Климушев / В.Н.Климушев, Е.ЮЛевчик, Б.Д.Мальгин. Показания к выполнению и техника внебрюшинных восстановительных операций при кишечных свищах. // Тез. 5 Всеросс. конф. "Новые технологии в хирургии" и симпозиума Ассоциации колопроктояо-гов России "Реабилитация стомированных больных". - Уфа, 2001. - с.199-200.

6. В.Н.Климушев I Е.ЮЛевчик, В.Н.Климушев, НЛ.Кернесюк. Экспериментальное обоснование технических приемов внебрюшинного закрытия кишечных фистул. // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Мат-лы Всеросс. конф. -Санкт-Петербург, 2001. - с.72.

7. В.Н.Климушев / В.Н.Климушев, Е.ЮЛевчик, Б.Д.Мальгин. Способ внебрюшинной восстановительной операции при кишечных свищах и показания к его выполнению. // Современные технологии в общей хирургии: Мат-лы Всеросс. конф. - Москва, 2001. - с.161 -163.

8. В.Н.Климушев / В.Н.Климушев, Б.Д.Мальгин, ЕЛОЛевчик, О.П.Шаповалова, С.Н. Ушаков, В.М.Вайюов. Несформированные кишечные свищи: некоторые вопросы профилактики и лечебной тактики. // Медицинский консультативный журнал. - 2002. - № 2. -с.93-96.

9. В.Н.Климушсв / Е.ЮЛевчик, Р.К.Абоящ, Л.П.Истранов, НЛ.Керпесюк, В.Н.Климушев. Морфологические основы применения коялагеновых эксплантатов в хирургии органов брюшной полости. И Мат-лы 6 Конгресса Международной ассоциации морфологов. — Морфология. - 2002. - № 2-3. - с.91.

10. В.Н.Кпимушев / В.Н.Климушев, Е.ЮЛевчик, С.А.Воробьев, С.Н.Ушаков. Внебрю-шинные восстановительные вмешательства при свищах тонкой и толстой кишки. // Современные технологии в хирургии: Материалы Международной научно-практической конференции. - Минск, 2002. - с.78-79.

Свищи тонкой и толстой кишки возникают у 0,5-8,7% всех пациентов после операций на органах брюшной полости. Особенно часто (4,5-12%) кишечные свищи образуются или создаются искусственно при неотложных вмешательствах по поводу острых воспалительных заболеваний, травм и опухолей пищеварительного тракта [32, 43, 50, 219, 260]. Летальность при консервативном лечении свищей достигает 17-50%, после восстановительных операций - 2,9-52% [21,151, 228].

До 95% летальных исходов после восстановительных операций по поводу свищей тонкой и толстой кишки обусловливают возникающие у 1592,5% больных гнойно-воспалительные осложнения. Большинство хирургов самым опасным из них считают послеоперационный перитонит вследствие несостоятельности кишечных швов или интраоперационного гнойного и калового инфицирования брюшной полости [188, 193, 209, 222]. Летальность при этом осложнении достигает 27,5-90% [16, 134].

Наиболее радикальным методом снижения послеоперационной летальности, предупреждения перитонита и других жизнеопасных осложнений у больных с наружными кишечными свищами является применение внебрю-шинных восстановительных операций [49, 121, 124]. Вместе с тем, большинство авторов отмечают неудовлетворенность исходами внебрюшинных вмешательств, вследствие возникающих у 17-50% больных несостоятельности швов кишки и рецидивирования свищей, раневых осложнений.

Из-за большой частоты осложнений, а также значительного улучшения качества предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и техники внутрибрюшинных восстановительных операций у больных с наружными кишечными свищами, большинство ведущих отечественных клиник в последние десятилетия отказались от выполнения внебрюшинных вмешательств [21, 43, 193]. В то же время, некоторые исследователи считают, что высокая частота осложнений после внебрюшинных операций обусловлена недостаточным обоснованием показаний и противопоказаний к их применению [124].

Традиционные способы внебрюшинных операций заключаются в мобилизации стенки кишки с внутренним отверстием свища из тканей брюшной стенки на протяжении, достаточном для ушивания многорядным швом, или его пластики местными тканями — кожными, мышечными или апоневротиче-скими лоскутами [55, 67]. Работы, посвященные научному обоснованию показаний и противопоказаний к выполнению внебрюшинных вмешательств, в доступной литературе не представлены.

Поэтому обоснование показаний и противопоказаний к выполнению и разработка рациональных приемов оперативной техники внебрюшинных восстановительных вмешательств у больных с наружными свищами тонкой и толстой кишки могли бы существенно улучшить их результаты и расширить диапазон применения в хирургии и проктологии. Этим вопросам и посвящена данная работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящей работы было улучшение послеоперационных исходов внебрюшинного закрытия наружных кишечных свищей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить послеоперационные осложнения, определяющие исходы вне-брюшинных восстановительных вмешательств у пациентов с наружными кишечными свищами.

2. Обосновать показания и противопоказания к внебрюшинному закрытию наружных кишечных свищей.

3. Разработать в эксперименте и внедрить в клинику рациональные технические приемы внебрюшинного закрытия наружных кишечных свищей.

4. Доказать преимущества внебрюшинных восстановительных операций с использованием обоснованных показаний, противопоказаний и рациональной техники у больных со свищами тонкой и толстой кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Выявлены характерные послеоперационные осложнения и факторы прогноза неблагоприятных исходов внебрюшинных восстановительных вмешательств у больных с наружными кишечными свищами.

2. Обоснованы показания и противопоказания к внебрюшинному закрытию наружных кишечных свищей.

3. Доказано, что мобилизация стенки кишки со свищом до париетальной брюшины и помещение в клетчатку над швом коллагенового пористого эксплантата с антибактериальными свойствами способствуют снижению частоты осложнений после внебрюшинного закрытия наружных кишечных свищей (Патент РФ № 2180529 от 20.03.02).

4. Показано, что разработанные показания, противопоказания и технические приемы внебрюшинных операций позволяют улучшить результаты лечения больных с наружными кишечными свищами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработанные показания и противопоказания к выполнению, рациональные технические приемы внебрюшинного закрытия кишечных фистул обеспечивают снижение частоты рецидивов свищей и раневых осложнений, существенно расширяют диапазон применения внебрюшинных операций в лечении больных с наружными кишечными свищами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Характерными осложнениями внебрюшинного закрытия наружных кишечных фистул являются рецидивы свищей и острая инфекция операционных ран вследствие несостоятельности швов кишки, обтурационной кишечной непроходимости на уровне ушивания свищей или в отводящих отделах кишечника.

2. Внебрюшинные восстановительные операции показаны пациентам с первичными, неполными по функции - губовидными или трубчатыми, а также полными раздельными свищами тонкой и толстой кишки.

3. Выполнение внебрюшинных операций противопоказано при несформиро-ванных фистулах, механических нарушениях проходимости отводящих от свища отделов кишечника, менее чем через 30 суток существования свищей, или после выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости и стенке живота.

4. Мобилизация стенки кишки со свищом до уровня париетальной брюшины и имплантация над кишечным швом коллагеновой губки с антибактериальными свойствами снижают риск рецидивов свищей и раневых осложнений после внебрюшинного закрытия наружных кишечных фистул.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации отражены в 10 публикациях, по теме работы автором получен Патент Российской Федерации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Клинический опыт и проблемы коллаге-нопластики" (Москва, 1999), II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2000), Международной научно-практической конференции "Современные технологии в общей хирургии" (Минск, 2002), совместном заседании городского и областного хирургических обществ в 2002 г., проблемной комиссии "Хирургия" Уральской государственной медицинской академии в 2003 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 отечественных и 78 иностранных источников. Работа иллюстрирована 13 рисунками и фотографиями, 48 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Неблагоприятные исходы внебрюшинного закрытия обусловливают рецидивы кишечных свищей и острая инфекция операционных ран вследствие несостоятельности швов кишки, обтурационной кишечной непроходимости на уровне ушивания фистул или в отводящих отделах кишечника.

2. В небрюшинное закрытие показано при первичных губовидных и трубчатых - неполных по функции, или губовидных полных раздельных свищах тонкой и толстой кишки.

3. Внебрюшинное закрытие противопоказано при несформированных фистулах, механических нарушениях проходимости отводящих от свища отделов кишечника, менее чем через 30 суток существования свищей или после выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости и стенке живота.

4. Рациональными техническими приемами внебрюшинного закрытия кишечных свищей являются мобилизация стенки кишки до париетальной брюшины и имплантация над кишечным швом коллагеновой губки с антибактериальными свойствами.

5. Разработанные показания, противопоказания и технические приемы внебрюшинного закрытия кишечных свищей, в сравнении с внутрибрюшинным, позволяют увеличить частоту хороших послеоперационных исходов - с 73,81% до 94,12%, и снизить долю неблагоприятных — с 26,18% до 5,88%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Внебрюшинное закрытие следует выполнять у пациентов с первичными губовидными и трубчатыми, неполными по функции, а также - полными раздельными фистулами, в сроки более 30 суток существования свищей или после предыдущих операций на органах брюшной полости и стенке живота, без механических нарушений проходимости в отводящих от свища отделах кишечника.

2. При внебрюшинных операциях стенку кишки со свищом надо мобилизовать до париетальной брюшины, а в предбрюшинную клетчатку над кишечным швом или соустьем целесообразно помещать коллагеновую губку с антибактериальными свойствами.